La demande sociale d’hyperactivité1
p. 71-79
Texte intégral
1Désormais, il n’existerait plus d’école en France où il ne se trouve au moins un cas d’hyperactivité. Le vocable a envahi les discussions entre professeurs, les réunions parents-professeurs et les discussions familiales autour du devenir des jeunes enfants. Le dépistage précoce est hissé au rang de priorité de santé publique par les grandes agences sanitaires. Les experts s’écharpent pour imposer leur propre définition du mal et leurs options thérapeutiques. Depuis dix ans, l’enfance scolarisée semble frappée par ce mal mystérieux qui est devenu entre-temps une épidémie.
1 – Une épidémie d’hyperactifs
2À ce jour, en France, la prévalence du Trouble du Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité2 est estimée à 3,5 % chez les enfants de 6 à 12 ans selon une enquête téléphonique menée en 2011. 45,5 % présenteraient une dominante trouble de l’attention, 35,9 % une dominante hyperactivité-impulsivité et 17,6 % une combinaison des deux composantes (HAS, 2014). Dans la même enquête, un certain nombre d’enfants, déjà traités par médicaments, n’atteignaient pas le seuil des critères exigés au moment de l’entretien téléphonique. En ajoutant ces sujets, la prévalence totale du TDA/H dans cet échantillon s’élèverait à 5,6 %. Ce qui – en chiffre absolu – est énorme. Le nombre d’enfants sous traitements médicamenteux a aussi connu une envolée : selon l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT), 1,4 % des jeunes garçons de 17 ans et 0,7 % des jeunes filles du même âge déclarent avoir fait usage de la Ritaline qui est le médicament de référence dans le TDA/H (Spilka et al., 2015). Les évaluations de la prévalence varient fortement en fonction de la méthode diagnostique et des critères de mesure utilisés : les valeurs d’échelonnement entre 0,4 % et 16,6 % ! Par exemple, selon que l’on utilise les critères symptomatiques du DSM IV3 ou de la CIM 104, la prévalence moyenne peut varier du simple au double. Si l’on fait un survol international, on observe également que la prévalence états-unienne est de 7 à 10 %, ce qui correspond au double de la prévalence moyenne européenne. Le TDA/H est une entité aux contours flous qui dépend pour beaucoup des pratiques diagnostiques et des contextes locaux de prise en charge des troubles en santé mentale. Les diagnostics s’appuient sur des échelles discutables du point de vue de leur solidité scientifique. La plupart d’entre elles recueillent en fait le jugement subjectif des parents et des enseignants. C’est ainsi que le questionnaire de Conners qui est l’outil le plus fréquemment utilisé en France leur demande, par exemple, si l’enfant « grimpe de façon excessive » ou s’il semble « propulsé par un moteur ». Ces échelles associent des éléments comportementaux (si l’enfant n’arrête pas de « bouger » ou s’il est toujours en « mouvement »), à des indicateurs de respect normatifs (si l’enfant refuse « de se conformer aux demandes de l’adulte » ou s’il « interrompt autrui ») à des indicateurs de niveau scolaire (si l’enfant est « faible en orthographe » ou en « arithmétique »). L’évaluation est aussi (et surtout) le reflet des problèmes que les adultes contemporains rencontrent pour tenir leurs rôles sociaux ou professionnels. Enfin, du strict point de vue nosographique, le TDA/H recouvre de nombreux autres troubles ôtant ainsi son caractère homogène et spécifique. Le diagnostic apparaît surtout comme une opération de catégorisation sociale et scolaire. Autant dire qu’il est un objet socialement explosif !
2 – Une vague de troubles
3Le TDA/H vient allonger la liste de plus en plus longue de troubles en santé mentale qui ont connu ces dernières décennies une inflation épidémiologique notoire. C’est notamment le cas de l’autisme dont la prévalence aux USA (où les critères diagnostics ont été revus en faveur de leur élargissement) est passée de 1 pour 5000 en 1975 à 1 pour 150 en 2002 et à 1 pour 68 en 2012. Ou encore celui de la dépression dont le nombre de personnes atteintes en France a été multiplié par sept entre 1970 et 1996 (Pignarre, 2012). On pourrait sans doute évoquer aussi les risques psychosociaux au travail ou encore le Post-Traumatic Stress Disorder (Brewin, 2003). L’émergence du TDA/H s’inscrit donc dans un contexte chahuté de diffusion/invention de nouveaux troubles, de profondes évolutions dans le développement de la psychiatrie mais aussi de nouvelles attentes sociales envers la médecine et la santé.
4Ce nouveau paysage pathologique en santé mentale présente quelques traits saillants. La plupart de ces troubles n’ont pas d’assises biologiques centrales et explicites malgré d’importants efforts de prospection dans ce sens. L’absence de tests biologiques est une condition au développement de ces nouveaux troubles, ce qui explique un recours sans précédent à la psychométrie dont les techniques ont été historiquement développées à la croisée de l’intérêt pour la mesure des performances intellectuelles (âges mentaux ou Quotient Intellectuel) initiée par les travaux d’Alfred Binet et Théodore Simon, et par la traque des composantes de la personnalité (affects, émotions, relations).
5Il faut également resituer l’émergence de ces troubles dans les évolutions profondes de la psychiatrie depuis le DSM III où il est tout à fait clair que le questionnement étiologique a été abandonné au profit du référencement des symptômes. Une abondante littérature internationale – généralement très critique – analyse les conditions d’émergence de cette nouvelle logique de santé mentale et ses conséquences en termes de médicalisation excessive des états limites ou des émotions. En conséquence, la symptomatologie des nouveaux troubles est rarement spécifique et s’exprime surtout comme des défauts d’adaptation du sujet à son environnement et aux normes auxquelles il est directement soumis. Ce qui fait peser sur ces pathologies un fort doute quant à leur fonction sociale effective. La médicalisation/psychiatrisation de ces comportements et leur requalification en troubles seraient surtout un instrument de contrôle social. Leur dépistage s’appuie principalement sur les plaintes des familles et de l’école, deux institutions socialisatrices dont on sait par ailleurs la profonde crise qu’elles traversent, laissant planer là aussi un doute sur l’instrumentalisation du trouble.
6La psychiatrisation croissante de problèmes de plus en plus éloignés de la sphère sanitaire, s’accompagne d’une certaine forme de déspécialisation. Le nouveau paradigme psychiatrique enrôle des non-psychiatres et des non-spécialistes dans le repérage et le diagnostic précoces : parents, professeurs, infirmiers, éducateurs, animateurs ou encore policiers sont ainsi tous invités à repérer des signaux d’alerte dans la vie quotidienne des (futurs) patients. Quant aux professionnels de santé, leur travail consiste de plus en plus à valider des diagnostics profanes et à répondre à une demande sociale de prise en charge de plus en plus pressante. Les détracteurs de la nouvelle politique de santé mentale et de l’impérialisme du DSM y voient la réalisation d’une société panoptique où chacun surveille tout le monde et où toute dérivation comportementale est pathologisée. Ces troubles posent la question de savoir comment les sociétés contemporaines traitent les déviants mais aussi les normaux dans un même mouvement.
7Enfin, derrière toutes ces nouvelles pathologies, l’on soupçonne le travail occulte des laboratoires. Une forte suspicion est diffusée contre ces maladies qui seraient inventées (Blesch, 2005) et bricolées dans les arrières cuisines des firmes pharmaceutiques (concept de disease mongering). On lancerait sur le marché des pathologies comme une nouvelle gamme de voitures ! Des nations entières passeraient ainsi sous un état de médication généralisée (Barber, 2008).
8Ce nouveau paysage épidémiologique n’est pas sans susciter de fortes critiques qui peuvent conduire à la remise en cause de la réalité de ces problèmes. Il ne faut cependant pas oublier que les enfants hyperactifs sont exposés à des rejets ou des jugements dévalorisants à l’école, à la cantine ou au club de sport, à des conflits avec les parents et les pairs. Ils éprouvent des sentiments de mal-être et des difficultés récurrentes dans leurs relations quotidiennes que l’on ne peut laisser de côté au nom de la déconstruction des nouvelles pathologies de la santé mentale.
3 – La demande sociale d’hyperactivité
9Le TDA/H connaît un grand succès profane et professionnel. Il serait illusoire de croire que le succès d’une nouvelle entité pathologique ne repose que sur le talent de ses promoteurs ou la puissance du marketing des multinationales du médicament. D’autres ingrédients sont nécessaires. Une maladie – a fortiori un trouble de santé mentale – doit rendre des services à d’autres que ses initiateurs, quitte à être détournée partiellement ou totalement de son design original. Il faut relativiser la thèse d’un offreur malin qui gouvernerait une demande inconsciente par la ruse. Le succès d’un nouveau trouble est aussi une production collective où toutes les parties prenantes trouvent un intérêt à développer un objet commun. Il apparaît ainsi que la nouvelle santé mentale fait une offre technique et politique à l’ensemble de la société. Les familles cherchent de l’aide pour l’éducation des enfants, l’école a besoin d’outils pour gérer les petits qui s’écartent des normes d’intelligence ou comportementales. Et les enfants veulent que l’on s’intéresse à eux et que l’on les aide.
4 – Le long compagnonnage de l’école et la psychiatrie
10Une forte demande vient aujourd’hui de l’institution scolaire qui, en France, peut être caractérisée à travers son projet d’extension de la scolarisation à tous et de manière égale et son obsession à distinguer une élite républicaine. Au cœur de cette contradiction, la nouvelle santé mentale joue maintenant un rôle de premier plan pour faire tenir ensemble ces deux logiques.
11Un détour historique montre que les débats sur l’hyperactivité adoptent les contours du problème récurrent de définition des frontières de l’éducabilité. Qui peut être éduqué ? Quels types d’enfants doivent être écartés de la classe ? Quelles formes d’anormalité restent néanmoins éducables ?
12Dans le contexte de développement de l’école sous la IIIe République, psychiatrie et pédagogie s’affrontent pour définir l’anormalité et en repérer les formes néanmoins éducables. Une première confrontation avait porté précédemment sur la question des enfants sourds-muets où seuls ceux atteints d’une surdité sans dommage mental ont été jugés éducables et dirigés vers les instituts de sourds-muets. Les autres iront vers le système asilaire (Mazereau, 2006). Avec la montée en puissance de l’obligation scolaire, de nouveaux enfants – généralement pauvres – entrent alors à l’école et font émerger de nouvelles catégories d’enfants anormaux, principalement des instables chez qui la discipline pose problème et des idiots qui cumulent faibles niveaux d’intelligence et de connaissance scolaire. Selon Alfred Binet, il est possible de distinguer anormaux d’école et anormaux d’asile (Mazereau, 2006). L’arriération légère se rapportant à des problèmes d’apprentissage, des tentatives, notamment celle de Désiré Magloire Bourneville, eurent lieu pour les conserver dans le périmètre de l’éducable et accessoirement pour soulager les asiles.
13Cependant, au début du xxe siècle, les enseignants n’ont pas adhéré aux représentations nosographiques de la débilité légère alors produites par les psychopédagogues car le comportement de ces arriérés ne perturbait pas le bon fonctionnement de la classe (Pinell et Zafiropoulos, 1978). En 1907, Binet et Simon écrivent : « quant aux arriérés, ils forment un fond inerte – et probablement les instituteurs ne s’en plaignent pas trop, ils supportent ces arriérés qui ne gênent pas la discipline » (Binet et Simon, 1907, p. 28). Dans cette période, il n’y a pas de continuité entre catégories des enseignants (paresse et indiscipline) et les classements savants des psychopédagogues (arriération et instabilité). La psychiatrie reste aux portes de l’école d’une certaine manière. Il faudra attendre un demi-siècle pour que la psychiatrie infantile revienne dans le champ scolaire « en réinterprétant la délinquance juvénile comme une conséquence d’une débilité mentale non dépistée » (Mazereau, 2006, p. 12). Elle prendra alors le pouvoir sur le champ de l’éducation spécialisée et de l’enfance inadaptée qui couvre à la fois le handicap, la maladie et la déviance. Avant la Seconde Guerre mondiale, des classes d’enseignement spécialisé dont le but est d’aider des élèves jugés éducables sont créées mais l’absence de contrôle à leur entrée en fait des lieux de relégation pour les élèves les plus indisciplinés qui, contrairement aux débiles légers, gênent le bon fonctionnement de la classe. Ce système (et cette catégorisation) fut donc immédiatement instrumentalisé et utilisé par les enseignants et les directeurs pour répondre à leur problème concret de discipline. C’est par la mise à l’écart et par la création de catégories problématiques que le système scolaire évite toute remise en cause et parvient à tenir ses objectifs de massification. Les classes de perfectionnement quadruplent ainsi entre 1963 et 1973. Ce double mouvement de massification/relégation ne peut s’effectuer sans le concours actif de la psychiatrie (et de ses entités nosologiques) : « l’assurance scientifique d’une débilité chiffrable en termes de quotient intellectuel évite les problèmes de conscience et le pourcentage d’élèves déclarés débiles passe, en chiffre absolu des élèves scolarisés de 1,6 % à 3,1 % entre 1961 et 1971 » (Mazereau, 2006, p. 14). On souligne l’attitude constante du système éducatif à décréter perdue une part minime de ses effectifs. Cette logique se poursuit au niveau du collège avec la création de Sections d’Enseignement Spécialisé (SES). L’orientation dans ces classes de perfectionnement se fait tôt quand l’enfant est repéré comme instable. L’élève contraint par l’allongement de la scolarité à 16 ans y est envoyé quand il est trop vieux pour être maintenu dans la classe normale.
5 – Vers une école inclusive
14La notion de débilité mentale s’effondre dans les années 1970 sous les coups de la psychanalyse (elle défend l’idée de la réversibilité des troubles et de la débilité) et de la sociologie (elle montre que la catégorie dépréciative des débiles mentaux est avant tout réservée aux classes populaires). Il faut donc inventer quelque chose d’autre. La Loi d’orientation de 1975 sur les personnes handicapées5 sépare handicap, maladie, inadaptation sociale, et promeut un objectif d’intégration sociale qui mettra plusieurs années à se formaliser. En 1989, la recherche d’une meilleure intégration scolaire passe en particulier par la création des CLasses d’Intégration Scolaire (CLIS) ou Unité Pédagogique d’Intégration (UPI). La circulaire du 19 novembre 19996 indique que « la scolarisation est un droit » et garantit l’accès au milieu « ordinaire ». La loi du 11 février 20057 parachève ce mouvement historique et entend ramener tous les anormaux dans un flux commun. Si le principe de séparation est abandonné, l’impératif du tri se renforce en parallèle. Le concours de la nouvelle santé mentale au travail de distinction des différentes catégories d’anormaux – handicapés, inadaptés et instables – est de plus en plus incontournable. Les premiers peuvent espérer des Auxiliaires de Vie Scolaire (AVS), les seconds une orientation précoce vers le travail, les derniers des prescriptions de Méthylphénidate. L’institution scolaire parvient ainsi à réduire sa contradiction fondatrice et à préserver son modèle central à coups de redoublements massifs et de diagnostics médicaux.
6 – Les enfants face à la compétition scolaire
15La nouvelle santé mentale est devenue un besoin vital dans le contexte actuel de l’école, tant pour l’institution que pour ses usagers. Lourdeur des programmes, rythmes effrénés, système de notation sanction, obsession du classement, idolâtrie de la compétition : les enfants scolarisés et les parents sont sous pression constante. Pas uniquement les plus faibles qui décrochent ou qui perdent dans la compétition méritocratique mais aussi les meilleurs d’entre eux qui veulent rester devant et sortir de l’école de masse. L’importance excessive des verdicts scolaires dans les destins sociaux écrase et terrorise tout le monde. La surconsommation de médicaments psychotropes, d’alcool et de cannabis chez les jeunes français/ses en est une conséquence parmi d’autres.
16École et psychiatrie ne semblent plus s’affronter désormais. L’appropriation des représentations nosographiques de l’hyperactivité par les enseignants et les parents a été très rapide. L’on peut s’interroger sur cette conversion massive qui conduit à pathologiser les déviances et à naturaliser les normes scolaires. Sans doute faut-il l’expliquer par un climat général à la psychologisation de problèmes de toutes natures, à la formation de base des enseignants clairement arrimée à la psychopédagogie, ou encore à la diffusion rapide de nouveaux savoirs par internet. Il faut aussi souligner les nouvelles missions dont se pare l’école. Depuis le programme de prévention et d’éducation à la santé des élèves de 20038, l’école a vocation à devenir un agent de repérage précoce des principaux troubles psychiques définis par les standards internationaux.
7 – La réconciliation entre les familles et la psychiatrie
17Depuis les années 1960, s’est ouvert un nouveau chapitre des relations entre familles et psychiatrie où la question de la responsabilité face à la maladie mentale a complètement été bouleversée. Dans le sillage du freudisme et de la psychanalyse, la famille et en particulier la mère furent identifiées comme source de la maladie mentale (Carpentier, 2001). La froideur maternelle ou la surprotection parentale ou encore une communication intrafamiliale déviante ont été accusées d’être à l’origine de la schizophrénie ou de l’autisme. Dans une période plus récente, le concept de responsabilité s’est déplacé pour insister sur la responsabilité de la famille à bien prendre en charge l’enfant malade, à lui offrir un environnement de soin favorable et à réduire les handicaps sociaux qui résultent de sa maladie. Dans un contexte de désinstitutionalisation de la santé mentale, la famille (enfin, plus exactement les femmes) comme espace de soins a, de plus, le grand mérite de ne pas être très lourde à financer. Si les femmes sont enfin innocentées de la maladie mentale de leur enfant, il leur incombe toutefois de la prendre en charge au quotidien. De ce point de vue, l’émergence des théories du care traduit aussi une plus forte intégration de la famille dans la division technique du travail de soin.
18Les mobilisations collectives des familles atteintes par le TDA/H s’inscrivent aussi dans cette évolution, notamment lorsqu’elles mènent des actions virulentes contre les approches psychodynamiques et qu’elles défendent les efforts de la nouvelle santé mentale visant à médicaliser les troubles dans une perspective neuro-développementale. Le TDA/H fait sortir les parents du piège de la responsabilité dans le déclenchement de la maladie et leur permet de se protéger des discours stigmatisants dont ils sont l’objet.
8 – Le diagnostic TDA/H comme bouclier moral
19En effet, de nombreux discours généraux mais aussi venant de l’entourage proche, culpabilisent les parents et les tiennent pour responsables des problèmes de leur enfant. Un sentiment d’impuissance et de honte peut gagner les parents ainsi exposés à une sorte de vindicte populaire qui se veut paradoxalement aidante pour des parents qui seraient soit démissionnaires soit de piètres éducateurs. L’entourage pointe prioritairement le style éducatif des parents : trop laxiste, trop permissif, trop instable, trop couvant. Ou encore puise dans un stock de déterminants psychologiques passe-partout : un choc, un divorce, un blocage, un mal-être, un traumatisme ancien. Si le langage psychologique est aujourd’hui diffusé dans l’ensemble de la société à travers de multiples références profanes/vulgaires, le discours savant n’introduit pas toujours le changement de ton espéré par les parents en quête de respectabilité éducationnelle. Les parents d’enfants hyperactifs ont le sentiment que les professionnels de santé ont des doutes sur leurs compétences parentales. Ils se sentent observés et jugés précisément par ceux vers qui ils se tournent pour obtenir de l’aide face à une situation devenue bien souvent insupportable. Le discours savant les déstabilise également par sa grande hétérogénéité. Au fil de leurs recherches et des rencontres avec les professionnels, les parents tombent sur des conceptions antagonistes de la maladie, du trouble mental et de l’hyperactivité. Perdus dans une « polyphonie des conseils » (Jupille, 2014), les parents veulent sortir de ce capharnaüm. La mise à disposition du TDA/H par la nouvelle santé mentale leur en donne les moyens. Elle offre également les moyens symboliques d’une revanche contre l’entourage ou les professionnels. La plupart des parents découvrent peu à peu l’existence du TDA/H et ils reconnaissent leur enfant parmi ces troubles, provoquant un mélange de colère contre les injustes reproches qui leur ont été adressés et de soulagement. À charge pour les professionnels de santé de valider le diagnostic profane qui a été établi en amont de la consultation par les enseignants, par les parents, les proches et internet. De nombreux parents réclament le diagnostic de TDA/H et une prise en charge basée sur la prescription d’un psychostimulant et divers moyens de rééducation (orthophonie, psychomotricité), des aménagements scolaires (adaptation de la pédagogie, d’avantage de tolérance et de compréhension de la part de l’équipe éducative). En devenant un trouble neurobiologique, le sentiment de culpabilité des parents est amoindri. Le diagnostic agit comme une délivrance.
9 – Le droit à l’égalité des chances
20Si l’enfant n’est plus écarté de l’école et déclaré inéducable, le diagnostic rétablit aussi une certaine forme d’égalité des chances (Langlois, 2015). Avec la prise en charge médicamenteuse et éducative, le comportement de l’enfant en classe change, il redevient presque un élève comme les autres.
21Il peut revenir dans la compétition scolaire en dehors de laquelle il n’y a point de salut. Les parents estiment remplir à nouveau leur rôle et donner des chances à leur enfant. Au lieu de culpabiliser, les parents peuvent faire état de leur mauvaise fortune, et solliciter les catégories du handicap psychique pour corriger un désavantage subi. La demande sociale d’hyperactivité est un outil dont se saisissent les familles pour faire reconnaître la situation d’injustice dans laquelle elles se trouvent. Les parents souhaitent que leur enfant ne soit pas relégué dans des filières où ils estiment qu’il ne bénéficiera pas des meilleurs atouts pour entrer sur le marché de l’emploi. La reconnaissance du trouble psychique est ainsi un appel à la normalité : « parents et militants de l’association semblent ainsi vouloir les bénéfices attachés au handicap sans toutefois en assumer l’étiquette » (Jupille, 2014).
10 – Socialiser par le médicament
22Les sociétés contemporaines ont besoin d’individus performants, dotés de fortes compétences psychosociales, et de capacités d’adaptation à un environnement sociotechnique et normatif souvent rigide. Dans ce contexte, école et famille sont sous pression. Comme institutions socialisatrices centrales, elles ont en charge de proposer de futurs adultes qui répondent à ces impératifs. L’enfant inattentif ou hyperactif leur pose de gros problèmes pour mener à bien leur mission sans en revisiter les cadres. Aujourd’hui, nouvelle santé mentale, parents et enseignants ont développé une union sacrée autour de l’hyperactivité qui est devenue un langage partagé et un outil commun. Le médicament psychotrope y joue un rôle central et n’est plus réservé aux anormaux qu’il faut cadrer ou contrôler par l’abrutissement chimique, ni même soigner au sens canonique du terme, mais devient un auxiliaire de socialisation pour lequel la plupart des enfants sont éligibles. De ce point de vue, « la santé mentale est l’expression d’une transformation des rapports entre maladie, santé et socialisation » (Ehrenberg, 2004, p. 86).
Notes de bas de page
1 L’auteur remercie Joël Zaffran et Antoine Vérétout pour leur lecture et leurs aimables conseils.
2 Ci-après noté TDA/H.
3 Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (le sigle DSM est l’abréviation de Diagnostic and Statistical Manual).
4 Classification Internationale des Maladies (10e révision) est publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Elle ne classe pas uniquement les troubles mentaux mais toutes les pathologies ou troubles.
5 Loi no 75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapées.
6 Intégration scolaire. Scolarisation des enfants et adolescents handicapés NOR : MENE9902455C RLR : 501-5 Circulaire no 99-187 DU 19-11-1999.
7 Loi no 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
8 La santé des élèves : programme quinquennal de prévention et d’éducation. C. no 2003-210 du 1-12-2003 NOR : MENE0302706C RLR : 505-7 MEN - DESCO B4.
Auteur
-
Emmanuel Langlois
Est maître en conférences en sociologie, à l’Université de Bordeaux. Il travaille spécifiquement sur la sociologie de la santé et plus précisément sur l’expérience singulière de la maladie, la sociologie du soin, la dépendance, la vulnérabilité et la toxicomanie, la santé et le travail, les métiers de la santé, le cancer, le sida. Ses recherches actuelles portent principalement sur l’articulation entre santé mentale, toxicomanie et vulnérabilité sociale. Il est notamment l’auteur d’un article paru en 2015 dans la revue Santé Scolaire et Universitaire sous le titre « Hyperactivité et égalité des chances : la chimie miraculeuse ? ».
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