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Récit et connaissance

 | 
François Laplantine
, 
Joseph Lévy
, 
Jean-Baptiste Martin
, 
et al.

Science

Parole de médecin

Le récit sur la pratique dans la médecine contemporaine1

Josep M. Comelles

À Enrique Perdiguero

Volltext

  • 1 Cet article fait partie d’une recherche sur les transformations de la pratique médicale entre le XV (...)

Ne manipulez jamais en présence d’un profane, pas de religion sans mystères (Munaret, 1840 : 236)

  • 1 Les deux exemples récents les plus significatifs sont probablement, l’ethnographie de Hahn (1985) s (...)

1Longtemps nous avons privilégié le vécu du malade, nous avons trop oublié celui du médecin. Les Sciences sociales ont mis l’accent sur les rapports macro-sociaux entre la profession médicale et le politique, et ont réservé le regard micro-social pour expliquer les relations entre les médecins, le staff et les patients en milieu institutionnel, ou pour analyser les problèmes de communication entre médecins et malades. En général, elles n’ont pas abordé la pratique du « bon vieux docteur », cette image d’Épinal avec laquelle nous nous représentons le praticien, le médecin de famille, le généraliste qui travaille seul en ville ou en campagne1. Il est vrai que sur eux se construit toujours un discours qui exalte son image, se plaint de sa disparition ou critique sa condition de paradigme de la médecine libérale. Ces images sont fausses et la littérature sur le praticien est simplement littérature. Nous nous méfions d’elle comme source fiable de recherche, mais nous ne poussons pas celle-ci au-delà, bien que nous soyons conscients de son importance dans le processus de médicalisation, du fait que trois quarts des médecins dans le monde sont encore des praticiens et que le récit actuel sur l’identité médicale se construit toujours sur son image.

2Je suis tombé, par hasard, sur ce problème. J’essayais de comprendre pourquoi dans les sociétés contemporaines, l’automédication par le médicament industriel est devenue la pratique hégémonique de soins dans l’ensemble de la population des pays développés. Je ne pouvais pas comprendre la substitution du remède et des pratiques de soins dans la médecine domestique, sans faire état de la pratique du généraliste. Or, je trouvais peu de témoignages ou de récits ethnographiques sur cette pratique. Ni médecins ni patients ne semblaient intéressés à décrire leurs expériences communes. Je voulais savoir ce que les médecins font, je ne trouvais que des textes qui disent ce que le médecin doit faire. Dans cet article je me propose d’analyser le sens d’une partie de ces discours et d’explorer sa signification dans la construction de l’image culturelle du praticien.

Le récit sur la pratique dans l’écriture médicale

3Les textes hippocratiques proposent une structure pour le récit du cours des maladies, une grille pour organiser les données cliniques et penser les rapports entre la maladie et l’environnement, un code de conduite éthique et un style littéraire. Par contre, ils parlent à peine de la pratique du médecin au chevet de son patient. Ils ne donnent que quelques pistes pour décrire le vécu du médecin avec le malade et le réseau social de celui-ci. Cette absence est compréhensible. Le médecin grec est accompagné par ses disciples au chevet du malade et partage avec eux son expérience de la maladie. L’apprentissage incorpore l’observation participante, mais celle-ci n’a pas besoin d’être contée, l’espace de la formation – l’hôpital et la Faculté – diffère de l’espace de la pratique – le chevet du malade. L’abîme entre eux, dans la médecine moderne, dissocie la spécificité des connaissances issues de l’hôpital de celles que l’expérience du quotidien procure au médecin :

Il est donc vrai qu’après s’être promené, pendant plusieurs années, dans une salle d’hôpital, à la suite d’un professeur qui ne lui fait voir que ce qu’il voit ou ce qu’il veut voir, un jeune homme débute à la ville ou à la campagne, ignorant que l’une ou l’autre de ces localités exigeront impérieusement de sa pratique comme de ses manières cette indélébile nuance qui existe entre le citadin blanc, fluet, impressionnable, et le rustre épais, au teint bistré, aux mains calleuses que rien n’émeut, n’écorche et ne fatigue (Munaret, 1840 : IX).

4Ces remarques précoces n’aboutirent point à une réforme des excès formateurs. Un siècle plus tard, un médecin méxicain qui fait son service national comme pasante durant un an dans une communauté rurale, s’écrie :

Pendant notre stage à l’Université nous faisons l’apprentissage d’un monde académique et d’une réalité absolument différente de celle avec laquelle nous devons nous confronter dans le milieu rural où le médecin pasante se trouve complètement seul, sans possibilité de secours académique, avec des connaissances qu’il ne pourra appliquer qu’assez partiellement et avec une énorme marge d’erreur. C’est dans ces dures conditions que l’on prend conscience de la responsabilité envers le malade (Velázquez, 1978 : 1).

5Nos médecins de campagne font le même constat :

...ça vous a un fumet particulier. C’est rocailleux, broussailleux et tendre à la fois, veste en gros velours et gestes précis, parfois brutal, bougon, mais si efficace (...) on lui pardonne tout sauf être absent (...) La vie quoi ! la pratique à distance des moyens de pression de la science qui sont aussi les centres hospitaliers universitaires me permet de m’intéresser, à moins que ce soit par goût personnel, aux véritables motifs qui amènent les patients à me consulter (Renault, 1996 : 66-67).

  • 2 Un récent livre de Uribe (1996), une ethnographie sur les polycliniques de soins primaires en Espag (...)

6Les médecins de ville aussi trouvent une réalité qui n’est pas celle qui leur a été présentée2 :

J’ai tenu comme ça quelque temps, littéralement figé dans l’incertitude de ma position et de ma fonction. J’exerçais une médecine minimale. Ne pas rejeter mes patients lorsqu’ils ne collaient à rien de médical (Galam, 1996 : 81).

  • 3 J’ai revu un bon nombre des histoires cliniques de Stoll, dans lesquelles l’hôpital apparaît claire (...)

7L’identité professionnelle du médecin antique était le fruit d’un sevrage prolongé par lequel le maître attribuait progressivement des responsabilités au disciple. Le sevrage du médecin moderne est brutal. Il se lance en ville ou en campagne avec les connaissances acquises à la faculté sur des livres ou des malades qu’il a vus – ou souvent entrevus – à l’hôpital. Vécu bien particulier, comme le témoignait déjà le grand Stoll (1809) à la fin du XVIIIe siècle3 :

Très peu de mes malades arrivaient à l’hôpital au début de leur maladie, la plupart venaient quelques jours plus tard, pendant lesquels ils n’avaient pris aucun remède, ou l’avaient pris au hasard. Quelques-uns s’étaient fait saigner une ou deux fois (Stoll, 1809 : 12-13).

  • 4 Je reprends ici un argument développé par Peter (1984), lorsqu’il explique les rapports des médecin (...)

8Le monde classique n’eut pas besoin, peut-être, d’écrire – ni de décrire – le vécu de ces expériences. La médecine moderne, qui ne sait transmettre son vécu, en a toujours été tentée, même si elle se refuse à accepter l’existence de la subjectivité, de l’implication, du compromis personnel ou politique qui dérive nécessairement du travail sur le terrain, de l’observation participante. Le médecin classique participait de l’expérience de son maître. Le moderne écoute parfois le récit de l’expérience de ses aînés. Cette incommunicabilité du vécu explique peut-être l’existence d’une théorie de récits médicaux qui évoquent le contexte de l’expérience et essaient de lui conférer un ordre et une logique4. À côté des textes doctrinaux, des livres « de médecine » sur des maladies et leur description clinique, les médecins ont écrit, depuis la Renaissance, nombre d’ouvrages « ethnographiques » qui font état de la connaissance du milieu local, de la culture, de la société.

  • 5 Sur ces ouvrages voir Perdiguero (1992), Porter (1992) et Comelles (1996).
  • 6 Ces efforts autour de l’identité étaient présents dans la constitution, dans les territoires de la (...)

9Il y a d’abord les géographies et les topographies médicales qui décrivent les rapports entre la maladie et l’environnement naturel, social et culturel, et qui prennent comme référence la grille hippocratique des Airs, Eaux et Lieux. Dans le texte se glisse parfois, ici et là, la subjectivité et la sensibilité de l’auteur. Il y a ensuite les nombreux livres de vulgarisation de la médecine, de dénonciation des erreurs vulgaires et des superstitions. Ensemble à peine connu et dans lequel médecins et lettrés offrent des solutions pratiques à l’absence de médecins ou soulignent les erreurs des ignorants. Ces livres contiennent un savoir ethnographique5. Finalement, les Arts de prescrire, mémentos, destinés à améliorer la précision et l’efficacité thérapeutiques, témoignent de l’expérience personnelle de leurs auteurs et de leur savoir-faire. Ces trois genres sont une rupture par rapport à l’écriture médicale conventionnelle. Leur nécessité s’impose lorsque le médecin se construit une nouvelle identité pour imposer son hégémonie sur les autres soigneurs et se placer dans l’espace politique comme corporation influente6.

  • 7 Les charlatans constituent un des sujets de débat les plus fréquents dans l’écriture médicale entre (...)

10Pour ce faire, le médecin doit s’affranchir des ambiguïtés qui rapprochent son image de celle des savoirs populaires – la médecine domestique et les guérisseurs populaires-, de celle des discours de la religion-culte qui soutient un dispositif de gestion et d’interprétation des maladies fondé sur la notion de miracle chez les catholiques et de salut chez les protestants, du discours et de la pratique des apothicaires ainsi que des pratiques des charlatans issus de ses rangs7.

11Tant que le monopole des médecins sur la gestion de la santé ne fut pas reconnu administrativement, les praticiens renforcèrent leur identité professionnelle devant l’État pour offrir une carrière aux jeunes qui entraient dans la profession, et auprès de la population qui devait leur assurer la reconnaissance de l’exclusivité de leur rôle en cas de maladie et de malheur.

  • 8 Je n’oserais être trop radical, puisque j’ai suivi ce sujet dans les discours inauguraux des cours (...)

12Le médecin et écrivain Domingo Garcia Sabell (1981) distinguait trois fonctions dans la pratique médicale : la confession, la divination et la guérison. Prises séparément, elles sont aussi l’apanage du prêtre, du guérisseur et du devin. Comment construire sur cet héritage commun l’identité du médecin ? La plupart du temps par des discours, des conférences, plus rarement par des livres, par des articles d’opinion en direction des étudiants ou des jeunes médecins, par des médecins plus âgés ayant une longue expérience professionnelle respectée de tous. Cette littérature s’est développée, semble-t-il, vers la fin du XVIIIe siècle, a connu son essor durant le XIXe, et semble disparaître au cours de notre siècle au fur et à mesure que l’identité du médecin s’affirme avec le triomphe de la bio-médecine8. Explorons-la.

La pratique du praticien

13Un manuel du confesseur du XIVe siècle précise :

Le confesseur est comme un médecin spirituel qui accueille un malade de l’âme. Lorsqu’un médecin du corps approche un malade, il commence par le toucher légèrement, a pitié de sa souffrance, s’adapte au patient, le caresse avec des mots, lui promet la guérison, afin que le malade, confiant en lui, lui découvre l’extension de son mal (Montrocher, Manipulus curatorum, dans Delumeau, 1992 : 31).

  • 9 Voir l’excellent article de Bartoli (1985) sur les rapports des deux professionnels dans l’Italie d (...)

14Ces textes furent fréquents entre le XVIe et le XIXe siècles. Ils témoignent de la nécessité de fixer un savoir et une technique fondamentales dans la pratique de l’Église catholique. Pour ce faire, il y a un rapprochement entre la pratique religieuse et la pratique médicale. L’identité du bon confesseur se construit sur celle du médecin ; celle du médecin se fera sur celle du prêtre. Éloignée de l’image du médecin, apôtre laïc qui lutte contre le curé réactionnaire, la réalité est plus complexe9 :

À la campagne, c’est avec le curé seulement que vous pouvez espérer des rapports utiles et même agréables, à la faveur desquels il vous transmettra, sur sa paroisse, des renseignements topographiques, des aperçus moraux, des détails domestiques qui vous serviront ; le plus souvent, il n’appartient qu’à lui d’avoir le secret de décider un malade à subir une opération ; il peut, en votre absence, surveiller vos prescriptions, les lire, les expliquer, correspondre avec vous, dans l’intérêt de votre client, et au besoin concourir avec vos efforts à la propagation de la vaccine et de toutes les mesures d’une hygiène locale, sagement entendue (Munaret, 1840 : 21).

15Ces alliances sont le fruit de la nouvelle stratégie des gens éclairés pour l’investigation de la maladie et du péché. L’expérience de l’observateur sur le terrain devient une caractéristique primordiale du travail scientifique et se fonde sur un effort de compréhension de la totalité :

Un homme d’expérience donne un coup d’œil sur tout ce qui l’entoure. À l’instant il se saisit de l’ensemble, rien ne lui échappe. De l’enchaînement des parties qui composent le tout, il en déduit des vérités incontestables (Porta, 1845 : 10-11).

16qui les conduit à une nouvelle position d’influence intellectuelle :

Un médecin éduqué peut beaucoup faire la promotion de la religion, la morale et l’éducation. Avec son exemple, et celui des siens, il doit aider à développer le niveau mental et moral là où il se trouve et contribue à une amélioration générale du goût et des arts (Ware, 1849 : 34).

17et à rapprocher les deux rôles à partir d’une rhétorique destinée à construire une nouvelle identité du médecin :

Sublime et sainte mission celle du médecin (...) Prêtre du feu sacré de la vie t’a fait Dieu et t’a constitué comme le pourvoyeur des plus beaux dons, comme sont la vie et la santé ; il t’a confié les forces occultes qu’il a déposées au sein de la nature pour que tu les emploies au bénéfice de ton prochain. Fais dignement ton devoir, non pour la renommée, mais pour la Gloire de Dieu et de tes frères (Hufeland, cité par Balaguer, 1865 : 23).

18Quelques années plus tard, les devoirs ne sont plus en lien avec la religion mais avec la société civile, même si le langage exploite toujours les métaphores religieuses :

Apôtre de la civilisation, il leur (aux paysans) épèle les devoirs réciproquement sacrés du père à l’enfant, du citoyen au pays, du cœur avec le doux lien des familles, de l’âme qui pense avec ses destinées ; il ébranle d’une main prudente le tronc de certains préjugés relatifs à la santé, et quand il le juge suffisamment ébranlé, d’une main ferme il l’arrache ; il signale les coutumes nuisibles, la superstition qui les encroûte...et si du bon grain qu’il a semé dans le champ encore inculte de leur intelligence poussent quelques épis que la société pourra récolter, voilà sa récompense (Munaret, 1840 : 39).

19Le glissement de la religion à la politique est feutré, à peine perceptible derrière un langage qui s’en remet à la morale et qui témoigne du triomphe de la révolution bourgeoise. Par contre, dans l’Espagne de la Restauration où l’Eglise a une influence encore énorme, les médecins sont conscients de leurs limites techniques et n’osent pas défier l’ordre social. Ils critiquent farouchement, sans ironie, la vénalité et le matérialisme (Carreras, 1873 : 11), la pratique fondée sur les triomphes académiques et le savoir livresque et se rapprochent de la représentation que la population se fait des ministres de Dieu :

Au sein de la tempête, du labyrinthe de dissolution, de maladie et de mort (...) qui pourra sauver la société ? (...) Qui pourra lui montrer le chemin qu’elle doit prendre et l’éclairer dans son parcours, comme Moïse pour le Peuple d’Israël ? Qui ? Deux hommes que la société méprise parce qu’elle refuse de les acclamer ; que la société refuse parce qu’ils ne veulent pas la choyer ; et les regarde avec dédain parce qu’ils ne cessent de la servir. Ces deux êtres se trouvent aux portes de la vie, marchent ensemble jusqu’au bord de la tombe, reçoivent l’homme depuis sa naissance, l’accompagnent et le guident sur le chemin du temps et ne l’abandonnent qu’au seuil de l’éternité. Loi universelle dans le monde civilisé, au moins dans le monde catholique. Je crois que vous devinerez que je parle du curé et du médecin (Balaguer, 1865 : 21-22).

20La sacralisation exprime la nécessité pour le médecin de sortir de son ghetto, où il est à peine différent des autres guérisseurs, et de se placer comme intellectuel influent dans le nouvel ordre politique, comme médiateur entre les classes hégémoniques et subalternes. Son objectif corporatif est de s’assurer le monopole de la gestion de la santé et la maladie, et de remplacer la position séculaire dominante que la religion avait dans ce domaine à partir du développement d’une théorie sur la médiation qui permettait aux humains l’invocation du miracle ou du salut. Remplacer ce rôle, tenu longtemps par l’Église, ne fut pas facile, le médecin du XIIe étant trop conscient de ses limites :

Trop voient le médecin tout-puissant, capable de miracles, même s’il est convoqué auprès du mourant. Des nombreux cas et accidents qu’il doit suivre, nombreux sont inévitablement mortels. Dans ces cas il est le seul baume de la souffrance (Gross, 1875 : 8).

21La métaphore du baume signifie une forme d’intervention sociale, un compromis personnel avec l’expérience subjective des affligés qui concurrence directement le rôle du curé ou du pasteur qui l’ont acquis par leur condition de ministres. Par contre, le rôle du médecin est à créer :

Nous devons voler au chevet de nos patients lorsque la main de la mort est proche. Nous le faisons en dépit de notre incapacité pour résoudre leurs souffrances, mais pour servir d’appui et support à leurs amis (Ware, 1849 : 12).

22à partir d’une nouvelle éthique, d’un nouveau code de conduite qui reprend, comme dénotateur, le patron des vies de saints qui se dévouent en risquant leur vie parmi les lépreux ou les pestiférés :

Il arrive des époques (...) où le fléau des épidémies sévit dans sa circonscription (...).Chaque maison devient un hôpital. L’égoïsme le supplie et la richesse lui commande, pour qu’il ne les quitte pas ; mais il n’écoute que la voix du devoir qui appelle auprès de vingt familles ; pauvres et riches, il les visite avec la même sollicitude, il les console, il les soulage malgré la distance, l’orage et la nuit. Occupé continuellement des souffrances des autres, il oublie les siennes propres (Munaret, 1840 : 48).

23Le médecin est l’ami visible dans un contexte où la religion a construit une image d’un Dieu omniprésent, invisible et capricieux, qui ne répond pas activement à une société qui demande autre chose que prière, oblation ou simple médiation. Le médecin peut et doit agir :

La chambre du patient sera le théâtre de vos travaux, l’orchestre de vos triomphes et de vos échecs. Entre les cris et la souffrance de vos clients vous devez régner et accomplir leurs destins (...) et si vous ne sortez pas du combat avec les mots du triomphe dans votre bouche, vous consolerez conscients d’avoir fait votre devoir, tout ce qui est humainement possible (Gross, 1875 : 8).

24Action humaine et visible. Cet espace, dont les hippocratiques avaient, néanmoins, signalé l’importance, devient la scène où va se jouer d’une part la partie destinée à assurer au médecin le contrôle sur la maladie et, de l’autre, son identité professionnelle. Dans cet espace se construit la différence avec les autres, avec les savoirs empiriques de la médecine domestique, les savoirs techniques ou rituels des guérisseurs, les recettes ésotériques des charlatans. Mais :

Si nous acceptons que la médecine n’est pas efficace (...), la profession est d’une incalculable valeur pour soulager les anxiétés et prendre en main la responsabilité sur la maladie (...) Elle se fait nécessaire pour ses sentiments moraux, pour son désir de soulager la souffrance et guérir. La demande d’attention médicale et surtout les qualité morales perçues des praticiens s’accroît avec la civilisation et le raffinement de la société. Il est plus important entre les classes élevées qu’entre les plus humbles (Ware, 1849 :13-14).

25Cette distinction est fondamentale, mais le médecin doit se différencier des autres gardes-malades ou des religieux. D’où l’élaboration d’un discours sur le diagnostic et pronostic qui lui permettent de se distinguer des précédents et des devins :

Par un autre côté aussi, la pratique de la médecine est douloureuse, c’est par la prévision ; non pas pour soi, j’ai vu plus d’un médecin reconnaître en sa personne l’annonce d’un mal incurable et, longtemps à l’avance, se prononcer avec résignation sur l’arrêt de mort qu’un autre n’aurait connu qu’à toute extrémité ; non pas pour soi, mais pour de chères existences qu’un mal menaçant vient saisir. Prévoir alors est une torture épargnée à qui conserve longtemps un ignorant espoir ; mais les semaines, les mois, les années sont bien longs à celui qui ne peut les charmer par aucune illusion (Littré, 1875 : V).

26Le praticien prend avantage sur le guérisseur à cause de sa cohérence théorique plus grande. Dans un milieu culturel sceptique sur la thérapeutique, prévoir la mort ou les possibilités de survie est un atout plus fort que la garantie de guérison, et réclame une conscience nouvelle du médecin :

J’ai très peu pratiqué la médecine ; pourtant dans mon village, pendant une vingtaine d’années, j’ai donné quelques soins aux paysans mes voisins. Prudent et suffisamment éclairé, je leur ai certainement été utile ; et de cette utilité, j’ai obtenu la meilleure des récompenses dans leur reconnaissance, manifestée par un bon vouloir constant et, au besoin, par des services. Là aussi j’ai éprouvé, pour ma part, combien la médecine peut causer d’angoisses, quand dans un cas grave où il a de la vie et de la mort, l’incertitude du diagnostic ou du traitement et la crainte de s’être trompé suscitent de cuisants regrets qui ressemblent à des remords. Il n’y a point de parité entre la responsabilité du médecin et son pouvoir ; l’une est grande, l’autre est petit ; et c’est justement à cause des limites où ce pouvoir est resserré que, bien qu’il soit trop facile d’en laisser prendre une parcelle, la moindre parcelle perdue cause une poignante anxiété (Littré, 1875 : V).

27Devant le mourant ou devant l’espoir de la vie, la mobilisation soulève la solidarité et l’identité communale. La participation collective assure les soins, la prière, le support des proches. Le pronostic médical devient la clé de voûte de l’organisation de l’expérience sensible de la maladie. Le médecin construit son identité autour d’elle. La collectivité réforme la sienne sous la direction du praticien. Ce pouvoir naît d’une profonde connaissance du milieu et d’une attitude compréhensive par rapport au milieu. Les médecins les développent à partir d’un usage intuitif de l’observation participante :

Je dis plus, mon ami ; (le médecin) doit converser familièrement avec les paysans et échanger d’une façon digne et cordiale, une poignée de main avec le père de famille qui l’aborde ou le quitte ; au besoin même il ne doit pas dédaigner la frugale hospitalité qui l’attend au terme d’une course longue et pénible. Assis à la table boiteuse et près de l’âtre rustique, c’est pour sa philanthropie une favorable occasion d’instruire ces bonnes gens, groupés silencieusement autour de son escabelle. Oh, c’est alors que le ministère du médecin de campagne est sublime... (Munaret, 1840 : 39).

28La confiance entre le médecin et la collectivité exige une bonne empathie entre eux, et combine la rigueur scientifique avec la sensibilité nécessaire pour aider le patient, sa famille, et assurer l’appui et la solidarité collective. Cette ambivalence entre la rigueur inquisitoriale du confesseur et la sensibilité de l’ami constitue une règle dans la pratique médicale, qui explique pourquoi, pendant que les fidèles désertent la confession (Delumeau, 1992 :131 et ss.), la présence du médecin augmente dans la famille. Cette substitution n’est pas une exclusion de l’autre, c’est une redistribution de rôles. Le médecin et le curé se retrouvent au chevet du mourant, mais le discours médical tend à séparer la maladie du péché et, en naturalisant ses causes, la rend acceptable pour la population, qui commence à croire davantage au support matériel et moral du praticien et à la valeur de ses innovations thérapeutiques qu’aux vagues offres de résignation en attendant un miracle qui n’arrive jamais.

29Confiance qui tient à la légitimité que procure l’éducation dans une société où celle-ci est en train de devenir une valeur et un objectif fondamental pour l’ensemble des classes sociales :

Un médecin bien éduqué, illustré et entraîné est l’ornement de sa profession, et un prince entre les hommes. Il dépasse les autres hommes en dignité, grandeur et pouvoir de faire le bien. Un grand nombre des intérêts les plus estimes de sa communauté lui sont confiés. Le malade, l’aveugle, le muet, sont attirés par lui, et il a en sa main la santé, la vie et la mort. Son pouvoir de faire le bien n’a pas de limites (Gross, 1875 : 12).

30Éducation nécessaire pour la compréhension de l’expérience du drame, et qui nécessite une solide image professionnelle, du temps pour pénétrer dans le tissu social de la communauté, du caractère et de la personnalité. Éducation qui est la clef pour ouvrir le dialogue interculturel et pour gagner la confiance de la collectivité :

Le paysan est curieux, questionneur mène avec son médecin ; il veut savoir le nom et l’histoire de la maladie pour laquelle vous êtes consulté. Hâtez-vous de lui répondre et de vous faire comprendre, car l’art de se rendre intelligible s’applique à tout, selon M.A. Petit ; et comme il est un des meilleurs moyens de persuasion, il doit être une des premières études du médecin. S’agit-t-il d’une gastro-entérite, par exemple) dites-lui d’abord que c’est l’inflammation de la poche de son estomac et du dedans de ses boyaux ; justifiez vos agents de guérison avec le même style, et n’omettez pas d’ajouter en terminant : les médecins appellent cette maladie une gastro-entérite (Munaret, 1840 : 40).

31La capacité de persuasion de l’éduqué modifie l’image culturelle du médecin, et le distingue du guérisseur, du charlatan, du prêtre et du pasteur. Si, en ville, les gardes-malades connaissent à cette époque le langage médical, la campagne apparaît comme différente et privée de ces explications :

À peine auriez-vous franchi le seuil d’une chaumière que tous les parents et toutes les commères répéteraient en chœur : Ma foi, ce n’est pas grand-chose que ce médecin, il ne sait rien vous dire... Et dans la même journée vous recevriez l’invitation de ne revenir qu’après en avoir reçu l’avis parce que le malade va mieux (Munaret, 1840 : 40).

32La pratique exige de s’adapter à l’énorme variété de situations sociales et de contextes culturels. Les jeunes médecins n’en sont pas conscients puisqu’ils pensent uniquement à la maladie :

Les jeunes médecins se plaindront toujours de ne pouvoir éliminer les fièvres, couper court aux épidémies, lever les malades ou soigner des rhumatismes en un jour (Tuthill, 1855 : 8).

33sans percevoir que la population n’a pas encore une image précise de leur valeur et fiabilité :

Lorsque vous terminez vos études, vos connaissances sont imparfaites, et le public ignore votre niveau de formation. Vous ne pouvez espérer commencer votre pratique si vous ignorez les lois qui assurent le succès dans les affaires. Il y a pour vous une période d’épreuve, qui peut être favorisée par la fortune ou les circonstances. Le loisir dans cette période, loin d’être une mésaventure, doit être perçu par le candidat comme une grâce attribuée pour augmenter et perfectionner la connaissance (...). Plus tard, un homme en pleine activité a peu de temps pour étudier (Gross, 1875 : 13).

34Il doit pour ce faire travailler très dur :

Le médecin s’auto-qualifie par son travail dur, par son devoir et ses efforts. Ce n’est pas par l’inspiration subite de son génie qu’il peut faire un diagnostic, pénétrer les secrets de nature et combattre la maladie et la mort (Gross, 1875 : 10).

35et concevoir son métier comme un devoir presque sacré, dans une nouvelle éthique qui englobe le travail professionnel et des affaires :

Le premier grand devoir du jeune praticien est sa profession. Ce capital lui permet de gagner son pain et sa réputation. Il doit la soigner avec dévotion. Il ne doit oublier non plus qu’une attention trop exclusive à des objectifs particuliers peut offusquer sa tête et produire des sentiments d’intolérance et d’auto-suffisance qui sont incompatibles avec la vraie grandeur. La littérature générale !...) est un bon exercice pour lui, qui lui permet d’éclairer sa pratique (Gross, 1875 : 19).

36Sur la nouvelle identité médicale pesaient les limites thérapeutiques. Ceci constituait un problème pour l’image sociale et culturelle du professionnel. Benjamin Rush disait, à la fin du XVIIIe siècle (Tuthill, 1855 : 8), que le médecin devait avoir deux poches (la petite pour les honoraires, la grosse pour les insultes), qui le plaçaient au même niveau que le charlatan et rendaient évidentes les limites de la médecine ainsi que l’imprudence de certaines promesses.

37Laisser faire la nature et proposer des régimes relève de la prudence et du bon sens, mais ne permet pas de distinguer le médecin de la grand-mère experte et bonne connaisseuse des remèdes après une vie ponctuée d’expériences de maladie. Avec le guérisseur, elle maniait des remèdes empiriques très proches de ceux des médecins ou des apothicaires. Le médecin doit trouver lui-même une identité à partir de la thérapeutique. Ceci suppose une rigueur dans la prescription détaillée, précise, minutieuse et celle-ci doit être attentive aux composantes rituelles :

À combien de jeunes médecins il faut réclamer dans l’escalier pour leur demander que doit manger le malade, s’il peut quitter son lit, si on peut faire le lit. Ces négligences ont un effet déplorable. Combien de grands médecins doivent leur prestige au soin minutieux dans la prescription de ces détails (Grasset, 1882 : 7).

38Mais surtout, ce rôle de la thérapeutique naît de la présence de la pratique médicale de l’ordonnance écrite qui s’oppose au conseil oral et représente un changement de stratégie qui fait valoir l’écriture face à la parole. Le médecin écrit, le charlatan parle trop sans rien dire (Oriol Navarra, 1855 : 11-12). Le rituel de l’écriture des ordonnances est un sujet constant des récits médicaux et des traités sur l’art de prescrire. Rituel de l’écriture et signature deviennent un instrument de légitimation et de charisme :

Lorsque le médecin, une fois le malade examiné, est prêt à écrire sa prescription, il fera le silence autour de lui. Il évitera les conversations inopportunes, conscient qu’il joue son prestige. Il fixera son attention pour éviter des erreurs qui pourraient être graves. Il ne rendra l’ordonnance au patient sans l’avoir lue et relue très attentivement (Peset Cervera dans Laín Entralgo, 1986 : 279).

39Exploration physique et écriture de l’ordonnance sont l’aboutissement de la nouvelle pratique médicale. Ils transforment le cadre du rituel thérapeutique tel qu’il est pratiqué conventionnellement par les profanes ou par les guérisseurs. Point de prières ésotériques, point d’usage d’objets magiques ou de potions cuisinées par les femmes. L’exploration physique recèle du mystère qui dérive de l’appropriation des connaissances, l’ordonnance est la manifestation du droit à l’écriture qui consacre l’existence d’un savoir secret, particulier, partagé entre le médecin et l’apothicaire et qui n’est plus, au moins symboliquement, aux mains des profanes. Mais cet usage du secret ne s’insère pas nécessairement dans une logique du sacré comme celle qu’arbore la pratique religieuse. Elle construit une nouvelle logique médicale dans la mesure où cette pratique bâtit un mur entre le savoir populaire et le savoir spécifique, devenu une nouvelle forme de révélation qui ne vient plus de la prophétie ou de Dieu, mais des institutions qui détiennent le savoir des hommes. Défier Dieu pouvait signifier la condamnation du mourant, ne pas obéir aux ordres du médecin peut conduire à la mort physique sans garantie de l’au-delà. Le médecin ne prescrit pas, comme le religieux, une vie après la vie ; il prescrit simplement la vie ou la mort dans un contexte de matérialité représentée par un papier qui condense en soi la connaissance, le savoir et l’espérance du salut, et qui n’a rien des promesses floues de l’espérance, de la résignation et du miracle. En échange, ce papier condamne les profanes à obéir sans se demander pourquoi.

40La rupture avec le passé est très forte. Les savoirs médicaux populaires et savants étaient longtemps restés imbriqués à partir de centaines de milliers d’expériences communes dans lesquelles l’issue fondamentale de la thérapeutique était le régime de vie ou des thérapeutiques palliatives, pour la plupart surgies de la société, des rapports quotidiens, de l’observation de la nature, de la communication des expériences particulières. Cet ensemble de savoirs était fragile. L’ordonnance les règle, exclut l’oralité, limite la participation et attribue l’autorité à ceux qui sont capables de la déchiffrer, et qui deviennent complices du docteur :

Le médecin de ville griffonne le plus illisiblement possible une consultation ou une formule, parcequ’elle ne doit être déchiffrée que par un pharmacien ; et pour le public campagnard, il faut écrire en caractères d’enseigne ; car, à l’exception au magister, du curé, du percepteur et du juge-de-paix, il ne se rencontre guère dans chaque paroisse que deux ou trois fortes têtes qui savent lire, et seulement l’écriture des Didot (Munaret, 1840 : 41-42).

41Cette hiérarchie construite sur la base de l’écriture place la pratique médicale dans une position nouvelle dans les itinéraires thérapeutiques des patients, comme conséquence d’une nouvelle identité du praticien.

42Les récits des médecins doivent faire état des avatars de cette pratique qui n’apparaît point dans les traités de Pathologie médicale. Ces absences et ces silences exigent l’existence d’un discours que j’ai entendu souvent dans les cours de la Faculté et qui fait partie des rituels académiques destinés aux étudiants, dits par le vieux professeur ou par le médecin qui reçoit les honneurs et à qui on a demandé de ne pas parler de ses connaissances dans tel ou tel domaine, mais de son expérience. L’expérience du vétéran est le phare qui guide les jeunes et qui leur fait savoir qu’il y a un Décalogue qui, comme celui de Moïse, oblige les médecins :

Il est un livre fondamental pour votre bien-être et que je souhaite que vous étudiez plus que d’autres. C’est le Code of Ethics, préparé par l’American Medical Association pour guider la conduite du docteur dans ses rapports avec ses patients. Marquez, apprenez, faites vôtre son contenu et ne violez jamais leurs préceptes. Ce que le Décalogue est au moraliste, le Code est aux médecins (Gross, 1875 :19).

43Le discours devient homélie. Contestée, la chaire de la cathédrale est remplacée par celle de l’Académie lorsque la société religieuse devient société civile, et les hommes, citoyens.

Pratiques de Praticien

44La profession médicale moderne semble se construire apparemment une identité sur un discours sur l’épique philanthropique en récupérant des dénotateurs de la pratique religieuse et en donnant une nouvelle signification symbolique et rituelle à la pratique artisanale et technique. Les échos de cette épique sont encore vivants aujourd’hui dans des expressions très courantes comme celle-ci, ô combien répétée, sans nous les gens meurent. J’ai essayé de montrer comment cette épique se construit à partir d’une théorie de discours sur ce que le médecin doit faire, mais sur l’inexistence d’une ethnographie qui rende compte de l’ajustement entre le modèle idéal et le modèle réel.

45Parler d’inexistence n’est pas juste. Il y a une ethnographie, bien qu’assez particulière, sur ce que le médecin fait. L’image d’Épinal est moins nette, a des fêlures :

Tout le monde admet, de ces temps, que la profession médicale n’est plus ce qu’elle était, elle moins respectable, moins cultivée, moins raffinée, moins compétente. L’opinion publique considère qu’elle est farcie d’arrivistes et de gens sans formation (Gross, 1875 : 9).

46Paradoxe, puisque le discours que nous avons suivi est un discours positif qui semble se construire sur une réalité considérée comme négative et qui est traitée comme un document ethnographique face à l’idéalisation de la tâche du médecin que ces mêmes auteurs proposent. Cette expérience ethnographique n’est pas exclusivement un argument rhétorique pour présenter l’idéal professionnel, elle est parfois la représentation de cet idéal, comme explique ce vieux médecin américain en 1855 :

Une attention diligente aux affaires accroît la réputation d’un médecin disponible en tout temps (...) le son du mortier que T on entend dans la chambre ne permet pas de distinguer entre la cuisine ou la formule galénique. Vu de loin, derrière les carreaux, peu importe que vous lisiez Broussais ou Fenimore Cooper, que vous écriviez une prescription ou un traité médical, les comptes de fin de mois ou une nouvelle pour un magazine. Ces sottises feront très vite votre réputation. La confiance envers vous des autres est plus rapide que celle de vous en vous-mêmes (Tuthill, 1855 : 9).

47Jeu rhétorique ou désenchantement issu d’une profonde connaissance du milieu et de la nature humaine, qui relaye les critiques des espagnols Bofill et Carreras sur la vénalité économique ou académique des carrières médicales ou chez les problèmes du médecin rural français que raconte Munaret. Le bon vieux docteur devient le témoin d’une société, qui tourne déjà exclusivement autour du profit et de la concurrence. Voilà le vrai Décalogue pour les nouveaux temps :

Fais que ton nom se fasse entendre dans le pays, fais savoir que tu es appelé souvent en consultation. Achète un tas de livres et fais-les voir, ne les cache pas, dis dans le pays qu’il n’ont plus la place dans ta bibliothèque. Prends des cours à l’hôpital et suis les conférenciers. Oublie la religion et la politique et sois neutre, sauf avec les religions et les opinions politiques majoritaires autour de toi. Souviens-toi de la valeur d’une bonne épouse qui peut faire des confitures pour les malades, t’aider comme infirmière et faire circuler ton nom Écris un livre : il te retiendra dans ton bureau et sert à te faire voir. Invente une théorie ou réforme une vieille. N’oublie pas la presse. Malheureusement la publicité est interdite par notre code de conduite et est en mains des charlatans, mais tu peux toujours te faire tabasser par un voyou et apparaître comme victime à la colonne des faits divers... (Tuthill, 1854 : 15-16).

48À peine édifié le bâtiment de l’identité idéale du praticien, les fêlures se manifestent par l’implantation progressive d’une nouvelle société qui est en train de bouleverser l’ensemble des rapports sociaux. L’Âge d’or de la médecine a-t-il vraiment existé ? L’évidence historique et les témoignages nous montrent des médecins ruraux qui rêvent de fuir la campagne et son existence morose, les médecins de faubourg se révoltent contre les conditions misérables de la vie des classes populaires, mais peu nombreux sont ceux qui maintiennent leur engagement social jusqu’à la fin. Cet âge d’or n’a jamais existé, mais nous édifions sur lui nos fantaisies parce que nous ne voulons pas reconnaître que la profession médicale (et sa pratique) n’est pas différente d’une autre profession, d’un autre métier, dans le monde où nous vivons. Ceci, Munaret sut très bien le comprendre, déchu et cynique à la fin de sa carrière, lorsqu’il essaie de répondre par une réplique réaliste, ethnographique dans le sens profond du mot, aux excès de Balzac qu’il perçoit dans Le Médecin de Campagne. Et même si son livre contribue aussi au mythe du praticien, ce paragraphe, si balzacien, le rachète :

Pour capter la clientèle, il y a une autre possibilité, un peu radicale : mariez-vous, prenez une femme qui vous apporte une bonne propriété comme dot. Vous pourrez y semer le blé qui vous fera manger et une parentèle large et de qualité qui vous attachera au pays (Munaret, 1840 : 18).

Literaturverzeichnis

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Anmerkungen

1 Les deux exemples récents les plus significatifs sont probablement, l’ethnographie de Hahn (1985) sur un general practitioner américain basée sur des techniques biographiques, et une étude récente sur la pratique médicale anglaise au XVIIIe (Porter and Porter, 1989). Si je prends ces deux ouvrages comme référence, c’est parce que les auteurs se proposent une ethnographie de la pratique du généraliste et font état d’une discussion sur les difficultés d’une telle approche, à cause de la dispersion des sources et de la difficulté du travail ethnographique actuel.

2 Un récent livre de Uribe (1996), une ethnographie sur les polycliniques de soins primaires en Espagne, montre comment les médecins de famille, pour aller au-delà de ces demandes de la population, reconstruisent leur pratique et projettent sur la population certains programmes spécifiques de prévention qui ne proviennent pas des demandeurs mais d’un discours élaboré par les techniciens en Santé publique : par exemple les programmes sur le diabète ou les maladies respiratoires chroniques.

3 J’ai revu un bon nombre des histoires cliniques de Stoll, dans lesquelles l’hôpital apparaît clairement comme le dernier point de référence dans la chaîne des soins, en particulier pour des malades très sérieusement atteints et qui meurent souvent à l’hôpital.

4 Je reprends ici un argument développé par Peter (1984), lorsqu’il explique les rapports des médecins ruraux sur les épidémies comme le fruit de la nécessité de mettre un ordre dans le chaos. L’écriture serait une façon de parler pour soi même ou de sauvegarder les mots dans une situation de détresse.

5 Sur ces ouvrages voir Perdiguero (1992), Porter (1992) et Comelles (1996).

6 Ces efforts autour de l’identité étaient présents dans la constitution, dans les territoires de la Couronne espagnole, de l’institution du Protomedicato, un antécédent de l’ordre des médecins et qui cherchait à obtenir une homologation administrative de la pratique médicale.

7 Les charlatans constituent un des sujets de débat les plus fréquents dans l’écriture médicale entre la fin du XVIIe siècle et la formalisation définitive des études médicales en Europe et aux États-Unis au début du XXe siècle.

8 Je n’oserais être trop radical, puisque j’ai suivi ce sujet dans les discours inauguraux des cours de la Reial Acadèmia de Medicina i Cirugía de Barcelone où cette tendance est manifeste. Somme toute ils correspondent à des époques de professionnalisation et ils disparaîtront avec l’aboutissement des processus d’institutionnalisation. Des indices semblables se trouvent dans d’autres pays.

9 Voir l’excellent article de Bartoli (1985) sur les rapports des deux professionnels dans l’Italie du Risorgimento. Caro Baroja, lui aussi, dans son étude sur le moine éclairé Feijóo montre comment certains secteurs de l’Eglise et les médecins n’étaient pas éloignés dans leurs considérations du rôle social de la pensée magique, ésotérique et superstitieuse. Voir aussi pour ce débat Comelles (1996).

Endnoten

1 Cet article fait partie d’une recherche sur les transformations de la pratique médicale entre le XVIIIe siècle et l’actualité. En raison des limites d’extension proposées par les éditeurs, une grande partie de l’appareil bibliographique a été éliminée. Elle peut être consultée à Comelles (1993, 1993a, 1994, 1996, 1996a, 1996b). La recherche documentaire a été faite à la John Blocker Rare Books Collection de la Moody Library de l’University of Texas à Galveston, à la Biblioteca Nicolás León de la Faculté de Médecine de la UNAM (Mexique), dans la section historique de la bibliothèque de l’Université de Barcelone, et dans celle de la Reial Acadèmia de Medicina de Barcelone. Une partie de la recherche a été financée au moyen d’une bourse de la DIGYCIT.

© Presses universitaires de Lyon, 1998

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