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Emmêler & démêler la parole

 | 
Katja Ploog
, 
Sophie Mariani-Rousset
, 
Séverine Equoy-Hutin

Première partie : les lieux de la parole soignante

Vérité et gouvernementalité médicale dans l’accueil de la détresse socio-psychique aux urgences de l’hôpital général

Jérôme Thomas

Résumé

Cette contribution vise à rendre compte des modalités chaotiques selon lesquelles se construit la relation de soin lors de la prise en charge de détresse socio-psychique aux urgences de l’hôpital. Alors que les urgences hospitalières sont avant tout un dispositif de tri et de normalisation qui abrase l’expression des sujets qui y ont recours, elles sont aussi traversées par une incertitude fondamentale qui provient de la bizarrerie et de l’imprévisibilité des demandes des patients en crise qui déjouent toujours les attentes institutionnelles en termes de formulation des symptômes. L’article montre comment, en fonction de différents critères, la clinique qui se déploie aux urgences fait de ce lieu de soin tantôt un espace de gouvernementalité et d’assujettissement, tantôt un espace de subjectivation et d’émancipation. À partir d’une enquête ethnographique dans plusieurs services d’urgences, l’article étudie les différentes formes de la communication à l’œuvre dans la relation de soin qui s’instaure dans le contexte de la crise et de l’urgence. En conclusion, l’article fait l’hypothèse que toute forme de subjectivation ouverte par la crise ne peut paradoxalement se passer de dispositifs d’assujettissement sur lesquels prendre appui pour les subvertir ou du moins les assouplir. C’est l’idée de flottance de l’urgence.

Entrées d'index

Texte intégral

1. introduction

1Bien que les urgences hospitalières aient été initialement conçues pour recevoir et traiter les traumatismes somatiques graves présentant un risque vital, elles sont aujourd’hui, dans le contexte de la médicalisation croissante de l’existence, un lieu de recours majeur de la détresse socio-psychique. Alors que ces services sont équipés, en matériel et en personnel, pour exécuter une médecine de pointe, la plupart des recours s’apparentent à de « simples » consultations médicales pour des patients chez qui sont intriquées des problématiques somatiques, sociales et psychiques qu’on peut difficilement rendre indépendantes les unes des autres.

2Ainsi, les urgences sont principalement le lieu d’exercice d’une médecine sociale où la relation de soin est au service de la (re)construction du lien social. Malgré ces demandes sociales, la médecine répond souvent, aux urgences, par la science. Ce faisant, elle oublie sa fonction anthropologique de socialisation et de médiation (Lamizet, 1992, 2002) dans laquelle le travail d’interprétation des symptômes, dans un lieu institutionnel comme l’hôpital, contribue à (ré-) inscrire les sujets dans le collectif, précisément au moment où l’expérience d’un symptôme fait vivre une situation d’angoisse, de perte de sens et d’isolement (Lévi-Strauss, 1990 ; Laplantine, 1986 ; Le Breton, 1991). La rigidification scientifique et l’hyperspécialisation de la médecine, qui contribuent à évacuer la prise en compte de l’expérience subjective globale des sujets malades au profit de l’analyse précise, organique, physiologique d’un segment de leur corps qui dysfonctionne (Gori & Del Volgo, 2014), fait retour, sous forme chaotique et désordonnée, dans les demandes que les patients font aux urgences de l’hôpital. Les urgences sont l’instance de l’hôpital qui reçoit le surplus de demande – l’attente de signification de la maladie (Augé & Herzlich, 1986) – que n’est plus en mesure de recevoir la médecine scientifique, protocolisée et hyper-spécialisée, qui se déploie principalement dans les « services d’aval » de l’hôpital. Dans le vocabulaire hospitalier, les services d’aval désignent les services qui accueillent les patients juste après le tri du flux des urgences, dans le cas où l’on décide d’une hospitalisation.

3Cette contribution s’intéresse au traitement de cette incertitude fondamentale, c’est-à-dire à l’accueil de la bizarrerie et de la complexité des demandes faites aux urgences de l’hôpital. Comment la relation de soin aux urgences s’élabore-t-elle et se construit-elle face aux demandes des patients dont les motifs imprévisibles sont toujours en décalage avec l’offre anticipée de la médecine ? Quelle allure la relation de soin prend-elle dans cet espace à la fois marqué par une expérience fondamentale de l’incertitude et pourtant armé de dispositifs – que nous détaillerons – de réduction de l’incertitude ?

1.1. deux terrains étudiés

4Pour travailler ces questions, on se réfèrera à deux types de situations rencontrées aux urgences.

5D’une part, il s’agit des situations reçues par une permanence de psychiatrie dans un service d’accueil des urgences « médicales, médico-légales et psychiatriques » d’un grand hôpital de province. Les cas de crise psychiatrique caractérisés étant peu fréquents, on s’intéressera davantage aux autres situations, courantes, reçues par la psychiatrie aux urgences, et qui concernent des détresses psycho-sociales. En plus d’être des situations marginales pour la psychiatrie, qui fait dans ces cas essentiellement des consultations aux urgences et hospitalise peu, il s’agit, de surcroît, des résidus de la médecine scientifique. En effet, il n’est pas rare que les cas complexes rencontrés par les médecins somaticiens des urgences, impossibles à « orienter », car trop « poly-pathologiques » et comportant une dimension psychique ou de bizarrerie rendant la demande confuse et ininterprétable, soient relégués mécaniquement aux psychiatres (Thomas, 2010). Le psychiatre des urgences devient alors le destinataire de situations triplement non-désirées : par les urgences, par les médecins somaticiens, et souvent par les psychiatres eux-mêmes ! Il est implicitement considéré comme le spécialiste de la marge, de l’exclusion sociale et du non-catégorisable dans les savoirs médicaux scientifiques. Il occupe, dans la modernité des urgences, une place qu’il a souvent occupée dans l’histoire (Foucault, 2005).

  • 1  20 % des recours aux urgences en moyenne.

6D’autre part, il s’agit des situations d’alcoolisations aiguës reçues par un service d’urgence d’un hôpital parisien. Ces situations courantes1 mettent dans l’inconfort les soignants en les plaçant à la marge de ce qu’ils conçoivent comme leur vocation professionnelle. En effet, les patients alcoolisés viennent peu souvent d’eux-mêmes aux urgences mais sont plutôt accompagnés par l’entourage, la police ou les pompiers : en ce sens, ils n’ont pas de demande de soin spécifique. Par leur agitation, ils perturbent souvent le service. Cependant, l’hôpital se doit de les garder aux urgences tant que le taux d’alcoolémie n’est pas redevenu nul. Lors de leur séjour aux urgences, ils font l’objet de soins somatiques légers et éventuellement d’un examen psychiatrique si un médecin somaticien en fait la demande. Ces patients introduisent de l’incertitude au sein de la pratique médicale : pour les soignants, ce ne sont pas de « vrais » patients, car ils ont provoqué eux-mêmes leurs difficultés en buvant excessivement ; ils font surgir dans l’espace de l’hôpital une forme de jouissance et d’obscénité qui excède les capacités d’interprétation et de résilience de la médecine urgentiste qui, pourtant, a un rapport tolérant au corps et à ses sécrétions ; enfin, ces patients sont parfois dans des situations sociales très compliquées, en errance, par exemple. Cette situation interstitielle entre le médical, le psychiatrique et le social, débouche parfois sur des formes de traitement moral défensives que nous interrogerons.

7Les situations médicales évoquées mettent principalement en jeu la parole et la communication dans la relation de soin. Qu’il s’agisse des situations de détresse psycho-sociale ou de la prise en charge des alcoolisations aiguës, le soin, qui peut parfois consister en des interventions somatiques légères, se résume le plus souvent à des interactions de communication, menées par les infirmiers ou les médecins mais en particulier par les psychiatres.

1.2. deux régimes de vérité en vigueur dans la prise en charge

8Deux principaux paramètres contraignent la pratique professionnelle aux urgences : l’injonction de tri et l’engorgement chronique des services qui impose d’agir vite. À propos de la question du temps, notons que la pression temporelle de l’urgence concerne beaucoup plus les soignants que les patients. Ce sont les soignants qui sont pressés, car, en lien direct avec la question du tri, il faut « vider » le service en permanence. Pour les patients, l’urgence est plutôt une exigence de rencontre, une attente de signification, plus qu’une injonction à aller vite.

9En fonction de ces deux paramètres (tri et temps), les régimes de vérité, qui vont présider au dialogue avec le patient, seront changeants. On appelle « régime de vérité » l’armature conceptuelle et pratique à l’usage des soignants et qui leur sert, dans la rencontre discursive avec les patients, à interpréter leurs symptômes, à déchiffrer leur parole et à faciliter la prise de décision dans un contexte de complexité d’une demande non-préformée dans la langue de la médecine. Ces régimes de vérité octroient un statut particulier aux références qui donnent un sens aux problèmes des patients. Aux urgences, on distingue principalement deux régimes de vérité : soit les médecins cherchent la vérité des faits, soit ils cherchent la vérité subjective contenue dans le symptôme du patient. Parfois, au cours de la prise en charge, une conjugaison de ces deux régimes de vérité peut se produire.

  • 2  Selon le régime de vérité mobilisé, la parole sera soit à épurer pour obtenir une nosographie médi (...)

10L’objectif de cette contribution consiste à s’interroger sur le statut donné à la parole du patient dans le contexte très contraint de l’accueil de la détresse psychosociale aux urgences de l’hôpital général. Il s’agit de s’interroger à la fois sur la valeur de la vérité attribuée à la parole du patient, mais aussi, corrélativement, sur les régimes de vérité dont font usage et auxquels croient les médecins pour interpréter les demandes de ces mêmes patients. La valeur donnée à la parole du patient2 fera des urgences tantôt un espace d’assujettissement au pouvoir médical, tantôt un espace clinique de subjectivation et de médiation.

1.3. cadre théorique

11Cette contribution analyse les procédés, parfois dialectiques, d’assujettissement et de subjectivation qui se repèrent dans l’échange communicationnel que constitue la relation médicale aux urgences. Les urgences sont considérées à la fois comme un espace de pouvoir (des médecins) et de résistance (des patients, avec leurs demandes imprévisibles et non-normées).

12On sollicitera ainsi la notion de gouvernementalité, forgée par Foucault (Foucault, 2004), et déclinée dans le champ de la santé contemporaine dans les travaux de Memmi et Fassin (Fassin & Memmi, 2004). À travers le concept de gouvernementalité, ces auteurs s’interrogent sur l’impact du pouvoir médical sur le gouvernement des corps et des conduites, mais en ne supposant pas un pouvoir totalitaire de la médecine, sinon des procédés qui visent à obtenir l’obéissance d’un sujet à des prescriptions (ici, médicales) en sollicitant sa participation active à partir de discours de vérité qu’on lui assène ou qu’on exige qu’il produise lui-même dans la relation de soin.

13L’enjeu de tri et d’interprétation est crucial aux urgences et débouche sur des effets de pouvoir sur le devenir des patients. Ce rapport entre savoir, sémiose et pouvoir dans le processus de prise en charge définit la gouvernementalité médicale. Aux urgences, la technique (notamment informatique) vient renforcer les effets de pouvoir du savoir médical. Des logiciels de suivi en temps réel de la prise en charge des patients fonctionnent comme des dispositifs de réduction de l’incertitude des demandes. Ils agissent comme facilitateurs de la décision médicale, au risque d’abraser la dimension subjective de la détresse du patient.

14Notre propos s’appuie également sur la psychanalyse qui permet de rendre plus visibles les dynamiques subjectives et inconscientes des patients lors de leur recours aux urgences et dans les échanges avec les médecins. Quelles sont les dynamiques subjectives et inconscientes repérables à travers les indices laissés par le patient dans son discours (lapsus, répétitions de signifiants, associations d’idées ; Lacan, 1998) qui lui permettent de s’émanciper et de résister à la dissymétrie de la relation de soin aux urgences ? L’approche psychanalytique permet d’entrevoir les endroits où flotte et s’assouplit l’exercice de la gouvernementalité médicale.

1.4. une enquête ethnographique par observations et entretiens

15Deux méthodologies principales ont été privilégiées : l’observation des situations de communication entre soignants et patients lors des examens médicaux (psychiatriques principalement) ; le suivi, via des entretiens, de patients rencontrés aux urgences.

16Les données ont été compilées sous plusieurs formes : d’une part, l’écriture d’un journal de terrain (Devereux, 2000) et, d’autre part, la transcription des entretiens de suivi des patients (orientés par la question des effets de l’urgence sur leurs symptômes).

17Au gré des deux années passées sur chaque terrain, une centaine de patients a pu être rencontrée, même si seulement une dizaine a été suivie (sur plusieurs mois) après leurs recours aux urgences.

18Deux éléments de l’enquête de terrain ont été retenus pour cette contribution.

19D’abord, la question de l’énonciation : il s’est agi d’observer, dans l’analyse des régimes de vérité évoqués plus haut, dans quelles mesures les soignants abordent la parole du patient dans sa double dimension d’énoncé et d’énonciation. La parole du patient est-elle vue sous le simple aspect informatif de l’énoncé – et on est alors dans le régime de la vérité des faits – ou derrière l’énoncé, le soignant cherche-t-il la marque de l’énonciation du patient qui lui indique sa position psychique par rapport au récit de la maladie qu’il livre – et on est alors dans le régime de la vérité subjective ? Dans son énonciation, le patient parvient-il à subvertir les assignations de la gouvernementalité médicale en les faisant resignifier (Butler, 2004), ou s’enferme-t-il dans une réitération des formes normées du récit selon lesquelles on s’adresse habituellement aux structures médicosociales (Fassin, 2004) ?

20Ensuite, les procédés de transcription/inscription de la parole des patients ont été étudiés. La clinique aux urgences est en effet largement assistée par des logiciels sur lesquels les médecins peuvent consulter le passé médical du patient, reporter leurs diagnostics et livrer le récit de l’examen avec le patient. L’usage de ce dispositif d’information médicale est paradoxal : tantôt il est utilisé comme accréditeur de la vérité médicale du patient (« vous êtes alcooliques ») avec des effets de renforcement de la gouvernementalité médicale (régime de la vérité des faits) ; tantôt il sert de mémoire des usages que le patient a faits de l’institution médicale, ce qui peut permettre de comprendre l’implication subjective et inconsciente du patient vis-à-vis du lien social que représente l’hôpital ainsi que ses éventuels déplacements vis-à-vis de son symptôme (régime de la vérité subjective). Ce procédé de transcription informatique fait apparaître un véritable entremêlement du discours du patient avec les interprétations des soignants. C’est d’ailleurs dans cette intertextualité que parviennent parfois à se conjuguer les deux régimes de vérité des urgences.

2. le régime de la vérité des faits ou lurgence comme espace de gouvernementalité et dassujettissement

21Dans l’accueil de la détresse socio-psychique, où le symptôme ne « parle » pas d’emblée comme dans le cas d’un traumatisme chirurgical ou d’un malaise cardiaque, c’est le patient qui doit parler et exprimer, dans sa langue angoissée et emmêlée, ce qui lui arrive. Le résultat de l’échange avec le patient doit faire émerger des éléments diagnostics minimaux susceptibles de fonder une décision de tri. En effet, le patient n’a pas vocation à rester aux urgences, mais seulement à y transiter, faisant du service, dans l’opinion médicale, plutôt une « gare de triage » qu’un lieu de soin à part entière.

22La première activité de l’urgentiste consiste donc à démêler ce qui, dans la parole du patient, est exploitable pour être traduit en données médicales et ce qui relève plus singulièrement de l’angoisse du sujet sur l’événement malheureux qui lui arrive. Ainsi, si le mouvement qui amène un sujet aux urgences est essentiellement subjectif (« Mais qu’est-ce qui m’arrive ? »), le premier mouvement médical consiste, quant à lui, à abraser la “pollution” subjective de l’expression du symptôme. Les psychiatres sont destinataires des demandes qui persistent à être polluées par la subjectivité des patients. L’adressage aux psychiatres de ces demandes particulières, singulières, où le vivant est en excès (Ansermet et al., 2014), ne les préserve pas d’être eux aussi soumis aux exigences de tri des patients, ce qui a parfois tendance, dans des contextes d’engorgement chronique des services, à pousser à l’application d’une gouvernementalité médicale sévère sous les aspects de la vérification, de l’aveu et de l’étayage moral de la décision médicale par des dispositifs techniques ou par l’entourage du patient.

2.1. la vérification plutôt que la volonté de faire émerger une vérité subjective

23Les patients alcooliques sont souvent difficiles à qualifier sur le plan diagnostic : ils ont des problèmes somatiques liés à leur alcoolisme chronique, ils ont des troubles du comportement liés à leur addiction et ils peuvent présenter des problèmes sociaux. Patients interstitiels, ils sont, de plus, réputés dans la clinique addictologique et psychologique pour être dans le déni. Tous ces éléments combinés instituent des modes de communication très particuliers avec eux dans lesquels la relation de soin se présente comme une enquête de vérité sur le degré d’alcoolisme du patient. Cette enquête vise, selon les psychiatres, tantôt à faire reconnaître son problème au patient (dans une logique de l’aveu), tantôt à savoir si le patient est capable de prendre en charge de manière autonome et auto-régulée sa pathologie. L’extrait suivant d’un entretien avec un infirmier psychiatrique des urgences rend bien compte de cette démarche :

Chercheur : « Comment se déroule le travail auprès des patients alcooliques ? » Infirmier en psychiatrie : « Certains sont très mutiques, d’autres dans le déni. On ne fait sortir personne si on n’a pas de tiers, mais les tiers ne sont pas obligés de venir, ça peut très bien se faire par téléphone »
Chercheur : « Ça m’a l’air important le téléphone aux urgences, non ? »
Infirmier : « Oui, c’est très important. On passe autant de temps au téléphone qu’auprès du patient, je dirai 30 minutes et 30 minutes. En fait, les urgences c’est une enquête qui se fait par téléphone mais aussi par le dossier informatisé des urgences, mais aussi celui de Sainte-Anne, qu’on peut demander à consulter à distance… Tout cela nous permet de savoir si le patient dit la vérité. C’est le problème avec les patients manipulateurs ou qui mésestiment leur pathologie comme les alcooliques. »
Chercheur : « Mais alors, comment on fait quand on connaît la vérité à l’avance, avant d’aller parler avec le patient ? »
Infirmier : « Du coup, on l’amène à dire les choses. Et alors c’est un peu nous les manipulateurs… Mais c’est important que le patient soit acteur de son propre soin, c’est pour ça qu’on cherche à ce qu’il dise les choses pour qu’il s’engage dans le soin. Il faut qu’il fasse sa demande de prise en charge, surtout pour les patients alcooliques. »

24Dans cet extrait, les caractéristiques de la gouvernementalité médicale sont éminemment présentes. Dans le travail clinique, on privilégie l’information sur une population ou des individus (repérable dans un système d’information médical sophistiqué) pour constituer un savoir véridique sur le patient, indépendant de l’expression de son expérience subjective de la maladie, pour pousser le sujet concerné à s’approprier une conduite considérée comme raisonnable par la médecine, comme si elle était le fruit de sa propre décision (Memmi, 2004). Ce qui étaye ici le jugement médical est la vérité des faits plutôt que la vérité du sujet qui serait susceptible de donner une coloration aux faits, une mise en série, une historicisation singulière qui pourraient contribuer aux décisions d’orientation et de prise en charge.

2.2. l’étayage ambivalent des dispositifs techniques

25Dans l’exemple précédent, l’infirmier évoque le recours au dossier informatisé pour mieux diagnostiquer les patients. L’informatique prend une place de plus en plus importante dans la pratique soignante aux urgences. Ces interfaces ont la particularité d’être à la fois des recueils de la clinique et un moyen administratif de compter et de surveiller l’activité des services.

  • 3  Sur l’interface informatique du dossier médical cohabitent et s’entremêlent plusieurs types de pro (...)

26Aussi, la rationalité technique de ces interfaces, dans des situations de pression temporelle, pousse les psychiatres à les utiliser comme trame clinique. C’est pourquoi ces logiciels deviennent l’inverse de ce pour quoi ils sont conçus : ils guident la clinique au lieu de la recueillir. En effet, avant de pouvoir faire le récit de la rencontre clinique, les soignants doivent remplir des items sur l’identité du patient et des arbres diagnostics pas toujours appropriés à la demande des urgences. C’est alors une logique technique qui gouverne les modes d’inscription de la clinique dans le dossier médical. Fort heureusement, tout ne s’inscrit pas sous forme d’items et un champ est laissé libre pour le récit de la rencontre avec le patient. Ainsi, cohabitent dans ce dossier, des informations sous formes hyper-réduites, mais aussi des informations sous forme narrative, où l’intertextualité3 joue à plein. La narration et l’intertextualité permettent de reconstituer plus précisément la logique d’un cas clinique, même dans l’urgence, puisque cela retranscrit implicitement les formes du transfert et les modalités énonciatives du patient.

27Les conséquences de l’usage de ces systèmes d’information sur la relation de soin sont paradoxales.

28Soit on observe un renforcement de la gouvernementalité médicale où ce qui est inscrit fournit des pré-interprétations de la rencontre avec le patient (« je sais déjà qu’il est alcoolique, il va avouer »). C’est ce qu’on constate dans l’extrait d’entretien précédent avec l’infirmier.

  • 4  Pour préserver l’anonymat des patients, tous les noms et prénoms ont été modifiés.

29Soit on observe un échec de la rencontre clinique. C’est ce qu’illustre le cas d’Habiba.4 Tandis que la psychiatre remplit les items du dossier médical en même temps qu’elle mène l’entretien clinique avec la patiente, Habiba s’écrie avant de fuguer précipitamment du service : « Cet interrogatoire, c’est pire qu’un juge ! ».

30Cependant, à mi-chemin entre ces deux extrêmes, le dossier informatisé peut constituer une possibilité de repérage clinique quand l’histoire du patient et ses usages de l’urgence s’ancrent durablement dans l’institution au point que peuvent se sédimenter des récits cliniques à son sujet dans le dossier informatisé. C’est ainsi que l’équipe de psychiatrie du service a pu repérer que Madame G., dans une problématique toxicomaniaque et d’errance de long terme, ne savait pas demander aux urgences son traitement de substitution à l’héroïne autrement qu’en présentant une blessure somatique. Elle a eu plus de 90 recours au service en cinq ans ! À chaque fois, elle souhaite être soignée, toujours pour son pied ou sa main, au détour de quoi elle demande son traitement, en refusant une hospitalisation et en souhaitant implicitement retourner à son errance. Les psychiatres comprennent alors que Madame G. a un mode de vie liminaire, qui rendrait inopérant toute hospitalisation en psychiatrie pour sa problématique toxicomaniaque, puisque c’est toujours de biais, en quelque sorte, qu’elle peut fréquenter l’institution. Elle repartira, comme toujours, avec son traitement de substitution. C’est l’accumulation et la comparaison des récits de ses recours qui ont permis de repérer son usage singulier de l’urgence, en faisant cette fois du dossier informatisé un outil pour la clinique, bien qu’il persiste à être un outil de surveillance.

31On aperçoit toute l’ambivalence des procédures et dispositifs de la gouvernementalité médicale. Tandis qu’ils peuvent assujettir en prédisant une pathologie à un patient qui n’a encore rien exprimé des motifs de son recours, ils se transforment, dans d’autres cas, en points d’appui pour mener une clinique qui permette de conjuguer la singularité des motivations inconscientes d’un sujet avec une offre institutionnelle assouplie.

3. le régime de la vérité subjective ou lurgence comme espace flottant de subjectivation et de médiation

3.1. des effets de resignification subversive

32Si les urgences sont un espace de gouvernementalité, elles sont aussi traversées par une certaine désorganisation et une forme d’incertitude sur le patient que l’on va rencontrer. Aux urgences, dans le contexte de la crise et de ses effets cathartiques favorisant la levée des refoulements, les patients sont susceptibles de faire entendre une parole inédite. Quand cette parole parvient à être repérée et entendue, elle ouvre la voie à une subversion possible du pouvoir institutionnel. Cela nécessite cependant que le praticien élève à la dignité médicale les accidents et les excès de l’énonciation. C’est quand l’injonction de tri et de rapidité se suspend temporairement que certains praticiens favorisent la levée des assignations signifiantes auxquelles se soumettent eux-mêmes les patients dans leurs demandes (« déchet », « alcoolique », « handicapé », etc.), selon un procédé déjà repéré dans l’analyse sociologique des « lieux d’écoute » (Fassin, 2004). Pour cela, les soignants ne vont pas mettre en œuvre une enquête de vérité sur les faits qui ont amené le patient aux urgences, mais l’inviter à exprimer une vérité subjective qui rendra compte du rapport personnel qu’il entretient à ses symptômes. Il s’agit de réenclencher la dynamique psychique de la signification selon laquelle « le signifiant représente le sujet mais pour un autre signifiant » (Lacan, 1966). Autrement dit, on observe dans ces situations que le médecin remplace les logiques d’étiquetage médical par une écoute flottante. Cela permet au patient de dire son symptôme dans un enchaînement signifiant propre à sa langue, que le soignant aura ensuite pour tâche de traduire, pour lui, en une décision médicale.

33Le cas de Justine est éclairant de ce point de vue :

Justine est une jeune fille de 16 ans qui s’est retrouvée aux urgences après une tentative de suicide (TS) par intoxication médicamenteuse volontaire. Justine est habituée de l’hôpital puisque depuis le début de son adolescence, elle s’y rend fréquemment pour le traitement par chimiothérapie d’un cancer atypique de la thyroïde. Ce traitement survient tous les six mois et est très douloureux et éprouvant : Justine affirme redouter quelques semaines avant l’hospitalisation ce qu’elle nomme pudiquement ses « doses ». C’est justement dans le contexte d’une chimiothérapie à venir de manière imminente que la patiente fait sa TS : elle se retrouve donc projetée à l’hôpital de son propre fait.
Dans l’entretien avec la psychiatre, la jeune fille amène de nouveaux éléments sur le contexte de sa TS : elle ne supporte plus l’ambiance familiale et les rapports conflictuels de ses parents qui s’engagent à divorcer puis reviennent incessamment sur leur décision. Elle indique être elle-même en difficulté sentimentale puisqu’elle vient de rompre avec son petit ami qui l’aurait trompée. Justine affirme que la TS ne lui a apporté aucun soulagement. Elle refuse de s’alimenter depuis son admission la veille et elle théâtralise un peu sa souffrance en faisant la morte (elle met du temps à émerger quand on vient discuter avec elle, ne se redresse pas sur son lit pour parler, refuse de se lever).
La psychiatre détermine que le rapport de Justine à l’hôpital est ambigu. L’hôpital est en effet à la fois le lieu de sa souffrance (on y a révélé sa maladie potentiellement mortelle, on l’y soigne dans la souffrance) tout en étant le lieu où elle peut être sauvée. La tentative de suicide de Justine lui permet de retrouver une mainmise sur sa vie en lui donnant l’impression qu’elle peut maitriser sa propre mort (non dictée par la maladie) et qu’elle a des raisons personnelles d’être à l’hôpital.
Il est alors décidé de rencontrer les parents de Justine. La mère de Justine formule une phrase qui sonne comme un lapsus et une interprétation. Elle confie : « Justine, l’hôpital ça la pèse ». La psychiatre, attentive à cette formulation étrange l’interprète comme une combinaison entre « L’hôpital, ça lui pèse » et « l’hôpital ça l’apaise ». Le temps de l’urgence nécessite de s’appuyer sur peu de choses pour prendre une décision. Ce lapsus suffira à la psychiatre pour conforter son hypothèse initiale et pour décider une hospitalisation en psychiatrie, permettant à la jeune fille de réguler son rapport à l’hôpital et à la maladie, mais aussi de s’éloigner un temps du cadre familial, en forme de compromis pour répondre à sa demande « emmêlée ».

34Quelle différence y aurait-il eu à hospitaliser Justine en obéissant aux règles de la gouvernementalité médicale par rapport à la démarche, attentive aux accidents de l’énonciation, empruntée ici par la psychiatre ? Le résultat objectif aurait sans doute été le même, mais c’est l’engagement de la patiente dans le soin qui en est changé dans la mesure où la décision s’oriente de la singularité de la parole du patient. Le lapsus, prélevé dans la parole du sujet et élevé au rang de vérité (subjective), sert de levier argumentatif pour fonder une décision. Le lapsus sert d’origine pour subvertir, pour Justine et sa famille, la signification rigide qu’occupait l’hôpital dans leur destin (Butler, 2004), en dévoilant sa fonction en fait ambiguë.

3.2. la flottance de l’urgence comme garantie de la médiation

35Grâce au suivi des patients rencontrés aux urgences, on peut retracer la manière dont ils se sont subjectivement appropriés leur prise en charge.

  • 5  On retrouve ici mis en œuvre ce que l’infirmier expliquait dans l’entretien retranscrit plus haut. (...)

36Madame L., 82 ans, ancienne médecin généraliste, est retrouvée chez elle inconsciente en plein milieu d’après-midi par son mari. Elle est tombée à côté du canapé où elle était assise en regardant la télévision. Elle est arrivée aux urgences avec deux grammes d’alcool par litre de sang. Avec ces éléments, les psychiatres du service d’urgence vers qui on a orienté la patiente sont convaincus qu’il s’agit d’une patiente alcoolique. La rencontre entre les psychiatres et Madame L. se passe mal, car la patiente dénie le fait d’être alcoolique, même si elle raconte avoir bu des margaritas devant la télévision qui, associées à des somnifères, ont provoqué, selon elle, un malaise. La patiente présente la thèse de l’accident, que se refusent d’attester les psychiatres : « on ne boit pas comme ça en plein milieu d’après-midi, Madame, vous êtes alcoolique et vous aviez deux grammes quand même ! ». Pour étayer leur diagnostic, les psychiatres appellent le fils de la patiente qui révèle que des épisodes d’alcoolisation récents se sont déjà produits chez sa mère5. Les psychiatres décident alors de faire venir le fils de Madame L. pour la confronter à son déni. S’ils ne décident pas de l’hospitaliser, elle entendra au moins « siffler le boulet de canon qui va lui passer à côté de la tête », menacent-ils, grâce à l’étayage du fils qui viendra attester de la vérité des faits.

37Je profite du fait que les psychiatres attendent le fils pour rencontrer la patiente.

38Quand je lui demande ce qui s’est passé pour qu’elle se retrouve aux urgences, elle livre un récit similaire au précédent, en précisant qu’on l’a « retrouvée à côté d’une bouteille de Martini vide, mais que ça n’a rien à voir ». J’adhère à sa proposition, sans relever auprès d’elle la formule de déni, qui pourrait avoir pour conséquence de l’assigner à nouveau sous le diagnostic « alcoolique ». Madame L. témoigne alors de la manière dont elle s’est débattue progressivement face à l’assignation des psychiatres, en tentant de la subvertir du côté de l’accident :

− d’abord sur le moment de l’urgence :
Chercheur : « Vous vous plaignez qu’ils vous gardent longtemps… »
Madame L. : « Mais oui, là ce n’est plus de l’inquiétude pour moi, c’est de la torture ! Ils sont convaincus que je suis alcoolique alors que moi je vous dis que c’est un accident de parcours ! »
Chercheur : « Qu’est-ce que ça fait de se retrouver aux urgences, est-ce que ça vous a fait réfléchir sur ce qui vous est arrivé ? »
Madame L. : « Bah ça m’a refroidi, le fait d’être tombé et de me retrouver à l’hôpital. Je me suis dit « tu t’es quand même tapée trois Margaritas ; j’ai picolé, j’ai été rincée ». Mais bon, je me dis quand même que ce n’est qu’un accident (…) Je préfère prendre un tranquillisant plutôt que de l’alcool quand j’ai un coup de blues… l’accident c’était circonstanciel, c’était bon au goût, j’ai pas réalisé que peut-être j’avais trop dosé en citron »
− puis dans un message téléphonique sur le répondeur du chercheur :
« (…) Maintenant je voulais vous dire je désapprouve complètement la méthode de ces deux personnes qui ont été extrêmement agressives, qui m’ont beaucoup humiliée devant mon fils, devant mes enfants, etc. Ça, c’est impardonnable. Et… j’ai oublié de vous le raconter mais il y a quarante ans, quand j’étais généraliste je m’occupais d’une association d’alcooliques qui s’appelait « X » et contrairement à ces personnes, je recevais ces gens, on me les envoyait, je les gardais une bonne demi-heure. J’étais gentille, j’étais compatissante, aimante, pleine de sympathie, etc., et j’obtenais des résultats formidables, tandis que là on n’a fait que m’humilier, publiquement, avec méchanceté, et j’ai vu le moment où cette personne avait envie de me mettre en hospitalisation d’office et je l’ai mise en garde que je l’attaquerais si elle faisait ça. Elle était capable de ça. Bon, alors, j’étais quand même pas un danger public, alors je crois que c’est quand même pas la bonne méthode »
− dans les entretiens de suivi, on retrouvera la volonté critique de Madame L. de noter la manière dont les psychiatres établissent la vérité médicale en cherchant à enfermer le patient sous un signifiant unique :
Chercheur : « Que s’est-il passé aux urgences après mon départ ? »
Madame L. : « Ils ont appelé mon fils et ça été l’humiliation ! Mon fils était fou de rage contre moi : « Tu me fais honte, toi qui étais une femme exceptionnelle », il m’a dit. S’entendre dire cela par son fils… alors j’ai décidé d’arrêter net et j’ai arrêté net… J’ai arrêté les médicaments et l’alcool. »
Chercheur : « La manière dont vous faisiez avec vos patients alcooliques me semble différente du traitement que vous avez reçu aux urgences ? »
Madame L. : « Aux urgences, j’ai eu un choc. C’est la 1ère fois que j’ai été traitée comme cela. Elle avait qu’à me toucher le foie, et elle aurait vu que je n’étais pas cirrhotique ! Mais non, elle a préféré m’humilier devant mon fils et me dire que j’étais alcoolique »

39Un autre entretien de suivi révèlera l’importance du signifiant « accident » pour elle, notamment pour rendre compte de la manière dont elle a rencontré l’alcool très jeune :

« À l’âge de 8 ans, on avait beaucoup couru avec des copines dans les prairies ; j’habitais à la campagne. On avait tellement couru et il faisait tellement chaud que j’étais complètement déshydratée. Comme d’habitude, Maman avait mis au frigo une bouteille d’eau fraîche avec quelques gouttes d’antésite. J’ai pris la bouteille et j’en ai bu les trois quarts. Je trouvais qu’elle avait un goût bizarre, mais j’étais tellement assoiffée que j’ai bu. En fait, c’était du vin blanc, ça ressemble à la couleur de l’eau colorée à l’antésite. Ma mère en rentrant m’a dit qu’on allait au cinéma à 18 heures. Je suis partie avec elle, mais sur le chemin, j’ai vomi dans la rue. J’avais honte, ma mère me disait que ça sentait la vinasse, que ce n’était pas possible. J’avais tellement honte que je n’ai rien bu pendant 40 ans. Je ne veux pas faire de la psychologie, mais c’est important ce qui arrive dans l’enfance. Pendant 40 ans, j’ai eu une horreur de l’alcool. J’avais subi une humiliation publique devant ma mère et dans la rue ! Même à mon mariage, je n’ai pas bu. »

40C’est donc de manière accidentelle que la patiente a rencontré l’alcool et on comprend alors pourquoi elle cherche à tout prix, au moment de l’urgence, à faire reconnaître son alcoolisation comme un accident. Elle signifie implicitement ou inconsciemment son rapport personnel et singulier à l’alcool, ce que n’entendent pas les psychiatres pour qui il est plus utile, dans leur perspective de tri et de soin, de travailler sur le diagnostic alcoolique et sur un étayage familial.

41Le cas de Madame L. laisse apparaître combien l’accueil de la détresse psychique aux urgences se fait dans une dialectique entre gouvernementalité et subversion. C’est en effet en réaction et en résistance aux procédures de la gouvernementalité médicale que le signifiant de l’accident a pu émerger. Auprès du chercheur, il a pu ensuite être réapproprié par la patiente pour donner un sens à ses alcoolisations, lui permettant de réaménager son rapport à l’objet d’addiction (« j’ai arrêté net »). Comme pour le cas de Mme G., c’est une forme de médiation (Lamizet, 1992) entre singularité et contrainte institutionnelle qui permet à la patiente de subjectiver son symptôme au lieu de complètement s’y assujettir.

4. conclusion

42L’étude de toutes ces situations dévoile combien l’effectivité de la relation de soin qui s’instaure par la communication aux urgences est liée à la capacité de l’institution et de ses agents à faire de l’urgence un espace suffisamment souple et flottant. L’effectivité n’est pas à entendre comme « guérison », mais comme capacité de l’institution à avoir répondu à l’au-delà de la demande de soin, qui est une demande de signification et un geste de mise à l’épreuve de la sociabilité, c’est-à-dire de la capacité de la société à expliquer et donner du sens à l’expérience d’un symptôme qui isole. Les urgences ne sont finalement une institution rigide que pour la gouvernementalité médicale qui voudrait faire du service un outil technique performant, en capacité de résoudre objectivement des traumatismes. C’est sans compter sur des patients, qui chacun à leur manière, imposent leur version de l’urgence, pour construire une articulation entre cet espace collectif et leur singularité. C’est ainsi que l’urgence peut être un accident pour telle patiente ou une frontière pour telle autre : indices de leur rapport intime à l’autre et au collectif qui se joue toujours dans la relation médicale à l’hôpital.

Bibliographie

Références

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Thomas J. 2010, Dire(s) d’urgence. La psychiatrie d’urgence comme structure de médiation. Statut de la parole et de la communication à l’hôpital, Thèse de doctorat, Lyon : Université Lumière-Lyon 2.

Notes

1  20 % des recours aux urgences en moyenne.

2  Selon le régime de vérité mobilisé, la parole sera soit à épurer pour obtenir une nosographie médicale considérée comme objective, soit à analyser comme significative, et porteuse d’indices, de la trame complexe d’une subjectivité impliquée dans la formation du symptôme (Lacan, 1998).

3  Sur l’interface informatique du dossier médical cohabitent et s’entremêlent plusieurs types de propos : le récit des médecins sur le cas ; les propos des patients retranscrits au style direct, indirect ou indirecte libre ; des segments de phrases mis en page automatiquement édités suite au renseignement des formulaires diagnostics.

4  Pour préserver l’anonymat des patients, tous les noms et prénoms ont été modifiés.

5  On retrouve ici mis en œuvre ce que l’infirmier expliquait dans l’entretien retranscrit plus haut. C’est la vérification (vérité des faits) qui l’emporte sur le récit de la patiente (vérité du sujet).

Auteur

Enseignant-chercheur en sciences de l’information-et de la communication au CÉREP, université de Reims Champagne-Ardenne et IUT de Troyes

© Presses universitaires de Franche-Comté, 2018

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