Les objets regroupés arbitrairement sous le terme de « technologies numériques » ou de « TIC » sont actuellement totalement intégrés à notre quotidien. Il s’agit d’Internet avec ses multiples services, mais aussi de cette multitude de « périphériques » avec lesquels nous composons : les smartphones, les objets connectés, les tablettes numériques, etc. Il semble, à l’heure actuelle, difficile de se couper complètement de ce monde numérique, et ce dans tous les secteurs socio-économiques existants. Le secteur de la santé est de plus en plus investi par ces dispositifs. Considéré par l’industrie technologique comme un marché potentiel, il fait l’objet en France de nombreuses mesures politiques pour pouvoir intégrer massivement les TIC.

1Cette étude naît de constats de terrain. D’une part, nous avons remarqué une transformation des pratiques au niveau des patients ayant davantage recours aux technologies (Web surtout) pour gérer individuellement leur santé. D’autre part, le monde médical est de plus en plus utilisateur d’outils numériques spécifiquement adaptés à la santé (logiciels de visualisation d’imagerie médicale, tablette numérique au pied du lit du patient, application-alerte pour mobile...) Par ailleurs, il existe, depuis quelques années, un discours « prophétique » autour de l’utilisation des technologies numériques dans la santé : les spécialistes évoquent l’« e-santé » ou la « santé numérique » dans laquelle nous avançons inéluctablement et montrent en exemple les initiatives de professionnels, mais aussi les pratiques de patients. C’est d’ailleurs autour de ces acteurs qu’il existe une dynamique importante : ils constituent un marché à part entière suscitant l’imagination des industriels qui proposent une multitude d’outils variés (application pour smartphone, assistant personnel de santé, forum de santé, réseau social de santé, domotique autour de la santé...). Cet engouement des patients crée en quelque sorte de nouvelles pratiques individuelles de santé face aux pratiques médicales « traditionnelles » des professionnels.

2Notre questionnement se situe à ce niveau. Quelle influence ces nouvelles formes de prise en charge de la santé, pratiquées par le patient, peuvent-elles avoir sur la pratique médicale « classique » ? Dans un environnement de forte médiatisation de ces pratiques, de réformes hospitalières en France, de crise permanente du système de santé et de croissance continue du secteur des TIC.

3Notre problématique se formule ainsi comme suit : en quoi les pratiques numériques individuelles peuvent-elles modifier les pratiques médicales des professionnels de santé et peut-on parler d’une pratique médicale numérique ?

4Nous avons mené l’étude à travers deux étapes méthodologiques : une première observation du terrain au sein d’établissements de santé et d’institutions en charge de ce domaine ; puis, parallèlement une série d’entretiens semi-directifs auprès de professionnels de santé.

5Notre observation de terrain nous a permis de constater que l’établissement public de santé en France est en perpétuelle « tension » : une organisation complexe et lourde qui tente de se réformer, un système de soins fortement ancré qui est remis en question, un système relationnel mis à l’épreuve par les « évolutions » technologiques introduites. De plus, les projets sont éparpillés et menés de façon individuelle par chaque établissement ou région, le manque de coordination des initiatives et les incompatibilités des outils sont souvent mentionnés.

6Les entretiens auprès de professionnels de santé ont révélé un fonctionnement spécifique de l’établissement de santé publique, caractérisé par un cloisonnement des fonctions et des rôles de chaque acteur, mais aussi par une séparation forte entre les préoccupations du professionnel de santé et celles du patient. Le médecin se cantonne à un rôle d’expert médical, de soigneur et communique entre professionnels. Il informe peu le patient et travaille de façon « isolée ». Les pratiques numériques individuelles transforment cette relation « médecin-patient » en permettant à ce dernier l’accès aux informations, mais aussi la possibilité de participer à sa santé (débattre du diagnostic, se faire conseiller par d’autres patients, évaluer un traitement...) Nous passons d’une relation médecin « prescripteur », décisionnaire vers un patient « assujetti » à une relation médecin « proposant » vers un patient « évaluateur ». Les rapports de pouvoir sont redistribués, il y a un phénomène d’empowerment1 du patient.

7Notre étude nous révèle que les pratiques numériques individuelles modifient indéniablement la conception de la santé actuelle. Elles remettent en question les rôles préétablis, mais aussi les pratiques elles-mêmes. Des transformations sont bel et bien ressenties dans la gestion de la santé : Internet devient un acteur majeur dans le suivi personnel de la santé ; les outils du quotidien deviennent aussi ceux de la santé (le téléphone, la télévision.. ; la distinction entre les « lieux de vie » et les « lieux de santé » est remise en question, car on peut se soigner chez soi, suivre sa santé à n’importe quel moment sans nécessairement être dans un centre médical ; le patient devient aussi un « prescripteur de santé » en prenant part aux forums, en créant des blogs spécialisés... Mais au-delà d’un nouveau rapport à la santé, ces pratiques impactent en profondeur une organisation entière : le système de santé.

8L’introduction des technologies en santé publique est, en France, difficile et dispersée. Toutefois, nous remarquons que ce n’est pas tant le principe de la technologie en santé qui inquiète les médecins que la réforme des pratiques médicales qui l’accompagne. Il s’agit davantage d’une question de structures (et pratiques) organisationnelles que de pratiques numériques. Le piège est de croire que des pratiques numériques qui se développent fortement auprès des patients, vont nécessairement s’adapter au monde professionnel. C’est aussi de croire, au vu des pratiques existantes, qu’elles seront forcément bénéfiques pour l’hôpital. C’est une approche déterministe et technocentrée qui minimise le poids de l’organisation hospitalière et qui se focalise sur l’outil et ses « pouvoirs ». Nous constatons que ce qui fonctionne dans l’hôpital est d’abord ce qui correspond à ses activités. L’outil en lui-même importe moins.

9Ainsi, il semble primordial d’envisager les pratiques numériques en santé dans une approche centrée sur les acteurs et leur organisation avant d’envisager le dispositif. Un travail d’observation de terrain, d’analyse, de stratégie qui prend en compte de façon systémique l’hôpital, le professionnel, le patient et la technologie est nécessaire.

1. Évolutions et mutations du secteur de la santé publique en France

Une utilisation inéluctable des nouvelles technologies ?

10Le paysage de santé français est caractérisé par une série de mesures politiques : depuis 1958 (réforme Debré) jusqu’en 2009 (loi HPST : « Hôpital, Patient, Santé et Territoire »), les réformes du système de santé se sont concentrées sur l’amélioration du rendement et la réduction des déficits. Essentiellement orientées vers la gestion des dépenses (la mise en place de l’ANAES2 dans les années 90, la réforme de l’Assurance Maladie en 2004) et vers l’amélioration des conditions de travail et la qualité du service (plan Hôpital 2007, DMP3), ces mesures mettront l’accent sur les dispositifs technologiques en 2009. En effet, la loi HPST consacre plusieurs chapitres sur les conditions d’utilisation de ces outils dans le milieu hospitalier.

11Deux projets phares existent : l’amélioration du Système d’information Hospitalier (SIH) et la télémédecine. Le premier volet se caractérise par l’informatisation des services de santé, mais aussi par un vaste plan de standardisation des informations médicales du patient afin de faciliter le partage et la collaboration entre les professionnels et ainsi gagner en termes de coût et de temps. Le second volet, la télémédecine, constitue essentiellement en l’appui des projets menés par les établissements et reste peu développé par la version de la loi. L’ASIP4 Santé a été créée spécifiquement pour mener les politiques informatiques relatives au secteur : elle se charge de publier les appels à projets, de gérer le financement, de sélectionner les candidatures, etc. Désormais la compétitivité et l’efficacité des centres hospitaliers se mesurent aussi à leur capacité à utiliser les technologies.

12Les dispositifs technologiques sont présentés dans les discours d’escorte portés par les institutionnels, comme la solution aux « dysfonctionnements » auxquels fait face l’hôpital. Ils permettraient ainsi de pallier à la pénibilité du travail, au manque de personnel ou à l’engorgement des services. Paradoxalement, la structure hospitalière semble difficilement accepter l’intégration de ces innovations : d’une part, parce qu’elles représentent un coût considérable et que la question de la dépense reste extrêmement sensible dans les établissements. D’autre part, parce que les acteurs ne perçoivent pas leur intérêt dans leurs pratiques et y voient, au contraire, un désavantage. Ainsi, la technologie se trouve dans un contexte paradoxal, car à la fois nécessaire à l’optimisation de l’hôpital, elle déstructure son fonctionnement habituel en favorisant la circulation d’informations et la collaboration. Par ailleurs, elle vient « s’imposer » (de façon injonctive) dans un système de fonctionnement spécifique de l’établissement de santé qui rend difficile son articulation avec les pratiques existantes.

13Les projets sont alors éparpillés et diversifiés au sein des établissements. Il existe un intérêt certain pour l’usage des outils technologiques, mais qui se trouve encore confronté à une organisation hospitalière rigide, cloisonnée, à d’anciennes pratiques des TIC encore fortement ancrées ainsi qu’à des craintes et doutes par rapport à l’outil. D’où la difficulté actuelle de généralisation. Ainsi les projets sont souvent menés par des pionniers isolés. Les organismes politiques n’ont pas d’emprise réelle sur leur développement. Les entreprises hors de la santé (entreprise de logiciel, opérateur de télécommunication, etc.) prennent également de plus en plus de place dans une offre de santé plus individualisée.

Une redéfinition des pratiques médicales par les pratiques numériques individuelles

14L’aperçu des projets et pratiques numériques actuels nous révèle une numérisation grandissante des outils du quotidien et une omnipotence d’Internet comme source d’informations dans les pratiques. La gestion de la santé devient possible à tout moment et n’importe où, tant pour un patient que pour un professionnel. Réaliser une surveillance d’un malade à distance ou suivre ses courbes de santé grâce à son smartphone, lire une image radiologique, échanger des informations sur les forums spécialisés ou les réseaux sociaux deviennent des actions quasi banales. 49 % des internautes se sont déjà connectés sur Internet à la recherche d’une information de santé5.

15Dans un cadre plus réglementaire, nous constatons que les professionnels ont souvent recours aux téléphones portables pour faire de la télésurveillance, l’appareil recevant les alertes de suivi du patient. Mais le support permet aussi une multitude de pratiques médicales à travers diverses applications logicielles de plus en plus professionnelles : base de données médicales, consultation d’imagerie médicale, aide au diagnostic, prescription assistée, gestes de secours, gestion d’informations du patient, calcul, consultation de courbes, etc.

16Par ailleurs, les pratiques médicales ne sont plus uniquement cantonnées à l’établissement de santé et les professionnels, mais vont d’une part concerner le patient et d’autre part s’étendre également à des « lieux » extérieurs et sans lien direct avec l’hôpital (le domicile ou la Toile). Les pratiques des TIC dans le cadre de la santé, ce que nous qualifions de « pratiques professionnelles », sont de plus en plus « mélangées » avec des pratiques numériques individuelles. Il existe une sorte d’hybridation des « lieux » de l’exercice médical et des pratiques elles-mêmes.

17Les sociologies (du travail, de la famille, de l’organisation) se sont penchées sur la question du rapport vie privée/vie professionnelle de façon approfondie. Elles s’accordent à dire que les TIC participent à un « brouillage des frontières6 ». Pour De Coninck7, « l’usage des TIC paraît […] accentuer une guerre des frontières […] ». Selon lui, il existe une « dissymétrie fondamentale » entre l’évolution du privé et du professionnel, car « les frontières même atténuées restent visibles […] au moins de manière qualitative dans la tête de chaque individu ». Il évoque les « négociations à la marge qui construisent […] des frontières des limites à ne pas franchir » ce qui démontre une capacité d’évaluer différemment les champs d’application de l’outil.

Une nouvelle conception de la santé

18Contrairement aux phénomènes étudiés en sociologie où les pratiques de détournement de l’utilisation d’un outil sont informelles, voire illicites, effectuées sur un temps « volé » ; en santé, il existe une véritable « offre » de réappropriation des outils du quotidien qui s’articule avec les pratiques professionnelles. Ce ne sont pas des pratiques « pirates », mais un marché à part entière.

19En sociologie, les pratiques numériques individuelles, même répétées, sont toujours perçues comme « exceptionnelles » dans le sens où elles sont hors du cadre habituel de leur réalisation (téléphoner à sa banque au travail, envoyer un mail professionnel pendant les vacances, etc.) En santé, la professionnalisation de pratiques numériques individuelles (le blogging, les réseaux sociaux, les forums, les conversations en ligne, etc.) tend vers une normalisation, une standardisation de leur caractère « exceptionnel » pour ce cadre.

20Les sociologies ont mis en évidence la nouvelle conception de l’espace et le temps induite par les TIC, qui contribue à renforcer le mélange entre les sphères privée et professionnelle. Dans le domaine de la santé, nous relevons également un nouveau rapport de pouvoir ou l’empowerment induit par les TIC et qui donne un poids important aux pratiques individuelles face aux professionnels.

21Nous sommes potentiellement confrontés à des utilisations « hybrides » d’outils et à une conception plus numérique de la santé. Une santé qui (tant au niveau des professionnels que des patients) :

• intégrerait des technologies du quotidien qui proposent des fonctionnalités mixtes ;
• utiliserait largement les pratiques numériques habituellement individuelles ;
• investirait de façon importante le Web ;
• donnerait un pouvoir plus important aux patients grâce au Web et à l’individualisation des technologies ;
• serait plus accessible (grâce aux outils technologiques médicaux, à Internet) ;
• s’affranchirait du lieu physique (hôpital) et du temps.

22Mais si ces pratiques sont plus répandues chez les patients, elles demeurent toutefois très mitigées chez les professionnels de santé. Peu d’entre eux exploitent les dispositifs qu’ils jugent souvent peu sécurisés. Nous sommes finalement face à une médecine à trois vitesses :

• des pratiques médicales professionnelles sous la pression du phénomène de technologisation qui « résistent » à cette transformation ;
• des TIC « envahissant » le marché, mais qui restent à la marge du domaine hospitalier ;
• dans cette lutte, nous observons des pratiques individuelles qui se développent de plus en plus auprès de tous les acteurs.

2. Qui fait les pratiques ? Le faux débat de la technologie pour celui de l’organisation

Le rôle de l’organisation dans la santé numérique

23La transformation des pratiques médicales ne peut donc se réaliser que par un mécanisme plus complexe que la simple introduction de technologies et/ou les discours de promotion. Il est nécessaire d’adopter une vision systémique qui prenne en compte à la fois les pratiques numériques individuelles (en forte croissance et adoptées « officieusement » par les professionnels) et le contexte organisationnel de l’hôpital (les pratiques médicales, mais aussi l’organisation).

24L’essor des pratiques numériques individuelles grâce à un marché technologique hyper réactif et dynamique, l’effet « tâche d’huile » que de nombreux technophiles prévoient, ne garantit pas la transformation des pratiques médicales. Celle-ci remet en question les systèmes relationnels et de valeurs propres aux acteurs, elle ne peut s’opérer sans prise en compte de ces éléments. Le changement ne peut être perçu comme une transformation radicale, mais comme une réorganisation. Il est nécessaire d’adopter une stratégie d’accompagnement et de communication.

25Nous avons analysé les discours sur le rapport à la technologie de sept structures de santé publique, à travers des entretiens semi-directifs auprès de chefs de service.

26Dans un premier temps, nous avons noté les « unités8 » ou éléments-clés des discours. Ainsi nous avons remarqué des mots récurrents véhiculant un certain point de vue culturel sur les TIC : « informatique » ou « politique informatique ». L’utilisation de la technologie est essentiellement rapportée à celle de l’informatique telle que les logiciels internes de gestion (« IPP », « DMP », « Programme de Soin Infirmier ») et l’échange d’informations (« transfert de data », « réseau »). Les acteurs ont une idée de la technologie correspondant aux infrastructures qui existent le plus souvent dans les établissements ou bien à des utilisations qui sont connues (ex. : la référence à l’u des iPhones au CHU de Montpellier). Par ailleurs, la notion de « politique informatique » est associée à l’action gouvernementale et non à la stratégie de l’établissement hospitalier, qui, elle, est évoquée en termes de « projet ». Cette « politique » est perçue de façon négative et « à définir ».

27Dans un second temps, nous avons mis à jour la « matrice structurale9 » des discours c’est-à-dire les relations et correspondances entre les éléments. Nous notons une comparaison-opposition entre l’établissement de façon localisée et l’ensemble des hôpitaux de la région. Les pratiques technologiques innovantes sont jugées plus effectives et intéressantes dans un cadre régional plutôt qu’à un niveau local (« territoire de santé », « coordination »). Ce constat naît d’un phénomène sous-jacent : la difficulté des établissements à interagir entre eux à cause d’incompatibilités technologiques ou d’outils différents. Le médecin contribue également à cette distorsion par le non-partage de l’information, la non-coopération entre pairs, avec le personnel soignant... La persistance des anciennes pratiques (« fiche de liaison », « dossier papier ») est aussi citée comme une cause du faible développement de l’utilisation de la technologie.

28Ainsi, la pratique des technologies doit être avant tout une pratique standardisée, organisée, commune à tous les professionnels de santé. Les initiatives locales sont perçues comme des réussites par les individus, mais parallèlement ils restent insatisfaits de la situation « technologique » en santé. En effet, malgré l’existence de dispositifs plus ou moins avancés dans leur établissement, l’idée de « pratiques technologiques en santé » est encore inexistante, car les acteurs (surtout ceux qui sont extérieurs à l’établissement porteur de projet) n’ont pas de cadre commun d’utilisation.

29L’État est présenté comme le principal responsable de cette absence de coordination à cause du flou autour des directives établies en termes de TIC (« loi HPST », « DMP »).

30La partie finale de notre analyse, la constitution d’une « structure de signification commune10 », permet d’énoncer que l’ensemble des discours exprime le fait que la technologie (et son utilisation) fait partie d’une organisation de l’établissement de santé. Sa mise en place nécessite avant tout de repenser les rôles, les fonctions et les relations entre les acteurs. La pratique technologique pour le médecin est avant tout perçue comme sa gestion des informations médicales avec ses principaux collaborateurs et non comme un procédé de communication avec le patient. Nous retrouvons donc dans ces discours l’idée que l’utilisation d’une technologie dans la santé relève d’abord d’une réorganisation interne et externe.

Un système relationnel de l’organisation remis en question

31La perception des professionnels de santé des dispositifs numériques de santé actuels (à destination des patients) nous révèle l’importance du système relationnel « médecin-patient », mais surtout son rôle dans l’intégration des TIC en santé.

32Nous avons identifié les principales parties prenantes de la santé au quotidien (médecins et professionnels/patients/associations de patients/hôpital/ technologie) et avons recueilli leurs commentaires à propos de 4 dispositifs numériques : les forums de santé, un site de médecin en ligne, un réseau social de patients et les applications mobiles de santé.

33La méthode actionniste11 que nous avons appliquée pour analyser le corpus permet de voir les attentes et rôles, mais aussi la perception de la situation pour chaque acteur.

34Les discours considèrent la technologie et notamment Internet comme un acteur à part entière qui s’introduit dans la relation entre patient et médecin. Nous sommes passés d’une relation « duo » : Patient – Médecin à une relation « trio » : Patient – Médecin – Internet.

35Cette reconfiguration remet en cause les relations habituelles entre les protagonistes.

a) Remise en question de la relation à l’information et modification du rôle du professionnel de santé.

36Dans la relation « duo », le médecin est considéré comme celui qui soigne, celui qui guérit, mais aussi celui qui a l’expertise. Le patient est celui qui est en demande, celui qui ne sait pas, car il n’a pas accès aux informations qui sont réservées aux spécialistes.

37Avec la relation « trio », le médecin devient celui qui « garderait » une information devenue alors publique, accessible. Le patient est alors détenteur d’une donnée acquise avec la technologie. Il est perçu par le médecin comme celui qui se soigne seul, celui qui le « défie ».

38Nous assistons à un double bouleversement : le rôle du médecin en tant qu’informateur et communicant, mais aussi la place du patient dans la relation médicale sont réinterrogés.

b) Remise en question de la relation à la connaissance et du rapport de confiance et d’exclusivité entre patient et médecin.

39Dans la relation initiale (deux acteurs), le médecin est celui qui décide, son traitement est présenté comme le plus adéquat, « unique », pertinent. Avec Internet, il « propose », car son expertise en est une parmi d’autres. Le patient a accès à d’autres savoirs, d’autres médecins. Il peut faire un choix, comparer, comprendre et décider différemment s’il le souhaite.

40D’un rôle de « prescripteur-décideur », le médecin devient un « choix parmi d’autres » que l’on peut évaluer. Le bouleversement est d’ordre relationnel, mais concerne aussi, une fois de plus, les rôles de chacun avec une « réaffirmation » de la place du patient dans la gestion de sa santé.

c) Remise en question de la relation à la décision et de l’expertise médicale

41Les technologies en général ont toujours été considérées comme des « aides » à l’expertise humaine sans pour autant être « expert » à part entière. Internet est donc vu et accepté en tant qu’outil d’informations. Mais le développement considérable des contenus, des applications offertes sur la Toile et leur niveau d’expertise de plus en plus important a changé ce rôle initial. Il est passé d’un outil informationnel à un véritable outil d’aide à la décision.

42Ainsi le patient peut décider sur sa santé, établir son propre protocole de traitement à partir de données recueillies sur Internet. Cette pratique exclusivement réservée au professionnel est rendue possible pour le patient grâce à la mise à disposition de connaissances et d’outils sur Internet.

43Il y a ici un bouleversement des rôles assignés, mais aussi une sorte de réorganisation du « pouvoir » (décisionnel en l’occurrence) au niveau des acteurs.

3. Vers une autre conception de la santé

Penser de façon systémique l’intégration du numérique en santé

44Les pratiques numériques privées ont facilement été acceptées dans la mesure où elles font partie de la vie quotidienne des individus, elles ont investi les outils habituels de communication et d’information (l’ordinateur, le téléphone, la télévision, etc.) Certaines technologies ont rapidement conquis le monde médical parce qu’elles correspondent au système existant et s’articulent avec celui-ci : les messageries internes, les logiciels de facturation, d’administration, de visualisation des informations, les ordinateurs portables, les smartphones, etc. D’autres sont encore écartées ou peu développées : les sites Web, les forums, les réseaux sociaux, les applications de suivi de santé, etc.

45Il n’y a pas de rejet de la technologie, mais une attitude d’« intégration » sélective. La notion de « résistance au changement » est à redéfinir : elle n’est pas liée à la peur de la technologie, mais plutôt à l’inadéquation entre le système et le nouvel élément à y intégrer, c’est-à-dire entre des habitudes ancrées et une nouvelle pratique.

46Les pratiques numériques doivent donc être envisagées en fonction des pratiques médicales existantes. Cela signifie qu’il faut adopter un nouveau positionnement « intégré » : ne pas se dire « Quelle technologie vais-je apporter à l’hôpital ? », mais plutôt « Dans ces pratiques médicales, comment la technologie peut-elle se placer ?

47Le questionnement est tout à fait différent puisque dans la première, nous considérons la technologie comme « extérieure » au système tandis que dans la seconde, elle s’intègre dans le système existant. C’est aussi un questionnement qui ne se focalise plus sur l’outil technologique, mais sur l’activité médicale en elle-même et son organisation particulière.

48La modélisation suivante tente de représenter le système dans lequel les technologies pourraient plus facilement se développer :

49Le patient est parallèle au système de santé. Nous avons constaté que celui-ci a un mode de fonctionnement dans lequel les rôles sont cloisonnés et les échanges déterminés. Il est possible de développer des pratiques innovantes dans ce système si elles se rapportent aux activités médicales. En revanche, il est plus difficile d’y « introduire » des pratiques numériques relatives au patient, car ce sont deux sphères différentes (surtout du point de vue du médecin). Il semble difficile de vouloir une harmonie et une interaction parfaites entre patient et professionnel de santé (au niveau de pratiques des technologies), c’est-à-dire d’envisager un système globalisé. Il est plus judicieux de s’adapter à ce qui existe actuellement, c’est-à-dire deux « mondes » cloisonnés et de développer une médiation qui prenne en compte à la fois les pratiques de l’un et de l’autre.

50Ainsi, il est possible de développer les interfaces d’échanges entre les acteurs en les adaptant davantage aux pratiques des patients : par exemple, utiliser les réseaux sociaux en plus du site Web, avoir un blog de l’hôpital, utiliser des applications mobiles pour un rendez-vous avec son médecin, exploiter la géolocalisation pour trouver une pharmacie de garde... Mais également d’« ouvrir » certaines pratiques médicales au patient : dossier personnel de santé, outils de santé partagés (lecteur de glycémie numérique, portail bilan de santé, outils d’alerte...), onglet d’information sur le site, application de suivi de son parcours de soins coordonné avec le dossier personnel... Mais il demeure important que ces interfaces puissent s’adapter (et donc s’intégrer) à l’organisation de l’établissement concerné.

Aborder autrement le changement : une approche systémique

51Cadix12 note deux modalités de mise en œuvre du changement : l’une technocentrée et l’autre anthropocentrée. Selon l’auteur, la première s’efforce de « réduire les risques de rejet » et positionne l’Homme comme une « contrainte qu’il convient de réduire » ; la seconde considère l’individu comme le « vecteur » de l’adoption de la technologie à travers sa participation à sa définition. En France, les discours d’escorte présentent la technologie comme l’outil « salvateur » qui permettra la concrétisation de leurs injonctions. L’approche est essentiellement « techniciste » c’est-à-dire centré sur les capacités de l’outil perçu comme « révolutionnaire » (la télémédecine par exemple). Elle cherche à démontrer l’efficacité de l’outil par des retours d’expériences de médecin ou d’industriel, par la mesure des gains de temps et d’argent, par les démonstrations techniques, les expérimentations de projets pilotes, etc. et dresse un portrait idéaliste de l’hôpital connecté, des médecins au cœur des TIC. Mais ce discours essentiellement technocentré contient également une dimension sociale forte, caractéristique de son appropriation par les politiques.

52En effet, en atteignant la sphère politique, la technologie d’abord objet des techniciens et ingénieurs, des « hommes d’action13 », devient un objet social de débat. La réforme de la santé (cadre d’intégration des dispositifs technologiques) est présentée comme une action au bénéfice de tous qui répondrait à la fois aux attentes des malades, aux exigences des professionnels, mais aussi aux problèmes de l’Assurance Maladie. Le discours politique est « rassemblent » et « légitimateur » de la technologie qui devient une norme à adopter.

53Notre observation du terrain démontre que le principe du recours aux technologies n’est pas rejeté par les professionnels, mais c’est souvent le changement véhiculé par les projets qui se pose en contradiction avec les acteurs de l’hôpital et non le dispositif technologique lui-même.

54Ce changement est perçu selon trois axes :

• comme une contrainte organisationnelle ;
• comme un risque menaçant potentiellement le métier ;
• comme une action supplémentaire inutile.

55Les pratiques sont hésitantes car les communications sur les TIC en santé mettent fortement l’accent sur la mise en place d’un projet technologique. L’offre industrielle, le modèle économique, la réglementation, la communication, la formation, etc. sont mis en avant et la question de l’acceptation, la « réception », le changement, etc. reste en retrait tandis que certains médecins-pionniers davantage amenés à développer des projets solitaires avec peu de moyens, adoptent plus volontairement une communication axée sur la collaboration, la participation, la diffusion des expérimentations et sont ainsi plus favorables à une « transversalité ».

56Nous comprenons donc ici que le changement ne porte pas uniquement sur le choix d’une technologie ou sur la modification des habitudes, mais aussi sur un modèle de fonctionnement novateur (incluant la prise en charge des peurs, des imaginaires, etc.) qui toutefois transparaît peu dans les discours d’escorte. Il existe bien, parallèlement à l’innovation technologique, une innovation organisationnelle. Cadix et Pointet14 distinguent bien ces deux types, car l’un est un « ensemble de connaissances de techniques » tandis que l’autre « concerne toute transformation opérée au niveau des dispositifs cognitifs collectifs, permettant à un groupe par voie d’apprentissage d’atteindre des objectifs globaux d’efficacité minimale ». Cette seconde innovation doit prendre en considération des paramètres plus globaux ; les auteurs soulignaient d’ailleurs que « la plupart des échecs […] vient du fait que les décideurs et le concepteur des nouveaux systèmes n’ont pas pris en compte des paramètres structurels et sociaux comme les cultures, les croyances et comportement, les compétences existantes, se limitant le plus souvent à la dimension économique […]15 ».

57Nous préconisons ainsi la nécessité d’établir une stratégie d’accompagnement et de communication lorsqu’un projet de mise en place de dispositif est envisagé. Le travail de communication en lui-même ne doit plus se focaliser sur l’outil et donc prendre également en compte l’aspect « organisationnel ». Cela signifie qu’il est nécessaire d’adopter un discours qui mette l’accent sur l’amélioration des pratiques médicales existantes et non sur les avantages d’un nouvel outil. Le dispositif technologique est présenté comme un « accessoire » et non comme le cœur même de ce changement.