1Note portant sur l'auteur2

OBJET ET PROBLÉMATIQUE

2Jusqu’à une période récente, l’épidémiologie sociale des comportements relatifs à la santé s’est essentiellement focalisée sur l’étude des déterminants individuels, dissociés du contexte géographique, économique ou social [Diez-Roux, 1998 ; Diez-Roux, 2000]. Mais l’existence d’effets du contexte sur ces comportements individuels fait l’objet d’une reconnaissance croissante [Pickett, Pearl, 2001].

3Au cours de ce travail de thèse, nous avons cherché à évaluer l’impact du contexte sur les modes de recours des individus au système de soins. Le constat de départ en analyse contextuelle est qu’il n’est possible d’identifier des effets du contexte de résidence sur les modes de recours aux soins que si l’on tient simultanément compte des caractéristiques des individus [Duncan, Jones, Moon, 1996].

4On a ainsi cherché à examiner si les variations géographiques des modes de recours aux soins étaient intégralement dues au fait que les caractéristiques des individus varient d’un endroit à l’autre sur le territoire, ou si des effets proprement contextuels interviennent également. On peut a priori supposer que le contexte de résidence influe sur les comportements de recours aux soins, ne serait-ce qu’au travers du niveau d’offre de soins disponible à proximité [Shannon, Bashshur, Lovett, 1986 ; Lacoste, Spinosi, Schepens, 2002].

5Toutefois, au-delà de l’accessibilité aux structures de soins, nous nous sommes demandés si le niveau d’urbanisation et le niveau socio-économique du contexte de résidence avaient un impact sur les comportements des individus. L’objectif final est d’identifier des zones à risque de sous-utilisation ou de mauvaise utilisation du système de soins.

MÉTHODE

6Notre projet de recherche comporte une importante composante de développement méthodologique. En effet, l’analyse des variations géographiques des modes de recours aux soins pose un certain nombre de difficultés méthodologiques.

7Jusqu’à une période récente, la plupart des analyses étaient de nature écologique, se contentant de mesurer le niveau de recours aux soins au niveau agrégé des zones administratives, pour le mettre en relation avec les caractéristiques de ces zones. Plus récemment, la nécessité de conduire les analyses au niveau individuel a fait l’objet d’une reconnaissance croissante [Merlo et al., 2001]. Procéder ainsi permet de distinguer l’impact des caractéristiques individuelles et des caractéristiques du contexte de résidence des personnes sur leurs modes de recours aux soins. Toutefois, les bases de données utilisées pour de telles analyses présentent une structure hiérarchique, puisque les individus pour lesquels on dispose d’informations se trouvent regroupés au sein de zones administratives. Dans de telles situations, les techniques de régression statistiques usuelles ne sont plus adaptées, et des méthodes statistiques particulières, dites multiniveaux, doivent être employées [Snijders, Bosker, 1999 ; Leyland, Goldstein, 2001].

8Outre une plus grande fiabilité, ces modèles d’analyse constituent des outils appréciables dans l’investigation des effets du contexte. Ces modèles d’analyse, ainsi que l’approche contextuelle qui les sous-tend, ont fait l’objet d’un engouement très marqué dans la littérature internationale, notamment dans les milieux de recherche nord-américains mais aussi nord-européens en épidémiologie sociale [Diez Roux, Merkin, Hannan, Jacobs, Kiefe, 2003 ; Reijneveld, 1998]. En revanche, ces techniques n’ont été que fort peu utilisées à partir de données françaises, quoique nombre de spécialistes de santé publique leur témoignent un certain intérêt. À l’occasion d’une revue aboutie de la littérature [Chaix, Chauvin, 2002], nous avons dressé le constat de cette lacune, importante au regard du champ de l’épidémiologie sociale.

9Un avantage de ces méthodes est qu’elles permettent de scinder la variabilité du phénomène étudié entre différents niveaux. Dans notre cas, nous avons cherché à distinguer la part de la variabilité dans les modes de recours aux soins qui est lié au contexte de résidence des personnes de celle qui est liée au niveau individuel. Ces modèles permettent de tenir compte du contexte de résidence des personnes à différents niveaux simultanément, par exemple au niveau local de la commune de résidence et à un niveau plus large (zone d’emploi, département, ou région).

10Au-delà des méthodes d’analyse multiniveau, nous avons également cherché à mettre en œuvre des techniques d’analyse plus authentiquement spatiales [Gemperli, Vounatsou, Kleinschmidt, Bagayoko, Lengeler, Smith, 2004 ; Werneck, Costa, Walker, David, Wand, Maguire, 2002]. L’intérêt pour ces techniques provient du fait qu’elles permettent d’étudier les variations géographiques des modes de recours aux soins tout en s’affranchissant de la conception d’un territoire morcelé en zones administratives. Les territoires administratifs ne correspondent souvent pas aux territoires vécus par les individus. Il est donc important de tenir compte du territoire dans sa continuité lorsque l’on cherche à appréhender les variations spatiales des modes de recours aux soins.

11En général, on cherche à expliquer les variations géographiques des modes de recours aux soins à partir des caractéristiques des individus et de leur contexte de résidence (en s’intéressant plus particulièrement à l’impact du contexte après ajustement sur les variables individuelles). Les facteurs contextuels (densité de population, niveau socio-économique, capital social, présence de services de santé, etc.) sont habituellement mesurés au niveau des zones administratives, dont les limites sont dans une large mesure arbitraires. Au contraire, nous avons cherché à mesurer les caractéristiques du contexte de résidence en tenant compte de façon continue de l’espace autour du lieu de résidence des individus [Morenoff, 2003]. Ces indicateurs contextuels traduisent le fait que les individus sont principalement affectés par les caractéristiques de leur lieu de résidence immédiat, mais également, quoique dans une moindre mesure, par les caractéristiques des localisations environnantes.

12Cette approche de mesure des caractéristiques contextuelles est complètement nouvelle, et a par conséquent nécessité un important travail de développement méthodologique. Nous avons cherché à comparer cette approche à l’approche classique qui consiste à définir les facteurs du contexte au niveau des zones administratives de résidence.

ÉTUDES RÉALISÉES ET PROLONGEMENTS

13Nous souhaitons développer un pôle de compétence pour l’utilisation de ces méthodes. L’objectif est en même temps d’évaluer quelle utilisation peut en être faite à partir des grandes enquêtes de santé françaises. Nos travaux ont utilisé les données de l’édition 2000 de l’enquête du « Baromètre Santé » conduite par l’INPES [Guilbert, Baudier, Gautier, 2001]. Nous avons également eu recours à l’« Enquête Permanente sur les Conditions de Vie », réalisée par L’INSEE. À partir de ces données, diverses études ont permis de montrer que le contexte de résidence des personnes, non seulement au travers de l’offre de soins disponible à proximité mais également au travers du niveau socio-économique, influait sur les comportements de recours aux soins des individus (au-delà de l’effet imputable aux caractéristiques individuelles).

14Les dernières études entreprises dans le cadre de la thèse se sont appuyé sur les données de l’enquête sur la « Santé et la Protection Sociale » du CREDES [Auvray, Dumesnil, Le Fur, 2001]. À partir de ces données, nous avons pu montrer que l’on parvenait mieux à décrire et à rendre compte des variations géographiques des modes de recours aux soins lorsque l’on appréhendait le territoire dans sa continuité plutôt que fragmenté en zones administratives de résidence.

15Pour la suite de nos travaux, dans le cadre d’un post-doctorat, nous chercherons à affiner notre compréhension des variations spatiales du recours aux soins à partir de données suédoises issues des Registres de Population.

VALORISATION

Publications dans des revues à comité de lecture

16Chaix B., Bobashev G., Merlo J., Chauvin P., (2004), « Detecting patterns of occupational illness clustering with alternating logistic regressions applied to longitudinal data », American Journal of Epidemiology.

17Chaix B., Chauvin P., (2002), « L’apport des modèles multiniveau dans l’analyse contextuelle en épidémiologie sociale : une revue de littérature »,Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique, n° 50, pp. 489-499.

18Chaix B., Chauvin P., (2003), « Tobacco and alcohol consumption, sedentary lifestyle and overweightness in France : a multilevel analysis of individual and area-level determinants », European Journal of Epidemiology, vol. 18, n° 6, pp. 531-538.

19Chaix B., Guilbert P., Chauvin P., (2004), « A multilevel analysis of tobacco use and tobacco consumption levels in France : are there any combination risk groups ? », European Journal of Public Health.

20Chaix B., Veugelers P.-J., Boëlle P.-Y., CHAUVIN P., (2004), « Access to general practitioner services : the disabled elderly lag behind in underserved areas », European Journal of Public Health.

Communications

21Chaix B., Chauvin P., (2002), « Tobacco and alcohol consumption in France : a comparative analysis of risk of consumption and level of consumption », 16^th World Congress of Epidemiology, Montreal, Canada, 18-22 août 2002, livre d’abstracts : MP152 (poster).

22Chaix B., Chauvin P., (2003), « People living with sick co-residents are at increased risks of underconsultation », Congress of the European Epidemiology Federation (IEA), Tolède, Espagne, 1-4 octobre 2003.

23Chaix B., Chauvin P., (2003), « Mesure du degré de similitude des comportements de recours aux médecins spécialistes au sein du ménage : une utilisation des modèles multiniveau et ALR », Actes du Congrès « Biométrie et Épidémiologie », Lille, 15-16 septembre 2003, p. 70.

Communications invitées

24Chaix B., (2002), « L’apport des modèles multiniveaux dans l’analyse contextuelle en épidémiologie sociale », Séminaire de la Société Française de Statistiques, Paris, 24 octobre 2002.

25Chaix B., (2002), « Stratégie d’utilisation des modèles multiniveaux en épidémiologie sociale », Séminaire 2002 de l’IFR 69 (INSERM) Interface Biostatistique/Épidémiologie, Villejuif, 26 novembre 2002.

26Chaix B., (2003), « L’analyse des variations géographiques des modes de recours aux soins : comparaison de l’approche contextuelle et de l’approche spatiale », Ateliers de l’INED, Paris, 16 décembre 2003.

27Chaix B., (2003), « L’apport des modèles multiniveaux en analyse contextuelle : intérêts et limites », Séminaire INPES Mesure des évolutions dans les enquêtes de santé, Créteil, 13 et 14 mars 2003.

28Chaix B., (2004), « Comparison of a spatial approach with the multilevel approach for investigating place effects on health : an example on healthcare utilization in France », Séminaire au Department of Community Medicine, Malmö University Hospital, Malmö, Suède, 17 février 2004.

29mailto:chaix@u444.jussieu.fr
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