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Études de santé

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Stéphane Le Bouler
, 
Pauline Lenesley

Partie I. Le temps long du changement

Dossier. Entretien avec le professeur Yvon Berland, ancien président d’Aix-Marseille Université

Stéphane Le Bouler

Note de l’éditeur

Propos recueillis le 9 octobre 2020 à Marseille

Texte intégral

Quel regard rétrospectif portez-vous sur les réformes conduites depuis les années 2000 ?

Un constat essentiel : les réformes ont été lentes à se mettre en place. J’ai relu récemment le rapport sur la démographie des professions de santé que j’ai fait en 2002 et ceux des années suivantes : les idées et les analyses étaient là ; on avait précocement des diagnostics partagés mais la mise en œuvre s’est faite de façon très poussive.

Quels ont été les facteurs de blocage et, à l’inverse, les leviers de changement ?

Les facteurs de blocage : une communauté médicale qui ne se transforme pas facilement, souvent des organisations syndicales représentant les médecins qui freinent beaucoup. Sur les formations intermédiaires, je l’ai vécu dans tous les travaux que j’ai conduits : en aparté, il y avait des accords qui s’esquissaient mais il était très difficile d’assumer les choses publiquement. Ce sont les jeunes qui ont permis d’avancer car ceux-ci avaient une vision de la transformation faisant beaucoup plus de place à la coopération entre les professions alors que les plus anciens raisonnaient spontanément dans une logique classique de couloirs et de silos. Les jeunes ont été un facteur de changement très précieux.

Le débat sur les métiers intermédiaires vous paraît-il mûr ?

L’introduction des pratiques avancées dans la loi de 2016 et les décrets de 2018, la mise en place des formations, les perspectives quantitatives qui ont été ouvertes par le Ségur de la santé mais surtout, encore une fois, l’appropriation par les jeunes générations, tout cela fait que le train est lancé et on ne reviendra pas en arrière. Simplement, les premiers diplômés de pratique avancée ont un rôle majeur et je le leur ai dit lorsque nous avons remis leurs diplômes à la première promotion sortie à Aix-Marseille Université en 2019 : il faut réussir maintenant l’implantation des pratiques avancées pour montrer que cela est utile pour l’organisation de notre système de santé.

Les initiatives que vous avez prises dans votre université, en tant que doyen puis en tant que président, ont-elles été une réponse aux difficultés d’agir au plan national ?

Oui, très rapidement, nous avons mis en place des formations de niveau master dans un registre de profession intermédiaire alors que le statut n’existait pas encore. On a bien vu que pousser un peu avant tout le monde pour faire prendre conscience qu’il y avait là des possibilités de changer la vision de l’organisation des soins était tout à fait bénéfique. On a mis cela en place en 2009 et on ne s’est pas arrêté, si bien qu’on était prêts quand le statut a été formalisé en 2016-2018.

Pourquoi les universités ou les facultés ont-elles paru longtemps si timorées ?

Parce qu’il n’y avait pas eu bien souvent de réflexion assez poussée, comme nous en avons eu à Marseille et comme il y en a eu en quelques autres endroits, sur une vision prospective de l’organisation des soins. Trop de mes collègues sont restés sur des schémas anciens. Je dois dire que ce qui m’a amené moi-même à ce type de réflexions, c’est le rapport de 2002 : quand Jean-François Mattei m’a demandé de conduire le rapport sur la démographie des professions de santé, j’ai pu mesurer la béance entre les bacs +3 et les bacs +12, 14, 15. C’est de là, des différents travaux qu’il m’a été donné de conduire mais aussi du regard porté à l’international, que sont venues et ont mûri les réflexions sur les métiers intermédiaires, sur l’intérêt d’établir un continuum entre les métiers du soin. Mon expérience en tant que doyen, puis à la tête de l’université a accéléré les choses. Nous avons aussi été la première université à mettre en place une école universitaire de maïeutique. Maintenant, celle-ci est intégrée à la faculté des sciences médicales et paramédicales nouvellement créée.

Comment voyez-vous les relations entre l’université et la faculté et le monde de la santé et, en particulier, le monde des professionnels libéraux ? Est-ce que l’on a gagné la confiance ou la suspicion est-elle toujours de mise ?

Deux éléments de réflexion.

Tout d’abord, vous évoquez l’université et la faculté. En effet, la réflexion ne doit pas être conduite au niveau de la seule faculté mais aussi de l’université. On voit bien que cela enrichit considérablement la réflexion d’avoir un panel de compétences plus large et de ne pas rester dans le champ médico-médical, dans l’entre-soi.

Il y encore des progrès à faire quant à cette confiance que ceux qui sont devenus médecins, en particulier en pratique libérale, peuvent mettre dans la faculté qu’ils ont quittée, parfois depuis peu de temps. Sans doute faut-il être plus proactif et réfléchir à la façon de faire davantage participer la médecine libérale, les professionnels installés à la formation, pour enrichir le regard des plus jeunes sur leurs pratiques futures et sur la conscience qu’ils peuvent avoir de ses exigences. Ne serait-ce que pour que l’enseignement facultaire n’apparaisse pas en décalage trop flagrant avec les réalités professionnelles. Ce travail est fait dans les départements de médecine générale mais il mériterait d’être déployé de façon beaucoup plus large.

Comment voyez-vous les rôles respectifs de la faculté et de l’hôpital dans la formation des soignants ? Comment les étudiants voient-ils selon vous les rôles respectifs de l’une et de l’autre ?

C’est un vrai sujet, le lien université-hôpital. Ce lien existe juridiquement par le truchement de conventions, souvent très anciennes, rarement actualisées. Quand des actions concrètes sont envisagées dans les conventions, il n’est pas toujours donné suite. Je suis de ceux qui pensent que le CHU a mal évolué, au sens où il s’est quelque peu désuniversitarisé. Les médecins, y compris universitaires, sont trop souvent uniquement impliqués dans le soin et pas assez dans leur activité universitaire, que ce soit de recherche ou de formation. Pourquoi ? Tout d’abord parce qu’ils ont du plaisir à exercer leur métier de soignant et puis, on le voit avec l’actualité de la crise, l’activité hospitalière accapare tout le temps des professionnels. Cela ne permet pas aux médecins de garder assez de temps pour la réflexion en matière de recherche et de formation.

Quid de la réflexion sur le rôle et la place des CHU ?

Ce que je crains, si on n’y prend pas garde, c’est que le CHU devienne un hôpital, un établissement de santé comme un autre. Si cela devait être le cas, on n’aurait plus cette référence, ce vaisseau amiral que constitue le CHU et on y perdrait beaucoup en termes d’attractivité auprès des jeunes professionnels. Pourquoi y viennent-ils encore ? Parce qu’ils ont le sentiment que s’y déploient une formation de pointe, la recherche, les innovations. Pourtant, on a l’impression que cela s’est quelque peu délité.

Je suis favorable à ce qu’on fasse pour les CHU ce qu’on a fait pour les universités en revendiquant l’excellence. Parce que cela stimule, comme on l’a vu à l’université : réflexion en termes d’organisation, en termes innovations (lorsqu’on doit par exemple défendre des projets devant des jurys internationaux).

Cette réflexion, on ne l’a pas dans les CHU et les débats sur la place des IHU le montrent bien. Elle n’a pas lieu au plan local mais pas davantage au plan national. J’avais essayé de la stimuler quand j’étais président de la Commission des questions de santé de la Conférence des présidents d’université. Cela a abouti à un « rapport à l’eau tiède », qui n’a servi à rien. Une telle réflexion serait pourtant utile, tant pour l’organisation des soins que pour redonner du sens à la formation dispensée à l’hôpital, pour redorer l’attractivité de l’hôpital universitaire, non seulement sur le plan financier – même si cela compte – mais sur la question du sens, de la finalité du métier.

Comment faire en sorte que le système de formation soit suffisamment flexible, pour répondre à la fois aux besoins émergents et aux spécificités du territoire ?

Il y a des règles : les diplômes sont nationaux ; à partir de là, la formation est la même sur tout le territoire, théoriquement du moins, et cela laisse peu de marges pour apporter des regards nouveaux, pour mettre l’accent sur tel ou tel besoin du territoire. Ce qui a en particulier bridé l’innovation, fossilisé les démarches pédagogiques, c’est le système de l’internat, l’examen classant national, où les étudiants avaient des programmes et des épreuves où se jouait leur carrière, sinon leur vie. Aucune place dans ce cadre pour des approches innovantes, renvoyées à plus tard, une fois passées les épreuves. Je ne sais pas très bien ce que va changer le nouvel internat… On ne le saura véritablement que dans quinze ans. Toujours est-il qu’il faut retrouver le chemin de l’innovation pédagogique.

Quelles sont pour vous les réformes qui restent à conduire, au-delà du cycle actuel de transformations, qu’il s’agit encore de s’approprier dans les universités ?

Je reviens sur les questions de métiers intermédiaires et de pratiques avancées : il faut suivre cela ; il faut vraiment que cela réussisse et, au-delà des formations et des métiers créés, il faut s’intéresser aux coopérations qui se nouent entre les métiers, au partage concret des tâches. Je ne sais si ce suivi relève de la réforme mais il faut continuer de stimuler les acteurs, surveiller la mise en œuvre, le cas échéant, apporter les ajustements nécessaires car cela est essentiel en termes d’organisation des soins et on n’en est pas encore au moment de se dire que la bascule est faite.

On ne manque pas forcément de médecins, même si c’est dans l’air du temps ; ce qui manque, c’est avant tout une organisation pour utiliser mieux les compétences, à leur juste niveau, en fonction de la formation que les uns ou les autres ont reçue. La crise sanitaire nous le fait vivre : ce n’est pas seulement de médecins dont nous avons besoin.

Dernière question : la gouvernance de tout cela au plan national vous paraît-elle appropriée ?

Deux ministères, c’est forcément très complexe. Chacun a ses problématiques, son calendrier… et c’est légitime, aussi bien du côté du ministère de la Santé que du côté du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, mais selon les périodes, c’est l’un ou l’autre qui prend le dessus. C’est déroutant pour les acteurs et il y a là un facteur de blocage considérable.

Le sujet de la gouvernance se joue aussi au plan local. Si on veut faire évoluer les formations des jeunes professionnels, il faut considérer toutes les ressources de l’université et pas seulement celles des facultés de médecine. Quand on voit l’évolution du numérique et des technologies qui sont mises aujourd’hui au service de la santé, on se dit qu’on a intérêt à mobiliser toutes les compétences et pas les seules compétences médicales. Gouvernance de l’hôpital, des facultés de médecine, de l’université… Tout cela n’est pas forcément très complémentaire et articulé. L’efficience n’est pas toujours au rendez-vous et les réformes se déploient trop lentement. Il faut vraiment « revisiter » le CHU, je l’ai dit, et introduire dans la gouvernance plus de pouvoir médical. Cela semble être une orientation portée actuellement et c’est une bonne chose. Il y a besoin d’un staff administratif performant et il faut une vision stratégique et politique, et, si l’on parle de médecine, les médecins ne sont pas mal placés pour conduire cette réflexion – pas tous, mais bon nombre d’entre eux.

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