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Emmêler & démêler la parole

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Katja Ploog
, 
Sophie Mariani-Rousset
, 
Séverine Equoy-Hutin

Première partie : les lieux de la parole soignante

« Circulez, y’a rien à voir ! »… ou quand le discours institutionnel se fige dans une relation de soin pathogène

Valérie Boucherat-Hue et Adeline Hulin

Résumé

Ariane, âgée de 45 ans, est en foyer d’hébergement depuis 7 ans. Sa vie est marquée par des relations complexes et parfois étranges. L’équipe éducative rencontre des difficultés de communication et des moments d’errance diagnostique face au « cas clinique » d’Ariane. Écartelée entre une étiquette diagnostique de déficit intellectuel et une représentation psychanalytique d’hystérie, l’équipe éducative est perplexe, d’autant plus qu’au décès de sa grand-mère, Ariane entre dans un deuil pathologique qui s’associe à l’apparition de symptômes somatiques. De même, les discours entre les institutions – d’hébergement et de soins – et les équipes – éducatives et médicales – débouchent sur des paradoxes qui entravent la pensée et des clivages de fonctionnement générant une communication difficile entre eux. Cependant, suite à un travail mené par la psychologue du service sur le déni institutionnel concernant la pathologie d’Ariane, une circulation des émotions puis une amorce de réflexion commune fera de nouveau surface en retissant des liens. La parole apparaît ici comme opérateur de changements, où un nouvel accompagnement est proposé à Ariane par les équipes, permettant à cette dernière d’amorcer un travail sur sa souffrance psychique.

Texte intégral

1Les lieux de vie pour adultes handicapés mentaux, du moins ceux qui proviennent d’associations de parents, n’ont pas expressément vocation soignante (Boucherat-Hue et al., 2016). En revanche, leur projet institutionnel en stipule clairement les missions ré-éducatives et ré-adaptatives. De ce fait, les psychologues cliniciens et psychanalystes n’y sont intégrés que depuis une époque somme toute récente, sur l’impulsion d’équipes éducatives de mieux en mieux formées, ou du moins de plus en plus sensibilisées aux abords psycho-affectifs des personnes dont elles s’occupent (Rouzel, 1995).

  • 1  Les réunions de synthèse sont des temps d’échanges entre les professionnels, le patient et sa fami (...)

2Dans ce contexte professionnel, c’est donc à la demande des équipes que les fonctions des psychologues et psychothérapeutes sont en grande partie dévouées aux rôles institutionnels. Les cliniciens participent ainsi aux réunions de synthèse1 de l’équipe éducative et ont pour mission, dans ce cadre formalisé, de soutenir celle-ci à différents niveaux institutionnels. En premier lieu, ils accompagnent les éducateurs dans le repérage et le dénouement de mouvements affectifs négatifs des thérapeutes envers le patient et issus de relations complexes avec les personnes en situation de handicap mental, afin que l’équipe trouve les moyens de s’en dégager avec profit pour ces derniers. En second lieu, ils aident l’équipe à décrypter et déjouer les conflits psychiques propre à chacun, et les conflits entre les professionnels – nœuds qui entravent ou dynamisent, selon les cas, le travail en commun. En dernier lieu, ils soutiennent l’identité professionnelle des éducateurs à travers les désirs et les projets que l’équipe tente de faire valoir dans ses échanges douloureux avec l’institution elle-même et parfois avec les autres équipes. Globalement, le rôle du clinicien situe donc celui-ci comme médiateur de l’équipe, dans le renouvellement et le maintien des missions éducatives de cette dernière auprès des personnes porteuses de handicap (Deveau, 1991). De même, il médiatise par l’analyse les effets institutionnels aliénants et pathogènes que ne manque jamais de susciter un accompagnement dans la vie quotidienne d’usagers porteur d’une maladie chronique et donc gravement endommagés dans leur structure symbolique. Nous prendrons pour exemple une résidente d’un foyer d’hébergement, qui dévoile une symptomatologie somatique diffuse ne semblant pas pouvoir être contenue – ni par celle que nous nommerons Ariane, ni par l’équipe éducative et soignante.

1. les enchevêtrements dune histoire clinique complexe

3Ariane a 45 ans. Issue d’une famille connue des services sociaux pour alcoolisme et déficience mentale, elle est l’aînée de sept enfants dont trois sont décédés en bas âge dans des circonstances obscures de malformation encéphalopathique et deux sont en situation de handicap. Ariane a été retirée de son milieu familial vers l’âge de deux ans sur procédure de ses grands-parents paternels, qui l’ont alors prise en charge. À la mort du grand-père, alors qu’elle avait 19 ans, son père a divorcé d’avec sa mère pour retourner vivre auprès d’elle et sa grand-mère. Ariane décrit ce père comme « alcoolique, irresponsable » et incestueux. Quant à sa mère, elle ne l’a pas revue depuis l’âge de 20 ans et en parle avec violence lorsqu’elle relate les mauvais traitements qu’elle lui infligeait dans sa petite enfance : « elle me brûlait, ne s’occupait pas de moi et on mangeait pas tous les jours ». Quand Ariane a eu 38 ans, sa grand-mère, compte tenu de son grand âge, l’a placée dans l’institut d’hébergement où se trouvait son frère autiste. Elle fut mise en appartement thérapeutique, partageant le quotidien avec trois autres résidents dits déficients mentaux. Tant qu’elle vivait chez ses grands-parents, elle a travaillé comme garde d’enfants ou aide-ménagère auprès de personnes âgées. Au foyer, elle a occupé des places successives en lingerie et en cuisine dans deux Centres d’Aide par le Travail. Ceux-ci ont mis fin à ses contrats pour des absences, plus ou moins justifiées et répétées, liées à son addiction médicamenteuse et à des problèmes de santé mal élucidés. Elle se retrouve de ce fait sans insertion professionnelle à 44 ans, alors qu’elle est décrite comme capable de s’adapter correctement au travail et à son environnement social, faisant preuve de sérieux et de compétences dans la réalisation des tâches qui lui sont confiées. Il faut préciser que les difficultés au travail et l’allégation de soucis de santé font suite au décès de sa grand-mère, la perte de ce personnage clé de l’univers affectif restreint d’Ariane ayant entraîné, chez cette dernière, un deuil pathologique d’allure mélancolique bien toléré par l’institution éducative. Ce deuil s’est accompagné de l’émergence de toute une symptomatologie somatique dont le caractère préoccupant est souvent passé inaperçu.

  • 2  Caractérisée par des troubles neurologiques, tels que des convulsions, des pertes de connaissances (...)
  • 3  Diminution du tonus musculaire.
  • 4  Il s’agit, précisons-le, d’une insuffisance plus ou moins marquée du développement de l’intelligen (...)

4L’histoire des maladies d’Ariane témoigne de l’embarras du corps médical devant ce curieux cas plutôt insaisissable. Dans l’enfance, ont été identifiées des crises d’allure épileptique traitées comme telles entre 6 et 19 ans et des troubles broncho-pulmonaires mal précisés ayant entraîné de nombreux séjours en sanatorium. Une première hospitalisation en médecine a eu lieu à 36 ans pour une crise épileptique de type comitiale2 circonscrite, à propos de laquelle les médecins n’ont jamais été formels. Par contre, il est certain que cette crise faisait suite à une tentative de suicide médicamenteuse qu’Ariane met en rapport avec les conduites incestueuses de son père : « il me touchait alors j’ai pris des médicaments ». Il se trouve d’ailleurs que sa première tentative de suicide avait eu lieu à 19 ans lors du retour de son père auprès d’elle, période qui marquait le début des attouchements. La seconde hospitalisation en médecine a eu lieu à 37 ans pour une crise comitiale généralisée. À l’examen clinique, l’on note une hypotonie3 globale – mais l’électro-encéphalogramme (E.E.G.) ne permet pas d’affirmer l’existence d’une lésion organique, et le reste de l’examen somatique est normal, si ce n’est une surinfection bronchique sans trace résiduelle à la radio des poumons. Vue par un psychiatre pour la première fois, Ariane est diagnostiquée comme « patiente immature souffrant de débilité légère4 aggravée par un contexte socio-familial peu favorable ». Le traitement anti-épileptique est arrêté et elle sort de l’hôpital après trois semaines avec une prescription d’anxiolytiques. La troisième hospitalisation en médecine, à l’âge de 40 ans, est une réplique de la première : crise comitiale circonscrite avec vertiges et somnolence après une tentative de suicide médicamenteuse liée à la relation incestueuse avec le père venu voir Ariane à l’appartement thérapeutique. L’E.E.G. montrant de discrètes anomalies pourtant mises en rapport avec une augmentation de l’amplitude des mouvements respiratoires due à l’angoisse (hyperpnée anxieuse), un cocktail médicamenteux a, dans le doute, été prescrit : l’anti-épileptique est à nouveau administré en association avec des anxiolytiques mais aussi un somnifère et un neuroleptique. De même, un bilan neurologique est réalisé quelques mois plus tard lors d’un contrôle hospitalier parce que la patiente s’était plainte de pertes de connaissance fréquentes et de troubles de la marche. Le spécialiste, malgré sa conclusion évoquant des « troubles non organiques », maintient le traitement anti-épileptique « compte tenu des antécédents de l’enfance ».

  • 5  Les effets iatrogènes d’un traitement se caractérisent par l’apparition d’effets néfastes provoqué (...)

5Depuis lors, Ariane est suivie en ambulatoire par une généraliste, le docteur S., qui entretient avec elle des relations particulières. Persuadée de l’origine organique des troubles neuromusculaires et vasomoteurs d’Ariane – qui pourtant n’a jamais été démontrée de façon probante – ce médecin multiplie les bilans somatiques et surmédicalise la patiente. Cela se traduit par des prescriptions chimiothérapiques cumulant jusqu’à vingt médicaments par jour, souvent antagonistes comme cela a pu être constaté par d’autres médecins rencontrés ponctuellement. Cela a pour effet de renforcer l’appétence médicamenteuse d’Ariane et ses effets iatrogènes5. Allant jusqu’à se suggérer des maladies comme autant de projections de fantasmes communs, le Dr S. et Ariane se sont entraînées mutuellement dans un système de folie à deux, alimenté par leurs deuils impossibles. Car il faut dire qu’à la date du décès de la grand-mère « chérie » d’Ariane mourrait le mari du Dr S. que celle-ci se reprochait mélancoliquement de ne pas avoir pu soigner de ses troubles neurologiques et cardio-vasculaires. Selon les médecins, « l’acharnement thérapeutique » complice sur le corps et la psyché d’Ariane fait figure de réparation impossible, à la fois mégalomaniaque et mortifère, autour de quoi, compte tenu de leurs histoires personnelles, se rencontrent ces deux comparses d’infortune dans ce qu’il faut bien appeler une relation de nature fusionnelle, destructrice pour notre patiente. L’équipe éducative avait, deux ans après le début de cette amitié dangereuse, alerté la généraliste de ce qu’elle pensait être l’« hystérie grave » d’Ariane, tant la psychopathologie de la patiente se trouvait aggravée par la prise en charge somatique, dans un contexte où sa santé à la fois physique et mentale continuait de se dégrader progressivement. Ce contact avec l’équipe, c’est-à-dire avec la réalité, avait eu comme effet de renforcer le mécanisme pathologique puisque le Dr S. avait rapté Ariane pour la garder chez elle ; et dans un accès d’allure maniaque, elles avaient ensemble vidé le compte en banque de la patiente pour s’offrir des cadeaux.

6L’année des 42 ans d’Ariane fut ponctuée par une série d’épisodes de rétention urinaire à la suite desquels le Dr S. a fait poser, à demeure, une sonde vésicale avec une poche apparente, accompagnée d’un traitement permanent par antibiotiques. Après le décès de sa grand-mère, les troubles somatiques d’Ariane se sont compliqués de vomissements ; et l’équipe éducative, prenant peur, a fini par adresser la patiente à l’hôpital pour un bilan urodynamique qui a mis en évidence une hypo-activité vésicale avec une absence totale de commande volontaire, ce qui a conduit à la suspicion d’une vessie neurologique. Une quatrième hospitalisation en médecine eut lieu quelques semaines plus tard sur la demande d’un généraliste remplaçant le Dr S. lors d’un congé, parce qu’il craignait une infection rénale. De nouveau, tous les examens cliniques et biologiques se sont avérés normaux. Cependant, le neurologue hospitalier, qui suivait et connaissait pourtant bien Ariane, l’a laissée repartir avec la sonde qu’elle portait déjà depuis 3 mois sans que l’équipe n’en comprenne bien la raison, comme si ce médecin n’avait pas osé bouger quelque chose de l’édifice, comme si quelque chose d’indéfinissable le sidérait…

2. quelques éléments danalyse de la pratique dans linstitution

7C’est parce qu’elle arrivait dans la structure avec un « œil neuf » qu’une psychologue clinicienne, fraîchement diplômée, a proposé d’aider l’équipe éducative à analyser les difficultés institutionnelles avec Ariane.

  • 6  La débilité mentale a des caractéristiques qui s’accompagnent souvent « de troubles moteurs, de tr (...)

8En effet, la situation clinique aboutissait à un blocage général : aucun bilan n’avait permis de faire clairement apparaître le départ entre les dimensions psychologiques, neurologiques et somatiques, aucun examen d’ensemble n’ayant pu avoir lieu. Chacun semblait, au sein de l’équipe comme au niveau du corps médical, suivre un mouvement de balancier, toujours le même : s’affoler et agir, puis se figer et attendre, etc. L’équipe éducative maintenait son diagnostic d’hystérie sans pour autant s’en satisfaire car il ne lui permettait pas de rendre compte du malaise ressenti par chacun au contact d’Ariane. Ce contact, ponctué de rires d’allure discordante, laissait une impression bizarre, car la recherche de très grande proximité faite d’adhésivité n’effaçait pas l’étrangeté colossale d’Ariane qui pointait derrière son faciès immuable. Celui-ci semblait servir le diagnostic de débilité mais la façade était presque trop adaptée, abritant un discours plaqué si policé qu’il avait fini par donner le change à l’équipe éducative qui « pratiquait » la relation avec Ariane depuis si longtemps. Les médecins somaticiens recevaient la patiente sans poser fermement de diagnostic d’organicité, mais ils la renvoyaient dans ses foyers sans dénoncer non plus la dimension psychologique des symptômes, ce qu’ils font pourtant habituellement assez volontiers lorsque les bilans médicaux sont comme ici peu convaincants. Le psychiatre institutionnel se retranchait derrière son diagnostic de débilité légère, mettant en avant le déficit intellectuel et ses troubles organiques associés6 – diagnostic qui, pour pertinent qu’il soit, semblait, en tenant lieu seul du fonctionnement d’Ariane comme une étiquette identitaire, avoir pour effet d’oblitérer la psychopathologie de ce sujet souffrant.

9La jeune clinicienne, en arrivant avec un regard plus neutre, et plus excentré du fait que sa fonction de psychologue la plaçait par définition en position médiane, fut à même de mieux repérer les mécanismes défensifs en jeu chez tous ceux que l’institution réunissait autour d’Ariane. En effet, se reconnaissaient là les effets pathogènes du déni des troubles psychiques et du corps dans sa réalité, déni qui cédait par moments pour osciller avec des conduites opératoires et des actions impulsives pour soigner Ariane, toujours dans l’urgence et souvent à contretemps. S’immisçait aussi le clivage des interventions et des réactions au sein de l’équipe, et entre cette équipe et le corps médical notamment. Cette situation s’inscrivait dans un entre-deux sans jeu, porteur d’un poids mortifère et d’un risque réellement létal, et générait une ambiguïté permanente, pour ne pas dire le flou derrière quoi Ariane disparaissait en tant que personne. En effet, les paroles d’Ariane étaient laconiques, générant une absence de discours, voire de pensée, laissant penser qu’Ariane parle avec son corps par ses postures sensori-motrices. En effet, bien au-delà des symptômes somatiques qui paraissent se constituer en écho à la surenchère des étiquettes diagnostiques de l’équipe, Ariane semble interroger, par son mode postural, ce qui vide l’équipe, retranchée derrière des discours médicaux d’emprunt. Alors, le vide de la représentation psychique chez qui l’approchait n’était-il pas témoin du lieu d’immixtion d’un processus psychotique, sous-jacent et dénié, au sourire figé de la patiente ? L’empreinte psychotique ne faisait-elle pas confusément retour dans les sensations d’angoisse diffuse et de danger imminent qui présidaient ponctuellement aux passages à l’acte urgentistes des soignants avant de retomber dans le rien, l’effacement, la dévitalisation ? La sidération psychique de celui qui était mis en position de voir le désastre ne pouvait que venir là où les choses achoppaient à se symboliser, non seulement sur le plan psychique où aucun travail ne se donnait a priori à entendre, mais aussi au niveau somatique, car malgré les bilans négatifs, le corps d’Ariane, dans sa réalité crue, se dégradait dangereusement…

10D’ailleurs, l’abrasion du fonctionnement psychique et sa disparition au profit des dimensions factuelles de la personnalité étaient de nature à inquiéter la psychologue clinicienne, qui redoutait de ce fait que le corps malade d’Ariane soit de surcroît aux prises avec une désorganisation somatique progressive et peut-être irréversible – qui aurait, tout compte fait, pu passer inaperçue de l’équipe éducative. En effet, l’équipe, centrée sur son conflit institutionnel avec le psychiatre, se devait de contrer de la manière la plus caricaturale qui soit le diagnostic de débilité vécu par elle comme extrêmement violent en ce qu’il désespérait les désirs de réparation que les professionnels nourrissaient pour Ariane. Par exemple Pierre, l’éducateur référent d’Ariane depuis de très longues années, pouvait formuler : « Si elle est classée débile par les “psy-choses” avec leur DSM, y’a plus qu’à s’pendre ou à démissionner ! Faut quand même pas être grand clerc pour voir que son corps nous parle de tout ce qui tourne sa tête !… ». Tout se passait comme si le diagnostic d’hystérie grave, auquel l’équipe s’accrochait face à l’énigme que représentait Ariane, venait surtout pour donner du sens justement là où pointait l’insensé, l’irreprésentable roc, l’impensable gouffre d’une impasse psychotique, déficitaire peut-être, presque asymptomatique sans doute, du moins par rapport aux symptômes habituellement repérables dans la psychose.

11La circulation animée des discours – et, en sous-jacence, des pensées – a pu reprendre au cœur du fonctionnement institutionnel quand le déni a été levé concernant la nature de la pathologie d’Ariane. Le neurologue s’est alors trouvé en mesure de reconsidérer l’interprétation des résultats du bilan neurologique : l’épilepsie peu évolutive et stabilisée par le traitement fut reconnue comme conséquence du déficit intellectuel d’origine organique diagnostiqué par le psychiatre. Mais en même temps, les troubles majeurs de la marche et les chutes fréquentes, dont ne pouvaient rendre compte la nature et le degré de handicap psychomoteur, ont été dits sans cause organique, de même qu’aucune vessie neurologique ne fut jugée responsable des troubles de la sphère urinaire. La plupart des médicaments furent alors supprimés et le neurologue interrogea pour la première fois l’équipe éducative sur la dimension hypocondriaque du fonctionnement psychique d’Ariane. Au même moment, l’urologue consulté pour évaluer le problème vésical constata, à l’examen clinique, qu’Ariane avait arraché sa sonde le jour même, entraînant une déchirure de l’urètre et un début d’hémorragie. Sous le choc de la violence de l’acte et de son annonce, l’équipe, n’étant pas encore en mesure d’y croire, demanda une hospitalisation d’Ariane en urologie, comme si elle n’osait pas tirer les conclusions qui se seraient imposées avec l’hospitalisation en psychiatrie que la psychologue avait suggérée. De son côté, Ariane réapparaissait dans l’interstice laissé par ce nouveau dysfonctionnement institutionnel : elle affirmait que sa « sonde était tombée toute seule, j’vous jure », et s’accrochait mordicus à cette construction. Au cours de l’entretien clinique, il apparut qu’elle ne simulait pas, mais qu’elle semblait agir violemment contre elle dans des champs de conscience modifiés, trahissant un état confusionnel. Lors de l’hospitalisation en urologie, aucun trouble de rétention urinaire n’avait été mis au jour. Bien plus, Ariane urinait dans son lit malgré la sonde et cessait d’uriner quand on la lui enlevait. Sont apparus ensuite des automutilations par brûlures de cigarette et de nouveaux arrachages de sonde, comme si Ariane n’en finissait plus de tenter d’inscrire dans son corps, en l’absence de parole adéquate, la violence de la désintrication pulsionnelle qui la saisissait et qui témoignait fort bruyamment d’une éclosion psychotique pas si invisible que ça…

  • 7  Appelé aussi « syndrome du cadavre ambulant » : impression qu’un organe ou le corps entier est mor (...)

12Cette émergence psychotique était pourtant d’autant plus troublante qu’aucun contexte ouvertement délirant ne semblait sous-tendre les passages à l’acte autodestructeurs. Sur le visage d’Ariane, cependant, à bien y regarder, ce même sourire de béatitude prenait la place d’une souffrance psychique peu représentable et de la douleur corporelle jamais exprimée. Ce symptôme en creux n’était-il pas de nature à laisser supposer une activité hallucinatoire a minima ? De plus, la symptomatologie mélancolique autour de la mort de la grand-mère interrogeait parce qu’elle semblait plus clairement repérable, enkystée et déniée, déconnectée du reste de la vie psychique et sociale d’Ariane : « (…) Elle était si belle dans son cercueil (son regard est fixe et comme disjoncté), je suis partie avec elle (…). Je suis plus là même si je rigole avec les autres ». Un rapprochement entre ce deuil impossible pour Ariane et la destructivité s’emparant directement de son corps propre a pu être proposé, ce qui a permis de faire lien pour les membres de l’équipe éducative. La reprise du travail psychique collectif a favorisé la métabolisation de la violence que les conduites d’Ariane exerçaient sur la psyché de chacun, soit en la sidérant, soit en renforçant le déni du pathologique, soit en produisant un excès de sens avec l’interprétation d’hystérie en dépit de la nature morbide des symptômes. Le repérage du syndrome mélancolique délirant est venu révéler le sens des comportements violents comme autant de tentatives de faire entendre à l’autre son être fou, son noyau psychotique. Il avait fallu dynamiser l’équipe pour qu’elle puisse – derrière les aspects déficitaires du fonctionnement d’Ariane sur lesquels elle avait déplacé son conflit pour éviter la confrontation trop directe au mortifère psychotique – reconnaître l’évolution, à bas bruit, des dimensions délirantes de la symptomatologie. Devenaient alors repérables des thèmes insidieux d’étrangeté corporelle, de dépersonnalisation et de possession sexuelle, avec des hallucinations cœnesthésiques (portant sur les sensations corporelles), une négation d’organe relevant d’un syndrome de Cottar7 et un automatisme mental témoignant d’un vécu d’influence : « (…) Elle me parle souvent de là-haut mais c’est qu’entre nous (…). C’est comme si mon cœur était avec elle (…). C’est pour ça que ma santé craque : j’ai plus mon corps à moi ». L’ensemble signait une mélancolie délirante intervenant sur structure déficitaire et dont le mécanisme psychotique était de nature principalement hypocondriaque.

3. Réflexions sur les transferts institutionnels pathogènes

13Un certain nombre des malentendus existants sur le rôle du psychologue en institution éducative nous ont semblé à l’œuvre dans l’histoire institutionnelle d’Ariane. La première de ces idées reçues est que le psychologue se doit d’être le représentant d’un discours psychologisant et le défenseur d’un point de vue psychanalytique à tout crin. Or, est ici souvent confondu le fait de faire valoir la psychologie d’un sujet, mise au jour dans l’intimité de la rencontre clinique et par sa configuration institutionnelle, et le fait de véhiculer des conceptions psychanalytiques fausses pour l’individu parce que trop généralistes. Ces aprioris seront repris dans le champ social, ou bien selon l’ambiance du moment, ou bien en transcendant les époques comme par exemple le modèle qui voit dans l’hystérie et ses conversions le prototype de toute somatisation. Ce poncif a la peau dure et circule non seulement dans le grand public mais aussi dans les équipes éducatives. Celle d’Ariane n’y a pas échappé, en arborant le diagnostic d’hystérie lorsqu’elle a eu besoin de se nourrir de référents psychanalytiques qui donnent à penser et qui aident à rester psychiquement vivants face aux effets souvent mortifères des pathologies chronicisées et de l’inertie institutionnelle. Le psychologue clinicien, pour sa part, s’ajuste aux caractéristiques des sujets qu’il rencontre et cherche à faire valoir leur(s) réalité(s), quelles qu’elles soient. Il peut ainsi aider les membres d’une équipe qui côtoie le handicap mental à repérer ses faux selfs psychologisants qui viennent induire des diagnostics dans le champ éducatif et pédagogique, parfois en dépit des réalités vécues au niveau psychique et/ou somatique par les individus. Il arrive donc qu’il pousse une équipe à se centrer sur les visibilités, c’est-à-dire à revenir à des réalités plus concrètes concernant un patient dont elle a la charge depuis longtemps. Par conséquent, l’aveuglement en secteur éducatif n’est pas toujours celui qu’on imagine a priori, c’est-à-dire celui d’une équipe éducative tellement ancrée dans l’action matérielle que sa mission puisse la conduire à se limiter à des interactions opératoires avec les patients. Lorsque cet aveuglement relève d’une fascination pour les théorisations psychanalytiques, celle-ci témoigne aussi de ce qui revient de la psychopathologie du sujet en dépit des mécanismes de déni institutionnel des troubles psychiques. Les équipes éducatives tentent ainsi de lutter à leur manière contre ce déni alimenté par l’idéal que véhicule subrepticement le secteur éducatif : celui de déconnecter l’intellect et le neurocognitif du fonctionnement psychique en érigeant officiellement le « handicap » ou la « déficience mentale » comme tenant lieu de l’organisation psychique du sujet.

  • 8  L’érogénéité des corps est relative à la théorie psychanalytique sur les stades psycho-sexuels qui (...)

14Selon une autre idée reçue, le somatique serait le domaine exclusif du corps médical, comme s’il s’agissait d’un champ de regard dissident pour le psychologue et les travailleurs sociaux. Cela revient à confondre le repérage, puis la désignation du symptôme somatique, avec le traitement de celui-ci. On a vu les effets désastreux de cette ambiguïté dans le cas d’Ariane – où il a fallu un temps considérable et précieux pour que l’équipe sorte de sa sidération et s’autorise à intervenir face aux médecins. Le psychologue clinicien, en tant que porteur de la parole d’un sujet conçu dans sa globalité, a donc pour fonction, sinon pour devoir, de pointer les lieux d’incursion d’un dysfonctionnement somatique, en particulier lorsque celui-ci est masqué par les références psychologiques et les diagnostics psychopathologiques officieusement en vigueur, et parfois en vogue, dans l’institution éducative. Mais, avant d’être celui qui contribue à dévoiler la répétition institutionnelle des dénis et clivages individuels, le psychologue clinicien est d’abord celui qui endosse, comme maillon d’une chaîne, les effets mortifères du pathologique. Par conséquent, son non positionnement en tant que psychologue clinicien, soit par un retrait d’implication, soit par un interventionnisme de nature pédagogique, doit l’alerter sur ce qui fait retour de la pathologie du sujet et de l’institution. Or, lorsque le réel, l’organique, le somatique – comme autant d’effets de ce qui n’a pas pu être symbolisé chez le patient – font irruption, le psychologue clinicien peut avoir tendance à ne pas se méfier, justement parce que, comme dans le cas d’Ariane et de sa psychose associée à une intelligence déficitaire, il n’est pas interpellé par un symptôme psychiatrique direct et bruyant. Ainsi, le psychologue fait face au paradoxe d’être à la fois dans et en dehors de l’équipe éducative. Bien sûr, il doit s’appuyer sur ses référents cliniques, psychopathologiques et psychanalytiques pour être en mesure – par ses retours sur lui-même et sur ses conduites institutionnelles mais aussi par l’articulation qu’il opère entre la clinique et la théorie – d’aider l’équipe, lorsqu’elle est immergée dans l’action, à prendre du recul pour y voir plus clair. Mais il doit aussi savoir ne pas se servir, du moins dans un premier temps, de ses référents psychanalytiques habituels centrés sur l’érogénéité du corps8, en particulier lorsque la situation clinique requiert, comme pour Ariane, que le corps soit pris en considération dans toute sa réalité brute. De la même façon, il doit savoir, en secteur éducatif peut-être plus qu’ailleurs, manier ce paradoxe d’avoir tour à tour à oublier et à se souvenir de la psychopathologie psychiatrique lorsque la clinique est celle des déficiences mentales et intellectuelles. Cela permettrait d’éviter tout autant la projection sur le fonctionnement d’un sujet carencé de symptômes mentaux qui lui font précisément défaut, que la duplication des clivages institutionnels entre appareils psychique et cognitif, facteurs psychiques et neurologiques, dimensions psychiques et somatiques.

15Dans le cas d’Ariane, la psychologue a tenté d’aider l’institution à porter, en les repérant dans leur dynamique, les mouvements de vie et de mort issus de la rencontre avec la patiente. La conduite successive et la mise en conflit des différents diagnostics ont pu être repérées comme mobilisatrices d’une pensée vivante qui venait réanimer la psyché groupale face aux dimensions figées et réifiées du fonctionnement psychotique d’Ariane. L’équipe a aussi été soutenue dans la mise en deuil que réclamait l’acceptation des aspects déficitaires chez cette patiente – car inscrire ce mouvement de mort plutôt que le dénier était indispensable pour accompagner un nouvel élan vital chez Ariane. Le psychologue peut donc impulser une action dans le concret, si besoin est, lorsque les éducateurs endossent l’habit psychologique pour éviter d’agir, quand la mort rôde, par le risque somatique ou par l’abrasion du fonctionnement psychique. À l’inverse, le psychologue peut relancer une réflexion psychologique pour aider à la remise en mouvement psychique d’une équipe sidérée par les effets d’usure du temps et par la pathologie du sujet, surtout lorsque celle-ci est, chez l’adulte d’âge mûr chronique, enkystée dans l’institution et d’évolution déficitaire.

4. du dialogue de sourds au dialogisme9 en clinique

  • 9  bakhtine, m. (1929).

16Pour résumer et conclure cette théorisation succincte de la pratique, disons que l’équipe éducative a connu rapidement des difficultés de communication et des moments d’errance diagnostique face aux résistances du « cas clinique » d’Ariane. En effet, malgré l’impression déficitaire qu’elle donnait et un diagnostic d’hystérie posé collectivement comme tentative de donner du sens à ce qui lui échappait, Ariane se révélait capable de s’adapter au travail et à l’environnement social. Au décès de sa grand-mère, elle a développé un deuil pathologique associé à l’apparition d’une symptomatologie somatique. L’histoire des maladies d’Ariane témoignait alors de l’embarras du corps médical devant ce curieux cas impalpable. C’est alors que les discours entre les institutions – d’hébergement et de soins – et les équipes – éducatives et médicales – se sont compliqués, et ont fait face à des paradoxes et clivages. Dès lors, il était devenu difficile pour tous de communiquer sur la situation d’Ariane qui, prise dans ces méandres, semblait s’inscrire progressivement dans un processus mortifère et susciter une impasse identitaire. Les diagnostics fleurissaient – comme tant de tentatives pour « cerner » sa personnalité – et se contredisaient, entraînant les relations entre professionnels dans des retranchements et des blocages où chacun campait sur ses positions avec rigidité.

17La relation de soin et l’accompagnement éducatif et médico-social d’Ariane, au lieu de permettre une circulation des discours de chacun dans une co-construction compréhensive de la situation institutionnelle, n’alimentaient plus alors qu’un phénomène de déliaison des pratiques professionnelles et un enkystement dans le non-sens de la problématique identitaire d’Ariane. Cependant, suite à un travail mené par la psychologue du service sur le déni institutionnel concernant la pathologie d’Ariane auprès de cette dernière ainsi que des équipes, une circulation des émotions et une amorce de réflexion commune ont pu de nouveau faire surface. La parole apparaît ici non plus seulement comme transmetteur d’informations, mais également comme opérateur de changements : un nouvel accompagnement a alors pu être proposé par des équipes ayant renoué avec leur créativité (Winnicott, 1975).

18Il est alors possible de repérer qu’Ariane, pour survivre, s’inscrit dans une phase de transgression où l’auto-agression est présente, et par ricochet fait violence aux équipes. Ces comportements transgressifs se révèlent : d’une part, comme opposition aux traitements proposés (ex : arrache sa sonde urinaire, ne s’inscrit plus dans une insertion professionnelle, etc.), en écho direct avec le désir de réparation de ces mêmes équipes et les objectifs institutionnels ; d’autre part, en marquant l’écart patent entre les désirs d’Ariane et de l’institution. Dès lors, ils semblent primordiaux et nécessaires à l’inscription dans le corps d’Ariane de la désintrication pulsionnelle qui la saisissait afin de porter et faire entendre sa quête identitaire (Estellon, 2005) en rappelant l’équipe à son éthique du « prendre soin » (Lehmann, 2005 ; Piveteau, 2009 ; Hulin et al., 2013).

19Par le biais d’un effort de méta-communication (Watzlawick et al., 1979), la reprise du travail psychique collectif et pluridisciplinaire et des discours co-constructifs sur sa situation ont favorisé la métabolisation de la violence que les conduites d’Ariane exerçaient sur la psyché de chacun, lui permettant dès lors de partager son discours selon les intervenants et d’amorcer un travail psychique malgré la pathologie mélancolique sur struture déficitaire – et dont le mécanisme psychotique plaçait la communication dans un hors champ paradoxal.

20Dans cette perspective, le soin peut être conçu comme un « processus d’interaction qui co-évolue de façon imprévisible et autonome » (Formarier, 2003 : 17). L’imprévisibilité est un concept malléable qui génère le chaos institutionnel dans les situations d’impasse et qui endosse un fragment de « fonction mu » (Bateson, 1977) au profit des réaménagements vivants dans la traversée des crises structurantes d’une équipe de soin. Mais « la transmission des attitudes professionnelles est complexe », car : d’une part, elle nécessite qu’on ait « identifié et mis en mots les interactions (…) au moment des soins (…) » et, d’autre part, « l’acquisition des attitudes professionnelles requise par les événements de soins se construit par l’expérience, par confrontation personnelle à la situation, avec une possibilité de verbalisation avec un tiers compétent pour analyser la situation » (Formarier, 2007 : 33) – ce qui justement faisait défaut dans la prise en charge d’Ariane qui ne verbalisait que très peu ses vécus. En effet, la fécondité de l’observation de terrain se heurte à la réification des liens que la chronicisation du travail d’équipe produit alors qu’un œil neuf perçoit ce qui se dérobe sous la fixité et remet en mouvement la pensée par des réajustements créatifs dans le déroulé du processus de soin (Hulin & Machado, 2013).

21Dans le cas d’Ariane, la relance de l’intersubjectivité groupale (Anzieu, 1984 [1975]), favorisant un réaménagement de l’appareil psychique collectif, a assuré « une fonction miroir » (Roussillon, 1999) propice à un travail psychique qui permet aux sujets d’accepter le traumatisme partagé et de se dégager de l’emprise des mécanismes répétitifs (cf. l’entrée « perlaboration » dans Laplanche & Pontalis, 1967). Au-delà du traitement intrapsychique du trauma de l’équipe, le processus groupal permet d’élucider certaines modalités de liens et d’alliances pathologiques dans lesquelles le registre du trans-subjectif se pervertit et n’apporte plus d’entre-jeu. C’est cette élucidation des pactes narcissiques de nature dénégative (Kaës, 1992) et des formations idéologiques, immobilisés dans les pratiques par les contraintes défensives des groupes, qui participe à relancer les fonctions soignantes de l’institution (Pinel, 2004), ces nourritures consolatrices dont des patients comme Ariane ont hautement besoin pour survivre dans leur rapport au monde et à soi.

22En ce sens, la pluridisciplinarité professionnelle dans l’institution est un garde-fou préservant des capacités de méta-communication permettant l’étude de la circulation des discours dans la structure ainsi que la mise en évidence de l’évolution des identités, des paroles et des postures au fil des processus de soin. Autrement dit, il ne saurait y avoir de savoir vivant que dans la déconstruction/co-construction des discours, qui ouvre au maintien du sens (Boutet, 2010), comme nous l’avons démontré, s’il le fallait encore, avec le cas d’Ariane.

Bibliographie

Références

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Hulin A., Boucherat-Hue V., Guérin J. 2013, « La question du “Prendre soin” avec les asthmatiques : bien-être ou mieux-être ? », Communication orale à la Journée d’étude pluridisciplinaire en sciences humaines et sociales (CPER 10 LLSHS – Réseau de recherche en Pays de Loire) sur le thème : « Les organisations de l’économie sociale et solidaire : laboratoire du bien-être ? », La Pommeraye (Maine-et-Loire), 28-29 novembre 2013.

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Roussillon R. 1999, Agonie, clivage et symbolisation, Paris : Presses Universitaires de France.

Rouzel J. 1995, « Parole d’éduc ». Éducateur spécialisé au quotidien, Toulouse : Érès.

Winnicott D.-W. 1975, Jeu et réalité, Paris : Gallimard, Folio essais.

Notes

1  Les réunions de synthèse sont des temps d’échanges entre les professionnels, le patient et sa famille, où chaque professionnel évoque les évolutions de son accompagnement, et où des objectifs de prise en charge selon le projet de vie du patient sont fixés.

2  Caractérisée par des troubles neurologiques, tels que des convulsions, des pertes de connaissances et une morsure de la langue.

3  Diminution du tonus musculaire.

4  Il s’agit, précisons-le, d’une insuffisance plus ou moins marquée du développement de l’intelligence laissant à l’individu la possibilité d’accéder à l’autonomie sociale, mais ne lui permettant pas d’assumer la pleine responsabilité de ses conduites dont il est incapable de prévoir les implications (Lafon, 1991).

5  Les effets iatrogènes d’un traitement se caractérisent par l’apparition d’effets néfastes provoqués par le traitement médicamenteux, déclenchant de nouveaux symptômes distincts de ceux qu’il est censé soigner.

6  La débilité mentale a des caractéristiques qui s’accompagnent souvent « de troubles moteurs, de troubles sensoriels, d’épilepsie manifeste ou latente sous forme de réactions caractérielles, de troubles endocriniens » (Lafon, 1991 : 258).

7  Appelé aussi « syndrome du cadavre ambulant » : impression qu’un organe ou le corps entier est mort.

8  L’érogénéité des corps est relative à la théorie psychanalytique sur les stades psycho-sexuels qui entendent que le corps est mû par une excitation sexuelle.

9  bakhtine, m. (1929).

Auteurs

Enseignante-chercheure en psychopathologie à l’université Paris 7 Denis-Diderot ; psychologue clinicienne et psychanalyste, attachée de consultation à la Clinique des Maladies mentales et de l’Encéphale de l’Hôpital Sainte-Anne à Paris
Psychanalyste et psychologue clinicienne auprès de jeunes adultes et grands adolescents en souffrance identitaires et narcissiques. Maîtresse de conférences habilitée à diriger des recherches en psychopathologie clinique, et directrice de recherches, elle s’intéresse aux troubles graves du fonctionnement psychique, en particulier ceux qui engagent le corps et ses atteintes, et leur propose un travail en relaxation psychosomatique (méthode Ajuriaguerra), car elle est spécialisée dans les psychothérapies psychanalytiques à médiation corporelle et sensoripsychique.

Psychologue clinicienne, docteure en psychopathologie et psychanalyse à l’université Paris 7 Denis-Diderot, laboratoire CRPMS
Psychologue clinicienne, docteure en psychopathologie et psychanalyse. Sa pensée s’inscrit dans une clinique d’orientation psychodynamique incluant les référents théoriques psychopathologique, psychanalytique et psychosomatique. Ses expériences cliniques auprès d’enfants, d’adolescents et d’adultes, et ses travaux de recherche l’amènent à penser le symptôme somatique comme un élément nécessaire dans le développement psycho-affectif des patients porteurs d’une pathologie chronique, dans une continuité des travaux en psychosomatique.

© Presses universitaires de Franche-Comté, 2018

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