1L’alimentation des personnes âgées fait l’objet d’une politique publique de prévention nutritionnelle en raison des risques de dénutrition liés au vieillissement : dans le programme 2006-2010 du PNNS (Programme national nutrition santé1), les pouvoirs publics, qui se sont fixé neuf objectifs nutritionnels prioritaires destinés à l’ensemble de la population française2, accordent une place importante à la population des personnes âgées, jugées « population à risque » en raison des évolutions de leur santé, liée à l’avancée en âge et à l’apparition de problèmes physiologiques et biologiques. L’objectif est de prévenir, de dépister et de limiter la dénutrition des personnes âgées, la nutrition étant considérée, dans le programme, comme un déterminant de santé. Une des spécificités de cette politique nutritionnelle est qu’elle a vocation à intervenir directement au domicile des personnes âgées : la diffusion des recommandations nutritionnelles se fait au cœur de l’espace domestique et des pratiques alimentaires. Les personnes qui interviennent auprès des personnes âgées, tout particulièrement les aides à domicile3, sont désignées comme « personnes relais » des politiques nutritionnelles. Idéalement, le rôle des aides à domicile est de surveiller l’alimentation des personnes âgées et de prescrire éventuellement des recommandations et des conseils nutritionnels. Elles sont ainsi invitées à observer, juger, conseiller et intervenir sur les activités alimentaires (courses, préparation et contenu des repas), voire à réaliser elles-mêmes tout ou partie de ces tâches. Cette intervention, pensée par les pouvoirs publics comme support de diffusion des recommandations, nécessite, pour les aides à domicile, d’« investir » les lieux (cuisine, placards, etc.), les objets (réfrigérateur, ustensiles), les façons de cuisiner censées être des indicateurs des habitudes alimentaires des personnes âgées.

2Cependant, ces interventions ne vont pas de soi, car elles mettent en jeu tout à la fois les compétences (notamment culinaires) des aides à domicile, la manière dont ces dernières définissent leur activité, et la manière dont les personnes âgées elles-mêmes perçoivent et définissent les modalités d’intervention des aides à domicile sur leurs propres pratiques alimentaires. Le modèle de diffusion des recommandations nutritionnelles prôné par les pouvoirs publics pose donc au moins trois questions : la manière dont les aides à domicile s’approprient elles-mêmes le rôle de relais, la manière dont les personnes âgées perçoivent cette intervention au regard de leurs attentes en matière alimentaire ; enfin, la nature de la relation entre les personnes âgées et leur aide à domicile.

3Répondre à ces questions nécessite tout d’abord de s’interroger sur la définition sociale du rôle prescrit (au sens interactionniste du terme) des aides à domicile par les pouvoirs publics, ainsi que du comportement attendu des personnes âgées face aux recommandations nutritionnelles (première partie). Cela implique, dans un second temps, d’examiner les écarts aux rôles prescrits par l’étude, en situation, des interactions entre aidants professionnels et personnes âgées (seconde partie). Cette lecture nous permet d’étudier les effets des interactions sociales entre personne âgée et aide à domicile dans la production de normes nutritionnelles en pratique. Ici, l’interaction désigne les situations de face à face (au sens de Erving Goffman4), mais elle renvoie également au fait que les actions des individus constituent des réponses aux actions des autres (tel que l’a défini notamment Everett C. Hughes5). Le recours au paradigme interactionniste se justifie d’autant plus que la diffusion des recommandations par les professionnels se fait directement au domicile des personnes, les aides à domicile pouvant intervenir directement sur les pratiques (et donc les habitudes) alimentaires. Dans cette perspective, l’étude de la diffusion des recommandations nutritionnelles ne se réduit pas au seul examen de leurs expressions dans les programmes, les règlements ou les déclarations de principe, mais elle passe aussi par l’analyse de leur interprétation et de leur mise en œuvre pratique par les acteurs comme le résultat des interactions sociales quotidiennes entre ceux qui sont désignés comme relais (les aides à domicile) et ceux qui sont censés en bénéficier (les personnes âgées6). L’étude fine des interactions sociales au domicile entre personne âgée et aide à domicile permet alors d’interroger la place de l’alimentation dans les pratiques professionnelles des aides à domicile et la place qu’occupe l’alimentation chez les personnes âgées (notamment au regard des questions de santé). Elle montre combien, au-delà des rôles assignés par les pouvoirs publics, le rôle des aides à domicile dans la diffusion des normes nutritionnelles est subsumé par les conditions sociales de la prise en charge de la dépendance culinaire7.

Le « modèle contractuel » de l’intervention à domicile

4Quels types d’intervention, de rôle professionnel des aides à domicile et de comportements des personnes âgées sont attendus par les pouvoirs publics dans le contexte de la diffusion des recommandations ? Pour répondre à cette question, l’étude fine des sources de diffusion des rôles professionnels prescrits par les pouvoirs publics auprès des aides à domicile constitue un support pertinent. Elle nous renseigne également sur les comportements attendus des personnes âgées par les pouvoirs publics. La mise au jour des modèles prescrits permet de rendre compte de la nature de la relation sociale valorisée par les pouvoirs publics entre professionnel et personne âgée.

L’idéal-type du « mangeur âgé sain »

5Les pouvoirs publics, dans le cadre du PNNS, diffusent des recommandations et des prescriptions alimentaires (nutritionnelles et diététiques) sous la forme d’outils de communication et d’information en matière d’éducation alimentaire. Cette diffusion est, entre autres, à destination des personnes âgées et des « aidants familiaux » et professionnels qui interviennent auprès d’elles. Elle est réalisée notamment via les centres locaux d’information et de coordination gérontologiques (CLIC8) pilotés par les Conseils généraux. Depuis la fin 2006, le PNNS a publié le Guide nutrition à partir de 55 ans et le Guide nutrition pour les aidants des personnes fragilisées, ainsi qu’un Livret d’accompagnement de ces deux guides destinés aux professionnels de santé. Cette communication se concrétise également par la mise en place de formations auprès des services de soins infirmiers à domicile, en liaison avec les associations et les fédérations du secteur. Elle se fait également auprès du personnel non soignant qui intervient à domicile tel que les aides à domicile (en liaison avec les associations, les fédérations du secteur et les collectivités locales), les travailleurs sociaux (en liaison avec les Conseils généraux et les centres communaux d’action sociale) et les porteurs de repas à domicile (en liaison avec les mairies et les CCAS). De fait, les pouvoirs publics désignent comme relais de leur politique de prévention à destination des personnes âgées les acteurs intermédiaires intervenant au domicile de ces dernières.

6Que révèle l’analyse détaillée du contenu des diverses sources de recommandations nutritionnelles évoquées ci-dessus ? À travers la diffusion des recommandations et des prescriptions en matière alimentaire, les pouvoirs publics valorisent et véhiculent un modèle idéal-typique, que nous nommons le « mangeur âgé sain » : ce dernier doit avoir une alimentation « équilibrée » afin de se prémunir contre certaines maladies, de retarder le vieillissement et, d’une manière générale, de prévenir la dépendance physique ou psychique. Pour atteindre cet équilibre alimentaire, deux principes sont particulièrement conseillés. Tout d’abord, la diversité alimentaire (« manger de tout en petite quantité ») implique de manger des fruits, des légumes et de la viande (ou du poisson ou un œuf) une fois par jour. Ce principe s’inscrit dans le prolongement de la règle d’or des diététiciens : « Manger de tout, le plus varié possible, en quantité raisonnable » (même si diversité et quantité « raisonnable » sont difficilement définissables). Ensuite, la diversité des repas par jour (« maintenir la régularité des repas ») est basée sur le « modèle normatif français » des trois repas par jour, la France restant un idéal-type du modèle de l’alimentation domestique, caractérisé notamment par une forte stabilité du temps consacré aux activités culinaires et à la régularité des repas pris en famille9.

7Bien que ces recommandations ne concernent pas de manière spécifique la population des personnes âgées (elles s’adressent à l’ensemble de la population), les maux qu’elles sont censées prévenir sont, par contre, propres aux personnes âgées. En effet, selon le ministère de la Santé, « la personne âgée doit maintenir une alimentation en quantité équivalente à celle des adultes plus jeunes, mais également riche et variée, au risque de développer une dénutrition. Les régimes trop stricts qui peuvent entraîner une perte de goût et d’appétit doivent être évités, afin de parer à des carences calciques, protéiques, énergétiques qui favorisent in fine la survenue de maladies ou d’accidents10 ». Il est donc demandé aux personnes âgées de surveiller a minima leur régime alimentaire, de supprimer les facteurs à risques de maladie (sucre, sel, alcool) à travers une alimentation « saine » et « équilibrée ». On retrouve ici la figure du « patient-sentinelle » mise en exergue par Patrick Pinell11 : devenir un « mangeur âgé sain », c’est se constituer en sentinelle de ses comportements alimentaires, soucieux de respecter un certain nombre de recommandations émanant des pouvoirs publics et à visées sanitaires.

L’idéal-type de « l’aidant professionnel-préventeur »

8Ce modèle normatif est ensuite relayé et diffusé au niveau local, via notamment les associations de service d’aide à domicile désignées relais de diffusion des recommandations. Elles jouent le rôle de transmission de savoirs, de recommandations, de prescriptions et de modèles professionnels auprès des aides à domicile qui, parce qu’elles prennent en charge tout ou partie des activités alimentaires des personnes âgées, seront chargées, au domicile de ces dernières, de diffuser les recommandations nutritionnelles et diététiques. Quelles sont les activités des aides à domicile encouragées par les associations d’aide à domicile ?

9Dans la mesure où les politiques nutritionnelles visent à lutter contre les problèmes de dénutrition au fil du vieillissement, les aides à domicile sont tout d’abord invitées à assurer un rôle de vigilance, par l’observation et la connaissance du cadre de vie et des habitudes alimentaires des personnes âgées (pouvant nécessiter, dans un second temps, des recommandations visant à améliorer l’alimentation). Pour cela, on leur demande de repérer les comportements et les habitudes alimentaires quotidiens des personnes âgées et d’êtres vigilantes à leurs évolutions et à leurs transformations au fil du temps. Le dispositif pratique de surveillance peut comporter la tenue d’un carnet d’habitudes alimentaires, servant de support à la mémorisation des préférences en matière d’aliments, de façons de cuisiner ou de plats. Outre l’indexation des préférences alimentaires, elles sont également chargées de repérer les problèmes physiologiques pouvant, chez les personnes âgées, conduire à modifier l’alimentation : problèmes de mastication, de déglutition, de digestion, etc. Cette vigilance nécessite notamment une surveillance quotidienne de l’approvisionnement alimentaire. Bien que la prise en charge des courses par les aides à domicile facilite grandement le contrôle sur l’approvisionnement et donc sur ce qui peut être consommé12, cela ne garantit pas pour autant que les personnes âgées vont effectivement consommer l’intégralité de ce qui a été acheté et préparé. L’observation des espaces domestiques liés à l’alimentation, et en particulier des lieux de stockage, devient ainsi un indicateur important pour les aides à domicile. Le « frigo » est un des emblèmes de ce suivi quotidien dans la mesure où son contenu permet de renseigner tout à la fois sur la diversité ou non des produits consommés, sur leur quantité et sur les fréquences de consommation. Et même si le contenu du « frigo » ne permet pas toujours « de savoir si elle a jeté des trucs » (selon l’expression d’une aide à domicile rencontrée), vérifier le contenu de la poubelle peut s’avérer un moyen supplémentaire de vigilance. Un simple coup d’œil peut parfois renseigner sur ce qui a été réellement mangé et en quelle quantité. Il est donc demandé aux aides à domicile de se familiariser en quelque sorte avec les habitudes des personnes âgées, dans leur manière de stocker tel ou tel type d’aliment, de préparer à manger tel ou tel type de plat.

10À ce rôle de vigilance se juxtapose un rôle de prévention : l’aide à domicile doit assurer un suivi de la personne âgée, non seulement par la prise en compte de son état général et de son type d’alimentation, mais également en lui proposant, en fonction de ses besoins (notamment nutritionnels), un « traitement personnalisé », c’est-à-dire une alimentation « adaptée » : favoriser une alimentation jugée « saine » et « équilibrée », inciter la personne âgée à surveiller son alimentation, limiter voire supprimer les facteurs de risque, proposer une alimentation adaptée à son profil sanitaire. On retrouve ici les deux principes énoncés par le PNNS, à savoir diversité alimentaire et diversité des repas. Cela passe par des recommandations sur les produits à acheter, sur les façons de cuisiner et les plats à consommer. Les aides à domicile sont également invitées à transmettre des « petites astuces » pour, par exemple, améliorer le goût ou la texture de certains plats (par exemple, ajouter des flocons de purée dans la soupe pour la rendre « plus épaisse »). Plus globalement, il leur est demandé de participer à l’élaboration des menus voire à la préparation des repas (qu’il s’agisse d’aider à faire ou de préparer l’intégralité du repas) pour garantir la conformité des repas aux recommandations nutritionnelles et diététiques. Les aides à domicile assurent ensuite un rôle de relais auprès des associations lorsqu’un problème de changement de comportement alimentaire (ou de dénutrition) est repéré chez la personne âgée. Ici, les pouvoirs publics, via les services d’aide à domicile employeurs, valorisent et véhiculent un modèle professionnel idéal-typique, que nous appelons « l’aidant professionnel-préventeur » (l’aide à domicile), qui participe d’une définition du métier basée sur l’accompagnement de la personne âgée dans les actes de la vie quotidienne (on retrouve ici ce qui est au fondement même de l’allocation personnalisée d’autonomie).

11Si l’objectif des interventions à domicile est la diffusion de recommandations, cela passe en partie par la formation des aides à domicile à deux types de savoir sur l’alimentation : des savoirs et des connaissances scientifiques, en particulier les savoirs nutritionnels et diététiques relatifs, par exemple, à la composition des aliments (et de ce que cela implique physiologiquement) et des savoirs techniques sur l’achat, la préparation et la composition des repas (équilibre, organisation de la préparation, achat, etc.). Au moins trois sources sont mobilisées pour former les aides à domicile. Tout d’abord, la première source d’information est une source écrite : les intervenantes à domicile peuvent bénéficier des publications du PNNS (Guide nutrition pour les aidants des personnes fragilisées), destinées tant aux proches qu’aux professionnels intervenant auprès des personnes âgées. Le guide propose des recommandations liées au quotidien et à la surveillance de la personne âgée (surveiller le poids, l’hydratation, l’activité physique, le contenu du réfrigérateur), mais également des « astuces » liées à l’organisation même des activités autour de l’alimentation (courses, préparation des repas), ainsi que des prescriptions diététiques relatives au contenu même des repas (sous forme de rubriques : « idées menus », « fiches recettes »). Ensuite, les associations travaillent en collaboration avec des diététiciens. Le rôle de ces derniers est de transmettre, via des interventions, des recommandations nutritionnelles et diététiques auprès des professionnelles intervenant à domicile. Ils mettent également en place des programmes de suivi alimentaire des personnes âgées, sous la forme, par exemple d’un test d’autoévaluation nutritionnel (NSI) distribué aux personnes âgées via les aides à domicile et/ou les infirmières intervenant à leur domicile. L’objectif de ce test est de repérer, sous la forme d’un miniquestionnaire composé de dix questions autour de trois thèmes (situation sociale et économique, situation physiologique et médicale, contenu alimentaire), le contexte de vie et la situation nutritionnelle de la personne âgée. Enfin, les associations employeuses proposent des formations destinées aux aides à domicile (notamment à celles ne possédant pas le DEAVS). Ces formations portent sur l’équilibre alimentaire, l’hygiène alimentaire, mais également sur les techniques alimentaires (recettes, préparation des repas13). D’une manière plus générale, l’objectif des associations est de pallier la diversité des parcours scolaires et professionnels des aides à domicile14. La valorisation de connaissances et de compétences autour de l’alimentation participe, du reste, du processus de professionnalisation du métier d’aide à domicile en cours depuis le début des années 2000 par la création du diplôme d’État d’auxiliaire de vie sociale (DÉAVS) ou la valorisation des acquis de l’expérience (VAE).

12Dans ce « modèle contractuel de la prévention » (au sens de Jean-Pierre Dozon15), entre « l’aidant professionnel-préventeur » et le « mangeur âgé sain-sentinelle », c’est en définitive une individualisation de l’action d’intervention auprès des personnes âgées qui est valorisée. On retrouve ce qu’Isabelle Astier16 souligne dans son analyse du rapport des professionnels aux « usagers » : il s’agit aujourd’hui de « travailler avec autrui » et non plus « pour » ou « sur » autrui. Cette relation contractuelle entre l’aidant professionnel et la personne âgée est d’ailleurs inscrite dans la loi n° 2002.2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, qui introduit la protection des droits des usagers et garantit à toute personne une prise en charge des droits et des libertés individuels (respect de la dignité, confidentialité des informations, accompagnement individualisé). Dans ce cadre, les associations de service d’aide à domicile doivent mettre en place un contrat de prestation qui définit de manière contractuelle entre la personne âgée et l’aide à domicile le contenu de l’intervention. Elles doivent également délivrer un « livret d’accueil » (établi conformément à l’article L.311-4 du code de l’action sociale et des familles) aux personnes âgées. L’intérêt d’un tel livret est de rappeler aux personnes âgées leurs droits en tant qu’usagers, notamment en cas d’insatisfaction. Les questions alimentaires y occupent une place centrale dans la mesure où le livret est pensé comme un outil de prévention de la dénutrition.

La diffusion des recommandations à l’épreuve des interactions sociales

13Pour autant, au-delà des modèles prescrits par le PNNS, notamment via les services d’aide à domicile, et sous-jacents à la définition des pratiques professionnelles, l’intervention des aides à domicile est une interaction sociale qui se construit entre aide à domicile et personne âgée. Si la diffusion des recommandations par les aides à domicile s’inscrit dans le cadre de l’accompagnement personnalisé et individualisé (« travailler avec »), on peut s’interroger sur l’écart entre ce modèle contractuel et les interactions sociales entre les personnes âgées et les aides à domicile qui prennent en charge tout ou partie des activités alimentaires. L’hypothèse développée dans cette seconde partie est que la diffusion des recommandations alimentaires est subsumée par les types d’interactions sociales à l’œuvre dans la prise en charge de la dépendance culinaire. Cela dépend de la manière dont les aides à domicile s’approprient le rôle « d’aidant préventeur » et les personnes âgées celui de « mangeur âgé-sain ». On analyse ici la « distance au rôle17 », c’est-à-dire l’écart entre la conduite prescrite, ici par les pouvoirs publics via les associations employeurs, et la conduite effective des acteurs : dans les situations de face à face, les individus – ayant des conduites effectives – agissent en fonction des actions des autres, c’est-à-dire des conduites effectives des autres. Ici, c’est le rôle de chacun comme représentation de soi face à un autrui signifiant et non comme un ensemble de droits et de prescriptions qui est étudié.

Les conduites effectives des aides à domicile

14Quelles conduites effectives des aides à domicile peut-on observer chez les personnes âgées ? Deux indicateurs retiennent ici notre attention pour estimer la manière dont les aides à domicile se positionnent au regard du rôle prescrit de « l’aidant professionnel-préventeur » (rôle de vigilance, rôle de prévention) : les savoirs nutritionnels et techniques et les activités liées à l’alimentation (courses, préparation des repas, etc.), supports de diffusion des recommandations en matière d’alimentation. Trois conduites différentes sont mises au jour.

15Un premier groupe concerne des aides à domicile qui valorisent fortement leur rôle au sein de l’espace domestique (qu’il soit chez elle ou chez la personne âgée) et s’investissent dans l’alimentation des personnes âgées. S’investir signifie adhérer aux rôles de vigilance et de prescription qui leur sont assignés. Cela se manifeste dans les différentes activités alimentaires quotidiennes qu’elles prennent en charge (courses, préparation des repas) et pour lesquelles elles cherchent non pas à être de simples exécutantes mais à assurer un involvement18 (au sens d’engagement) dans le rôle prescrit. Cet engagement dans le rôle prescrit se manifeste par exemple par les initiatives qu’elles prennent lorsqu’elles font les courses alimentaires. Elles sont vigilantes à respecter les recommandations nutritionnelles et diététiques (pas trop de produits sucrés par exemple ou de produits trop gras) dans le choix des aliments et des produits alimentaires. Elles achètent des produits non mentionnés dans la liste des courses fournie par la personne âgée. Elles sont attentives à diversifier l’alimentation de la personne âgée qu’elles prennent en charge et qu’elles jugent trop éloignée des canons de la diététique. De la même manière, elles prennent des initiatives dans la composition des menus, les façons de cuisiner et la préparation de plats, quelle que soit la personne qui prépare, l’aide ou la personne âgée. Elles proposent de nouveaux plats, jugés plus conformes aux recommandations. Elles en interdisent d’autres. Elles proposent de nouveaux ingrédients dans la réalisation d’un plat. D’une manière générale, elles mobilisent fortement prescriptions et interdits liés à l’alimentation et ont recours au savoir diététique et nutritionnel acquis par les formations ou lors de séminaires avec des diététiciennes. Et même si elles ne sont pas toujours au clair avec le savoir diététique et nutritionnel qui leur semble parfois abscons et loin de leur réalité pratique, ce dernier leur sert de légitimité dans leurs activités quotidiennes. Il ne s’agit pas tant pour elles de mobiliser ce savoir stricto sensu, dans sa version « scientifique », que de le transcrire dans le langage courant pour l’appliquer au quotidien. Elles lui confèrent d’autant plus de légitimité qu’elles l’intègrent à leurs propres savoirs et savoir-faire culinaires qu’elles mobilisent chez elles et qu’elles importent au domicile des personnes âgées. Ici, l’investissement dans les activités alimentaires au domicile des personnes âgées s’inscrit dans la continuité de ces activités qu’elles ont également à gérer dans leur vie privée. En effet, parmi les aides à domicile, elles représentent le groupe le plus âgé, qui adhère d’autant plus au rôle assigné qu’elles se sont elles-mêmes occupé de leurs enfants voire de leurs parents. Elles ont intégré en quelque sorte l’idée d’une « naturalisation de compétences féminines19 », notamment autour de l’alimentation, et qu’elles mobilisent tant dans l’espace privé que dans leur activité professionnelle. Ici, plus qu’ailleurs, les activités alimentaires sont pensées comme des prérogatives féminines liées à leur statut familial. La cuisine fait partie intégrante de leur métier. Le degré d’engagement dans le rôle prescrit, comme nous le verrons par la suite, dépend de la conduite et des attentes de la personne âgée et des formes d’interactions sociales qui s’y cristallisent. En ce sens, l’engagement de l’aide à domicile ne signifie pas pour autant une mise en application efficiente des recommandations.

16À l’opposé de ce premier groupe d’aides à domicile engagées, un second groupe regroupe des aides à domicile qui se considèrent davantage comme des exécutantes des demandes des personnes âgées et ne cherchent pas à s’engager davantage dans le rôle prescrit par les pouvoirs publics. Qu’est-ce que cela implique ? Elles assument essentiellement un rôle de vigilance (repérage des habitudes alimentaires, surveillance des lieux de stockage, de ce qui est consommé), mais elles ne cherchent pas à s’investir particulièrement dans le rôle de prévention par des initiatives qu’elles prendraient pendant les courses ou lors de la préparation de repas. Elles estiment ne pas avoir à intervenir « trop » sur l’alimentation des personnes âgées, sauf à surveiller « un minimum » dès lors qu’un régime doit être suivi. Qu’elles soient ou non détentrices de savoir-faire culinaires propres, elles préfèrent davantage exécuter ce que la personne âgée leur demande. De fait, elles s’investissent peu dans le contenu des courses, voire dans la préparation des repas des personnes âgées. Elles préfèrent « faire » ce qui est demandé par la personne âgée (le recours à la liste alimentaire étant, dans cette configuration, le meilleur outil pour « suivre à la lettre ce qu’elle veut »). Elles se limitent le plus souvent à « préparer » les aliments (par exemple, éplucher les légumes, couper la viande, etc.), voire à préparer elles-mêmes lorsque la personne âgée est dans l’incapacité physique de le faire, mais elles suivent « à la lettre » les demandes de la personne âgée. D’une manière générale, elles restent relativement indifférentes aux prescriptions émanant de leur employeur. Et dans les situations d’une personne âgée jugées préoccupantes (perte d’appétit, par exemple), elles préfèrent déléguer la recherche d’une solution à d’autres professionnels, en particulier aux diététiciennes qui travaillent avec l’association employeur. Ces aides à domicile sont d’ailleurs plus jeunes que les précédentes. L’âge joue ici un rôle dans le détachement opéré par certaines d’entre elles vis-à-vis de l’alimentation et des « préoccupations20 » alimentaires (tant pour leur foyer que pour leur employeur) : ce sont les plus jeunes, diplômées (elles possèdent le DÉAVS), qui expriment le plus une mise à distance avec l’assignation aux tâches liées à l’alimentation.

17Un troisième groupe d’aides à domicile se caractérise surtout par ses critiques affirmées à l’égard des recommandations nutritionnelles et diététiques, jugées trop contraignantes et inadaptées à la réalité de l’expérience sociale d’une personne perçue « en fin de vie ». Ce sont elles qui, lors des entretiens, jugent le plus ouvertement les recommandations « excessives » voire « abusives ». Elles soulignent le caractère coercitif des recommandations alimentaires. Loin d’exprimer une indifférence, elles expriment un regard moins « normatif » du point de vue alimentaire : elles ne se sentent pas porteuses, en ce sens, d’une « mission » mais ne se considèrent pas pour autant simples exécutantes. Elles prennent de manière affirmée et revendiquée leur distance avec les recommandations nutritionnelles. Ici, plus que chez les autres aides à domicile, c’est leur conception du vieillissement qui détermine en quelque sorte leur mise à distance avec le rôle assigné sur les questions alimentaires. Non pas qu’elles rejettent vigilance et prévention, mais ces activités sont secondaires : pour elles, leur rôle est surtout celui d’accompagner les personnes âgées. Elles valorisent en premier lieu la dimension « sociale » de leur intervention. On retrouve ici la figure de « l’amie » mise en avant par Vincent Caradec21 dans son étude des intervenants auprès des personnes âgées vivant à domicile. Cette figure de l’amie s’exprime dans le modèle professionnel qu’elles investissent plus que dans les deux premiers groupes22. L’alimentation devient ainsi surtout prétexte à créer du lien autour des différentes activités alimentaires. Faire les courses avec la personne âgée est par exemple l’occasion, plus que de répondre à des recommandations, de « sortir », de « faire un tour », de « se balader », de « voir du monde ». Préparer à manger en présence de la personne âgée devient surtout l’occasion de discuter et d’échanger « sur tout, sur le monde », parce que la préparation alimentaire permet une proximité physique que les autres activités domestiques (passer l’aspirateur, nettoyer les carreaux « de la chambre du haut », etc.) ne permettent pas toujours. Elles valorisent fortement l’importance du « plaisir » et, à ce titre, elles font facilement fi des recommandations, même dans les cas d’un régime alimentaire suivi par la personne âgée. Elles s’autorisent et autorisent la personne âgée « à faire des écarts23 ».

18Ces différents types de conduites effectives sont, dans le même temps, autant de supports de jugement, de critiques formulés à l’égard des aides à domicile. Tout d’abord, des critiques peuvent être formulées par des aides à domicile sur une consœur, lors d’un remplacement ou lorsque la prise en charge est assurée par deux aides à domicile intervenant à des moments distincts. Dans ces situations, une professionnelle porte un jugement négatif et critique auprès de son employeur sur les compétences et les activités de sa consœur. Il existe en ce sens un autocontrôle entre aides à domicile, ces dernières pouvant « juger » les pratiques professionnelles de leurs collègues. On observe ici combien l’écart entre rôle prescrit par les associations d’aide à domicile et rôle effectif assumé par les aides à domicile sert de support de jugement de leurs compétences : si certaines dénoncent les pratiques professionnelles des autres, c’est précisément parce qu’elles jugent qu’elles-mêmes mettent en pratique ce qui leur est demandé, tandis que d’autres ne le feraient pas ; ou, au contraire, c’est parce qu’on juge les recommandations trop « strictes », trop « dures », qu’on dénonce la conduite d’une collègue trop « tatillonne » (ce qui permet indirectement de dénoncer auprès de l’employeur la « rigidité » des recommandations). Le modèle professionnel prescrit – support de jugement des pratiques d’autrui – circule au sein du groupe des pairs (les aides à domicile) et au cœur de la hiérarchie (auprès de l’employeur). Mais ce jugement critique peut également être exprimé à l’employeur par la personne âgée elle-même (ou par quelqu’un de son entourage). Par exemple, elle peut exprimer son insatisfaction à l’égard de son aide à domicile qui ne respecte pas, selon elle, ses attentes et ses demandes au regard de l’alimentation ; elle peut signaler que son aide à domicile ne tient pas compte de ses exigences formulées dans le choix des produits frais tels que des légumes (texture, couleur, etc.) ; telle autre de reprocher que son aide à domicile n’a pas suffisamment de savoir-faire culinaires (en termes de compétences dans la préparation des repas : « elle ne sait pas faire une sauce blanche »), nécessitant une implication importante de la personne alors même qu’elle ne le souhaite pas ou ne peut pas. Ce dernier point renvoie aux attentes propres de la personne âgée en matière d’intervention professionnelle. Ces attentes, comme nous allons le voir, conditionnent en partie la nature de la relation. Il importe donc de rendre compte des différentes conduites effectives des personnes âgées dans le contexte de la prise en charge, support de diffusion de recommandations et de messages autour de l’alimentation.

Diversité des postures adoptées par les personnes âgées face aux recommandations

19Quelles postures adoptent les personnes âgées face à la prise en charge des activités alimentaires et la diffusion des recommandations (ou non) par les aides à domicile ? Plusieurs éléments doivent être pris en compte : les attentes des personnes âgées vis-à-vis de leur aide à domicile, leur rapport à la santé, la place de l’alimentation dans les questions de santé. Au niveau des discours des personnes enquêtées, on repère quatre postures face aux prescriptions et recommandations24.

20La première posture est celle de l’adhésion. Elle concerne des personnes âgées qui attachent beaucoup d’importance à leur santé et adhèrent aux discours et aux recommandations nutritionnelles. L’importance accordée à la santé peut tout d’abord s’inscrire dans le parcours de vie de personnes ayant toujours eu un rapport préventif à la santé. Mais cela peut concerner également des personnes âgées qui ont connu un événement biographique important (maladie violente, séjour en hôpital, décès d’un proche, etc.) ayant joué un rôle déclencheur et les ayant conduites à accorder de l’importance à la santé, l’alimentation y occupant une place centrale. Cette adhésion aux recommandations s’exprime tout d’abord dans la volonté des personnes à s’informer, à comparer, à confronter les informations et les sources. Elles sont attentives aux recommandations alimentaires (diététiques, nutritionnelles) qu’elles peuvent glaner dans les revues, les journaux, auprès de leur médecin et de leur famille. Par exemple, certaines d’entre elles découpent des articles de journaux, qu’elles collent ensuite sur leur réfrigérateur ou qu’elles rangent dans un carnet, dans un tiroir prévu à cet effet. De fait, l’intervention d’une aide à domicile est souvent perçue comme une source d’informations supplémentaires qui peut confirmer de nouvelles pratiques développées de manière autonome ou apporter de nouveaux savoirs et de nouvelles pratiques. Il n’était pas rare, du reste, pendant l’enquête, que ces personnes attendent du sociologue venu les interroger des recommandations et des conseils d’ordre diététique. Comme le disait une femme rencontrée : « Tout est bon à prendre, hein ! » De fait, les attentes vis-à-vis de l’aide à domicile sont explicites : cette dernière doit être capable d’informer, de donner des conseils et d’apporter des savoirs et des savoir-faire nutritionnels et diététiques. Ces attentes vont de pair avec l’exigence que l’aide à domicile soit dotée d’un certain nombre de compétences, de savoirs et de savoir-faire alimentaires exigés par la personne âgée (savoir reconnaître, par exemple, un « bon poisson »). D’une manière plus générale, cette attitude de l’adhésion invite à une relation fondée sur l’échange, la complémentarité, voire la confrontation (entre des savoirs et des savoir-faire différents) entre l’aide à domicile et la personne âgée. Ici, l’alimentation de la personne âgée est sujette à transformations.

21La seconde posture est celle du contournement. Le respect de certaines recommandations est davantage lié au fait d’en prendre ou d’en laisser. Si la santé occupe une place importante, elle n’est pas ce qui justifie et guide les pratiques : les personnes jouent en quelque sorte avec les recommandations alimentaires pour légitimer le maintien de leur régime alimentaire habituel tout en intégrant certaines recommandations et en en contournant d’autres. La non-application d’une recommandation, voire d’un impératif normatif de santé (lié à un régime par exemple), est compensée par l’application d’une autre (qui n’est pas nécessairement recommandée dans le cadre d’un régime, par exemple, mais qui est recommandée par le PNNS). Cette stratégie de compensation du non-respect de certains impératifs repose sur la mobilisation de plusieurs registres de justification tels que « manger des fruits et légumes » et « la fraîcheur des aliments ». Respecter une norme justifie alors des entorses à d’autres recommandations. En ce sens, ne pas respecter une norme est justifié par le fait d’en respecter d’autres. Par exemple, maintenir sa consommation de produits gras (tels que la charcuterie) est compensé par le fait de consommer « beaucoup » de fruits et de légumes frais. Ici, l’habitude alimentaire est renforcée et conduit à ne pas prendre complètement en compte ce qui est recommandé. À l’impératif préventif des fruits et des légumes se juxtapose le maintien du plaisir de consommer charcuterie, viande, sauce. Les attentes vis-à-vis de l’aide à domicile sont donc, dans ces situations, différentes de la première configuration dans la mesure où les questions de santé, en particulier liées à l’alimentation, ne sont pas ce qui est constitutif de la demande d’intervention. L’aide à domicile doit avant tout répondre aux demandes de la personne (respect de la liste des courses, des plats préparés), mais elle peut apporter de nouveaux savoirs qui seront plus ou moins intégrés aux habitudes de la personne.

22La troisième posture est celle de la résistance. La résistance aux normes médicales s’appuie le plus souvent sur l’adhésion à d’autres normes ou conseils (qu’ils soient d’origine familiale ou issus de sa propre expérience). La personne âgée peut, dès lors, s’opposer aux conseils formulés par l’aide à domicile dont elle ne reconnaît pas la légitimité à conseiller et à recommander. La résistance peut également s’exprimer dans les situations où la personne âgée, qui doit suivre un régime alimentaire lié à une maladie (par exemple, diabète), décide de ne pas « suivre à la lettre le régime » qui lui a été prescrit (« J’ai pas envie de faire mon régime »). D’une manière générale, ici, la personne « sait ce qui est bon pour elle », que la santé occupe ou non une place importante dans ses pratiques quotidiennes. Elle se construit son propre savoir soit par l’expérience familiale soit par le recours au savoir médical. Les attentes vis-à-vis de l’aide à domicile sont là aussi très explicites : elle est avant tout perçue comme une exécutante qui doit respecter les demandes de la personne âgée. La relation est davantage pensée comme une relation hiérarchique entre la personne âgée et son aide à domicile. Cette dernière est censée satisfaire les demandes tant en matière de courses que de préparation des repas, si elle les prend en charge. Toute initiative sera jugée à l’aune de la capacité de l’aide à domicile à respecter les habitudes de la personne âgée. Mais le principe d’exécution implique également l’exigence de connaissances et de savoirs alimentaires et culinaires : respecter « à la lettre » la liste de courses écrite par la personne âgée, c’est aussi avoir les compétences à reconnaître les « bons » produits demandés lorsque les critères de jugement ne sont pas explicités par la personne âgée (par exemple, savoir choisir de « beaux légumes »).

23Enfin, une dernière posture, bien qu’elle soit minoritaire, doit ici être soulignée : le détachement (ou l’indifférence). Ici, plus qu’ailleurs, l’alimentation occupe une place mineure dans la vie quotidienne des personnes. La personne délègue l’intégralité des activités alimentaires à son aide à domicile, qui les prend en charge quelle que soit la conduite effective qu’elle adopte. Si la personne âgée attend de cette dernière qu’elle satisfasse à ses habitudes, elle ne se ferme pas pour autant à de nouveaux savoirs ou à de nouvelles habitudes. De fait, les recommandations nutritionnelles et diététiques ne sont pas perçues comme telles par la personne âgée. Elles sont intégrées à des évolutions et des transformations plus globales mises en place par l’aide à domicile, qu’il s’agisse de nouveaux produits achetés et/ou de nouvelles façons de cuisiner ayant, pour cette dernière, une visée nutritionnelle, diététique ou non. Et lorsque l’aide à domicile ne se sent pas impliquée dans l’alimentation et préfère « faire » ce qui lui est demandé, cela ne modifie pas le rapport détaché aux questions alimentaires. Dans ces configurations, la personne âgée préfère souvent que son aide à domicile s’investisse moins dans les activités alimentaires et domestiques pour passer plus de temps à discuter, à échanger. C’est la dimension relationnelle qui est surtout attendue par la personne âgée. La diffusion des recommandations sera donc davantage liée à la manière dont l’aide à domicile se positionne au regard de cette activité.

L’effet des interactions sociales sur la diffusion des recommandations

24Le fait qu’une aide à domicile s’engage dans son rôle ne signifie pas pour autant que les recommandations, les conseils qu’elle propose soient diffusés. La diffusion dépend de la conduite de la personne âgée dans les situations de face à face et de la nature de l’interaction sociale qui en découle. La relation entre la personne âgée (qu’elle soit en couple ou seule) et l’aide à domicile résulte de la convergence entre les compétences de cette dernière et les habitudes alimentaires de la personne âgée, dont on sait combien elles sont marquées par le milieu d’origine25 et le parcours biographique26. Les attentes de l’une ne trouvent pas toujours écho aux pratiques et aux compétences de l’autre, et réciproquement. La distance ou la proximité sociale entre les deux peut parfois jouer dans les formes de l’interaction, c’est-à-dire rendre plus ou moins heureuse la rencontre des pratiques professionnelles et des types de conduites des personnes âgées que nous venons d’exposer. À cet égard, les interactions de face à face impliquant la mise en scène de conduites effectives liées à des manières de s’approprier des rôles prescrits sont prises dans des rapports sociaux, notamment de sexe et de classe. La teneur des rapports sociaux à l’œuvre détermine en partie la configuration même des interactions sociales en jeu entre la personne âgée et l’aide à domicile. L’hypothèse sociologique développée ici est donc que la diffusion des recommandations nutritionnelles et diététiques à destination des personnes âgées est subsumée par la nature des interactions sociales et des différentes conduites effectives des aides à domicile (engagement, exécution, critique) et des personnes âgées (adhésion, contournement, résistance, détachement). Les formes de l’interaction entre personne âgée et aide à domicile viennent alors réécrire les modèles normatifs attendus par les institutions en matière alimentaire. Le modèle normatif du « mangeur âgé sain », fruit du rapport entre le modèle normatif de « l’aidant professionnel-préventeur » et la personne âgée « client-sentinelle », se construit autour de trois types d’interactions sociales entre l’aide à domicile et la personne âgée. Cet idéal-type des interactions sociales permet plus globalement de réinterroger le modèle professionnel de l’accompagnement personnalisé et individualisé (« travailler avec »).

25Dans certaines situations, la parole de la personne âgée fait autorité (posture de résistance). « Travailler avec » ne fait pas sens, ni objectivement dans l’interaction, ni subjectivement pour les acteurs : ce principe professionnel est subordonné par la conduite d’autorité de l’un des protagonistes, en l’occurrence la personne âgée, indépendamment de la posture professionnelle valorisée par l’aide à domicile (engagement, exécution, critique). Cette dernière doit exécuter les demandes de la personne âgée qui contrôle le contenu des courses, mais également la préparation et le contenu des repas. Une posture d’exécution de l’aide à domicile implique une relation distanciée, là où une posture d’engagement peut donner lieu à une relation davantage conflictuelle. Mais, quelle que soit la posture, l’intervention de l’aide à domicile n’a pas ou peu d’effets en matière d’alimentation et implique davantage la conservation des habitudes de la personne âgée, quelles qu’elles soient. La diffusion des recommandations nutritionnelles et diététiques est donc subsumée par ce qui est au principe même de la relation, à savoir la subordination (« faire pour »). Cette subordination est d’autant plus efficiente qu’il existe une distance sociale forte entre la personne âgée (classe moyenne et classe supérieure) et son aide à domicile27. La relation de prise en charge alimentaire est en quelque sorte structurellement définie par la prégnance des rapports sociaux de classe.

26Dans d’autres situations, la parole de l’aide à domicile, dès lors que cette dernière se sent plus ou moins engagée dans son rôle (posture de l’engagement, voire posture critique), est reconnue par et fait sens pour la personne âgée. La diffusion de recommandations sera d’autant plus significative que les questions de santé et d’alimentation ont de l’importance pour la personne âgée (posture d’adhésion). Ici, l’interaction sociale à l’œuvre, support de diffusion de recommandations, fonctionne sur le registre de l’échange et de la reconnaissance réciproque de savoirs, de savoir-faire et de compétences qui relèvent de différents registres (personnels, familiaux et médicaux). Même lorsque la personne âgée adopte une posture de contournement, la relation peut se construire sur le registre de l’échange favorisant a minima la diffusion de recommandations. En effet, certaines recommandations nutritionnelles sont appropriées dans le jeu complexe des stratégies de contournement, impliquant « non-respect » et « compensation » des recommandations par la personne âgée. L’intervention de l’aide à domicile est alors complémentaire à la sienne dans la mesure où, dans cette configuration plus qu’ailleurs, elle « fait avec » la personne âgée. C’est donc ici que le modèle professionnel (« travailler avec ») est le plus marqué. Dans cette situation de complémentarité (« faire avec »), on observe une diffusion des recommandations diététiques et des transformations alimentaires significatives, conduisant par exemple à l’intégration de nouveaux produits consommés (fruits, poisson, jus d’orange) et à la disparition d’autres. Une certaine proximité sociale entre l’aide à domicile et la personne âgée semble favoriser ce type de configuration. Mais cela est également vrai dans les situations de distance sociale, lorsque la personne âgée se considère proche « du grand âge ». Elle « lâche » donc prise et semble adopter une position différente vis-à-vis de son aide à domicile.

27Enfin, certaines situations sont déterminées par la posture de détachement de la personne âgée, indépendamment de la posture de l’aide à domicile (engagement, exécution, critique). Ici, plus qu’ailleurs, l’aide à domicile « fait à la place » de la personne âgée : elle prend en charge les activités alimentaires auxquelles la personne âgée ne participe pas ou peu. Cette configuration de la substitution (« faire à la place de ») est présente, par exemple, dans les situations où un homme prend en charge sa conjointe et est secondé par une aide à domicile. Elle concerne également les hommes veufs qui ne souhaitent pas s’investir dans les courses, encore moins dans la préparation des repas, ou certaines femmes seules qui se considèrent entrées dans le « grand âge ». Pour autant, la diffusion de recommandations nutritionnelles et diététiques dépend de la posture de l’aide à domicile. Elle sera d’autant plus efficiente que l’aide à domicile adopte une posture d’engagement dans le rôle. À l’opposé, une posture d’exécution sera moins favorable à la diffusion des recommandations.

Conclusion

28Les politiques publiques en matière d’aide aux personnes âgées participent de l’émergence de nouvelles formes de prise en charge « individualisée », notamment en matière alimentaire. La prise en compte, par les intervenants à domicile, des spécificités propres à chacune des personnes âgées aidées (par l’évaluation des besoins) vise idéalement à une intervention « adaptée », intégrant tout à la fois le modèle normatif du « mangeur âgé sain » et les particularités individuelles de la personne âgée. Idéalement, le contrat d’intervention implique un « aidant professionnel-préventeur » (aide à domicile) et un « mangeur âgé sain-sentinelle » (personne âgée). Pour autant, les dynamiques sociales à l’œuvre dans les formes de délégation des activités alimentaires à une aide à domicile conditionnent la norme idéale et induisent l’émergence de plusieurs types d’interactions sociales ayant un impact sur la diffusion des recommandations. Ces interactions sociales dépendent en partie de l’appartenance sociale des personnes âgées (et des aides à domicile), mais également du sexe de la personne âgée. Elles dépendent surtout de la manière dont les aides à domicile s’approprient le rôle prescrit par les pouvoirs publics (engagement, exécution, critique) et la posture des personnes âgées vis-à-vis des recommandations et dans les situations de face à face (adhésion, contournement, résistance, détachement).

29Si les aides à domicile sont désignées porteuses de recommandations liées à l’alimentation (qu’elles intègrent ou non dans leurs pratiques), d’autres acteurs sont à prendre en compte (membres de la famille, voisins, etc.), qui sont aussi porteurs de normes médicales, mais également de normes familiales. Ils participent à la production des comportements alimentaires des personnes âgées. Cela ouvre à de nouvelles perspectives de recherche dans la compréhension des processus sociaux de diffusion des recommandations alimentaires à destination des personnes âgées.