Version classiqueVersion mobile

Quand nos grand-mères donnaient la vie

 | 
Françoise Thébaud

Deuxième partie. La maternité médicalisée : l’institution maternité

Chapitre I. La réorganisation des maternités

Texte intégral

« Une maternité ne doit pas être seulement une maison d’accouchement mais un centre d’assistance médico-sociale et de travail scientifique consacré à la fonction de reproduction ».
A. Couvelaire, accoucheur de Baudelocque

« Baudelocque, la maternité Adolphe Pinard comptent parmi les établissements les plus modernes d’Europe ».
Le Journal de la Femme, 1938

« Il n’est pas d'œuvre d’hygiène à grand rendement sans service social ».
Le Préfet de la Seine, E. Renard, 1932

1Le rapport d’ensemble sur la tournée des inspecteurs d’hygiène en 1919 conclut qu’« en bien des endroits, les maternités sont insuffisantes comme nombre et comme importance ». Aussi la circulaire du 28 décembre 1927 de P. Strauss aux préfets préconise-t-elle de « poursuivre dans chaque département la création des institutions et des œuvres d’hospitalisation pour les femmes enceintes, pour les mères convalescentes de couches, pour les mères nourrices sans abri » et précise que « l’aménagement des maternités fait naturellement partie de ce programme de protection maternelle avec l’adjonction d’un service social d’entraide et de patronage ». De même, en 1923, dans un rapport au Comité national de l’enfance, L. Devraigne demandait la généralisation des consultations prénatales, la création d’une maternité par ville de plus de 10.000 habitants, et une action dans les campagnes pour lutter contre les matrones, multiplier les postes de sages-femmes instruites, créer de petites maternités, agrandir les dortoirs pour femmes enceintes malades, mais précisait-il, « en aucun cas, ces dortoirs ne doivent se transformer en refuges ou asiles de femmes enceintes saines ». La maternité ne saurait être un lieu de charité, comme elle l’était au XIXe siècle, en même temps qu’un mouroir sans pitié. Elle ne saurait être non plus une simple maison d’accouchement.

2En 1938 une étape est franchie ; dans sa thèse de médecine parue cette année-là – Les maternités, la puériculture et la prophylaxie – A. Valero Bernai constate avec enthousiasme l’évolution : « avec ses services de consultation, la maternité constitue non seulement l'œuvre fondamentale pour la prophylaxie contre la mortalité infantile et la mortinalité mais aussi une grande école, tant pour les mères que pour le personnel qui doit se spécialiser dans la puériculture ». De l’avis quasi général, celui des professionnels – accoucheuses, femmes-médecins, praticiens –, celui de la presse qui se penche sur la question, la maternité Baudelocque dans le 14e arrondissement de Paris est le modèle de ses nouvelles maternités tant par son équipement que par son fonctionnement. Le Professeur Lacomme qui dirigeait alors le service pour « femmes tuberculeuses », évoque encore aujourd’hui le « palais Baudelocque ». Le modèle se diffuse entre les deux guerres, effaçant progressivement les réalités anciennes.

La maternité au XIXe siècle : refuge des pauvres et mouroir

3Dans Germinie Lacerteux, édité en 1865, Les Goncourt consacrent quelques pages à la Maternité de Paris, où Germinie accouche, faute de pouvoir payer la sage-femme de la rue de la Huchette, car son amant vient de lui extorquer 40 francs. « Elle mit au monde une petite fille. On roula son lit dans une autre salle. Elle était là depuis plusieurs heures, abimée dans ce doux affaissement de la délivrance qui suit les épouvantables déchirements de l’enfantement... Tout à coup un cri... Presque au même instant, d’un lit à côté, il s’éleva un autre cri horrible, perçant, terrifié, le cri de quelqu’un qui voit la mort... Il y avait alors à la Maternité une de ces terribles épidémies puerpérales qui soufflent la mort sur la fécondité humaine, un de ces empoisonnements de l’air qui vident, en courant, par rangées, les lits des accouchées et qui autrefois faisaient fermer la clinique : on croirait voir passer la peste, une peste qui noircit les visages en quelques heures, enlève tout, emporte les plus forts, les plus jeunes, une peste qui sort des berceaux, la Peste noire des mères ! C’était-tout autour de Germinie, à toute heure, la nuit surtout, des morts telles qu’en fait la fièvre de lait, des morts tourmentées, furieuses de cris, troublées d’hallucination et de délire, des agonies auxquelles il fallait mettre la camisole de force de la folie, des agonies qui s’élançaient tout à coup, hors d’un lit, en emportant les draps et faisaient frissonner toute la salle de l’idée de voir revenir les mortes de l’amphithéâtre ». Sur les conseils d’une élève sage-femme, Germinie quitte la maternité le sixième jour pour échapper à la contagion et se soigner chez elle.

4Derrière l’emphase de romanciers naturalistes, ces lignes décrivent la maternité-mouroir d’avant Pasteur. Aucune précaution n’était prise lors de l’accouchement. Semmelveis, médecin autrichien (1818-1865) eut, comme pionnier, beaucoup de difficultés à imposer un minimum d’asepsie (se laver les mains...) et les accouchées étaient placées avec d’autres dans de grandes salles communes. La fermeture des tours dans les années soixante provoqua la fondation de maternités, lieux d’accueil des pauvres, mais l’hygiène n’y était pas meilleure. Les témoignages contemporains, de Le Fort, du Dr. Charrier ou du célèbre Tarnier sont accablants. En 1856, Tarnier, interne à la Maternité voit mourir d’infection puerpérale 132 femmes sur 2.237 accouchées soit 1 sur 19, alors qu’au même moment la mortalité des accouchées du 12e arrondissement n’est que de 1 sur 322 ; en 1861 la mortalité atteint 10 %. L’hôpital de la Charité est encore plus meurtrier : sur les trois années 1859-1861, 12,6 % des accouchées ne sont pas sorties vivantes. Chaque année, la fièvre puerpérale fait périr 500 femmes de Paris admises dans les hôpitaux. Pour Charrier, « l’agglomération des nouvelles accouchées engendre fatalement le poison puerpéral », et il demande le remplacement des grandes maternités par de petits services dirigés par des accoucheurs. Dans ces conditions, la maternité, véritable mouroir de femmes, n’est peuplée que de pauvres qui ne peuvent faire leurs couches à domicile ou chez une sage-femme, et elle offre une image terrifiante.

5Tarnier supputait et déclarait que la fièvre puerpérale est contagieuse ; il en a la confirmation grâce aux recherches sur l’étiologie de Pasteur qui le 11 mars 1879 fait connaître l’agent infectieux : le streptocoque. Dès 1875, Tarnier faisait construire un pavillon d’isolement dans les jardins de la Maternité, et la mortalité des accouchées tombait de 10 % à 2,3 % ; dès lors il se fait l’apôtre de l’antisepsie en obstétrique : en 1882, seulement 1,1 % des femmes mourut de fièvre puerpérale. La décennie quatre-vingt consacre « une véritable révolution » selon les termes du Professeur Couvelaire dans sa leçon inaugurale le 6 novembre 1919 à Baudelocque : progrès de l’antisepsie, création par l’arrêté du 18 octobre 1881 de services spéciaux d’accouchements confiés à un corps de médecins spécialisés : les accoucheurs (les chefs de service se désintéressant auparavant des lits d’accouchées).

6Mais, malgré les tentatives décrites précédemment d’une organisation de protection maternelle et infantile, les maternités restent des maisons d’accouchement charitables. L’interview d’une joueuse de harpe, née en 1895, mariée au lendemain de la guerre à un étudiant en médecine, et qui est accouchée en 1919 dans la maison de ses beaux-parents, par Devraigne en personne, confirme cette donnée : « à l’époque on accouche chez soi » dit-elle et sur mes insistances elle ajoute : « la maternité c’était pour les filles-mères et les femmes de besoin ». Ce terme recouvre toutes celles nombreuses, qui ne peuvent prélever sur le revenu familial le prix d’un accouchement à domicile. Selon P. Delaunay qui consacre au début du siècle une thèse aux maternités parisiennes, il y a en 1900 22.861 accouchements dans les quinze services obstétricaux, pour 65.000 naissances ; le livre historique édité par l’A.P. pour fêter son centenaire – Cent ans d'Assistance Publique à Paris, 1849-1949 – donne la proportion d’un accouchement sur deux opéré par l’A.P., moitié dans les maternités, moitié par les sages-femmes agréées par l’Assistance Publique.

7Outre des services hospitaliers, Paris dispose au début du siècle de trois établissements spécialisés : la Maternité de Port-Royal, la plus ancienne et la plus grande (160 lits d’enfants, 280 lits d’adultes, 4.977 accouchements en 1900), la clinique d’accouchement ouverte en 1881 et qui prend le nom de Tarnier à la mort du grand accoucheur en 1895, enfin la maison d’accouchement Baudelocque depuis 1889. En 1886, un accord entre la Faculté de médecine et l’A.P. stipulait que les bâtiments en construction sur les terrains de la Maternité serviraient à l’installation d’une nouvelle clinique d’accouchement, avec chaire de clinique obstétricale : Baudelocque. La chaire est confiée à Adolphe Pinard qui prononce sa leçon inaugurale le 21 mars 1890 et s’oppose fréquemment, querelle d’école et de personnes, aux professeurs de la Maternité : P. Budin (1898-1907) puis P. Bar.

8Baudelocque ne comprend alors qu’un bâtiment central et quatre baraques dont l’une est un refuge-ouvroir pour 24 femmes enceintes ; au total 74 lits d’enfants et 104 d’adultes (8 au service d’accouchement, 56 pour les accouchées, la plupart en dortoirs, 14 au service de gynécologie, le reste pour les cas septiques). Grâce à A. Pinard, Baudelocque assure une consultation de femmes enceintes, longtemps la seule à fonctionner, et elle est la première à s’adjoindre en 1909 un service opératoire. En 1914, son gendre, Alexandre Couvelaire, lui succède et en 1922 débutent les travaux de construction qui font de la maternité Baudelocque (ce terme remplace alors « maison d’accouchement ») un modèle d’organisation.

Le modèle Baudelocque : architecture et fonctionnement

9Le principe qui préside à l’organisation des maternités entre les deux guerres a été si fortement exprimé par Couvelaire, dans sa brochure explicative de 1930, « La Nouvelle maternité Baudelocque », que les termes suivants sont repris dans de nombreux ouvrages et rapports : « une maternité ne doit pas être seulement une maison d’accouchement, mais un centre d’assistance médico-sociale et de travail scientifique consacré à la fonction de reproduction ; c’est la conception dont nous devons poursuivre la réalisation dans nos maternités françaises, groupant autour du service d’accouchement à l’ancienne mode, des services de gynécologie et de puériculture». Le champ d’action de la maternité s’étend donc de la procréation au sevrage, dans la pratique d’une médecine préventive. Ce que le Pr. G. Roussy, doyen de l’Académie de médecine, un des laudateurs de Couvelaire, appelle l'obstétrique moderne n’est plus seulement l’art d’assister les femmes en couches mais « la science de l’heureuse et bienfaisante reproduction ».

10L’origine des travaux de Baudelocque est assez complexe. Un testament olographe du 7 décembre 1912, au montant de 1,439 million, est dédié par Mr Eugène Valancourt à l’A.P. pour qu’elle édifie, avec l’accord de son ami le Pr. Debove, une clinique portant son nom et affectée à la Faculté de Médecine. Le Pr. Debove, ayant échoué dans son projet d’institut de recherche pour la tuberculose confie le legs à Pinard. Celui-ci, ne pouvant l’affecter à l’École de Puériculture de la Faculté qui est une fondation privée franco-américaine, propose la reconstruction de Baudelocque, en affectant à la demande de Couvelaire, une partie du capital au fonctionnement d’un laboratoire. Il s’ensuit une procédure classique : la proposition, acceptée en principe par G. Mesureur, directeur de l’A.P., est adoptée unanimement, le 8 juillet 1920 par le Conseil de la Faculté, puis le 30 décembre par le Conseil de Surveillance de l’A.P., enfin par le Conseil municipal (mars 1921), grâce au rayonnement de Pinard et de Couvelaire. L’appui du directeur de l’Institut Pasteur permet l’obtention de crédits complémentaires et le Dr. Louis Mourier, Directeur général de l’A.P. depuis octobre 1920, résout les difficultés juridiques. La maternité doit garder le nom de Baudelocque, la policlinique s’appeler Valancourt et les laboratoires être placés sous le patronage de Mr Debove.

11Pendant les travaux, la clinique fonctionne dans les lambeaux de l’ancien service et dans les baraques du pavillon Chaussier mises à la disposition de Couvelaire. Elle offre déjà de multiples services : consultations obstétricales permanentes, consultations gynécologiques, consultations pour nourrices et nourrissons ouvertes en 1919, un dispensaire antisyphilitique annexé en 1919 et un centre obstétrical réservé aux tuberculeuses ouvert en 1921. La clinique neuve, achevée en 1929, ne complète cet arsenal médical que par une consultation prénuptiale (1930) et un centre de donneuses de lait (1936) ; elle accroît légèrement sa capacité mais elle est surtout la traduction architecturale d’un fonctionnement rationnalisé : les services d’hospitalisation sont dotés de « dispositifs nouveaux », et la policlinique a « le développement que mérite ce rouage essentiel d’une maternité, au point de vue assistance médicale, assistance sociale et enseignement clinique ». L’aspect extérieur de l’actuelle maternité est encore celui issu de ces travaux.

– Les services d’hospitalisation

12Le plan général ci-après montre la disposition d’ensemble des bâtiments et leurs dimensions. Doté d’un seul étage, la policlinique a une entrée sur le boulevard de Port-Royal, près de la crèche du personnel et du pavillon de convalescence. Le grand bâtiment central sur quatre niveaux, comprend les services d’enseignement, de recherche et d’hospitalisation. « Les services obstétricaux aseptiques et septiques jouissent d’une complète autonomie, non seulement du point de vue architectural mais au point de vue personnel soignant. Au fond du jardin, un pavillon isolé est réservé aux « tuberculeuses ». La nouvelle maternité est d’abord l’application des règles élémentaires pour éviter la contagion. Dans la brochure citée, A. Couvelaire décrit avec précision et enthousiasme le fonctionnement interne de son établissement qu’il se charge lui-même de faire visiter à de nombreuses personnalités ou groupes comme les congressistes admiratives de l’Association internationale des Femmes médecins en avril 1929.

Maternité Baudelocque – Rez-de-chaussée. (Cliché C.M.T. Assistance Publique)

Maternité Baudelocque – Rez-de-chaussée. (Cliché C.M.T. Assistance Publique)

Baudelocque : entrée de la maternité. (Cliché F. Thébaud)

Baudelocque : entrée de la maternité. (Cliché F. Thébaud)

13Les services d’hospitalisation dotés de 175 lits et 125 berceaux, comprennent cinq sections : la réception, le service obstétrical aseptique, le service gynécologique, le pavillon d’isolement pour malades septiques, le pavillon pour « tuberculeuses ».

14L’entrée de la maternité est à l’image de son fonctionnement général ; la femme qui pousse la porte doit trouver un personnel capable de la renseigner et de l’orienter vers les services adéquats et un minimum de commodités : vastes salles d’attente et sanitaires. Sous la direction d’une sage-femme, le rôle du service de réception est de commander les services obstétricaux. Il comprend une salle d’attente avec deux boxes de déshabillage, que jouxte une salle d’examen où, « après ébarbage des poils péri-vulvaires et la toilette savonneuse des organes génitaux externes, on pratique l’examen obstétrical (palper abdominal, auscultation, toucher vaginal), l’examen des urines, la prise de la température et du pouls ». Trois cas peuvent alors se présenter : si la parturiente est admise dans le service septique ou des tuberculeuses, elle quitte immédiatement la réception, la toilette se faisant en dehors de ces lieux où le risque de contagion serait grand. Les autres parturientes passent dans la salle de toilette où, « déshabillées complètement dans une cuve pour bains de pieds et douche générale avec siège, une infirmière procède au nettoyage de leur corps, après quoi elles sont habillées avec le linge de la maternité», prêtes à devenir des corps souffrants et anonymes, livrés aux spécialistes du lieu. La priorité accordée à l’hygiène, à une époque où la salle de bains est un bien rare et luxueux, fait oublier les sensibilités individuelles.

15Si le travail est commencé, la parturiente passe en service d’accouchement, sinon en salle d’observation dont la nécessité s’impose à double titre ; « éviter l’admission prématurée dans le service d’accouchement et dans le service des femmes enceintes, au milieu de femmes dont le repos doit être protégé contre les allées et venues inutiles ». Ainsi le souci primordial est de mettre chacune à la place qui convient le mieux à son état, place définie par le spécialiste, de lutter contre 1 anarchie et la promiscuité qui caractérisent alors encore de nombreux établissements hospitaliers.

16Les salles d’hospitalisation des femmes enceintes font suite au rez-de-chaussée au service de réception : 26 lits répartis en deux dortoirs de 7, un dortoir de 5, trois chambres de 2, deux chambres à un lit. Les dortoirs semblent vastes (environ 15 m2 par personne) et lumineux, mais les critères d’attribution de tel ou tel lit (en chambre individuelle ou non) ne sont pas précisés. Couvelaire mentionne toujours avec exactitude les annexes sanitaires (les bains sont au sous-sol) et les offices qui permettent à chaque chose d’avoir sa place. Ces salles sont sous la surveillance d’un chef de clinique, assisté de l’interne du service et d'un externe.

17Les salles d’accouchement sont au premier étage : dix chambres individuelles, gloire de Couvelaire qui n’a pas voulu de l’ancienne salle de travail où « un plus ou moins grand nombre de parturientes réunies ont sous les yeux pendant de longues heures le spectacle de leurs sœurs en souffrance et assistent angoissées à tous les incidents parfois dramatiques de la parturition de leurs compagnes ». Crainte que l’angoisse ne gêne le déroulement de l’accouchement, mais aussi respect des femmes, attention à leur confort matériel et moral. Chaque chambre dispose d’un équipement très simple et fonctionnel : un guéridon roulant, un porte-cuvette mobile, un seau à pansements et surtout un lit spécial « susceptible de se séparer en deux parties pour permettre grâce à deux porte-pieds spéciaux d’examiner la parturiente en position obstétricale ou de diriger plus commodément l’accouchement dans les cas de présentation du siège par exemple ».

18La configuration du service, en trois parties, est très étudiée. Les deux chambres du fond sont réservées aux parturientes ayant besoin de soins particuliers (travail prolongé, éclamptiques, cardiaques). En face la salle d’opérations obstétricales par les voies naturelles, munie d’une lampe scialytique (la parturiente qui doit subir une césarienne est transférée au deuxième étage dans le service opératoire aseptique qui sert aussi à la gynécologie). Le règlement impose un délai de deux heures après la délivrance avant de transporter les femmes dans le service des accouchées et ce transport n’est jamais effectué la nuit « pour ne pas troubler le repos ». Pour respecter cette délicate attention, une chambre spéciale a été prévue pour les nouveaux-nés en attendant l’heure du transport. Dans une salle contiguë, les placentas sont examinés « minutieusement » pour en contrôler l’intégrité ainsi que celle des membranes ovulaires. Ainsi deux préoccupations semblent avoir guidé cette organisation : confort et sécurité. Le service est sous la surveillance d’un chef de clinique assisté d’un interne. L’équipe de garde – peu nombreuse (une sage-femme, un moniteur, un externe) – dispose de trois chambres dans la galerie qui relie le service à celui des accouchées.

Plan du service d’accouchement, avec ses chambres individuelles, sa salle pour nouveau-nés sa salle d’opérations obstétricales et les chambres réservées au service de garde (cliché C.M.T. Assistance Publique)

Plan du service d’accouchement, avec ses chambres individuelles, sa salle pour nouveau-nés sa salle d’opérations obstétricales et les chambres réservées au service de garde (cliché C.M.T. Assistance Publique)

19Les salles d’hospitalisation des accouchées « normales » s’étendent sur trois niveaux ; l’espace prévu pour 17 lits et 17 berceaux est généralement plus densément occupé par l’adjonction de lits supplémentaires. Deux principes de base sont appliqués : une hospitalisation en petits dortoirs ou chambres séparées (par étage, un dortoir de dix, deux chambres à deux lits, trois chambres individuelles) et la présence de l’enfant dans un berceau près de la mère. Couvelaire rappelle une vérité première qui lui tient à cœur : « Il n’est pas inutile d’insister sur les inconvénients des grandes salles qui ont fait l’orgueil d’une génération oublieuse des leçons de Tarnier ; le compartimentage permet, dans les cas où apparaît une infection contagieuse d’éteindre sur place les risques de dissémination ». Un local est prévu pour le linge sale avec des hottes mobiles. Le change des nouveaux-nés se fait dans une salle spéciale, mais ils reposent la plupart du temps près de leurs mères ; la séparation est jugée mauvaise du point de vue psychologique. « Il est bon que la mère participe, dans une certaine mesure à la surveillance de son enfant » dit Couvelaire ; phrase un peu énigmatique mais riche de sens : il ne faut pas favoriser l’abandon, ou l’indifférence maternelle, il faut habituer la mère à la présence de son enfant, aux soins nécessaires, à l’allaitement au sein, tout en la soumettant aux prescriptions des spécialistes, tout en limitant son autonomie. Les suites de couches et l’allaitement sont surveillés par la première sage-femme, assistée d’une aide sage-femme, toute complication étant signalée à l’interne ou au chef de clinique. Seul un motif impérieux justifie la séparation, qu’il soit dû à l’état de la mère (opérée ou tuberculeuse) ou de l’enfant (soins spéciaux aux prématurés).

20Les opérées disposent de six chambres (à un ou deux lits) au deuxième étage près du bloc opératoire ; au bout de trois ou quatre jours, elles sont transférées au service des accouchées normales au même étage. Les enfants ayant besoin de soins spéciaux sont au premier étage ; les mères y ont 13 lits et les enfants 33 berceaux répartis dans des locaux adaptés aux besoins de chacun : 7 dans les chambres des mères, 5 dans une chambre de prématurés chauffée à 24°, 8 dans une chambre à 20°. Pour les prématurés, Couvelaire a préféré aux couveuses qui parfois chauffent mal et constituent un milieu difficile à désinfecter, le système que J. Renault a installé dans sa crèche de 1'hôpital St Louis : des pièces à température constante avec soufflerie d’air filtré réchauffé ou refroidi. Les autres berceaux des chambres collectives sont pour l’accueil des enfants nés de mères tuberculeuses ; enfin il y a deux chambres d’isolement pour les enfants dont on craint le début d’une infection non encore confirmée. Le lait de quatre nourrices est recueilli dans des verres pour être donné aux enfants qui en ont le plus besoin. L’ensemble de ce service est placé sous la surveillance d’un assistant et d’un externe. Il est complété, dans un pavillon indépendant, par une salle de 14 lits et berceaux, recevant les mères et enfants ayant besoin d’une surveillance prolongée avant leur sortie ou leur envoi en convalescence : lieu intermédiaire entre l’hospitalisation à la maternité et 1 hospitalisation dans un asile de convalescence ou une Maison maternelle. Enfin les accouchées qui ont perdu leur enfant ont un dortoir de 6 lits et une chambre de 2 lits au premier étage.

21Ainsi le service obstétrical fonctionne sur le principe de la séparation de toutes les catégories possibles définies par le monde médical dans le but d’assurer la sécurité des patientes et de sauver les enfants.

22La maternité n’est pas qu’une maison d’accouchement, elle doit pouvoir traiter dans un service de gynécologie les maladies des femmes. Celui-ci est au deuxième étage, tout près des chambres d opérées et compte 17 lits. Le service opératoire est très moderne : autour de la salle d’opération sont groupées une salle pour le nettoyage des instruments, une pour la préparation des boîtes de pansements avec autoclave, une autre pour le Poupinel électrique servant à la stérilisation sèche des instruments et pour les vitrines à matériel stérilisé. Ce service qui accueille environ 200 femmes par an est placé sous la direction de L. Portes (assistant en premier) puis A. Levant.

23Comme je 1 ai souligné dès le début, les malades septiques, dont on craint la contagion, sont isolées dans des locaux séparés formant un grand L au rez-de-chaussée. Y sont dirigées toutes les femmes arrivant du dehors avec une élévation de température et les femmes du service général présentant au cours de leurs suites de couches une infection. Ce pavillon comprend, pour un petit nombre de personnes, tous les services décrits auparavant : un service d’entrée avec une salle de toilette, une chambre d’accouchements avec salle de toilette pour nouveau-né, une salle d’opérations avec ses annexes, 19 chambres la plupart pour une seule personne ; à une extrémité quatre chambres sont réservées aux affections gynécologiques septiques. Deux grandes chambres pour enfants (six et quatre berceaux) accueillent les biens portants ; quatre autres, d’un berceau, ceux qui présentent une infection. Le service est sous la surveillance d’un assistant spécial aidé par un externe.

24C’est Mr Lacomme (à la tête de Baudelocque de 1957 à 1967) qui dirige tous les services pour tuberculeuses, dont la maternité ; elle est installée dans le pavillon Tarnier remanié, au fond du jardin, petite maison d’un étage, très ouverte sur le soleil avec des galeries en terrasses sur ses deux faces. Les 8 chambres à un lit ouvrent sur les terrasses et sur un vestibule qui dessert aussi les annexes nécessaires : un office médical, un office ménager, une salle de bains, des sanitaires. Chaque chambre est réservée à une malade qui y reçoit les soins médicaux (en particulier l’entretien du pneumothorax artificiel), y accouche et y demeure pendant sa convalescence. La mortalité de ces femmes, autrefois terrassées par des accès de fièvre en suites de couches, a un peu baissé, mais il n’est pas question qu’elles gardent leur nouveau-né, immédiatement séparé. Ce dispositif mis en place en novembre 1921, dont Couvelaire expose fréquemment les mérites dans la presse médicale ou dans des conférences en France ou à l’étranger, est l’application dans une maternité des principes du programme défini par Grancher en 1899 : « secourir les malades, sauver les enfants de la contagion ». La maternité collabore étroitement avec le dispensaire Léon Bourgeois dirigé à l’hôpital Laennec par Léon Bernard et E. Rist : elle lui adresse des femmes pour examen, et accueille celles qui lui sont envoyées. Elle collabore également avec l’œuvre de placement des tout-petits, dont le rôle est de donner à l’enfant de tuberculeuse une « seconde mère ». Constatant une véritable hécatombe des nouveaux-nés de tuberculeuses (33 % le premier mois), la maternité améliore en 1923 leurs conditions d’hospitalisation : allaitement mixte avec du lait de femme, injections de sulfarsénol, soins « d’infirmières attentives et disciplinées sous la surveillance éclairée des assistants » ; la mortalité du premier mois tombe à 13,2 % pour les années 1923-1925 et à 7,2 % en 1926.

Pavillon Tarnier Maternité pour tuberculeuses. (Cliché Assistance Publique)

Pavillon Tarnier Maternité pour tuberculeuses. (Cliché Assistance Publique)

25La maternité pour tuberculeuses connaît un développement spectaculaire pendant la décennie vingt ; 25 parturientes en 1922, 125 en 1925 et 180 en 1929. Elles n’en constituent pas moins une très faible minorité parmi les usagers de Baudelocque. Les services d’hospitalisation de la maternité ont accueilli de 1919 à 1939 plus de 60.000 femmes, Baudelocque étant ainsi l’une des plus grandes maternités de Paris. Plus encore y sont venues pour consulter, car ce qui fait avant tout de Baudelocque une maternité modèle, c’est la policlinique Valancourt, citée dans tous les ouvrages de 1 époque ayant trait à la protection des mères et des enfants.

– La policlinique Valancourt

26La policlinique est le rassemblement en un même lieu, pourvu du maximum d’efficacité, de tous les services de consultations nés, nous l’avons vu, à la fin du XIXe siècle, à 1 initiative de quelques novateurs agissant isolément, ou innovations récentes. La configuration de la policlinique Valancourt est telle que les trois groupes de locaux forment un dispositif à sens unique dont toutes les sorties convergent vers le service social.

27La consultation pour femmes enceintes est permanente, ouverte chaque jour de 8 heures à 18 heures. De la vaste salle d’attente, les femmes passent individuellement dans le bureau de l’infirmière qui détient le fichier et opère le premier « triage » (mot de Couvelaire) de celles qui ont besoin du service social : elles vont ensuite dans de petites salles pour l’examen des urines, le prélèvement du sang pour une analyse sérologique et la prise de tension. Un espace libre sert de salle d’attente régulatrice et donne accès par trois portes à la salle de consultation en trois parties, comprenant chacune deux cabines de déshabillage et un boxe individuel d’examen, petite « révolution », comme me le disait le Professeur Lacomme. Couvelaire insiste sur la possibilité d’utiliser pleinement le temps : trois équipes examinent en même temps trois femmes, pendant que trois autres se déshabillent ! Des sages-femmes spéciales assurent cette consultation mais elles réservent les cas pathologiques à l’examen d’un chef de clinique, assistant spécial de la consultation.

Policlinique Valancourt – Rez-de-chaussée. (Cliché C.M.T. Assistance Publique)

Policlinique Valancourt – Rez-de-chaussée. (Cliché C.M.T. Assistance Publique)

Baudelocque : policlinique Valancourt. (Cliché F. Thébaud)

Baudelocque : policlinique Valancourt. (Cliché F. Thébaud)

28Couvelaire souhaite une surveillance maximale de la grossesse. Les thèses de médecine sur Baudelocque, nombreuses à cause de la notoriété de l’établissement et de son accoucheur permettent de rendre compte annuellement de l’activité de la policlinique. De onze à vingt mille consultations pour femmes enceintes sont assurées chaque année ; certaines consultantes (le nombre des consultantes étant bien plus élevé que celui des femmes inscrites au registre d’entrée de la maternité) n’accouchent pas à Baudelocque mais profitent de la gratuité des consultations. Le nombre moyen de consultations par femme consultante, inférieur à trois jusqu’en 1930, dépasse ce chiffre ensuite, soulignant ainsi le rôle des Assurances sociales et de la réglementation des caisses pour une meilleure surveillance de la grossesse. La consultation permet de traiter l’albuminurie, de rectifier par manœuvres externes de mauvaises positions de l'embryon, de dépister les femmes suspectes de syphilis ou de tuberculose ; les cas graves sont dirigés vers les services d’hospitalisation.

29De l'autre côté, dans l’aile droite de la policlinique, a lieu la consultation pour mères nourrices et nourrissons, assurée trois fois par semaine par un assistant et la première sage-femme. Des hangars sont prévus pour les voitures d’enfants. Les dangers de la contagion sont résolus comme suit : dans le vestibule, une petite salle d’isolement est aménagée pour un enfant suspect ; la salle d’attente est faite de petits boxes individuels, mesure d’hygiène mais qui isole les mères. A côté, la salle de déshabillage est pourvue de chaises basses et de petites tables-crèches, les mères pouvant, selon leurs habitudes, être debouts ou assises pour déshabiller l’enfant. Il passe alors à la pesée, à la douche si besoin est, puis, la mère étant munie d'une fiche, à l’examen médical. Couvelaire souligne le caractère organisé de sa consultation : « ce dispositif adapté aux différentes étapes, avec circulation à sens unique, a l’avantage d’éparpiller les nourrissons et d’éviter les entassements et la confusion dont souffrent nombre de consultations de nourrissons ». Mais elle est moins fréquentée que la consultation de femmes enceintes. Le nombre d’enfants présentés (entre 800 et 1.600 selon les années) est très inférieur (entre un tiers et la moitié) à celui des enfants nés et sortis vivants de la maternité. Les mères venues parfois de loin pour accoucher utilisent des consultations plus proches de leur domicile ; certaines considèrent aussi que le soin aux enfants est un domaine qui leur est propre.

Consultation des mères nourrices et nourrissons Salle d’attente. (Cliché Assistance Publique)

Consultation des mères nourrices et nourrissons Salle d’attente. (Cliché Assistance Publique)

30Le premier étage de la policlinique est consacré à la consultation de gynécologie, assurée trois fois par semaine (dont une fois pour stérilité) et dirigée par un assistant aidé de deux aides de clinique qui se chargent des examens en laboratoire et des traitements. Chaque année, la consultation accueille environ un millier de femmes dont 10 à 15 % sont hospitalisées pour subir certains traitements. Ce n’est pas Baudelocque qui ouvre la première consultation pour infécondité, mais elle suit en 1926 l’exemple de l’hôpital Lariboisière et de son accoucheur L. Devraigne. Mais ce ne semble pas être une priorité à Baudelocque : seule la thèse sur l’année 1932 indique le nombre de consultantes : 70.

31Une grande importance est par contre donnée à la lutte contre les deux fléaux sociaux : la syphilis et la tuberculose. La maternité Baudelocque est la première à annexer en 1919 un dispensaire antisyphilitique : la consultation est reconnue par l’A.P. en 1920 et Couvelaire reçoit, après un rapport, l’appui propagandiste du Dr. Paul Favre puis du Dr. Cavaillon. « Nous ne voulions pas seulement, écrit-il, développer et perfectionner les conditions du traitement de la syphilis chez les femmes gravides et chez les accouchées, comme cela était fait dans toutes les maternités parisiennes, nous voulions réunir dans le même lieu et dans les mêmes mains l’ensemble du traitement familial des syphilis que nous étions en mesure de dépister à l’occasion de la gestation et de la parturition ». La répugnance des femmes est vaincue par l'emploi d’un mot neutre « maladies héréditaires », par le « lien moral » qui les lie à l’accoucheur, par l’utilisation de lieux familiers : pour l’examen les locaux de la consultation des mères, pour le traitement ceux de gynécologie. Les malades reconnus atteints ou suspects sont envoyés par les différents services de la maternité ou par des médecins et des sages-femmes de ville : femmes, nourrissons, enfants, hommes. Ils subissent un examen clinique et sérologique et une véritable enquête familiale assurée par une assistante sociale Melle Jeanne Jager ; mais seuls les femmes et les enfants sont traités sur place. Le dispensaire met en œuvre une grande idée de Couvelaire : la collaboration des médecins spécialistes, des accoucheurs, des sages-femmes et du service social : ceux qui assurent les consultations générales assistent aux séances, le tout étant sous la direction de Marcel Pinard. Les enfants de parents gravement atteints sont envoyés à Montgeron, dans les environs de Paris, où la Société d’Assistance maternelle et infantile de la clinique Baudelocque gère une maison de 24 lits.

32Pour sauver d’autres enfants, il faut « résoudre avec le maximum de précision tous les problèmes que pose la coexistence de la gestation et de la tuberculose pulmonaire ». En 1921, Léon Bernard et Mme Arnold Seligman fondent à Salbris le premier centre de placement familial des tout-petits pour les enfants de familles tuberculeuses, élargissant l’œuvre Grancher qui ne s’adressait qu’aux plus de trois ans. Reconnu d’utilité publique en 1922, le Placement familial des Tout-Petits, place les enfants chez des paysans nourriciers qui doivent les présenter régulièrement au centre médical, suivre les prescriptions alimentaires et recevoir les infirmières-visiteuses. Pour les parents les conditions sont draconiennes : seules quatre visites sont autorisées par an et l’enfant ne peut être repris qu’avec l’avis de l’œuvre, le placement durant normalement quatre ans. Les enfants (384 en 1925, 720 en 1930) sont placés par l’Office public d’hygiène sociale ou par Baudelocque.

33Pour Couvelaire la séparation doit intervenir dès la naissance grâce au centre obstétrical pour tuberculeuses. Une fois par semaine, dans les locaux de gynécologie, M. Lacomme, assistant qui gère le pavillon Tarnier, dirige la consultation pour tuberculeuses, femmes envoyées par la maternité ou par les dispensaires de l’O.P.H.S. Les femmes suspectes sont envoyées au dispensaire Léon Bourgeois pour un examen plus approfondi capable de préciser le diagnostic. Couvelaire insiste sur la précision du diagnostic qui peut être lourd de conséquences, interruption de la grossesse, séparation du nouveau-né même vacciné selon la méthode Calmette qui « doit être sentimentalement et matériellement préparée avant l’heure de la naissance ». Les parturientes tuberculeuses, dont une partie est envoyée par d’autres hôpitaux de l’A.P. ne disposant que de salles communes, accouchent au pavillon Tarnier. Leurs enfants, dans une crèche spéciale, reçoivent, grâce à la présence de trois nourrices, deux à trois semaines d'allaitement mixte avant l’envoi dans un centre rural.

34Dans sa logique de lutte contre les fléaux sociaux, et d’action préventive, Baudelocque et son professeur Couvelaire innovent, en ouvrant la première consultation prénuptiale en France. Autorisée par un arrêté du Directeur Général de l’A.P. du 29 mars 1930, elle fonctionne tous les mercredis à 10 heures à la policlinique Valancourt et requiert le concours de médecins spécialisés dont les services sont peu éloignés de la maternité : le Dr. M. Pinard, syphiligraphe à Cochin, le Pr. L. Bernard phtisiologue à Laënnec, le Dr. O. Crouzon neurologue à la Salpêtrière, le Dr. M. Chevassu urologue de Cochin. La consultation ne délivre aucun certificat, seulement des conseils ; suscitant encore de nombreuses réticences, elle est peu fréquentée : les thèses de médecine ne lui prêtent attention qu’en 1932 où il y eut 81 consultants, même pas deux par semaine : 67 hommes et 14 femmes seulement.

35L’activité sociale qui prolonge l’action de la maternité est ancienne à Baudelocque : à la fin du XIXe siècle les Dames charitables, pendant la guerre les Dames de l’Office Central d’Assistance maternelle et infantile du gouvernement militaire de la ville de Paris, prenaient en charge les femmes les plus défavorisées. Dès 1919, se crée la Société d’assistance maternelle et infantile de la Clinique Baudelocque ; à partir de 1922, elle travaille avec le Service Social à l’hôpital, œuvre nouvellement fondée et utilise à la policlinique les services d’une assistante chef, de trois assistantes et d’une secrétaire. Voici, selon Couvelaire, leurs qualités et leur rôle : « femmes de tact et de cœur, elles s’ingénient à pénétrer la mentalité de la future mère, à peser ses ressources morales et matérielles, personnelles et familiales, à chercher d’après ces données, le compromis nécessaire entre l’accomplissement du devoir mternel et les conditions sociales d’existence ». L’assistante sociale fait une enquête sur chaque femme enceinte ou nourrice, elle donne des explications sur les demandes médicales, facilite l’obtention des allocations, surveille la fréquentation des consultations : en particulier elle établit une liaison constante avec les dispensaires antisyphilitiques et antituberculeux et la malade qui abandonne un traitement est recherchée. Pour les plus démunies, notamment les femmes seules, le service social peut fournir des possibilités de travail, obtenir des secours d’urgence (de la caisse de secours de la Société d’Assistance) ou le placement dans des institutions d’accueil publiques ou privées, pour elles-mêmes ou leurs familles.

36Sous le contrôle indirect de Couvelaire fonctionnent le refuge-ouvroir de l’avenue du Maine (femmes enceintes), la Maison maternelle nationale de St-Maurice (femmes enceintes et mères nourrices), le Pavillon d’allaitement de l’école de puériculture de la Faculté (54 rue Desnouettes) pour les cas d’allaitement difficile, les centres ruraux de placement familial (enfants de tuberculeuses), la pouponnière de Montgeron (enfants de syphilitiques) que gère la Société d’Assistance avec la Villa Hélène de Boulogne (accueil temporaire des jeunes enfants de femmes indigentes venant accoucher ou se faire soigner à Baudelocque) ; ceux-ci peuvent aussi vivre quelque temps à l’asile infantile du Dr. Paquy.

37Le tableau suivant, établi à partir des thèses de médecine, donne pour la période 1929-1934, l’activité du service social. Toutes les consultations de la policlinique Valancourt débouchent sur le service social où chaque femme peut se faire inscrire. Les cas suivis correspondent à une consultante enceinte sur cinq en 1929, 1930 et 1931, mais à une sur quatre en 1932, une sur trois en 1934, années de crise en France. L’aide est multiforme mais consiste surtout en un placement dans des institutions, dont, nous le verrons, le fonctionnement est souvent dirigiste. Pour les assistantes sociales et le personnel de la clinique, le résultat se mesure avant tout en abandons conjurés.

  • 1 Pinard demande l’interdiction du travail de toute femme enceinte et mère nourrice, tandis que Bonn (...)

38La policlinique Valancourt offre ainsi une gamme complète de consultations pour la protection maternelle et infantile. Baudelocque y adjoint en 1936 un centre de donneuses de lait1.

– Le centre de donneuses de lait 2

  • 2 Couvelaire ne peut en parler dans sa brochure écrite en 1930. Sous sa direction Suzanne Barot-Hend (...)

39Le 30 novembre 1936 s’ouvre, dans les locaux de la Maternité (121 boulevard de Port Royal), mais dépendant de Baudelocque, le premier centre organisé spécialement pour la vente du lait de femmes. Plusieurs centres de donneuses de lait, dépendant de services hospitaliers, de centres maternels et infantiles ou d’organismes privés fonctionnaient en France, mais le lait était à usage interne, rarement vendu au public, comme à Boston ou à Magdebourg.

Activité du Service Social de la maternité Baudelocque

Activité du Service Social de la maternité Baudelocque

40Je développerai dans le chapitre suivant tous les enjeux de l’allaitement maternel. Les médecins de l’entre-deux-guerres, confèrent au lait de femme une incontestable supériorité, et devant la diminution de l’allaitement maternel, proposent des solutions de remplacement comme les centres de donneuses. Une campagne de presse dans le Journal en 1935 et 1936 donne la parole à de nombreux professeurs. Comme l’écrit Suzanne Barot-Herding : « le lait de femme devrait être considéré comme un véritable médicament et ordonné à ce titre. Nous considérons que non seulement les enfants seraient plus robustes mais encore que beaucoup d’enfants qui meurent seraient sauvés ». Le gouvernement de Front Populaire, sensible à ces problèmes, réagit : une circulaire d’Henri Sellier, ministre de la Santé Publique et de l’Éducation physique, datée du 12 août 1936, invite les préfets à susciter la création de centres de donneuses : « le Secours Blanc ». Celle du 8 mars 1937 précise les modalités de fonctionnement, notamment le traitement des nourrices (elles doivent être rémunérées, nourries et logées avec leurs enfants), leur choix (elles doivent être en bonne santé et disposer d’un excédent de lait), les précautions à prendre quant à la qualité du lait.

41Baudelocque est la première maternité à suivre ces recommandations. Son centre est décrit avec une grande froideur médicale par Suzanne Barot-Herding. Il met en œuvre deux idées directrices : tout d’abord les donneuses de lait résident en internat et « au point de vue technique, les manipulations de lait sont réduites au minimum ».

42Le personnel comprend un médecin placé sous l’autorité de Couvelaire, une surveillante chargée de la discipline, une infirmière qui « surveille la traite » et assure la vente, enfin les quatre à cinq nourrices, sélectionnées après « deux mois d’épreuve » comprenant un examen médical chaque quinzaine ; elles viennent de la Maison maternelle de St-Maurice, doivent être françaises et avoir un casier judiciaire vierge. Pour Suzanne Barot-Herding, qui vante les louanges du centre sans s’interroger sur le vécu des mères, « les places sont très recherchées ». Si elles apportent la sécurité matérielle et un petit pécule, les nourrices y sont traitées comme de bonnes laitières. Logées dans des chambres individuelles au dernier étage des bâtiments de la Maternité, elles ne les occupent que la nuit ; de 7 heures à 19 heures, elles séjournent au centre qu’elles ne doivent pas quitter durant toute la période de lactation. L’enfermement est quasi total : « si elles sont absolument obligées de sortir, elles sont accompagnées par une infirmière ; pour des cas particulièrement graves, une autorisation de sortie avec leur enfant peut leur être accordée par l’Administration qui vérifie d’ailleurs l’exactitude du motif invoqué ». Les visites ne sont autorisées que le jeudi et le dimanche de 13 à 15 heures, dans une pièce spéciale, au Pavillon des débiles, « la porte de cette pièce restant ouverte et permettant ainsi une discrète surveillance ». Ce régime est « strict » mais « il offre toutes les garanties dont on a besoin », garanties sanitaires et morales. Sans astreinte de travail autre que l’entretien de leur chambre et du centre, suralimentées (leur repas de midi ajoute à celui des accouchées un plat de viande, un deuxième dessert et un demi-litre de bière), elles ont comme unique rôle (et seul droit) de fournir du lait lors des quatre « traites » de la journée.

43Le centre comprend une vaste salle de repos où les enfants disposent de berceaux séparés par des cloisons de verre et les mères de fauteuils. « Elles se tiennent là, travaillant selon leur goût et s’occupant de leur enfant ; c’est un charmant spectacle de les voir auprès de ces berceaux où les petits bébés jouent avec leurs premiers jouets » : c’est la seule phrase où Suzanne Barot-Herding se départit d'un ton distant dans un attendrissement nécessaire sur l’image de la femme-mère comblée près du berceau. A côté, se trouve la petite salle de traite comprenant seulement une armoire avec matériel de change et biberons non stériles, et une table portant une caisse de biberons stériles et le tire-lait électrique de Abt. Les flacons où est recueilli le lait sont, d’après l’auteur, une des particularités du centre, parce qu’ils sont conçus pour se transformer en biberons en remplaçant le bouchon par une tétine et qu’ainsi le lait ne subit aucun transvasement. A la fin de chaque séance de traite, les flacons obturés sont portés par l’infirmière dans la glacière. Chaque quantité de lait fournie par chaque nourrice est consignée sur un cahier quotidien ; un minimum de 500 grammes est exigé par donneuse ; son enfant ne tète qu’après la traite et reçoit si nécessaire un complément d’alimentation (lait sec ou condensé avant six mois, bouillies ensuite).

44Les nourrices, considérées comme agents temporaires, reçoivent un salaire mensuel faible (à peine 600 F) que doublent les avantages en nature. A la fin de la période d’allaitement, de huit mois en général (de l’âge de 2 mois à 10 mois pour le nourrisson), elles peuvent demander à être employées dans les établissements de l’Assistance Publique. Malgré le long enfermement, certaines filles-mères (ainsi les appelait-on) peuvent considérer que ces places sont un moyen de sortir du dilemme misère ou assistance, d'autant que l’A.P. dispose de crèches pour les enfants de son personnel. Suzanne Barot-Herding ne cherche pas, par ses précisions, à rendre compte de la condition des nourrices, mais, dans un souci très moderne, encore peu partagé à l'époque par les médecins ou les administrateurs, à montrer que le centre peut être rentable et équilibrer son budget par la vente du lait au public. Les dépenses annuelles totales s’élèvent à environ 60.000 francs.

  • 3 Aujourd’hui le lait de femme se vend encore. Pour l’année 1982 les prix de vente et de rembourseme (...)

45La vente a lieu chaque jour de 10 à 11 heures et de 16 à 17 heures au guichet de vente qui fait communiquer la salle d’attente simplement munie d’un banc, et la salle où l'infirmière sort de la glacière le lait désiré et inscrit sur un cahier les quantités et le nom des acheteurs. Le lait n’est délivré que sur présentation d’une ordonnance médicale qui spécifie la quantité à fournir et doit être renouvelée tous les quinze jours. Médicament, le lait de femme est cher (vendu 10 F les 100 grammes, alors qu’un litre de lait de vache coûte à peine 2 F), mais remboursé à 80 % par les Assurances sociales et son prix peut être réduit pour les indigents3.

46L’ouverture du centre, « événement d’une haute portée sociale », donne lieu à une certaine publicité : elle est signalée dans les journaux, inscrite en réclame pendant les entractes au théâtre et les Actualités cinématographiques de décembre 1936 montrent au public quelques vues de l’inauguration. Pourtant deux ans après, il est encore peu connu et peu utilisé. Sauf à quatre reprises où il fut fait appel aux nourrices du pavillon des débiles, la production du centre est excédentaire, l’excédent étant fourni gratuitement aux services de maternité ou à d’autres services d’enfants. Les 164 dossiers d’enfants établis du 1er avril 1937 au 1er juillet 1938 ne correspondent qu’à une trentaine de médecins (dont deux de province), accoucheurs ou pédiatres (et rarement omnipraticiens), cinq ou six sages-femmes et trois ou quatre maisons de santé. D’autre part, dans près de 50 % des cas, on vient chercher le lait moins de huit jours, ce qui rend le traitement peu efficace.

47Ainsi le centre de donneuses de lait de Baudelocque est une innovation en France. Suzanne Barot-Herding en souligne la supériorité : le régime d’internat, la distribution de lait cru et non mélangé. Mais ce centre reste, à la veille de la guerre, une annexe peu développée, par rapport à la policlinique et aux services d’hospitalisation. Baudelocque est aussi une clinique de la Faculté de médecine, dirigée par A. Couvelaire.

– Baudelocque, la maison du professeur Couvelaire4

  • 4 Deux écrits sur Couvelaire : un article de L. Dartigues dans Silhouettes médico-chirurgicales humo (...)

48Baudelocque est un centre d’enseignement et de recherche. Le plan général montre la grande place occupée par les laboratoires ; d’un côté le laboratoire de radiologie ouvert à toutes les maternités de Paris et bien équipé pour la radiographie obstétricale et la radioscopie ; les trois salles pour l'utilisation des rayons ultra-violets, la diathermie, l’électro-diagnostic et les traitements électriques sont réservés à la clinique à qui elles assurent un caractère de pointe. De l'autre, les laboratoires d’anatomie pathologique, de bactériologie et sérologie, de chimie.

49S’inscrivant dans une continuité, la nouvelle maternité abrite le Musée Henri Varnier, installé par Pinard, Varnier. Potocki, et qui possède la collection des forceps de Tarnier. Elle conserve en archives les observations recueillies par Pinard auxquelles s’adjoignent celles de Couvelaire. Sa bibliothèque est à la fois un musée (manuscrits de J.L. Baudelocque...) et un instrument de travail (revues et livres modernes) pour les professeurs et les étudiants. Couvelaire assure un enseignement régulier à deux séries trimestrielles de 30 élèves, stagiaires de quatrième année, répartis en petits groupes dans les services : cours théoriques avec présentation de cas d’obstétricie, de pathologie du nouveau-né, de gynécologie (le vendredi, les malades sont amenées à l’amphi...), et applications pratiques (par exemple, manœuvres obstétricales sur mannequin). Le rayonnement de Baudelocque est tel qu’un enseignement complémentaire élémentaire ou de perfectionnement est donné à des médecins français ou étrangers. Ainsi se diffusent l’obstétricie moderne et les nouvelles conceptions en matière de protection des femmes et des nourrissons. A la demande de Couvelaire, les murs de l’amphithéâtre portent un hommage à A. Pinard sous la forme de deux aphorismes qui résument sa pensée :

  • « La basiotripsie sur l’enfant vivant a vécu »,
  • « Le lait de la mère appartient à son enfant » ainsi que les lignes suivantes destinées à fixer dans l’esprit des élèves les principes généraux qui dirigent l’activité de la clinique :
  • « L’obstétricie est la somme des connaissances relatives à la fonction de reproduction »,
  • « L’état des procréateurs au moment de la fécondation commande l’avenir de l'enfant »,
  • « De la procréation au sevrage, la symbiose de la mère et de l’enfant doit être protégée au double point de vue médical et social »,
  • « La plupart des dangers qui menacent les organismes solidaires de la mère et de l’enfant peuvent être écartés par des mesures d’hygiène ou par des traitements institués en temps utile »,
  • « Le nouveau-né a d’autant plus de chances de se développer normalement qu’il est né à terme et sans traumatisme »,
  • « Le droit naturel de l’enfant au lait et aux soins de sa mère est le fondement de la puériculture après la naissance ».

50Ces principes de la clinique sont aussi les conceptions d’Alexandre Couvelaire qui en assume la direction technique et relève en tant que professeur, de la Faculté de médecine de l’Université de Paris, en tant qu’accoucheur des hôpitaux, de l’administration de l’A.P. Il dispose d’un personnel nombreux : huit assistants, deux chefs de clinique et cinq aides, un interne, sept externes, six moniteurs, sept sages-femmes (dont la première Madame Orsat), onze surveillantes, trente-trois infirmières soignantes, une panseuse, quatre-vingt-deux Filles et sept garçons de service, les assistantes sociales, enfin le personnel de laboratoire et de bibliothèque.

51Il n'est pas facile de cerner la personnalité de Couvelaire qui conserve toujours la distance de sa fonction et n’exprime jamais ce qu’il ressent lors d’une mise au monde, près d’une femme souffrante. L'originalité et le comportement de l’accoucheur apparaissent plus clairement dans ses écrits, ses prises de position, les hommages qu’il reçoit après sa mort en 1948, ou de son vivant (hommage littéraire sous une forme emphatique et humoristique de la part de L. Dartigues, hommages publics le 15 décembre 1935 de ses collègues qui lui remettent dans l’amphithéâtre de Baudelocque une médaille offerte par souscription à l'occasion de sa vingtième année de professorat), enfin dans les témoignages de ceux qui se souviennent.

52Né à Bourg en 1873 d’un père professeur de lettres et d'une mère... au foyer, interne en 1897, Couvelaire a suivi les leçons de maîtres illustres : Henri Varnier, Adolphe Pinard ; filiation spirituelle que campe avec humour L. Dartigues : « Ils (Pinard et Varnier) firent tout d’abord un sacrifice à la déesse (Vénus Genitrix), un sacrifice placentaire pour la remercier de cet enfant de leur amour et de leur pensée eutocyque. appliquèrent ensuite un stéthoscope léger et hyperphonique sur la poitrine du nouveau-né, et après avoir palpé d’un long doigt flexible de sages-hommes la fontanelle frontale qui leur montra qu'il n’y avait pas d’hydrocéphalie, Pinard patriarcal... d'un doigt mouillé de ce vin qui fit supporter les grands froids à nos poilus, humecta la bouche enfantine qui était appelée à devenir celle d’un chrysostome de l’Obstétricie. Ils le tinrent ensuite sur les fonds baptismaux de la vasque obstétricale et ils le baptisèrent Alexandre, pensant qu'il serait grand et conquérrait le Monde Maternel. Ils hésitèrent à le nommer César parce que cela évoquait trop les cas de dystocie ». La grandiloquence atteint ensuite le ridicule et le chauvinisme ; dégageant « quelque chose de hunnique dans la figure » de Couvelaire, l’auteur ajoute ; « à travers d’innombrables générations qui ont façonné admirablement son clair cerveau de Français, Couvelaire n'a gardé de ces lointains aïeux que le goût de la lutte et de la bataille pour faire triompher, guerrier scientifique des temps modernes, la Maternité et la Vie ».

53Effectivement sa carrière est rapide ; en 1899, il soutient sa thèse de médecine sur le fonctionnement de la maternité de l'Hôtel-Dieu ; il est chef de clinique en 1901, chef de laboratoire en 1903, agrégé et accoucheur en 1907, enfin nommé professeur d’obstétrique en 1914. Mobilisé pendant la guerre, où il gagne la Légion d’honneur et la Croix de guerre, il ne prononce sa leçon inaugurale à Baudelocque « l’enseignement obstétrical à Paris » que le 6 novembre 1919 : « l’Obstétricie n’est pas seulement l’heureux accouchement, c’est l’heureuse gestation suivant les règles de la puériculture intra-utérine, l’heureux allaitement suivant les lois de la puériculture après naissance ». Le remaniement de Baudelocque, son oeuvre, est l’application de cette conception ; d’une part, Couvelaire s’attache, par son action et ses écrits, à lutter contre la tuberculose et la syphilis responsables de la mortinatalité et de la mortalité infantile et L. Dartigues qui assortit toutes ses figures d’une caricature campe l’accoucheur en grand maître d’une reproduction saine ; d’autre part son objectif est, comme le lui rappelle le 15 décembre 1935 le Dr. L. Portes accoucheur des hôpitaux, non de diriger la fonction de reproduction mais de la protéger car dans la majorité des cas c’est « une fonction physiologique et normale qui n’exige de nous qu’une sollicitude attentive ». Pour Couvelaire, nataliste convaincu, mais qui ne croit pas en l’efficacité de la répression, la sollicitude souhaitée est non seulement celle du médecin attentif à la sécurité et au confort, mais aussi celle du promoteur du service social, prolongement nécessaire du service hospitalier ; il favorise ce service à Baudelocque, développe chez ses élèves « le sens social » et accepte à partir de 1932 la présidence de la section Maternité de l’œuvre Le Service Social à l’hôpital. Il est aussi vice-président de la section prénatale du Comité national de l’Enfance pour lequel il écrit une étude sur la mortalité infantile en collaboration avec MM. Lesage et Moine.

54L’enseignement, troisième axe de son action, lui paraît très important ; il appelle à y collaborer médecins, chirurgiens et accoucheurs, ouvre son amphithéâtre à des cours de perfectionnement pour praticiens et sages-femmes de villes, est un des principaux artisans avec A. Pinard de la création de l’École de Puériculture de la Faculté en 1926. Pour Couvelaire, « la culture médicale doit être générale, la maîtrise technique doit être spécialisée » ; la connaissance peut être partagée mais la hiérarchie des fonctions au sommet de laquelle se situe l’accoucheur doit être respectée ; M. Lacomme souligne que Mme Orsat, très influente du temps de Pinard, perd une partie de son rôle avec Couvelaire, et que la sagefemme, évincée, garde essentiellement la surveillance et la responsabilité de la salle de travail. Couvelaire, personnage reconnu et actif qui ajoute à toutes les fonctions citées celle de Secrétaire général de la Société d’Obstétrique et de gynécologie, est décrit par deux sages-femmes qui l’ont cotoyé comme « autoritaire » et « pas commode» avec le personnel et les « clientes ». Ces images ne sont pas contradictoires, ce sont celles d’une profession qui monte, dans une société qui fait de la femme un être secondaire. Le 15 décembre 1935, Couvelaire est louangé dans les discours de ses pairs tandis qu’une sage-femme et la surveillante générale lui apportent des fleurs !

Caricature d'Alexandre Couvelaire. Dessin extrait de « Silhouettes médico-chirurgicales humoristiques », par L. Dartigues. 1923. Cliché Assistance Publique)

Caricature d'Alexandre Couvelaire. Dessin extrait de « Silhouettes médico-chirurgicales humoristiques », par L. Dartigues. 1923. Cliché Assistance Publique)

Ultimes Conseils
— « Et maintenant.... préparez-moi du bon travail. »

  • 5 Dr. L. Pasteur Vallery-Radot, Un siècle d’histoire hospitalière 1837-1949.

55Ainsi la nouvelle maternité Baudelocque élargit considérablement les fonctions de l’ancienne maison d’accouchement. Si Couvelaire se plaît à souligner qu’elle reste « la Maison de Pinard », Vallery-Radot médecin-historien, contemporain de la mutation peut écrire : « organisé à la fois pour instruire les élèves et protéger la maternité, cet établissement remplit parfaitement le but pour lequel il a été créé »5. Les leçons de Baudelocque, maternité-modèle et de renom mondial, se diffusent en France et à l’étranger, pour une meilleure protection maternelle et infantile.

Sa diffusion : des maternités plus efficaces

56Les maternités deviennent l’axe central de la protection maternelle et infantile. Beaucoup sont créées, notamment à Paris, et adoptent les principes de fonctionnement de Baudelocque, organisant un véritable arsenal de consultations avec service social ; elles luttent contre l’infection puerpérale et pour la survie des prématurés ; elles adoptent et permettent les progrès de l’obstétrique.

– Le développement des maternités parisiennes

  • 6 Louis Devraigne a été très prolixe. Ses cours et conférences sont imprimés; son thème préféré est (...)

57L’Assistance publique de Paris qui disposait de 900 lits de maternité en 1850 et de 2.000 en 1910, en a environ 2.800 en 1930 et 3.800 en 1948, ce dernier chiffre traduisant le niveau d’avant guerre. Sa capacité d’accueil a donc presque doublé entre 1910 et 1940. Aux trois établissements spéciaux s’ajoutent à Paris onze maternités hospitalières dont beaucoup sont créées après 1920 : celle de Lariboisière en 1923, de Bretonneau en 1929, des Enfants assistés en 1934, celle de Beaujon enfin. C’est Louis Devraigne, chef de service à Lariboisière qui entreprend à partir de 1923 la réalisation d’une maternité moderne de 168 lits et d’un institut de puériculture complet ; il la décrit, très semblable à Baudelocque, dans une brochure de 1934 : La nouvelle maternité Lariboisière. Pour M. Lacomme, Louis Devraigne ne fut « pas un promoteur mais un vulgarisateur très actif » ; né le 28 mai 1876, nommé accoucheur des hôpitaux de Paris en 1915, il fut élève de Bonnaire, moniteur de Budin et exprime donc des conceptions obstétricales parfois divergentes de celles de Pinard et Couvelaire ; mais il est surtout le personnage qui a le plus dit et écrit (sans hésiter à se répéter) sur la protection maternelle et infantile : cours, conférences publiques, conférences dans les écoles, articles, brochures, manuels...6. Nataliste et favorable à l’Alliance Nationale, son objectif essentiel est cependant l’éducation des mères par la puériculture, et nous le verrons utiliser les moyens les plus modernes comme le cinéma.

58Dans l’enclos de l’Hospice des Enfants Asisstés (aujourd’hui Saint Vincent de Paul), est achevée, en 1934, une nouvelle maternité qui prend le nom d’Adolphe Pinard, l’illustre maître venant de s’éteindre à l’âge de 90 ans. Comprenant un bâtiment central sur deux étages, et deux ailes d’un étage, elle intègre tous les aspects novateurs de Baudelocque : un service d’accouchement en chambres séparées, deux salles d’opérations (aseptique et septique), un service pour tuberculeuses (à l’extrémité de l’aile gauche), des chambres d’isolement. Les consultations en sous-sol sont moins développées (femmes enceintes, nourrissons et service social seulement) mais les dortoirs sont plus rares qu’à Baudelocque. Les chambres individuelles apportent hygiène et confort, mais elles nécessitent plus de personnel et ne donnent à la maternité que 107 lits. Dirigée par H. Vignes, qui s’entoure d’une pléiade de collaborateurs, la maternité Adolphe Pinard est aussi considérée par le public et les visiteurs comme un établissement modèle. Dans un esprit très moderniste, P. Desfosses qui la décrit dans le Journal des Accoucheuses en août 1935, insiste sur l’importance de son aspect agréable tant extérieur (briques jaunes et stores) qu’intérieur : « la sensation agréable offerte par cette maison est à signaler ; car clans cette très complexe question des constructions et des aménagements hospitaliers, l'on doit compter sur les premières impressions que reçoivent ceux qui y doivent être soignés ou hospitalisés ». Mais ce souci louable et novateur s’accompagne du couplet traditionnel sur le rôle et la nature de la femme, être émotif et hypersensible en période de grossesse : « les menus détails ont leur importance parce qu’ils contribuent à créer un état psychologique favorable chez les malades, à plus forte raison quand il s'agit de la femme, être sensible par excellence, surtout quand elle est à l’apogée du rôle qui lui est assigné dans le plan universel de la Nature ; la maternité ».

59Plus modeste est la maternité ouverte rue Eugène-Millon par Mr et Mme Cognacq-Jay au début des années vingt et mise à la disposition des femmes d’employées de commerce et de banque. Pour une somme modique, elles peuvent y accoucher et y séjourner quinze jours dans des chambres à un ou deux lits, « confortables, spacieuses, nettes et gaies ». Elle n’offre, à la différence des autres, qu’une consultation pour les futures mamans. Si Baudelocque assure le plus grand nombre de consultations prénatales et vénériennes (respectivement plus de 20.000 et plus de 14.000 en 1931), si Lariboisière et Boucicaut tiennent les premières places pour la consultation de nourrissons, cette activité n’est nulle part négligeable.

– La maternité et son arsenal de consultations. Le service social

60Décrites dans la thèse de médecine de A. Valéro-Bernal datée de 1938, les consultations de maternité sont abondamment commentées, dans leur rôle et leur fonctionnement, par les accoucheurs comme A. Couvelaire et surtout L. Devraigne ; dans des brochures ou lors de congrès parisiens, comme le congrès international de protection maternelle et infantile en 1922, ou celui pour la protection de l’enfance en juillet 1933.

61La consultation fondamentale « arme admirable » de « médecine préventive », celle dont « l'État doit offrir l’usage à toutes les futures mères » selon les mots de Couvelaire, rapporteur de la section maternité au congrès de 1933, est la consultation prénatale. Aussi est-elle, dans les maternités, souvent dirigée par un médecin, dont le rôle, décrit par Devraigne dans la première leçon de Cliniques obstétricales est immense. Il fait d’abord œuvre d’obstétricien, par le palper, le toucher, la percussion, et éventuellement la radiographie ; « il surveille le développement de l’œuf et prépare l’accouchement dans les meilleures conditions de sécurité pour la mère et l’enfant », repérant les causes de dystocie et rectifiant les mauvaises présentations. Gynécologue, son souhait d’une première consultation précoce, n’est pas toujours réalisé. Avant tout médecin, il pratique un examen complet de tous les appareils physiologiques et enquête sur les antécédents pour dépister les maladies vénériennes, la tuberculose, la colibacillose, l’albumine et y remédier. Il prend appui sur le laboratoire (réaction de Bordet-Wasserman, examen bactériologique des sécrétions vaginales, examen d’urine que Devraigne souhaite mensuel au début de la grossesse, bi-hebdomadaire le dernier trimestre) mais « en clinicien très averti », il doit avant tout compter sur l’observation.

62Si Couvelaire fait confiance à une sage-femme pour diriger cette consultation, pour Devraigne son sérieux nécessite la présence du médecin. D’autant qu’elle doit jouer un grand rôle éducatif ; éducatif pour le médecin en personne qui y apprend le sens social et des comportements corrects envers les femmes enceintes. Devraigne recommande à ses élèves l’exactitude « car ces clientes, moins que les clientes payantes n’ont pas de temps à perdre, ayant un intérieur à tenir », et la douceur pour gagner la confiance et être obéi ; « les femmes enceintes privées de ressources ont droit à autant d’égards que les femmes fortunées ; la consultation d’hôpital ne doit en rien les blesser ou choquer leur pudeur ; elles y viendront d’autant plus volontiers comme elles iraient au domicile d’un médecin de leur choix qu’on leur offrira un local confortable, plaisant où elles seront bien reçues ». Le respect de la femme a ainsi une visée stratégique d’acculturation progressive des classes populaires : « bien conseillées, elles reviendront..., elles lutteront contre les préjugés stupides et répandront les bons conseils..., elles amèneront des parentes, des amies voisines pour consulter « leur médecin » auquel elles sont profondément reconnaissantes ». (Dès 1922, au congrès de protection maternelle et infantile, Devraigne qualifiait les consultantes bien soignées de « propagandistes », « rabatteuses actives des consultations de maternité »). Quant aux aides et aux assistants, ils reçoivent en participant aux consultations prénatales « le meilleur enseignement » et « le meilleur entraînement pour la clientèle ».

63La consultation de maternité s'adresse à celles qui veulent accoucher dans l’établissement, mais aussi aux femmes envoyées par des praticiens et des sages-femmes de ville. Devraigne conseille d’être « un très bon confrère », « se gardant de toute parole imprudente qui pourrait être interprétée comme une critique, les tenant au courant par écrit de ses impressions, tant au point de vue du diagnostic qu’au point de vue du traitement, sans prescrire lui-même, ne s’offrant à garder pour l’accouchement que les cas dystociques et cela en complet accord avec ses correspondants qui bien loin de le jalouser lui seront reconnaissants de leur éviter des désastres ou des accidents ». Ainsi présentée, avec un peu trop d’optimisme quant à la docilité des femmes et la multiplication des examens, la consultation pour femmes enceintes, peut, en préparant « la naissance d’enfants sains », jouer un grand rôle dans la lutte contre la mortinatalité et la mortalité infantile ; elle s’oppose plus efficacement aux causes d’origine congénitale qu’à celles liées à la misère mais la consultation s’adjoint les services d’une assistante sociale et constitue une véritable « prise en charge du futur enfant » par l’éducation technique et... morale de la mère : Valero Bernai propose, dès la première consultation, d’envisager la nécessité de l’allaitement au sein et les dangers de la mise en nourrice.

64Le même auteur reconnaît le zèle des médecins français qui utilisent un critérium large pour affirmer le diagnostic d’une «maladie héréditaire », le mot « syphilis » et son cortège de honte étant volontairement évité. Sur le modèle de Baudelocque, les dispensaires antisyphilitiques annexés à la maternité se multiplient : il en existe dans 583 maternités en 1930. Par une étroite collaboration entre l’accoucheur, le syphiligraphe et le pédiatre, ils dépistent la maladie et traitent parents, enfants et nourrissons.

65Les consultations pour nourrissons débordent largement le cadre des maternités, où elles fonctionnent dans les meilleures conditions. Notre candidat au doctorat de médecine en 1938 les évalue à 5.000 en France avant de se permettre un hommage lyrique, et certainement apprécié du jury, à Pierre Budin : « ces services ont transformé les cimetières d’enfants du passé en jardins où la vie s’épanouit, peuplés d’innombrables petits oiseaux qui chantent, voltigent pleins de gaieté, un hymne au fils du laboureur des landes ».

66Les maternités organisent aussi une consultation gynécologique et à partir de 1930 une consultation prénuptiale « dans le but de mettre en œuvre les notions essentielles de l’eugénétique ». Certaines s’intéressent particulièrement, « dans l’intérêt des consultantes et dans l’intérêt de la nation » (Valéro-Bernal) à la lutte contre la stérilité qui touche 10 % des couples en 1938. En 1925, deux affiches annoncent à Lariboisière l’ouverture de la première consultation pour infécondité ; huit jours après une femme ose se présenter ; un mois après un journal communiste dénonce ceux qui veulent « fabriquer de la chair à canon ». Devraigne, initiateur et propagandiste, et Valero-Bernal en soulignent au contraire le succès auprès des femmes, dont « beaucoup viennent de province, amenées par un désir intense de maternité, parfois en cachette du mari qui parle de divorce si l’enfant ne vient pas » : 800 consultantes pour les trois premières années de fonctionnement, de 6 à 700 par an dans la décennie trente. La consultation reçoit aussi la visite de médecins étrangers qui ouvrent des centres similaires dans leur ville d’origine comme Pozzi à Turin. Pour « mettre en confiance » les clientes, les stagiaires de service sont exclus de la consultation, assurée comme les traitements par les mêmes assistants.

67Dans toutes les consultations pour infécondité, le mari est systématiquement examiné avant son épouse car « il serait bien imprudent d’imposer à la femme certaines opérations même bénignes en apparence sans avoir vu le mari et avoir fait un examen complet de son sperme » (Devraigne). « Quand l’homme refuse de se prêter à cette investigation, précise Valero-Bernal, on prend le sperme resté au fond du vagin après le coït ». Dans la France de l’entre-deux-guerres, la susceptibilité masculine a droit à des égards ; elle peut conduire à des affirmations douteuses scientifiquement : la responsabilité du mari dans la stérilité conjugale varie de 5 à 60 % selon les auteurs ! Il est difficile de dire à l’homme qu’il est stérile ; à Lariboisière, si l’azoospermie persiste malgré le traitement arsénico-phosphoré, l’équipe médicale « renvoie mari et femme sous un prétexte quelconque » !

68Pour la femme la recherche du diagnostic commence par un examen gynécologique permettant de déceler une malformation de l’appareil génital ou une affection acquise (métrite ou salpingite) traitable (par diathermie souvent) : c’est le temps de la gynécologie pure. Si la cause n’est pas décelée, Devraigne procède à une exploration tubaire pour mesurer la perméabilité des trompes : ayant renoncé aux insufflations de gaz trop « brutales », il ne pratique dans les années trente que l'injection intra-utérine de lipiodol avec contrôle radiographique et hospitalise la patiente pendant deux jours. Lorsque l’exploration tubaire est positive (en cas contraire « le pronostic est mauvais »), une intervention chirurgicale ou un traitement sont pratiqués ; lorsque la cause n’est pas découverte, on tente un régime de désintoxication (type « régime blanc » de Pinard) « pénible et peu efficace », ou, « en désespoir de cause », après plus d’un an de recherche, une laparotomie exploratrice. Il semble que des abus aient été commis les premières années ; en 1934, le Dr Seguy, collaborateur de Devraigne souligne l’importance pour la fécondation des glaires claires secrétées lors de l’ovulation et demande qu’on évite « les opérations inutiles » ; en 1937 le Professeur Brindeau rejette devant l’Académie de médecine « les procédés dangereux » comme la dilatation du col. La fécondation artificielle par insémination est peu pratiquée (sur 3 à 4 femmes par an à Lariboisière), moins en raison des difficultés techniques que des blocages mentaux qui conduisent à des discussions médicales et morales, notamment sur l'insémination par un sperme étranger.

69Le bilan de cette lutte contre la stérilité n’est pas un cri de victoire. Pour Devraigne, qui évaluait dans les années vingt le taux des couples stériles à 15 %, il y a 20 % seulement de résultats positifs, et il est nécessaire de créer un Centre national autonome de recherches sur la stérilité conjugale involontaire ; comme lui, Valero Bernai souligne « l’infidélité » des patientes qui « se découragent et ne reviennent plus après quelques tentatives infructueuses », « l’imperfection des moyens de recherches », et « l’insuffisance des certitudes biologiques acquises » qui empêche « la mise en train de nouveaux procédés thérapeutiques plus agissants ».

  • 7 Emile Janin consacre sa thèse de médecine en 1929 (présidence de Couvelaire) au Service social-Fon (...)

70Les consultations de maternité gagnent une bonne efficacité médicale grâce au concours du Service Social dont l’idée est ancienne et la réalisation, un héritage de la Croix Rouge américaine7. Si St Vincent de Paul est l’illustre ancêtre, les initiateurs sont les Professeurs Calmette et Grancher qui prétendaient « soigner la maladie (la tuberculose) simultanément au domicile et au dispensaire ». Après la publication d’un volume sur ce qui se passe à l’hôpital pour enfants de Boston, Marfan tente un essai en avril 1914 à l’hôpital des Enfants Malades. En mai 1918 le Dr Adair, médecin chef du service prénatal de la Croix-Rouge américaine fait placer trois assistantes sociales dans les maternités de St Antoine, Lariboisière et Baudelocque. Au départ de la Croix-Rouge américaine, en avril 1919, se crée le Conseil d’administration du service médico-social des maternités. En juin 1920 et février 1921 naissent deux associations du service d’assistance pour les tuberculeux et les enfants des hôpitaux de Paris. Les trois associations forment le 31 mai 1921 une fédération intitulée Le Service Social à l’hôpital ; reconnu d’utilité publique l’année suivante, elle comprend alors six sections (maternité, enfance, tuberculose, chirurgie, médecine générale, dermatosyphiligraphie) et elle édite un bulletin du même nom qui est le compte-rendu des assemblées générales.

71Implanté en 1923 dans vingt services dont sept de maternité, le Service Social à l’hôpital se développe progressivement : 52 services dans 26 hôpitaux en 1929, 110 services en 1935, mais il semble concerner essentiellement la région parisienne et le vœu de Devraigne formulé en 1922 devant le Comité National de l’Enfance (1 service d’assistance sociale pour toute maternité et tout dispensaire d’hygiène maternelle et infantile) ne se réalise pas. Le Service Social est « né du sentiment de l’insuffisance de l’œuvre purement médicale à 1'hôpital » ; les buts, rappelés chaque année par Édouard Rist lors de son allocution inaugurale, manifestent l’esprit moderniste de certains hospitaliers (médecins ou administratifs comme Mourier, directeur de 1 A.P.) qui parlent en termes d’économie et de politique de santé : « Le Service Social n’est pas une œuvre charitable. C’est un instrument simple et pratique conçu pour améliorer le rendement économique et social du travail hospitalier et pour rendre aussi productives que possible les dépenses que s’imposent les collectivités en vue d’entretenir leurs hôpitaux. L’assistante coûte 20.000 francs par an. En secours obtenus, en aide intelligente et humaine, en récupération de vies et de santés, en économie de journées d’hôpital, en gain de journées de travail, elle rapporte infiniment plus ». L’assistante sociale fait le lien entre le malade et le médecin, 1 informant des causes sociales de la maladie et prolongeant son action à domicile ; et la liaison entre le malade et les œuvres d’assistance. Son rôle est particulièrement important dans les maternités.

72Le but de la section Maternité dont le Secrétaire général est Devraigne est selon ses statuts :

73« 1°) d’amener les femmes en état de gestation au terme de leur grossesse dans les meilleures conditions physiques et morales ;

742°) de conserver la mère à l'enfant en favorisant l’allaitement maternel ».

75Comme le dit Valero-Bernal qui partage l’idéologie traditionnelle, le travail féminin est un « facteur indésirable » et pour lutter contre la mortalité fœto-infantile, l’assistante doit « neutraliser les effets de la misère, de l’ignorance, de la condamnation au travail de la mère ». Si l’assistante est attachée aux consultations, elle s’enquiert des besoins de chaque consultante et l’aide matériellement en la dirigeant vers des œuvres publiques ou privées ; elle note et explique les prescriptions médicales, s’assure que la femme peut les exécuter et fréquenter régulièrement les consultations ; elle la signale au service de visiteuses et s’il n’existe pas, suit elle-même à domicile les cas les plus importants. L’assistante attachée aux services d’hospitalisation visite les salles, suit et aide les sortants à « reprendre une vie normale et saine », organise des causeries pratiques pour les futures mères clientes des consultations ou admises dans les dortoirs d’expectantes. Quant aux visiteuses, en dehors des quinze jours suivant la naissance réservés à la sage-femme, elles assument une tâche fondamentale : diffuser les principes de l’hygiène, empêcher le développement des « troubles que les mères attendent de voir augmenter pour consulter le médecin », enfin mener les enquêtes sur les conditions de vie, comme les enquêtes préventives d’abandon dont le Service Social est chargé par l’A.P. depuis 1923.

  • 8 A l’époque, comme nous le verrons plus loin, ont lieu de larges débats sur les statuts professionn (...)

76Si l’action du Service Social est indéniablement d'aider les mères et de sauver les enfants, elle a aussi, pour certains une fonction d’acculturation des « barbares » des classes populaires ; Valero Bernai décrit avec mépris les taudis où règne l’alcool pour souligner « le mérite de cette prophylaxie poussée depuis les installations modernes de la Maternité, jusqu’aux bas-fonds de la société dans les faubourgs ». Elle reflète au moins chez tous ceux qui l’encensent ou le pratiquent (avant la création du diplôme national d’assistante sociale en 1932, en qualité d’infirmière-visiteuse ou d’assistante formée par l’œuvre) une idéologie normative de la femme, bonne mère au foyer, et docile au monde médical. Melle Ducroux, infirmière-visiteuse à Lyon, décrit comme le pire cette « situation étonnante : la mère à l’usine, le père en chômage au foyer, préparant les repas et s’occupant des enfants », et comme le quotidien la lutte « contre les préjugés ou l’influence d’une grand’mère ou d’une voisine dite expérimentée ». Une autre assistante, Melle Hardouin, énumère les qualités nécessaires à sa fonction : « jugement et discernement, tact, discrétion, persuasion plus qu’autorité, bonté plus que pitié, indulgence sans faiblesse, initiative et pondération, le tout complété par une valeur professionnelle éprouvée ». Commentées par des médecins comme Valero-Bernal ou E. Janin, ces qualités deviennent le moyen d’atteindre un objectif, par des méthodes adaptées à « la culture intellectuelle » ; mais ils recommandent de rester neutre sur « les questions de religion, de croyance ou de politique » et d’éviter chez l’assistée l’habitude de paresse ; elles doivent aussi garantir que l’assistante n’outrepasse pas son rôle, ne se transforme pas en visiteuse d’hygiène de la gestation (rôle de la sage-femme) et garde une bonne entente avec le médecin8.

77Les résultats obtenus se mesurent pour les promoteurs du Service Social, en abandons conjurés (E. Rist calcule l’économie réalisée en fonction du coût de treize années d’Assistance publique), en naissances sauvegardées, en allaitements au sein, en réconciliations de filles-mères avec leurs familles. Statistiques impersonnelles que le rapport annuel agrémente de cas réels comme celui rapporté par Devraigne en 1924 : « une jeune fille de dix-neuf ans, soudeuse en bijouterie, vient au Service Social en mai 1923 ; elle est enceinte de six mois et le père de l’enfant, maçon âgé de vingt ans est prévenu à la Roquette pour coups à un agent dans une bagarre. Ont été obtenus : 1°) l’entrée de la jeune femme au refuge de l’Avenue du Maine ; 2°) la libération immédiate du maçon ; 3°) le mariage le 7 août et l’accouchement normal d’un beau garçon le 9 août ». Résultats exemplaires puisque la morale et la natalité sont sauvées, une aide réelle ayant permis à ce couple de sortir d’une mauvaise passe. L’action est multiforme mais les résultats souvent plus modestes : aide financière et matérielle, et très souvent simple distribution de lait. En 1929, E. Janin considère que, pour une plus grande efficacité de l’action sociale, il est nécessaire de créer des comités de patronage (afin de distribuer une aide plus substantielle), et de favoriser la fusion des œuvres d’assistance sociale ; cinq œuvres se partagent encore les maternités parisiennes : le Service d’Entraide sociale de Port Royal, l’Appui maternel de la clinique Tarnier, les Volontaires du service social de la Charité, les Amis de la maternité à Boucicaut, le Service Social à l’hôpital pour toutes les autres.

78Malgré quelques insuffisances, les maternités sont devenues des centres efficaces de médecine préventive. Elles sont aussi des lieux où la mise au monde peut s’accomplir « avec le minimum de risques et le maximum de sécurité pour la mère et pour l’enfant », la fièvre puerpérale étant partiellement vaincue, et la survie des prématurés améliorée.

– La lutte contre la fièvre puerpérale et pour la survie des prématurés

79La fièvre puerpérale, maladie infectieuse, répandait autrefois la mort dans les maternités. Après l’échec de Semmelveiss, les découvertes de Pasteur et la pratique de l’antisepsie par Tarnier et ses adeptes ont permis une réduction importante de la mortalité maternelle. Mais elle reste, pour l’entre-deux-guerres, un problème d’actualité, débattu en congrès international en 1923 à Strasbourg, où Couvelaire est rapporteur pour la France. L’origine du mal est bien connue ; les agents pathogènes sont le streptocoque (découvert par Pasteur) et le perfringus, micro-organismes dont la virulence est variable car ils se trouvent souvent de façon inoffensive dans les voies génitales. L’infection peut être exogène par contamination, ou endogène lorsque les germes du corps deviennent virulents au moment de l’accouchement, sans que l’organisme affaibli ne réagisse. « Autant qu’une question de microbe, le problème de 1 infection puerpérale est une question de terrain » explique le Dr P. Balard, accoucheur des hôpitaux de Bordeaux devant le 8ème Congrès international des accoucheuses en avril 1938 à Paris.

80Aussi souligne-t-il les atouts actuels de la maternité dans la lutte contre la fièvre puerpérale. Favorisant par ses consultations une hygiène de la grossesse, « elle sauvegarde et augmente la résistance de la femme à l’infection » ; elle a les moyens d’améliorer les accouchements laborieux qui épuisent la parturiente ; enfin elle tend vers un idéal d’asepsie toujours plus parfaite, alors que le corps des accoucheuses, qui pratiquent les accouchements à domicile, ne maîtrise pas encore dans son ensemble cette technique. Toutefois une faute d’asepsie légère est moins grave à domicile et l’éducation peut améliorer la situation.

81A la maternité professe Balard, « l’asepsie n’est pas un luxe, c’est une nécessité pour la parturiente, ce doit être un réflexe pour l’accoucheur ». Pour ne pas apporter de germes au niveau de la vulve et du vagin, l’accoucheur(se) évite le toucher vaginal, et pratique toute manœuvre d’exploration avec un doigtier ou des gants stérilisés tout comme les instruments. Le Dr L. Portes exige deux paires de gants stérilisés, une pour l’accouchement, l’autre pour la délivrance ; quant à Le Lorier, il interdit dans son service le toucher et rappelle que Pinard, lorsqu’il professait, invitait une sage-femme agréée de Baudelocque, qui n’avait pas vu d’infection pendant trente ans de service, pour dire publiquement « je n’ai jamais touché ». D’autre part la désinfection des organes génitaux est minutieuse (à la teinture d’iode qui fixe les germes cutanés) et extérieure seulement car les antiseptiques sont peu efficaces in vivo et entravent les défenses naturelles. Plus difficile à faire admettre est le port du masque pendant la période d’expulsion, et l’idéal d’asepsie se heurte dans certains établissements à la routine des accoucheurs et des sages-femmes qui se cantonnent dans la pratique d’une antisepsie à la Tarnier.

82Il subsiste dans les maternités une mortalité par infection puerpérale de l’ordre de 1 à 2 o/oo. A Baudelocque, elle oscille de 1921 à 1935 entre 2,9 et 1,4 ; à Boucicaut entre 1,7 et 0,4 de 1924 à 1931 pour rester à ce niveau de 1932 à 1936 ; à Berlin entre 2,2 et 1,5 o/oo (chiffres donnés par P. Balard). Le non-respect des règles d’asepsie n’est qu’une cause partielle, à côté de l’infection endogène ; ainsi à Baudelocque, sur 43 femmes mortes entre 1928 et 1934, 24 ont eu un accouchement normal sans infection exogène possible. Aussi les sommités médicales des maternités cherchent-ils des moyens biologiques et chimiques pour prévenir et traiter la fièvre puerpérale. Les moyens biologiques comme la sérothérapie ou la vaccinothérapie se sont avérés peu probants, à la différence de la chimiothérapie ; dans les années vingt, à partir de 1923 à Bordeaux, l’injection sous-cutanée ou intra-veineuse de sulfarsénol permet de traiter efficacement de nombreux cas, mais « certains incidents » (Balard n’est pas plus explicite, bien que derrière il y ait des femmes cobayes) font abandonner la méthode. A partir de 1936 se déroule à Paris une large expérimentation sur l’usage du rubiazol (carboxyl de sulfamido-chrysoïdine), à Baudelocque sous le contrôle de Lacomme et à la Maternité dans le service du Professeur Le Lorier : les parturientes absorbent dès l’admission en salle de travail huit comprimés par 24 heures pendant cinq jours. Les résultats que Balard juge non décisifs semblent très encourageants à Lacomme : sur un an (plus de 7.000 accouchements pour les deux établissements), une seule femme, avortée déjà infectée, est morte de fièvre puerpérale, et le nombre des infections graves et légères (à l’exception des phlébites) a baissé. « Les faits, écrit Lacomme, ont comme conséquence de transformer réellement de façon considérable l’aspect du pavillon d’isolement du service ; alors que dans les années précédentes, nous avions presque toujours dans les chambres d’isolement, une, voire même plusieurs malades qui, avec leur température continue ou leurs frissons, réalisaient le tableau bien connu des grandes infectées et à propos desquelles se posait chaque matin la question de leur survie ou de leur mort, nos visites quotidiennes depuis un an ne nous montrent rien de semblable ». C’est le début de la victoire sur ce fléau des maternités qu’était la fièvre puerpérale.

  • 9 Le prématuré naît avant terme entre le 180 et le 270e jour mais son poids est celui du fœtus norma (...)

83De même, naître prématuré ou débile9 n’est plus une condamnation à mort, du moins si l’enfant est sain, alors qu’en 1900, selon Pinard, sur 2.000 prématurés, 1.700 mouraient. Le prématuré était alors enveloppé dans du coton et (ou) placé dans une couveuse, pour éviter le refroidissement. Écoutons Devraigne, raconter, dans une conférence à la clinique Baudelocque le 8 mai 1925, les débuts difficiles de la couveuse : « la couveuse est une cage de verre chauffée par en dessous, en général, à l’aide de boules d’eau chaude que l’on devait renouveler toutes les deux ou trois heures. Un courant d’air passait sur ces boules d’eau chaude et venait à l’entresol, où était le prématuré sur un plan quelconque, et ressortait par de petits trous à la partie supérieure. Au début, des prématurés sont morts parce qu’on avait oublié de faire des trous ; il n’y avait pas d’aération, ils sont morts en milieu clos. Il fallait y penser... Pour empêcher la dessication de l’atmosphère, on mettait une éponge humide. Pour savoir la température de cette couveuse, on y mettait un thermomètre. Au début on s’est demandé combien il allait falloir obtenir ; ces enfants devaient avoir 37°, on les mettait dans un milieu à 37° et ils en mourraient rôtis, desséchés, déshydratés au maximum, ayant eu trop chaud. On a tâtonné ; on est arrivé à 26, 25° ; c’est une bonne température. Puis certains auteurs ont dit « mais si on pouvait leur laisser faire cette culture physique dont ils ont besoin ». Mais où les mettre ? Dans un milieu encore plus chaud ? On a chauffé à 28° et pour bien isoler l’enfant du milieu extérieur, on a décidé de faire une double paroi de verre : c’est la couveuse type Bonnaire ; le petit enfant était nu dans cette couveuse bien chaude et gigotait à l’aise s’entraînant pour les futurs jeux olympiques ». On peut voir aujourd’hui ce type de couveuse sur le monument dédié à Tarnier, rue d’Alsace à Paris.

84Même si les risques d’asphyxie et de déshydratation n’existent plus, les couveuses, explique Devraigne, chauffent mal et constituent un milieu difficile à désinfecter. Aussi les maternités des années vingt leur préfèrent-elles une grande salle chauffée à 23 ou 25° : la couverie. Ainsi en est-il dans la nouvelle maternité Baudelocque, mais les deux systèmes semblent coexister, la couveuse ayant la faveur des petits établissements comme le suggère Maman en 1936. La couveuse des années trente est souvent en métal avec une porte vitrée, et le système d’aération s’est perfectionné : « 1 tuyau s’ouvre à l’air libre et comporte une hélice de métal souple qui tourne sous l’action de l’air chaud sortant de l’appareil ». On a essayé la couveuse à gaz mais elle est dangereuse car il y a un feu allumé ; le modèle le plus courant est le modèle à eau chaude car « la plus perfectionnée, la couveuse électrique branchée sur le courant est la plus coûteuse ». D’autre part il est donné un soin particulier à l’alimentation du prématuré : lait de la mère de préférence et souvent à la demande, à la rigueur lait condensé sucré ou babeurre. Les enfants les plus fragiles subissent un traitement mis au point dans les années vingt par Gueniot et Seguy à Lariboisière et que confirme le Journal des Accoucheuses de juin 1934 : transfusion intracrânienne de 10 à 20 cm3 du sang de la mère en plein sinus longitudinal, ou des injections de sang maternel ou de sérum (glucosé et chloruré).

Monument à Tarnier, rue d’Assas – Paris. La couveuse. (cliché F. Thébaud)

Monument à Tarnier, rue d’Assas – Paris. La couveuse. (cliché F. Thébaud)

85Je n’ai malheureusement pas de chiffres de survie ou de mortalité des prématurés. Mais les accoucheurs considèrent qu’il est primordial de limiter la prématurité par une bonne surveillance prénatale. Comme le professe le Dr L. Portes aux accoucheuses dans sa conférence à Baudelocque le 1er mars 1931, « la surveillance de la grossesse, c’est ce qu’il y a de plus important dans l’obstétrique » ; il ajoute : « c’est ce qui permet de prévoir ce que l’on fera en général au moment de l’accouchement », accouchement qui, surtout en maternité, bénéficie des progrès de l’obstétrique.

– Les progrès de l'obstétrique

  • 10 Voir Laignel et Lavastine, Histoire générale de la médecine où l’histoire de l’obstétrique est réd (...)

86Je ne veux pas étudier ici les aspects de l’accouchement qui seront envisagés du point de vue du vécu féminin : problème de la douleur, de l’environnement, du respect du corps... Je me propose seulement de présenter succinctement les possibilités nouvelles de la technique médicale de l’entre-deux-guerres10 et les débats des accoucheurs.

87Des découvertes nouvelles comme la radiographie ou les hormones, les progrès de la chimie biologique et de la physiologie, la sérothérapie et la vaccinothérapie éclairent des chapitres encore obscurs du fait de la seule clinique et permettent une meilleure surveillance de la grossesse, des traitements plus efficaces. Le palper et la version par manœuvres externes restent cependant des pratiques utiles et usitées ; le forceps de Démelin à branches convergentes et à grande courbure céphalique représente un progrès sur celui de Tarnier ; les applications de forceps au détroit supérieur ont disparu depuis la sévère condamnation de Pinard et « les applications élevées sont facilitées par la position de Devraigne-Descomps : hyper-flexion des cuisses et extension des jambes ». Mais ce qui domine la période (depuis la fin du XIXe siècle) c’est l’évolution chirurgicale de l’obstétrique, déterminée par l’antisepsie et l’asepsie.

88Si les embryotomies se font de plus en plus rares, l’opération la plus fréquente entre-les-deux-guerres est la césarienne basse. Avant sa généralisation en France au début des années vingt, la pratique en cas de viciations pelviennes ou autres anomalies consistait :

  • soit en des opérations prophylactiques (avant le début du travail), comme l’accouchement prématuré provoqué (à l’aide de petits ballons) préconisé par Tarnier puis Budin mais responsable d’une forte mortalité infantile. Ou la césarienne corporéale bien lancée en France par Bar dans les années quatre-vingts ; pratiquée sur la partie haute du corps de l’utérus, région fortement contractile, elle présentait des risques d’infection et de rupture de la cicatrice ; elle donnait lieu aussi à trop d’opérations inutiles dans des cas limites ;
  • soit des opérations de nécessité (quand l’épreuve du travail avait été tentée) ; intervention par voie basse (application du forceps) ; agrandissement du bassin par symphyséotomie (celle-ci fut vivement préconisée par Pinard, mais condamnée par Bar qui soulignait les risques de déchirures et les troubles graves ultérieurs de la marche) ; et en cas d’infection, amputation utéro-ovarique mise au point par Porro en 1876 mais qui restait meurtrière.

89Au congrès international de St-Pétersbourg en 1910, le Dr Doleris fait l’apologie de la césarienne corporéale et de son praticien : « Maître de son heure, sûr de son terrain, ayant préparé, aseptisé sa malade et l’ayant habituée à la pensée de l’intervention, ce qui entre pour beaucoup dans le maintien de l’équilibre nerveux pendant les heures qui suivent immédiatement l’opération, ayant enfin, par là, éloigné tous les dangers d’infection et réduit au minimum le péril du choc, l’opérateur peut envisager la section césarienne comme une intervention d’une simplicité parfaite et d’une sécurité presque absolue ». Au même moment, à la suite des Allemands et des Suisses, les Français Brindeau, Couvelaire, Jeannin adoptent la césarienne basse segmentaire ; elle a l’avantage d’opérer sur le segment inférieur, zone peu exposée aux ruptures ultérieures ou à la péritonite et de permettre de tenter l’épreuve du travail, donc de « n’opérer qu’à bon escient », en conservant l’utérus. Intervention conservatrice, sans « risques excessifs » et avec une bonne suite opératoire, elle se répand rapidement malgré les difficultés de la technique et permet de sauver des mères et des enfants. Pour les extractions fœtales difficiles, le professeur Audebert met au point en 1931 les césariennes segmento-corporéales. Si la symphyséotomie est encore défendue par certains auteurs comme Le Lorier, elle est maintenant sous-cutanée et n’a pas en France la faveur que lui confère Zarate en Amérique du Sud.

  • 11 Question encore d’actualité avec une acuité plus grande ; au congrès de gynécologie de Marseille e (...)

90La chirurgie obstétricale met fin à des procédés dangereux ; ceux déjà cités ou encore la dilatation rapide du col, manuelle ou instrumentale. L’objectif est, selon Devraigne, de « sauver l’enfant en faisant courir le moins de risques à la mère ». Mais lui-même dénonce « les exagérations opératoires de nombreux praticiens »11, tandis que Portes oppose « l’esprit chirurgical » (illustré par la pratique d’appuyer sur l’utérus et de tirer sur le cordon pour obtenir une délivrance rapide) à « l’esprit obstétrical » ou « physiologique » « qui n’a comme idée que de n’agir que lorsque la nature est insuffisante». De même l’accoucheur Brindeau déplore les méfaits de cette « période de transition où trop de femmes sont opérées de césariennes alors qu’une expectative bien surveillée aurait pu favoriser un accouchement spontané ». Bien que novateur en la matière et disposant d’un bloc chirurgical moderne, Couvelaire ne semble pas un fanatique de la césarienne. Les thèses de médecine sur le fonctionnement annuel de Baudelocque montrent que sur 100 accouchements le taux de césariennes est variable mais faible : de 4 % en 1924 à 0,25 % en 1932 ; la tendance à la baisse dans les années trente est le signe possible d’une plus grande prudence et d’une meilleure surveillance des femmes enceintes.

91C’est encore Devraigne qui rend compte des débats qui opposent les accoucheurs sur le fait d’intervenir ou non, systématiquement. En 1939, dans une nouvelle revue « Cinq enquêtes cliniques et thérapeutiques » qui se propose « d’apporter aux médecins de France une aide efficace » en « condensant les principales acquisitions » (sous forme d’articles ou de résumés de travaux), il rédige une synthèse : « accouchement médical, accouchement dirigé, accouchement surveillé ». Contrairement à la doctrine classique qui prône le respect de la poche des eaux jusqu’à la dilatation complète, Kreis à Strasbourg pratique « l’accouchement médical » : pour accélérer l’accouchement, il rompt artificiellement la poche des eaux à un franc de dilatation et injecte de la spasmalgine, pour éviter les spasmes ; en 1936, dans Obstétrique et gynécologie, il propose la généralisation de sa technique, « instrument merveilleux pour le praticien compétent par son titre de docteur en médecine et qui accouche à domicile ». Plus prudents, Voron et Pigeaud à Lyon ne rompent les membranes qu’à 4 cm de dilatation, injectant de la spasmalgine s’il y a « douleurs exagérées », et plus rarement des extraits hypophysaires si le travail se ralentit avant la dilatation complète ou lors de l’expulsion. Qualifiant leur méthode «d’accouchement dirigé », ils ne la conseillent que « dans un service hospitalier bien surveillé ». Quant à Burger, élève du même maître allemand que Kreis, il constate que l’accord n’existait pas parmi les auteurs allemands, et pose comme priorité une « surveillance étroite » qui permet une réponse adaptée à chaque cas, et non un « traitement systématique ».

92« Dans le siècle où nous vivons, où la vitesse est reine, des spécialistes accoucheurs de marque s’ingénient à accélérer la marche de l’accouchement : cinq à six heures pour une primipare au lieu des dix-huit à vingt-quatre heures classiques », écrit Devraigne en le déplorant ; il se situe nettement du côté des modérés, considérant que l’interventionnisme ne doit pas être systématique et surtout « rester du domaine des cliniques et des spécialistes ». Devant la Société d’obstétrique et de gynécologie de Paris, Couvelaire a défendu une position analogue : « le fait de vouloir systématiquement, à titre préventif, dans la crainte de complications imprévisibles mais rares, entreprendre de diriger artificiellement tous les accouchements, en privant le fœtus de la protection du sac amniotique et en injectant à la mère des poisons médicamenteux, ne peut que heurter la vieille tradition des accoucheurs modestes – dont je suis – qui se font une règle de ne pas contrarier inutilement, dans les cas normaux, le mécanisme naturel de la parturition » Tradition qui est aussi celle de Démelin, maître de Devraigne et auteur du manuel médical : La pratique de l’accoucheur en clientèle, où qualifiant l’accouchement « d’acte naturel comme la déglutition », il recommande à «l’hygiéniste  » de respecter « l’évolution normale » et « d’éviter toute intervention périlleuse ou inutile ».

93Si ces controverses sont pour Devraigne une simple et éternelle « querelle des anciens et des modernes » où « le temps mettra les choses au point » (lui-même conseille la prudence mais pratique parfois en fin de travail une injection d’hypophyse et un léger chloroforme à la reine) il y a derrière des femmes qui ont rarement les moyens de de choisir leur accoucheur en connaissance de cause, et qui subissent des expériences parfois dangereuses ou les douleurs de «l’accouchement naturel ». Ces divergences recoupent en effet celles qui s’expriment sur les méthodes chirurgicales et sur la limitation de la douleur. Elles s’opposent à l’unanimité qui règne sur la question de la surveillance pré et post-natale, principal enjeu de la médicalisation de la maternité.

***

  • 12 Moscou est la vitrine du socialisme ; la différence ville-campagne que je développe pour la France (...)

94La réorganisation des maternités qu’illustre Baudelocque constitue un modèle hygiéniste qui se diffuse entre-les-deux-guerres, y compris à l’étranger, et traduit l’émergence d’une médecine sociale, alliant une pensée politique de gauche et une pratique autoritaire. Il n’est pas étonnant que le pays des Soviets en offre des exemples. L’organisation de la maternité Clara Zetkin de Moscou, décrite par Berthié Albrecht dans le no 5 du Problème Sexuel (1935) ressemble fortement à celle de Baudelocque12.

95La clinique Clara Zetkin, dont la capacité est de 150 lits de femmes et 125 berceaux et qui emploie 187 personnes, « personnel spécialisé presqu’entièrement féminin », comprend une aile spéciale pour les femmes tuberculeuses ou contaminées ; des recherches sont faites sur l’effet de la grossesse sur la tuberculose et le traitement Calmette est appliqué aux enfants. Les femmes menacées de couches compliquées viennent se reposer à la clinique quinze jours avant la date prévue. La femme saine, qui arrive plus tardivement, pénètre dans une salle de nettoyage où « elle est douchée, savonnée, rasée, manucurée, pédicurée et où on la revêt d’une chemise stérilisée» ; après un examen et une analyse d’urine et de sang, elle passe dans la salle « des petites douleurs », où elle peut « se coucher ou s’asseoir à son gré » avant d’entrer en salle de travail. Berthie Albrecht souligne avec enthousiasme que les femmes sont « traitées avec une exquise bonté » : le médecin chef à cheveux blancs est une « admirable femme qui a fondé la clinique il y a quinze ans » après avoir « connu la Sibérie et les épouvantables conditions dans lesquelles accouchaient autrefois les paysannes, les prolétaires et surtout les filles-mères » ; pendant la grossesse, les femmes font des exercices de gymnastique pour « fortifier les muscles des cuisses, du ventre et le périnée » et reçoivent pour les seins un traitement aux rayons ultra-violets dans le but d’éviter les crevasses, « maternel souci d’éviter aux femmes, à toutes les femmes, l’inutile et abominable souffrance des gerçures du sein ». Mais à la différence de Baudelocque, les femmes accouchent ensemble dans une salle de six à huit lits, et sont séparées de leurs nourrissons qu’elles voient lors des tétées à heures fixes. L’avortement (Berthie Albrecht manque là d’esprit critique) se pratique sans ménagement mais la fille-mère est protégée ; la mère non mariée, qui fait encore scandale à la campagne, est envoyée deux mois dans une maison de convalescence ; « on la soigne au physique et au moral ; on la débarrasse des idées préconçues qu’elles pouvait avoir au sujet de l’enfant ; ensuite on la fait raccompagner chez elle par une assistante sociale qui est chargée d’expliquer aux vieux qu’on n’est plus au temps des tsars et qu’ils n’ont qu’à accepter le petit enfant avec joie et amour » ! D’autre part pendant ses huit jours de clinique (séjour très court), la jeune mère bénéficie de conférences quotidiennes sur le birth-control, l’avortement et bien évidemment l’hygiène.

96Volonté éducative, qui, tout comme la surveillance pré et postnatale, peut s’exercer de façon plus systématique qu’à Baudelocque car la clinique Clara Zetkin est intégrée dans une organisation sanitaire d’ensemble. La ville de Moscou est divisée en dix districts disposant chacun d’un grand dispensaire dont relèvent généralistes (à raison d’un pour 2.500 personnes) et spécialistes et où chaque habitant a un dossier médical. Les gynécologues du district où se trouve la clinique sont responsables de l’état de santé des femmes enceintes et doivent les envoyer régulièrement consulter (une visite tous les dix jours) ; les contacts avec le personnel de la clinique sont réguliers, des infirmières visiteuses et des actifs sanitaires (un délégué dans chaque maison) complètent le contrôle sanitaire. La travailleuse dispose de quatre mois de congés payés et de la gratuité des soins. A la sortie de la maternité, elle reçoit un petit livre de conseils de puériculture ; elle dispose, si elle n’allaite pas, de « cuisines de lait » où elle peut obtenir, contre une somme modique proportionnelle au revenu, les biberons de la journée pour un régime adapté à son enfant selon prescription médicale. L’enfant doit être régulièrement présenté à la consultation de nourrissons. Entrons dans celle de Clara Zetkin : « de gentils petits meubles blancs et des jouets de jardins d’enfants sont installés dans la salle d’attente. On fait passer les enfants paraissant malades dans une salle de consultation spéciale où les mères les déshabillent dans des isoloirs vitrés ; s’ils sont reconnus malades, ils ressortent par une porte donnant directement sur la rue. Toute cette clinique est claire, nette et même élégante à force de ripolins blancs, de mosaïques claires sur le sol et de plantes vertes. Les corridors, vastes halls éclairés par d’immenses baies sont décorés de grandes plantes vertes. Aux murs, des tableaux lumineux enseignent la propreté, l’hygiène, le birth-control, les dangers de l’avortement ; le danger pour les bébés des mouches et de la poussière, comment il faut soigner, habiller et nourrir bébé... Les malades en attendant leur tour, apprennent quelque chose malgré eux. La clinique n’est pas triste ; elle fait l’impression d’une ruche ». « Maladie » : mot impropre mais significatif, employé aussi par les médecins français.

97La maternité – école des mères – telle est l’ambition des accoucheurs. La puériculture est l’autre face de l’emprise médicale sur la maternité ; pour être plus efficace en France, elle déborde l’établissement hospitalier.

Notes

1 Pinard demande l’interdiction du travail de toute femme enceinte et mère nourrice, tandis que Bonnaire plus réaliste propose des aménagements. Voir Le Mouvement Social, numéro spécial, 1977 : L’autre front, article de Mathilde Dubesset, François Thébaud, Catherine Vincent : « Les munitionnettes de la Seine ».

2 Couvelaire ne peut en parler dans sa brochure écrite en 1930. Sous sa direction Suzanne Barot-Hending lui consacre sa thèse de médecine en 1939 : Les centres collecteurs de lait de femmes, le centre de Donneuses de lait de la Maternité Baudelocque.

3 Aujourd’hui le lait de femme se vend encore. Pour l’année 1982 les prix de vente et de remboursement ont été fixés par l’arrêté du 18 décembre 1981 (Ministère de la Solidarité nationale, Ministère de la Santé) : 148 francs le litre de lait frais ou congelé et 178 francs les cent grammes de lait lyophilisé.

4 Deux écrits sur Couvelaire : un article de L. Dartigues dans Silhouettes médico-chirurgicales humoristiques, L’expansion scientifique française, 1923 et un ouvrage collectif, Hommage au professeur Alexandre Couvelaire, Paris, Masson, 1935.
Outre sa thèse de 1899 Couvelaire a écrit plusieurs brochures et articles :
- La maternité de l’Hôtel-Dieu : service de Mr Champetier de Ribes, année 1898 statistiques, Paris, 1899.
- Considérations sur la technique de l’opération césarienne conservatrice pratiquée à l’ancienne mode, Paris, 1909.
- L’enseignement obstétrical à Paris. Leçon d’ouverture, Extrait de La Presse Médicale, no 72,1919.
- Une maternité pour tuberculeuses, Extrait de Gynécologie et obstétrique, juin 1926.
- Le nouveau-né issu d’une mère tuberculeuse, Extrait de la Presse Médicale, 19 février 1927.
- Progrès réalisés dans la prophylaxie de la mortalité fœtale pendant la gestation. Extrait de Gynécologie et obstétrique, juin 1929.
- La nouvelle maternité Baudelocque, Paris, 1930.
- Projet de réorganisation des études de sages-femmes, Extrait de la Presse Médicale, 19 novembre 1930.
- Prophylaxie de la syphilis congénitale. Extrait de la Revue française de puériculture, no 1, 1933.
- Regard sur l’Obstétricie : discours prononcé le 5 octobre 1933 à l’ouverture du 8e congrès de l’Association des gynécologues et obstétriciens, Extrait de la Presse Médicale, 18 octobre 1933.
Ainsi que des ouvrages en collaboration :
- Couvelaire, Lesage et Hubert, Évolution de la puériculture, Paris, P.U.F., 1933.
- Couvelaire, Lesage et Moine, La mortalité infantile pendant un siècle (1831-1935), Paris, Masson, 1937 et Étude générale de la mortalité infantile France entière, Comité national de l’Enfance, Melun, 1938.

5 Dr. L. Pasteur Vallery-Radot, Un siècle d’histoire hospitalière 1837-1949.

6 Louis Devraigne a été très prolixe. Ses cours et conférences sont imprimés; son thème préféré est la puériculture dans ses aspects médicaux, sociaux et éducatifs, comme le montre la liste de ces ouvrages.
- Vingt-cinq ans de puériculture et d’hygiène sociale, Paris, Doin, 1928.
- « Où en est la question de la stérilité féminine ? », in La Médecine, 1929, tome 10 (no 3).
- Cliniques obstétricales, Paris, Doin, 1930.
- « La puériculture », Paris, Les publications sociales-agricoles.
- La nouvelle maternité de l’hôpital Lariboisière, Paris, 1934.
- Propédeutique obstétricale, Paris, 1934.
- « L’enseignement populaire de la puériculture en France », Extrait de la Revue française de puériculture, juin 1934.
- La pratique obstétricale, Paris, Masson, 1935.
- Puériculture sociale. Stérilité et dénatalité, Paris, Doin, 1936.
- L'obstétrique à travers les âges, Paris, Doin, 1939.
- « Accouchement médical, accouchement dirigé, accouchement surveillé » in Cinq enquêtes cliniques et thérapeutiques, no 2,1939.
- Pour les futures mamans (cours moyen), Paris, Doin, 1939.
- « Évolution des idées pour rendre l’accouchement moins douloureux », in IM Médecine, tome 22,1939 (no 10).

7 Emile Janin consacre sa thèse de médecine en 1929 (présidence de Couvelaire) au Service social-Fonctionnement du Service social à l’hôpital et en particulier à la maternité de l’hôpital Lariboisière. Une ancienne sagefemme de Saint-Louis (interviewée) se souvient que l’assistante sociale Melle D. revenait en 1923 d’un voyage aux États-Unis.

8 A l’époque, comme nous le verrons plus loin, ont lieu de larges débats sur les statuts professionnels dans le secteur social et celui de la santé.

9 Le prématuré naît avant terme entre le 180 et le 270e jour mais son poids est celui du fœtus normal du même âge ; le débile a un poids inférieur. Une de nos témoins, née à Chatou à 7 mois en 1895, a survécu placée dans un carton de chaussures et nourrie par une nourrice venue du Nord ; elle raconte qu’on avait dit : « Jetez moi çà, ce n’est pas viable ».

10 Voir Laignel et Lavastine, Histoire générale de la médecine où l’histoire de l’obstétrique est rédigée par Devraigne qui a aussi écrit L’obstétrique à travers les âges ; ses cours et manuels donnent l’état des connaissances.

11 Question encore d’actualité avec une acuité plus grande ; au congrès de gynécologie de Marseille en 1979, un rapport dénonce la fréquence croissante et excessive des césariennes : sur 100 accouchements, 1,5 se terminait par une césarienne en 1938-41 ; 4 en 1949-1952 ; 10,8 en 1976 et 13 en 1979 (Le Monde, 16 mai 1979).

12 Moscou est la vitrine du socialisme ; la différence ville-campagne que je développe pour la France est certainement très grande aussi en U.R.S.S.

Table des illustrations

Titre Maternité Baudelocque – Rez-de-chaussée. (Cliché C.M.T. Assistance Publique)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 141k
Titre Baudelocque : entrée de la maternité. (Cliché F. Thébaud)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 424k
Titre Plan du service d’accouchement, avec ses chambres individuelles, sa salle pour nouveau-nés sa salle d’opérations obstétricales et les chambres réservées au service de garde (cliché C.M.T. Assistance Publique)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 159k
Titre Pavillon Tarnier Maternité pour tuberculeuses. (Cliché Assistance Publique)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 330k
Titre Policlinique Valancourt – Rez-de-chaussée. (Cliché C.M.T. Assistance Publique)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 170k
Titre Baudelocque : policlinique Valancourt. (Cliché F. Thébaud)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 381k
Titre Consultation des mères nourrices et nourrissons Salle d’attente. (Cliché Assistance Publique)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-7.jpg
Fichier image/jpeg, 375k
Titre Activité du Service Social de la maternité Baudelocque
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-8.jpg
Fichier image/jpeg, 183k
Titre Caricature d'Alexandre Couvelaire. Dessin extrait de « Silhouettes médico-chirurgicales humoristiques », par L. Dartigues. 1923. Cliché Assistance Publique)
Légende Ultimes Conseils— « Et maintenant.... préparez-moi du bon travail. »
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-9.jpg
Fichier image/jpeg, 305k
Titre Monument à Tarnier, rue d’Assas – Paris. La couveuse. (cliché F. Thébaud)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/15191/img-10.jpg
Fichier image/jpeg, 422k

© Presses universitaires de Lyon, 1986

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search