Les innovations scientifiques et technologiques : moyens de lutte contre les inégalités de santé
Pour un système de santé et d’assurance maladie vertueux, efficient, socialement efficace et durable en faveur des générations futures
p. 109-140
Texte intégral
1Les systèmes de santé et d’assurance maladie1 sont de plus en plus confrontés à des défis difficiles à relever : pression de la prise en compte de la dynamique des innovations scientifiques et technologiques actuelles et à venir comme les imprimantes 3D, la robotique, les cellules souches, l’ubérisation, l’arrivée de nouveaux médicaments de plus en plus coûteux, notamment dans le domaine du cancer ou le développement de l’intelligence artificielle ; réduction des inégalités de santé et contraintes budgétaires. Certaines de ces innovations scientifiques et technologiques proposent l’immortalité par la science via les nanotechnologies, biotechnologies, informatique et cognitivisme ou sciences du cerveau et de l’intelligence artificielle (NBIC)2. Ces innovations pourront-elles être proposées à tous ceux qui en ont besoin ou seront-elles réservées à ceux qui peuvent se les offrir ? Favoriseront-elles la réduction des inégalités de santé ? Quels seront demain les équilibres entre systèmes de santé et d’assurance maladie nationaux et systèmes internationaux, notamment ceux en lien avec les Gafam (Google, Apple, Facebook, Amazon et Microsoft)3, Natu (Netflix, Airbnb, Tesla et Uber) et Batx (Baidu, Alibaba, Tencent et Xiaomi) ?
2De plus, selon le quatrième rapport d’évaluation du GIEC publié en 2007, les changements climatiques pourraient notamment entraîner jusqu’à 250 millions de réfugiés d’ici 2050. En 2018, c’est entre 50 et 700 millions de personnes qui pourraient être contraintes à migrer d’ici 2050 selon le premier rapport mondial de la plateforme intergouvernementale scientifique et politique sur la biodiversité et les services écosystémiques (IPBES)4. Les systèmes de santé et d’assurance maladie nationaux pourront-ils prendre en charge ces populations ?
3Cela, alors que selon le préambule de la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1946, « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Et que le droit à la santé est interprété, selon le paragraphe 11 de l’Observation générale no 14 (2000) sur le droit au meilleur état de santé susceptible d’être atteint – article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels – élaborée par le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies, comme un droit global, dans le champ duquel entrent, non seulement la prestation de soins de santé appropriés en temps opportun, mais aussi les facteurs fondamentaux déterminants de la santé tels que l’accès à l’eau potable, à une quantité suffisante d’aliments sains et à un logement décent, l’hygiène du milieu et la santé au travail, l’accès à l’éducation et à l’information relatives à la santé, notamment la santé sexuelle et génésique. Les fondements mêmes de la condition humaine et de notre projet démocratique et républicain, fondé sur la cohésion sociale et les principes d’égalité, de solidarité et de fraternité, sont interrogés. Comment proposer à chacun la satisfaction des besoins de base que sont la santé et ses déterminants comme le logement, la nourriture ou l’éducation ?
4Les indicateurs de notre système de santé et d’assurance maladie sont en nette et rapide dégradation. L’évolution de l’insatisfaction a progressé de 15 points, passant de 9 % en mai 2015 à 24 % en mars 2018, reléguant notre système au rang d’avant-dernier européen. La satisfaction à l’égard du déroulement du parcours de soins chute de 14 points depuis mai 2015 pour les médecins, pour arriver à 65 % de mauvaise opinion, elle chute de 9 points depuis 2017 pour les directeurs d’hôpitaux, pour arriver à 90 % de mauvaise opinion, et n’est que de 49 % pour les usagers5. Pour les professionnels de santé et la population, la préservation du système de santé et d’assurance maladie est la troisième priorité absolue dont devrait s’occuper le président de la République6. D’autant plus qu’un médecin français sur deux serait en burn-out, qui serait deux à trois fois plus fréquent chez les médecins que dans les autres professions7.
5Pour tenter d’apporter des éléments de réponses à ces problématiques, une première partie s’attachera à montrer l’exceptionnelle dynamique des innovations scientifiques et technologiques, afin de proposer, dans une deuxième partie, des éléments en faveur d’un système de santé et d’assurance maladie français intégrant rapidement ces innovations pour devenir l’un des meilleurs systèmes au monde, vertueux, efficient, socialement efficace et durable en faveur des générations futures.
I. Une dynamique d’évolution exceptionnelle
6La première partie s’attache à démontrer le paradoxe qui existe entre l’exceptionnelle évolution des innovations scientifiques aux impacts potentiels importants en termes d’amélioration d’un système de santé et d’assurance maladie (A), et le fait que notre système s’en empare peu, alors qu’il est devenu moyen et que les inégalités de santé sont en augmentation (B).
A. Les innovations scientifiques et technologiques et leurs impacts potentiels
7Pour donner une idée de cette évolution, deux exemples peuvent être abordés. Les revues scientifiques publient 1,8 million d’articles dans le monde, avec un taux de croissance annuel de 2,3 % entre 1995 et 20058. Concernant l’e-santé, appelée aussi télésanté ou santé connectée, application des technologies de l’information et de la communication au domaine de la santé, il y avait en 2016 près de 259000 applications de santé disponibles dans les magasins, portées par près de 58000 éditeurs d’applications dont les investissements de capital-risque totalisaient 4,2 milliards de dollars9.
8Il faut ensuite pouvoir sélectionner les innovations. En effet, concernant les articles scientifiques, il faut le faire, car une partie de la littérature scientifique, peut-être la moitié, comporterait des erreurs10. Il faut également vérifier les références citées dans les articles, car près de 25 % d’entre elles comportent des erreurs, dont la moitié sont des erreurs majeures11. Les professionnels de santé concernés doivent ensuite pouvoir les prendre en compte, ce qui obligerait par exemple le médecin généraliste à lire près de vingt articles tous les jours de l’année afin de maintenir ses connaissances12, ce qui n’est quantitativement pas possible. Ce n’est qualitativement pas possible non plus, l’être humain n’ayant pas forcément une bonne perception de la réalité et encore moins quand elle est complexe13. Notre capacité de traitement de l’information a des limites14. Un professionnel ou de petits groupes de professionnels ne peuvent plus faire seuls le travail scientifique de tri et de prise en compte dans leur pratique de nouvelles données scientifiques. Cela nécessite l’engagement de l’ensemble des professionnels du système. La même démarche nationale peut être mise en place pour les innovations technologiques, comme les objets connectés à l’instar de la « plateforme d’évaluation et d’analyse scientifique des objets connectés de santé » de l’assistance publique-hôpitaux de Paris (APHP)15. L’intégration des innovations scientifiques et technologiques dans la pratique courante des professionnels d’un système de santé et d’assurance maladie est un autre de leurs enjeux d’évolution. Ils doivent pour cela se donner les moyens d’y avoir accès, de les stocker après les avoir sélectionnées, pour engager ensuite l’ensemble des professionnels concernés afin qu’ils puissent prendre en compte, tester et modifier leur pratique si c’est scientifiquement justifié.
9On estime qu’il faut en moyenne dix-sept années pour qu’une innovation intègre la pratique médicale courante16. Si certains systèmes de santé et d’assurance maladie, comme Intermountain Healthcare, système laïc à but non lucratif américain considéré comme l’un des meilleurs systèmes efficients, efficaces et durables au monde17 et connu en France18, y arrivent en sept mois, d’autres mettraient une quarantaine d’années, comme le système français19. Cela peut expliquer les écarts de qualité et de réduction des inégalités de santé entre systèmes. La prise en compte des innovations scientifiques et technologiques favorise l’accroissement de l’efficience – définie à la fois comme l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des actions en faveur de la santé tout en réduisant les coûts de production – et de l’efficacité sociale – définie comme la réduction des inégalités de santé quand les économies réalisées par la réduction des coûts sont notamment utilisées à cela – ainsi que les capacités de pilotage et de régulation modernes des systèmes de santé et d’assurance maladie. Sinon, le développement du système ne permettra pas aux professionnels de santé de répondre, comme ils le souhaitent, au mieux aux attentes des usagers.
10La plus-value des travaux, formations et recherches pluridisciplinaires basés sur des preuves et soutenus par un système informatique, pour améliorer la prise en charge efficiente et socialement efficace d’un système de santé et d’assurance maladie, n’est plus à démontrer20. Davantage que des travaux individuels, ils favorisent la réussite des stratégies de priorité de la qualité des soins sur la quantité et de réduction des coûts. Les responsables du système de santé et d’assurance maladie et les professionnels administratifs et de santé ainsi formés et travaillant de façon pluridisciplinaire arrivent « naturellement » à co-construire d’emblée des recommandations de bonnes pratiques (RBP) organisationnelles et cliniques efficientes et socialement efficaces, par priorités et programmes de santé, afin de favoriser des actions de santé et des soins de haute qualité aux coûts les plus supportables, qui satisfassent la population et améliorent sa santé, par tous les responsables et professionnels concernés partout sur le territoire21. En France, la multidisciplinarité n’est ni routinière ni aidée par un système informatique modernisé ainsi que par des formations et des recherches spécifiques.
11Pourtant, ces responsables et ces professionnels doivent pouvoir prendre en compte collectivement et en continu les innovations scientifiques et technologiques. Leur pratique ne doit pas être « artisanale », c’est-à-dire non fondée sur des données scientifiques probantes, où la base commune de connaissances scientifiques n’est pas entièrement accessible à tous, où il n’y a pas de partage de la prise en charge avec d’autres professionnels de santé, où la santé n’a pas de prix et où le contrôle se fait par des pairs22. Le responsable du système de santé et d’assurance maladie « artisanal » cloisonne souvent le système et ne sait pas si le système est efficient et efficace. Le professionnel administratif et de santé « artisanal » est souvent individualiste et seul responsable de la qualité des soins mais également des erreurs commises. Ce responsable ainsi que ces professionnels doivent passer de l’« artisanat » à une pratique fondée sur des données probantes correspondant à un système « moderne », qui vise à réduire les variations inappropriées provenant de leurs pratiques, tout en conservant les variations appropriées provenant des spécificités des usagers et des territoires infrarégionaux. Toute RBP tient compte de ces dernières et est régulièrement mise à jour en intégrant les dernières innovations scientifiques et technologiques sélectionnées, lues, discutées, testées et retenues pour résoudre les variations inappropriées. Le responsable et le professionnel peuvent adapter les RBP aux particularités de chaque usager, population ou territoire, tout en participant à la résolution du problème de la complexité croissante issue des innovations scientifiques et technologiques. Cela permet la mise en place d’un processus de croissance continue des connaissances et de possibilités d’adaptation du système pour prendre de mieux en mieux en charge les besoins de santé particuliers de chaque usager, sur tout le territoire. On parle alors de personnalisation de masse (mass customization)23.
12Certains facteurs d’augmentation des dépenses sont par ailleurs maîtrisables en partie. Il est en effet possible d’agir sur les comportements des professionnels de santé et des usagers tout en assurant l’accès de tous et partout à des actions en faveur de la santé et à des soins de qualité. Il est indispensable de mieux prendre en compte la pertinence de ces actions et de ces soins et de leurs coûts, ainsi que la « non-qualité » ou le gaspillage qui ne contribuent pas à de meilleurs résultats pour les usagers, mais qui ajoutent seulement des coûts ou des risques24. Il faut aussi pouvoir agir sur les autres facteurs qui influencent les dépenses de santé, même s’ils sont moins maîtrisables, comme le vieillissement de la population, les nouveaux médicaments et les évolutions technologiques, mais aussi le comportement des usagers, la démographie des professionnels de santé et les modalités de leurs rémunérations, l’organisation des soins, particulièrement entre les secteurs ambulatoire et hospitalier25.
13Le système de santé et d’assurance maladie français prend peu en compte les innovations scientifiques et technologiques, notamment informatiques, au contraire d’autres systèmes, notamment américain et anglais.
B. Des inégalités de santé en augmentation alors que le système français est devenu moyen
14Malgré un bon investissement dans la santé de sa population, les inégalités de santé entre groupes sociaux et entre territoires s’accroissent en France, de même que les inégalités d’accès au système qui n’est pas encore assez respectueux de l’environnement. Il est en effet constaté une remise en cause de l’égalité d’accès à l’ensemble du continuum. Si l’on considère les déterminants de la santé autres que l’accès aux soins, comme le travail, le logement, l’alimentation ou l’éducation, on constate que l’accès à la santé a été réduit de façon multiple26.
15Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) en 2017, la France est en troisième position des pays qui consacrent le plus de dépenses au secteur de la santé, après les États-Unis d’Amérique (17,4 %) et les Pays-Bas (12,0 %), loin devant la moyenne de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (9,6 %). Sa part des dépenses de santé a été multipliée par 3,5 en soixante-cinq ans27. L’évolution de la part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut (PIB) est cependant globalement stable depuis 2004 et représente 11,7 % du PIB, soit environ 250 milliards d’euros (Md€). Mais, selon l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2012 :
La France se détache rarement, par ses résultats, des autres pays à situation épidémiologique et démographique comparable, qui consacrent pourtant moins de dépenses à leur système de santé […]. Le niveau de la dépense de santé n’est pas un gage de la qualité des soins dispensés, ni de l’état de santé de la population28.
16Cette croissance de la part des dépenses de santé s’est accompagnée d’une amélioration régulière de l’état de santé de la population et d’un allongement de l’espérance de vie de seize années, qui tend actuellement à stagner et qui profite cependant davantage aux catégories sociales favorisées. À trente-cinq ans, un ouvrier peut espérer vivre en bonne santé quarante et un ans, contre quarante-sept ans pour un cadre supérieur. L’écart entre ouvriers et cadres est de six ans chez les hommes et trois ans chez les femmes29. La France est l’un des pays d’Europe occidentale où les écarts de santé entre les groupes sociaux sont parmi les plus forts. L’espérance de vie sans incapacité (Evsi) est restée stable ces dix dernières années et la France se situe seulement dans la moyenne européenne30. Cela, alors que le vieillissement de la population française se poursuit et qu’il est possible d’accroître l’Evsi par une politique de prévention plus vigoureuse.
17Si la prévention est a minima31, l’égalité d’accès aux soins a été considérablement réduite, et de façon multiple. Les déserts médicaux ne sont pas résolus. L’accès aux soins ambulatoires et hospitaliers, important pour éviter l’aggravation des inégalités sociales face à la santé, même si l’on considère qu’une faible part des variations de l’état de santé est liée aux soins médicaux32, est devenu particulièrement difficile pour les usagers « complexes »33, comme les patients précaires, les personnes âgées ou les patients atteints de pathologies chroniques, surtout quand ils ne peuvent s’offrir une assurance maladie complémentaire (AMC). Les activités ou les services dont ces usagers ont particulièrement besoin comme la gériatrie, la psychiatrie, la médecine interne, la santé publique ont diminué34. La recherche de performance de l’établissement de santé, qui a des objectifs à atteindre en termes de volume de production et des résultats à obtenir sous forme de bénéfices et d’équilibre financier35, a pu se faire au détriment de l’égalité d’accès aux soins des usagers complexes et de l’efficacité sociale. La sélection des usagers « simplexes », jugés plus rentables, car n’ayant qu’une seule pathologie leur permettant de sortir rapidement et bénéficiant d’une bonne AMC, au détriment des usagers complexes, et la sélection des activités les plus rémunératrices, mais ne répondant pas forcément aux besoins de santé des usagers participent à la construction d’une démocratie sans fraternité36. Les filets de sécurité, comme le service public hospitalier, la permanence d’accès aux soins de santé (Pass), le programme régional pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (Praps)37 ou la couverture maladie universelle (CMU), n’ont pas été renforcés. Le secteur médico-social et social est en déconstruction et les réseaux sont en pointillé.
18S’il y a une vingtaine d’années, selon le rapport sur la santé dans le monde de l’OMS (2000), la France fournissait les meilleurs soins de santé généraux, son système est coûteux pour une qualité devenue moyenne38. Par exemple, le niveau de mortalité prématurée, définie comme l’ensemble des décès survenus avant soixante-cinq ans, est moyen pour les femmes, alors qu’il reste élevé pour les hommes en France par rapport aux autres pays de l’ouest de l’Europe. La qualité des soins est également moyenne. D’une manière générale, les effets indésirables graves (EIG) associés aux soins à l’hôpital, ainsi que la mortalité qui y serait liée, et les hospitalisations potentiellement évitables39 peuvent être davantage réduits. Pour Martin Hirsch, directeur général de l’assistance publique-hôpitaux de Paris (APHP), il y avait 25 % des patients hospitalisés dans les établissements de la Pitié-Salpêtrière, de Necker et de Robert-Debré qui n’en avaient pas ou plus besoin, ce qui nécessite une évolution du financement40. Pour Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, il y aurait entre 20 à 30 % des dépenses de l’assurance maladie qui ne seraient pas pertinentes41. C’est dire que des dépenses de santé sont des gaspillages qui peuvent être estimés à près de 75 Md€ par an, soit 28 % des 250 Md€ de dépenses de santé42. L’amélioration continue de la qualité favorise la réduction des coûts de la « non-qualité », c’est-à-dire du gaspillage ou de tout service sans vraie valeur ajoutée pour l’usager.
19Le principe de solidarité est remis en cause43. Si le taux de remboursement du « panier de soins » par l’assurance maladie obligatoire (AMO) de 82 % peut paraître important, cela ne doit pas cacher que le taux moyen de remboursement des soins courants – hors affection de longue durée et hospitalisation – a vraisemblablement chuté de 67,3 à moins de 50 %44. Cela peut expliquer que, si 3 % de la population s’imposait des restrictions budgétaires en matière de soins médicaux il y a trente ans, c’était 13 % en 2010, soit 8 millions de personnes, les catégories les plus modestes se restreignant trois fois plus souvent que les catégories aisées45. C’était beaucoup plus en 2018 : près de 30 % des Français avaient renoncé aux soins, soit 22 millions de personnes, avant tout pour raisons financières46 ; et près d’un tiers des Français ressentaient des difficultés à se soigner correctement en ayant une conscience « très aiguë des difficultés du système de soins puisque les deux tiers considèrent que celui-ci est victime de dysfonctionnements majeurs47 ».
[Notre] système sans contraintes a été efficace de 1945 à 2000, dans un monde en expansion économique. Pour certaines populations se posent donc des problèmes géographiques et sociaux d’accès aux soins et ces inégalités vont devenir inacceptables […]. L’accès aux soins s’est dégradé depuis le milieu des années 2000. De tous les maux dont souffre [notre système], il est le plus menaçant48.
20En 2016, pour 41 % des sondés français, la protection maladie et les difficultés d’accès aux soins étaient des attentes primordiales49.
21De plus, le système de santé et d’assurance maladie n’est pas encore assez respectueux de l’environnement et pas assez engagé à limiter l’émission de gaz à effet de serre et à participer au contrôle du réchauffement climatique. La réduction des gaspillages en matériels et médicaments ainsi que de la consommation énergétique des bâtiments et des transports du personnel peut être accrue, surtout après la 21e conférence des parties à la Convention-cadre des Nations unies sur les changements climatiques – COP 21/CMP 11 – qui a eu lieu à Paris en 2015.
22Nous savons ce qu’il faut faire pour réduire les inégalités et améliorer les résultats de notre système depuis le début des années 2000 : le rendre moins centralisé et complexe, mettre en place une politique de prévention et de promotion de la santé, intégrer le secteur ambulatoire au reste du continuum, agencer des réseaux et des parcours rationnels, responsabiliser les professionnels de santé et les usagers, réduire les risques de fraude et de gaspillages qui sont trop nombreux, construire un dispositif de formation des professionnels50, et prendre en compte les innovations scientifiques et technologiques. Selon le « Panorama de la santé 2015 » de l’OCDE, le système français présente des risques qui le menacent, comme l’absence de prévention, l’accroissement du renoncement aux soins et la lenteur de l’amélioration de la qualité des soins, qu’il faut renforcer. Cela est d’autant plus possible de corriger ces insuffisances que les outils et les services pour soutenir le changement existent.
II. Pour un système réduisant les inégalités grâce aux innovations scientifiques et technologiques
23La deuxième partie montre que le système français peut réduire les inégalités de santé en s’appropriant les innovations scientifiques et technologiques en faveur des générations futures (A) parce qu’il possède les atouts nécessaires, mais pour cela, des réformes sont indispensables (B).
A. Pour un cercle vertueux basé sur les innovations scientifiques
24Donald Berwick et l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) des États-Unis d’Amérique montrent que la stratégie du système de santé et d’assurance maladie doit viser à l’atteinte des trois objectifs du Triple Aim, soit améliorer la santé de la population, accroître la qualité des soins, tout en maîtrisant les coûts. Ces trois objectifs du Triple Aim ont été adoptés comme le fondement absolument nécessaire de la transformation des systèmes de santé et d’assurance maladie51. Cela nécessite la mise en place de l’efficience organisationnelle et de l’efficience clinique par l’amélioration continue de la qualité, soutenue par la prise en compte des innovations scientifiques et technologiques, ainsi que le développement d’incitatifs collectifs. Ces derniers bénéficient à toute l’équipe, composée des professionnels administratifs et de santé, des responsables du système et des représentants d’associations d’usagers, qui prend en charge une population sur un territoire donné. Cela est développé à Intermountain Healthacre où les incitatifs financiers collectifs représentent déjà un quart du salaire et sont basés sur les objectifs du Triple Aim.
25En France, l’atteinte des objectifs du Triple Aim fait partie de la plateforme de propositions de la Fédération hospitalière de France (FHF) pour 2017-2022. Elle est plébiscitée par les représentants d’associations d’usagers de l’Association des représentants des usagers dans les cliniques, les associations et les hôpitaux (Arucah)52 ainsi que par les médecins de santé publique du système de santé et d’assurance maladie53. La mise en place d’incitatifs financiers collectifs, qui viendrait renforcer l’atteinte des objectifs du Triple Aim, peut se faire en France à partir d’une évolution des incitatifs individuels des médecins par le dispositif de rémunération sur objectif de santé publique (Rosp) qui a été introduit en 201154.
26Le système de santé et d’assurance maladie français doit pouvoir également se fixer les cinq objectifs complémentaires de l’Accountable Care Organization (ACO)55 introduite aux États-Unis d’Amérique par la législation Patient Protection and Affordable Care Act du 31 mars 2011 – plus connue sous le nom d’Obamacare –, pour réformer le système d’assurance de santé américain56. La mise en œuvre des quatre premiers objectifs permet une économie significative des dépenses de santé, réinvestie au profit du cinquième objectif. Le premier objectif consiste à rechercher l’adhésion des professionnels aux RBP, tant pour les actions en faveur de la santé que pour les soins (evidence based medicine). Le deuxième vise à obtenir une meilleure coordination entre les secteurs ambulatoire et hospitalier avec la création de parcours de soins et de parcours de santé. Le troisième objectif est de promouvoir le travail en équipe pluridisciplinaire dans des centres de santé multidisciplinaires, avec des professionnels de santé ayant une formation supérieure (physician assistant, advanced nurse practitioner, etc.) et soutenus par des responsables du parcours administratif et des responsables du parcours de santé, de manière que les professionnels de santé n’aient qu’à se soucier de fournir des soins de qualité à leurs patients et ne soient pas accaparés par des tâches de coordination et d’administration. Le quatrième est d’assurer la mise en place et l’utilisation d’un dossier électronique du patient. Le cinquième et dernier objectif est de redistribuer les économies réalisées pour permettre aux usagers de bénéficier d’un meilleur panier de soins et d’une meilleure couverture par l’assurance maladie. Ces économies peuvent aussi servir à améliorer la rémunération des professionnels, à moderniser les établissements et à développer la recherche, la formation et l’innovation. Des centres de prévention situés dans les centres de santé pluridisciplinaires peuvent ainsi être mis en place.
27Les systèmes de santé et d’assurance maladie qui le mettent en œuvre, comme Intermountain Healthcare, arrivent à réduire les achats de matériels et de médicaments dans les hôpitaux, qui, en plus, vont investir dans des fondations antisismiques si la zone où ils sont implantés l’exige, favorisent l’émergence d’innovations scientifiques et technologiques ainsi que de start-up, proposent des pharmacies dans leurs locaux ainsi que des opticiens et des dentistes, des transports en commun à proximité et disposent de bâtiments à basse consommation, prenant ainsi en compte les enjeux de la taxe carbone. Afin de réduire les émissions de dioxyde de carbone (CO2), cette taxe carbone sur la consommation d’énergie des ménages et des entreprises, dont les établissements de santé, est mise en œuvre en France. Pour ces derniers, cette taxe est calculée en fonction des achats de matériaux et de médicaments (40 %), de la consommation énergétique des bâtiments (25 %) et sur les transports du personnel (25 %).
28L’expérimentation de l’ACO est envisagée en France57. La mise en œuvre du Triple Aim et de l’ACO permet de réaliser de bien plus grandes économies que des restrictions budgétaires aux effets finalement aléatoires, tout en améliorant l’état de santé de la population ainsi que la qualité des soins partout sur le territoire en satisfaisant davantage la population58. Intermountain Healthcare, un des leaders mondiaux de l’atteinte des objectifs du Triple Aim et de l’ACO59, le montre par son objectif de réduction sur six ans, d’ici 2016, de 15 % des dépenses de santé de son système (1,6 million d’usagers), en ayant atteint 12 % à la fin 201460. Ces systèmes sont aussi davantage durables, car leurs responsables envisagent l’avenir proche plus sereinement.
29L’histoire est porteuse d’un message d’optimisme, car si des systèmes y sont arrivés, comme la plupart des dix-neuf systèmes de santé et d’assurance maladie de la High Value Healthcare Collaborative (HVHC) américaine61, association à but non lucratif qui prend en charge près de 70 millions d’usagers et dont Intermountain Healthcare est l’un des piliers, d’autres peuvent le faire. Les innovations scientifiques et technologiques, notamment informatiques, existent et aident à aller plus vite. Par ailleurs, il n’y a plus à définir les principes de management et d’organisation nécessaires, puisque d’autres l’ont déjà fait. Les responsables des systèmes de santé et d’assurance maladie du monde entier s’en inspirent, y compris en Europe, comme ceux du Royaume-Uni, de l’Espagne, de la Suède, de la Suisse ou de la France. La création d’une HVHC européenne a été proposée62. Les HVHC américaine et européenne pourraient travailler de concert pour accroître les possibilités d’arriver plus vite et mieux à un modèle de système de santé et d’assurance maladie efficient, efficace et durable en faveur des générations futures. Cela favoriserait un apprentissage universel de changement de culture grâce à un management par l’amélioration continue de la qualité, appuyée sur une planification et une démocratie en santé portant sur l’ensemble du continuum et des déterminants de la santé. Cela décuplerait la possibilité d’ajuster les financements sur les besoins de santé et la qualité du système, et d’améliorer les indispensables outils et services adaptés aux besoins d’une meilleure régulation. Il est indispensable que certains systèmes de santé et d’assurance maladie dans le monde montrent l’exemple ainsi que la voie à suivre pour participer davantage à relever les défis en faveur des générations futures.
30Il faut aller vite car le temps nous serait compté. En effet, pour Anthony D. Barnosky, Elizabeth A. Hadly63 et vingt autres scientifiques, un véritable changement des modes de vie est nécessaire et urgent pour que la fin de la planète ne survienne pas en 2100. En 2012, ils proposaient aux gouvernements d’entreprendre quatre actions immédiates pour éviter cela : concentrer les populations sur des zones enregistrant déjà de fortes densités afin de laisser les autres territoires tenter de retrouver des équilibres naturels ; ajuster les niveaux de vie des plus riches sur ceux des plus pauvres ; développer de nouvelles technologies permettant de produire et de distribuer de nouvelles ressources alimentaires sans consommer davantage de ressources ; et diminuer la pression démographique64. Ces actions ont été peu mises en œuvre. De plus, une autre menace pèse sur les systèmes de santé et d’assurance maladie : le déplacement de 50 à 700 millions de réfugiés d’ici 2050 du fait des changements climatiques. Sans parler de la nécessaire prise en charge des épidémies de maladies chroniques et de maladies cardiovasculaires évitables65. Ce qui peut être des arguments pour mettre en place un système de santé universel66 et une protection sociale universelle67 ainsi que la justice climatique68.
31Il faut aller plus loin : les systèmes de santé et d’assurance maladie doivent participer davantage à protéger la santé de la population et la santé de la planète, en prenant en compte différents scénarios climatiques à affiner en fonction des innovations scientifiques et technologiques. Le réchauffement climatique est à stopper tout en réduisant les inégalités : la justice climatique doit être développée pour « préserver efficacement et durablement le droit à un environnement sain pour toutes et tous y compris pour les plus démunis et les plus vulnérables au changement climatique69 ». L’accélération de la fonte des calottes polaires qui est connue comme effet majeur du réchauffement70, avec les canicules, les inondations, les cyclones ou l’élévation du niveau marin, est également à stopper. Il faut aussi drastiquement réduire la pollution qui est devenue la plus grande cause environnementale de morbidité et de mortalité prématurée partout dans le monde, soit 9 millions de décès avant l’âge de soixante-cinq ans, c’est-à-dire trois fois plus que les décès par sida, tuberculose et paludisme combinés et quinze fois plus que toutes les guerres et autres formes de violence71. Il faut également stopper l’accélération de l’extinction des espèces72 qui équivaut à une extinction de masse ou à une « annihilation biologique ». Il y a un taux de perte de population chez les vertébrés terrestres extrêmement élevé, même chez les espèces qui étaient peu préoccupantes : entre 1900 et 2015, 32 % des espèces de vertébrés connues sont en déclin et, chez les 177 espèces de mammifères pour lesquels des données sont disponibles, toutes ont perdu 30 % ou plus de leur aire de répartition géographique et plus de 40 % de ces espèces ont connu de graves déclins de population73. Le maintien de la biodiversité qui est la composante essentielle du développement durable est menacé74. La préservation de la biodiversité peut pourtant être un moteur de l’innovation75. Il n’y a pas de planète de rechange. Il faut la protéger avec toutes les espèces. Un monde avec toute sa diversité est beaucoup plus riche et bien meilleur qu’un monde où tous les êtres seraient parfaits mais identiques. Il faut produire de la santé pour tous, pour toutes les espèces et pour la planète. Les systèmes de santé et d’assurance maladie peuvent davantage intégrer le déterminant de la santé « environnementale » et faire en sorte que leurs responsables, leurs professionnels de santé et leurs usagers trouvent les solutions vertueuses d’un projet global durable de vie bonne pour les générations futures, toutes espèces confondues, ainsi que pour une planète en bonne santé. Ils doivent pouvoir trouver des solutions créatives aux plus grands défis du monde en faveur d’un « cercle vertueux ».
32Certains systèmes de santé et d’assurance maladie promeuvent un cercle vertueux en faveur des générations futures. Ce cercle vertueux comprend la mise en œuvre du Triple Aim et de l’ACO ainsi que la réduction des inégalités de santé, mais également la prise en compte du déterminant de la santé environnementale. Ces systèmes favorisent, pour les responsables, les professionnels et les usagers, le temps pris pour la réflexion, la prospective et la discussion avec les bonnes données afin de débattre pour trouver des solutions, établir des stratégies et prendre les bonnes décisions pour les équilibres en faveur des générations futures et de la santé de la planète – soit l’« équilibrisme76 ». Cela permet la prise de conscience que les solutions d’hier sont nos problèmes aujourd’hui77 et qu’il faut privilégier le moyen et le long terme sur le court terme. Ces systèmes s’engagent à laisser aux générations futures un héritage sans dette mais aussi sans impact sur les autres budgets (défense, enseignement, recherche, etc.) et promoteur d’attractivité des territoires. Ces systèmes montrent l’exemple et ont un effet d’entraînement. Ils permettent de telles économies qu’elles peuvent être redistribuées au système (ACO) mais également en dehors du champ habituel de la santé. Par exemple, le virage ambulatoire entrepris au Québec entre 1995 et 1999 a permis la mise en place d’un programme universel de crèches subventionnées et la création d’un fonds de lutte contre la pauvreté78. Des systèmes de la HVHC se proposent de financer un grand nombre de bourses pour que davantage d’étudiants rejoignent de grandes universités américaines, reconnues comme les meilleures au monde, pour se former. Ils seront ainsi plus aptes à trouver de bonnes solutions aux défis de demain qui seront davantage complexes que ceux d’hier et d’aujourd’hui. De tels systèmes exemplaires donnent du sens, de l’engagement, de la valeur79, des marges de manœuvre et de l’excellence80.
33Ces systèmes peuvent favoriser le renouveau de l’idéal républicain81, en faveur des générations futures. Ils promeuvent le « souci de l’autre » et prennent en compte le fait que l’environnement a des ressources finies qu’il faut protéger pour ses enfants. Le souci des générations futures est interdépendant de celui de l’environnement. Ce renouveau du projet républicain en faveur des générations futures et de la santé de la planète propose du sens pour la vie82. La réduction des dettes publiques et des crises de l’énergie ainsi que la régulation financière et l’amélioration de la protection sociale83 peuvent être réalisées au sein d’une mondialisation respectueuse de l’environnement et réductrice des inégalités.
34On voit donc que le système français peut envisager de réduire les inégalités de santé en s’appropriant les innovations scientifiques et technologiques en faveur des générations futures parce qu’il a un ensemble d’atouts unique et déterminant, mais que des réformes sont nécessaires.
B. Les atouts du système français mais des réformes nécessaires
35Le système de santé et d’assurance maladie français prend en compte l’ensemble des déterminants de la santé, à savoir le préambule de la Constitution de l’OMS de 1946, « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité », ainsi que le paragraphe 11 de l’Observation générale no 14 (2000) du Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies. Cette conception globale de la santé le met en position de produire de la santé84.
36Il lui est en plus possible, afin d’améliorer la santé de la population, que les soins médicaux ne soient pas principalement pris en compte mais que le soient aussi les facteurs liés aux habitudes de vie ou comportements favorables à la santé, les facteurs liés à l’environnement et les caractéristiques sociales et sociétales85. La dimension sociale de la santé, encore faible en France sous l’effet d’une médicalisation des problèmes de santé, doit être privilégiée, d’autant plus que la prévention permet à l’assurance maladie de faire des économies et de protéger la solidarité86. Selon les paragraphes 2d, 19 et 25 de l’Observation générale no 14 (2000) du Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies, les investissements doivent privilégier des actions de prévention sanitaires susceptibles de bénéficier à une forte proportion de la population plutôt que des services curatifs coûteux, qui semblent de plus en plus uniquement accessibles à une petite frange fortunée de la population. C’est ce que demandent les représentants d’associations d’usagers et les médecins de santé publique du système de santé et d’assurance maladie87.
37Pour arriver à cela, le système centralisé français a été renforcé par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 qui a réaffirmé que « la politique de santé relève de la responsabilité de l’État », tout en affirmant « l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie », dans le contexte de la réforme territoriale de 2015 ayant réduit le nombre de régions de vingt-deux à treize. Au niveau de ces dernières, la création des agences régionales de santé (ARS) en 200988, mises en place au 1er avril 2010, constitue une étape importante du processus de territorialisation de l’action de l’État en matière de santé89. Avec l’ARS, l’État s’est affirmé comme le régulateur du dispositif de santé régional. L’ARS s’est vu confier des compétences larges portant sur tous les domaines d’intervention en faveur de la santé, ce qui en fait un levier important pour construire un système producteur de santé90.
38Pour cela, l’ARS dispose d’un outil global de planification en santé qui peut favoriser la réduction des inégalités ainsi que le développement de la prévention, des parcours de santé et de l’efficience organisationnelle. La planification en santé est un instrument de gestion permettant aux autorités publiques de prendre des décisions sur une base plus rationnelle pour se doter d’un projet de santé adapté aux besoins et aux ressources disponibles, ouvert au débat public, programmant les mesures à prendre afin d’être en capacité de les soutenir. La planification en santé veut concilier un équilibre entre les besoins de santé de la population sur un territoire donné et le continuum homogène d’offres et d’actions relevant de la sécurité sanitaire, de la prévention, des soins ambulatoires et hospitaliers, du médico-social et du social, ayant des effets sur les déterminants de la santé. Ces offres et ces actions seront organisées au sein d’un réseau de services de santé et de services sociaux porteur de parcours de soins et de parcours de santé, par priorité de santé et par territoire, voire par population91.
39Depuis la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, l’ARS délimite des territoires de démocratie sanitaire à l’échelle infrarégionale, qui deviennent les nouveaux cadres géographiques de mise en cohérence des actions des partenaires sur le terrain, en prenant en compte l’expression des usagers. Le développement de la démocratie sanitaire « n’enlève rien au choix du décideur, à la responsabilité des politiques et des gestionnaires de l’assurance maladie. Cela permet d’éclairer leurs décisions, d’entendre tous les groupes sociaux ou professionnels concernés92 ».
40Ce développement a pour principale origine la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui a regroupé sous le titre de « démocratie sanitaire » les droits collectifs des usagers du système de santé ainsi que les droits individuels des personnes malades. Elle est l’acte de baptême de la démocratie sanitaire, « organisation de la société reconnaissant le droit de chacun à connaître, décider et agir pour sa santé et la protection de la santé publique93 ». Cette loi peut être regardée comme la consécration de l’approfondissement du principe de solidarité et d’une conception humaniste des droits des malades. Plus récemment, la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a consolidé le dispositif de démocratie sanitaire en renforçant le droit à l’information de l’usager en prévoyant de « mieux informer, mieux accompagner les usagers dans leur parcours de santé » grâce à la mise en place d’un « service public, placé sous la responsabilité du ministre en charge de la santé, qui a pour mission la diffusion gratuite et la plus large des informations relatives à la santé et aux produits de santé, notamment à l’offre sanitaire, médico-sociale et sociale auprès du public » (art. L. 1111-1-1 du code de la santé publique)94.
41Ainsi, la représentation légale des usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique et la participation des usagers à l’élaboration de la politique de santé ont pris une place importante. Si pour certains, la démocratie sanitaire est un alibi, ce qui serait un frein au changement, pour d’autres, la démocratie sanitaire est révélatrice d’une période d’invention de nouveaux modes d’organisation et de fonctionnement. En 2018, les états généraux de la bioéthique s’appuyaient sur la démocratie sanitaire, en organisant des débats avec la société civile sur les thèmes de l’intelligence artificielle95, de l’assistance médicale à la procréation, de la médecine prédictive ou des big data96. Une consultation citoyenne sur la stratégie de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes a aussi été lancée97.
42L’intégration d’une conception globale de la santé, soutenue par la stratégie nationale de santé (SNS)98 et principalement servie par l’ARS et la planification en santé au niveau infrarégional au sein d’un dispositif de démocratie sanitaire sont des succès français reconnus au niveau international99. Si ces réformes sont des réussites, elles sont en attente d’évolutions pour des moyens d’action plus efficaces, au service d’une stratégie globale de santé plus efficiente, conçue de manière à favoriser l’engagement de chacun, dont les professionnels de santé et la population, dans la recherche d’orientations partagées. C’est à notre portée. Les innovations scientifiques et technologiques existent et sont accessibles facilement et rapidement pour cela.
43Ces réformes, basées sur la prise en compte des innovations scientifiques précédemment recensées, sont soutenues par les innovations technologiques, la recherche et l’enseignement, pour permettre d’atteindre des objectifs ambitieux.
1. Les innovations technologiques
44La conception et la mise en œuvre d’une politique globale de santé, à différentes échelles territoriales, nécessitent le développement d’outils modernes de pilotage et de régulation pour plus d’efficience et d’efficacité sociale. Un système de collecte de données est à renforcer pour permettre la surveillance continue de l’état de santé de la population et de ses facteurs déterminants, complété par des enquêtes socio-sanitaires et épidémiologiques.
45La connaissance des variations d’activité du continuum est indispensable pour identifier et localiser les meilleures pratiques et organisations, afin de pouvoir ensuite les diffuser rapidement sur l’ensemble du territoire, au profit de l’ensemble de la population. Aux États-Unis, le « Dartmouth Atlas » permet cela. Cette innovation technologique montre que les différences d’efficience sont principalement dues au manque de coordination des soins à l’échelon territorial. En rendant visibles ces différences d’efficience aux décideurs, mais aussi aux professionnels et aux usagers, cet atlas permet de les engager à améliorer l’organisation et les pratiques. Sur la base de ces informations comparatives, il devient aussi possible de procéder à l’ajustement des financements sur les prises en charge les plus efficientes. Cela permet d’économiser par exemple près de 40 % des dépenses de santé consacrées par l’assurance maladie aux assurés de soixante-cinq ans et plus présentant des maladies chroniques100. Un « Atlas français » doit pouvoir être disponible en France à l’instar du National Health Service (NHS), système de santé public du Royaume-Uni, qui a fait cet investissement il y a des années pour créer le « NHS Atlas ». Son acquisition reviendrait moins cher que ce que nous dépenserions en essayant de le produire.
46Le développement d’un système informatique national moderne du système de santé et d’assurance maladie, ultrasécurisé regroupant les données cliniques – garantissant le secret professionnel –, administratives, financières et sociales pour l’ensemble des déterminants de la santé et des parcours de santé est indispensable pour cela101. Il doit produire des tableaux de bord, tant nationaux régionaux qu’infrarégionaux, basés sur des données probantes. Cela, pour permettre aux responsables de mesurer, en temps réel, les évolutions des résultats obtenus par rapport aux objectifs du Triple Aim, de l’ACO, de la réduction des inégalités, de la satisfaction des usagers et des professionnels de santé (Quadruple Aim), ainsi que des objectifs en faveur du développement de la démocratie sanitaire (Fifth Aim) et des générations futures (Sixth Aim). Et ce, par programme, parcours et réseau, au niveau national, des régions et des territoires infrarégionaux102. Ce système permet à ces responsables de pousser l’amélioration continue de la qualité des soins et des offres de santé prenant en compte la démocratie en santé et l’environnement au meilleur coût. Il permet aussi de dynamiser l’émulation entre régions et territoires infrarégionaux et de tirer l’ensemble des résultats vers l’excellence.
47Ce système informatique national permet d’obtenir des résultats modernes pour les systèmes de santé et d’assurance maladie. Lorsque John A. Muir Gray, directeur du service national des connaissances du NHS, a montré en 2011 aux responsables du système français des résultats nationaux pour la prise en charge des enfants épileptiques respectant dans seulement 50 % des cas les pratiques basées sur des preuves, il a déclaré que leur système informatique national allait les aider à mobiliser les innovations scientifiques et technologiques avec les responsables et les professionnels concernés pour atteindre 98 % de meilleure prise en charge dans les cinq ans103. Intermountain Healthcare a aussi mis en place ces tableaux de bord, par exemple pour son programme de santé d’intégration clinique des spécialistes en santé mentale avec ceux des soins primaires appelé Mental Health Integration (MHI). Cela permet l’obtention des résultats suivants en fonction des objectifs du Triple Aim. Concernant l’objectif d’amélioration de la santé de la population : les patients pris en charge par le programme MHI sont 50 % moins susceptibles d’avoir des pensées suicidaires que des patients non pris en charge. Concernant l’objectif d’accroissement de la qualité des soins : plus de 50 % des patients atteignent la rémission ou une amélioration significative, comparés à 20 % pour les patients non pris en charge par le programme. Concernant l’objectif d’un coût acceptable : pour tous les niveaux de complexité (légère, modérée ou sévère), les usagers pris en charge par ce programme coûtent moins dans l’année suivant leur diagnostic que ceux traités ailleurs. Le taux de croissance des dépenses était en 2005 de 665 dollars US de moins qu’ailleurs par usager, soit une réduction de 10 % des dépenses pour SelectHealth, l’assurance maladie d’Intermountain Healthcare. Les usagers pris en charge par ce programme MHI vont en effet 54 % fois moins aux urgences. Ce programme satisfait les usagers mais aussi les professionnels de santé. Il permettait en 2013 à 92,8 % des patients d’être pris en charge par le secteur ambulatoire sans avoir recours aux urgences et à la réanimation, alors qu’ils étaient de 75 % en 1999 ; et les économies réalisées sont mises au service de la réduction des inégalités de santé104. De tels dispositifs, appuyés sur des programmes de santé évalués en continu, permettent de mieux répondre aux besoins de santé de la population tout en contenant les dépenses de santé par habitant : celles-ci augmentent parallèlement à l’inflation, sans lui être supérieure de 1 %105. En France, nous n’avons pas encore la possibilité d’avoir de tels tableaux de bord avec de tels résultats. Le développement du système national des données de santé et de l’Institut national des données de sante (INDS) de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé devrait aider à y parvenir106.
48Ce système informatique national moderne développe particulièrement les outils innovants en management scientifique. Ce dernier permet d’allier un travail en équipe, basé sur une approche scientifique pour répondre aux besoins de santé de l’usager, et la résolution des problèmes, basée sur les données. Tous les professionnels du système s’engagent à atteindre le même but, à savoir
les meilleurs soins et les meilleures actions en faveur de la santé, au bon patient, au bon moment, par la meilleure équipe de professionnels de santé appropriée, au sein de la meilleure organisation en réseau ouvert prenant en compte les particularités infrarégionales, au moindre coût, tout au long du continuum d’offres et d’actions relevant de la sécurité sanitaire, de la prévention, des soins ambulatoires et hospitaliers, du médico-social, ayant des effets sur les déterminants de la santé et sur tout le territoire107.
49Un système informatique national moderne comprend pour cela les RBP intégrées au dossier électronique du patient, où des indicateurs sont développés pour mesurer l’amélioration des parcours de santé ainsi que leurs coûts réels. Chaque professionnel de santé ou équipe de professionnels de santé dispose des bons outils – indicateurs, système de gestion clinique, etc. – lui permettant de se consacrer à l’exercice d’une pratique de qualité tout en pouvant se comparer à d’autres – comprenant la possibilité de réduire les variations des pratiques et des organisations. Le management scientifique s’éloigne de celui, actuellement développé en France, qui est basé sur la réalisation d’objectifs ne s’occupant que de résultats, sans prêter attention à la manière dont le travail est réalisé.
50L’acquisition de ce système informatique national reviendrait moins cher que ce que nous dépenserions en essayant de le produire.
51À l’instar d’Intermountain Healthcare, un dépôt informatique des connaissances est mis en place. Il recueille en continu les travaux d’amélioration de la qualité des actions en faveur de la santé, des soins et des organisations de tous les professionnels ou groupes de professionnels du système partout sur le territoire. Cela permet de ne pas refaire ce qui a été déjà fait et de faire des économies. Ce dépôt est en lien avec une bibliothèque de santé pour ranger en continu ces travaux avec les articles scientifiques retenus par priorité et groupes de professionnels concernés. Ce dépôt se situe avant le dossier électronique du patient sous forme de plateforme conviviale pouvant donner automatiquement n’importe quel type de document à tous les responsables et professionnels qui le demandent. Ce dépôt dirige aussi ces informations vers les responsables et les professionnels concernés. C’est un outil de maintenance et de rafraîchissement en temps réel de toute la production interne du système, mise en lien avec les innovations et les articles scientifiques108.
52La disponibilité et la crédibilité des ressources d’information doivent être améliorées pour que les responsables du système de santé et d’assurance maladie et les professionnels de santé, les usagers et leurs représentants ainsi que les citoyens puissent trouver une information de qualité leur permettant de prendre les meilleures décisions possibles.
53Chacun doit pouvoir se connecter par Internet à la bibliothèque de santé gratuite comprenant des informations basées sur des preuves scientifiques. Elle doit apporter des informations favorisant la coconstruction du système de santé et d’assurance maladie. Elle doit aussi permettre d’adopter des comportements favorables à sa santé et de s’informer sur les actions en faveur de la santé, les pathologies et les soins. Cela favorise la codécision en santé entre l’usager et le professionnel de santé, ce dernier ne disposant pas toujours du temps nécessaire, variable selon les usagers, pour donner toutes les explications. Cette bibliothèque de santé pourrait prendre modèle sur la National Library for Health au Royaume-Uni ou sur le Health Knowledge d’Intermountain Healthcare.
54Chacun peut se connecter à un site d’applications mobiles gratuites qui lui donnera des outils lui permettant de mieux gérer sa santé à partir d’un téléphone ou d’un ordinateur portable, comme « Health Hub » d’Intermountain Healthcare. Il pourra par exemple y trouver les informations pour réanimer une personne faisant un arrêt cardiaque, avoir le chemin pour se rendre dans un centre de santé ou une pharmacie, ainsi que les informations pour prendre un rendez-vous ou communiquer avec son médecin. Cela contribue aussi à l’efficience du système de santé. En France, il était prévu qu’un « Health Data Hub » soit mis en place.
Un site Internet « Soins de santé durable » sur le modèle du « Center for Sustainable Heathcare » du Royaume-Uni, peut aussi être mis en place. Ce site permet à ceux qui le consultent de réaliser que « le changement climatique est la plus grande menace pour la santé de ce siècle » et l’importance des enjeux opposant bien-être et environnement durable, particulièrement dans le domaine de la santé. Au Royaume-Uni, le NHS est responsable de 25 % des émissions de dioxyde de carbone du secteur public. Ce site participe à la réduction de ces émissions tout en promouvant des pratiques durables, en cherchant notamment à réduire les consommations non médicalement justifiées (examens, médicaments, prothèses, etc.). Le système de santé a aussi été choisi car il prend en charge des millions d’usagers, emploie des centaines de milliers de personnes et représente un fort potentiel pour toucher la population. Des conseils aux professionnels de santé et aux usagers sont donnés par ce site, avec les références scientifiques consultables, pour faire à la fois de la prévention tout en réduisant l’empreinte carbone, à savoir faire de la marche ou du vélo plutôt que se déplacer en voiture, manger moins de viande et de produits laitiers, etc.109.
55L’e-santé, ou l’application des technologies de l’information et de la communication au domaine de la santé est un enjeu des systèmes de santé et d’assurance maladie. Par exemple, le fait de donner à l’usager l’accès à son dossier médical partagé (DMP) peut lui permettre de corriger si besoin les données le concernant, ce qui favorise la réduction des décès évitables causés par des informations médicales erronées ou incomplètes. Cela permet aussi de réduire les dépenses inutiles. C’est ce qu’a permis l’Obamacare aux États-Unis d’Amérique en 2010, en favorisant le développement du « Blue Bottum » et des échanges de données entre médecins et établissements de santé. Près de 100 millions d’Américains avaient ainsi accès en 2016 à leurs données de santé à partir de leur téléphone portable par cet intermédiaire. Ce dispositif, proposé en 2016 aux responsables du système de santé et d’assurance maladie français, peut être mis en place110.
56La cyberdémocratie, ou e-démocratie, qui consiste à utiliser Internet pour développer la démocratie par la diffusion d’informations ou l’organisation de débats, voire de processus décisionnels, est à développer en France dans le domaine de la santé. Cela permettrait par exemple de mieux comprendre pourquoi près de 44 % des Français veulent rembourser les dépenses des usagers selon leur comportement (tabac, alcool, pratique d’un sport)111, ce qui pourrait encore plus remettre en cause les principes d’égalité, de solidarité et de fraternité, et de savoir comment y remédier. D’autres débats pourraient par exemple concerner la place des NBIC, ou les promesses d’immortalité par la science. D’autres pays l’expérimentent. C’est par exemple le cas de la Belgique où le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) commence à prendre en compte les préférences des citoyens pour, par exemple, rembourser un nouveau traitement.
57La société civile doit pouvoir s’approprier la question des priorités de santé, de leur identification à leur hiérarchisation, afin de coconstruire avec l’État un système de santé et d’assurance maladie davantage efficient, efficace et durable. Davantage de méthodes de démocratie participative en santé dans le domaine des priorités de santé doivent être développées, car la société civile est désireuse et capable de contribuer au débat sur la fixation des priorités de santé112. D’autant plus qu’en France, une association de représentants d’association d’usagers, l’Arucah, a particulièrement travaillé sur cette possibilité. Elle a mis au point une méthode reconnue au niveau national et international, appelée la « méthode de l’Arucah », qui favorise le choix basé sur des valeurs sociétales partagées et des préférences morales, comme la réduction des inégalités, tout en évitant la possibilité de choix illégitimes et arbitraires parfois discriminatoires113.
2. Des recherches
58Actuellement peu développées en France, des recherches devraient porter sur l’engagement du système à davantage peser sur l’ensemble des déterminants de la santé en faveur des générations futures. Ces recherches doivent porter sur la transformation du système de santé et d’assurance maladie, la planification en santé, la démocratie en santé, l’amélioration continue de la qualité et de la prise de décision basée sur des données probantes. Il faut aussi développer la recherche comparative sur les démarches d’efficience et la recherche pour faciliter les innovations. Il faut accroître les recherches pour un leadership des responsables du système et de la société civile en faveur des générations futures.
59Des changements fondamentaux dans le financement des soins et des actions en faveur de la santé étant indispensables, des recherches sont à mener pour une réforme du financement favorisant la transformation du système en programmes, réseaux et parcours pour atteindre les objectifs du Triple Aim et de l’ACO tout en réduisant les inégalités de santé. Ce nouveau modèle de financement doit pousser à responsabiliser l’opérateur de santé en lui proposant plusieurs modes de financement flexibles tout en garantissant la non-sélection des risques par les assureurs, notamment pour les patients complexes114. La tarification à l’activité (T2A) tend ainsi à être remplacée par d’autres financements comme le paiement au parcours de soins (bundled payment) ou le paiement au parcours de santé (capitation) afin de favoriser la qualité et la valeur plutôt que le volume115. Le paiement au parcours de santé est privilégié car il favorise la prévention, la prise en charge globale des patients complexes et le développement des activités et des services nécessaires à ces patients, soit l’ajustement du système aux besoins de santé de la population et de chaque individu comprenant l’environnement. Il est également nécessaire d’investir dans la recherche translationnelle, afin de réduire le temps estimé à dix-sept années pour que les avancées organisationnelles et de prise en charge intègrent partout la pratique courante. Certains systèmes de santé américains nous montrent l’exemple en la matière, comme Intermountain Healthcare qui a réduit ce temps à quelques mois et pense faire mieux prochainement. Des partenariats internationaux sont utiles pour cela aussi, notamment avec les systèmes de la HVHC.
60Les travaux de recherche pour développer la démocratie en santé doivent être poursuivis, d’autant plus que la France est en pointe dans ce domaine116. Un groupe de recherche international interdisciplinaire en santé publique, économie de la santé, droit de la santé et philosophie politique spécialisé sur ces questions existe depuis 2013. Il s’agit du groupe Éthique des priorités de santé (Ethics of Priority Setting [Epris]) qui regroupe des chercheurs d’universités nationales comme Paris 5 (Paris-Descartes), Paris-Nanterre, Paris 13 et Reims-Champagne-Ardenne, et d’universités internationales comme Cambridge, Oxford, Louvain, Namur, Neuchâtel et Stanford, ainsi que des systèmes de santé et d’assurance maladie comme Intermountain Healthcare117. Le groupe Epris a organisé les trois premiers colloques scientifiques internationaux « Pour une élaboration démocratique des priorités de santé » qui ont eu lieu en France entre 2013 et 2015118. En 2014, il a publié un ouvrage collectif aux Presses de Sciences Po, intitulé Pour une élaboration démocratique des priorités de santé. For the Democratic Development of Health Policy Priorities119. Un tel groupe d’appui au développement de la démocratie sanitaire, qui peut aider la société civile et le décideur public pour tout travail de recherche et tout enseignement dans ce domaine, doit être soutenu. Afin de renforcer la « méthode de l’Arucah », des partenariats avec la Humboldt-Viadrina School of Governance de Berlin peuvent être particulièrement intéressants pour tester en France les « trialogues » permettant à la société civile, aux entreprises et aux élus de discuter de sujets touchant à la santé dans un processus de négociation délibérative, avec l’aide d’universitaires et de médias.
3. L’enseignement
61Les résultats de ces recherches irrigueront la formation moderne des responsables et des professionnels des systèmes de santé et d’assurance maladie qui repose sur les cinq piliers suivants : une formation initiale et continue pluridisciplinaire ; la prise en compte des défis des systèmes de santé et d’assurance maladie du xxie siècle et l’amélioration continue de la qualité ; tout en étant formés à la recherche ; avec les meilleurs outils informatiques ; de façon centralisée et au sein d’établissements conçus pour une telle formation120. Les responsables, les professionnels et les usagers doivent y apprendre à davantage prendre en compte les huit enjeux des systèmes de santé et d’assurance maladie du xxie siècle, à savoir l’accroissement de la pertinence ou la réduction des gaspillages, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, le développement de la prévention dans un secteur ambulatoire intégré au secteur hospitalier, le vieillissement de la population, la diminution des préjudices pour l’usager, la réduction des inégalités, la santé environnementale121 et l’exigence de démocratie. Ces formations doivent apprendre aux responsables, aux professionnels de santé et aux représentants de la société civile à transformer un système souvent basé sur les soins hospitaliers en un système de santé efficient, efficace et durable, plus apte à remporter les défis liés aux huit enjeux. Aux États-Unis d’Amérique, les responsables des systèmes de santé et d’assurance maladie de la HVHC pensent que la qualité de la formation initiale et continue des professionnels de santé est devenue tellement importante que certains responsables, comme ceux d’Intermountain Healthcare, ont décidé de développer une formation obligatoire qui comprend tous les éléments donnés précédemment, pour l’ensemble de leurs responsables et professionnels. C’est le programme de formation avancée en amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des usagers appelé Advanced Training Program in Health Care Improvement ou Program ATP. Il existe bien sûr plusieurs programmes de ce type dans le monde, mais le premier reconnu comme tel est celui d’Intermountain Healthcare créé il y a plus de vingt ans, qui est sous la direction des docteurs Brent James et Todd Allen. Les Américains ont montré que, pour survivre dans la décennie à venir, un système de santé et d’assurance maladie doit impérativement améliorer, avec les responsables du système, les professionnels de santé et les usagers, son efficience clinique et son efficience organisationnelle pour davantage d’efficacité sociale – protéger la solidarité et réduire les inégalités. Pour parvenir à ce changement, il faut par conséquent les former sur les techniques de l’amélioration continue de la qualité fondées sur la gestion de processus scientifiques. Les enseignements de ce programme sont principalement réalisés par ceux qui obtiennent les meilleurs résultats tant locaux, que nationaux et internationaux, et qui peuvent transmettre leurs savoir-faire. En France, un diplôme interuniversitaire « Transformation du système de santé et d’assurance maladie » des universités Paris-5 (Paris-Descartes) et de Nantes s’inspirant des formations américaines a été lancé en 2019. Ce diplôme donnera aux participants la possibilité de rejoindre un réseau national qui fournit un soutien continu ainsi que le partage d’informations pour de futures collaborations. Les participants à la formation pourront aussi rejoindre un réseau Alumni international permettant de discuter de leurs projets actuels et de partager des outils et des techniques innovantes d’amélioration continue de la qualité.
62Des formations sur la démocratie en santé doivent être développées, notamment pour les usagers. En effet, selon le baromètre Santé 360 « L’humain dans la santé » réalisé par Odoxa et présenté le 22 janvier 2018, si 72 % des usagers interrogés ne savent pas ce qu’est la démocratie sanitaire, ils sont 78 % à trouver que c’est important pour améliorer la santé, les soins et le système, après avoir reçu une courte formation par téléphone.
4. Des objectifs ambitieux
63Pour mener à bien de telles réformes en France, une SNS et une politique de santé publique peuvent être mises en place. Elles devront largement recourir à des expérimentations, en adoptant un cadre juridique qui le permette.
64Des régions et des ARS « expérimentatrices » pourraient par exemple tester la mise en place de ces réformes122. Il est plus simple de transformer un système de santé et d’assurance maladie dans une région, ou dans plusieurs territoires de santé contigus d’une même région, que dans plusieurs territoires de santé disséminés partout en France. Car la généralisation sur les autres régions est plus facile ensuite. Ces régions et ces ARS expérimentatrices engageraient une stratégie régionale de recrutement et de partenariats pour développer les compétences manquantes, tout en construisant une dynamique capable de fédérer les forces existantes dans les domaines de la recherche et de l’enseignement au niveau régional par la mise en place de pôles régionaux de recherche et d’enseignement en santé publique au sein d’instituts régionaux pour la qualité et l’équité en santé (IRQES)123.
65Comme le niveau national, ces régions et ces ARS expérimentatrices peuvent être ainsi rapidement mises en capacité d’atteindre les objectifs du Triple Aim et de l’ACO124. Ils peuvent aussi renforcer la prise en compte de la satisfaction des professionnels de santé125 et des usagers126 et atteindre les objectifs d’un Quadruple Aim127. Il serait possible aussi de repérer et de soutenir les actions de démocratie en santé qui améliorent le plus les objectifs du Triple Aim128. Le système de santé et d’assurance maladie français pourrait devenir ainsi le leader mondial de l’atteinte des objectifs d’un nouveau Fifth Aim en faveur du développement de la démocratie sanitaire. Il pourrait également expérimenter les indicateurs d’un nouveau Sixth Aim en faveur de l’environnement et de la justice climatique129.
66Pour des évolutions rapides à l’instar des innovations organisationnelles des systèmes de la HVHC, la ministre en charge de la santé est épaulée par un responsable de la qualité et de la santé publique, un responsable de la stratégie, un responsable des services financiers, un responsable des services administratifs, un responsable des professionnels de santé, un responsable de tous les services informatiques et un responsable des connaissances. Le responsable de la qualité et de la santé publique peut être un secrétaire d’État à la santé publique. Il peut être doté d’une double tutelle : celle du Premier ministre pour les aspects interministériels et de la santé dans toutes les politiques (SDTP) définie en 2013 lors de la huitième conférence mondiale sur la promotion de la santé à Helsinki130 comme une « approche intersectorielle des politiques publiques qui tient compte systématiquement des conséquences sanitaires des décisions, qui recherche des synergies et qui évite les conséquences néfastes pour la santé, afin d’améliorer la santé de la population et l’équité en santé131 » ; et celle du ministre en charge de la santé pour les autres fonctions132. Ce secrétaire d’État à la santé publique responsable de la qualité et de la santé publique est notamment en charge de l’évaluation des objectifs (Triple-Sixth Aim, ACO, etc.), de la formation moderne initiale et continue des responsables du système et des professionnels de santé133 ainsi que de la recherche en santé publique au sein d’un institut ou d’une agence134. Ils vont encourager les innovations scientifiques et technologiques, mais aussi organisationnelles135 et managériales136.
Conclusion
67Le système de santé et d’assurance maladie français possède les atouts pour intégrer rapidement les innovations scientifiques et technologiques et redevenir l’un des meilleurs systèmes au monde, vertueux, efficient, socialement efficace et durable pour les générations futures.
68Un effort de changement est indispensable pour que les systèmes de santé et d’assurance maladie perdurent, y compris le système français. Sa mise en œuvre peut représenter une formidable dynamique capable d’entraîner responsables locaux, régionaux, nationaux et internationaux des systèmes de santé et d’assurance maladie ainsi que les professionnels de santé et les usagers. C’est la prise en compte continue des innovations scientifiques et technologiques, de la recherche et de l’enseignement ainsi que l’engagement de chacun qui permettront l’aboutissement d’un tel projet collectif.
69Le système français emploie des professionnels administratifs et de santé dévoués à fournir des actions en faveur de la santé de haute qualité, à tous, au meilleur coût, partout sur le territoire. Il dispose également de représentants d’associations d’usagers profondément engagés dans la défense d’un système solidaire et durable. De plus, nous avons les financements et n’aurons pas à démontrer que cela marche, ni à en définir les principes d’organisation et de management, ni à créer les outils nécessaires, notamment informatiques, puisque d’autres l’ont déjà fait.
70Après la transition démographique du début du xviiie siècle et la transition épidémiologique du début du xxe siècle, l’organisation et le financement des systèmes de santé et d’assurance maladie est bien la troisième grande transition mondiale137. Il est d’autant plus capital de réussir rapidement cette transition qu’il y a un contexte d’évolutions rapides, tant scientifiques et technologiques qu’environnementales dans un monde globalisé, que les contraintes budgétaires menacent notre système ainsi que d’autres systèmes européens138 et que les inégalités de santé s’aggravent dans le monde, y compris dans les pays développés139.
71Il est temps de rattraper notre retard. Nous avons les atouts pour cela. Si d’autres l’ont fait, nous pouvons le faire. Nous pouvons mieux faire. Et c’est une question de survie.
Notes de bas de page
1 Un système (system) est un ensemble d’activités ayant une série d’objectifs communs et un rapport annuel. Un système de santé et d’assurance maladie fonctionne de plus en plus en réseau interconnecté en permanence (network) avec les usagers, les citoyens et les professionnels de santé. Des connaissances partagées sont produites en continu en prenant en compte les données scientifiques, les innovations, les données économiques, politiques, environnementales et celles des médias. Un système de santé et d’assurance maladie va permettre l’implication des usagers, tant individuellement que collectivement, dans la prévention et les soins. Il va faire le meilleur usage des ressources et améliorer la valeur. Il va promouvoir la formation du personnel, les enseignements et les recherches en santé publique. Un rapport sera réalisé tous les ans pour la population desservie, citation de Gray Jam, « Quel système de santé dans 10 ans ? Réflexion stratégique prospective », communication orale, Paris, Reid Hall, 18-19 octobre 2011.
2 Luc Ferry, Sisyphe et Asclépios, Paris, Plon, 2015, p. 81-89.
3 Antoine Vial, Santé. Le trésor menacé, Nantes, L’Atalante, 2017, p. 159-178.
4 Marielle Court, « La dégradation des sols pousse la planète vers une 6e extinction massive du vivant », Le Figaro, 26 mars 2018.
5 Selon le baromètre santé 360, « Nouveaux usages en santé », Odoxa, 26 mars 2018.
6 Selon le baromètre santé 360, « La place de la santé dans le débat public et électoral », Odoxa, 14 novembre 2016.
7 Delphine Chayet, « Un médecin français sur deux est en burn-out », Le Figaro, 8 janvier 2019.
8 Sandrine Cubut, David Larousserie, « À qui appartient le savoir ? », Le Monde, 12 mars 2013.
9 Research 2 Guidance, mHealth App Developer Economics 2016. The current status and trends of the mHealth app market, Research 2 Guidance, 2016 : 9-10.
10 Horton R. Offline, « What is medicine’s 5 sigma ? », The Lancet, 2015 ; 385 (9976) : 1380.
11 H. Jergas, J. H. Baethge, « Quotation accuracy in medical journal articles - a systematic review and meta-analysis », PeerJ, 2015, 3 : e1364, cité par la Rédaction médicale et scientifique, le 1er mai 2016.
12 T. M. Shaneyfelt, « Building bridges to quality », Journal of the American Medical Association, 286/20, 2001p. 2600-2601.
13 A. H. Morris, « Humans Performance Limitations and Complexity », communication orale, Advanced Training Program, Intermountain Healthcare, Utah, 5 août 2014.
14 George A. Miller, « The Magical Number Seven, Plus or Minus Two : Some Limits on our Capacity for Processing Information », Psychological Review, 101/2, 1994 [1956], p. 343-352.
15 APM news.com. L’APHP ouvre une plateforme d’évaluation et d’analyse scientifique des objets connectés de santé le 11 janvier 2018.
16 Rapport du Comité IOM de la Quality of Health Care des États-Unis d’Amérique, « Crossing the Quality Chasm : A New Health System for the 21st Century », mars 2001.
17 Notamment par John A. Muir Gray, directeur du service national des connaissances du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni (Gray Jam, « La création de valeur dans le système de santé, réflexions de Sir Muir Gray pour le système de santé du xxie siècle », communication orale, séminaire « Prospective santé 2020 », Paris, 16 novembre 2011) ; ou le professeur Chris Ham, chief executive of the Kings Fund du Royaume-Uni (« Ham C. Doctors Must Lead Efforts to Reduce Waste and Variation in Practice », British Medical Journal, 6/346, 2013, p. f3668).
18 Alain Trébucq, « Utah, un pari réussi sur la qualité pour réduire les coûts de santé », Le Concours médical, 3/137, 2015, p. 184 ; L. Mauduit, « Des soins de bonne qualité à un tarif abordable. Dans l’Utah, un système de santé alternatif défend son modèle », Le Quotidien du médecin, 2015, 9390, p. 78 ; Pascal Beau, « L’Utah, État de la sécu solidaire », Espace social européen, 1071, 2015, p. 17.
19 « La situation de la prise en charge de la dénutrition en France n’a pas évolué depuis une quarantaine d’années (expert) », APM News, 29 novembre 2018.
20 Julio Frenk, « The New Public Health », Annual Review of Public Health, 14, 1993, p. 469-490.
21 Pierre-Henri Bréchat, « Les cinq piliers de la formation moderne des responsables et des professionnels des systèmes de santé et d’assurance maladie. Chronique 1 : Organisation sanitaire, politiques de santé », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 19, 2018, p. 40-45.
22 James Brent, « Quality Improvement Opportunities in Health Care : Making it Easy to Do it Right », Journal of Managed Care Pharmacy, 8/5, 2002, p. 394-405.
23 Pierre-Henri Bréchat, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, Paris, Presses de l’EHESP, 2016, p. 133-134.
24 C. Sorenson, « Healthcare quality and costs in France – a new perspective. Pulse with Dr. Charles Sorenson. Intermountain in Healthcare », 3 mai 2015.
25 « Prescrire. Accès aux soins de qualité. Dépenses de santé : quels facteurs d’augmentation ? », Prescrire, 31/333, 2011, p. 536-540.
26 Pierre-Henri Bréchat, Olivier Guillod, « Simulation d’un “test de résistance” ou d’un “crash test” des systèmes de santé et d’assurance maladie français et suisse par la Cour européenne des droits de l’homme », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 1, 2014, Droit international et tendances internationales des réformes des systèmes de santé et d’assurance maladie, p. 9-18.
27 Hélène Soual, « Les dépenses de santé depuis 1950 », Études et résultats, 1046, 2018, p. 1-2.
28 Vincent Lidsky et al., « Propositions pour la maîtrise de l’Ondam, 2013-2017 », Paris, Inspection générale des finances et Inspection générale des affaires sociales, juin 2012, p. 2.
29 Observatoire des inégalités, « Les inégalités entre catégories sociales », 5 avril 2011.
30 Muriel Moisy, « Les Français vivent plus longtemps, mais leur espérance de vie en bonne santé reste stable », Études et recherches, 809, 2012, p. 5.
31 Selon le paragraphe 2 de l’Observation générale no 14 (2000) du Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies et malgré l’existence d’une « colonne vertébrale » nationale de centres de prévention Bien Vieillir Agirc-Arrco, qui propose des informations et des actions ayant fait la preuve de leur efficacité mais qui n’arrive pas à ce que tout le monde puisse en bénéficier, cité dans : Anne Saint-Laurent, Philippe Dejardin, « La prévention pour “bien vieillir” après 50 ans. S’adapter pour une population fragilisée ? », dans Pierre-Henri Bréchat, Jacques Lebas (dir.), Innover contre les inégalités de santé, Paris, Presses de l’EHESP, 2012, p. 165-180.
32 Pierre Lombrail, « Accès aux soins », dans Anne Leclerc et al. (dir.), Les inégalités sociales de santé, Paris, La Découverte/Inserm, 2000, p. 403-418.
33 Jean-Philippe Vinquant, Séverine Mayo-Simbsler, « Vieillissement et prise en charge des maladies chroniques », Actualité et dossier en santé publique, 72, 2010, p. 33-36.
34 Jacky Le Menn, Alain Milon, « Le financement des établissements de santé », rapport no 703 (2011- 2012) fait au nom de la Commission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale de la Commission des affaires sociales, enregistré à la présidence du Sénat, 25 juillet 2012, p. 66.
35 Gilles-Jean Guglielmi, Geneviève Koubi, Droit du service public, Paris, Montchrestien/Lextenso, 2011, p. 692.
36 Michel Borgetto, La notion de fraternité en droit public français. Le passé, le présent et l’avenir de la solidarité, Paris, LGDJ, 1993, p. 594-619.
37 La Pass et le Praps ont été imposés aux établissements publics de santé et aux établissements de santé privés assurant des missions de service public par la loi no 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions.
38 P. Bréchat, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, op. cit., p. 77-86.
39 Jérôme Vincent, « Au moins 1 000 morts par an à l’hôpital », Le Point, 2257, 2015, p. 28.
40 Martin Hirsch, Discours de vœux, Paris, APHP, 15 janvier 2018.
41 Éric Favereau, Agnès Buzyn, « Sur l’hôpital, nous sommes arrivés au bout d’un système », Libération, 11 décembre 2017.
42 Issu des travaux de R. Kelley et de C. Béraud ainsi que d’une discussion avec C. Sorenson, B. James, B. Zimmerli et P. Briot à la suite de leur intervention « Régulation d’un système de santé et d’assurance maladie. L’expérience d’Intermountain Healthcare aux États-Unis (Utah) », conférence organisée par la chaire santé de Sciences Po, l’institut Droit et santé de l’université Paris-5 (Paris-Descartes) en partenariat avec l’APHP et la Cnamts à l’espace Scipion de l’APHP, 20 février 2015, cité dans P. Bréchat, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, op. cit., p. 130.
43 P. Bréchat, O. Guillod, « Simulation d’un “test de résistance” », art. cité.
44 Pierre-Louis Bras, Didier Tabuteau, Les assurances maladie, Paris, Puf, Paris, 2012, p. 80 ; Didier Tabuteau, « Santé et assurance maladie. L’inquiétante dilution des services publics », Droit social, 12/704, 2011, p. 1278, qui se demande si le taux de remboursement des soins courants n’est pas inférieur à 50 %. Le chiffre de 55 % est aussi régulièrement cité. Ce dernier est issu de la base de données de l’échantillon Epas 2006 dans l’étude de la Drees, cité dans Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, note accompagnant l’avis « L’accessibilité financière des soins : comment la mesurer ? », 27 janvier 2011, p. 19. Le chiffre de 55 % a dû baisser depuis 2006 pour devenir sans doute inférieur à 50 %.
45 Régis Bigot, « L’opinion défend à la fois la liberté individuelle et la cohésion sociale », Consommation et modes de vie, 231, juillet 2010, p. 4.
46 APM news.com, « Près d’un Français sur trois a renoncé aux soins ces derniers mois, avant tout pour raisons financières », étude, 9 octobre 2018.
47 APM news.com, « Un tiers des Français ressentent des difficultés à se soigner correctement », sondage pour la FHP, 13 décembre 2018.
48 Propos de Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po, cité dans François Malye, Jérôme Vincent, Catherine Lagrange, « Santé. Sommes-nous toujours les meilleurs ? », Le Point, 2241, 2015, Hôpitaux et cliniques. Le palmarès 2015, p. 87-93.
49 Baromètre Santé 360, « La santé dans le débat public et politique », Odoxa, 7 mars 2016.
50 Dominique Polton, « Quel système de santé à l’horizon 2020 ? », rapport préparatoire au schéma de services collectifs sanitaires, ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Credes, Paris, La documentation française, 2000, p. 55-159 ; Édouard Landrain, « Information sur les réformes de l’assurance maladie en Europe », rapport d’information no 1672, Assemblée nationale, enregistré à la présidence de l’Assemblée, 15 juin 2004, p. 91-92.
51 Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan, John Whittington, « The Triple Aim : Care, Health, and Cost », Health Affairs, 27/3, 2008, p. 759-769.
52 Pierre-Henri Bréchat et al., « Ce que demandent les représentants d’associations d’usagers de l’Arucah aux candidats à la présidentielle de 2017 », Droit et santé, 71, 2016, p. 354-361.
53 Pierre-Henri Bréchat et al., « Médecins de santé publique du système de santé et d’assurance maladie. Leurs demandes aux candidats à la présidentielle de 2017 », Droit et santé, 74, 2016, p. 861-868.
54 Nicolas Da Silva et al., « Les liens entre la performance médicale et la composition de la patientèle. Une étude économétrique sur les médecins d’Île-de-France », Journal de gestion et d’économie médicales, 33/3, 2015, p. 191-214.
55 Plutôt que ceux de la Health Maintenance Organization (HMO), organisation qui offre ou prévoit la gestion des soins (hôpitaux, médecins) pour l’assurance maladie. La HMO met en œuvre le concept du managed care développé aux États-Unis d’Amérique dans les années 1990, qui a pour objectif principal la réduction des dépenses de santé et qui prévoit que les économies éventuellement réalisées bénéficient aux assurances.
56 Victor G. Rodwin, « Obamacare, cinq ans après la loi », Sève. Les tribunes de la santé, 2/47, 2015, p. 81-89.
57 « Hôpital : 2018, l’année du changement ? », Protection sociale informations, 2018, rubrique « Santé », p. 1105.
58 Pierre-Henri Bréchat, Pierre Briot, « Éléments de stratégie en faveur du projet de loi santé et de l’évolution du système de santé et d’assurance maladie. Chronique 1 : Organisation sanitaire, politiques de santé », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 1, 2015, p. 48-50.
59 Brent C. James, Lucy A. Savitz, « How Intermountain Trimmed Health Care Costs though Robust Quality Improvements Efforts », Health Affairs, 30/6, 2011, p. 1185-1191.
60 Brent C. James, « Courrier à P.-H. Bréchat », 27 décembre 2014, cité dans P. Bréchat, O. Briot, « Éléments de stratégie en faveur du projet de loi santé », art. cité.
61 Intermountain Healthacre, Utah ; Mayo Clic, Minnesota ; Sinai Health, Illinois ; Beaumont Health System, Michigan ; Dartmouth-Hitchcock Health, New Hampshire ; MainHealth, Maine ; Beth Israel Deaconess Medical Center, Massachusetts ; North Shore – LIJ Health System, New York ; DOD Military Health System (entered MOU), National ; University of Iowa Health Care, Iowa ; Baylor Health Care System, Texas ; Scott & With Healthcare, Texas ; Banner Health, Arizona ; Hawaii Pacific Health, Hawaii ; Denver Health, Colorado ; UCLA Health System, Southern CA ; Sutter Health, Northern CA ; Providence Health & Services, Oregon ; Virginia Mason Medical Center, Washington.
62 Christian Foury, « La high value healthcare collaborative américaine. Un modèle pour l’Europe et pour la France », Revue hospitalière de France, novembre-décembre 2017, p. 49-53.
63 Ils sont interviewés en introduction du film français Demain de 2016, par Cyril Dion et Mélanie Laurent.
64 Anthony D. Barnosky et al., « Approaching a State Shift in Earth’s Biosphere », Nature, 486/7401, 2012, p. 52-58.
65 University of Sydney, Australian Health Policy Institute, Columbia University, Earth Institute Colombia University, Mailman School of Public Health, Initiative for cardiovascular health research. A race against time. The challenge of cardiovascular disease in developing economies the challenge of cardiovascular disease in developing economies, Report, New York, Columbia University, 2004.
66 V. Pace, « Apport de l’OMS au droit de la santé », communication orale, Troisième séminaire doctoral de droit comparé, université de Neuchâtel, 15 mai 2014.
67 Martin Hirsch, Sécu : objectif monde. Le défi universel de la protection sociale, Paris, Stock, 2010.
68 J. Jouzel, A. Michelot (rapporteurs), « La justice climatique », art. cité.
69 Ibid., p. 108.
70 Andrew Shepherd et al., « A Reconciled Estimate of Ice-Sheet Mass Balance », Science, 338/6111, 2012, p. 1183-1189.
71 Philipp Landrigan et al., « The Lancet Commission on Pollution and Health », The Lancet Commissions, 2017.
72 Mark C. Urban, « Climate Change : Accelerating Extinction Risk from Climate Change », Science, 348/6234, 2015, p. 571-573.
73 Gerardo Ceballos, Paul R. Ehrlich, Rodolfo Dirzo, « Biological Annihilation via the Ongoing Sixth Mass Extinction Signaled y Vertebrate Population Losses and Declines », Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 114/30, 2017, p. E6089-E6096.
74 Edward O. Wilson, La diversité de la vie, Paris, Odile Jacob, 1993.
75 Maryse Deguergue, « La biodiversité dans le Grenelle de l’environnement », Bulletin de droit de l’environnement industriel, no spécial, 2010, p. 53-56.
76 Pierre-Henri Bréchat, « Pour un“équilibrisme”en faveur des générations futures », dans P. Bréchat, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, op. cit., p. 155-158.
77 Michael Magill, « Why redesign health care ? », communication orale, University of Utah Community Clinics, Salt Lake City, Utah, 19 juin 2013.
78 A. Malone, Pierre-Henri Bréchat, « La capacité à réformer le système de santé et d’assurance maladie : quelques enseignements d’une expérience québécoise », Premier forum d’échanges franco-québécois sur la gouvernance en matière de santé : « L’État producteur de santé : analyse croisée France-Québec », Observatoire franco-québécois de la santé et de la solidarité (OFQSS) 2015, p. 32-50.
79 La valeur peut correspondre à la production d’une plus grande plus-value en fonction de la ressource investie, cité dans Gray Jam, How to Get Better Value Healthcare, Oxford, Offox Press, 2011, p. 1-136.
80 Pierre-Henri Bréchat et al., « Five step model for creating a virtuous medical and financing system to enhance the health and wellbeing of future generations », white paper, Research, Clinical Management. Institute for Healthcare Delivery Research, Intermountain Healthcare, 25 octobre 2017 (cité dans https://intermountainhealthcare.org/about/transforming-healthcare/institute-for-healthcare-delivery-research/clinical-management).
81 Frédéric Bizard (dir.), « Faire vivre l’idéal républicain au cœur de la refondation de notre système de santé », Institut santé, novembre 2018, Refonder notre système de santé, p. 7-9.
82 Luc Ferry, Une brève histoire de l’éthique, Paris, Flammarion, 2013, p. 65-71 ; id., La philosophie aujourd’hui. Où en est-on ?, Paris, Flammarion, 2013, p. 79-80.
83 Michel Borgetto, Robert Lafore, Droit de l’aide et de l’action sociale, Paris, Montchrestien/Lextenso, 2009, p. 259-714 et 690.
84 Robert G. Evans, Gregory L. Stoddart, « Producing Health, Consuming Health Care : Population Health Program », Canadian Institute for Advanced Research, working paper no 61, 1990.
85 A. R. Tarlov, R. F. St Peter, « Introduction », dans Ichiro Kawachi, Bruce P. Kennedy, Richard C. Walkins, The Society and Population Health Reader, vol. 2, A State and Community Perspective, New York, The New Press, 2000, p. ix-xxv.
86 Claude Béraud, « Rôle des soins et de la santé publique dans la prévention des atteintes à la santé et à la solidarité », Sève. Les tribunes de la santé, 3/56, 2017, p. 63-69.
87 P. Bréchat et al., « Ce que demandent les représentants d’associations d’usagers de l’Arucah », art. cité ; id., « Médecins de santé publique du système de santé et d’assurance maladie », art. cité.
88 Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).
89 Didier Tabuteau, « Les agences régionales de santé (ARS). Cadre et limites juridiques d’une nouvelle autorité sanitaire », RDSS, 2017, p. 1056-1064.
90 Pierre-Henri Bréchat, Alain Lopez, « Pour des agences régionales de santé dotées de plus de moyens de régulation », Sève. Les tribunes de la santé, 55, 2017, p. 75-87.
91 Id., « La planification en santé. Un essai à transformer », Sève. Les tribunes de la santé, 50, 2016, p. 93-111.
92 Didier Tabuteau, « La décision en santé », Santé publique, 20/4, 2008, p. 297-312.
93 Id., « Premier forum de l’Institut pour la démocratie en santé. Paris, 2016 », cité dans Anne Laude, Didier Tabuteau, Les droits des malades, Paris, Puf, 2016, p. 21.
94 Julia Beurton et al. (dir.), La démocratie sanitaire, Paris, Institut droit et santé/université Paris-Descartes, 2017.
95 APM news.com, « David Gruson présente l’initiative Ethik-IA pour une “régulation positive” de l’intelligence artificielle en santé », 19 janvier 2018.
96 APM news.com, « États généraux de la bioéthique. Les thèmes et méthodes des débats en région », 18 janvier 2018.
97 APM news.com, « Stratégie de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes. Lancement d’une “consultations citoyenne” », 16 janvier 2018.
98 Didier Tabuteau, « La stratégie nationale de santé, un défi pour la démocratie sanitaire. Chronique 1 : Organisation sanitaire, politiques de santé », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 18, 2018, p. 40-44.
99 Pierre-Henri Bréchat, « La participation des usagers. Une réussite française reconnue au niveau international », colloque « Le droit de la santé d’une décennie à l’autre (2006-2026) », chap. 1 : « Les droits des malades », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 15, 2016, p. 4-8.
100 John E. Wennberg, « Time to Tackle Unwarranted Variations in Practice », Bristish Medical Journal, 342, 2011, p. 687-690.
101 Claude Kirchner, David Gruson, « Numérique et santé. Quels enjeux éthiques pour quelles régulations ? », « Rapport du groupe de travail commandé par le CCNE avec le concours de la Cerna », Paris, 19 novembre 2018, p. 26-29 ; P. Bréchat, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, op. cit., p. 161-163.
102 Ce peut être un « tableau de bord national de santé », cité dans Alain Lopez, « Rapport sur les conditions d’élaboration et de mise en œuvre de la politique nationale de santé », Inspection générale des affaires sociales, 2010.
103 G. Jam, « La création de valeur dans le système de santé », communication citée.
104 Pierre Briot et al., « Prise en charge intégrée des maladies mentales. L’exemple d’Intermountain Healthcare (USA) », Santé publique, 27/1, 2015, p. s199-s208.
105 P. Bréchat, P. Briot, « Éléments de stratégie en faveur du projet de loi santé », art. cité.
106 Pierre-Louis Bras, « La mise en œuvre de la loi santé », communication orale, entretiens du Conseil d’État en droit social « Santé et protection des données », Paris, 1er décembre 2017.
107 P.-H. Bréchat, Sauvons notre système de santé…, op. cit. p. 136.
108 J. Galland, « Le dépôt informatique des connaissances », communication orale, visite d’étude de la délégation française, Intermountain Healthcare, Salt Lake City, 24 octobre 2017.
109 P-H. Bréchat, Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie, op. cit., p. 26 et 164-166.
110 Bettina Experton, « L’information est l’avenir des patients », communication orale, Paris, Sciences Po, 15 décembre 2016.
111 Baromètre santé 360, « La place de la santé dans la campagne présidentielle. Système de santé et comparaison européenne, place des médecins et déserts médicaux, santé connectée », Odoxa, 27 février 2017.
112 Jo Lenaghan, Bill New, Elizabeth Mitchell, « Setting Priorities : Is there a Role for Citizens’Juries ? », British Medical Journal, 312/7046, 1996, p. 1591-1593.
113 Pierre-Henri Bréchat et al., « La “méthode de l’Arucah” pour élaborer des priorités de santé. Un exemple de démocratie de terrain », dans Pierre-Henri Bréchat, Philippe Batifoulier (dir.), Sève. Les tribunes de la santé, 3, 2014, Pour une élaboration démocratique des priorités de santé. For the Democratic Development of Health Policy Priorities, p. 89-106.
114 Lauren Radomski, « Research Insights : New Models to Pay for Health Care », Academy Health, 2013, p. 1-5.
115 Harold Miller, « From Volume to Value : Better Ways to Pay for Health Care », Health Affairs, 28/5, 2009, p. 1418-1428.
116 P-H. Bréchat, « La participation des usagers », art. cité.
117 Le groupe Epris est actuellement composé de : Louise Braddock, Girton College, Cambridge University, directrice de l’Independent Social Research Foundation ; John Latsis, Lecturer, Henley Business School, University of Reading, Research Fellow St Peter’s College, University of Oxford, editor of Economic Thought (journal launched by the World Economics Association) ; Christian Léonard, directeur général adjoint au Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), professeur invité à la faculté de médecine de l’Université catholique de Louvain-la-Neuve (UCL), professeur à la Haute École Louvain en Hainaut (HELHA) et chargé d’enseignement à l’université de Namur ; Pascal Briot, fellow d’Intermountain Healthcare, États-Unis d’Amérique ; Philippe Abecassis, maître de conférences à l’université Paris 13, Sorbonne-Paris-Cité, chercheur au centre d’économie de l’université Paris-Nord (CEPN, UMR CNRS 7234) et associé à EconomiX (UMR CNRS 7235). Coresponsable du groupe d’économie politique de la santé ; Philippe Batifoulier, professeur des universités en économie et directeur du CEPN de l’université Paris 13 ; Élisabeth Tovar, maître de conférences à l’université Paris-Ouest, chercheuse à EconomiX (UMR CNRS 7235) ; Jean-Paul Domin, maître de conférences HDR à l’université de Reims-Champagne-Ardenne, chercheur au laboratoire d’économie et gestion de Reims (Regards, EA 6292), rédacteur en chef adjoint du Journal de gestion et d’économie médicales (JGEM) ; Maryse Gadreau, professeur émérite de l’université de Bourgogne ; Christian Magnin-Feysot (†), président de l’Arucah ; Odile Jeunet, présidente de la maison régionale de santé publique de Franche-Comté ; Olivier Guillod, directeur de l’institut de droit de la santé de l’université de Neuchâtel ; et Pierre-Henri Bréchat.
118 Ces colloques étaient sous l’égide de la chaire santé de Sciences Po et en partenariat avec EconomiX de l’université Paris 10, le CEPN, l’Arucah et le groupe de travail en planification de la santé (GTPS) de l’EHESP et du département des politiques de santé de l’université Sorbonne-Paris-Cité.
119 P.-H. Bréchat, Ph. Batifoulier (dir.), Pour une élaboration démocratique des priorités de santé, op. cit.
120 P. Bréchat, « Les cinq piliers de la formation moderne », art. cité.
121 Gray Jam, How to Build Healthcare Systems, Oxford, Offox Press, 2011, p. 38-39 ; id., « Quel système de santé dans 10 ans ? », communication citée.
122 Cédric Arcos, Pierre-Henri Bréchat, « Pour des agences régionales de santé et des conseils régionaux travaillant davantage en synergie afin d’améliorer partout l’état de santé de toute la population », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 21, 2018, p. 135-144.
123 F. Bizard (dir.), « Faire vivre l’idéal républicain », art. cité.
124 Arcos, Bréchat, « Pour des agences régionales de santé et des conseils régionaux », art. cité.
125 Rappelons qu’un médecin français sur deux serait en burn-out avec une perte du sentiment d’accomplissement, cité dans D. Chayet, « Un médecin français sur deux est en burn-out », art. cité.
126 Rappelons qu’il n’y a que 51 % des usagers qui sont satisfaits à l’égard du déroulement du parcours de soins, cité dans Le baromètre santé 360, « Nouveaux usages en santé », art. cité.
127 Thomas Bodenheimer, Christine Sinsky, « From Triple to Quadruple Aim : Care of the Patient Requires Care of the Provider », Annals of Family Medicine, 12/6, 2014, p. 573-576.
128 P. Bréchat, « La participation des usagers », art. cité.
129 J. Jouzel, A. Michelot (rapporteurs), « La justice climatique », art. cité.
130 Geoffrey Browne, Ian D. Rutherfurd, « The Case for “Environment in all Policies” : Lessons from the “Health in all Policies” Approach in Public Health », Environmental Health Perspectives, 125, 2017, p. 149-154.
131 Déclaration d’Helsinki sur la santé dans toutes les politiques 2013, OMS (WHA67.12) 2014.
132 F. Bizard (dir.), « Faire vivre l’idéal républicain », art. cité.
133 Patrick Negaret (dir.), L’envol du colibri, Bresson, CPAM des Yvelines/Manufacture d’histoire Deux-Ponts, 2018 ; P. Bréchat, « Les cinq piliers de la formation moderne », art. cité.
134 Institut pour la qualité et l’équité en santé (IQES) (F. Bizard [dir.], « Faire vivre l’idéal républicain », art. cité), d’une agence nationale de santé (Cécile Courrèges, Alain Lopez, « L’agence nationale de santé. Le défi d’un pilotage national unifié, refusant technocratie et centralisation », Santé publique, 24/3, p. 229-240) ou d’une Agence nationale de promotion et de régulation de la santé (Didier Tabuteau, Démocratie sanitaire. Les nouveaux défis de la politique de santé, Paris, Odile Jacob 2013, p. 248).
135 Pierre-Henri Bréchat et al., « Réduire les “déserts médicaux” et désengorger les urgences tout en prenant en charge les “usagers complexes” et le développement de la prévention et diminuer les inégalités de santé est possible : des systèmes y parviennent. Chronique 1 : Organisation sanitaire, politiques de santé », Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 2019, p. 22, 28-35.
136 P. Negaret (dir.), L’envol du colibri, op. cit.
137 Judith Rodin, David de Ferranti, « Universal Health Coverage : The Third Global Health Transition ? », The Lancet, 380, 2012,, p. 859.
138 European commission. Health inequalities in the UE. Final report of a consortium. Consortium lead : Sir Michael Marmot. European commission, 2013.
139 Ellen Meara et al., « The Gap Gets Bigger : Changes in Mortality and Life Expectancy, by Education, 1981-2000 », Health Affairs, 27/2, 2008, p. 350-360.
Auteur
Docteur es sciences, docteur en droit public (HDR), membre de l’Institut droit et santé (Inserm UMR S 1145) de l’université Paris 5 (Paris Descartes), membre du comité exécutif de la chaire Santé de Sciences Po, professeur affilié de l’EHESP de l’université Sorbonne Paris-Cité, membre du Centre d’études et de recherches de sciences administratives et politiques (CERSA)
– UMR CNRS 7106 – de l’université Paris 2 (Panthéon-Assas).
Médecin spécialiste de santé publique et de médecine sociale, praticien hospitalier du groupe hospitalier Lariboisière – Fernand Widal de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), en mobilité au centre Cochrane français de l’hôpital de l’Hôtel-Dieu (AP-HP).
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