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Emmêler & démêler la parole

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Katja Ploog
, 
Sophie Mariani-Rousset
, 
Séverine Equoy-Hutin

Première partie : les lieux de la parole soignante

Paroles de soignant

Un service d’addictologie terrain de recherche de l’étude « Parole émergée »

Joël Fiardet

Texte intégral

1L’Escale est un service d’addictologie qui a été créé dans un contexte très répressif à l’égard des usagers de drogues. Le simple usage de stupéfiants était alors sanctionné de plusieurs mois de prison ferme. À cette époque, il n’y avait pas de service d’addictologie dans notre département à l’exception d’un service d’alcoologie encore à ses balbutiements.

2Les fondeurs de l’association ont choisi le nom de l’association « L’Escale » car ils avaient déjà une vision assez futuriste de l’addictologie. Pour eux, le service devait être un point de repère dans la ville où les usagers de drogues allaient pouvoir venir se ressourcer avec l’aide de différents professionnels afin de repartir mieux armés pour affronter la vie.

3Trente ans après, le service a conservé cette philosophie qui a pour finalité de permettre aux personnes confrontées à des conduites addictives d’être ou de redevenir maîtresses de leur existence. Pour parvenir à cet objectif, le service propose un accompagnement prenant en compte les dimensions bio-psycho-sociales des addictions. Les aspects pluriels des addictions nécessitent la coopération de professions différentes et complémentaires. Pour cela, L’Escale s’est dotée d’une équipe pluridisciplinaire composée de douze personnes : trois éducateurs spécialisés, trois médecins, deux infirmières, deux psychologues, une animatrice et une pharmacienne.

4Avant d’aller plus loin dans la présentation de notre service, voici un rappel des notions essentielles en addictologie. Elles sont inspirées d’un article rédigé par le Docteur Alain Morel (2007), directeur général de l’association Oppélia.

5Les consommations de substances psychoactives sont une réalité universelle. On peut dire que depuis la nuit des temps, l’homme utilise les drogues pour leurs vertus thérapeutiques, mais aussi pour le plaisir qu’elles procurent. Avec l’évolution du monde et de sa technologie, les substances psychoactives ont gagné en diversité, en intensité et en attractivité.

6La question centrale, pour la clinique et la thérapeutique, est de chercher à comprendre les processus biologiques, mais aussi psychologiques et sociaux qui font qu’une pratique addictive fait passer le sujet du plaisir ou du mieux-être au mal-être et à la souffrance.

7La dépendance recouvre deux notions essentielles et distinctes : la perte de contrôle et la modification du rapport au monde.

8Pierre Fouquet, le fondateur de la Société française d’alcoologie, disait « la dépendance, c’est la perte de la liberté de s’abstenir » (Fouquet, 1956). Les processus biologiques responsables de la perte de contrôle sont : d’une part, le phénomène de tolérance qui nécessite d’augmenter les quantités pour retrouver l’effet attendu ; d’autre part, la sensibilisation, qui est la mémorisation biologique, qui crée un état de besoin que l’on appelle le « craving ».

9Parallèlement à la dimension neurobiologique de la dépendance, l’exposition répétée aux effets d’une substance apporte une satisfaction par la transformation permanente de soi qui se traduit par un changement permanent du rapport au monde. Ce vécu de la dépendance nous l’appelons « centration » pour rendre compte de la focalisation de l’existence de l’usager sur son rapport au produit, ses effets, ses rites d’utilisation. Cette transformation affecte la relation au corps, la relation au temps, à l’espace et à autrui.

10À partir de cette définition de la dépendance, le Docteur Alain Morel (2007) définit les objectifs de soins en addictologie de la façon suivante :

« Les objectifs des soins sont multiples, et sont à mener généralement un par un, parfois successivement, dans différents ordres possibles, en fonction de la situation individuelle du sujet, des besoins qu’il manifeste et de ses motivations. Un objectif à la fois donc, qui suppose également une négociation – une parole échangée et clarifiante – entre le patient et le (ou les) soignant(s) ».

11Ces objectifs vont permettre de :

« diminuer les risques de complication, traiter les co-morbidités et les complications, aider le sujet à se libérer de sa ou ses dépendance, l’aider à se rendre moins vulnérable aux facteurs de risque ».

12Nous verrons au cours de la présentation de notre service comment concrètement ces objectifs viennent s’inscrire dans l’accompagnement de l’usager.

13Voici quelques chiffres de notre file active qui permettront de mieux visualiser l’activité du service. Chaque année, nous accueillons environ neuf cents personnes. Pour plus des trois quarts d’entre elles, il s’agit d’usagers dépendants de l’héroïne. Les autres consultants sont des familles qui viennent chercher une aide par rapport à une personne de leur entourage. Un patient sur deux arrive à notre service par le bouche à oreille, environ un quart est orienté par le secteur sanitaire, un autre quart par les services judiciaires dans le cadre d’une obligation de soins.

14L’addictologie est une compétence d’état, celui-ci en assure le financement et le contrôle par délégation aux agences régionales de santé. Les pouvoirs publics définissent les missions obligatoires des services d’addictologie ambulatoire dont la dénomination est aujourd’hui CSAPA (Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie). Ces missions sont au nombre de six et elles sont formalisées comme telles :

  • l’accueil

  • l’information

  • l’orientation

  • l’évaluation médicale, psychologique et sociale

  • la prise en charge médicale, psychologique et socio-éducative

  • la réduction des risques.

15Dans un service ambulatoire où les usagers viennent le plus souvent dans une démarche volontaire, l’accueil est un moment clé qui va permettre de tisser les premiers liens de la relation thérapeutique. L’accueil est une mission réalisée par l’ensemble des professionnels du service à l’exception des médecins. Le premier accueil peut être physique ou téléphonique.

16La procédure d’accueil suit un canevas d’entretien conçu et validé par l’équipe. Le premier entretien permet de recueillir la (ou les) motivation(s) de la demande, les éléments importants de la situation sociale et les démarches de soins entreprises antérieurement ou non. Le patient est informé de la finalité du recueil de ces informations. Ces données serviront à programmer les premières étapes nécessaires à l’élaboration future d’un projet de soin. Cela servira également à éclairer l’équipe sur le choix d’un référent susceptible d’apporter la réponse la plus adaptée aux besoins prioritaires du patient.

17Lors de l’étude de cette demande, dans le cadre de notre réunion de synthèse hebdomadaire, nous portons une attention particulière à la motivation de la demande. Toute motivation « est bonne à prendre », à nous de nous saisir de ce levier afin de soutenir le patient dans son intentionnalité de changement. Le référent sera le plus souvent choisi en fonction de la demande. Si le patient évoque des craintes de séparation, nous choisirons alors une psychologue. Si le patient évoque la dégradation de sa situation sociale, nous nommerons un éducateur, etc.

18l’évaluation médico-psycho-sociale a plusieurs fonctions dont deux nous semblent essentielles :

  • elle fige à un instant « T » la situation globale de l’usager ce qui servira de point de repère, au patient ainsi qu’à l’équipe, pour mesurer le chemin parcouru.

  • elle permet de mettre en place des actions prioritaires dans l’objectif d’améliorer dans le meilleur délai la qualité de vie du patient afin de maintenir sa mobilisation.

19L’évaluation est réalisée principalement par le référent, mais elle pourra être complétée par d’autres intervenants. Au-delà des aspects administratifs et organisationnels, le référent tente aussi de donner du sens au parcours de vie de la personne. En effet, dans un climat de confiance qui se gagne au fil des rencontres, il soutient le patient dans son questionnement sur son parcours de vie, sur ses relations aux autres et à la société, sur les différentes fonctions de la prise de drogues, sur son avenir, etc.

20L’évaluation se poursuivra par une orientation en interne auprès d’un médecin du service. Cette consultation médicale est programmée lors des tout premiers entretiens. L’évaluation médicale prend en considération l’ensemble des perturbations somatiques et psychiques associées à l’addiction : préparation, suivi des traitements de substitution, du sevrage, prise en charge des comorbidités somatiques et psychiatriques.

21Comme nous l’avons vu dans les objectifs de soins en addictiologie, la mise en place d’un traitement de substitution permet au patient de retrouver rapidement un confort de vie. Cela comprend, une reprise de contrôle sur les consommations d’héroïne, un détachement progressif de l’environnement social des drogues, avec en corollaire une revalorisation de l’image de soi.

22Les médicaments de substitution aux opiacés sont la buprénorphine haut dosage qui peut être prescrite par la médecine de ville avec une délivrance en officine et la méthadone dont la prescription est réservée aux services d’addictologie et aux services hospitaliers. Les médecins, en fonction de l’évaluation clinique, prescrivent l’un ou l’autre de ces deux traitements.

23Pour environ cinq cents patients dépendants des opiacés reçus chaque année, trois cents cinquante bénéficieront d’un traitement par méthadone. Cent cinquante patients débuteront ou reprendront ce traitement au cours de l’année. Ces patients seront régulièrement vus par les référents (le rythme des rencontres pouvant varier entre plusieurs fois par jour et semaine pour des situations de crises au début de traitement, à deux ou trois fois par mois pour des personnes stabilisées). Ces entretiens occupent une part importante du travail quotidien des intervenants du centre.

24Les infirmières jouent un rôle important dans la mise en place et le suivi du traitement. Elles sont présentes en amont du traitement, où elles assistent les médecins dans la réalisation d’un bilan de santé. Elles participent à l’éducation thérapeutique du patient par la délivrance d’informations sur les avantages et les dangers du traitement, sur les associations incompatibles avec d’autres traitements médicamenteux, sur l’association avec certaines substances licites ou illicites, etc. Elles peuvent parfois être amenées à pratiquer des soins de type pansements, prélèvements sanguins ou autres soins techniques mais ceci ne constitue pas l’essentiel de leur travail quotidien. Leur spécialisation en addictologie et leur sensibilité aux problèmes de santé les amènent fréquemment à jouer le rôle de personne ressource pour des professionnels extérieurs du centre (pharmaciens, médecin). Une autre particularité du travail infirmier est d’assurer la dispensation des traitements quotidiens. Le local de pharmacie est ouvert tous les jours de la semaine du lundi au vendredi de 9h à 15h. La dispensation des traitements est le moment et le lieu de rencontre des personnes les plus en difficulté. Il est donc essentiel d’observer ces personnes, d’évaluer le degré de crise ou d’urgence et d’agir en conséquence.

25Nous préférons utiliser le mot accompagner à celui de prise en charge tel que cela est formulé dans la circulaire qui définit les missions obligatoires des CSAPA. L’étymologie du mot accompagnement est « aller ensemble » sans connotation de secours ou d’aide d’une des parties envers l’autre. Accompagner, c’est « marcher avec » sans choisir à la place de l’autre, en respectant le chemin qu’il a choisi de prendre. Accompagner, c’est construire ensemble un parcours avec des étapes qui donnent du sens et une direction. Ce parcours s’adapte à la personne, à ses choix, à son mode de vie, à sa problématique.

26Dans ce sens, l’accompagnement socio-éducatif est essentiel dans la mesure où l’addiction génère souvent des processus de « désarrimage social ». Les usagers retrouvent l’accès à leurs droits et travaillent sur les conditions concrètes d’exercice de ces droits ; ils sont invités à vivre des moments collectifs pour exercer leurs compétences psycho-sociales et nouer d’autres formes de relation. L’accompagnement favorise ainsi l’ouverture à des nouvelles manières de trouver un certain bien être.

27L’accompagnement psychologique prend en compte la souffrance psychique de la personne. Celle-ci trouve souvent ses origines en amont des addictions. L’usager de drogues a tendance à trouver des solutions à ses difficultés relationnelles et sociales en agissant sur son organisme par la recherche d’effets psychotropes plutôt qu’en agissant sur son environnement. Les entretiens psychologiques vont alors permettre à celui-ci de verbaliser ses émotions, de questionner son histoire et ses prises de décisions. Ce suivi va au fil du temps permettre à l’usager d’aller puiser dans ses ressources personnelles et apprendre à gérer différemment les difficultés de son quotidien.

28L’accompagnement psychologique s’adresse également aux membres de l’entourage. Il est important pour nous d’accueillir l’entourage dès que cela est possible et de les associer au traitement en tant que partenaires. L’accueil commence d’abord par une écoute et une reconnaissance de la souffrance que vit spécifiquement la famille. Les rencontres avec la famille contribuent à améliorer le climat relationnel, ce qui est, pour l’usager, un support à la motivation. Cela va également dans le sens d’améliorer les conditions de vie de l’usager. Notre expérience nous montre que les patients qui souffrent d’addiction s’en sortent mieux quand ils bénéficient du soutien de leur entourage.

29la réduction des risques a bouleversé l’approche des usagers de drogues et, plus largement il a ouvert à une nouvelle compréhension des addictions et de leur prise en charge. Les usagers de drogues constituent une population soumise à différents risques sanitaires, légaux, sociaux ou relationnels. Dans le domaine de la santé, certaines pratiques de consommation, telles que l’injection, sont particulièrement à risque vis-à-vis des infections et tout particulièrement du VIH et de l’hépatite C.

30La réduction des risques est une stratégie d’intervention qui s’appuie sur deux principes fondamentaux :

  • Un objectif pragmatique partant du constat que les comportements de consommations de substances psychoactives n’exposent pas toutes aux mêmes risques, et que pour chaque risque il est possible de trouver des moyens d’en diminuer la fréquence et la gravité.

  • Reconnaître les usagers de drogues comme des sujets responsables et citoyens capables de faire des choix si on leur en donne les moyens.

31La réduction des risques (RDR) s’appuie sur trois grands piliers : l’accès aux traitements de substitutions aux opiacés, l’accès aux droits sociaux et la mise à disposition de matériels stériles.

32Pour notre service, la RDR s’est développée en trois temps :

  • vers la fin des années quatre-vingt-dix, la prescription des premiers traitements par subutex® marque un tournant dans notre approche jusqu’alors orientée vers l’abstinence.

  • En 2005, pour compléter l’offre de soins, nous avons créé une unité de traitement par méthadone. Très vite l’équipe de soins opte pour un accès dit « bas seuil d’exigence » dans un objectif de réduction des risques.

  • Puis en 2009 nous avons ouvert un CAARUD (Centre d’Accueil d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues). Ce nouveau service viendra compléter nos interventions dans le domaine de la réduction des risques. De plus, il nous permettra d’accueillir un nouveau public : il s’agit d’usagers qui n’envisagent pas dans l’immédiat un arrêt de leurs consommations, mais qui souhaitent préserver leur état de santé.

33L’un des principes éthique de la RDR auquel nous sommes attachés, c’est d’accueillir les usagers sans condition, là où ils en sont, là où ils sont. Ce qui veut dire que les intervenants ont le devoir d’aller à la rencontre des publics les plus marginalisés, qui ne veulent pas ou qui ne peuvent pas arrêter leurs consommations.

34Après vous avoir présenté les missions obligatoires des services d’addictologie telles que nous les avons mises en place, il nous paraît important de conclure par l’aspect principal de notre travail qui est la relation thérapeutique, ou plutôt l’alliance thérapeutique, qui permettra une participation active de l’usager.

35À la création du service, nous nous sommes inspirés et formés à « l’approche centrée sur la personne » à partir des travaux de Carl Rogers (2010). Cette approche correspondait aux valeurs humanistes des pères fondateurs de l’association. L’hypothèse centrale de cette approche repose sur l’idée que l’individu possède en lui les capacités à changer son comportement, si un climat fait d’attitudes psychologiques facilitatrices, lui permet d’accéder à ses ressources.

36Ce climat bienveillant repose sur trois conditions :

  • L’intervenant doit être dans une relation d’authenticité où il est lui-même et pleinement disponible pour l’autre.

  • Le changement sera possible si l’intervenant est dans une attitude de bienveillance et porte sur l’usager un regard positif inconditionnel.

  • La compréhension empathique sans jugement : cela signifie que l’intervenant ressent avec justesse les sentiments et les significations de ce dont l’usager est en train de faire l’expérience.

37Après vingt-cinq ans d’activité professionnelle dédiée à l’accompagnement des usagers de drogues et leurs familles, notre expérience quotidienne nous montre que les personnes qui sont acceptées et estimées ont tendance à être davantage bienveillantes vis-à-vis d’elles-mêmes.

Bibliographie

Références

Fouquet P. 1956, Une thérapeutique de l’alcoolisme. Essai de psychothérapie éducative, Paris : Presses Universitaires de France.

Morel A. 2007, « Bases cliniques et conceptuelles des soins en addictologie » (disponible sur http://www.oppelia.fr/articles, consulté le 20/03/2016).

Rogers C. 2010, La relation d’aide et la psychothérapie, Paris : Édition Sociale Française.

Auteur

Éducateur spécialisé, attaché de direction à l’ANPAA-L’Escale à Vesoul

© Presses universitaires de Franche-Comté, 2018

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