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Quand nos grand-mères donnaient la vie

 | 
Françoise Thébaud

Première partie. Situations 1 et 2

Chapitre II. La société médicalisée

Texte intégral

« Une autre guerre reste à mener... La guerre contre les ennemis intérieurs : dépopulation, alcoolisme, tuberculose, syphilis... Le problème actuel, c’est non pas de savoir comment la France vivra, mais comment elle ne mourra pas, c’est d’écarter d’elle tous les germes de mort pour appeler à elle toutes les promesses de santé. »
G. Cahen
L’autre guerre, 1920

1Même si les moyens d’action sont encore limités, l’entre-deux-guerres connaît l’émergence de l’hygiène sociale, nouvelle politique de la santé qui entend soumettre la population à une surveillance médicale généralisée et majorer son état de santé en luttant contre les « fléaux sociaux ». En 1923 est créé l’Office National d’hygiène sociale qui coordonne les efforts de propagande hygiénique, tant pour la protection maternelle et infantile, que contre le mal vénérien ou la tuberculose. Parallèlement les Assurances Sociales permettent l’accès à des soins plus exigeants, en dehors de l’assistance, de nouvelles couches de la population. Et les hôpitaux, qui offrent des techniques efficaces et, pour certains, un confort acceptable, tendent à prendre une plus grande place dans le système sanitaire.

L’hygiène moderne et la lutte contre les fléaux sociaux

2Le terme de « fléau social » surprend aujourd’hui par la vigueur de l’expression pour des problèmes qui nous paraissent solubles. Sont désignés comme tels la dénatalité, le taudis, l’alcoolisme ou certaines maladies comme la tuberculose ou le péril vénérien qui cristallisent alors l’angoisse morbide. Maladies contagieuses, elles sont en effet responsables d’une surmortalité française et tueuses de jeunes vies.

3La tuberculose tue dans les années vingt près de 80.000 personnes par an, essentiellement dans les quartiers pauvres des villes. En 1931 elle est responsable de 1,5 décès pour 1.000 habitants contre 0,78 seulement en Allemagne.

4La maladie n’est pas favorable non plus à la natalité. A Baudelocque, les mères tuberculeuses ont en moyenne de 1921 à 1927 un « déchet initial » (enfants morts pendant la gestation, l’accouchement et les trois premiers jours) de 10,6 % alors qu’il est de 4,5 % pour l’ensemble de la maternité ; la mortalité du premier mois est de 14,4 % et certains enfants sont porteurs « du virus tuberculeux ». Si l’action de la grossesse et particulièrement de l’accouchement sur la tuberculose est souvent considérée comme négative, peu de médecins sont prêts à l’interrompre. Couvelaire, le célèbre accoucheur de Baudelocque, n’est « pas convaincu que la tuberculose gravide puisse tirer un bénéfice certain d’un soi-disant avortement thérapeutique, ou d’une hystérectomie » et préfère « sauver au moins l’enfant », quitte à pratiquer des césariennes in extremis sur des femmes mourantes...

5« Risquer sa santé, celle d’une épouse, celle d’un mari, celle de son enfant ! Voilà l’enjeu », le sous-titre de « Gardez-vous », publié en 1928 par le Dr. Cattier à l’usage des jeunes gens, résume l’ampleur du péril vénérien. Bénigne pour l’homme, la blennoragie ou chaude-pisse, due à l’infection par les gonocoques, provoque chez la femme, souvent infectée par son mari, vaginite, métrite et salpingite, infections douloureuses, qui la rendent stérile et nécessitent parfois une laparotomie. Plus grave encore apparaît la syphilis qui touche selon les médecins 10 % de la population, 13 % de femmes enceintes. Elle est responsable chaque année de 80.000 décès, de 40.000 avortements (avant le sixième mois de grossesse) et de 20.000 morts d’enfants dans le ventre de la mère ou dans les trois premiers jours de vie, soit en dix ans d’autant de victimes que la Grande Guerre. Pour Couvelaire il s’agit d’un véritable « massacre des innocents », d’autant que, même s’ils naissent vivants, les enfants de parents syphilitiques sont très souvent débiles et voués à une mort précoce. Comme tout le monde médical il partage cette croyance, effrayante et aujourd’hui démentie, en une héredo-syphilis pouvant frapper à distance, à la 2ème ou 3ème génération.

  • 1 Recherches no 29 : « Le péril vénérien au début du siècle : prophylaxie sanitaire et prophylaxie m (...)

6Alain Corbin1 considère que le péril vénérien fut dramatisé avant la première guerre et que cette dramatisation correspond à une stratégie dissuasive en matière de sexualité, la crainte obsessive de la vérole prenant le relais de celle du péché. L’angoisse, la phobie de la syphilis ne semblent pas avoir disparu parmi la population des années vingt et trente comme en témoigne Cavanna dans les Ritals : « il y a deux grandes terreurs dans nos vies, deux menaces d’autant plus épouvantables qu’elles sont invisibles, sournoises, capricieuses, qu’elles frappent tout à fait au hasard, sans souci de la morale et qu’enfin elles sont répugnantes : la tuberculose et la vérole ». Ce qui se dit des douleurs de la maladie et des horreurs du traitement peut avoir un aspect dissuasif mais médecins et hygiénistes insistent alors sur le caractère évitable de ce fléau, sur la nécessité de se soigner sans considérer ces maladies comme honteuses. Leur attitude n’en demeure pas moins ambiguë.

7Le Dr. Queyrat qui anime, au début des années vingt, des conférences pour les « dames et les jeunes filles » dresse un tableau des plus noirs du fléau vénérien, de Mamzelle Syphilis : « La contagion syphilitique nous menace partout et à chaque instant : vous allez en voyage et descendez dans un hôtel, méfiez-vous du siège des water-closets. La zone inférieure du tronc est très souvent porteuse d’accidents syphilitiques virulents, particulièrement les plaques muqueuses et il est possible qu’un prédécesseur ait semé en abondance des tréponèmes sur le siège qui va vous servir et qui, si vous avez la moindre écorchure de la peau ou des muqueuses sera un intermédiaire malheureusement trop efficace de la dangereuse contagion. Je ne saurais assez y insister : ayez grand soin avant d’en user, d’essuyer avec soin le siège en question ; mieux vaut encore après l’avoir essuyé en recouvrir les bords avec du papier... Il faut vous répéter, Mesdemoiselles et Mesdames que partout et de la façon la plus inattendue, la plus sournoise, la syphilis nous guette... Le domaine de la syphilis est immense, effrayant ! Sur cent malades pris au hasard, 35 au moins sont hospitalisés pour cause de maladie d’origine syphilitique ». Frissons dans l’auditoire. Puis l’orateur décrit la mortalité, et avec force détails les risques pour la descendance, la naissance de morts-nés, d'enfants difformes (bec de lièvre, pied bot), ou tarés (méningite, surdité, ozène, tares sur la cornée, épilepsie, incontinence nocturne d’urine, variétés de chorée et de rachitisme). II montre, figures à l’appui, que la syphilis peut frapper après plusieurs générations et produire « l’enfant avec des syphilides croûteuses des lèvres », « le petit vieux athrepsique », ou « le type avec écrasement congénital de la base du nez ou front olympien » : visions d’horreurs qui correspondent au vocabulaire du commentaire « fléau formidable et terrible », « monstre », « hydre », « lèpre syphilitique ». Peut-il alors atteindre son but qui est de «renverser une bastille moisie de vieux préjugés », même en soulignant le rôle des femmes informées dans la lutte contre le mal ?

8Du moins les fléaux sociaux ne paraissent plus invincibles ; médecins, philanthropes, hygiénistes sont unanimes pour entreprendre contre eux une nouvelle guerre. Le vocabulaire qu’ils utilisent relève de la typologie militaire : il s’agit d’un combat pour repousser des ennemis, grâce à un armement, une stratégie, une mobilisation de la population.

9Le combat est impulsé par des ligues ou sociétés comme la Société Française de prophylaxie sanitaire et morale fondée en 1901 par A. Fournier, la Ligue nationale française contre le péril vénérien, formée en 1923 et dont le Directeur général est Sicard de Plauzoles, ou encore le Comité national de défense contre la tuberculose. Leur premier objectif est de sensibiliser la population, de l’éduquer, de l’informer sur les moyens d’éviter le mal, sur les manifestations de la maladie (car de nombreux syphilitiques s’ignorent, 20 % pour les hommes, 50 % pour les femmes), sur la nécessité du traitement, enfin de vaincre les préjugés qui associent les maladies vénériennes à la honte au point que la grande presse remplace le mot syphilis par « avarie ».

10Pour faire de la propagande éducative, tous les moyens sont utilisés : les cours populaires, comme celui sur les maladies vénériennes organisé par la Société de prophylaxie à l’usage des pères et mères de famille, des éducateurs, des jeunes adultes ; les conférences dans les grandes écoles et les écoles normales : en 1929, la Ligue contre le péril vénérien souligne le succès de ses 200 conférences qui ont rassemblé 150.000 auditeurs ; les cours scolaires d’hygiène qui apprennent aux enfants à éviter la tuberculose ; la vente du timbre antituberculeux, source financière ; les tracts, les brochures, les affiches. Le beau bébé joufflu que regarde avec tendresse une infirmière dont le voile porte la croix de Lorraine invite à utiliser le B.C.G.. Les affiches de la Ligue contre le péril vénérien insistent sur les conséquences de la maladie et la possibilité de guérison : l’une, qui porte en grosses lettres « la syphilis c’est vraiment la grande meurtrière des enfants » montre de dos un homme à l’allure de boucher qui tire d’un orifice un être chétif pour le présenter au squelette de la mort ; « la syphilis est un terrible fléau qui peut et doit disparaître » oppose la famille pauvre et maladive du syphilitique qui s’est mal soigné, à la famille saine et heureuse du mari guéri.

11Le cinéma, instrument le plus moderne d’éducation, est mis aussi à contribution : la Ligue projette de petits films antivénériens, on utilise un des trois grands films d’hygiène sociale écrits par Louis Devraigne : « Il était une fois trois amis ». Présentant son œuvre au congrès international du cinéma éducateur à La Haye le 2 mai 1928, l’accoucheur de Lariboisière expose son but : faire « une guerre à outrance contre ce tréponème international en éduquant les masses », et le thème du film : « l’apologie du traitement » ; il supprime donc « les visions odieuses » et insiste sur l’héredo-syphilis et sa guérison. Le film présenté pour la première fois le 16 novembre 1927 à la Sorbonne raconte en une heure (à travers les paroles d’un médecin) l’histoire de trois amis de régiment dont deux sont contaminés : l’un se soigne et a deux beaux enfants ; la femme de Jacques qui n’a pas suivi de traitement fait deux avortements ; tandis que le troisième qui se croit sain a un enfant mal formé. Convaincu qu’il a transmis l’hérédo-syphilis, il accepte de se soigner au dispensaire auquel le film consacre de longues séquences, alors que Jacques perd un troisième enfant...

12Les femmes et surtout les jeunes filles dont il faut vaincre les préventions, sont l’objet d’une attention particulière. En 1925, l’Association des femmes médecins crée, au sein de la Société de prophylaxie, sous la présidence de Germaine Montreuil-Strauss, un Comité d’Éducation féminine pour faire « l’éducation antivénérienne des milieux féminins », « aider la jeune fille à se conserver pure et saine et la préparer à son rôle d’épouse et de mère ». En collaboration avec les organisations féminines (la Croix Rouge, le Conseil National des femmes françaises, l’Union française pour le suffrage des femmes, et même la plus à gauche Ligue pour le droit des femmes), à l’appel des foyers féminins, d’écoles, des syndicats d’ouvrières, des unions chrétiennes, le comité organise des conférences animées par G. Montreuil Strauss, Mme Blanchier ou Mme Eyraud Dechaux. Tous les moyens précédemment décrits sont utilisés ainsi que la carte postale illustrée, destinée à sensibiliser la jeune fille : « Jeune fille, pense à tes futurs enfants, épouse un homme sain », ou bien encore la vente d’un album à colorier « Maman dis-moi », pour aider les mères à faire l’éducation sexuelle de leurs enfants.

13Mais le meilleur agent de propagande reste l’infirmière-visiteuse, personnage imposé pendant la Grande Guerre par les Américains et qui doit, selon le mot de l’hygiéniste R.H. Hazemann, secréter « une mystique de l’hygiène » ; elle est l’intermédiaire entre la famille qu’elle « éduque » et contrôle, et le dispensaire, « piège à prophylaxie ».

14Doté d’une existence légale depuis que les efforts du radical Léon Bourgeois ont abouti en avril 1916, le dispensaire est au centre de la lutte contre les fléaux sociaux ; affecté à une aire géo-démographique définie, il organise un quadrillage des quartiers qui permet de contrôler une collectivité, de dépister les maladies, d’envisager un traitement efficace, d’organiser la prévention.

  • 2 L’opinion est encore sous le coup du drame de Lubeck où 71 enfants sur 272 vaccinés sont morts d’i (...)

15Dans son ouvrage L’hygiène publique en France, paru en 1930, A. Landry évalue à 640 le nombre des dispensaires antituberculeux (20 seulement en 1918) : y travaillent 1.200 infirmières-visiteuses dont beaucoup sont sorties de l’école créée par le Comité national de défense contre la tuberculose. Le dispensaire dépiste les malades, les envoie à l’hôpital ou en sanatorium (dans la mesure des places disponibles : 34.000 en 1933), tente d’éviter la contagion et pratique le B.C.G., vaccination préventive de la tuberculose, mis au point par A. Calmette et C. Guérin. Après trente ans de recherche et d’expériences sur les animaux, ces deux médecins inoculèrent le vaccin en 1921 à un enfant qui venait de naître, à l’hôpital de la Charité, d’une mère mourante et qui devait être élevé par une grand-mère phtisique. L’expérience étendue donna de bons résultats. Dans la Presse Médicale du 16 novembre 1932, Calmette peut rendre compte d’une enquête réalisée auprès de 282 confrères ayant vacciné leurs 514 enfants et 7.000 autres ; ces médecins concluent à l’efficacité et au caractère inoffensif du BCG2. Il invoque aussi 46 rapports de savants étrangers publiés par l’Institut Pasteur en mai 1932 et qui soulignent l’innocuité du vaccin, la baisse de mortalité générale des enfants du premier âge, et l’absence de morbidité tuberculeuse chez les vaccinés, pour conclure à la nécessité d’étendre l’emploi du BCG à tous les enfants qui viennent au monde. Mais il se refuse à l’obligation : « nous pensons que le BCG doit pénétrer dans les mœurs avant d’être imposé par la Loi. Il en a été ainsi pour la vaccination antivariolique de Jenner ». En 1932, la moyenne mensuelle des vaccinations est de 10.700, environ une pour cinq naissances.

16Selon L’Hygiène Sociale du 30 juin 1928, « l’armement antivénérien» rassemble 1.157 services. A. Landry cite un chiffre analogue mais souligne qu’il recouvre pour moitié des dispensaires indépendants, et pour le reste des services affectés à des établissements de protection maternelle et infantile, dans le but de lutter contre l’hérédo-syphilis en traitant les parents avant la procréation, la mère pendant la gestation et après l’accouchement, l’enfant jusqu’à la guérison. L’examen sérologique (test de Bordet-Wasserman) est insuffisant car une réaction négative ne signifie pas dans tous les cas l’absence du mal ; il faut l’accompagner de l’examen clinique et surtout de l’enquête familiale (sur les ascendants) et sociale.

17Il n’y a pas encore d’antibiotiques et le traitement est long, dérivé des méthodes mises au point par le Dr. Cattier dès 1903 dans sa clinique vénéréologique. La blennoragie se traite par des lavages avec une solution chaude de permanganate. Le traitement du syphilitique dure au moins quatre ans, par séries de piqûres, chaque série comprenant vingt piqûres mercurielles quotidiennes et six hebdomadaires de néo-salvarsan (certains cas spéciaux étant traités au bismuth). La première année, le traitement se pratique vingt jours sur trente, la deuxième un mois sur deux, puis un mois sur trois, avec éventuellement ensuite un traitement de consolidation. Un tel traitement suscite réticences et abandons ; aussi certains proposent-ils, pour ne pas affoler les mères ou détruire le ménage, de les soigner à leur insu. « A une époque où on use et abuse de ce qu’on est convenu d’appeler des piqûres, rien n’est plus facile que de traiter les mères à leur insu car la syphilis n’est pas toujours une vérité bonne à dire ;...il est à souhaiter que les mères puissent prendre l’habitude de ces femmes indigènes que j’ai vues se présenter il y a quelques années au Dispensaire de la Croix Rouge de Tunis au milieu de la ville indigène. Elles venaient, et souvent de très loin, demander au médecin les piqûres qui donnent de beaux enfants », déclare un médecin au 18e congrès de l’Alliance d’hygiène sociale en octobre 1931. D’autres élaborent des projets autoritaires pour rendre la déclaration et le traitement de la syphilis obligatoire, pour imposer un délit de contamination ou des garanties sanitaires du mariage. Si l’instauration d’un certificat prénuptial semble nécessaire aux eugénistes, il est considéré par une grande majorité comme « contraire à l’esprit indépendant des Français ». Le consensus est plus large, sur l’examen prénuptial, « assurance si féconde pour le bonheur du foyer », que Marcel Pinard conseille de contracter «comme on s’assure contre les accidents, sur la vie, comme on demande au notaire lors d’un mariage de rédiger un contrat qui protégera, le cas échéant, les intérêts matériels de la jeune femme ».

18Ainsi la lutte est dirigée principalement contre la syphillis dite « héréditaire ». De l’avis général, la formule la meilleure est le dispensaire antivénérien annexé à une maternité, tel qu’il fonctionne à Baudelocque. Mais la lutte antivénérienne n’a pas de statut légal comme la croisade antituberculeuse organisée par la loi Léon Bourgeois ; le 2 avril 1930, est déposée au Sénat une proposition de loi contenant l’article suivant : « tout organisme départemental, communal ou hospitalier de protection maternelle et infantile est tenu de conclure avec le Service départemental antivénérien un accord, en vue d’instituer chez les femmes en état de gestation et les nourrissons, avec l’aide du dispensaire antisyphilitique le plus proche, le dépistage et le traitement de l’hérédosyphilis ». Loi non votée puisqu’en 1936 le Journal des accoucheuses constate que la lutte est laissée à l’initiative des départements, communes et œuvres privées, tout en se révélant efficace comme le montre la diminution progressive de la mortinalité et de la mortalité infantile par débilité congénitale ; le même journal affirme que la syphilis sera une maladie « rayée avant la fin du siècle ».

19Le contexte médical de l’entre-deux-guerres se caractérise avant tout par cette lutte contre la tuberculose et la syphilis. Certains hygiénistes sont plus ambitieux et expriment un idéal non réalisé dans les faits. « L’hygiène moderne tend de plus en plus à se condenser dans ces mots : médecine préventive » professe L. Devraigne dans ses leçons de clinique obstétricale. Prévenir en agissant sur les conditions d’existence d’une population, en la contrôlant sanitairement : tel est le programme idéal. Par l’extension de la notion d’hygiène, le pouvoir médical s’étend à tous les domaines de la vie ; dépouiller la Revue Philanthropique dont le sous-titre est « recueil médico-social de protection maternelle et infantile et d'hygiène sociale », est significatif à cet égard ; à partir des années trente elle édite le répertoire bibliographique mensuel du service de documentation de l’Office national d’hygiène sociale dont voici les chapitres sur l’hygiène : « hygiène des habitations, alimentaire, coloniale, dentaire, des villes, hospitalière, préventive, du travail, maternelle et infantile, de l’eau, scolaire, mentale, militaire, du lait, rurale, publique, universelle » !

20Les hygiénistes, partisans d’une médecine sociale, sont des minoritaires qui se reconnaissent dans des personnages comme le phtisiologue Léon Bernard, ou Henri Sellier, socialiste municipaliste, qui, avant d’être ministre de la Santé du Front Populaire, fait de sa municipalité de Suresnes un modèle d’organisation sanitaire et sociale, « avec le règlement sanitaire le plus sévère de France ». Les membres de l’Association française des femmes médecins qui visitent Suresnes le 25 octobre 1936 sont enthousiasmés. La moitié du territoire de la commune sont des espaces libres ; un quartier est consacré aux usines ; le vieux centre rénové comprend le dispensaire et la crèche où sont accueillis les enfants dont les parents travaillent, ou ceux qu’il faut séparer de la famille malade ; à côté des lieux de consultations prénatales ou de nourrissons qui utilisent des systèmes très modernes (le déshabilloir est équipé d’un système lumineux qui s’allume lorsque l’entrée du cabinet médical est libre !), existe une salle de distribution de lait. La ville a grandi par une cité-jardin formée d’habitations de quatre étages qui entourent le groupe scolaire ; l’école maternelle pratique une pédagogie active (apprentissage de la lecture par la méthode visuelle, pratique de l’artisanat, leçons concrètes d’hygiène) et comprend pour les enfants frêles une salle de classe spéciale dont les vitres laissent passer les rayons ultra-violets. Le service social offre piscine, douches, salle de gymnastique, laboratoire de tests d’orientation professionnelle, et surveille régulièrement la santé des enfants dont chacun possède une fiche mise à jour ; enfin l’école de plein air, maison de verre sur le Mont Valérien accueille les enfants fragiles. Il y a, à Suresnes, onze assistantes sociales pour 35.000 habitants. Ainsi rien n’est laissé au hasard, tout est organisé pour le bien-être social de la population ; pour le promoteur de cette grande aventure, il n’y a pas opposition entre idéologie de gauche et pratiques d’encadrement.

  • 3 Les services extérieurs du Ministère de la Santé ne sont mis sur pied qu’en 1940.

21Bien que minoritaire, l’esprit hygiéniste imprègne progressivement le monde médical (notamment les médecins qui s’occupent de protection maternelle et infantile) et le monde politique, pour marquer des points dans la décennie trente. La revue bimensuelle L’Hygiène Sociale paraît à partir de 1928 et offre ses colonnes aux mouvements d’hygiène sociale et « aux grands philanthropes » pour traiter toutes les questions d’hygiène et de vie sociale. En 1929 le sénateur Justin Godard fonde le Parti social de la Santé publique, tribune et groupe de pression. Enfin en mars 1930 est créé un Ministère de la Santé publique, appellation nouvelle qui souligne l’évolution des conceptions politiques en matière de santé : avant 1920, il y avait un Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale et au sein du Ministère de l’Intérieur une Direction de l’Assistance et de l’Hygiène publique ; en janvier 1920, l’Hygiène, l’Assistance et la Prévoyance sociale furent regroupées dans un seul ministère qui fusionna avec celui du Travail en mars 1924 pour donner, de 1924 à 1930 un Ministère du Travail, de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale. Comme son nom l’indique le rôle du Ministère de la Santé publique est d’impulser une politique sanitaire par une organisation méthodique à l’échelle du pays et une propagande active. Or, comme le déplore le Dr. Triollet en janvier 1934 dans les Annales d’hygiène publique, c’est le « chaos » en matière d’hygiène et les œuvres privées se multiplient sans organisation rationnelle ni contrôle organisé ; le Ministère de la Santé publique est un ministère « sans troupes », centre dénué de ramifications3. D’autre part la prévention est négligée au profit de l’assistance : le budget de 1933 qui consacre un milliard aux dépenses d’assistance, n’a prévu que 82 millions pour la prévention ; enfin prévention et propagande sont l’objet de mesures d’économie en 1934-35. Toutefois le Ministère institue « le carnet de santé » en 1938.

22Ainsi le projet de santé publique, porté par une minorité d’hygiénistes et d’hommes politiques, ne se réalise que partiellement entre les deux guerres, mais il mûrit dans la lutte contre les fléaux sociaux. Ce même courant a milité pour le vote et l’application de la loi sur les Assurances sociales qui permettent une médicalisation de la société et une démocratisation de la santé.

Les Assurances Sociales : Médicalisation et démocratisation

23La médicalisation de la société se manifeste d’abord par la croissance de l’encadrement médical. Comme le montre le tableau suivant, les professions de santé, à l’exception des sages-femmes qui sont, nous le verrons, un corps en crise, et des officiers de santé dont le diplôme fut supprimé en 1892, connaissent des effectifs en hausse.

Années

Docteur en médecine

Officiers de santé

Dentistes

Pharmaciens

1891

12.407

2.512

8.013

1896

13.412

1.605

1.679

8.910

1901

15.907

1.201

1.788

10.248

1906

18.211

928

2.149

11.105

1911

20.113

696

2.848

11.585

1921

20.364

345

3.591

10.587

1926

23.922

217

5.418

10.944

1931

25.410

217

7.057

11.019

1936

25.930

112

8.558

12.005

24Au XIXe siècle, comme l’ont montré les travaux de J. Léonard et Th. Zeldin, le médecin vit mal, faute d’une vaste clientèle ; il recherche un emploi officiel à temps partiel qui lui procure prestige et revenus fixes : place de consultant auprès de l’hôpital, de médecin des prisons, de médecin des pauvres de la commune, de médecin militaire, de médecin légiste. Au XXe siècle, il existe aussi quelques postes de médecins de l'hygiène publique, ou d’inspecteurs régionaux ou départementaux de la santé ; avec la création du Ministère de la Santé publique, des médecins peuvent devenir hauts fonctionnaires ou administrateurs. Mais ce sont surtout les lois sociales qui permettent l’augmentation du nombre des médecins : plus de 25.000 en 1931 soit un pour 1.578 habitants, et le nombre des étudiants a doublé par rapport à 1913. La plus importante de ces lois, après l’Assistance médicale gratuite créée en 1893, et la loi sur les accidents du travail de 1898, est celle qui instaure en 1930 les Assurances Sociales pour les salariés.

25Les Assurances Sociales ne sont pas seulement une mesure d’incitation à la natalité. Certes la Confédération des syndicats médicaux français, née en 1928, a refusé le conventionnement, et défendu l’entente directe sur le montant des honoraires, fondement de la médecine libérale. Si quelques conventions locales sont signées entre des caisses et des syndicats, dans l’ensemble les caisses ne peuvent fixer que des tarifs de responsabilité comme bases du remboursement (celui-ci est de 80 à 85 % des frais médicaux et pharmaceutiques dans le cas de l’assurance-maternité). Ce tarif est bien souvent inférieur aux honoraires effectivement versés par le client et qui ont été fixés par le praticien ou parfois déterminés par les syndicats de médecins. Certaines personnes, pour qui il est difficile de débourser une somme très supérieure au remboursement, peuvent hésiter à recourir aux services de la médecine. Certes la loi n'est pas appliquée dans son intégralité, puisqu’en 1935 les immatriculés sont presque deux fois plus nombreux que les cotisants (5,5 millions). Mais le système des Assurances Sociales permet à beaucoup l’accès aux soins, et médicalisant la société, joue un rôle positif sur la santé publique ; avant d’être une réalité ce fut d’ailleurs l’argument des promoteurs de la loi qui soulignait les bas taux de mortalité générale et infantile en Alsace Lorraine où fonctionnait une sécurité sociale.

26Le 1er février 1933, Marcel Martin, Directeur adjoint de la Caisse Interdépartementale de la Seine et de la Seine-et-Oise, déclare dans une conférence à la Bourse du travail ; « Les Assurances Sociales doivent par tous les moyens, par l’éducation d’abord, par l’obligation ensuite, amener les futures mamans à déclarer leur grossesse le plus tôt possible et leur faire comprendre que leur santé et la vie de l’enfant qu’elles portent peuvent dépendre d’une déclaration précoce et d’examens médicaux réguliers ». La méthode utilisée par les Caisses est de soumettre le versement des prestations, non seulement à des conditions de cotisations (60 jours pendant les trois mois précédents ou 240 jours l’année précédente), mais aussi à la participation à des contrôles médicaux : consultations prénatales ou de nourrissons (pour les primes d’allaitement) puisque le bénéfice de l’assurance-maternité s’étend du début de la grossesse jusqu’à six mois ou un an après la naissance. La bénéficiaire doit se plier à des formalités : la présentation à la Caisse au moins trois mois avant l’accouchement d’un certificat de grossesse signé par un médecin ou une sage-femme selon un modèle fourni ; l'envoi au plus tard 48 heures après l’accouchement d’un certificat d’accouchement ; et pour toucher les indemnités journalières la présentation d’un certificat d’arrêt de travail et l’engagement de ne pas travailler.

27« Le principe de la consultation prénatale pour les femmes assurées était né ; il restait à éviter l’erreur de prendre le mot consultation prénatale dans un sens trop étroit et de faire de celle-ci une visite de « courtoisie », faite par la parturiente le mois ou la quinzaine précédant ses couches. Tout se borne alors à un palper rapide et une analyse des urines » écrit René Petit dans sa thèse, présidée par Couvelaire et consacrée en 1932 à la Caisse de la Seine et Seine-et-Oise. Le règlement de cette Caisse complète les dispositions de la loi et assure par un système d’incitations et de pénalisations une surveillance effective de la femme enceinte. Le certificat de grossesse doit être envoyé quatre mois avant l’accouchement ; il est suivi d’un examen gynécologique complet (avec prise de sang et analyse d’urine) dans des consultations agréées ou chez l’un des médecins dont la liste est fournie par la Caisse. Deux autres examens doivent être faits aux septième et huitième mois ; les trois sont gratuits et donnent lieu chacun au versement d’une prime de 10 francs tandis que le non-respect de cette règle conduit à la suppression des indemnités journalières. Celles-ci ne sont touchées qu’en cas de « repos complet » (« en dehors des services du ménage » précise le texte) pendant les six semaines qui précèdent et les six semaines qui suivent l’accouchement, la preuve étant constituée par une déclaration visée par la visiteuse et envoyée tous les quinze jours après l’accouchement. Enfin la délivrance des primes d’allaitement ou des bons d’allaitement n’est obtenue que sur présentation régulière (chaque quinzaine pendant six mois, chaque mois ensuite jusqu’à un an) de l’enfant à la consultation de nourrissons.

28L’assurée est guidée dans ses démarches par le Livret de la Future Maman, envoyé dès réception du certificat de grossesse, et contenant les renseignements et les pièces nécessaires pour toucher les prestations ainsi que la liste des consultations. Carnet jaune d’une trentaine de pages, il porte en couverture, outre le titre, une inscription doucereuse : « Un sourire d’enfant sèche bien des larmes ». Suit, en page un, l’adresse que voici :

« Madame,
Vous attendez un bébé et vous avez la volonté qu’il devienne robuste et bien portant. Cependant vous ne pouvez ignorer les dangers qui menacent l’enfance.
Ces dangers peuvent et doivent être évités.
La loi sur les assurances sociales vous permet d’acquérir la quiétude morale et de prendre toutes les précautions d’hygiène qui assureront à votre grossesse un heureux dénouement.
Pour cela il suffit que vous consentiez à suivre les conseils et les soins des praticiens expérimentés que nous vous invitons à consulter.
Le présent livret qui a pour but de vous faire connaître les formalités que vous devez remplir pour obtenir le bénéfice de la loi contient en outre quelques conseils inspirés par l’expérience des hygiénistes et des médecins.
Nous espérons qu’il vous plaira de le feuilleter de temps à autre. Avec nos voeux, veuillez agréer, Madame, l’assurance de nos meilleurs sentiments ».

29Après un tableau résumant ce qu’il faut faire pour toucher les prestations, et des conseils à suivre (dessins à l’appui) avant l’accouchement, trois pages sont consacrées aux observations recueillies lors des trois examens. Le souci d’une surveillance réelle de la grossesse se reflète à travers le nombre et la précision des cases à remplir, qui concernent pour le premier examen les antécédents généraux familiaux et personnels (le but étant de déceler les risques de syphilis « héréditaire »), les antécédents obstétricaux (nombre d’accouchements, de morts-nés, de fausses couches), les résultats de l'analyse d’urine (le but est d’éviter l’albumine, cause de nombreux accidents), de sang, la conformation du bassin, l’époque présumée de l’accouchement, enfin les renseignements spéciaux et les observations particulières. Les deuxième et troisième examens renouvellent l’analyse d’urine et précisent la présentation et les bruits du cœur du fœtus.

30Le reste du carnet est constitué de feuillets détachables à envoyer à la Caisse : feuilles de consultation, déclarations de repos, certificat d’accouchement, feuilles de comptes... Cette surveillance médicale de la grossesse est entièrement gratuite pour l’assurée ou la femme de l’assuré ; la Caisse verse au dispensaire 70 F, 30 F pour les trois primes, 30 F pour les frais et la rémunération du médecin, 10 F pour la prise de sang. Ce système avec ses exhortations et ses contraintes constitue une véritable entreprise d’acculturation des femmes des classes populaires pour qu’elles ne considèrent plus l’état de grossesse comme un état ordinaire et qu’elles suivent les conseils des médecins. La seule imperfection selon René Petit est un début trop tardif de la surveillance médicale (5ème mois), qui n’autorise pas un long traitement de la syphilis avant l’accouchement.

31La gratuité, si elle ne permet pas de vaincre toutes les réticences, permet l’accès à la surveillance médicale et aux soins. Elle n’est assurée que dans les consultations organisées par les Caisses, ou en accord avec elles, par les dispensaires et les hôpitaux. Les femmes enceintes et les jeunes mères peuvent consulter des médecins privés mais non des sages-femmes pour certaines Caisses, ce qui provoque la colère de la profession ; dans ce cas le remboursement n’est pas intégral. De même, que l’accouchement ait lieu à l’hôpital public, dans une maison d’accouchement, une clinique privée, ou à domicile avec l’aide d’une sage-femme ou d’un médecin, les frais ne sont plus entièrement, grâce à l’assurance, à la charge de la parturiente ; ce qui dans les années vingt constituait une gêne importante pour les familles ouvrières ou petites-bourgeoises qui ne pouvaient prétendre à l’A.M.G., c’est-à-dire à la prise en charge par la commune et le département.

32Lorsque l’accouchement est effectué par une sage-femme privée, le remboursement est forfaitaire ; la Caisse de la Seine a fixé en 1930 ses tarifs de responsabilité (desquels il faut déduire 15 à 20 % de ticket modérateur à la charge de l’assurée) à : 300 F pour un accouchement simple, 420 F pour un accouchement gémellaire, 360 F pour un accouchement avec forceps. La parturiente verse des honoraires fixés par la sage-femme et qui peuvent correspondre à un tarif syndical. Les tarifs votés en 1929 et approuvés les années suivantes jusqu’en 1937 par l’Association des accoucheuses et puéricultrices de France sont supérieurs aux indemnités forfaitaires et se présentent ainsi pour Paris et la Banlieue :

  • accouchement normal et neuf visites 400 F
  • accouchement gémellaire et neuf visites 700 F
  • visite de grossesse ou de suite de couches (jour) 20 F
  • visite de grossesse ou de suite de couches (nuit) 40 F
  • consultations 15F
  • vaccination 20 F
  • journée de garde 60 F
  • accouchement et neuf jours de séjour chez la sage-femme 1.000 F

33L’application de la loi donne lieu à de nombreux litiges et interrogations dont témoigne Le Journal des Accoucheuses qui donne la parole aux membres de l’association citée ci-dessus et à son conseiller juridique H. Noguères. Pendant de longs mois, le journal imprime l’encart suivant intitulé « Assurances sociales » : « Collègues ne signez pas la feuille de Maternité avant d’avoir touché vos honoraires. Nous rappelons aux collègues que l’application de la loi sur les Assurances Sociales ne modifiera en rien leurs rapports avec la clientèle. Les assurées choisiront librement leur sage-femme. Les sages-femmes conviendront du prix de leurs honoraires directement avec leurs clientes assurées. Les assurées paieront directement leur sagefemme qui signera ensuite la feuille rose de Maternité. La signature de la sage-femme apposée sur la feuille de maternité est considérée comme acquit par les Caisses d’Assurances Sociales qui remboursent sur le vu de ce paraphe la part des honoraires qui leur incombe ». La Caisse ne connaît pas généralement le montant des honoraires perçus ; dans le meilleur des cas, l’assurée de la région parisienne conserve à sa charge une somme de 145 F (avec le ticket modérateur), ce qui correspond à environ 20 % des plus bas salaires mensuels des années trente. Somme élevée qui pousse les femmes des milieux populaires vers l’hôpital.

34L’hospitalisation des assurés sociaux est cependant un des points litigieux de la loi : reconnaissant les principes de la médecine libérale (libre choix du praticien, entente directe sur les honoraires, secret professionnel), elle entre en conflit avec la loi de 1851 sur le fonctionnement des hôpitaux. Celle-ci consacre le rôle de l’hôpital comme maison de santé des pauvres, accueillant gratuitement toute personne « privée de ressources », et vivant de la charité privée évoluent peu, l’hôpital change pendant l’entre-deux-guerres et certains esquissent une véritable politique hospitalière.

L’évolution des hôpitaux – L’esquisse d’une politique hospitalière

  • 4 Voir « Esquisse d’une politique hospitalière », Revue philanthropique, 1932 et Dr. M. Latier, Tend (...)

35« L’hôpital n’est plus seulement le refuge de l’abandon et de la souffrance, mais l’instrument d’une politique d’hygiène et d’assistance qui veille sur la population entière » déclare le Dr. René Sand au 2ème Congrès international des hôpitaux à Vienne4.

36L’hôpital évolue sous la pression de nombreux facteurs, essentiellement l’enrichissement des connaissances médicales et la mise en pratique des lois sociales. La guerre de 1914-1918 est une époque de grande expérimentation chirurgicale et médicale, conduisant à la création de nouvelles spécialités et au développement de l’arsenal thérapeutique. L’hôpital peut parfois apparaître comme le lieu d’une médecine de pointe et ses dépenses s’en ressentent. Les dépenses hospitalières sont multipliées par six entre les deux guerres, surtout à cause des frais de pharmacie et de personnel dont la part passe de 25 % en 1910 à 48 % en 1938. En effet l’encadrement s’améliore passant de 3,4 hospitalisés pour un employé en 1898 à 2,3 en 1938 ; le personnel tant médical qu’infirmier augmente fortement ; le poids du personnel religieux diminue, tandis que disparaît la rémunération au pair et qu’augmentent les salaires d’infirmières diplômées d’État (le diplôme est créé en 1922). Le tableau suivant résume l’évolution décrite :

Nombre de médecins hospitaliers

Nombre de religieuses

Nombre d’infirmières laïques

1908

3.826

12.362

13.956

1939

6.107

13.719

28.818

37L’augmentation des dépenses pose la question d’une participation financière des hospitalisés. Avec la création de l’assistance médicale gratuite, s’élabore lentement la notion de prix de journée, somme perçue par l’hôpital. L’assuré social, le malade admis à titre payant versent un prix de journée, mais selon M. Rochaix, les sommes sont loin de couvrir l'intégralité des dépenses, car le calcul reste fait sur le prix de revient des années antérieures et n’inclut pas l’amortissement (toutefois la Revue Philanthropique mentionne un décret de 1930 permettant de comptabiliser les dépenses de construction). L’entre-deux-guerres apparaît comme une période où les réformes nécessaires ne sont qu’esquissées car elles se heurtent à d’énormes résistances qui veulent maintenir la vocation traditionnelle de l’hôpital-hospice des pauvres. L’ouverture de l’hôpital aux malades payants est inscrite dans la charte de 1931, mais en 1934, Mourier, directeur de l’Assistance Publique, rappelle que, selon la loi de 1851, le rôle de l’hôpital est d’accueillir les indigents, à l’exception des assurés sociaux. La situation est donc très variable d’un établissement à l’autre. Le nombre des malades hospitalisés annuellement double entre 1901 et 1941, passant de 624.792 à 1,2 million pour environ 1.900 établissements ; ils sont issus de couches sociales plus diversifiées (assurés sociaux, petits payants), mais la rigidité des administrations hospitalières conduit à la multiplication des cliniques privées, et freine la transformation de l’hôpital et de son image dans le public. Le Dr. Latier note une évolution réelle mais l’affirmation suivante est certainement trop optimiste : « l’hôpital a cessé d’être un objet de terreur pour le public, cette idée de déshonneur qui s’attachait à l’hospitalisé et à sa famille a disparu ».

38Pourtant, certains font de l’hôpital l’axe central dans la défense de la santé publique et élaborent des projets très modernes d’organisation hospitalière rationnelle. Pour le Dr. Latier, l’hôpital doit être un centre de santé avec services extérieurs et assistantes sociales et il souscrit à la proposition de Mme G. Getting, d’un examen médical à l’hôpital, complet et annuel, grâce auquel « chacun pourrait se renseigner sur sa santé, sur ses aptitudes physiques, dirigeant son orientation professionnelle d’accord avec ses possibilités. De même il pourrait aider et améliorer son développement physique par la pratique de sports appropriés qui lui seraient conseillés et par les préceptes d’hygiène qui lui seraient enseignés ». Cette médecine de contrôle social n’est qu’en partie réalisée par les dispensaires et le projet de bilan de santé annuel et généralisé est très ambitieux ; tout comme l’idée d’une politique hospitalière, prévoyant un plan de construction pour mettre sur pied une organisation rationnelle fondée sur une hiérarchie de fonctions (donc de taille et de technicité) liée au ressort de l’établissement. Le terme de rationalisation apparaît pour la première fois dans une circulaire du 15 octobre 1920 du Directeur de l’Assistance et de l’Hygiène Publique, mais le concept chemine très lentement au gré d’études novatrices mais à l’impact faible. En 1932 un rapport présenté au Conseil Supérieur de l’Assistance Publique évalue les besoins à un lit pour 500 habitants et souhaite, qu’outre les hôpitaux fonctionnant près des Facultés et dotés de nombreuses spécialités, chaque département comprenne « un grand hôpital équipé à la moderne », « des établissements répartis entre les arrondissements », « des hôpitaux intercommunaux ou cantonaux conçus comme des postes de secours avant transfert et abritant des lits pour vieillards et incurables ». Ce projet qui présente une analogie avec l’organisation hospitalière des armées en campagne reçoit l’adhésion du Comité de l’inspection générale. Les recherches sont poursuivies, animées essentiellement par P. Nelson et Sarraz-Bournet (haut fonctionnaire) qui, sur le même principe, prévoient un Bureau central d’administration nationale et une organisation régionale comprenant une cité régionale de santé à l’usage de 5 millions de personnes, des centres divisionnaires pour 100.000 habitants et des unités de dispensaires pour 2.500 personnes. Évaluant avec précision les besoins en lits, ils proposent un lit de maternité pour 10.000 habitants...

***

39L’entre-deux-guerres est une période de médicalisation de la société française. Même si les projets sont en avance sur les réalisations concrètes, la création des Assurances sociales et le développement des dispensaires sont des phénomènes importants. Le contexte est très favorable à la médicalisation de la maternité et c’est dans ce domaine, en fonction de l’impératif démographique, que l’évolution est la plus marquée.

40A côté du mouvement nataliste qui se fige dans une obstination aveugle à l’inefficacité des remèdes et contraintes proposés pour obtenir « 100.000 existences de plus chaque année », se développe un courant réaliste qui entend agir sur la mortalité infantile. 11 rassemble tout au long de la période des moralistes observateurs de la vie sociale, des hygiénistes, des médecins qu’ils soient natalistes comme Pinard ou Couvelaire, ou malthusiens comme Sicard de Plauzolles. La répression est inapplicable, l’aide financière inopérante, parce que la dénatalité correspond à une évolution sociale irrémédiable ; s’il est donc difficile de jouer sur les facteurs économiques et moraux de dénatalité, il est possible d’infléchir « les facteurs d’hygiène ». Cette argumentation est souvent développée ; je citerai Paul de Bellegarde qui présente en 1922 le projet de loi sur les Assurances sociales : « La restriction des naissances s’explique par des raisons de nécessité matérielle que des allocations pécuniaires fatalement limitées sont incapables de trancher dans la plupart des cas, sans parler des considérations de morale sur lesquelles l’argent n’a pas prise et des obligations de la vie contemporaine qui éloignent malheureusement mais trop réellement nos contemporains du désir de devenir chefs de nombreuses familles... On ne remonte pas de pareils courants. N’avons-nous pas d’ailleurs un moyen autrement efficace d’empêcher la diminution de la population en sauvant la vie des nouveaux-nés, décimés par la mort, notamment parce que l’allaitement maternel se donne de moins en moins, et que l’hygiène infantile est mal observée. Encourageons par des primes élevées l’allaitement au sein, armons le corps médical des moyens les plus puissants pour lutter contre la mortalité infantile et nous verrons bientôt le chiffre des naissances contrebalancer celui des décès pour le dépasser ensuite ». Je pourrai reprendre aussi les propos du professeur d’hygiène infantile A. Marfan, devant le congrès international pour la protection de l’enfance en 1933 à Paris ; ou ceux de A. Couvelaire à l’Académie de médecine en 1937 : « Les lois contre la vente des appareils anti-conceptionnels féminins, contre l’avortement délit sont inappliquées parce qu’au fond elles sont inapplicables..., (devant) le bouleversement apporté par la loi à la transmission de la propriété rurale, l’exode des populations rurales vers les agglomérations urbaines, l’organisation de plus en plus centralisée du travail collectif standardisé, l’aspiration par les usines d’un nombre croissant de manœuvres et hélas ! d’un sexe qui est fait pour autre chose que de gagner le pain quotidien à la sueur de son front ». Couvelaire exprime son idéal féminin, la femme-mère dotée du droit de vote pour « collaborer à l’élaboration des lois et décider de la paix ou de la guerre », mais son action de médecin, conscient des réalités, est une lutte à la maternité Baudelocque contre la mort des mères et des enfants.

41S’il est difficile de faire naître, il est possible de préserver non seulement l’enfant né mais aussi l’enfant conçu, de « sauver la graine» en diminuant le nombre d’avortements spontanés et les taux de mortinatalité et de mortalité infantile, taux qui sont élevés en France par rapport à ceux d’autres pays européens. En 1920, le taux de mortalité infantile (nombre d’enfants qui meurent avant un an pour 1.000 naissances vivantes) avoisine 100 ‰ ; en 1929, 60.000 enfants sont morts avant un an, dont plus du tiers le premier mois de leur naissance. En 1934, les taux européens sont les suivants :

– France

69 ‰

– Royaume-Uni

57 ‰

– Allemagne

68 ‰

– Italie

99 ‰

– Pays-Bas

40 ‰

42Cette même année, il y a en France 25.722 morts-nés, soit un taux de mortinatalité (nombre de morts-nés pour 1.000 naissances totales) de l’ordre de 36 ‰. Les taux de mortalité infantile et de mortinatalité sont particulièrement élevés dans le département de la Seine : respectivement 88 ‰ et 49,3 ‰ en 1930 pour des moyennes françaises de 78 et 36,3 ‰ ; de même, chez certains groupes d’enfants, comme les enfants illégitimes où la mortalité infantile atteint alors 129 ‰. Il est possible aussi de préserver la vie et la santé de la mère, et d’agir contre la stérilité pathologique qui touche environ 10 % des couples. En 1936, le professeur André Binet chiffre le gain possible de naissances à 30.000.

43Ainsi la solution réaliste à la question de la dénatalité est de sauver la graine et d’aider les mères volontaires, c’est-à-dire de protéger la maternité. Hors les mesures sociales, la protection de la maternité signifie sa médicalisation, essentiellement à travers l’institution maternité.

Notes

1 Recherches no 29 : « Le péril vénérien au début du siècle : prophylaxie sanitaire et prophylaxie morale ». Alain Corbin a aussi écrit : Les filles de noce, misère sexuelle et prostitution aux XIXe et XXe siècles, Aubier Montaigne, 1978.
Le discours de Queyrat est reproduit dans le journal Maternité de février 1924.

2 L’opinion est encore sous le coup du drame de Lubeck où 71 enfants sur 272 vaccinés sont morts d’infection tuberculeuse. La souche a été envoyée par l’Institut Pasteur le 29 juillet 1929. L’enquête conclut à une erreur commise au laboratoire dans la préparation du vaccin.

3 Les services extérieurs du Ministère de la Santé ne sont mis sur pied qu’en 1940.

4 Voir « Esquisse d’une politique hospitalière », Revue philanthropique, 1932 et Dr. M. Latier, Tendances actuelles pour la construction des hôpitaux, 1936, ou bien encore l’ouvrage plus récent de M. Rochaix, Essai sur l’évolution des questions hospitalières, Fédération hospitalière de France, 1959.

© Presses universitaires de Lyon, 1986

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