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    Plan détaillé Texte intégral Conception, formation et règlement Retour d’expérience opérationnel : les problèmes sont toujours là Les facteurs humains sont-ils solubles dans la réglementation ? Conclusions Références Bibliographie Notes de fin Auteur

    L’avion

    Ce livre est recensé par

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    L’automatisation, la réglementation et les facteurs humains : retour d’expérience sur une stratégie de sécurisation1

    Stéphane Deharvengt

    p. 149-156

    Résumés

    L’introduction de l’automatisation a modifié le couplage équipage-machine, et de nouveaux risques ont été introduits, même si le résultat global sur la sécurité est positif. Deux stratégies de gestion des risques ont été utilisées, la formation à la gestion des ressources de l’équipage (CRM), et un règlement de certification des équipements bord sous l’angle facteurs humains (CS 25.1302). L’analyse des évolutions du CRM illustre certaines vulnérabilités. Celles-ci s’expriment au travers d’un manque d’accompagnement par l’autorité et de compétences inégales en sciences humaines à tous les niveaux des organisations concernées. Les autorités de surveillance sont contraintes par une mise en forme réglementaire orientée vers un contrôle formel sur le processus de formation plutôt que sur la signification de la formation. Ces facteurs expliquent conjointement les effets limités de ces efforts et une perception faible de leur utilité. Les mêmes contraintes pourraient produire des effets similaires en matière de certification des technologies bord et sol, au moment où le contrôle aérien s’engage dans un effort d’automatisation visant à accroître les performances. Les retours d’expérience opérationnels montrent que les problèmes liés à l’automatisation se déplacent sensiblement mais restent présents. Ces constats sont l’occasion d’un débat sur l’expertise en sciences sociales et sur les méthodes de surveillance adaptées.

    The introduction of automation modified the man-machine coupling, and new risks were introduced, even if the result on safety is positive. Two strategies of risks management were used, training for crew resources management (CRM) and a requirement for human factors certification of flight deck equipment (CS 25.1302). The analysis CRM evolutions illustrate certain vulnerabilities. These express themselves through a lack of accompaniment by the authority and uneven skills in human sciences at every level of the concerned organizations. The surveillance authorities are constrained by requirements oriented towards a formal control over the process of training rather than over the meaning of the training. These factors collectively explain the limited effects of these efforts and a weak perception of their utility. The same constraints could produce similar effects in certification of air and ground based technologies, when Air Traffic Management commits to increase automation for higher performances. The operational experience feedback shows that the problems connected to the automation evolve but remain present. These reports are the occasion of a debate on the expertise in social sciences and on the appropriate methods of surveillance.

    Texte intégral Conception, formation et règlement L’impulsion réglementaire La conception des équipements bord La formation des équipages Retour d’expérience opérationnel : les problèmes sont toujours là Les facteurs humains sont-ils solubles dans la réglementation ? Des débuts prometteurs L’exemple de la formation CRM Perspectives pour la conception Conclusions Références Bibliographie Acronymes Notes de fin Auteur

    Texte intégral

    1L’automatisation n’est pas une problématique nouvelle dans le monde de l’aviation civile. Elle est devenue prééminente dans les années 1980 au travers des innovations technologiques introduites dans les cockpits, qualifiées à l’époque de nouvelle génération glass cockpit. Ce terme peut paraître trompeur puisqu’il peut signifier uniquement un changement d’ergonomie d’interface alors qu’en fait il transforme profondément l’activité de pilotage. En introduisant progressivement des boucles automatisées gérant des processus de plus en plus intégrés, de la simple tenue de cap et altitude vers la gestion complète de la navigation, incluant dorénavant les communications, l’activité du pilote, son rôle, les relations au sein de l’équipage sont impactées.

    2L’objectif de cette automatisation est multiple. On améliore d’abord les performances du système en faisant réaliser à l’automatisme des tâches simples de manière plus efficace. L’action automatisée apparaît plus sûre, et en poursuivant le raisonnement, on est tenté de croire que l’on gagne en performance en automatisant des boucles de plus en plus complexes et que l’on gagne du même coup en sécurité. On modifie le système, le couplage équipage-machine, et de nouveaux risques sont ainsi introduits. C’est ce que l’on a appris de manière brutale au travers des « surprises de l’automatisation » des années 1990. Même si de manière globale, le niveau de sécurité s’est amélioré avec l’automatisation, nous sommes confrontés à des problématiques nouvelles pour lesquelles nous avons de moins en moins d’information pertinente.

    3Cet article propose de faire une analyse rétrospective des stratégies mises en place pour accompagner l’automatisation : d’une part les formations destinées aux équipages, et d’autre part la mise en œuvre des méthodes facteurs humains en conception.

    4La prise de conscience de l’ampleur du problème des automatismes des avions de nouvelle génération est illustrée par le rapport FAA de 1996 qui, avec l’aide de spécialistes des facteurs humains et de pilotes d’essais européens, a exploré non seulement les aspects de conception mais la formation en compagnie associée à ces technologies (FAA, Human Factors Team, 1996). Ce rapport fait date de par sa perspective systémique et déclenche plusieurs actions de la part des autorités américaines et européennes.

    Conception, formation et règlement

    L’impulsion réglementaire

    5Le point de départ des travaux réglementaires trouve son origine dans les modifications des annexes OACI, introduisant la prise en compte de la performance humaine à la fin des années 1980. Le rapport JAA/FAA sur les automatismes en 1996, et plus dramatiquement, les accidents des années 1990, et en particulier pour la France, l’accident du mont Sainte-Odile, pointent clairement la voie à suivre. Le rapport de la commission d’enquête française contient trois recommandations de sécurité concernant l’ergonomie des postes de pilotage :

    « Qu’il soit procédé à l’étude des méthodes par lesquelles les constructeurs pourraient, le plus en amont possible dans le processus industriel, obtenir les meilleures informations sur les comportements probables des utilisateurs face aux novations susceptibles d’entraîner des conséquences importantes au plan ergonomique ;
    que les autorités de certification entreprennent une révision du règlement de certification des avions de transport pour préciser les objectifs et les critères de certification concernant l’ergonomie des postes de pilotage (en particulier celle des interfaces entre l’équipage et les automatismes de haut niveau) et son impact sur la sécurité du vol, en prenant en compte les probabilités d’erreur humaine associées ; que les moyens acceptables de démonstration de conformité associés préconisent des protocoles expérimentaux tenant compte des acquis les plus récents de l’ergonomie » (commission d’enquête, 1993).

    La conception des équipements bord

    6Sous l’impulsion de la CAA-UK en Europe, avec le soutien de la DGAC-F, les JAA développent un règlement générique (Certification Review Item – Intérim Policy) portant sur les aspects facteurs humains du design des cockpits. Ce règlement est appliqué entre autre à deux programmes majeurs, la suite avionique Dassault Easy et le programme Airbus A380. Dans le même temps est créé un groupe d’harmonisation JAA/FAA qui remet aux autorités EASA et FAA une proposition d’amendement du règlement de certification. En 2007, l’EASA introduit dans le règlement de certification CS.25 un nouveau paragraphe réglementaire CS-25.1302 et son moyen de conformité. Ce paragraphe traite des systèmes et des équipements installés utilisés par l’équipage pour la conduite du vol. On y retrouve des caractéristiques acceptables de design. Ces caractéristiques permettent à l’équipage de réaliser les tâches prévues afin de remplir la fonction attendue par l’équipement. Parmi ces caractéristiques, le comportement de l’équipement, sous entendu le fonctionnement des automatismes, doit être prédictible et non ambigu et doit permettre à l’équipage d’intervenir de manière appropriée pour remplir ses tâches. Dans la mesure du possible, les erreurs qui pourraient raisonnablement se produire en service doivent pouvoir être gérées par l’équipage. On retrouve dans ce règlement, les principes de détection et de récupération, associées à une ergonomie étudiée. Le moyen de conformité associé (AMC 25.1302) détaille le processus par lequel l’industriel va définir un plan de certification qui vise à démontrer que les objectifs du règlement sont atteints.

    7Cette approche de haut niveau, est complétée par les règlements existants ou spécifiques et par d’autres évolutions réglementaires, comme le règlement FAR Part 15.1329 applicable en avril 2006 aux systèmes automatiques (Flight Guidance) qui est la remise à jour d’une version datant de 1964 applicable aux pilotes automatiques.

    La formation des équipages

    8Du côté des formations, les évolutions ne se sont pas fait attendre non plus. Il s’agissait en effet de parer au plus pressé, les évolutions de design étant par nature plus lentes à pénétrer le domaine opérationnel. Les premiers cours à la gestion des ressources de l’équipage (Crew Resource Management ou CRM) des années 1980 forment le creuset idéal pour aborder les problématiques de transition vers les glass cockpits et les relations homme-machine. Le thème des automatismes fait très vite partie des aspects à traiter dans le cadre du programme de formation CRM des équipages, en particulier en France (Paries et al., 2005).

    Retour d’expérience opérationnel : les problèmes sont toujours là

    9La base de données LOSA contient en 2005 les données de vingt compagnies aériennes, représentant 4800 vols observés. Un exemple détaillé par l’université du Texas dans la présentation faite au séminaire OACI sur LOSA/TEM montre la continuité de la problématique liée aux automatismes (Merritt, 2005). Pour 236 menaces liées à l’ATM, 20 % (56) sont suivies d’une erreur liée à l’utilisation des automatismes en cockpit entraînant 21 situations indésirables de l’avion sur 95. Sur la totalité des erreurs consécutives à une menace de l’ATM ayant entraîné une situation indésirable, l’étude montre que sur un total de 105 événements, 9 % sont liés à une configuration incorrecte des automatismes. Mis à part les problèmes de définition des erreurs et des biais d’observation et d’interprétation liés à la méthode LOSA, force est de constater que l’automatisme est toujours un problème récurrent en opérations, même si des efforts semblent avoir été faits dans la phase de formation.

    10Plusieurs autres sources complémentaires relatent des difficultés avec les automatismes. La FAA a initié une mise à jour de son rapport de 1996. Le prochain rapport est attendu mi-2008. Les premiers résultats font état de nouveaux problèmes avec les automatismes, dont des déviations latérales de trajectoires associées à des erreurs de programmation du FMS et aux procédures ATM, et à une confiance excessive en l’automatisme de la part de pilotes moins expérimentés qui pourraient ne pas en comprendre les comportements (Abbott, 2007). On notera dans cette nouvelle analyse l’absence d’implication des autorités européennes, sur lequel nous reviendrons plus tard.

    11Face à ces constatations, quelles pistes d’explication pouvons-nous avancer ?

    Les facteurs humains sont-ils solubles dans la réglementation ?

    Des débuts prometteurs

    12L’enjeu de l’automatisation a été mis en exergue au moment où les démarches facteurs humains se développaient, où un réseau d’experts internationaux en sciences humaines existait, et où la perception des enjeux imposait aux responsables des actions telles le financement d’importants programmes de recherche, mobilisant la communauté scientifique internationale. De nombreux échanges entre industrie, régulateurs et communauté scientifique s’instaurent. Il y dix ans déjà que R. Amalberti posait le problème de la fausse représentation du modèle du pilote qu’avaient les concepteurs (Amalberti, 1998). Dans le même article l’auteur décrit un modèle cognitif écologique basé sur la protection des paris cognitifs, de la méta-connaissance, des marges et de la confiance. La littérature scientifique a ainsi foisonné d’analyses sur les ironies de l’automatisation ou ses surprises, et des approches de conception prenant en compte l’humain se sont développées : conception centrée sur l’humain, conception participative, conception écologique. Quelle a donc été l’efficience de ces transferts, leur appropriation et en particulier la manière dont elles sont mises en œuvre actuellement ?

    L’exemple de la formation CRM

    13La France est précurseur dans l’intégration de cette formation dans les règlements opérationnels (1995). L’autorité accompagne sa mise en œuvre auprès des compagnies et des instances de contrôle grâce notamment à l’implication d’experts de haut niveau.

    14Cependant ce règlement s’insère dans une logique de contrôle qui semble ne pas lui convenir. L’objectif est de responsabiliser l’exploitant, et l’autorité contrôle par audit que les structures sont en place. On contrôle de moins en moins le produit fini (le pilote est-il bien formé ?). Si la structure de production est certifiée, le produit est réputé acceptable. Cependant dans le cas du CRM on constate que les inspecteurs n’ont pas idée de ce que doit être une bonne formation et évoluent sans référentiel mis à jour. Ils ne sont pas aidés par une harmonisation réglementaire européenne du règlement opérationnel, mal gérée sur ce point particulier. Ils ne bénéficient pas non plus d’un accompagnement sur le long terme (Deharvengt, 2007). Le système global réglementateur-réglementé se stabilise donc à un point bas acceptable par tous, générant des formations relativement pauvres face aux objectifs initiaux. Il est intéressant de souligner que cette dérive se retrouve peu ou prou dans des pays aussi différents que l’Italie, la Grande-Bretagne ou les USA.

    Perspectives pour la conception

    15Le règlement développé pour la conception des cockpits (CS-25.1302) répond à une logique de contrôle similaire : s’assurer que le constructeur a effectué un parcours d’analyse du design sous l’angle facteurs humains, qui permettra de certifier le produit. Cette analyse est complémentaire du processus actuel de certification impliquant des acteurs hautement qualifiés (pilotes et ingénieurs d’essais en vol) travaillant sur des suspicions issues de l’expérience collective (les pièges de la technologie en particulier).

    16Il reste cependant que les moyens de conformité disponibles (AMC 25.1302) ne décrivent pas l’ensemble des méthodes d’investigations facteurs humains. Ce type de réglementation doit nécessairement s’appuyer par défaut sur des pratiques professionnelles existantes, ce qui est le cas en particulier chez les constructeurs majeurs. Mais le problème du contrôle reste entier car il renvoie à la connaissance de ces pratiques par l’autorité de certification. Or les acteurs précédemment cités (pilotes et ingénieurs) reconnaissent l’insuffisance de leur expertise dans le domaine des facteurs humains et il ne semble pas y avoir d’accompagnement de la part de l’autorité de certification en Europe, contrairement à la FAA, sachant qu’aucun poste pour cette compétence n’existe au sein de l’AESA pour la certification.

    Conclusions

    17Les règlements ne sont pas le lieu où les pratiques associées à une démarche facteurs humains vont s’incarner. Au mieux, ils véhiculent une attente de la démonstration d’une analyse adéquate de l’interaction entre l’humain et l’automate. Mais ceci renvoie en seconde analyse aux capacités de l’autorité à apprécier non seulement la simple existence de cette démarche mais surtout sa pertinence. Sans réelle expertise sur les démarches scientifiques issues des sciences sociales, le pari d’un processus vertueux est pour le moins hasardeux, comme en témoigne la formation CRM.

    18Le programme SESAR, qui ambitionne de structurer le contrôle aérien européen pour les prochaines décennies, place au centre de la réflexion la réalisation d’une modernisation autour d’aspects technologiques, économiques et réglementaires. Le programme est fondé sur l’axiome que l’amélioration de l’efficacité recherchée ne peut s’obtenir sans une automatisation croissante, garante d’une précision plus fine dans l’exécution et donc de gains potentiels. La technologie tient un rôle de premier plan. Cependant on note également que « pour assurer la mise en œuvre des meilleures pratiques et des connaissances actuelles et futures, les « facteurs humains » deviendront une partie intégrée de la structure des règlements de sécurité » dans le paragraphe 2.3.2 consacré aux hommes et à l’automatisation dans le concept cible de gestion du contrôle aérien (SESAR Consortium, 2007). Que penser de cette affirmation au vu des stratégies analysées dans cet article ?

    19La mise en œuvre de la réglementation de sécurité doit être considérée pour ce qu’elle est : un élément fondamental de l’équilibre dynamique des systèmes complexes comme l’aviation commerciale. Les évolutions décrites et les éventuelles dérives de certaines options sont donc à considérer comme autant de risques qu’il revient aux acteurs de gérer dans toute leur complexité organisationnelle.

    Références

    Bibliographie

    Abbott, K. (2007), CAST (Commercial Aviation Safety Team) Flight Deck Automation Working Group : Status, JAA Human Factors Steering Group, Gatwick, UK.

    Amalberti, R. (1998), « Automation in aviation : A human factors perspective », dans D.J. Garland, J. Wise et D. Hopkin (éd.), Handbook of Aviation Human Factors, Hillsdale (New Jersey), Lawrence Erlbaum Associates, p. 173-192.

    Commission d’enquête (1993), Rapport de la commission d’enquête sur l’accident survenu le 20 janvier 1992près du mont Sainte-Odile (Bas Rhin) à l’Airbus A320 immatriculé F-GGED exploité par la compagnie Air Inter (rapport d’enquête F-ED920120), BEA.

    Deharvengt, S. (2007), Réglementer dans un domaine à risque : l’exemple de la formation CRM des pilotes de ligne, DGAC.

    FAA Human Factors Team (1996), The Interfaces Between Flightcrews and Modem Flight Deck Systems (Report), FAA.

    Merritt, A. (2005), « A Glimpse at Archie : The LOSA Archive », Third ICAO/ IATA LOSA/TEM Conférence, Kuala Lumpur, ICAO.

    Paries, J., Mourey, F., Noizet, A., Grau, J.-Y., Bourgeois, M., Estegassy, R., et Gervais, T. (2005), Évaluation de la mise en œuvre des formations CRM : Analyse des traces (Lf 2.1 – DAST n° 01/04 – Marché : MA04000015), Paris, DGAC.

    SESAR Consortium (2007), The ATM Target Concept – SESAR Définition Phase Deliverable 3 (DLM-0612-001-02-00), Toulouse, Eurocontrol-European Commission.

    Acronymes

    AMC : Advisory Means of Compliance – moyens acceptables de conformité. ATM : Air Traffic Management – gestion du trafic aérien.

    CRM : Crew Resource Management – gestion des ressources de l’équipage.

    CS : Certification Spécifications.

    AESA : Agence européenne de la sécurité aérienne.

    FAA : Fédéral Aviation Administration.

    FMS : Flight Management System.

    LOSA : Line Operations Safety Audits – audit des opérations en conditions normales.

    Notes de fin

    1 Les opinions exprimées dans cet article n’engagent que son auteur et ne doivent en aucun cas être considérées comme des positions officielles du ministère de tutelle de l’auteur (ministère de l’Écologie, de l’Énergie, du Développement durable et de l’Aménagement du territoire).

    Auteur

    • Stéphane Deharvengt

      Trente-huit ans, ingénieur principal des études et d’exploitation de l’Aviation civile, titulaire d’un master recherche en ergonomie et doctorant. Il est également pilote privé. Sa carrière à la DGAC commence comme responsable de programmes de recherche (évacuations d’urgence, retour d’expérience) avant de participer notamment à l’écriture d’un règlement de conception cockpit facteurs humains et à la certification de l’Airbus A380. Il gère le programme facteurs humains de la DGAC. Ses activités actuelles concernent les systèmes de gestion de la sécurité, et en particulier le risque lié à la fatigue. Il est l’auteur de plusieurs articles et communications sur le rôle des autorités et des facteurs humains dans l’aviation civile.

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    Deharvengt, S. (2009). L’automatisation, la réglementation et les facteurs humains : retour d’expérience sur une stratégie de sécurisation. In G. Dubey & A. Gras (éds.), L’avion. Paris: Éditions de la Sorbonne. https://doi.org/10.4000/books.psorbonne.73984
    Deharvengt, Stéphane. « L’automatisation, la réglementation et les facteurs humains : retour d’expérience sur une stratégie de sécurisation ». In L’avion, édité par Gérard Dubey et Alain Gras. Paris: Éditions de la Sorbonne, 2009. doi:10.4000/books.psorbonne.73984.
    Deharvengt, Stéphane. « L’automatisation, la réglementation et les facteurs humains : retour d’expérience sur une stratégie de sécurisation ». L’avion, édité par Gérard Dubey et Alain Gras, Éditions de la Sorbonne, 2009, https://doi.org/10.4000/books.psorbonne.73984.

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    Dubey, G., & Gras, A. (éds.). (2009). L’avion. Paris: Éditions de la Sorbonne. https://doi.org/10.4000/books.psorbonne.73679
    Dubey, Gérard, et Alain Gras, éd. L’avion. Paris: Éditions de la Sorbonne, 2009. doi:10.4000/books.psorbonne.73679.
    Dubey, Gérard, et Alain Gras, éditeurs. L’avion. Éditions de la Sorbonne, 2009, https://doi.org/10.4000/books.psorbonne.73679.
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