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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Introduction

Texte intégral

  • 1 Michel Foucault, Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical, Paris, 1963.

1Dans sa Naissance de la clinique1, publiée en 1963, Michel Foucault étudie l’émergence du paradigme anatomo-localiste qui, ancré dans le cadre hospitalier, fonde l’hégémonie de l’école médicale française du tournant du xviiie siècle jusqu’aux années 1840. Bien que reposant sur des présupposés très novateurs, son analyse confirme paradoxalement la vision traditionnelle des historiens de la médecine. Dans une démarche positiviste, soucieuse de mettre en évidence les avancées glorieuses d’une médecine définie par sa capacité à découvrir et à progresser, ceux-ci ont toujours considéré la clinique française des premières décennies du xixe siècle comme un moment décisif de l’histoire des sciences médicales. Les cliniciens parisiens avaient (enfin !) permis à la médecine de sortir de l’impasse d’une conception symptomatologique de la maladie, héritée de la médecine hippocratique et remise au goût du jour par les disciples du vitalisme et autres tenants de la médecine des humeurs.

  • 2 Ibidem, chapitre iv.

2Dans cette perspective, l’intérêt d’une histoire de la clinique allemande apparaît limité. Encore engluée dans les préceptes de la médecine d’observation et tributaire d’une théorie médicale dont les spéculations prêtent souvent à sourire, elle fait alors pâle figure au regard de la clinique française, qui parvient à attirer à Paris des médecins venus du monde entier. Ses protagonistes ne semblent pas non plus pouvoir rivaliser avec la kyrielle des cliniciens parisiens : quelles grandes figures aligner face à un Bichat, un Pinel, un Broussais, un Laennec ou un Corvisard ? Selon la terminologie foucaldienne, cette clinique allemande ne mérite d’ailleurs pas le label de clinique. Limitée à un petit nombre de malades triés pour les besoins de l’enseignement, elle renvoie à ce que Foucault appelle la protoclinique, qu’il qualifie aussi de « clinique première manière » ou de « clinique hippocratique », ces termes étant également utilisés pour désigner la clinique française du xviiie siècle dans un chapitre significativement intitulé « vieillesse de la clinique »2. Dans ces conditions, il semble que la clinique allemande du tournant du xviiie siècle ne puisse être abordée autrement que dans une logique de retard ou de décalage par rapport au modèle universel fondé par les cliniciens français.

  • 3 Essentiellement ceux de l’historien canadien Othmar Keel dans sa thèse intitulée Cabanis et la gén (...)
  • 4 Jacques Leonard, « La pensée médicale au xixe siècle », in J. Leonard, Médecins, malades et sociét (...)
  • 5 Othmar Keel, « La place et la fonction des modèles étrangers dans la constitution de la problémati (...)

3Si la Naissance de la clinique n’a pas suscité de controverse semblable à celle qui a suivi la parution de Surveiller et punir en 1976, quelques travaux d’historiens français ou étrangers3 lui ont apporté d’importants correctifs. La première critique concerne la périodisation construite par Foucault qui introduit une rupture trop stricte entre une période marquée par la médecine d’observation et une période dominée par le nouveau concept anatomo-pathologique. Or ce dernier n’est pas apparu brutalement et n’a jamais monopolisé le champ médical : pendant tout le xixe siècle, il cohabite avec des approches vitalistes, néo-hippocratiques et éclectiques qui le contredisent ou le nuancent4. La seconde critique, qui recoupe la première, concerne l’opposition établie par Foucault entre la clinique française et les cliniques étrangères, les secondes relevant encore du stade proto-clinique alors que la première se serait déjà résolument engagée dans la phase clinique. Or la clinique française n’a pas tout « inventé » mais s’est nourrie de modèles en partie élaborés à l’étranger, en Angleterre, en Italie et en Allemagne5. En outre, au moins jusque dans les années 1830, elle comporte encore bien des traits anciens qui, dans son organisation comme dans ses références, ne la distinguent guère des autres cliniques européennes.

4Sans nier les spécificités de la clinique française, que soulignent très bien les jeunes médecins allemands qui viennent visiter les hôpitaux parisiens, l’étude du cas allemand doit permettre d’étayer plus solidement ces critiques. Elle montrera ainsi que l’opposition entre une clinique française dynamique et novatrice et une clinique allemande routinière et rétrograde n’est peut-être pas aussi radicale qu’il y paraît. D’une part parce que la fidélité revendiquée à la tradition fondée par Boerhaave est souvent trahie par les pratiques. D’autre part parce que malgré la constance de la référence au grand maître hollandais, également très présente dans la culture clinique française, la clinique allemande n’est pas une réalité figée mais connaît des mutations majeures entre les années 1780 et les années 1840, qui ne peuvent être interprétées comme une simple imitation d’une clinique parisienne qui ferait figure de modèle dominant. Ces mutations ne renvoient pas seulement à des facteurs scientifiques. Mise en avant par les philosophes et historiens des sciences, la dimension épistémologique de la clinique, trop souvent évacuée par les historiens du social, doit être replacée dans la problématique plus large de la médicalisation. La clinique n’est pas seulement un concept ou un regard, elle est une « machine à instruire » qui a pour fonction d’améliorer la formation pratique et l’efficacité thérapeutique des médecins. En ce sens elle doit être considérée comme un instrument de médicalisation dont on s’efforcera d’évaluer l’importance.

  • 6 Michel Foucault (dir.), Les machines à guérir. Aux origines de l’hôpital moderne, Paris, 1976.
  • 7 À l’exception toutefois de l’hospice du Collège de chirurgie créé en 1774. Cet hôpital destiné à l (...)
  • 8 Jusqu’ici, l'histoire de l’hôpital avait été quasi exclusivement envisagée sous un angle architect (...)

5« Machine à instruire », la clinique est également une « machine à guérir » pour reprendre l’expression de Tenon popularisée par Foucault6. Comme toutes les autres institutions de soins, elle participe directement, quoique de façon spécifique, à l’encadrement médical de la population. Cette contribution à la médicalisation ne se fait pas dans un cadre unique. Comme en France, les cliniques sont souvent implantées dans de grands hôpitaux. Mais dans d’autres cas, c’est la clinique qui génère l’hôpital : l’hôpital est alors dit « académique » ou « clinique » et dépend exclusivement de l’université qui l’a créé. Sans équivalent en France7, cette formule originale permet d’examiner sous un autre angle la question complexe des rapports entre clinique et hôpital. L’enjeu est d’autant plus grand que l’hôpital comme objet d’histoire sociale n’a été « découvert » que très récemment par les historiens allemands8. Mais la clinique ne s’exerce pas seulement dans un cadre stationnaire : beaucoup plus importante en Allemagne qu’en France, la forme ambulatoire de la clinique, ou policlinique, doit également être prise en considération. Elle contredit en effet la plupart des principes définis par Boerhaave et a souvent joué le rôle de laboratoire précurseur dans l’abandon des préceptes de la médecine d’observation. Elle met aussi en œuvre des pratiques pédagogiques spécifiques et s’adresse à une population dont les caractéristiques sont très différentes de celle qui fréquente les cliniques.

  • 9 Les idées de Foucault, qui s’opposaient trop au schéma marxiste et aux présupposés weberiens, ont (...)
  • 10 Stefan Breuer, « Sozialdisziplinierung. Probleme und Problemverlagerungen eines Konzepts bei Max W (...)
  • 11 Allan Mitchell, « Bürgerlicher Liberalismus und Volksgesundheit im deutsch-französischen Vergleich (...)
  • 12 À titre d’exemple : Gerd Göckenjan, Medizin und Ärzte als Faktoren sozialer Disziplinierung der Un (...)
  • 13 Michael Stolberg, Heilkunde zwischen Staat und Bevölkerung. Angebot und Annahme medizinischer Vers (...)

6L’analyse du profil sociologique et des stratégies des « utilisateurs » de l’institution clinique permettra de reconsidérer le paradigme de la médicalisation également très marqué par l’influence de Foucault. On sait que dans une période fortement marquée par les idéaux contestataires de 1968, la médicalisation a d’abord été considérée comme une entreprise à caractère répressif, une stratégie disciplinaire d’acculturation et de dépossession. En Allemagne, cette conception s’est intégrée au concept plus global de Sozialdisziplinierung9. Développé par Gerhard Oestreich, celui-ci a été repris par de nombreux historiens, en particulier par les tenants de la théorie de la modernisation dont il contredisait pourtant l’optimisme10. Cette clef de lecture semblait d’autant plus opératoire que, comme l’a montré Allan Mitchell, la marge d’intervention de l’État dans le domaine de la santé est beaucoup plus grande en Allemagne qu’en France où l’on reste plus longtemps attaché aux principes libéraux11. L’obligation précoce et massive de la vaccination anti-variolique et le développement des assurances maladie témoigneraient du caractère éminemment autoritaire d’une médecine qui n’aurait pas tenu compte des aspirations de ceux qui en sont peut-être autant les victimes que les bénéficiaires12. Le développement au tournant du xixe-xxe siècle d’un puissant mouvement de contestation de la médecine officielle, la Naturheilbewegung, semble d’ailleurs confirmer cette hypothèse. Amorcée par quelques travaux récents13, la relecture de la médicalisation à travers le prisme de l’institution clinique devrait permettre de nuancer cette interprétation qui ne reconnaît aucune autonomie aux destinataires des politiques de santé publique. La clinique constitue en effet un bon terrain d’observation des aléas et des contradictions d’une entreprise de médicalisation qui échappe bien souvent à ses concepteurs.

  • 14 L’université de Strasbourg n’est pas prise en compte.

7Seules les cliniques universitaires ont été prises en compte dans cette enquête. En effet, s’il n’est pas de clinique sans enseignement, celui-ci n’est pas uniquement dispensé dans le cadre de l’université : comme en France, les hôpitaux militaires et les grands hôpitaux des villes non universitaires forment également des praticiens et participent activement à la recherche médicale. Leur impact médicalisateur procède cependant d’une logique trop différente pour ne pas brouiller le questionnement de cette étude. Le morcellement territorial de l’Allemagne et la décentralisation du système universitaire ont également impliqué des choix et des renoncements. L’enquête englobe 19 des 20 universités du futur Reich bismarckien14. Les universités austro-hongroises ont été écartées à l’exception de la plus importante, celle de Vienne, qui joue un rôle décisif dans le développement de la clinique. La volonté de suivre l’évolution du projet clinique depuis le début du xviiie siècle et de centrer l’analyse sur ses deux formes institutionnelles les plus originales et les moins connues (l’hôpital académique et la policlinique) nous a en outre conduit à donner le statut de référence principale à une université certes prestigieuse mais implantée dans une ville de taille très modeste : Göttingen.

Notes

1 Michel Foucault, Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical, Paris, 1963.

2 Ibidem, chapitre iv.

3 Essentiellement ceux de l’historien canadien Othmar Keel dans sa thèse intitulée Cabanis et la généalogie épistémologique de la médecine clinique, thèse de l’université McGill, Montréal, 1977.

4 Jacques Leonard, « La pensée médicale au xixe siècle », in J. Leonard, Médecins, malades et société, Paris, 1992, pp. 217-240.

5 Othmar Keel, « La place et la fonction des modèles étrangers dans la constitution de la problématique hospitalière de l’École de Paris », History and Philosophy of the Life Sciences, 6, 1, 1984, pp. 41-73 et Othmar Keel, « La problématique institutionnelle de la clinique en France et à l’étranger de la fin du xviiie siècle à la période de la Restauration », Bulletin canadien d’histoire de la médecine, 2, 2, 1985, pp. 183-204 et 3, 1, 1986, pp. 1-29.

6 Michel Foucault (dir.), Les machines à guérir. Aux origines de l’hôpital moderne, Paris, 1976.

7 À l’exception toutefois de l’hospice du Collège de chirurgie créé en 1774. Cet hôpital destiné à l’enseignement est maintenu après la Révolution sous le nom de clinique de perfectionnement.

8 Jusqu’ici, l'histoire de l’hôpital avait été quasi exclusivement envisagée sous un angle architectural. Cette lacune dans l’historiographie a suscité la réunion d’une table ronde qui s’est tenue à Dusseldorf en avril 1993. Voir les actes : Alfons Labisch et Reinhard Spree (dir.), « Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett ». Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert, Francfort, 1996. Dans une perspective plus large : Isabelle von Bueltzingsloewen, « Pour une histoire sociale de la médecine : bilan et perspectives de la recherche allemande », Bulletin de la Mission Historique Française en Allemagne, juin 1994, pp. 76-95.

9 Les idées de Foucault, qui s’opposaient trop au schéma marxiste et aux présupposés weberiens, ont mis beaucoup de temps à s’imposer dans un champ conceptuel déjà saturé. Cette réticence s’explique aussi par la proximité que certains historiens ont cru déceler entre Foucault et Nietzsche. Voir Martin Dinges, « The réception of Michel Foucault’s ideas on social discipline, mental asylums, hospitals and the medical profession in German historiography », in C. Jones et R. Porter (dir.), Reassessing Foucault. Power, medicine and the body, Londres, 1994, pp. 181-212.

10 Stefan Breuer, « Sozialdisziplinierung. Probleme und Problemverlagerungen eines Konzepts bei Max Weber, Gerhard Oestreich und Michel Foucault », in C. Sachsse et F. Tennstedt (dir.), Soziale Sicherung und soziale Disziplinierung, Francfort, 1986, pp. 45-69.

11 Allan Mitchell, « Bürgerlicher Liberalismus und Volksgesundheit im deutsch-französischen Vergleich », in J. Kocka et U. Frevert (dir.), Bürgertum im 19. Jahrhundert, Munich, 1988, t. 3, pp. 395-416.

12 À titre d’exemple : Gerd Göckenjan, Medizin und Ärzte als Faktoren sozialer Disziplinierung der Unterschichten. Zur Soziologie der Gesundheit, Berlin, 1984.

13 Michael Stolberg, Heilkunde zwischen Staat und Bevölkerung. Angebot und Annahme medizinischer Versorgung in Oberfranken im frühen 19, Jahrhundert, Munich, 1986 et surtout Francisca Loetz, Vom Kranken zum Patienten. « Medikalisierung » und medizinische Vergesellschaftung am Beispiel Badens 1750-1850, Stuttgart, 1993. Voir également : Isabelle von Bueltzingsloewen, « Medikalisierung von unten. Renouvellements récents de l’histoire sociale et culturelle de la santé et de la médecine en Allemagne », Bulletin d’information de la Mission Historique Française en Allemagne, 33, à paraître. Cette remise en cause a été plus précoce côté français grâce aux travaux de Jacques Leonard, de Jean-Pierre Goubert et surtout d’Olivier Faure et de Colin Jones. Olivier Faure, La médicalisation de la société dans la région lyonnaise au xixe  siècle (1800-1914), Lyon, 1989, thèse d’état dactylographiée et Colin Jones, « Montpellier Medical Students and the Medicalisation of 18th Century France » in R. Porter et A. Wear (dir.), Problems and Methods in the History of Medicine, Londres, 1987, pp. 57-80.

14 L’université de Strasbourg n’est pas prise en compte.

© Presses universitaires de Lyon, 1997

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