1La médicalisation de la grossesse, de l’accouchement et des soins aux nourrissons a donc pris, en Gold Coast, des formes à la fois générales et singulières. À bien des égards, les expériences des femmes africaines ou encore la politique menée par les autorités médicales sont « banales » – dans le sens où elles rappellent des situations, alors récentes ou concomitantes, du monde occidental, en passe de devenir un modèle hégémonique1. La lutte contre la mortalité infantile, l’accent mis sur la croissance démographique, la conviction concernant l’incurie des mères, la propagande multiforme destinée à convaincre les femmes enceintes de se confier à des professionnels, la création et la gestion d’établissements spécialisés, sont autant d’éléments que l’on retrouve en Grande-Bretagne – et plus généralement en Europe et aux États-Unis.

2Cette apparente « banalité » est contrebalancée par le contexte colonial, qui, sans s’y résumer, ramène à la dimension raciale : les principales protagonistes de cette histoire sont des femmes, noires, et qui plus est de milieux généralement modestes. Ces trois caractéristiques font d’elles des sujets triplement subalternes : à leur handicap de genre et de classe (qui les rapproche des femmes de milieux populaires de métropole), s’ajoute celui de la race, souvent indistinctement confondue avec le concept de culture. Ce triple handicap fait considérer les mères africaines comme particulièrement inaptes par les autorités coloniales. C’est pour ces raisons que les femmes sont réputées (largement à tort) spécialement réticentes aux innovations médicales ; ou que, comprises comme les gardiennes de la culture héritée de leurs mères et grands-mères, elles sont (toujours largement à tort) jugées comme plus conservatrices que leurs compagnons, frères et pères.

3Mais la spécificité coloniale de l’histoire de la maternité ne s’arrête pas à la façon dont les autorités conçoivent les Africaines. Elle réside plutôt en ceci : pour un grand nombre de femmes africaines, le centre de PMI ou la maternité ont constitué le lieu, privilégié, voire unique, de la rencontre coloniale2. C’est dans les dispensaires, à la maternité et à l’hôpital pédiatrique que les Africaines étaient amenées à interagir avec des Européen·ne·s. Pour toutes celles – et elles étaient très majoritaires – qui n’avaient pas fréquenté d’école et n’étaient pas, dans leur vie active, en contact avec les autorités coloniales, la colonisation s’est matérialisée essentiellement par le centre de PMI, la maternité, l’hôpital Princess Marie Louise. Ce sont des centaines de milliers de femmes, visibles dans les statistiques de fréquentation et sur quelques photographies, qui n’ont directement connu de la colonisation que les blouses blanches des médecins et l’uniforme bleu des sages-femmes, la fiche d’inscription de leur enfant, le pèse-bébé ou la salle de travail.

4De ce fait, l’hôpital ou la clinique est l’un des lieux du contact – expression à prendre d’ailleurs au sens propre autant qu’au sens figuré – et surtout, l’un des lieux où se voit le mieux la complexité à l’œuvre dans les rapports entre colonisateurs et colonisées : bien que les médecins et sages-femmes s’imposent comme des figures d’autorité, les parturientes ne leur sont pas soumises. Elles ne se montrent pas aussi dociles que l’auraient souhaité les médecins : elles usent à leur guise de ces institutions, y viennent à leur convenance et les détournent, à l’occasion, de leur vocation initiale – ainsi les dispensaires de médecine préventive qu’elles transforment de facto vers 1930 en hôpitaux pédiatriques, au grand dam des responsables du Département médical. Elles font montre d’une marge de manœuvre qui ne cesse de surprendre les autorités et, dans le rapport de forces qui s’instaure, ce sont parfois elles qui ont le dernier mot. Faute de pouvoir contraindre, les autorités en étaient réduites à tenter de convaincre, avec tous les aléas que comporte cet exercice. De fait, les entretiens avec des mères de l’époque coloniale ont confirmé qu’elles avaient conservé une certaine indépendance dans leurs choix obstétriques – nonobstant le poids de facteurs sociologiques3 qui influencent leurs décisions, poussant par exemple les citadines instruites vers les établissements hospitaliers, alors que les femmes rurales illettrées optent tendanciellement pour l’enfantement à domicile avec une accoucheuse.

5C’est ce qui, à mon sens, proscrit le recours à l’expression, au demeurant tentante, de « colonisation des ventres4 » : quelle qu’ait été la volonté des autorités médicales ou administratives, force est de constater qu’elle a été largement battue en brèche par les usages des intéressées, à savoir les femmes africaines. Nombre d’entre elles ont délibérément ignoré les structures médicales ; et même celles qui choisissaient d’accoucher en milieu médical et déclaraient leur confiance dans la biomédecine ont bel et bien opéré un choix qui ne s’est pas fait sous la contrainte. Qu’il y ait eu une ambition de « coloniser les ventres » ou de « coloniser l’intime5 » est manifeste et attesté par les sources ; mais la réalisation de cette ambition est plus que douteuse6. En outre, il n’est pas certain que le pouvoir (indéniable) exercé en salle de travail par un médecin blanc ait été plus fort, plus contraignant ou plus dominateur que celui exercé par la figure de l’accoucheuse, qui, parce qu’elle appartient à la communauté, est susceptible par exemple de colporter des informations sur la façon dont la parturiente s’est comportée pendant les couches. S’il est important de souligner les rapports de pouvoir à l’œuvre dans le moment de l’accouchement et d’analyser ce qui, dans ces rapports, tient à la situation coloniale, il ne faut pas pour autant édulcorer les rapports de pouvoir en situation pré (ou post) coloniale.

6La complexité évoquée plus haut ne concerne pas uniquement les relations entre colonisateurs et colonisées mais également la façon dont les colonisées abordent les structures et les valeurs importées par les colonisateurs7. L’ambivalence à l’égard de la maternité en est l’illustration : en adoptant en un temps record ce nouvel établissement réservé aux accouchements, les femmes de la Gold Coast prennent de court les autorités coloniales ; mais elles gardent avec la maternité de Korle Bu un rapport mêlé de crainte. Celui-ci n’est d’ailleurs pas sans fondement car les morts en couches y sont nombreuses, confortant l’idée selon laquelle traverser le lagon Korle pour s’y rendre n’est pas sans risque.

7Par ailleurs, la situation coloniale ne se borne pas au contact entre des Européen·e·s et des Africain·e·s, puisque l’immense majorité des acteurs engagés dans la médicalisation de la maternité étaient des autochtones et que l’obstétrique « occidentale » était pratiquée, diffusée et promue essentiellement par des Africaines – et quelques Africains. Les sages-femmes formées à la maternité d’Accra dès 1928, puis à Kumasi à partir de 1949, en sont le meilleur exemple. Car pour être africaines, les sages-femmes, qui constituent la clé de voûte du dispositif de médicalisation de la reproduction, n’en appartiennent pas moins au monde des colonisateurs – portant même parfois l’emblématique casque colonial8. Membres d’une élite exclusivement féminine, elles sont ces figures charnières qui ont relayé, à leur manière, le message colonial concernant l’hygiène et les nouvelles pratiques de santé.

8En dépit de leur aura, elles n’ont pas entièrement réussi à imposer les nouvelles normes qu’elles promouvaient. Le recours au concept de savoir d’autorité (authoritative knowledge9) permet de se rendre compte qu’en Gold Coast, vers 1950, coexistent divers registres de savoirs entre lesquels naviguent les individus, opérant des choix de circonstance ou de conviction. Certes, les autorités, avec l’active coopération des élites locales, œuvrent pour imposer le savoir biomédical comme savoir dominant et consensuel – comme le savoir de référence en matière d’obstétrique. Mais à la veille de l’indépendance, on est encore loin d’avoir atteint un consensus – d’autant plus qu’une minorité seulement des femmes a réellement accès aux structures dans lesquelles règne (et est dispensé) ce savoir. Pour la PMI comme pour d’autres domaines, on peut résumer la colonisation à la formule suivante : grandes ambitions, petits moyens.

9La modicité des moyens alloués à la PMI entraîne des choix politiques : plutôt que de doter les régions les plus défavorisées, ce sont les zones les mieux intégrées à l’économie coloniale qui sont privilégiées. Par conséquent, le maillage du territoire en matière de PMI a renforcé les inégalités de longue durée : les deux tiers Nord de la Gold Coast sont très sous-équipés, à la fois en établissements médicaux et en personnel, tandis que le tiers Sud concentre presque tous les établissements et une très grande partie des sages-femmes certifiées10. Ce déséquilibre est renforcé par un sous-encadrement en milieu rural, qui ne recule, partiellement et progressivement, que dans les années 1940-1950. D’autre part, même là où existent des cliniques, dispensaires ou hôpitaux, une partie des femmes ne les fréquente pas – ou pas au moment de l’accouchement : c’est en effet l’une des spécificités locales que d’avoir communément recours aux sages-femmes diplômées pour le suivi de la grossesse mais pas au moment de la parturition. De sorte qu’à la veille de l’indépendance, ce ne sont sans doute pas plus du quart des naissances totales qui étaient encadrées par une sage-femme ou un médecin11.

10Si les autorités médicales se sont rapidement félicitées de progrès dans la lutte contre la mortalité infantile, dont elles s’attribuaient le mérite12, on ne doit donc pas être dupes de ce satisfecit : non seulement parce que la médicalisation de la maternité reste inaccessible à une grande partie des femmes ; mais encore parce que cette médicalisation, là où elle existe, ne peut être rendue responsable de tous les résultats en matière de sauvetage de vies humaines13. D’ailleurs, quels qu’aient été les succès de cette politique, elle n’empêche pas la grossesse et l’accouchement d’être responsables de très nombreux décès, y compris à l’extrême fin de notre période : un rapport commandité par Kwame Nkrumah en personne, l’année même de l’indépendance, montre que la gestation et la parturition représentent la première cause de décès chez les femmes (30 % des décès de femmes – un chiffre à mettre en regard des 15 % de mortalité masculine, imputables, en première cause, aux maladies respiratoires14).

11Il faut aussi souligner que dans cette histoire marquée par le contexte colonial, bien des éléments sont tout à fait originaux par rapport à d’autres colonies, y compris de l’Empire britannique. Ainsi, le choix de confier la PMI et la formation des sages-femmes au secteur public plutôt qu’exclusivement aux missions chrétiennes tranche sur presque tous les autres territoires sous domination britannique. À vrai dire, il s’agit même là d’une innovation par rapport à la métropole, car en Grande-Bretagne, la majeure partie des établissements de PMI ont été fondés et financés par des associations charitables et non par l’État, du moins jusqu’à la création du National Health Service à la fin des années 1940. Certes, la PMI en Gold Coast était déployée sur une échelle modeste : mais on peut affirmer que le gouvernement colonial avait fait preuve d’avant-gardisme en promouvant l’idée d’un service public de PMI dès les années 1920. On pourrait dire que ce modèle se rapprochait du système français déployé au niveau fédéral en AOF – à ceci près qu’en Gold Coast, c’est aux sages-femmes en libérale, inexistantes dans l’Empire français, qu’étaient dévolus les accouchements « normaux ». Autre particularisme local, c’est l’existence d’une influente élite lettrée qui explique la précocité de la politique de lutte contre la mortalité maternelle et infantile, ainsi que sa popularité rapide : dans la plupart des autres colonies britanniques, c’est deux ou trois décennies plus tard que l’on repère soit les premiers efforts, soit les premiers succès de la médicalisation de la maternité15. De façon plus anecdotique, des spécificités locales apparaissent au gré des sources : qu’il s’agisse de réclamer le droit à la cérémonie de présentation du huitième jour à la maternité ou de se munir de talismans protecteurs pour traverser le lagon en s’y rendant, on dispose là d’éléments singuliers, qui donnent une coloration unique à cette histoire.

12La médicalisation de la maternité concerne avant tout les femmes : ce sont leurs corps, ou plutôt leurs corps reproducteurs, qui sont l’objet de toutes les attentions et injonctions. On retrouve aussi les femmes en bonne place dans le personnel médical et parmi les bénévoles sur lesquelles repose en partie cette politique. On voit moins les accoucheuses, auxquelles les sources coloniales font peu de place, et qui ont été les laissées-pour-compte de la médicalisation, en dépit de quelques déclarations d’intention sur leur formation. On ne voit pas davantage les « reines-mères » akan, figures symboliques de la maternité sur lesquelles comptait pourtant l’anthropologue Rattray pour diffuser les nouvelles normes obstétriques16 : c’est en effet sur la branche féminine de la bourgeoisie urbaine qu’a reposé l’essentiel du bénévolat.

13Mais on voit aussi apparaître çà et là des chefs, des pères, des époux, des frères, des responsables religieux, des thérapeutes, des missionnaires ou des médecins, qui sont partie prenante de ce processus et qui l’ont orienté, discuté, promu ou contesté. Le système de l’Indirect Rule a donc joué un rôle important dans la diffusion de la médicalisation. Celle-ci reposait notamment sur la coopération des autorités locales, qui sont donc un élément-clé de sa réussite, surtout manifeste dans certaines « chefferies », comme l’Akyem-Abuakwa d’Ofori-Atta, ou la région manya-krobo d’Emmanuel Mate-Kole.

14La médicalisation de la maternité a, par conséquent, marqué l’histoire de la Gold Coast dans son ensemble : parce qu’elle participe d’une modernisation marquée par les institutions hospitalières ou sanitaires, la monétarisation de l’économie, l’avènement d’une nouvelle élite féminine, l’adoption de nouveaux gestes et de nouvelles pratiques, elle a contribué à changer la vie de nombreuses femmes et, plus généralement, de leurs communautés. La maternité coloniale n’est pas tant une maternité colonisée qu’une coexistence, et parfois une hybridation, des manières d’envisager et de gérer la grossesse, l’accouchement et les soins aux nourrissons.

15Que la maternité soit devenue une préoccupation collective se voyait dès les années 1910 et l’indépendance n’introduit aucune rupture dans ce domaine. On le voit très bien dans cette une du journal ghanéen Daily Graphic, parue dix-huit mois après l’indépendance. Le23 septembre 1958, jour de l’anniversaire officiel de Kwame Nkrumah, le quotidien le plus lu du Ghana publie une photo de deux bébés (une fille et un garçon, opportunément prénommés Nkrumah et Fathia, du nom de l’épouse du leader). Ceux-ci sont nés à Accra, dans la clinique privée de Rosina Acquaye, l’une des sages-femmes interviewées dans le cadre de ce travail. Cette façon de célébrer l’anniversaire du leader charismatique montre assez bien que l’histoire de la maternité ne concerne pas que les femmes de la Gold Coast : c’est l’ensemble de la population qui est invitée à communier autour de la naissance. L’élève sage-femme qui porte dans ses bras les deux bébés est le symbole d’une certaine idée de la modernité : vêtue de son uniforme, en formation à la maternité de Korle Bu (qui, après35 ans de fonctionnement, demeure un modèle d’établissement biomédical), elle fait un stage dans une maison d’accouchement privée. Cette jeune femme est donc à la jonction de deux dispositifs conjoints de médicalisation de la maternité : l’hôpital public et la clinique privée. En tant qu’étudiante, elle représente l’avenir – projection renforcée par les deux enfants (un de chaque sexe) symbolisant à la fois le futur de la nation et ses « progrès » médicaux. On ne saurait mieux dire que la médicalisation de la maternité est une question politique d’importance nationale, à l’époque coloniale comme aux débuts de l’indépendance.

Fig. 39 – Une du Daily Graphic, 23 septembre 1958.