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Quand nos grand-mères donnaient la vie

 | 
Françoise Thébaud

Deuxième partie. La maternité médicalisée : l’institution maternité

Chapitre IV. Les limites de la médicalisation

Texte intégral

« Trop de femmes aujourd’hui ont perdu l’habitude d’accoucher chez-elles ».
L’Alliance Nationale au congrès international des sages-femmes catholiques de 1934.

« Il ne suffit pas d’avoir des Maternités modernes, encore faut-il qu’elles soient en nombre suffisant et spacieuses ».
R. Quillé-Chaye, Étude médico-sociale de la mortalité maternelle.

« On attend encore la réalisation de la réforme fondamentale qui doit créer, pour tout le territoire, une armature solide de protection maternelle et infantile ».
Journal des Accoucheuses,
août 1935.

1Médicaliser la maternité de la conception au sevrage est un idéal récent, et son application un modèle jeune, encore expérimental. Aussi présente-t-il de nombreuses limites internes : il n’est pas unanimement défendu par les professions concernées (encore moins par l’opinion publique), il n’est pas rationnellement mis en œuvre par les Pouvoirs publics, il ne s’est pas diffusé de façon homogène dans toute la France.

Des débats non tranchés. Un enseignement obstétrical déficient

2J’ai déjà évoqué les diverses positions émises sur la question de l’instauration du certificat pré-nuptial ; ce débat ne fut pas tranché positivement avant la guerre, tant étaient grandes les hésitations et les réticences. De même l’unanimité est loin d’être réalisée sur une question plus fondamentale encore : l’accouchement en maternité est-il préférable ou non à l’accouchement à domicile ? La défense d’intérêts professionnels et des affirmations d’ordre moral tiennent souvent lieu d’arguments.

3Les sages-femmes dans leur grande majorité souhaitent et demandent le maintien de l’accouchement à domicile, la maternité ne devant accueillir que les cas de dystocie. Leur survie professionnelle est en jeu, du moins pour une partie d’entre elles. Toutes invoquent leur rôle social irremplaçable à la maison, près de la femme enceinte, de la parturiente et de la jeune mère. Les sages-femmes catholiques insistent plus encore sur la défense de l’ordre familial, rejoignant les positions de l’Alliance nationale qui déclare au Congrès de 1934 : « nous croyons que la généralisation, l’extension à tous les milieux de cette habitude d’aller accoucher hors du foyer est un de ces mille et un symptômes de l’affaiblissement du sens familial qu’il faut dénoncer et combattre » car il y a risque pour le foyer et « contamination morale due à la promiscuité ». Mme Couvreur, secrétaire du Comité d’Etudes pour le rôle social de la sagefemme, y est plus nuancée : elle reconnaît que « l’hospitalisation apporte à tous les milieux de la société, d’incontestables avantages : hygiène, sécurité, rapidité des soins, confort, tranquillité, simplification et par surcroît même parfois économie », mais que l’absence de la mère peut avoir des résultats funestes, le mari « faible » se livrant « à la boisson ou à la débauche », prélude d’une désunion. D’autre part l’hôpital transforme en maladie un acte physiologique normal ; il est « froid » et inamical « à la femme qui souffre pour enfanter» ; et Mme Couvreur pose une question qui, par delà la morale catholique, est fondamentale quoiqu’occultée par le modèle médical : « n’est-il pas dans l’ordre de la nature que la mère puisse avoir auprès d’elle, quand l’indicible souffrance l’étreint, le compagnon de sa vie, le père de cet enfant pour qui elle souffre », afin que les parents ne soient pas « privés de minutes inoubliables ».

4Melle Chaptal, militante de la cause des infirmières et de la famille, demande une prime d’accouchement à domicile car « un foyer sans mère est un foyer en déroute ». Le monde médical, à l’exception des accoucheurs, est divisé mais il évolue lentement en faveur de la maternité. La Doctoresse Houdrée-Boursin en 1928 était assez favorable à l’accouchement hors du domicile. Devant l’assemblée générale de l’Alliance Nationale en 1935, le professeur Lereboullet se demande « dans quelle proportion les mesures prescrites par l’hygiène moderne ne vont pas à l’encontre de l’idée familiale, du moins dans les familles ouvrières des grandes villes » ; il évoque l’accouchement en maternité, le placement de l’enfant hors du domicile parental en cas de risque de contagion tuberculeuse, les colonies de vacances, non pour demander leur suppression mais souligner le rôle nécessaire des assistantes sociales dans le développement de l’esprit familial. De même, devant l’association des femmes médecins qui entend réaliser un film d’éducation pour les jeunes filles, G. Montreuil-Strauss repousse trois expériences étrangères (le film américain, « désuet », sur les maladies vénériennes ; le film soviétique trop « pénible » sur l’avortement clandestin ; le film suisse qui engage les femmes à recourir « à des soins compétents dans des maternités » et montre une césarienne) et propose un scénario plus classique : « évoquer le don de la vie fait avec joie, dans la sécurité du foyer, avec l’aide d’une surveillance médicale bien comprise, et la protection des lois et œuvres sociales promulguées et créées en faveur des futures mères ». En 1939, par contre, Mme Quillé-Chaye défend fermement l’établissement hospitalier. Et en 1947, le Dr Paul Morin, dans La femme enceinte décrit avec force détails les avantages de la maternité – sécurité, facilité des opérations, possibilité d’agir sur la douleur, tranquillité d’esprit... – avantages qui « compensent largement le désagrément que peut entraîner le départ du milieu familial ».

5Ainsi, il n’y a pas, entre-les-deux-guerres, consensus sur le lieu idéal de l’accouchement ; les deux pratiques coexistent avec leurs partisans et leurs adversaires. Le journal Maman qui présente dans chaque numéro une œuvre de protection maternelle et infantile dont les modernes maternités parisiennes, peut aussi développer avec minutie dans ses colonnes, à l’usage de nombreuses lectrices concernées, les préparatifs nécessaires pour un accouchement à domicile effectué dans les règles de l’art (document page suivante).

6L’accouchement à domicile est réalisé le plus souvent par une sage-femme ou un médecin non spécialisé, dont la formation obstétricale est jugée trop sommaire par les femmes médecins. Devraigne a écrit chez Masson un manuel de Propédeutique obstétricale, ensemble des « notions que doit connaître l’étudiant avant son stage obstétrical» ; il donne à Baudelocque et à Lariboisière des « leçons cliniques» aux étudiants en stage et aux docteurs qui suivent des cours complémentaires. L’enseignement obstétrical d’un étudiant en médecine comporte des exercices pratiques en troisième année (cinq séances de manipulation sur mannequin), un stage hospitalier de deux mois et demi pour les élèves sans fonction officielle dans les hôpitaux, de trois semaines pour les externes ou internes nommés sur concours, enfin un examen d’obstétrique en fin de quatrième année. Pour Mme Quillé-Chaye qui écrit que « la mortalité maternelle dans un pays est en grande partie fonction de l’enseignement obstétrical », comme pour l’Association des Femmes médecins, cette formation est insuffisante : si tous les stagiaires pratiquent douze accouchements, certains ont peu de chance de voir des accouchements avec forceps ou autres complications qu’il leur serait nécessaire de maîtriser pour l’exercice en clientèle. Leur souhait est que la prolongation des études de médecine ait pour but de perfectionner les connaissances obstétricales.

Les préparatifs de l’accouchement à domicile d’après Maman, fév. 1932 : article de Mme Laboure
* Prévoir :
– eau bouillie froide
 : 12 à 15 litres dans 20 bouteilles ébouillantées, et rincées à l’eau de javel, bouchées avec un tampon d’ouate hydrophile propre.
– linge :-1 toile caoutchoutée d’1,50 m
- 5 à 6 draps propres : 2 pour le lit, 1 plié comme alèze, 1 roulé pour rehausser le siège
- 6 à 8 serviettes : 2 pour bébé, 2 pour envelopper les jambes, 2 pour l’accoucheur
- 2 bandes Velpeau pour les seins et le ventre.
– matériel :-1 bock de 2 litres avec un tuyau en caoutchouc s’adaptant bien.
- 2 canules vaginales en verre que l’on fera bouillir au dernier mo ment.
- 1 canule rectale.
- 1 bassin plat en émail, large et long
- 3 cuvettes d’émail.
- 1 seau de toilette.
- 1 « bain de pieds » ou une baignoire d’enfant.
- 1 petite théière ou petit récipient dénommé « pigeon » ou « canard » (permet de boire sans lever la tête au dessus de l’oreiller).
- 1 balance.
« Une bonne précaution consiste à s’assurer du fonctionnement de deux lampes et si vous avez l’électricité d’une balladeuse ».
– produits : - 250 g de coton hydrophile stérilisé, ouate stérilisée en boîtes soudées pour les pansements, gaze stérilisée.
- vaseline stérilisée en pot.
- savon de Marseille, savon antiseptique.
- 250 g d’alcool à 90° pour flamber le matériel et antiseptiser les mains.
- antiseptique non irritant (type eau oxygénée) pour toilette intime.
- 1 tube stérile de crins de Florence et 1 de catgut no 2 (en cas de déchirures du périnée).
- eau de Cologne ou eau-de-vie.
- du fil pour lier le cordon.
* Aménager la chambre
« Cet acte physiologique s’accommode à merveille d’un milieu intime, familial, discret ».
- voiler la « galerie des ancêtres » : mesure de propreté.
- un lit de fer à barreaux est l’idéal, sinon protéger le bois de votre lit avec un drap.
-une table pour le matériel.
-une table pour l’accoucheur (trousse et désinfectants).
« Et pour terminer, je vous demanderai de mettre à la disposition de votre sage-femme, un fauteuil, des revues, journaux ou livres et du café, pour ses longues heures à passer près de vous dans l’inaction entre chaque soin ou examen ».
Ainsi « tout se passera le mieux du monde ».

7L’accouchement à domicile est le modèle dominant dans les campagnes françaises où la médicalisation de la maternité est à peine ébauchée.

Le « modèle » rural

  • 45 Les chiffres sont de Lévy-Solal dans sa leçon inaugurale du 2 décembre 1937 et du no 28 du Bulletin (...)

8En 1935, il existe en France 495 maternités ou services d’accouchement ; mais ils sont très inégalement répartis sur le territoire : la Seine où vivent 12 % de Français en possède 30 % ; la province ne compte que 352 services publics de maternité45, installés dans les villes. La France manque de maternités rurales et de services de consultation à la campagne.

9Dans un rapport au Comité national de l’enfance en 1922, Devraigne disait : « dans les campagnes où rien n’existe, tout est à créer..., l’important est de faire quelque chose là où rien de bien n’est fait. Il faut arriver à faire disparaître les matrones, à multiplier les postes de sages-femmes instruites, à créer partout où c’est possible, de petites maternités du genre de celles qui fonctionnent dans les pays dévastés par la guerre ». Qu'en est-il quinze années plus tard ?

10Il existe trois sortes de maternités rurales. La première est la « maternité type pays dévastés » installée, au début des années vingt, par La Mutualité Maternelle de Paris (œuvre privée), dans les départements du Nord ayant subi l’occupation allemande et les dévastations des combats de la Grande guerre. Au nombre de neuf, elles desservent 149 villages et furent bâties à Athies (Somme), en 1920, à Montescourt (Aisne), Combles (Somme), Etain (Meuse), Sissonne (Aisne) en 1921, à La Bassée (Nord), Fargniers (Aisne) en 1922, à Vouziers (Ardennes) et à Courrières en 1923. Ce sont « des constructions simples comprenant dortoir, chambres particulières, salles d’accouchement, bains, lingerie, vestiaire, chambre d’isolement, cuisine, buanderie, cabinet pour le docteur, consultations de nourrissons, logement pour une sage-femme résidente ». J’ai retrouvé et photographié en 1981 celle de Montescourt : c’est effectivement un bâtiment modeste, maintenant désaffecté mais la population locale se souvient de « l’ancienne maternité ». Dans ces maternités de dix à quinze lits, l’hospitalisation est la règle, le prix de l’accouchement et d’un séjour de douze jours et demi est bas : 285 francs en moyenne à la fin des années vingt car deux établissements sont tenus par des religieuses. De 1920 à 1930, 5.649 mères y furent hospitalisées et seulement six décès sont à déplorer, la mortalité maternelle n’est donc que de 1 ‰.

11Créée par la même œuvre, et plus précisément par Mme Corpet, présidente de la section de Charonne, la Maison maternelle d’Angerville-l’Orcher dans la Seine-Inférieure, représente un type plus simple de maternité rurale puisque c’est une maison de village adaptée à cet usage et qui dessert huit communes. D’abord simple consultation de nourrissons, elle devient maternité rurale (occasionnellement seulement car « la sage-femme d’accord avec les médecins de la région, fait les accouchements dont ceux-ci ne veulent pas ») puis maison maternelle et centre de traitement de la syphilis. Elle comprend au rez-de-chaussée deux pièces de consultation et une chambre servant d’isolement éventuel pour une accouchée infectée et dotée d’une porte d’entrée spéciale au dehors ; au premier étage, le logement de deux pièces pour la sage-femme résidente, une chambre à un lit, une chambre à deux lits, une salle de bains et une pièce pour abriter l’été un ménage parisien dont l’enfant aurait besoin de l’air de la campagne. C’est encore Devraigne qui assiste à l’inauguration en décembre 1929 : il en fait un article dans Maman du 20 mars 1930 et vante « la haute portée sociale » de l’activité de la sage-femme résidente : desservant huit communes à bicyclette, elle a fait en 1929 cent trois accouchements sans perdre une mère ni un enfant. « Bien des départs de filles-mères pour les grandes villes, surtout pour Paris, d’où elles ne reviennent pas le plus souvent, ont été ainsi évités ; des situations parfois délicates, brouilles familiales, tentatives d’interruption de grossesses ont été, grâce à la petite maternité rurale, résolues très heureusement par des naissances d’enfants à terme et des mariages ». C’est un véritable travail d’assistante sociale et d’infirmière-visiteuse dont peuvent se réclamer la profession ou des médecins pour affirmer l’utilité sociale des sages-femmes et proposer une réforme de leur statut professionnel.

MATERNITE RURALE MONTESCOURT DANS L’AISNE (Cliché F. Thébaud)

MATERNITE RURALE MONTESCOURT DANS L’AISNE (Cliché F. Thébaud)

12Le troisième type de maternité rurale est la maternité annexée à l’hôpital cantonal. La première fut créée en 1905 par Pinard dans sa commune de Mery-sur-Oise. Elle constitue un petit centre d’hygiène sociale où la sage-femme joue le rôle d’accoucheuse et d’assistante sociale, mais il en existe très peu. Toutefois quelques consultations ambulantes (pour femmes enceintes et nourrissons) fonctionnent et les familles qui veulent bénéficier de l’assurance (personnes salariées seulement) ou de l’assistance vont consulter en général chez un médecin privé.

13Ainsi l’initiative privée a devancé l’initiative publique et la campagne française reste mal pourvue en services de maternité et en consultations. Il est vrai que la tâche n’est pas facile, que la population rurale « accepte mal l’étranger » (Devraigne, 1922), « les pertes de temps et les déplacements » (Couvelaire, 1933), que « pour le bon sens populaire, on accouche là où l’on est, au moment que le destin a fixé » et que « la psychologie des ruraux se refuse à reconnaître l’utilité d’un véritable petit déménagement pour aller accoucher chez des étrangers, pour ensuite revenir chez soi au prix d’un nouveau remue-ménage » (le quelque peu méprisant Dr Crivelli en 1948). Mais la situation rurale résulte aussi de l'absence d’une politique d’équipement, et Devraigne, le plus prosélyte des hygiénistes accoucheurs, réclame tout au long des années vingt et trente dans ses articles, rapports et communications, que des crédits soient réservés, « dans l’armement hygiénique de la France », pour fonder partout des maternités rurales, qu’elles soient dans chaque canton le noyau de centres ruraux complets avec consultations, dispensaire d’enfants, centre d’élevage, et centre de placement familial.

14Vœu pieux : en 1937, selon Lévy-Solal, il y a toujours 500 cantons sur 2.200 dépourvus de sages-femmes diplômées, comme en 1922. La description de la situation rurale par Philippe Crivelli, qui soutient sur le sujet sa thèse de médecine en 1948, est dramatique. L’ambiance dit-il y est « naturellement salubre », mais s’il y a air pur et soleil, seul un tiers des communes dispose de l’eau potable : « dans bien des endroits, le médecin ou la sage-femme est obligée d’emporter avec lui une réserve d’eau stérile, sachant qu’il lui sera impossible de trouver sur place un liquide simplement propre, car il est impossible de considérer comme tel certaines eaux bouillies qui ne sont que de la boue diluée ». L’habitat, où le ripolin et le papier ont remplacé la chaux protégeant de l’humidité, est souvent malsain. La mortinatalité an obstétricale est moins élevée à la campagne que dans les villes, mais celle due aux malformations congénitales (rôle de l’alcoolisme), à la syphilis et au surmenage est supérieure. Les femmes de la campagne apparaissent à Crivelli « robustes, gaillardes mais combien écartées de leur structure et rôle physiologique : bassins déformés, tuberculose latente, intelligence plus ou moins atteinte ».

15S’il s’appuie sur des réalités, ce discours semble généraliser des cas limites ou être le produit du regard du notable citadin et médecin (fils d’une grande famille de médecins) sur « les barbares » de la campagne et il a choqué des témoins interviewés et concernés. S’il est vrai que les femmes rurales consultent rarement et ne préparent pas leur accouchement avec autant de minutie que le préconise Maman, la description suivante de l’accouchement est des plus méprisantes : « dans tous les cas, parents, enfants, voisins, chiens, chats, poules, tout cela se bouscule autour du lit et du matériel péniblement protégé des trop fameuses gouttes de Flügge et des mains curieuses... Le médecin a d’autant plus de chances de laisser craquer un périnée qu’il n’aura pu surveiller au moment critique parce qu’un gamin sera venu s’empêtrer dans ses jambes... Qu’on se mette un instant à la place de cet homme, dressé à une asepsie sévère et qui est obligé de plonger vers une région, reconnaissons-le, le plus souvent soigneusement préservée du savon et de l’eau, obligé à tout moment de poser ses instruments sur le coin le plus propre d’un drap, de veiller à ce qu’on n’y touche pas, ni même qu’on s’en approche ; obligé de modérer l’issue de la tête fœtale, tout en donnant une bouffée de chloroforme à l’autre extrémité du lit, et chaque fois de se désinfecter avec un alcool qui n’était pas précisément destiné à l’usage externe » (il s’agit de l’eau-de-vie). Si la mère est généralement à l’abri des infections de post-partum, le nourrisson est « exposé aux coups du destin sous toutes ses formes, qu’ils proviennent de l’ignorance de la mère ou de l’excès de bonne volonté des voisines ». La maison est présentée dans tous les cas comme un infect taudis ; « c’est le nourrisson exposé aux contacts de vieillards catarrheux, pour employer un euphémisme ; couché « au chaud » dans la cheminée afin que son berceau n’encombre pas trop, et la nuit, souvent transporté dans une chambre glacée ; ce sont les mouches qui quittent le vieux parkinsonien baveux pour se reposer sur le vase de nuit et de là voler sur le visage du poupon, heureux encore si elles ne se noient pas dans le lait qu’on lui réserve ; ce sont les baisers multiples des amis, parents, les innombrables gouttelettes de Flügge, aspect moderne des miasmes de jadis ». L’enfant est couvert de croûtes, est victime de maladies infectieuses comme la grippe ou la coqueluche, mais à l’inverse de la situation urbaine, le « péril infectieux» est, à la campagne, moindre que le « péril alimentaire » : le nourrisson avale autout d’air que de « lait sale » et parfois quelques gouttes d’alcool, données dans un biberon non stérilisé. C’est logiquement sur le chapitre de la puériculture, où la norme médicale a force de loi, que le docteur Crivelli est le plus violemment emphatique.

16Que propose-t-il pour améliorer la situation ? La création de petites maisons d’accouchement, liées à une maternité qui fournirait le matériel, dirigées par une sage-femme résidente et ouvertes aux médecins ; et l’amélioration de l’accouchement à domicile par la « maternité ambulante » qu’est un « panier d’accouchement », car « il faut reconnaître que l’impression de rester chez soi, d’être entouré des siens, a une grande influence sur les forces morales et aussi physiques de la parturiente ». Pour la surveillance pré et postnatale » Ph. Crivelli souhaite le développement de centres ruraux qui assurent les liaisons et les visites à domicile mais qui laissent les examens aux praticiens de la localité. Ardent défenseur de la médecine libérale et catholique fervent, il accuse la « bureaucratie » du mal d’indifférence et de routine, et réclame « la revigoration de l’amour » : « sans amour, il n’y a pas de protection véritable ; la mère qui voit venir chez elle une assistante sociale désabusée ou engourdie, sentimentalement « fonctionnarisée » pour employer un néologisme agressif, c’est-à-dire faisant son travail parce que payée pour cela et non plus parce qu’elle brûle du feu du dévouement et de l’amour de son prochain, cette mère n’est pas véritablement protégée, comme le médecin qui accoucherait cette femme honnêtement, savamment même, ne ferait pas son métier s’il n’aimait au fond la mère et l'être nouveau qu’il a contribué à mettre au monde ». Enfin, pour éviter le surmenage des femmes rurales, il compte sur l’achèvement de l’électrification des campagnes et l’utilisation du gaz et propose la création d’un corps d’assistantes ménagères gratuites en liaison avec le centre de protection maternelle et infantile ; le « rôle naturel » de la femme étant d’être mère et ménagère, il demande la lutte contre l’avortement avec une sûreté qui lui fait écrire des non-sens : « parfois l’enfant est une gêne, ce qui suffit pour qu’on le supprime avant sa naissance, voire avant sa conception» ! (difficile...).

17Il était intéressant de connaître la façon de penser d’un médecin, notable urbain, nataliste, chrétien et libéral, sur l’état des campagnes françaises. Derrière l’exagération idéologique se profile une réalité fondamentale. La campagne ne bénéficie encore que très partiellement, à l’inverse des villes, de l’effort de protection maternelle et infantile. Tentons d’en dresser un bilan qualitatif, quantitatif et organisationnel.

La protection maternelle et infantile : un bilan nuancé

18Pour aller du secondaire à l’essentiel, du local au national, j’aborderai d’abord le problème soluble, mais réel, de la qualité des services parisiens de maternité.

  • 46 Selon A. Landry dans L’hygiène publique en France, 1930, certaines mairies mettent à la disposition (...)

19Baudelocque apparaît comme le modèle de la maternité de l’entre-deux-guerres, fidèlement imité par la maternité Adolphe Pinard. Les hôpitaux parisiens se dotent de services spécialisés de maternité qui s’inspirent très inégalement du modèle et dont le fonctionnement laisse quelque peu à désirer. Suivons Léo Rigoulet Faure dans son enquête, source d’une thèse de médecine soutenue en février 1945 : Contribution à l’étude de l’amélioration des services de maternité des hôpitaux de Paris ; si les difficultés de la guerre peuvent rendre compte de certains détails, la description, structurelle et organisationnelle, reflète tout autant la réalité des années trente46.

  • 47 Il est curieux qu’aucune source écrite n’insiste sur la maternité de La Pitié, une aide-soignante y (...)

20Rarement la salle de travail est conçue « comme l’organisme numéro 1 de la maternité » ; il y a souvent une salle de dilatation avec six à huit lits sans séparation ; à Saint-Louis et Bichat, la sagefemme court entre plusieurs chambres ; à Boucicaut, elle surveille des boxes du centre de la salle mais les femmes se voient accoucher. Tarnier47 se rapproche plus de l’organisation souhaitable (une salle boxée, bien éclairée, insonore) avec une pièce triangulaire permettant l’isolation des parturientes et la surveillance d’une sagefemme. Pour Rigoulet Faure, le matériel de la salle de travail n’est pas non plus toujours adéquat ; il faut supprimer le « catastrophique pied porte-sérum », le remplacer par une potence scellée dans le mur au-dessus du lit, de même y sceller les baignoires et la crèche afin de faciliter le nettoyage de la pièce, enfin disposer d’un « lit rationnel » et d’« un éclairage rationnel » : « deux sources de lumière d’intensité moyenne à distance convenable dont les feux croisés éclairent le champ opératoire quelle que soit l’ombre portée ». Les salles d’opération, l’une septique, l’autre aseptique sont en général bien aménagées mais les instruments sont trop nombreux et mal choisis alors que le nécessaire consiste en : 2 boîtes à laparotomie, 3 à forceps, 1 à embryotomie, 2 à curetage, 10 d’accouchement, 1 à périnée primitif, 1 à périnée secondaire. Le laboratoire est considéré par tous comme indispensable mais il est souvent mal outilé car l’allocation budgétaire n’est pas reportable d’une année sur l’autre et ne permet pas toujours de gros achats.

21Les accouchées reposent en dortoirs et les chambres à quatre équipées de lavabos ne sont qu’un souhait pour l’avenir. A Lariboisière, les salles de suites de couches accueillent huit mères et huit nourrissons (berceaux placés au pied des lits) mais l’espace est vaste et chacune dispose individuellement d’une chaise porte-bassin et d’un porte-serviettes. L’hôpital neuf de Beaugeon n’offre à ses accouchées que des lits placés dos à dos par rangées de six dans des salles pour douze. Des dortoirs peuvent être plus peuplés encore. Rigoulet-Faure dénonce le manque d’hygiène, l’insuffisance des cuvettes pour la toilette et surtout le « scandale » des « sept à huit bassins pour toutes les femmes » : « quand on songe que ces fonds de bassins sales passent sur le drap où une accouchée de fraîche date posera son siège, on s’étonne que la septicémie puerpérale ne se voit pas plus souvent à Paris ; d’ailleurs une garniture périodique avec bandage en T devrait être mise à chaque femme, ce qui éviterait que la garniture ne se promène dans le lit ».

22Quant aux consultations « bien peu sont équipées en vue de la commodité des consultantes et du personnel médical » ; à l’exception de Bichat où la salle est isolée, dotée de cabines de déshabillage et de boxes d’examen, la consultation pour femmes enceintes a lieu le plus souvent dans une pièce ordinaire où « s’entassent » des « femmes gênées» ; de même, sauf à Lariboisière, rien n’est prévu pour la consultation de nourrissons : pas de séparation dans la salle d’attente, une seule table d’examen, une balance où – fait « inadmissible » – les enfants nus sont tous pesés sur la même couche.

23Malgré ces insuffisances, Paris, où l’A.P. a assuré en 1936, 123.962 consultations, où les maternités accueillent 40 à 50 femmes par jour, reste le lieu privilégié de la protection maternelle et infantile. A l’échelle nationale, les services de protection sont insuffisants.

24J’ai déjà évoqué l’insuffisance des maternités rurales. R. Quillé-Chaye, à la différence de G. Montreuil-Strauss, considère en 1939 que la France est « l'un des pays les mieux organisés pour faciliter à la femme enceinte les examens médicaux », grâce au système des assurances sociales et à l'existence de 1.031 consultations prénatales (données de 1935) : 260 à Paris et dans la Seine, tenues par l’A.P., la ville, des œuvres ou des cliniques privées, 771 dans les départements. Si la répartition n'est pas homogène, le développement des consultations pour femmes enceintes a été rapide depuis 1926, où elles n’étaient que 400 en France.

  • 48 Veuve de l’illustre fondateur Pierre Budin, elle fait ce travail en vue de l’Exposition d’hygiène à (...)

25Cette inégalité de répartition est plus criante encore pour les consultations de nourrissons dont le nombre global reste insuffisant malgré des progrès réguliers. Dans son ouvrage de 1930, L’hygiène publique en France, A. Landry évalue les besoins à un dispensaire de protection maternelle et infantile pour 60 à 80 naissances annuelles, soit 10.000 dispensaires environ ; or il y a, en 1926, 3.400 consultations de nourrissons, 250 gouttes de lait et 700 infirmières visiteuses spécialistes de puériculture. Comme le montre la progression suivante – 1892 : 1 consultation ; 1907 : 494 ; 1928 : 3.715 ; 1931 : 4.448 ; 1937 : environ 5.000 – les ouvertures de consultations sont particulièrement nombreuses entre-les-deux-guerres, la France est bien dotée en Europe pour son nombre d’habitants, mais les besoins ne sont pas couverts, et certaines régions sont particulièrement démunies. C’est ce que constate Marie-Thérèse Pierre Budin qui parcourt la France en voiture en 1931, pour enquêter et dresser le bilan de quarante années d’activité48 : les Basses-Alpes n’ont aucune consultation, les Charentes, le Lot et la Mayenne n’en ont que trois ; l’Aisne est moyennement doté avec 91 consultations ; les départements privilégiés sont la Savoie (330) où il y a une consultation par commune, la Seine où 325 services suivent près de 40.000 enfants, ou le Nord qui dispose de 429 consultations. A l’intérieur du même département, la répartition n’est pas non plus homogène : quatre communes de la Seine, des quartiers riches de Paris n’en ont pas, tandis que le 14e arrondissement dispose de 17 services, le 13e et le 18e de seize. Plus optimiste que Crivelli Marie-Thérèse Pierre Budin loue le bon fonctionnement des consultations privées « faites avec cœur et désintéressement » et incite ses lectrices de Maman à imiter « les femmes de cœur » qui en ont créé dans le village qu’elles habitent l’été, avec l’aide de la fondation Pierre Budin.

26En effet, de très nombreuses œuvres et associations privées se consacrent à la protection maternelle et infantile et pallient quelque peu l’insuffisance des structures publiques. Même dans la Seine, les consultations privées jouent un rôle fondamental, comme le montrent les statistiques dressées par le préfet E. Renard et destinées à la Commission chargée d’élaborer un projet de « coordination des services et des institutions concourant à la protection de la première enfance » ; en 1931, les consultants se répartissent comme suit, dans les divers types de consultations (voir tableau page suivante).

  • 49 Donnons l’exemple de Paris et de sa région : 44 œuvres de la Seine disposent de 342 infirmières-vis (...)

27Si l’assistance publique assure près des trois-quarts des consultations pour femmes enceintes, et une petite moitié pour le traitement de la syphilis, le privé apparaît indispensable en accueillant plus de 70 % des nourrissons. Les associations privées mènent le plus souvent une triple action : éducative (cours de puériculture pour jeunes filles), sociale (versement de primes, animation de cantines maternelles ou de refuges pour mères nourrices, création de pouponnières) et médicale (consultations et visites)49. A côté du Placement familial des tout-petits (déjà présenté), d’autres œuvres ont un grand rayonnement ; certaines furent fondées par des accoucheurs ou leurs amis, ainsi l’Association pour le développement de l’hygiène maternelle et infantile, créée par Pinard et qui offre un enseignement pour médecins et infirmières, une assistance à domicile, des consultations de dispensaires et des vaccinations, ou la Fondation Pierre Budin dont le Président d’honneur est Paul Strauss, le président, Devraigne et qui depuis sa création en 1909 sert de modèle aux œuvres sanitaires en assurant consultations prénatales et de nourrissons, distributions de lait et cours de puériculture pour jeunes filles. D’autres, à vocation plus charitable, sont nées hors du milieu médical mais rejoignent ses préoccupations natalistes et sanitaires. La plus célèbre est la Mutualité maternelle de Paris dont Devraigne assure la présidence pendant une grande partie des années vingt et trente ; fondée en 1892 par Félix Poussineau, représentant la Chambre syndicale des Industries de l’aiguille, pour assurer aux ouvrières en couches un repos indemnisé de six semaines, elle se tourne après la loi Strauss vers l’encouragement à la natalité (distribution de primes) et la lutte contre la mortalité infantile par la surveillance pré et post-natale. A côté des maternités rurales, la Mutualité maternelle dispose d’une armature solide de comités de dames, de dames visiteuses, de médecins de consultation, de centres d’élevage et de dispensaires ; de 210 sections en 1922 (46 à Paris, 58 en banlieue, 108 en province), elle s’élargit à 473 en 1928, soit 29.113 sociétaires participantes et 75.000 adhérentes des Caisses de compensation. Cette même année, le nombre des mères et des enfants surveillés (la surveillance peut s’étendre jusqu’à dix ans) s’élève à 50.274, et l’œuvre, incitant les mères nourrices à consulter deux fois par mois (prime de 5 francs) pendant quatre mois obtient de très bas taux de mortalité infantile : 13,5 ‰. De même la Société de charité maternelle de Paris qui a plusieurs décennies d’existence, offre dans les années trente 23 consultations prénatales, 59 consultations de nourrissons, des dispensaires antivénériens, et des centres de rayons U.V.

28C’est aussi pour lutter contre « le massacre des innocents » qu’est fondée en 1917 l’Entraide des Femmes françaises dont les trois sections se complètent. Les tracts de l’oeuvre impriment volontiers cette phrase d’Alexandre Dumas fils : « il n’y a qu’un être véritablement intéressant qui mérite que l’on vienne toujours, sans cesse, sans restriction à son secours, parce qu’il peut être toujours malheureux sans avoir jamais été coupable, c’est l’Enfant ». La section « adoption familiale » permet l’adoption de 80 enfants par an. La section « enseignement de la puériculture » organise des cours payants (150 francs pour 29 conférences et un stage de trois mois à raison de trois demi-journées par semaine) et dirige une école de gouvernantes ; accueillant, après examen médical, des jeunes filles âgées de 18 à 35 ans, titulaires du certificat d’études et d’un certificat d’honorabilité, l’école veut former, en six mois d’internat gratuit (cours et responsabilité de cinq enfants à charge) « des femmes toutes maternelles et instruites comprenant qu’auprès de l’enfant toutes les besognes et tous les soins ont une importance primordiale». Malgré l’obtention d’un diplôme et l’assurance d’un placement, les candidates sont peu nombreuses (3 en 1924, 28 en 1930), rebutées par l’internat et le non salaire. Mais l’axe principal de l’œuvre est la section « pouponnières » qui dispose de 270 berceaux à Fontenay, Boulogne, Épernay et qui oppose à ses détracteurs la création « d’une manière nouvelle d’élevage en commun, un des moyens d’assistance à opposer à un mal nouveau, la séparation de la mère et de l’enfant ». La pouponnière peut accueillir la mère et son nouveau-né (environ 150 mères par an) mais le plus souvent elle reçoit l’enfant seul (environ 650 par an) et l’élève au biberon ; les demandes étant six à huit fois supérieures aux admissions, l’Entraide organise en 1930 un service de nourrices surveillées. La mortalité infantile des enfants des pouponnières n’est dans les années vingt que de 20 ‰.

29Les œuvres privées de protection maternelle et infantile poursuivent une action née avant 1914 et amplifiée par la Grande Guerre. Chacune concerne en général peu de gens et des citadins avant tout mais leur rôle est important ; avec les structures publiques, elles confèrent à certaines régions une assez bonne densité de services de protection, tandis que d’autres en sont cruellement démunies ; mais la coordination entre ces services est rarement une réalité : la France de l’entre-deux-guerres ne dispose pas d’une organisation nationale rationnelle de la protection maternelle et infantile.

30Relatant un voyage-enquête du Comité d’hygiène de la S.D.N. sur la protection maternelle et infantile en Europe, Melle G. Henry souligne en 1938, devant l’association française des Femmes-médecins, que les progrès ont été plus rapides en Suède ou en Angleterre qu’en France, non pas grâce à « la nouveauté et la qualité des réalisations médicales » (la France n’est pas en retard) mais à «l’évolution économique, hygiénique et sociale », et à « la coordination des activités de l’ensemble de la nation ». En Angleterre par exemple, le Ministère de la Santé, prenant en charge la moitié des dépenses, surveille le plan de coordination des services d’hygiène sociale que chaque autorité locale doit établir pour la protection des mères et des enfants, conformément à la loi de 1918. Un « Médecin Inspecteur de la Maternité et de l’Enfance », femme spécialiste et bien rétribuée, est adjoint dans toutes les régions importantes aux médecins inspecteurs d’hygiène ; il assure le contrôle technique des maisons d’accouchement, des lits de maternité installés au domicile des sages-femmes et le fonctionnement régulier des consultations prénatales et de nourrissons, publiques ou privées. Avec cette organisation, 48 % des femmes enceintes ont suivi, en 1936, les consultations prénatales et 60 % des enfants de 0 à 1 an ont été méthodiquement surveillés ; d’autre part une loi de 1936 organise un service de sages-femmes salariées sous contrôle de médecins fonctionnaires de l’enfance pour l’accouchement à domicile. De même, en Belgique, l’œuvre nationale de l’enfance a réalisé la concentration des services.

  • 50 Voir Madeleine Lévy, La reconnaissance des enfants illégitimes en droit français et la protection m (...)

31En France, l’organisation légale de la protection maternelle et infantile est pratiquement inexistante. La coordination des œuvres privées et publiques pour une surveillance systématique de la population concernée, n’est réelle que dans quelques départements50.

32L’Association alsacienne et lorraine de Puériculture est fondée en 1920 par les professeurs Rohmer, Weiss et Schickelé, et affiliée au Comité national de l’Enfance, pour grouper toutes les œuvres de protection (y compris celles de propagande et d’enseignement) et réaliser le contrôle à domicile de tous les nourrissons par des « visiteuses de l’enfance ». Pour la réalisation concrète, les services départementaux obtiennent, lors de l’introduction de la loi Roussel (après le départ des Allemands) l’adjonction de visiteuses d’hygiène aux médecins inspecteurs prévus par la loi, et l’Association impulse des centres cantonaux de puériculture : ce sont des œuvres autonomes, créées par des municipalités (comme celui de Strasbourg), la Croix-Rouge ou des industriels (comme les centres des Mines domaniales de potasse) et placées sous contrôle de l’Administration départementale ; leur rayon d’action est cantonal (4 à 500 naissances annuelles) et tous les enfants en relèvent quel que soit leur statut (légitime, assisté, protégé...). La direction du centre cantonal appartient au médecin, proposé par l’œuvre fondatrice, nommé par le Préfet ; il joue le rôle d’inspecteur du service de protection des enfants du premier âge et de médecin des consultations que le centre institue dans toutes les localités importantes ; à ses côtés, des infirmières visiteuses engagées par l’œuvre et agréées par le Préfet. Les maires doivent communiquer les naissances au centre qui, après les dix jours d’intervention de la sage-femme, commence son travail de surveillance, établit une fiche par nourrisson et déclare à la préfecture la prise en charge de chaque nouvel enfant. Le nourrisson malade est adressé au médecin de famille : il s’agit de dépistage, de surveillance, d’une surveillance très normative et intolérante, dans la droite ligne des projets sanitaires de l’entre-deux-guerres qui mêlent médicalisation et acculturation morale. La visiteuse ne se contente pas d’observations ou de conseils médicaux (état de santé des parents, poids de l’enfant, type d’alimentation et vaccinations), elle étiquète socialement et moralement la famille et particulièrement la mère ; la famille est classée comme « indigente, modeste ou aisée », l’hygiène du logement est commentée avec précision (« nombre de pièces, lits, conditions hygiéniques »), Je caractère de l’entourage et de la mère est noté sous les quatre rubriques « exactitude, amour et dévouement, intelligence, moralité »...

33Cette organisation qui assure une bonne cohabitation du privé et du public, n’est pas encore totalement fonctionnelle au début des années trente. La Moselle n’a que 27 centres et un taux de mortalité infantile de 90 ‰, par contre le Bas-Rhin en possède 40 pour 31 cantons (mortalité infantile : 68 ‰) et le Haut-Rhin est bien « surveillé » (la mortalité n’est que de 58 ‰). La loi des Assurances sociales conduit à la signature de conventions entre les caisses et les centres acceptant un contrôle contre des subventions.

34Dans la Seine, l’Office de protection maternelle et infantile, présidé par P. Strauss, s’efforce depuis 1925 de coordonner les efforts publics et privés. Avec le double apport de la Caisse interdépartementale d’Assurances sociales de la Seine et de la Seine-et-Oise, qui a mené une action résolue pour la coordination, et du Comité d’Entente (rassemblant lui-même la Caisse de compensation de la région parisienne et des œuvres de l’enfance), naît en 1931 l’Office de protection de la maternité et de l’enfance dont le but est «d’assurer rationnellement la lutte contre la mortalité infantile ». Cet organisme coordonne l’activité d’environ 10.000 institutions publiques ou privées, emploie des inspectrices pour contrôler leur fonctionnement et des assistantes sociales ou infirmières visiteuses (plus de 80 en 1936) pour visiter les familles, assurer la liaison entre les institutions publiques et les œuvres privées et pour tenir le fichier du secteur. Le fichier « constitue la carte sanitaire et sociale de la maternité et de l’enfance dans le département de la Seine puisque sont consignés sur fiches toutes les femmes enceintes demandant un secours ou assurées sociales et tous les nouveaux-nés qui sont ensuite visités ». Ainsi en 1935, l’Office reçoit le « signalement » de 46.000 femmes enceintes (ce qui correspond à 3/4 des naissances du département) : 26.000 relèvent des assurances sociales et 20.000 de la loi Strauss ; il effectue plus de 200.000 visites. La rationalité de l'organisation n’est pas encore totale ; des femmes se présentent à plusieurs consultations et la sectorisation n’est pas achevée ; à l’assemblée générale de 1936, le rapport d’activité s’achève sur cette phrase : « nous pensons que la véritable organisation sociale demande un service d’hygiène généralisé, limité à un secteur géographiquement restreint, où, dans chaque Famille, une seule infirmière-visiteuse, déléguée par des organismes multiples, pénétrera pour y apporter les règles d’hygiène et toutes les ressources d’aide et d’éducation que son cœur et sa formation sauront lui dicter avec une impartialité totale ».

35A côté de ces deux exemples privilégiés, la protection maternelle et infantile est organisée à l’échelle départementale dans la Gironde (grâce à la Fédération des œuvres girondines de l’enfance), dans l’Oise et la Seine-et-Oise, et à l’échelle locale à Lyon (Fédération franco-américaine des œuvres de l’enfance) et Marseille (Service social de l’enfance). Le Comité national pour l’enfance souhaite une organisation nationale utilisant le cadre départemental mais les Pouvoirs publics réagissent très lentement, alors qu’existent à la fin des années vingt 77 directions départementales d’hygiène. Par la circulaire du 15 juillet 1931, le ministre de la Santé Publique donne des instructions aux préfets pour « une organisation rationnelle de la protection maternelle et infantile dans le cadre départemental» ; il leur demande d’impulser des centres auxquels adhéreraient toutes les institutions, placées sous le contrôle technique de l’administration ; la mise en œuvre de ce projet est difficile devant les réticences des associations privées. L’année suivante, au congrès d’hygiène, la Confédération des syndicats médicaux propose un système complexe mais plus souple ; la création, dans le délai d’un an, dans chaque département, d’un service de protection maternelle et infantile, sous l’autorité du préfet et la direction effective du médecin directeur départemental d’hygiène et qui passerait convention avec les syndicats médicaux départementaux pour organiser concrètement la surveillance de toutes les mères et des enfants jusqu’à cinq ans ; la protection serait assurée soit par les médecins (avec libre choix du praticien), soit dans les consultations et structures publiques, soit par les œuvres privées ; chaque enfant serait pourvu d’un carnet de santé et le contrôle de la population s’effectuerait par l’obligation d’envoyer régulièrement une carte-lettre au centre départemental. Ce centre s’adjoindrait des médecins contrôleurs nommés par le préfet et une Commission (de 12 membres dont 4 médecins) délibérant sur toutes les questions de protection maternelle et infantile. Cette proposition – avant-projet de loi – ne semble même pas avoir été discutée. Le carnet de santé est toutefois institué en 1938.

36Si la France connaît de tels tâtonnements, c’est que la peur de la fonctionnarisation ou de l’autorité de l’État est grande chez les professions médicales, que les lois sociales se sont succédé, multipliant les catégories d’individus (secourus, protégés, assistés, assurés), enfin que la priorité accordée à l’enfance apparaît plus dans le discours que dans les budgets. Une commission de l’organisation sanitaire de la France est instituée au ministère, une circulaire du Front Populaire rappelle celle de 1931, mais il faut attendre 1939 et le Code de la Famille pour que soit inscrite dans la loi la protection maternelle et infantile. Enfin l’ordonnance du 2 novembre 1945 l’organise rationnellement pour lutter contre la mortalité infantile et rend obligatoire une consultation prénatale pour 20.000 habitants, une consultation de nourrissons pour 8.000.

La place des femmes dans ce modèle

  • 51 Si la psychanalyse est connue entre les deux guerres et révélée au public français en 1922 par un a (...)

37Si la médicalisation de la maternité ne s’achève qu’après la deuxième guerre mondiale, le mouvement est largement entamé dans les années vingt et trente en France, avec les formes décrites précédemment. La maternité et les soins aux petits enfants deviennent l’affaire du monde médical. Cette emprise médicale a des effets positifs, mais, très normative, elle tend à cantonner les femmes, premières concernées, dans le rôle de mineures soumises. L’ignorance est combattue ; éventuellement la femme, bourgeoise et « moderne » est invitée à devenir « l’infirmière au foyer » (Desse Houdré-Boursin) mais dans des limites nettement fixées : « par leur tendresse, leur aptitude au dévouement, la mère de famille ou la grande sœur sont déjà préparées à bien accomplir cette tâche difficile ; mais la bonne volonté ne suffit pas, il faut un certain nombre de connaissances techniques. Non pas pour se substituer au médecin : quelle profonde et néfaste erreur ce serait ! mais pour être sa collaboratrice, pour bien appliquer les ordonnances, pour bien surveiller le malade, pour savoir l’entourer de soins précis et judicieux ; une maman aimante mais ignorante peut faire courir à son enfant les risques les plus graves ». Le Guide des Mères est plus agressif : « à l’heure actuelle aucune mère ne peut invoquer d’excuse si son enfant manque de soins ». Les femmes ne peuvent échapper à la faute ou à la culpabilisation que par le recours au médecin et aux institutions spécialisées, tandis que la psychanalyse, autre source de culpabilisation reste très marginale51.

38De la conception au sevrage, les médecins proposent et imposent aux mères des règles de comportement pour une maternité ainsi définie par la bouche de Couvelaire : « Enfanter, c’est de son sang nourrir un nouvel être pendant la gestation, c’est le mettre au monde dans la douleur, c’est le nourrir de son lait jusqu’au jour où l’apparition de ses premiers groupes dentaires témoignent de son aptitude à une alimentation autre que le lait maternel ». Propos d’homme, propos de médecin, projet de médecin. Il nous apparaît indispensable, dans une dernière partie, de changer de point de vue sur la maternité, de ne plus écouter les médecins ni les Pouvoirs publics, de regarder derrière le modèle médical et d’envisager le vécu féminin, pour connaître les résistances, les souffrances, les plaisirs, les revendications des mères de l’entre-deux-guerres, nos grand-mères.

Notes

45 Les chiffres sont de Lévy-Solal dans sa leçon inaugurale du 2 décembre 1937 et du no 28 du Bulletin de l’Association française des femmes médecins.
Les maternités rurales sont décrites par Devraigne dans Puériculture sociale... (op. cit.), il ne semble pas y avoir d’étude d’ensemble antérieure à la thèse de Philippe Crivelli en 1948 : La protection maternelle et infantile en milieu rural.

46 Selon A. Landry dans L’hygiène publique en France, 1930, certaines mairies mettent à la disposition des médecins « des armoires de l’accouchée », matériel nécessaire à une intervention urgente et des œuvres distribuent des « sacs d’accouchement » avec linge, layette, produits de soins à l’accouchée.

47 Il est curieux qu’aucune source écrite n’insiste sur la maternité de La Pitié, une aide-soignante y ayant accouché et une sage-femme la décrivent comme renommée et moderne.

48 Veuve de l’illustre fondateur Pierre Budin, elle fait ce travail en vue de l’Exposition d’hygiène à Lyon en 1931 ; son article dans Maman n’est malheureusement pas très précis ; il est dommage qu’elle ne donne pas parallèlement les taux de mortalité infantile. Valéro Bernai (op. cit.) donne aussi des indications chiffrées sur les consultations.

49 Donnons l’exemple de Paris et de sa région : 44 œuvres de la Seine disposent de 342 infirmières-visiteuses ; il y a 11 cantines maternelles dans Paris et 25 œuvres de convalescence dans la région parisienne.

50 Voir Madeleine Lévy, La reconnaissance des enfants illégitimes en droit français et la protection maternelle et infantile en France, Paris, 1936. Les Mines de potasse ont créé de nombreux services : un pavillon de santé dans chaque cité ouvrière, des dispensaires d’hygiène sociale, des consultations prénatales, des écoles maternelles avec installation de traitement du rachitisme, les œuvres du Vestiaire du mineur.

51 Si la psychanalyse est connue entre les deux guerres et révélée au public français en 1922 par un article de Jules Romains dans la Nouvelle Revue Française, si elle renforce le camp des inconditionnels de la femme au foyer, et de la femme-mère, elle ne devient réellement une arme contre les femmes qu’après 1945 ; elles ne sont plus seulement responsables de la santé des enfants, mais aussi de leur développement psychologique. C’est l’ère des mères coupables.

Table des illustrations

Titre MATERNITE RURALE MONTESCOURT DANS L’AISNE (Cliché F. Thébaud)
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© Presses universitaires de Lyon, 1986

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