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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Première partie : Genèse

Chapitre II. L’ébauche d’une politique de santé publique

Texte intégral

1Haller ne s’engage dans le combat clinique que quelques années avant son départ de Göttingen au début des années 1750. Il estime alors qu’il est possible de vaincre l’inertie des pouvoirs publics et de mener à bien la réalisation d’un projet qui semblait enterré à jamais. Cette intuition s’inscrit dans un climat de « politisation » progressive de la maladie qui modifie radicalement l’attitude des autorités vis-à-vis de l’enseignement médical : au niveau central comme au niveau municipal, on commence à entrevoir, pour des raisons d’ailleurs distinctes, l’utilité de l’institution clinique. Ce changement de perspective n’est pas propre au Hanovre, où le processus semble plutôt plus lent qu’ailleurs, ni même à l’espace allemand, mais concerne l’ensemble de l’Europe.

2Le changement d’attitude des pouvoirs publics n’est pas seul en cause. Timidement esquissés dans la première moitié du xviiie siècle, les projets étatiques sont en effet, à partir des années 1770-1780, encouragés et relayés, non plus par une minorité de scientifiques progressistes, préoccupés d’anatomie, de physiologie ou de dissection, mais par une majorité de médecins résolus à accroître leur impact sur la société en développant un projet médicalisateur particulièrement ambitieux. Sans doute le néo-hippocratisme, qui se répand alors dans toute l’Europe, est-il davantage porté à rechercher les causes de la maladie dans l’environnement, à la fois physique et humain, que dans le corps lui-même. Pourtant, dans un souci éminemment stratégique qui les pousse à rechercher plus d’efficacité thérapeutique afin de mieux lutter contre la concurrence des autres soignants, les médecins des Lumières renouent avec la revendication formulée à la fin du siècle précédent par Boerhaave ou par Junker : améliorer la formation pratique des jeunes docteurs en les mettant au contact direct du malade.

L’affirmation du rôle de l’État

  • 1 Pour toutes les questions concernant la politisation de la santé et de la maladie, on se reportera (...)

3Le Prince n’a pas attendu le dernier tiers du xviiie siècle pour songer à se préoccuper de la santé de ses sujets. Bien qu’il concerne essentiellement le xixe siècle, le processus de déprivatisation (Entprivatisierung) et de sociétisation (Vergesellschaftung) de la santé et de la maladie, pour reprendre les catégories weberiennes utilisées par les historiens allemands, est entamé depuis le début du siècle précédent1. S’il faut effectivement attendre le xixe siècle pour que se mettent en place de véritables instances d’intervention et de contrôle en matière de santé publique, ce processus est à replacer dans un cadre chronologique et politique plus large, marqué par l’intensification de l’activité de l’État absolutiste dans des domaines de plus en plus nombreux de la vie publique et privée. Quoique plus timide qu’en France ou en Angleterre, cette affirmation du rôle de l’État est, ici aussi, amorcée dès le xviie siècle et se traduit par une centralisation et une bureaucratisation accrues.

  • 2 Rappelons que de nombreuses mesures avaient été adoptées dès la fin du Moyen-Âge pour tenter de pr (...)
  • 3 Cette transformation n’a rien de fortuit ; entre Rhin et Oder la peste disparaît au cours de la se (...)

4Même si la première moitié du xviiie siècle est surtout l’époque des projets et des déclarations d’intention, l’intervention plus hardie de l’État dans le domaine médical se traduit d’ores et déjà par quelques initiatives concrètes. Largement estompé dans les faits et d’ampleur très variable selon les régions, le choc démographique de la guerre de Trente Ans reste présent dans toutes les mémoires et les princes se montrent désormais soucieux de préserver le capital humain de leurs États. Ainsi, dès le début du xviiie siècle, des règlements sont édictés un peu partout afin de lutter contre les épidémies2 : en 1709, un Pest-Collegium est créé à Berlin, qui, en 1719, se transforme en collegium sanitatis, chargé de contrôler les marchés, les cimetières, la qualité de l’eau et l’hygiène des rues3. En 1713, l’empereur Charles VI promulgue une loi anti-épidémique (Seuchengesetz) à l’attention de la Bavière ; cette loi est étendue à l’Autriche en 1714. Certains États manifestent en outre un souci de contrôle des qualifications des personnels médicaux. Ainsi en 1685, l’État prussien crée un collegium medicum devant lequel doivent se présenter toutes les personnes désireuses d’exercer une activité médicale dans le royaume. Ce collège médical se maintient tout au long des xviiie et xixe siècles et devient bientôt le noyau dur de la politique médicale prussienne. En 1725, des collèges sanitaires et médicaux sont instaurés dans chacune des provinces et soumis à la surveillance d’un collège médical supérieur (Ober-Collegium Medicum). Dès le début du xviiie siècle, certains princes jugent également nécessaire de constituer une législation médicale cohérente, qui prenne en compte tous les aspects de la santé publique. En Prusse, l’organisation médicale du royaume est codifiée dans l’édit médical de 1725 qui soumet la plupart des prestations médicales à des tarifs valables sur l’ensemble du territoire. Le Wurtemberg avait promulgué une ordonnance semblable cinq ans plus tôt. Le Hanovre adopte des dispositions analogues en 1731 dans un édit dont l’objet principal est là aussi le contrôle des personnels médicaux, médecins, chirurgiens et pharmaciens en particulier.

  • 4 On trouvera quelques renseignements dans Hans Schadewaldt, « Die Entwicklung der staatlichen Gesun (...)
  • 5 À ce sujet : Manfred Stürzbecher, « The Physiki in German-speaking countries from the Middle-Age t (...)
  • 6 On peut néanmoins la comparer à celle, beaucoup plus tardive, des médecins des épidémies, aux attr (...)
  • 7 C’est-à-dire au moment où sont élaborés les premiers règlements médico-sanitaires municipaux qui, (...)
  • 8 En Hanovre, les Landphysiki ne sont institués qu’à la fin du xviie siècle.

5L’état de la recherche dans le domaine de la législation médicale et des politiques de santé ne permet pas, tout au moins pour le xviiie siècle, de dépasser ce stade énumératif de l’analyse ni d’esquisser une typologie plus fine entre des États à la politique de santé progressiste tels que la Prusse-Brandebourg et des États moins avancés, parmi lesquels le Hanovre, dans lesquels la santé reste ancrée dans la sphère privée ou communale4. La taille des États, leur situation géographique, leur structure politique, économique et sociale, la confession dominante, sont autant de facteurs qui peuvent expliquer une sensibilité plus ou moins marquée aux questions de santé. Partout se manifeste pourtant une volonté politique nouvelle d’intervention dans le domaine médical qui peut se lire dans le développement d’une institution originale, celle du physikus5. Inconnue en France6, celle-ci n’est pas de création récente : des médecins sont engagés par des municipalités allemandes dès la seconde moitié du xive siècle7, à Cologne en 1372, à Strasbourg en 1383 ou encore à Francfort en 1384. En 1426, la reformatio Sigismundi prévoit même le recrutement de médecins municipaux dans toute les villes d’empire mais le projet reste à l’état d’ébauche. L’institution du physikus devient plus fréquente au xvie siècle puis s’étend progressivement à toute l’Allemagne au cours des xviie et xviiie siècles : la municipalité de Halle engage pour la première fois un physikus en 1526, à Göttingen la première mention d’un physikus dans les archives date de 1598. Dans certains Etats, on distingue entre le physikus urbain (Stadtphysikus) et le physikus rural (Landphysikus), de création souvent plus tardive et généralement appointé par l’État8. Variables selon les lieux, les attributions de ces fonctionnaires médicaux (Medizinalbeamte), énumérées dans les serments ou les instructions élaborés par les municipalités, se précisent et s’élargissent peu à peu. Médecins ou chirurgiens, les physiki sont responsables de la santé des habitants du lieu, en particulier de celle des plus pauvres qui ne peuvent s’offrir les services d’un médecin payant. Il leur faut également contrôler l’activité des personnels médicaux, surveiller les pharmacies et veiller à la qualité des médicaments, informer les autorités en cas d’épidémie, prendre et faire respecter les mesures nécessaires pour enrayer la maladie, contrôler le bon état sanitaire des établissements publics tels que les prisons ou les hôpitaux et, le cas échéant, faire fonction de médecin légal.

  • 9 Johannes Meinhardt, « Die Göttinger Stadtarzte im 18.Jahrhundert, ihre Wahl, Bestallung und Besold (...)

6Dans la première moitié du xviiie siècle, le rôle et la signification du physikus se modifient progressivement. Alors que sa nomination et sa rémunération avaient toujours été le fait de l’autorité municipale, l’intervention du pouvoir central se fait partout plus insistante. Gôttingen offre un bon exemple de cette immixtion grandissante de l’État dans des affaires qui relevaient traditionnellement de la seule compétence municipale9. En 1701, alors que la municipalité s’apprête à nommer un nouveau physikus, le gouvernement de Hanovre intervient pour la première fois pour proposer son candidat, le docteur Georg Erich Barnstoff ; quelques jours plus tard, Barnstoff prête serment devant les autorités municipales. En 1718, le pouvoir central se manifeste une seconde fois pour inciter la municipalité à recruter un physikus extraordinarius cum spe successionis qui pourrait remplacer le docteur Barnstoff en cas d’absence ou de maladie et lui succéder ensuite. On nomme à cette nouvelle fonction le docteur Cyriacus Heinrich Ebel, recommandé lui aussi par Hanovre ; à la mort de Barnstoff en 1729, Ebel obtient comme prévu la charge de physikus ordinarius. Bien avant la fondation de l’université, l’État avait donc récupéré à son profit l’institution du physikus.

  • 10 Heinrich Deichert, Geschichte des Medizinalwesens im Gebiet des ehemaligen Konigreiches Hannover, (...)

7Cette volonté de contrôler la nomination de ceux qui, dans le domaine de la santé publique, étaient les mieux placés pour relayer les projets et l’autorité étatiques à l’échelon local se confirme dans les années suivantes. En 1731, l’État étend son droit d’ingérence à l’ensemble des localités de l’électorat. Toute personne pressentie par les autorités locales pour exercer la fonction de Stadt- ou de Landphysikus devait désormais se rendre à Hanovre, y présenter ses diplômes, en particulier son doctorat, et subir un examen approprié à ses nouvelles fonctions : « Notre intention dans ce domaine n’est pas de déposséder les villes de leur droit de créer ou de désigner le Stadtphysikus ; notre souci est seulement de veiller à ce que cette charge soit confiée à un sujet habile ; nous voulons qu’en cas de vacance, les magistrats de la ville (...) nous envoient deux sujets à examiner (...) ; si ces candidats sont jugés valables, le choix définitif reviendra au maire et au conseil10 ». Si l’on cherche de toute évidence à ménager la susceptibilité des municipalités, le droit d’intervention du pouvoir central est désormais acquis et l’État entend le faire respecter. En 1738, la municipalité de Göttingen se voit ainsi reprocher d’avoir assermenté un nouveau physikus sans l’accord de Hanovre ; on interdit au candidat désigné d’exercer ses nouvelles fonctions avant que sa demande et ses titres aient été examinés selon les dispositions prévues par la loi. En outre, afin de contrer toute politique du fait accompli, le pouvoir central recommande fermement à la municipalité de consulter les membres de la faculté de médecine en cas de vacance de la charge. Outre la fonction de formation et de délivrance des diplômes qui lui incombe de droit, la jeune faculté de médecine se voit ainsi dès l’origine investie d’une mission de conseil et de contrôle en matière de santé publique. Ce relais devait permettre à l’Etat de s’imposer plus sûrement dans un domaine où son autorité était encore très mal acceptée par les autorités locales. La Prusse présente un cas analogue de mise sous tutelle des physiki. À partir de 1761, ceux-ci sont tenus de passer un examen particulier en anatomie et en médecine légale ; à partir de 1776, ils doivent se plier à des instructions imprimées valables dans l’ensemble du royaume avant d’être directement nommés et appointés par l’État à partir de 1812.

8Le pouvoir central n’a cependant pas les moyens de ses ambitions, les particularismes locaux restant trop forts pour qu’un État doté d’un appareil administratif encore modeste parvienne à imposer sa volonté. Les princes et leurs conseillers sont souvent contraints de s’en tenir aux déclarations de principes et les règlements promulgués, aussi fermes soient-ils, demeurent dans bien des cas lettre morte. Dans le domaine de la santé comme dans de nombreux autres secteurs de la vie politique, économique et sociale, le décalage entre les projets et les réalisations est donc immense. Il faut attendre les années 1750-1770 pour que l’action étatique devienne plus efficace. Formulées dans la première moitié du siècle dans le cadre de la doctrine caméraliste, les théories populationnistes, qui confèrent à l’État une responsabilité de premier plan dans l’augmentation de la population, deviennent l’un des fondements de l’absolutisme. Convaincu que la richesse d’un État dépend du nombre de ses sujets, engagé dès la première année de son règne dans une politique de conquête militaire qui le conforte dans sa volonté de renforcer les effectifs de son armée, Frédéric II, monté sur le trône de Prusse en 1740, décide ainsi de mettre en œuvre une politique agraire ambitieuse. Il intensifie la politique de colonisation interne inaugurée par le grand électeur Frédéric-Guillaume et parvient à attirer dans ses États 350 000 colons et à fonder 1500 nouveaux villages. Afin de connaître l’évolution exacte du nombre de ses sujets, il impose également, en 1748, un dénombrement annuel de la population. Pendant la durée de son règne qui s’achève en 1786, celle-ci passe d’un peu plus de deux millions à près de six millions d’habitants, la superficie du royaume étant passée dans le même temps de 120 000 à 195 000 km2.

  • 11 Gerhard Voigt, Die medizinischeti Topographien in Deutschland bis zum Ende des 18. Jahrhunderts, B (...)

9Le roi de Prusse n’est pas seul à s’intéresser de près à l’état sanitaire de sa population. L’Autriche de Marie-Thérèse et de Joseph II ou la Bavière de Maximilien Joseph III seraient d’autres exemples à développer qui traduisent la volonté des souverains éclairés de préserver ou de rétablir leurs sujets dans leur santé. Cette volonté se manifeste au travers d’une entreprise commune à la quasi-totalité des États allemands, qui témoigne de l’émergence d’une nouvelle conception, collective, de la santé et de la maladie et du lien nouveau qui s’instaure entre le pouvoir central et les médecins : la topographie médicale (medizinische Topographie ou medizinische Ortsbeschreibung)11.

  • 12 D’après Jan Brügelmann, plus de 100 localités allemandes sont décrites dans des topographies médic (...)
  • 13 Karl F. H. Marx, Versuch einer Topographie von Göttingen. Göttingen in medicinischer, physischer u (...)
  • 14 Sur la politique de santé de l’électorat de Bade : Francisca Loetz, Vom Kranken zum Patienten. « M (...)
  • 15 Jean Meyer, « Une enquête de l’Académie de médecine sur les épidémies », Annales ESC, 1966, 4, pp. (...)

10Beaucoup plus répandue dans l’espace germanique – où elle ne concerne pas seulement les villes importantes – que dans les autres pays européens12, la topographie médicale est un genre littéraire très codifié qui consiste à décrire avec le maximum de précisions, dans la tradition du traité hippocratique Des airs, des eaux et des lieux, un lieu ou plus exactement un milieu, le plus souvent une ville mais parfois une région entière, en détaillant tous les aspects susceptibles d’avoir une quelconque influence, positive ou négative, sur la santé de ses habitants. L’environnement naturel (géographie, relief, nature des sols, hydrographie, climat...), le cadre urbain, les activités économiques dominantes, les habitudes alimentaires et vestimentaires, les traditions religieuses et culturelles, la démographie ou le degré de développement de la législation médicale et des institutions de bienfaisance sont autant d’éléments pris en compte dans ces descriptions que l’on qualifierait aujourd’hui d’ethnologiques. Adeptes du néo-hippocratisme, les auteurs de ces ouvrages présentent pour la plupart un profil analogue. Ils sont docteurs en médecine, souvent praticiens de longue date, au contact étroit des lieux et des hommes par leur accès privilégié à l’intimité des foyers, et occupent généralement des postes à responsabilité ; ils sont parfois médecins de Cour, parfois professeurs d’université, plus souvent physiki. Cette position n’a rien de fortuit : dans son souci de garantir et de contrôler la croissance du nombre de ses sujets, le souverain est en effet souvent à l’origine de ces topographies médicales qui lui sont fréquemment dédiées. À Göttingen, l’obligation faite au physikus de fournir aux autorités municipales un compte rendu trimestriel de ses observations apparaît pour la première fois dans les instructions de 1759, les dernières qui aient été élaborées par la municipalité ; il faut néanmoins attendre 1824 pour que la ville dispose d’une topographie en bonne et due forme13. Dans l’électorat de Bade, la rédaction de rapports topographiques s’ajoute en 1793 à la liste des attributions du Stadt- et du Landphysikus14. Ces rapports rédigés par des fonctionnaires médicaux contrôlés de plus en plus étroitement par le pouvoir central montrent que l’État entend répondre par des lois et des règlements aux insuffisances médico-sanitaires signalées par le physikus mais aussi, à un stade ultérieur, dresser un bilan de sa politique de santé et veiller à la bonne application des mesures qu’il a lui-même édictées. On ne peut manquer de rapprocher ces initiatives de la grande enquête française lancée à partir de 1776 par la jeune Société royale de médecine désireuse elle aussi de promouvoir une politique de santé publique plus efficace en collectant toutes les informations pouvant contribuer à une meilleure connaissance des hommes, des animaux et de leurs maladies15.

  • 16 Johann D. Metzger, Beytrag zur medicinischen Topographie der Stadt Königsberg und benachbarten Geg (...)
  • 17 Jan Brügelmann a répertorié 22 topographies publiées entre 1779 et 1799-Le genre connaît une nouve (...)

11L’évolution quantitative et qualitative de la production de topographies médicales confirme le lien de plus en plus étroit qui unit cette littérature médicale d’un genre particulier à la politique de santé inaugurée par de nombreux États allemands dans la seconde moitié du xviiie siècle. Les premières descriptions topographiques sont pourtant très antérieures. D’après Gerhard Voigt, la première topographie médicale allemande, due à Caeson Grammius et consacrée à la ville de Kiel, est publiée en 1665. Selon Jan Brügelmann en revanche, c’est l’année 1724 qui marque la naissance du genre en Allemagne. À cette date, l’électeur Carl Wilhelm de Bade nomme Gustav Viktor Jägerschmidt au poste de Landphysikus des circonscriptions de Rötteln et de Sausenberg en lui demandant explicitement de rédiger un rapport sur l’état médico-sanitaire de cette partie de l’électorat, tâche qu’il mettra 36 ans à accomplir. Durant les deux premiers tiers du xviiie siècle, la production de topographies médicales reste néanmoins très marginale et d’expression exclusivement latine. La première topographie rédigée en langue allemande date de 1752, le terme même de topographie étant utilisé pour la première fois en 178216. À partir de cette date la production topographique connaît une poussée spectaculaire, qui dure jusqu'à la fin du siècle17. Stimulée par la demande des autorités, municipales ou centrales selon les cas, la topographie, qui jusque là était surtout le fait d’initiatives individuelles, devient un genre florissant et permet à certains médecins d’accéder plus facilement aux honneurs de quelque charge officielle, celle de physikus s’il ne la possède pas déjà, celle de conseiller à la Cour ou encore de membre d’une académie de médecine.

12À partir des années 1770-1780 la topographie médicale évolue également dans son contenu. Alors qu’elle se réduisait souvent à une démarche d’ordre géographique et climatique dans la plus pure tradition hippocratique, elle s’étoffe peu à peu pour s’intéresser davantage à l’homme, à ses mœurs et à ses « superstitions » comme causes essentielles de ses maladies. La description devient plus globale et plus complexe, le sens critique se fait plus aigu, les prises de position plus hardies. L’exercice descriptif est peu à peu relayé par une volonté didactique et réformatrice, volontiers polémique. L’auteur de topographie est devenu un Aufklärer en puissance, un militant zélé de la médecine et de la santé qui se doit, non plus seulement de décrire ou même d’interpréter, mais d’inciter les populations à respecter et à conserver leur santé et l’État à s’engager dans une politique médico-sanitaire plus ambitieuse. En ce sens, il participe pleinement à la promotion d’une médecine nouvelle : la médecine éclairée.

Le projet médicalisateur de la Gesundheitsaufklärung

  • 18 Johann K. Osterhausen, Über medicinische Aufklärung, t. 1, Zurich, 1798, p. 8.
  • 19 Ute Frevert, Krankheit als politisches Problem, op. cit., p. 21. Sur la médecine éclairée : Richar (...)
  • 20 Johann G. Krünitz, Öconomische Encyklopädie oder allgemeines System der Staats-, Stadt-, Haus- und (...)
  • 21 Reiner Glauer, Gesundheitserziehung durch Ärzte als naturrechtlich begründetes Programm aufgeklärt (...)

13La multiplication des topographies médicales dans le dernier tiers du xviiie siècle s’inscrit dans un contexte d’inflation de la production imprimée, en particulier de la littérature à contenu médical. Les topographies médicales participent donc de ce nouveau discours sur la santé diffusé par les médecins, celui des Lumières médicales (Gesundheitsaufklärung). Selon la définition du médecin Johann Karl Osterhausen, qui reprend la formule utilisée par Kant, celles-ci doivent conduire l’homme à « sortir de sa minorité dans les domaines qui touchent à son bien physique »18. Cette propagande en faveur de la santé n’est pas un phénomène nouveau dans son contenu, mais dans son ampleur et dans son intensité19. Désormais la maladie ne peut plus être considérée comme un problème intime ou privé ; parce qu’elle est un parasite qui empêche le progrès social, elle intéresse la communauté toute entière. Pour assumer sa responsabilité vis-à-vis de l’ensemble de la société, l’individu doit cultiver sa santé en se pliant à un mode de vie harmonieux et rationnel, nous dirions aujourd’hui équilibré : « Celui qui néglige le noble trésor de la santé offense la société toute entière (...) Celle-ci est en droit d’exiger de lui qu’il sacrifie une partie de ses forces et de son temps à satisfaire les besoins et à servir les intérêts de celle qui chaque jour contribue à satisfaire et à servir les siens », peut-on lire en 1788 dans la célèbre encyclopédie Krünitz20. Seules des mœurs conformes à la raison et à la nature permettront donc aux hommes de découvrir les lois du bonheur et à la Lumière de gagner le combat engagé contre l’Ombre. La maladie, qui avait longtemps été considérée comme une punition divine, est désormais présentée comme le produit de la volonté humaine. Celle-ci doit être forgée par l’éducation, tâche qui incombe tout naturellement aux médecins. Afin d’aider l’espèce humaine à sortir de sa minorité, afin d’atteindre ou tout au moins d’approcher l’idéal d’une société sans malades, ceux-ci doivent sortir de leur rôle de thérapeutes pour devenir des pédagogues zélés et faire triompher la vérité contre les préjugés21.

  • 22 Le roman présente la correspondance entre un jeune noble, Cari, et sa mère. Carl souhaite épouser (...)
  • 23 Erdmut Dreissigacker, Populärmedizinische Zeitschriften des 18. Jahrhunderts zur hygienischen Volk (...)

14En Allemagne comme en France, c’est dans ce contexte particulièrement optimiste, voire utopique, que s’inscrit la grande majorité des publications médicales de ces années. Le roman épistolaire en six tomes, publié par Christian Salzmann entre 1784 et 1788 et intitulé Carl von Carlsberg oder über das menschliche Elend (Carl von Carlsberg ou de la misère humaine), est révélateur de ce climat de valorisation de la santé22. Fondé sur une glorification d’un mode de vie bourgeois à la fois naturel, raisonnable et moral par opposition à un mode de vie aristocratique dégénéré, il présente en effet un véritable programme d’éducation à la santé qui témoigne de l’entreprise d’hygiénisation de la vie quotidienne poursuivie par les Aufklärer dans les catégories bourgeoises de la population. Cette campagne de sensibilisation se manifeste également par la création de nombreuses revues à caractère médical, les unes s’adressant aux médecins, les autres visant l’ensemble de la bourgeoisie23.

  • 24 L’ouvrage est d’abord paru en français sous le titre Avis au Peuple sur sa Santé, Lausanne, 1761 p (...)
  • 25 Catéchisme de la santé destiné au peuple des campagnes et à l’homme commun.
  • 26 Bernhard C. Faust, Entwurf zu einem Gesundheits-Katechismus. Der mit einem Religions-Katechismus v (...)
  • 27 Cette participation du clergé est vivement critiquée par certains Aufklärer soucieux d’empêcher la (...)
  • 28 Voir le Calender für Volk publié à Hanovre en 1783 ou encore le Immerwährender Gesundheits-Kalende (...)
  • 29 Ludwig J. Schmidtmann, Ausfürliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizmal-Ver (...)

15Mais la Gesundheitsaufklärung ne concerne pas seulement le public cultivé et coutumier de la lecture ; les Aufklärer ont toujours eu le souci de toucher également les classes populaires, en particulier en milieu rural. On voit ainsi se multiplier, à partir des années 1760-1770, des manuels de santé à l’usage des campagnes ou des écoles ; l’ouvrage du médecin suisse Samuel August Tissot, intitulé Anleitung für das Landvolk in Absicht auf seine Gesundheit, a sans aucun doute ouvert la voie à cette littérature médico-pédagogique qui se présente fréquemment sous la forme de catéchisme24. Outre le Gesundheitskatechismus für das Landvolk und den gemeinen Mann25 publié par Adam A. Senfft à Berlin en 1781, il faut citer le catéchisme à l’usage des écoles rédigé par Bernhard Christof Faust en 1792, sous l’impulsion de la comtesse Juliane de Schaumbourg-Lippe. L’ouvrage, qui comprend 450 questions concernant le corps, la santé et la maladie, est en effet diffusé à 150 000 exemplaires jusqu’à sa neuvième édition en 180226. Hormis l’école et le clergé, très impliqué dans l’entreprise d’hygiénisation, surtout dans les campagnes dépourvues de médecins27, les Gesundheitsaufklärer n’hésitent pas à mobiliser les canaux traditionnels de la culture populaire, en particulier les calendriers et les almanachs, très répandus dans les États catholiques du sud de l’Allemagne mais également prisés en pays protestant28. Quel que soit le support choisi, le message est toujours le même : chaque individu est appelé à se comporter en homme majeur et à préserver le précieux capital que constitue sa santé, pour lui-même et pour la société toute entière. Cette tentative d’éducation et de remodelage des comportements individuels à l’aune de la raison traduit également, de la part des médecins, une volonté d’affirmer l’omniprésence de la médecine qui « accompagne l’homme depuis sa naissance jusqu’à sa mort, veille sur lui telle un père protecteur et conduit ses pas, en chaque instant et en toute circonstance de sa vie »29.

  • 30 Ibidem, pp. 82-83.
  • 31 Ute Frevert, Krankheit als politisches Problem, op. cit., p. 66.

16La démarche des Gesundheitsaufklärer ne se limite pas aux individus rendus responsables de leur santé et de leurs maladies. Elle s’adresse également à l’État à qui l’on reconnaît non plus seulement le droit mais le devoir d’intervenir dans un domaine qui détermine le devenir de la communauté tout entière : « C’est à l’État, dont le devoir est de veiller sur le bien-être et le bonheur physique et moral de tous ses membres, qu’il revient de prendre en charge, en cas de maladie, le rétablissement et la conservation de la santé de chacun (...) Chaque membre de la communauté sert l’État, contribue par l’impôt à son entretien et doit, dans les temps difficiles, le défendre par son sang et par son bien ; en de très nombreuses occasions (...) il altère, pour le service de l’État, sa santé si précieuse, qui souvent est son seul bien sur terre en dehors de ses haillons ; dès lors il est incontestablement en droit d’exiger que l’État l’assiste dans son malheur physique en lui procurant l’aide la meilleure et la plus efficace en vue de le sauver et de le guérir » déclare le Dr. Schmidtmann en 1804, reprenant un argument couramment développé depuis le dernier tiers du xviiie siècle30. La médecine doit donc devenir une science de l’État (Staatsarzneiwissenschaft) car seule l’autorité politique a les moyens d’intervenir efficacement en faveur du bien-être des populations. On attend donc du Prince qu’il promulgue une législation médicale cohérente, qu’il instaure des collèges sanitaires et des collèges médicaux chargés de veiller sur la qualité de tous les personnels soignants et de lutter contre le charlatanisme, qu’il organise la formation des infirmiers et des sages-femmes, qu’il fonde des hôpitaux et des maisons d’accouchement et qu’il prenne en charge la santé des plus pauvres. Les médecins des Lumières cèdent ainsi à ce qu’Ute Frevert définit comme une véritable « utopie totalitaire »31. Tuteurs et instructeurs du peuple, ils se présentent également comme des réformateurs en puissance, réclamant le statut de conseillers naturels des princes. La Gesundheitsaufklärung ne doit donc pas seulement être comprise et analysée comme un processus d’ordre pédagogique, elle traduit aussi une volonté nouvelle de réforme qui, dans de nombreux domaines, caractérise la seconde Aufklärung ; quittant le terrain spéculatif et académique qui était le sien dans la première moitié du siècle, dépassant également l’intérêt porté aux manières de vivre et aux formes de pensée des individus, celle-ci s’est résolument engagée sur le terrain social et politique.

  • 32 Leibniz l’avait déjà fermement exprimée à la fin du siècle précédent de même que les caméralistes (...)
  • 33 Voir outre l’ouvrage déjà cité de Friedrich W. Schwartz : Christian Barthel, Medizinische Polizei (...)
  • 34 Sur le rapport entre caméralisme et police médicale : George Rosen, « Cameralism and the Concept o (...)
  • 35 Citations extraites de Ernst B. H. Hebenstreit, Lehrsätze der medicinischen Polizeiwissenschaft, L (...)
  • 36 Les quatre premiers volumes sont parus à Mannheim entre 1779 et 1788, les deux suivants en 1813 et (...)
  • 37 J. P. Frank n’a d’ailleurs pas forgé le terme de medizinische Polizei qui est utilisé dès 1764 par (...)
  • 38 Johann P. Frank, System einer vollständigen medicinischen Polizey, t. 3, Mannheim, 1783, p. 957.

17Sans être nouvelle32, cette conception maximaliste des devoirs de l’État, qui traduit une grande confiance dans l’efficacité de la législation et de l’administration, se manifeste plus radicalement à partir des années 1760-1770, donnant naissance à un concept promis à un long avenir : celui de police médicale (medizinische Polizei33.) La police médicale, qui transpose sur le plan de la santé le concept plus large de Polizey-Wissenschaft popularisé par les caméralistes34, « a pour objet de mettre en place les institutions qui, sous la surveillance des autorités, devront garantir la santé de tous les habitants d’un même État selon des principes diététiques et médicaux et la rétablir lorsqu’elle aura été affectée ». La science qui lui correspond (medizinische Polizeiwissenschaft) « enseigne les principes médicaux et diététiques destinés à protéger, à préserver ou à rétablir la santé publique35 », dans des domaines aussi variés que l’alimentation, le logement, l’habillement, le travail, le soin aux femmes en couches et aux nourrissons ou la lutte contre les épidémies. Le plus célèbre représentant de cette science nouvelle est sans aucun doute Johann Peter Frank grâce à son ouvrage publié à Mannheim à partir de 1779 sous le titre de System einer vollständigen medicinischen Polizey. Diffusé dans toute l’Europe, ce monument en huit tomes36 devient bientôt et pour un demi-siècle au moins, la référence obligée pour tous les auteurs préoccupés de santé publique. Replacé dans le contexte d’intense réflexion sur le rôle de l’État dans l’éducation des comportements individuels et sur la nécessité d’une étatisation de la santé qui caractérise cette période, l’apport original de l’œuvre de Johann P. Frank apparaît pourtant plus réduit qu’on ne l’a dit37 même si, beaucoup plus ambitieux que ses prédécesseurs, Frank embrasse dans son ouvrage la totalité de l’existence humaine, depuis la conception jusqu’à la mort. L’interventionnisme étatique prôné par Frank ne rencontre d’ailleurs pas l’assentiment de tous ses collègues ; Samuel Tissot, Wilhelm Hufeland ou Johann Reimarus lui reprochent sévèrement de porter atteinte à la liberté naturelle de l’homme proclamée par Rousseau. Ce à quoi Frank répond dans le troisième tome de son ouvrage : « J’ai déjà dit qu’une police intelligente ne doit pas pénétrer à l’intérieur des foyers ; si cette régente des peuples est utilisée comme une espionne, elle dégénèrera en tyrannie des sociétés humaines et perturbera l’ordre public qu’elle se doit précisément de protéger38 ».

  • 39 Ainsi le Magazin für gerichtliche Arzneikunde und medicinische Polizei, le Archiv der medicinische (...)
  • 40 Parmi les ouvrages les plus connus : Zacharias G. Huszty, Diskurs über die medizinische Polizei, P (...)
  • 41 Après avoir exercé pendant 12 ans les fonctions de Stadt- et Landphysikus de la ville de Bruchsal, (...)
  • 42 Johann C. Starke, Gedanken vom medicinischer Populärunterricht auf Academien, Iéna, 1778.
  • 43 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., pp. 53-5 (...)

18Dans les années qui suivent la parution de l’ouvrage de Frank, apparaissent de nombreuses revues spécialisées dans les questions de santé publique39 alors que se multiplient les études consacrées à la police médicale40. À partir des années 1780, celle-ci devient même matière d’enseignement dans quelques universités avancées, à Heidelberg, à Leipzig ou à Halle. La faculté de médecine de Göttingen n’attend pas l’arrivée de Johann Peter Frank en 178441 pour inaugurer un enseignement dans ce domaine ; dès le début des années 1780, les étudiants peuvent suivre des cours réguliers de diététique et de police médicale. Certains professeurs progressistes tels que Johann C. Starke à Iéna prévoient même d’instaurer dans les universités des cours de médecine destinés aux classes populaires42. Mais la majeure partie des facultés de médecine reste à l’écart du mouvement malgré les injonctions d’un Samuel Tissot qui compte l’hygiène et la médecine civile au nombre des 13 matières indispensables à la formation des futurs médecins, appelés à veiller sur la santé des populations et peut-être à revêtir un jour quelque charge officielle dans un collège médical ou sanitaire ou même à conseiller un prince dans les questions relatives à la santé de ses sujets : « La médecine civile n’est que l’application des règles de l’hygiène aux circonstances de plusieurs particuliers réunis ; c’est l’hygiène du public (...) On voit que cette partie n’est proprement point une science à part, puisqu’elle n’est presque que l’application des principes de l’hygiène ; mais cependant il faut que les médecins étudient cette application, qu’on leur en fasse un objet de devoir, afin que chacun y donne son attention dans les lieux qu’il habite, et tourne celle des magistrats sur ces mêmes objets presque partout trop négligés. On n’en seroit pas à voir encore dans tant d’endroits les cimetières dans les villes, si partout les voix des médecins réunis s’étaient élevées contre cet abus que quelques voix perdues qui criaient dans le désert, ne pouvoient pas déraciner (...)43 ». Les Gesundhettsaufklärer souhaitent donc voir les facultés de médecine assumer leur rôle dans la promotion de la médecine éclairée, en formant des « missionnaires » de la santé capables de servir les intérêts de l’État et de la communauté mais aussi ceux de la médecine académique et de ses représentants.

La promotion de la médecine académique

  • 44 Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert. Vom gelehrten Stand zum professionell (...)
  • 45 Sur les relations entre médecin et patient au début du xixe siècle : Claudia Huerkamp, « Ärzte und (...)
  • 46 Erich Hintzsche (ed.), Albrecht von Haller Briefe an Auguste Tissot, 1754-1777, op. cit., p. 238.

19Le combat pour la promotion de la santé publique est essentiellement le fait de ceux que l’on appelle les médecins « académiques ». Aussi sincère soit-il, cet engagement enthousiaste en faveur du bien-être physique des populations révèle, de la part de cette catégorie de soignants passée par l’université, une incontestable préoccupation de pouvoir et de prestige. Désireux d’affirmer sa position à un moment où son autorité n’est guère reconnue, le médecin milite avec ardeur pour l’avènement d’une société médicalisée, dans laquelle il occuperait, en tant qu’éducateur du peuple et conseiller du Prince, dans un domaine qui met en jeu la survie de la communauté tout entière, une position d’expert. Cette stratégie conquérante témoigne d’un malaise réel de la médecine « officielle ». Au tournant du xviiie siècle, la situation du médecin est en effet loin d’être confortable44 ; son existence matérielle est mal assurée et bien que sa formation universitaire fasse de lui un « savant » (Gelehrte) et lui permette d’accéder aux couches supérieures de la société, le rang social de ses malades, souvent très aisés, fait de lui un inférieur voire un serviteur45. Cette relation de patronage compromet fortement son autonomie professionnelle : dépendant économiquement d’une clientèle numériquement restreinte, fréquemment engagé à l’année pour un salaire établi à l’avance, le médecin se voit contraint de céder aux exigences de ses patients et perd bien souvent le contrôle du traitement. Dans une lettre adressée à Samuel Tissot en 1766, Albrecht von Haller lui-même, auréolé de son prestige de savant et de professeur d’université, avoue son impuissance à imposer son autorité : « Je ne suis d’ailleurs pas fait pour insister sur mes conseils. Je l’ai dit et j’ai soupiré. Je ne sais pas forcer les hommes à me croire46 ».

  • 47 Sur la rivalité qui oppose les médecins aux femmes à la fin du xviiie siècle : Ute Frevert, « Frau (...)
  • 48 Barbara Elkeles, « Medicus und Medikaster. Zum Konflikt zwischen akademischer und emprischer Mediz (...)

20Le médecin doit en outre faire face à de multiples concurrences. D’abord à celle de l’automédication très répandue dans les familles, surtout en milieu rural, à une période où les prestataires de soins sont souvent inaccessibles et où le seuil de maladie est beaucoup plus élevé qu’aujourd’hui. Cette concurrence est surtout le fait des femmes qui conservent les recettes de la médecine populaire et règnent quasiment sans partage sur le traitement des maladies infantiles47. Il lui faut ensuite lutter contre les « charlatans » en tout genre (Kurpfuscher ou Quacksalber), bourreaux, maréchaux-ferrants, bergers, matrones, sorciers, rebouteux ou autres guérisseurs qui forment un monde foisonnant, faisant à la fois appel aux pratiques de la médecine populaire et à des rituels magiques. Les chirurgiens, les barbiers, les sages-femmes et les pharmaciens constituent d’autres rivaux auxquels recourent volontiers la bourgeoisie, les classes moyennes et populaires, y compris dans les villes où les médecins académiques sont majoritairement implantés. Jusque très avant dans le xixe siècle, ces autres « officiels » forment d’ailleurs le plus gros contingent des soignants, en particulier dans les campagnes et dans les régions désertées par les médecins48. Dans la haute et la basse Bavière de 1800 on compte ainsi près de 900 chirurgiens et barbiers pour seulement une centaine de médecins ; dans la Prusse de 1824, les sages-femmes sont six fois plus nombreuses que les docteurs, les deux-tiers d’entre elles exerçant dans les campagnes ; en 1806, ce sont 72 chirurgiens pour 28 médecins qui sont recensés dans l’arrondissement d’Aix-la-Chapelle. Pour pallier la déficience de l’encadrement médical, les chirurgiens ont d’ailleurs le droit d’intervenir dans le domaine des maladies internes et peuvent prescrire des médicaments. Il lui faut enfin subir une forte rivalité interne. Il n’existe pas de solidarité à l’intérieur du corps médical et les familles aisées ont l’habitude de convoquer plusieurs médecins autour du lit du malade, leur imposant parfois la présence supplémentaire d’un « charlatan ». Cette pratique témoigne de la confiance limitée accordée à la médecine officielle dont le crédit est encore diminué par les querelles qui déchirent les docteurs, tenaillés par la peur de perdre une clientèle trop rare.

  • 49 Samuel Breinersdorf, Über die falsche Beurteilung des Arztes vom Nichtarzte, Breslau, 1806, p. 18.

21Cette situation dépréciée, que révèlent de nombreuses caricatures, suscite l’indignation de ceux dont l’autorité se voit constamment bafouée. La revendication d’une plus grande considération de la part des patients devient, pour un demi siècle au moins, un leitmotiv du discours médical comme en témoigne en 1807 un praticien de Breslau : « N’importe quelle vieille femme arrive à se faire entendre et il n’est pas rare que son jugement ait plus de poids que celui de l’expert le plus compétent49 ». Dissimulant parfois leur impuissance à guérir, les praticiens sont également nombreux à déplorer de n’être appelés qu’en dernier recours, lorsque la situation du malade, aggravée par l’intervention de guérisseurs ignorants, est désespérée. Face à la segmentation extrême d’un marché médical lui-même étroit, la sphère d’action des médecins apparaît donc réduite ; le recours au médecin étant un acte quasi exclusivement réservé aux classes supérieures urbaines, une très grande majorité de la population échappe de ce fait au contrôle de la médecine savante.

  • 50 À Berlin, on ne compte en 1750 que 17 médecins académiques pour environ 90 000 habitants ; 50 ans (...)
  • 51 Sur un total d’une centaine de médecins académiques exerçant en haute et en basse Bavière en 1800, (...)

22Dès lors, la Gesundheitsaufklärung peut se lire, du point de vue des médecins, comme une tentative de conquête d’un marché médical très disputé. S’il ne peut être question de revendiquer un monopole, dans un contexte de sous-encadrement médical chronique de la population50, les docteurs souhaitent néanmoins imposer, directement ou indirectement, leur autorité à l’ensemble de la population et des personnels médicaux. Ce combat pour la reconnaissance de leur supériorité professionnelle, alors que la santé est devenue l’une des priorités de l’État, se traduit par une volonté sans cesse réaffirmée de stimuler la demande médicale et surtout d’orienter celle-ci vers la médecine académique au détriment du « charlatanisme » et de l’automédication. L’effort semble porter surtout sur les populations rurales mais comme l’a montré Ute Frevert, ce projet médicalisateur n’est pas dépourvu de contradictions majeures. Désireux d’accroître son emprise sur les campagnes, le médecin n’est pas pour autant disposé à quitter le milieu urbain, seul susceptible de lui offrir une clientèle solvable et un espoir d’ascension : la crainte du déclassement l’emporte ici sur la volonté de contrôle51.

  • 52 Voir en particulier : Johann C. Reil, Pepinieren zum Unterricht ärztlicher Routiniers als Bedürfni (...)
  • 53 Samuel A. Tissot, Avis au peuple sur sa santé, 8e édition, Lausanne, 1785, p. 303. Sur cette médec (...)
  • 54 En 1744, les bourreaux de la principauté de Silésie sont autorisés à réparer des fractures. En 174 (...)

23On peut par conséquent douter de l’existence d’une véritable concurrence en milieu rural, le recours aux « illégaux » devant plutôt être interprété en termes de proximité géographique, sociale et culturelle, qu’en termes de résistance à la médecine officielle. Ici, les Aufklärer laissent à l’imprimé et au clergé le soin de lutter contre des pratiques populaires également suspectes de paganisme. Certains médecins proposent certes la création, sous le contrôle de l’État, d’une catégorie de médecins dits « routiniers », d’origine modeste et donc susceptibles d’un contact plus facile avec les couches inférieures de la population et davantage prêts à s’installer en milieu rural. Mais ce projet reçoit un accueil éminemment mitigé de la part de leurs collègues qui craignent de voir se développer un nouveau corps de soignants trop indépendants52. Les médecins se prononcent également pour un contrôle plus strict de la formation et de la qualification des personnels médicaux qui s’exercerait par l’intermédiaire de collèges médicaux formés de personnalités du monde médical. Tout en reconnaissant leur nécessité, ils estiment en effet qu’il faut cantonner les chirurgiens et les sages-femmes dans une position juridiquement subalterne. Cette volonté de stricte hiérarchisation du monde des soignants devait leur permettre de conforter leur hégémonie professionnelle et de s’imposer plus facilement face à la concurrence de ceux qui apparaissent alors davantage comme des rivaux que comme des auxiliaires. L’affirmation de la médecine académique passe enfin par un combat contre la « charlatanerie » sous toutes ses formes. Les médecins sont unanimes à réclamer une législation plus répressive : des sanctions doivent impérativement être prises à l’encontre de tous ceux qui se livrent illégalement à une activité médicale, qu’ils soient « charlatans passants ou faux médecins de village, tant mâles que femelles » selon la terminologie employée par Samuel Tissot53. Cette revendication n’est pas toujours entendue. Peu convaincues de la responsabilité des « illégaux » dans la mortalité et la morbidité de la population, les autorités défendent en effet une conception très souple de la « charlatanerie » ; bien que la pratique d’une quelconque activité médicale soit interdite à toute personne n’en ayant pas obtenu l’autorisation, celle-ci est fréquemment délivrée à des catégories de soignants non reconnus par la médecine officielle54. Peu rigoureuses, les sanctions prévues à l’encontre des « guérisseurs » ne sont guère appliquées et, malgré la pression exercée par les médecins, les « charlatans » sont largement tolérés.

L’initiation à la médecine pratique : une nouvelle priorité

24Désireux d’affirmer sa supériorité sur les autres soignants, le médecin n’est que plus conscient de son inefficacité thérapeutique. Dominée par la théorie des humeurs, la médecine académique se plie à des modes successives – à celle des saignées dans la première moitié du siècle a succédé celle du gastricisme puis du fortifiant – qui contribuent à la disqualifier et propose bien souvent des cures contradictoires pour une même maladie. Quant à la composition des traitements ordonnés, elle ne se démarque guère de celle préconisée par la médecine populaire. Autant que par des arguments économiques, le recours privilégié au chirurgien s’explique donc par une confiance plus grande dans les capacités de celui dont l’action, essentiellement pratique, est plus facilement vérifiable. Les savoirs du medicus purus ne peuvent rivaliser avec l’expérience pratique des autres catégories de soignants, légaux ou illégaux.

  • 55 Johann P. Frank, System einer medicinischen Polizey, op. cit., t. 1, p. 70.
  • 56 (Friedrich A. Mai), Stolpertus, ein junger Arzt am Krankenbette, Mannheim, 1798.
  • 57 Johann P. Frank, System einer vollständigen medicinischen Polizey, op. rit., t. 6, 1, p. 96.
  • 58 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-V (...)

25Dès lors, le combat pour la prééminence de la médecine académique et de ses représentants passe par une remise en cause de la formation des médecins, dont l’indigence est unanimement dénoncée par les Aufklärer et par Johann Peter Frank en particulier : « Plus de la moitié de nos écoles supérieures sont dans un tel état de dégénérescence qu’elles produisent chaque année, de la même manière que des fabriques de drap, un nombre déterminé de pièces dont la qualité est inférieure à celle de l’étoffe la plus grossière. Après quoi chacun de ces jeunes Esculapes investit une portion nouvelle de territoire et gare à celui qui sans discernement, mû par une confiance aveugle dans les mots inscrits en grosses lettres sur ses diplômes et dans les promesses que font miroiter ses attestations, ne se protège pas aussi efficacement que face à une invasion de sauterelles55 ». Il apparaît donc urgent de réformer un enseignement qui, dans la quasi-totalité des universités, laisse le futur praticien totalement démuni face à ce qui constitue l’impératif premier de son métier : soigner. La caricature du jeune médecin publiée à titre anonyme par Friedrich Anton Mai en 1798 est révélatrice du sentiment de désarroi qu’éprouvent les jeunes praticiens découvrant pour la première fois la réalité de la maladie56. Alors qu’il se proclame « gardien naturel de la santé publique57 » et de la culture somatique de la société, alors qu’il prétend être « le seul à pouvoir juger des besoins des hommes concernant leur santé et à pouvoir prendre les dispositions les meilleures et les plus efficaces dans ce domaine58 », le médecin ressent plus durement les carences de sa formation. Même s’ils s’appliquent à combattre le préjugé profondément ancré selon lequel il existerait un traitement infaillible pour chaque maladie, les Gesundheitsaufklärer sont désormais convaincus qu’il leur faut justifier leurs ambitions par une plus grande efficience thérapeutique : le principe d’obligation de résultat est d’ores et déjà posé.

  • 59 Voir Daniel Nootnagel, Handbuch für practische Ärzte, Hambourg, 1785 et Samuel Vogel, Handbuch der (...)
  • 60 Cette pratique informelle n’a fait l’objet d’aucune étude et son importance est par conséquent dif (...)
  • 61 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., p. 114.
  • 62 À Berlin, les élèves du collège médico-chirurgical suivent un enseignement pratique à l’hôpital de (...)

26Face aux insuffisances d’un enseignement essentiellement livresque et théorique, la revendication d’un savoir plus pratique, dont témoigne la multiplication des manuels de médecine pratique59, se fait donc plus insistante. Sans doute les jeunes médecins sortis de l’université vont-ils quelquefois, à l’issue de leur doctorat, combler les lacunes de leur formation dans quelque grand hôpital, en particulier à la Charité de Berlin à partir de 1727, à l’hôpital de Dresde à partir de 1751, à Francfort, à Brunswick ou encore à Brême. L’hôpital est donc devenu un lieu d’enseignement avant que la formation clinique ne soit intégrée au cursus universitaire60. Mais cette pratique non officielle, à laquelle recourent volontiers les étudiants au cours même de leurs études, est de plus en plus fermement dénoncée par les professeurs d’université partisans d’une initiation plus démonstrative à l’art de soigner. Celle-ci doit prendre la forme d’un enseignement dispensé par un professeur de médecine pratique dans le cadre universitaire : « Partout où il y a des universités, les étudiants en médecine suivent les hôpitaux, ils assistent à la visite, entendent le médecin questionner et voient ce qu’il ordonne. Ce n’est pas sans quelque utilité, mais c’est une utilité assez bornée. Et si le médecin de l’hôpital se trompe souvent, cette école peut même devenir dangereuse. Pour profiter véritablement à l’étudiant, il faut que le médecin joigne l’enseignement à l’examen du malade (…)61 ». Préconisé dès le début du siècle par une avant-garde universitaire désireuse de faire progresser la science médicale, l’enseignement pratique au chevet du malade est désormais réclamé par la plupart des Aufklärer. En outre, le modèle extra-universitaire des instituts médico-chirurgicaux, qui délivrent un enseignement pratique en milieu hospitalier, révèle de plus en plus nettement les faiblesses structurelles de l’enseignement universitaire et semble aggraver la concurrence entre médecins et chirurgiens62.

  • 63 Friedrich Hoffmann, Medicus politicus, Halle, 1746, t. 1, p. 6. l’ouvrage est traduit en allemand (...)
  • 64 Ernst Baldinger, Über Medicinal-Verfassung, Offenbach, 1782.

27Dès lors les projets se multiplient. En 1746, Friedrich Hoffmann réclame dans son Medieus Politicus la création d’un enseignement clinique dans les universités63. Le plan de réforme de l’enseignement médical dispensé par l’université de Vienne, élaboré par Gerhard van Swieten en 1749, à la demande de l’impératrice Marie-Thérèse, prévoit lui aussi une démonstration pratique au lit des malades. La même année, l’évêque de Wurtzbourg enjoint les professeurs de médecine de mener leurs étudiants auprès de leurs malades et dans les hôpitaux. En 1765, Albrecht von Haller présente au collège sanitaire de Berne un rapport intitulé Gedanken über die Verbesserung der zur Kunst zu heilen einschlagenden Wissenschaft, dans lequel il suggère que les jeunes médecins sortis de l’université passent obligatoirement un an dans l’un des deux hôpitaux de la ville avant de s’installer comme praticien. La même année, dans un autre rapport destiné au même collège, Samuel Tissot va plus loin en préconisant la mise en place d’un enseignement clinique dans l’un des deux hôpitaux de Berne. À partir des années 1780, la mobilisation des professeurs de médecine en faveur de l’enseignement clinique se fait plus massive, la restructuration de l’enseignement médical devenant même l’une des priorités de la nouvelle politique de santé : alors professeur à l’université de Göttingen, Ernst Baldinger estime ainsi que la meilleure législation médicale restera sans effet si les médecins ne reçoivent pas une formation plus pratique64. Les Aufklarer profitent donc du contexte inédit de valorisation de la santé pour accentuer leur pression sur les autorités. Dans ce combat s’investissent non seulement les disciples de Boerhaave, Gerhard van Swieten, Anton de Haen ou Albrecht von Haller mais aussi la jeune génération des Johann Peter Frank, Franz Anton Mai ou Christian Wilhelm von Hufeland directement impliquée dans la Gesundheitsaufklarung.

  • 65 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., pp. 98-9 (...)
  • 66 Ibidem, p. 105.
  • 67 Univ. Arch. Kur. 4 IV a 12. On reproche en particulier à la faculté d’examiner plusieurs candidats (...)

28Dans leur désir d’affirmer la supériorité de la formation universitaire, les professeurs de médecine déplorent également le laxisme dont font preuve la plupart des universités dans la délivrance des diplômes : « Malheureusement on attache dans beaucoup d’endroits si peu d’importance aux examens, qu’il ne sont qu’une vaine cérémonie à laquelle il faut s’astreindre mais qui ne prouve rien : que les jeunes gens s’en tirent bien ou mal, ils seront également déclarés capables ; mais comme je l’ai dit, en médecine c’est exactement donner des brevets d’homicide. Aussi, cet objet me paroît mériter la plus grande attention, et la première loi d’une université devrait être une grande sévérité dans les examens, et dans les examens de médecine surtout. Cette science est de tous les états, sans doute, celui dans lequel l’ignorance est la plus dangereuse : conférer mal à propos le droit de l’exercer, c’est se rendre responsable de tout le mal qu’un ignorant peut faire ; et ce n’est que par la rigidité des épreuves que l’on peut y parer », constate Samuel Tissot en 178565. La possibilité d’achat des titres autorisée par certaines universités, parfois en l’absence du candidat, est également dénoncée par les Aufklärer. Afin d’éviter la corruption, sans pour autant instaurer la gratuité des examens qui risquerait d’attirer dans la discipline une foule de prétendants incultes tout aussi dangereux pour la réputation de la médecine académique, Tissot souhaite « que les frais en fussent appliqués ou à quelque maison de charité, ou aux frais mêmes de l’université, mais qu’il n’en revint absolument rien aux professeurs, puisqu’il n’est pas naturel qu’il leur en coûte, pour remplir leur devoir avec la plus grande intégrité »66. L’université de Göttingen n’échappe pas à la règle : en 1792, la faculté de médecine est engagée à faire preuve de plus de précision et de sévérité lors des examens afin de ne pas mettre en péril la réputation de l’établissement67.

  • 68 Claudia Huerkamp, « Ärzte und Professionnalisierung in Deutschland : Überlegungen zum Wandel des A (...)
  • 69 Werner K. Blessing, « Une évolution précipitée : remarques sur le changement des mentalités en All (...)

29De l’avis de tous les Gesundheitsaufklärer, la reconnaissance sociale du médecin passe donc par l’accroissement et le contrôle de ses compétences, en particulier dans un domaine où celles-ci sont quasi inexistantes : la pratique de l’art de soigner et de guérir. Dans l’esprit des professeurs les plus progressistes, les études médicales se doivent désormais de délivrer un savoir d’expert et non plus un savoir généraliste commun à l’ensemble des classes cultivées. Seule la « scientifisation » de l’enseignement permettra aux médecins académiques de se démarquer des autres soignants, de conquérir à la fois l’autonomie et la considération qui leur font défaut et, à terme, d’imposer leur monopole sur le marché médical. Cette revendication clairement formulée constitue l’amorce de ce que les sociologues et les historiens ont appelé le processus de professionnalisation de la médecine68. Cette stratégie n’est pas spécifique aux médecins. L'Aufklärung constitue on le sait une période décisive pour l’ensemble du Bildungsbürgertum. En marge de la société d’ordres, cette nouvelle élite formée de fonctionnaires de l’administration et de la justice, d’enseignants des écoles latines et des gymnases, de professeurs d’université, d’avocats, de marchands mais aussi de membres du clergé et de la noblesse au service de l’État, se définit de plus en plus par sa formation universitaire et sa compétence professionnelle et, unie par la même foi dans le progrès, se présente « comme le représentant de l’intérêt général, comme l’élite réformatrice chargée de donner corps à la société d’avenir69 ». Le mieux-être tant physique que moral ou économique de la population est ainsi devenu un objectif commun à toute la bourgeoisie comme en témoignent les initiatives développées dans un domaine qui, à des titres divers, mobilise l’ensemble des Aufklarer : la lutte contre la pauvreté.

Notes

1 Pour toutes les questions concernant la politisation de la santé et de la maladie, on se reportera à la thèse d’Ute Frevert, Krankheit als politisches Problem 1770-1880. Soziale Unterschichten in Preussen zwischen medizinischer Polizei und staatlicher Sozialversicherung, Göttingen, 1984. Voir également l’enquête plus large d’Alfons Labisch, Homo hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit, Francfort, 1992.

2 Rappelons que de nombreuses mesures avaient été adoptées dès la fin du Moyen-Âge pour tenter de prévenir et d’enrayer les épidémies de peste. Voir Manfred Vasold, Pest, Not und schwere Plagen. Seuchen und Epidmien vom Mittelalter bis heute, Munich, 1991.

3 Cette transformation n’a rien de fortuit ; entre Rhin et Oder la peste disparaît au cours de la seconde décennie du xviiie siècle mais, encore très présente en Europe centrale et orientale jusqu’à la fin du siècle, est toujours ressentie comme une menace majeure. Ici comme dans le reste de l’Europe, le xviiie siècle est surtout marqué par les épidémies de variole qui, bien que plus diffuses, sont beaucoup plus meurtrières que les épidémies de peste.

4 On trouvera quelques renseignements dans Hans Schadewaldt, « Die Entwicklung der staatlichen Gesundheitsfürsorge in Deutschland », Proceedings of the XXIII International Congress of the History of Medicine, t. 1, Londres, 1974, pp. 234-237 et dans Friedrich W. Schwartz, Idee und Konzeption der frühen territorial-staatlichen Gesundheitspflege in Deutschland (Medizinische Polizei) in der ärztlichen und staatswissenschaftlichen Fachliteratur des 16-18. Jahrhunderts, Francfort, 1973.

5 À ce sujet : Manfred Stürzbecher, « The Physiki in German-speaking countries from the Middle-Age to the Enlightenment », in A. Russel (dir.), The Town and State Physician in Europe from the Middle-Age to the Enlightenment, Wolfenbuttel, 1981, pp. 123-129.

6 On peut néanmoins la comparer à celle, beaucoup plus tardive, des médecins des épidémies, aux attributions plus restreintes et plus épisodiques.

7 C’est-à-dire au moment où sont élaborés les premiers règlements médico-sanitaires municipaux qui, jusqu’à la fin du xviiie siècle, sont beaucoup plus nombreux que ceux émanant du pouvoir central.

8 En Hanovre, les Landphysiki ne sont institués qu’à la fin du xviie siècle.

9 Johannes Meinhardt, « Die Göttinger Stadtarzte im 18.Jahrhundert, ihre Wahl, Bestallung und Besoldung », GöttingerJahrbuch, 1964, pp. 195-214.

10 Heinrich Deichert, Geschichte des Medizinalwesens im Gebiet des ehemaligen Konigreiches Hannover, Hanovre, 1908, pp. 19-20.

11 Gerhard Voigt, Die medizinischeti Topographien in Deutschland bis zum Ende des 18. Jahrhunderts, Berlin, 1939, Karl Paul Brandelmayer, Medizinische Ortsbeschreibungen des 19. Jahrhunderts im deutschen Sprachgebiet, Berlin, 1942 et surtout Jan Brügelmann, Der Blick des Arztes auf die Krankheit im Alltag 1779-1850. Medizinische Topographien als Quelle für die Sozialgeschichte des Gesundheitswesens, Berlin, 1982.

12 D’après Jan Brügelmann, plus de 100 localités allemandes sont décrites dans des topographies médicales entre le milieu du xviiie et la fin du xixe siècle. À ce chiffre il faudrait ajouter les multiples topographies non publiées qui ont été très peu prises en compte par la recherche.

13 Karl F. H. Marx, Versuch einer Topographie von Göttingen. Göttingen in medicinischer, physischer und bistorischer Hinsicht geschildert, Göttingen, 1824.

14 Sur la politique de santé de l’électorat de Bade : Francisca Loetz, Vom Kranken zum Patienten. « Medikalisierung » und medizinische Wergesellschaftung am Beispiel Badens 1750-1850, op. cit. Sur celle du comté de Lippe : Bettina Wlschhöfer, Krankheit, Gesundheit und Gesellschaft in der Aufklärung. Das Beispiel Lippe 1750-1830, Francfort, 1991.

15 Jean Meyer, « Une enquête de l’Académie de médecine sur les épidémies », Annales ESC, 1966, 4, pp. 729-749.

16 Johann D. Metzger, Beytrag zur medicinischen Topographie der Stadt Königsberg und benachbarten Gegend, Königsberg, 1782.

17 Jan Brügelmann a répertorié 22 topographies publiées entre 1779 et 1799-Le genre connaît une nouvelle prospérité dans les années 1830-1840, avec 25 nouvelles publications contre seulement quatre dans la décennie 1820-1829. Il s’éteint ensuite progressivement.

18 Johann K. Osterhausen, Über medicinische Aufklärung, t. 1, Zurich, 1798, p. 8.

19 Ute Frevert, Krankheit als politisches Problem, op. cit., p. 21. Sur la médecine éclairée : Richard Töllner, « Medizin in der Mitte des 18. Jahrhunderts », in R. Vlerhaus (dir.), Wissenschaften im Zeitalter der Aufklärung, Göttingen, 1985, pp. 194-217 et Renate Wittern, « Medizin und Aufklarung », in H. Neuhaus (dir.), Aufbruch aus dem Ancien Regime, Cologne, 1993, pp. 245-266. Voir également : Holger Böning, « Medizinische Volksaufklärung und Öffentlichkeit », Internationales Archiv für Sozialgeschichte der deutschen Literatur, 15, 1990, pp. 1-92.

20 Johann G. Krünitz, Öconomische Encyklopädie oder allgemeines System der Staats-, Stadt-, Haus- und Landwirtschaft in alphabetischer Ordnung, t. 17, Brunn, 1788, p. 806.

21 Reiner Glauer, Gesundheitserziehung durch Ärzte als naturrechtlich begründetes Programm aufgeklärter Medizin im 18. Jahrhundert, Hanovre, 1977.

22 Le roman présente la correspondance entre un jeune noble, Cari, et sa mère. Carl souhaite épouser une roturière dont il vante la bonne santé. Sa mère lui rétorque que pour qui possède des biens et des ancêtres, la santé est une bagatelle.

23 Erdmut Dreissigacker, Populärmedizinische Zeitschriften des 18. Jahrhunderts zur hygienischen Volksaufklärung, Marbourg, 1970. L’auteur recense 49 revues et journaux de ce type pour l’ensemble du xviiie siècle avec, comme dans le cas des topographies médicales, une envolée de la production de la fin des années 1770 à la fin du siècle. On peut citer Der praktische Landarzt, le Magazin für die gesammte populäre Arzneykunde, Der Arzt ou l'Almanach für Ärzte und Nichtärzte.

24 L’ouvrage est d’abord paru en français sous le titre Avis au Peuple sur sa Santé, Lausanne, 1761 puis se répand rapidement dans toute l’Allemagne. Voir Lazare Benaroyo, L’Avis au Peuple sur sa Santé de Samuel Auguste Tissot (1728-1797). La voie vers une médecine éclairée, Zurich, 1988 et Antoinette Emch-Deriaz, Tissot, Physician of the Enlightenment, Bern, 1992.

25 Catéchisme de la santé destiné au peuple des campagnes et à l’homme commun.

26 Bernhard C. Faust, Entwurf zu einem Gesundheits-Katechismus. Der mit einem Religions-Katechismus verbunden, für die Kirchen und Schulen der Grafschaft Schaumburg-Lippe ist entworfen worden, Buckebourg, 1792. Sur les catéchismes de santé : Irmtraut Sahmland, « Der Gesundheitskatechismus – ein spezifisches Konzept medizinischer Volksaufklärung », Sudhoffs Archiv, 75, 1991, pp. 58-73.

27 Cette participation du clergé est vivement critiquée par certains Aufklärer soucieux d’empêcher la collusion de la médecine et de la religion.

28 Voir le Calender für Volk publié à Hanovre en 1783 ou encore le Immerwährender Gesundheits-Kalender publié à Brunswick en 1799.

29 Ludwig J. Schmidtmann, Ausfürliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizmal-Verfassung und Polizey, Hanovre, 1804, p. 253. Schmidtmann est médecin praticien à Melle (Hanovre).

30 Ibidem, pp. 82-83.

31 Ute Frevert, Krankheit als politisches Problem, op. cit., p. 66.

32 Leibniz l’avait déjà fermement exprimée à la fin du siècle précédent de même que les caméralistes de la première moitié du xviiie siècle.

33 Voir outre l’ouvrage déjà cité de Friedrich W. Schwartz : Christian Barthel, Medizinische Polizei und medizinische Aufklarung, Francfort, 1989.

34 Sur le rapport entre caméralisme et police médicale : George Rosen, « Cameralism and the Concept of Medical Police », Bulletin of the History of Medicine, XXVII, 1953, pp. 21-42.

35 Citations extraites de Ernst B. H. Hebenstreit, Lehrsätze der medicinischen Polizeiwissenschaft, Leipzig, 1791.

36 Les quatre premiers volumes sont parus à Mannheim entre 1779 et 1788, les deux suivants en 1813 et 1817. Deux autres tomes ont été publiés à titre posthume.

37 J. P. Frank n’a d’ailleurs pas forgé le terme de medizinische Polizei qui est utilisé dès 1764 par le physikus d’Ulm, Wolfgang Thomas Rau dans son ouvrage intitulé Gedanken von dem Nutzen und der Nothwendtgkeit einer medicinischen Policeyordnung in einem Staat et devient courant dans les années 1770.

38 Johann P. Frank, System einer vollständigen medicinischen Polizey, t. 3, Mannheim, 1783, p. 957.

39 Ainsi le Magazin für gerichtliche Arzneikunde und medicinische Polizei, le Archiv der medicinischen Polizey und der gemeinnützigen Arzneykunde ou, en Hanovre, le Allgemeines Archiv der Gesundheitspolizey.

40 Parmi les ouvrages les plus connus : Zacharias G. Huszty, Diskurs über die medizinische Polizei, Pressbourg, 1786, Franz A. Mai, Entwurf einer Gesetzgebung über die wichtigsten Gegenstände der medizinischen Polizei als Beitrag zu einem neuen Landrecht in der Pfalz, Heidelberg, 1800 et August Winkelmann, Kenntnisse der öffentlichen Gesundheitspflege, Francfort, 1804.

41 Après avoir exercé pendant 12 ans les fonctions de Stadt- et Landphysikus de la ville de Bruchsal, dans l'évêché de Spire, J. P. Frank est élu en 1784 professeur de médecine pratique à l’université de Göttingen, grâce à la popularité de sa Police médicale. Un an plus tard, sa renommée le conduit à l’université de Pavie.

42 Johann C. Starke, Gedanken vom medicinischer Populärunterricht auf Academien, Iéna, 1778.

43 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., pp. 53-54. Paru en français en 1784, l’ouvrage est traduit en allemand dès l’année suivante.

44 Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert. Vom gelehrten Stand zum professionellen Experten : das Beispiel Preussen, Göttingen, 1984.

45 Sur les relations entre médecin et patient au début du xixe siècle : Claudia Huerkamp, « Ärzte und Patienten. Zum strukturellen Wandel der Arzt-Patient Beziehung vom ausgehenden 18. bis zum frühen 20. Jahrhundert », in A. Labisch et R. Spree (dir.), Mediziniscbe Deutungsmacht im sozialen Wandel des 19. und20. Jahrhunderts, Bonn, 1989, pp. 57-74.

46 Erich Hintzsche (ed.), Albrecht von Haller Briefe an Auguste Tissot, 1754-1777, op. cit., p. 238.

47 Sur la rivalité qui oppose les médecins aux femmes à la fin du xviiie siècle : Ute Frevert, « Frauen und Ärzte im spaten 18. und frühen 19. Jahrhundert. Zur Sozialgeschichte eines Gewaltverhältnisses », in A. Kuhn et J. Rüsen (dir.), Frauen in der Geschichte, t. 2, Dusseldorf, 1982, pp. 177-210.

48 Barbara Elkeles, « Medicus und Medikaster. Zum Konflikt zwischen akademischer und emprischer Medizin im 17. und frühen 18. Jahrhundert », Medizinhistorisches Journal, 22, 1987, pp. 197-211.

49 Samuel Breinersdorf, Über die falsche Beurteilung des Arztes vom Nichtarzte, Breslau, 1806, p. 18.

50 À Berlin, on ne compte en 1750 que 17 médecins académiques pour environ 90 000 habitants ; 50 ans plus tard, 40 à 50 médecins pour 130 000 habitants. Encore la situation est-elle beaucoup plus favorable qu’ailleurs : centre politique et économique, la ville offre en effet une nombreuse clientèle aisée et attire par conséquent davantage de médecins.

51 Sur un total d’une centaine de médecins académiques exerçant en haute et en basse Bavière en 1800, 50 sont installés à Munich. Christian Probst, « Die Medizinalreform in Bayern am Beginn des 19. Jahrhunderts und der Bestand an Krankenanstalten », in H. Goerke (dir.), Krankenhausmedizin im 19. Jahrhundert, Munich, 1983, pp. 183-224.

52 Voir en particulier : Johann C. Reil, Pepinieren zum Unterricht ärztlicher Routiniers als Bedürfnisse des Staats nach seiner Lage wie sie ist, Halle, 1804, pp. 66-67. Rappelons qu'en France, les officiers de santé ont été créés en 1803.

53 Samuel A. Tissot, Avis au peuple sur sa santé, 8e édition, Lausanne, 1785, p. 303. Sur cette médecine « des places et des routes » : Christian Probst, Fahrende Heiler und Heilmittelhändler. Medizin von Marktplatz und Landstrasse, Rosenheim, 1992.

54 En 1744, les bourreaux de la principauté de Silésie sont autorisés à réparer des fractures. En 1746, le roi de Prusse permet également aux bourreaux de soigner certaines affections externes ; les pédicures se voient eux aussi confirmés dans leurs activités curatives.

55 Johann P. Frank, System einer medicinischen Polizey, op. cit., t. 1, p. 70.

56 (Friedrich A. Mai), Stolpertus, ein junger Arzt am Krankenbette, Mannheim, 1798.

57 Johann P. Frank, System einer vollständigen medicinischen Polizey, op. rit., t. 6, 1, p. 96.

58 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-Verfassung undPolizey, op. rit., pp. 50-51.

59 Voir Daniel Nootnagel, Handbuch für practische Ärzte, Hambourg, 1785 et Samuel Vogel, Handbuch derpractischen Arzneywissenschaft, Stendal, 1785.

60 Cette pratique informelle n’a fait l’objet d’aucune étude et son importance est par conséquent difficile à évaluer.

61 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., p. 114.

62 À Berlin, les élèves du collège médico-chirurgical suivent un enseignement pratique à l’hôpital de la Charité. Une formation pratique destinée aux chirurgiens est également assurée à l’hôpital de Wurtzbourg.

63 Friedrich Hoffmann, Medicus politicus, Halle, 1746, t. 1, p. 6. l’ouvrage est traduit en allemand sous le titre de Politischer Medicus, oder Klugheitsregeln nach welchen ein junger Medicus seine Studien und Lebensart einrichten soll, wenn er sich will berübmt machen, auch geschivinde eine glückliche Praxis zu erlangen und zu erhalten begehrt, Leipzig, 1752.

64 Ernst Baldinger, Über Medicinal-Verfassung, Offenbach, 1782.

65 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., pp. 98-99.

66 Ibidem, p. 105.

67 Univ. Arch. Kur. 4 IV a 12. On reproche en particulier à la faculté d’examiner plusieurs candidats à la fois.

68 Claudia Huerkamp, « Ärzte und Professionnalisierung in Deutschland : Überlegungen zum Wandel des Arztberufs im 19-Jahrhundert », Geschichte und Gesellschaft, 6, 1980, pp. 349-382.

69 Werner K. Blessing, « Une évolution précipitée : remarques sur le changement des mentalités en Allemagne aux alentours de 1800 », in H. Berding et alii (dir.), La Révolution, la France et l’Allemagne, Deux modèles opposés de changement social ?, Paris, 1989, p. 409. Sur la société des Aufklärer : Richard van Duelmen, Die Gesellschaft der Aufklärer. Zur bürgerlichen Emanzipation und aufklärerischen Kultur in Deutschland, Francfort, 1986 et Rudolf Vlerhaus (dir.), Bürger und Bürgerlichkeit im Zeitalter der Aufklärung, Heidelberg, 1981.

© Presses universitaires de Lyon, 1997

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