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L’épistémologie historique

 | 
Jean-François Braunstein
, 
Iván Moya Diez
, 
Matteo Vagelli

Objets épistémiques, savoirs, sciences

Pour en finir avec l’analyse conceptuelle

Les mécanismes pathologiques et la philosophie biologique chez Canguilhem

Jonathan Sholl

Note de l’auteur

Ce chapitre est ma traduction d’un article qui vient de paraître en anglais : « Escaping the Conceptual Analysis Straightjacket: Pathological Mechanisms and Canguilhem’s Biological Philosophy », Perspectives in Biology and Medicine, 58/4, 2016, p. 395-418. Ce texte suit le même argument, mais il était considérablement raccourci.

Texte intégral

Car en soi il n’y a point de santé
et toutes les tentatives pour donner ce nom
à une chose ont misérablement avorté.
Nietzsche, Le gai savoir (1882)

  • 2 H. Carel, R. Cooper (dir.), Health, Illness and Disease: Philosophical Essays, Durham, Acumen, 2013 (...)
  • 3 M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis: An Analysis of Conceptual Analysis in Ph (...)
  • 4 C. Boorse, « A Second Rebuttal on Health », Journal of Medicine and Philosophy, 39/6, 2014, p. 683- (...)
  • 5 M. Ereshefsky, « Defining “health” and “disease” », art. cité ; G. Hesslow, « Do We Need a Concept (...)
  • 6 F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », History and Philosophy of the Life Sc (...)
  • 7 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », dans M. Silberstein, G. Lambert, P. H (...)

1Certains philosophes ont remarqué que la philosophie de la médecine rencontre des difficultés pour établir une méthode permettant de définir la santé et la maladie2. Chacune des principales approches – naturalisme, normativisme et les hybrides – se voit reprocher de ne pas arriver à fournir une définition cohérente et faisable de ces concepts3, mais le débat persiste4. Suite à l’affirmation que l’analyse conceptuelle est un outil défectueux pour fournir des définitions des concepts scientifiques, certains ont même proposé une approche « éliminativiste » qui rejette ces concepts tout court5. Cette approche radicale, bien qu’intéressante, dissimule d’autres possibilités, comme celle qui vise à éviter la méthode même d’analyse conceptuelle et à analyser davantage le rôle que les sciences de la vie pourraient jouer dans la clarification conceptuelle. Une telle démarche met de côté les questions concernant les faits et les valeurs et l’usage du concept de maladie par les médecins, tout en se demandant s’il existe quelque chose de spécifique aux mécanismes pathologiques6. C’est-à-dire qu’elle examine les explications scientifiques ou les questions ontologiques au lieu des jugements médicaux7. Bien qu’il ait des racines historiques profondes, ce deuxième débat sur les mécanismes pathologiques a surgi principalement au cours des dernières années et semble se dérouler dans un isolement presque total du débat traditionnel entre le naturalisme et le normativisme.

  • 8 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966, p. 8.
  • 9 M. Morange, « Retour sur le normal et le pathologique », dans A. Fagot-Largeault, C. Debru, M. Mora (...)
  • 10 Ibid., p. 156.
  • 11 C. Debru, « Georges Canguilhem et la rationalité du pathologique », Annales d’histoire et de philos (...)
  • 12 M. Morange, « Retour sur le normal et le pathologique », art. cité, p. 159.
  • 13 É. Giroux, Après Canguilhem. Définir la santé et la maladie, Paris, PUF, 2010, p. 29.
  • 14 Ibid.

2L’un des enjeux de ce chapitre sera d’ouvrir d’autres perspectives, en examinant les idées d’un philosophe de la médecine souvent négligé en dehors de débats francophones : Georges Canguilhem. L’un de ces principaux objectifs était précisément d’analyser et de « contribuer au renouvellement de certains concepts méthodologiques8 ». Cependant, à la lumière de critiques récentes, la signification contemporaine de ce renouvellement doit être clarifiée. Par exemple, Michel Morange a déclaré que sa thèse, selon laquelle il n’y pas de maladie sans sujet, « critique radicale du projet de fonder la médecine sur des bases scientifiques9 », est « tellement forte qu’elle est intenable dans ces conséquences10 ». Même si sa critique des pratiques médicales reste pertinente aujourd’hui, Le normal et le pathologique est basé sur des données « forcément datées11 » et peut être considéré comme une « distorsion […] de l’état de la science médicale12 ». En outre, Élodie Giroux, dans son livre Après Canguilhem, juge que ce dernier valorise de manière problématique la biologie évolutionniste afin d’« argumenter sur la normativité intrinsèque de la vie13 », alors que sa « philosophie de la médecine est d’ailleurs indissociable de sa philosophie biologique14 ». Ces critiques semblent méconnaître le rapport entre les études biologiques et les concepts médicaux chez Canguilhem.

  • 15 C. Limoges, « Introduction. Philosophie biologique, histoire des sciences et interventions philosop (...)

3À ce propos, en faisant dialoguer Canguilhem avec ces critiques, je vais essayer de clarifier certains aspects méthodologiques de cette « philosophie biologique15 » et d’ajouter quelques aperçus de ce qui pourrait devenir une autre façon d’envisager le rôle des sciences de la vie dans les débats philosophiques sur la spécificité de la santé et de la maladie.

une critique des analyses conceptuelles de la santé et la maladie

  • 16 J. Furner, « Conceptual Analysis: A Method for Understanding Information as Evidence, and Evidence (...)
  • 17 S. Laurence, E. Margolis, « Concepts and Conceptual Analysis », Philosophy and Phenomenological Res (...)

4La méthode d’analyse conceptuelle, au sens large, peut être définie de la manière suivante : « définir précisément le sens d’un concept donné en identifiant et en précisant les conditions sous lesquelles une entité ou un phénomène quelconque est (ou pourrait être) classé sous le concept en question16 ». Suivant cette définition, certains philosophes remarquent que, dans la philosophie de la médecine analytique, les analyses conceptuelles ont tendance à suivre plusieurs « règles17 » : 1) elles commencent par des cas incontestables afin de montrer qu’une différence réelle existe entre le normal et le pathologique ; 2) elles analysent le concept de maladie tel qu’il est utilisé par les médecins ou tel qu’il est intuitivement compris ; 3) elles fournissent une définition (a priori) de la maladie en fonction de certains critères (généralement dits nécessaires et suffisants) ; 4) elles procèdent déductivement pour déterminer si un cas donné se conforme à la définition proposée ou bien la conteste.

  • 18 M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis… », art. cité. ; Id., « The Naturalizatio (...)

5Dans des articles récents, Maël Lemoine analyse et critique en profondeur l’utilisation de ces règles et il suggère une façon d’aller au-delà de l’impasse actuelle18. Lemoine fait valoir que le débat naturalisme-normativisme (1) se concentre sur ce que nous entendons par le concept de la maladie plutôt que sur des explications scientifiques ; (2) qu’il se concentre sur la nosologie plutôt que sur la pathophysiologie ; (3) qu’il est basé sur un concept de la maladie « pré-naturalisé » ; et (4) qu’il aboutit à l’incapacité de choisir entre les théories concurrentes (naturalisme et normativisme) en utilisant la méthode de l’analyse conceptuelle toute seule.

  • 19 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 26.
  • 20 C. Boorse, « On the Distinction between Disease and Illness », Philosophy and Public Affairs, 5/1, (...)
  • 21 J. Wakefield, « Disorder as Harmful Dysfunction: A Conceptual Critique of DSM III-R’s Definition of (...)
  • 22 D. Murphy, Psychiatry in the Scientific Image, Cambridge, MIT Press, 2006, p. 51.
  • 23 R. Cooper, « Disease », Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 33 (...)
  • 24 H. T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University Press, 1986 ; Lawrie Re (...)

6Le premier aspect de sa critique juge que les analyses conceptuelles ont largement visé à fournir une description de la façon dont les concepts sont généralement utilisés dans les décisions médicales, ce qui implique que l’analyse conceptuelle peut être considérée comme une « analyse de la signification » selon Carl Hempel19. Par exemple, Boorse suggère que lorsque les médecins font leurs diagnostics, ils reflètent généralement l’idée qu’une certaine fonction organique s’écarte grièvement d’une norme typique de l’espèce humaine20. Cela est également présent chez Wakefield qui fait valoir qu’une analyse juste de ce qu’on entend par « maladie mentale » devrait tenir compte du fait que la plupart de gens partagent l’intuition que les réactions biologiques se produisent dans un continuum entre celles qui sont normales ou attendues et celles qui impliquent une déviation grave21. L’idée qui ressort chez Lemoine est qu’en se concentrant davantage sur l’analyse de la signification, les analyses conceptuelles ont mis de côté le rôle que les explications scientifiques de la maladie jouent dans la connaissance du concept, en définissant un concept « sans enquêter sur ce qui ces termes vraiment se réfèrent à dans le monde22 ». Bien que cela soit évidemment un aspect des approches naturalistes (et hybrides), on le retrouve également dans des positions normativistes23. Un concept comme celui de préjudice (harm) ne sert pas à expliquer les rouages d’une pathologie donnée, mais à mieux saisir pourquoi cette condition est pathologisée par un médecin24. Toutefois, étant donné que la principale visée est d’analyser la signification du concept, les critères proposés pour une définition nécessitent peu de connaissances des mécanismes pathologiques qui caractérisent une condition donnée.

  • 25 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 26.
  • 26 S. Demazeux, « The Function Debate and the Concept of Mental Disorder », dans M. Silberstein, G. La (...)

7La raison sous-jacente de cela apparaît dans le second aspect de la critique de Lemoine. Afin de tester les critères d’une définition donnée de la maladie, les analyses conceptuelles se réfèrent à la nosologie (les classifications de la maladie) plutôt qu’à la physiopathologie (les descriptions scientifiques des mécanismes). Selon Lemoine, « il suffit apparemment de savoir qu’une sous-fonction quelque part, dont les tenants et aboutissants n’ont pas d’importance, est empêchée et favorise ainsi la capacité de l’organisme à survivre ou à se reproduire, et tant pis pour les détails pathophysiologiques25 ». Après avoir établi les prérequis de ce qui constitue un dysfonctionnement26, nous pouvons supposer que la classification d’un état comme pathologique est justifiée sans que soient intégrées les considérations empiriques de ce que ce dysfonctionnement entraîne sur un plan physiologique. En ce sens, plusieurs naturalistes ne seraient pas assez naturalistes.

  • 27 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 23.
  • 28 J. Wakefield, « Spandrels, Vestigial Organs, and Such… », art. cité.
  • 29 D. Murphy, R. L. Woolfolk, « Conceptual Analysis versus Scientific Understanding: An Assessment of (...)

8Cela conduit au troisième aspect de la critique selon laquelle l’analyse conceptuelle s’est concentrée sur ce que Lemoine désigne comme un concept « prénaturalisé » de la maladie. Ce qu’il veut dire par là est que les termes pré-naturalisés, sans être préscientifiques, sont ceux qui « reflètent un choix par les scientifiques à considérer une classe d’objets comme naturelle, importante ou fructueuse, avant même de savoir si les généralisations fondées sur cette classe d’objets peuvent soutenir d’autres généralisations27 ». Par exemple, quand Wakefield affirme que nous avons l’intuition qu’il y a une maladie quand un comportement est trop déviant pour être utile28, l’on comprend qu’il est « à la recherche de conditions nécessaires et suffisantes pour le concept populaire de maladie mentale et qu’il suppose que la science devrait chercher les processus psychologiques qui correspondent au concept ainsi défini29 ». Toutefois, le problème s’applique également au concept de maladie en tant que tel, étant donné que cet intérêt classificatoire ignore si une théorie scientifique générale peut être extraite à partir de recherches physiologiques ou physiopathologiques, lesquelles entraîneraient une naturalisation de la maladie. C’est un projet philosophique qui reste à réaliser, mais qui, s’il l’était, pourrait nous amener au-delà de l’impasse actuelle.

  • 30 M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis… », art. cité, 322.
  • 31 A. L. Barabási, N. Gulbahce, J. Loscalzo, « Network Medicine: A Network-Based Approach to Human Dis (...)
  • 32 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 38.

9Cette idée d’aller au-delà nous renvoie au dernier aspect de la critique de l’analyse conceptuelle proposée par Lemoine : une approche différente est nécessaire pour choisir entre naturalisme et normativisme et pour éviter de stipuler qu’une certaine propriété ou un critère doit être jugé comme plus fondamental. Ainsi Lemoine suggère que nous devrions « recadrer le débat naturaliste-normativiste […] comme un débat sur la naturalisation de la maladie30 ». Les termes naturalisés sont ceux qui s’expliquent par leur référence à un modèle ou à une théorie causale. Plus précisément, la naturalisation entraînerait le projet d’expliquer la maladie en prenant en compte les détails pertinents sur les mécanismes pathologiques livrés par les diverses sciences médicales, puis en cherchant des propriétés unificatrices systématiques. Ce fut l’idée de base de la plupart des théories de la maladie dans le passé, comme la théorie des humeurs ou la théorie des germes, et il est possible que les théories plus récentes, telles que la médecine du réseau ou la biologie des systèmes, puissent fournir de telles explications théoriques unificatrices31. Le point clé ici est que le travail reste à faire, étant donné que la naturalisation est un « projet, pas un résultat32 ».

l’autre débat sur la maladie : les mécanismes pathologiques

  • 33 W. Bechtel, « Biological Mechanisms: Organized to Maintain Autonomy », dans F. Boogerd et al. (dir. (...)

10Comme mentionné dans l’introduction, il y a un autre débat qui semble plus prometteur. Plutôt que de commencer par une analyse de ce que nous entendons par le concept de maladie, certains philosophes ont tenté de savoir si une explication théorique pouvait être donnée de la spécificité des mécanismes pathologiques. Dans ce débat, les auteurs tiennent largement pour acquis que le concept de la maladie peut être naturalisé et ils débattent de la meilleure façon de caractériser la maladie physiopathologiquement. Leurs arguments sont donc fondés sur des descriptions scientifiques de mécanismes spécifiques et non sur des classifications générales, à partir de critères nécessaires et suffisants. Dans ce qui suit, je vais mettre de côté les débats concernant le statut épistémologique et ontologique des « mécanismes33 ».

  • 34 M. Nervi, « Mechanisms, Malfunctions and Explanation in Medicine », art. cité.

11Le noyau de ce débat découle principalement d’un article publié en 2010 par le chirurgien et philosophe Mauro Nervi intitulé « Mechanisms, Malfunctions and Explanation in Medicine ». Il part de l’observation générale selon laquelle, lorsqu’on tente d’expliquer un dysfonctionnement, on se base sur l’ensemble des mécanismes physiologiques qui sont jugés pertinents pour le dysfonctionnement. Tout en reconnaissant que ce genre d’explication peut être utile quand on envisage une thérapie, Nervi fait valoir qu’il ne tient pas compte de façon adéquate de ce qui est spécifique à une pathologie donnée : comment et pourquoi la pathologie progresse-t-elle ? Quelles sont ses conséquences probables, qui n’ont souvent pas d’analogue dans la physiologie normale ? Il faut expliquer comment les mécanismes pathologiques se ramifient, affectent les systèmes multiples et souvent physiologiquement indépendants, produisent de nouveaux mécanismes et deviennent ainsi plus « autonomes » au fur et à mesure que la pathologie progresse34. Nervi donne l’exemple du diabète dans lequel l’hyperglycémie interférerait éventuellement avec les reins, les rétines et d’autres organes et extrémités, tous en reflétant une nouvelle série de chaînes causales qui n’ont pas d’équivalent sur un plan physiologique.

  • 35 Ibid., p. 216.

12Son but est alors « d’enquêter sur la nature du mécanisme pathologique comme une entité théorique indépendante et de définir ses particularités35 ». À cette fin, il propose les trois propriétés suivantes qui semblent caractériser les mécanismes pathologiques. Premièrement, ils montrent la variabilité des résultats (outcome variability). Considérant que les mécanismes normaux ont tendance à avoir des résultats favorables dans des conditions considérées comme normales, les mécanismes pathologiques peuvent varier des perturbations légères, dont la récupération est probable, aux modifications chroniques et même à la mort. Deuxièmement, ils ne présentent pas de contrainte d’amplitude (range constraint). C’est-à-dire que, tandis que les mécanismes normaux sont généralement régulés par des processus homéostatiques évolués, tels que leurs effets sont généralement bénéfiques pour l’organisme, il n’existe pas de fonctionnement pathologique optimal, de sorte que chaque cas de maladie sera réglé par les conditions contingentes de l’individu. Troisièmement, ils montrent l’ambivalence : ils peuvent être adaptifs ou pas en fonction d’autres facteurs régulateurs. Nervi donne l’exemple connu de certains mécanismes pathologiques qui peuvent être adaptifs dans certains milieux, ainsi la drépanocytose qui aide à la survie où le paludisme est une menace typique.

  • 36 Ibid., 227.
  • 37 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité.

13Plutôt que de voir ces trois propriétés comme les caractéristiques définissant des mécanismes pathologiques – en d’autres termes, comme les conditions nécessaires et suffisantes pour la classification –, il suggère que s’il est finalement correct que les mécanismes pathologiques partagent en effet ces propriétés, alors cette approche pourrait avoir d’autres conséquences explicatives36. La conclusion est provisoire parce qu’elle implique une étude (inductive) de ce que les diverses sciences ont à dire concernant les mécanismes spécifiques impliqués dans les maladies et ensuite une recherche des propriétés communes37.

  • 38 P. Moghaddam-Taaheri, « Understanding Pathology in the Context of Physiological Mechanisms… », art. (...)

14Cette approche, cependant, a rencontré des critiques, surtout par Sara Moghaddam-Taaheri38 qui conteste la distinction théorique que propose Nervi entre la physiologie et la pathologie. Elle soutient plutôt que le même ensemble de propriétés gagne à être expliqué à partir de ses relations avec la physiologique. Résultant de dysfonctionnements physiologiques, les mécanismes pathologiques représentent le « normal-brisé » broken-normal. Par exemple, des mutations différentes dans des gènes distincts produisent des résultats différents en fonction du mécanisme donné et de ses conditions, mais chacune peut facilement être comprise comme un dysfonctionnement d’un mécanisme physiologique. Selon S. Moghaddam-Taaheri, à partir de la perspective « normal-brisé » on pourrait mieux expliquer non seulement la régularité entre des conditions spécifiques d’une mutation et ces résultats, mais aussi le moment où un mécanisme devient pathologique. En visant à tracer les conséquences pathologiques uniques, Nervi pourrait avoir des difficultés à expliquer cette transition.

15En raison de ces problèmes, Moghaddam-Taaheri soutient que les mécanismes pathologiques sont mieux expliqués en termes d’un :

  • 39 Ibid., p. 608-609.

dysfonctionnement dans un ou plusieurs étapes dans la voie d’un mécanisme physiologique. Par conséquent, la voie de la maladie peut être décrite de manière adéquate comme des dysfonctionnements au sein d’une voie mécanistique physiologique, quand la connaissance du mécanisme est à portée de main39.

  • 40 Ibid., p. 609. Voir aussi J. Garson, « The Functional Sense of Mechanism », Philosophy of Science, (...)

16Elle fait valoir que dans les cas où la connaissance du mécanisme produisant la maladie est peu claire ou manquante, il serait raisonnable de voir une différence entre les mécanismes physiologiques et pathologiques, comme le suggère Nervi. Toutefois, lorsque de tels mécanismes sont connus, ce sont précisément ces connaissances qui ciblent des médicaments et des thérapies (comme la thérapie génique), car les buts d’une intervention sont de savoir ce qui ne fonctionne pas correctement ou ce qui manque dans les voies physiologiques et de le restaurer. S’il y avait une séparation qualitative entre ces mécanismes, la thérapie deviendrait difficile à concevoir et « nous ne pourrions pas parler efficacement de “sauver” ou de “corriger” les étapes d’une voie qui dysfonctionnent et de les retourner à la physiologique40 ». C’est donc pour des raisons explicatives et pratiques que la séparation théorique de Nervi est problématique.

  • 41 F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », art. cité, p. 478.

17La dernière contribution à ce débat que nous examinerons est celle de Fridolin Gross qui, dans un certain sens, tente d’arbitrer entre ces deux positions ; il suggère même que l’accent mis sur les mécanismes sera finalement insuffisant pour comprendre la maladie. Ce qui est nécessaire est plutôt une approche systémique qui conçoit des maladies comme des « variations dans le comportement des systèmes complexes41 », ou comme des perturbations du réseau, dont les perspectives de l’autonomie et du « normal-brisé » fournissent des exemples (même si Gross est plus critique vis-à-vis de cette dernière perspective). Dans cette approche plus large, les maladies peuvent impliquer l’autonomie de certains processus causaux tout en conservant une relation avec le fonctionnement physiologique. Par exemple, l’approche « normal-brisé » est utile pour décrire les cas où il y a un changement unique ou localisable dans un système, tels que les perturbations dans les voies de protéines dues à des mutations du gène comme dans la fibrose kystique, ou même lorsqu’il y a une perte de fonction progressive, comme dans la maladie d’Alzheimer. Cependant, Gross est d’accord avec Nervi sur le fait que, sur un plan théorique, cette approche peine à expliquer les changements distincts et systémiques qui se produisent dans un grand nombre, sinon dans la plupart des maladies, et que sur un plan pratique il est loin d’être certain qu’une intervention dans un dysfonctionnement localisé suffise à faire retourner un système à son état antérieur, voire à un état sain.

  • 42 Ibid., p. 487.

18Peut-être la proposition centrale faite par Gross est-elle de considérer que de nombreuses maladies montrent un fonctionnement qualitativement unique qui ne peut pas être considéré seulement comme le résultat d’un échec d’un mécanisme physiologique, mais qui peut être expliqué par des propriétés systémiques. Après avoir fourni une description assez détaillée de la façon dont le syndrome métabolique implique une transition de déséquilibres énergétiques et la résistance à l’insuline à une rétroaction positive moléculaire, Gross affirme que l’approche normal-brisé a une valeur explicative limitée. Alors qu’on peut voir la déviation de la capacité dynamique du corps de faire face aux variations d’énergie comme étant « brisée », cela est une question de perspective puisque dans de tels écarts il n’y a rien qui est effectivement brisé, et une fois que la maladie est au stade de la rétroaction positive, elle ne peut plus être comprise par rapport à des mécanismes physiologiques, car elle est « caractérisée par l’émergence d’un comportement qualitativement nouveau qui mérite d’être décrit comme un mécanisme différent42 ». Dans cette « robustesse » pathologique, alors que les interventions précoces peuvent reflètent le but de restaurer un comportement antérieur d’un mécanisme, les interventions plus tardives reflètent un but différent : arrêter la nouvelle rétroaction pour changer la dynamique du système. Le but de ramener le système à un état antérieur ne permettrait pas de répondre aux changements qui maintiennent l’état pathologique actuel. Ainsi, alors que l’approche normal-brisé a raison quand elle met en évidence l’écart initial, la position de Nervi est également nécessaire pour tenir compte de la nouveauté des mécanismes pathologiques et pour cibler les interventions thérapeutiques.

19Quel que soit le résultat de ce débat, il est intéressant de voir la façon dont il procède. Ce qui devra être abordé, par exemple, est de savoir si les raisons données pour soutenir les différentes explications peuvent être situées au même niveau, théorique ou pratique. Une autre question qui persiste encore est de savoir comment tout cela peut nous aider à comprendre les concepts de la santé et la maladie. Si l’une de ces nouvelles approches réussit – c’est-à-dire, si les données scientifiques soutiennent les descriptions générales –, alors que signifiera-t-elle pour ces concepts ? Je voudrais montrer que la philosophie de Canguilhem fournit non seulement une position alternative, au-delà des problèmes introduits par l’analyse conceptuelle, mais qu’elle suggère une théorie générale qui donne une explication de la santé et la maladie et qui peut ainsi contribuer à éclairer ces deux débats.

la philosophie biologique de la maladie chez canguilhem

  • 43 J. Sholl, « Contextualizing Medical Norms: Georges Canguilhem’s Surnaturalism », dans É. Giroux (di (...)
  • 44 G. Canguilhem, Œuvres complètes, t. 4, Résistance, philosophie biologique et histoire des sciences (...)

20En examinant certaines, des idées de Canguilhem, nous pouvons mieux voir comment ses idées divergent du débat naturalisme-normativisme. Je ne vais pas entreprendre ici une exégèse détaillée de sa philosophie puisque cela a été fait ailleurs43. Je vais plutôt décrire certains gestes méthodologiques qui caractérisent son approche, puis je vais suggérer que sa « philosophie biologique » de la santé et de la maladie basée sur le concept de la normativité biologique peut être considérée comme une tentative d’expliquer la « spécificité » des phénomènes pathologiques et physiologiques d’un point de vue biologique44, et que, dans ce sens, elle converge avec le projet de naturalisation décrit par Lemoine.

  • 45 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 8.

21Tout d’abord, pour poser la question assez crûment : l’approche de Canguilhem est-elle une analyse conceptuelle et, sinon, pourquoi pas ? Bien que l’analyse conceptuelle soit aussi ancienne que la philosophie elle-même, la forme qu’elle a prise dans la philosophie analytique dans la seconde moitié du xxe siècle était évidemment étrangère à Canguilhem. Cependant, il fait clairement une certaine forme d’analyse des concepts médicaux. Par exemple, dans l’introduction de Le normal et le pathologique il écrit que, plutôt que de critiquer la façon dont les médecins comprennent leurs concepts, il vise à « contribuer au renouvellement de certains concepts méthodologiques, en rectifiant leur compréhension au contact d’une information médicale45 ». Il semble juste de dire que, dans la façon dont il a critiqué quelques tentatives antérieures de théoriser le pathologique, le chemin de ce renouvellement n’était pas une analyse de la signification, mais une analyse des explications scientifiques.

  • 46 C. Bernard, Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, Paris, Baillière, 1865.
  • 47 C. Bernard, Leçons sur le diabète et la glycogenèse animale, Paris, Baillière, 1877.
  • 48 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 43.
  • 49 Ibid., p. 45.
  • 50 Ibid., p. 49-50.
  • 51 Ibid., p. 45.

22Dans Le normal et le pathologique, ses principales critiques portent essentiellement sur les théories médicales du xixe siècle (et leurs héritiers de xxe siècle), par exemple chez Claude Bernard qui a défendu la thèse qu’il n’y a rien de nouveau dans le pathologique tel qu’il est simplement une déviation quantitative de régularités physiologiques sous-jacentes46. Seules l’intensité ou la quantité diffèrent. Bernard considérait que cette thèse avait été clairement démontrée dans ses études sur le diabète, où il a fait valoir que puisque la présence de glucose dans le sang semble correspondre à l’état normal, alors le symptôme d’un excès de glucose dans l’urine (la glycosurie) implique une continuité entre le normal et le pathologique47. Canguilhem conteste ces conclusions en citant certaines études récentes qui compliquaient la relation simple entre la glycosurie et l’hyperglycémie48. Il utilise ensuite des études empiriques pour montrer que non seulement les reins chez les diabétiques ont un comportement distinct – ce qui est actuellement nommé la résistance à l’insuline –, mais que le métabolisme du glucose chez les diabétiques est réglé par divers éléments qui font du diabète une maladie systémique ou « de la nutrition49 », d’un organisme « dont toutes les fonctions sont changées50 ». Ainsi, au travers des résultats empiriques, Canguilhem a pu faire valoir que le pathologique n’est pas simplement une déviation quantitative du normal, mais qu’il implique un fonctionnement qualitativement différent avec les voies causales uniques qu’on ne voit qu’en s’éloignant d’un mécanisme isolé (tel que l’excrétion du glucose) et en tenant compte des effets systémiques, ou des symptômes pathologiques qui le caractérisent. Selon Canguilhem, la thèse quantitative bernardienne n’était donc pas erronée, mais insuffisante et partielle51.

  • 52 Ibid., p. 122.
  • 53 Ibid., p. 124.
  • 54 Cité dans G. Canguilhem, La connaissance de la vie, Paris, Vrin, 1952, p. 209.
  • 55 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 118-134.

23Cela conduit Canguilhem à suggérer que, plutôt que de commencer par la relation logique entre la normalité et l’anormalité (en dérivant le dernier du premier), nous devrions avancer à partir de la spécificité des normes pathologiques : « Le contenu de l’état pathologique ne se laisse pas déduire, sauf différence de format, du contenu de la santé52. » En tant que tel, il tente de concevoir la maladie comme une autre « normale », comme impliquant un fonctionnement qualitativement différent « caractérisé par de nouvelles constantes physiologiques, par de nouveaux mécanismes53 ». Pour prolonger l’idée de René Leriche que la maladie humaine implique des réponses qui sont « moins d’une physiologie déviée que d’une physiologie nouvelle54 », Canguilhem donne plusieurs exemples : le métabolisme chez les diabétiques, les tumeurs cérébrales provoquant de nouvelles excitations motrices ou même des paralysies, et des lésions cérébrales produisant des comportements qui ne se trouvent pas chez les patients normaux55.

  • 56 Ibid., p. 8.
  • 57 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité.
  • 58 Dans un essai un peu obscur, Canguilhem soutient que la « philosophie doit passer par la science pa (...)
  • 59 P.-O. Méthot, « On the Genealogy of Concepts and Experimental Practices… », art. cité. ; H. J. Rhei (...)

24Ce qu’on peut tirer de cela, c’est qu’une partie de son approche consistait à utiliser des résultats empiriques afin de critiquer les théories qui n’expliquent pas de manière adéquate les phénomènes physiologiques ou pathologiques. Alors que de nombreux autres exemples pourraient être donnés, ceux que nous avons mentionnés suggèrent que le but de Canguilhem, lorsqu’il utilise l’information médicale pour renouveler certains concepts, n’était décidément pas d’analyser ce que ces concepts signifient a priori, mais visait plutôt la façon dont ces concepts pouvaient être affinés a posteriori grâce à des découvertes scientifiques, en intégrant « à la spéculation philosophique quelques-unes des méthodes et des acquisitions de la médecine56 ». Par conséquent, il ne traite pas la question classificatoire de savoir déterminer si telle ou telle condition relève de la maladie, mais plutôt celle de savoir s’il y a une théorie qui peut expliquer la différence entre la santé et la maladie. Il semble donc juste de dire que Canguilhem est plus intéressé par ce que Lemoine appelle des « explications de la maladie » que par les jugements de la maladie57. Si Canguilhem critique des concepts ou des théories médicales, et les jugements qu’on fonde sur ces derniers, il ne le fait pas parce qu’ils divergent du bon sens ou de leur compréhension typique, mais parce qu’ils ne tiennent pas suffisamment compte ni de la réalité dynamique décrite par la biologie58, ni du contexte historique qui influence la façon dont cette réalité sera conçue59.

  • 60 Bien que Canguilhem utilise les termes « mécanismes » et des « fonctions » (souvent de façon interc (...)
  • 61 I. Hacking, The Taming of Chance, Cambridge, Cambridge University Press, 1990 ; J. Vácha, « German (...)
  • 62 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 13.

25S’il met l’accent sur des descriptions scientifiques, alors ses idées ne se conforment-elles pas plutôt au débat sur les mécanismes pathologiques60 ? Tout d’abord, une lecture de Canguilhem peut nous aider à dénicher quelques-unes des racines de la théorie « normal-brisé » dans la perspective du xixe siècle selon laquelle la maladie est essentiellement un écart par rapport à une norme61. Canguilhem montre que cette perspective est survenue lorsque les tentatives du xixe siècle pour établir la légalité de la physiologie ont convergé vers le but thérapeutique ancien de « corriger » le pathologique. En d’autres termes, la pratique de répondre à la maladie exige une théorie pour justifier sa possibilité même, puisque « dans une conception qui admet et attend que l’homme puisse forcer la nature et la plier à ses vœux normatifs, l’altération qualitative séparant le normal du pathologique était difficilement soutenable62 ». C’est donc en grande partie parce qu’il poursuivait l’objectif pratique de la « correction du pathologique » que Bernard a pu soutenir sa thèse selon laquelle le pathologique n’est rien d’autre que la variation quantitative d’un phénomène physiologique. On retrouve la même idée chez Moghaddam-Taaheri :

  • 63 P. Moghaddam-Taaheri, « Understanding Pathology in the Context of Physiological Mechanisms… », art. (...)

si nous nous séparons la pathologie dans les mécanismes théoriques discrets, il devient difficile d’imaginer comment cibler les étapes spécifiques au sein du mécanisme pour faire une intervention thérapeutique, afin de rétablir la physiologie normale63.

  • 64 G. Canguilhem, La connaissance de la vie, op. cit., p. 208.

Canguilhem critique ce genre d’argument en affirmant que bien qu’il soit peut-être « pédagogiquement inévitable », il « reste théoriquement et pratiquement contestable64 ».

  • 65 K. Goldstein, The Organism, New York, Zone Books, 1995 [1re éd. 1934].
  • 66 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 121.
  • 67 Ibid., p. 125.

26De plus, on peut voir comment la critique canguilhemienne de la thèse d’identité (ou la maladie comme normal-brisé) converge avec l’idée d’autonomie chez Nervi. Outre les exemples mentionnés ci-dessus, Canguilhem plaide également en faveur de la nouveauté des phénomènes pathologiques, idée qu’il trouve dans le travail du psychiatre et neurologue Kurt Goldstein qui a étudié les patients cérébrolésés après la Première Guerre mondiale65. Selon Canguilhem, les observations de Goldstein montrent que les diverses réactions comportementales qui se sont produites chez ces patients « ne se présentent jamais chez le sujet normal sous la même forme et dans les mêmes conditions66 ». Canguilhem compare ces conclusions avec d’autres recherches neurologiques, par exemple celles qui démontrent que les événements traumatiques produisent des connexions neurologiques distinctes et des comportements nouveaux67, afin de confirmer que ce qui caractérise ces pathologies n’est pas leur rapport à une norme qui a failli, mais bien la spécificité des phénomènes eux-mêmes.

27Après avoir envisagé les suggestions méthodologiques générales de Canguilhem et les objectifs clés de son approche, on peut se demander dans quel sens sa « philosophie biologique » fournit une théorie pour expliquer la santé et la maladie. Dans ce qui suit, je vais esquisser la manière dont son concept de normativité biologique peut contribuer à une explication de la spécificité de la santé et de la maladie, et je montrerai comment ce concept peut rendre compte non seulement de certaines affirmations clés des naturalistes et des normativistes, mais aussi de quelques-uns des aperçus de l’autre débat.

  • 68 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit.
  • 69 G. Le Blanc, Canguilhem et les normes, Paris, PUF, 1998.
  • 70 G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002, p. 110-111.

28Premièrement, plutôt que fournir une définition qui précise les conditions nécessaires et suffisantes pour l’application des concepts de la santé et la maladie, Canguilhem part d’un principe fondamental de la biologie darwinienne : les organismes s’adaptent à leur milieu pour survivre en modifiant soit leur comportement, soit le milieu. Canguilhem nomme cette capacité d’adaptation la « normativité biologique68 », qu’il définit comme la capacité biologique d’établir une norme dans un milieu. Bien que le concept de « norme » canguilhemien reste un peu vague69, il peut généralement être compris comme référence à une gamme des régularités physiologiques ou d’habitudes comportementales que les organismes établissent et maintiennent face à leur milieu : de la régulation des niveaux de nutriments à travers la respiration, la transpiration, l’ingestion, ou l’excrétion et la thermorégulation, à l’altération de la morphologie au cours du développement, et à la plasticité des comportements et des habitudes70.

  • 71 Ainsi Canguilhem est clairement influencée par des philosophes comme Bergson, Nietzsche et Spinoza (...)
  • 72 P. Trnka, « Subjectivity and Values in Medicine: The Case of Canguilhem », Journal of Medicine and (...)
  • 73 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 150.

29Canguilhem spécifie que la normativité biologique peut être distinguée selon deux lignes polarisées ou deux allures de la vie71. D’une part, les normes d’un organisme ont une valeur propulsive si leur stabilité est temporaire puisque l’organisme est capable, étant donné les conditions appropriées, d’établir une nouvelle norme et de s’adapter aux demandes variées. Cela implique la possibilité de se déplacer dans une gamme de fonctionnement ou même la capacité à dépasser les capacités antérieures et à atteindre les nouveaux niveaux de performance. D’autre part, les normes d’un organisme ont une valeur de répulsion si elles « cherchent » la normalité72, ce qui implique un effort pour maintenir une stabilité acquise contre toute perturbation, à partir d’une gamme de fonctionnalités progressivement rétrécie. Cette distinction biologique proposée par Canguilhem constitue le fond des phénomènes qu’on nomme « santé » et « maladie » : « C’est la vie elle-même, par la différence qu’elle fait entre ces comportements propulsifs et ses comportements répulsifs, qui introduit dans la conscience humaine les catégories de santé et de maladie73. » De cette façon, Canguilhem fait un lien entre l’affirmation selon laquelle la santé et la maladie reflètent des valeurs humaines, d’une part, et des propriétés fondamentales des vivants, d’autre part.

  • 74 Il y a une certaine controverse en ce qui concerne « la généalogie des concepts » chez Canguilhem ( (...)
  • 75 R. M. Nesse, « On the Difficulty of Defining Disease: A Darwinian Perspective », Medicine, Health C (...)
  • 76 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 80.
  • 77 P.-O. Méthot, « On the Genealogy of Concepts and Experimental Practices… », art. cité, p. 119.
  • 78 Pour en savoir plus sur ce point de vue naturaliste de la valorisation ou la « normativité vitale » (...)

30C’est ici que l’approche de Canguilhem peut se rapprocher des perspectives normatives et naturalistes, fournissant une sorte de « généalogie biologique74 ». D’une part, Canguilhem aide à retracer le fil conducteur du normativisme – pour qui « les origines mêmes du concept de maladie impliquent un jugement de valeur75 » – ainsi que l’émergence de techniques et de catégories médicales comme des réponses aux expériences biologiques négativement valorisées : « aucun vivant n’eût jamais développé une technique médicale si la vie était en lui, comme en tout autre vivante, indifférente aux conditions qu’elle rencontre76 ». Il était donc l’expression de cette non-indifférence entre les normes biologiques fondamentalement distinctes qui ont conduit les hommes à exprimer leur souffrance et à chercher des moyens plus efficaces d’y répondre. D’autre part, le normativisme canguilhemien « est conçu comme universel et biologiquement fondé », ce qui signifie qu’il « ne reflète pas seulement les préférences sociales à un espace et un temps donné, mais qu’il est plutôt une propriété intrinsèque des vivants77 ». L’approche de Canguilhem fournit ainsi une perspective naturaliste sur la manière dont la valorisation de la santé est une technique biologique avant d’être exprimé en médecine78.

  • 79 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit.
  • 80 J. Sholl, « Contextualizing Medical Norms… », art. cité.
  • 81 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 132.
  • 82 Ibid., p. 49.
  • 83 F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », art. cité.

31De plus, l’utilisation que Canguilhem fait de la normativité biologique est ce qui fonde son renouvellement des concepts médicaux d’au moins trois manières. Premièrement, la normativité aide à expliquer comment la santé et la maladie impliquent les normes biologiques qui sont qualitativement différentes. La santé est selon Canguilhem caractérisée par la propriété de normes propulsives telles qu’elles impliquent les capacités de tolérer des variations et d’établir de nouveaux modes de fonctionnement face aux demandes variées79 : selon son surnaturalisme80, la santé, c’est d’être « plus que normal ». Inversement, la maladie reflète la propriété des normes répulsives telles qu’elles entraînent une « réduction de la marge de tolérance des infidélités du milieu81 ». En d’autres termes, le pathologique exprime les régularités et les mécanismes physiopathologiques uniquement rétrécis ou rigides, de sorte que l’organisme se trouve incapable de répondre à l’évolution des exigences. Bien que la santé et la maladie puissent être considérées comme des fonctionnements uniques d’un système, un « comportement de l’organisme peut être en continuité avec les comportements antérieurs, tout en étant un autre comportement82 ». En ce sens, Canguilhem fournit une perspective unificatrice des mécanismes autonomes et « normal-brisés » similaires à l’approche des systèmes chez Gross83.

  • 84 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 50.
  • 85 Voir aussi C. Saborido et al., « Organizational Malfunctions and the Notions of Health and Disease  (...)
  • 86 G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 110.

32Deuxièmement, selon Canguilhem la raison pour laquelle les points de vue statistiques (la maladie comme déviation statistique) ou quantitatifs (la maladie comme normal-brisé) ont du mal à expliquer la nouveauté des phénomènes pathologiques est qu’ils oublient que ce qui rend un mécanisme pathologique, c’est son « rapport d’insertion dans la totalité indivisible d’un comportement individuel84 ». Avec la normativité biologique, Canguilhem affirme que la santé et la maladie sont mieux comprises comme des propriétés systémiques ou organismiques85. Canguilhem précise qu’une telle approche organismique (ou systémique comme chez Gross) est suggérée par « l’existence dans l’organisme d’un ensemble de dispositifs ou de mécanismes de régulation, dont l’effet consiste précisément dans le maintien de cette intégrité, dans la persistance de l’organisme comme tout86 ».

  • 87 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit. ; R. Dubos, Man Adapting, New Haven, Yale Uni (...)
  • 88 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 119.

33Enfin, la propriété de la normativité contribue à expliquer un élément qui n’est pas abordé dans le débat sur les mécanismes pathologiques, à savoir que les concepts de « normal », de « sain » ou de « maladie » ne sont pas absolus, mais relationnels87. Que les normes d’un individu soient propulsives ou répulsives, et donc saines ou pathologiques, dépendra des possibilités que la physiologie d’un organisme lui fournit face à ses défis imposés ou choisis dans un milieu spécifique. Canguilhem donne l’exemple d’une femme atteinte d’hypotension qui va en vacances à la montagne et qui y développe de nouveaux symptômes88. Il fait valoir que cette femme produit une normativité par rapport à ses conditions de vie antérieures à basse altitude et ainsi normales dans ce milieu, mais qu’on pourrait considérer comme plus sain quelqu’un qui est capable de vivre aux deux altitudes en fonction d’une gamme de fonctionnalité plus vaste. Dans chaque milieu, une norme se manifeste à partir de la relation entre physiologie et milieu, mais c’est seulement dans le milieu montagnard que la norme devient pathologique pour la femme en question.

  • 89 Ibid., p. 153.
  • 90 Ibid., p. 156.
  • 91 M. Nervi, « Mechanisms, Malfunctions and Explanation in Medicine », art. cité.
  • 92 G. Bachelard, Le nouvel esprit scientifique, Paris, PUF, 1934.

34À ce stade, on pourrait objecter que Canguilhem n’aurait pas accepté cette tentative de naturaliser la santé et la maladie en les situant dans un modèle ou une théorie explicative et objective. En fait, il a même soutenu les affirmations fortes selon lesquelles il n’y a pas de pathologie objective fondée sur le « critère purement objectif89 » et que tout « concept empirique de maladie conserve un rapport au concept axiologique de la maladie90 ». D’une part, cela pourrait être interprété selon la perspective de Nervi, qui fait valoir qu’il n’y a pas de description objective des mécanismes car celle-ci reflèterait des choix pratiques faits par les médecins91. Ainsi, la pathologie conserve un rapport à la clinique. D’autre part, un argument fort demeure dans le fait qu’on peut voir la normativité biologique comme une tentative d’expliquer l’enchevêtrement des faits et des valeurs dans le concept même de la maladie, tout en démontrant que la valorisation subjective qui a produit historiquement les techniques et catégories médicales est en fait une extension de propriétés biologiques plus fondamentales. Pour le rapprocher de Bachelard, j’oserais dire que les sciences de la vie ont « créé » sa philosophie biologique, c’est-à-dire que Canguilhem a tenté de donner aux sciences de la vie une philosophie qu’elles méritent, sans pour autant céder à une admiration de leurs énoncés92.

conséquences et conclusions

35En fin de compte, comme les analyses conceptuelles tentent d’établir les propriétés universelles d’une classe, elles ont tendance à manquer les points cruciaux qui pourraient permettre de développer un concept de maladie plus philosophiquement et scientifiquement nuancé. Pour sortir de cette impasse, une méthode plus fructueuse consisterait sans doute à analyser davantage les explications scientifiques de la physiopathologie. Une telle méthode semble se trouver au cœur du débat sur les mécanismes pathologiques et occupe une place centrale dans la philosophie biologique de la maladie chez Canguilhem. L’approche canguilhemienne de la philosophie biologique est utile, non parce qu’elle présenterait encore une nouvelle position, mais parce qu’elle implique une reconfiguration des termes mêmes du débat.

36Plutôt que de partir d’une définition intuitive ou logique, la philosophie de Canguilhem suggère une méthode qui converge plus volontiers avec le projet de la naturalisation : développer une théorie philosophique qui vise à expliquer a posteriori ce qui caractérise la santé et la maladie en fonction des données physiologiques et pathophysiologiques – toujours susceptibles d’être remises en question au sein de la dynamique de l’histoire de ces sciences – pour rectifier ensuite nos concepts à partir de cela. Bien que cette suggestion reste encore vague, elle constitue au moins une tentative d’explication théorique de la spécificité de la santé et de la maladie basée sur les propriétés biologiques plus fondamentales. Cela ne veut pas dire que ces données seraient de simples faits et que la philosophie devrait s’en contenter, notamment parce que la physiologie et la pathologie n’établissent pas des lois, mais des descriptions de normes, temporaires et contingentes selon les habitudes. La variabilité inter et intra-individuelle, ainsi que la capacité biologique d’un organisme à modifier son milieu selon ses besoins et ses valeurs, montrent que la santé et la maladie ne sont pas des faits accomplis. Ce qui reste alors à déterminer, c’est si la naturalisation peut tenir compte de cette réalité contextuelle qui semble résister aux descriptions objectives.

Notes

2 H. Carel, R. Cooper (dir.), Health, Illness and Disease: Philosophical Essays, Durham, Acumen, 2013. M. Ereshefsky, « Defining “Health” and “Disease” », Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 40/3, 2009, p. 221-227 ; R. P. Hamilton, « The Concept of Health: Beyond Normativism and Naturalism », Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16, 2010, p. 323-329 ; J. Simon, « Beyond Naturalism and Normativism: Reconceiving the “Disease” Debate », Philosophical Papers, 36/3, 2007, p. 343-370.

3 M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis: An Analysis of Conceptual Analysis in Philosophy of Medicine », Theoretical Medicine and Bioethics, 34, 2013, p. 309-325.

4 C. Boorse, « A Second Rebuttal on Health », Journal of Medicine and Philosophy, 39/6, 2014, p. 683-724 ; L. Faucher, D. Forest, (dir.), Defining Mental Disorders: Jerome Wakefield and his Critics, Cambridge, MIT Press (à paraître) ; É. Giroux, (dir.), Naturalism in the Philosophy of Health: Issues and Implications, Dordrecht, Springer, 2016 ; E. Kingma, « Paracetamol, Poison, and Polio: Why Boorse’s Account of Function Fails to Distinguish Health and Disease », British Journal for the Philosophy of Science, 61, 2010, p. 241-264 ; E. Kingma, « Naturalism about Health and Disease: Adding Nuance for Progress », The Journal of Medicine & Philosophy, 39/6, 2014, p. 590-608.

5 M. Ereshefsky, « Defining “health” and “disease” », art. cité ; G. Hesslow, « Do We Need a Concept of Disease? », Theoretical Medicine and Bioethics, 14, 1993, p. 1-14 ; R. Millikan, White Queen Psychology and Other Essays for Alice, Cambridge, MIT Press, 1993.

6 F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », History and Philosophy of the Life Sciences, 33, 2011, p. 477-496 ; S. Moghaddam-Taaheri, « Understanding Pathology in the Context of Physiological Mechanisms: The Practicality of the Broken-Normal View », Biology and Philosophy, 26, 2011, p. 603-611 ; M. Nervi, « Mechanisms, Malfunctions and Explanation in Medicine », Biology and Philosophy, 25, 2010, p. 215-228.

7 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », dans M. Silberstein, G. Lambert, P. Huneman (dir.), Classification, Disease and Evidence: New Essays in the Philosophy of Medicine, Amsterdam, Springer, 2015, p. 19-41 ; J. Simon, « Advertisement for the Ontology for Medicine », Theoretical Medicine and Bioethics, 31, 2010, p. 333-346.

8 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966, p. 8.

9 M. Morange, « Retour sur le normal et le pathologique », dans A. Fagot-Largeault, C. Debru, M. Morange (dir.), Philosophie et médecine. En hommage à Georges Canguilhem, éd. par H.-J. Han, Paris, Vrin, 2008, p. 155.

10 Ibid., p. 156.

11 C. Debru, « Georges Canguilhem et la rationalité du pathologique », Annales d’histoire et de philosophie du vivant, 1, 1998, p. 39-58.

12 M. Morange, « Retour sur le normal et le pathologique », art. cité, p. 159.

13 É. Giroux, Après Canguilhem. Définir la santé et la maladie, Paris, PUF, 2010, p. 29.

14 Ibid.

15 C. Limoges, « Introduction. Philosophie biologique, histoire des sciences et interventions philosophiques. Georges Canguilhem. 1940-1965 », dans G. Canguilhem, Œuvres complètes, t. 4, Résistance, philosophie biologique et histoire des sciences (1940-1965), Paris, Vrin, 2015, p. 7-48.

16 J. Furner, « Conceptual Analysis: A Method for Understanding Information as Evidence, and Evidence as Information », Archival Science, 4, 2004, p. 233-234.

17 S. Laurence, E. Margolis, « Concepts and Conceptual Analysis », Philosophy and Phenomenological Research, 67/2, 2003, p. 253-282 ; M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis… », art. cité.

18 M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis… », art. cité. ; Id., « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité.

19 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 26.

20 C. Boorse, « On the Distinction between Disease and Illness », Philosophy and Public Affairs, 5/1, 1975, p. 49-68 ; Id., « Health as a Theoretical Concept », Philosophy of Science, 44/4, 1977, p. 542-573 ; Id., « A Rebuttal on Health », dans J. M. Humber, R. F. Almeder (dir.), What is Disease?, Totowa, Humana Press, 1997, p. 3-134.

21 J. Wakefield, « Disorder as Harmful Dysfunction: A Conceptual Critique of DSM III-R’s Definition of Mental Disorder », Psychological Review, 99/2, 1992, p. 232-247 ; J. Wakefield, « The Concept of Mental Disorder: On the Boundary Between Biological Facts and Social Values », American Psychologist, 47/3, 1992, p. 373-388.

22 D. Murphy, Psychiatry in the Scientific Image, Cambridge, MIT Press, 2006, p. 51.

23 R. Cooper, « Disease », Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 33, 2002, p. 263-282 ; K. Fulford, et al., « Looking with Both Eyes Open: Fact and Value in Psychiatric Diagnosis? », World Psychiatry, 4/2, 2005, p. 78-86 ; L. Nordenfelt, On the Nature of Health: An Action-Theoretic Approach, Dordrecht, Kluwer, 1995 ; Peter Sedgwick, Psycho Politics, New York, Harper & Row, 1982.

24 H. T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University Press, 1986 ; Lawrie Reznek, The Nature of Disease, Londres, Routledge & Kegan Paul, 1987.

25 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 26.

26 S. Demazeux, « The Function Debate and the Concept of Mental Disorder », dans M. Silberstein, G. Lambert, P. Huneman (dir.), Classification, Disease and Evidence: New Essays in the Philosophy of Medicine, Amsterdam, Springer, 2015, p. 63-91 ; J. Wakefield, « Spandrels, Vestigial Organs, and Such: Reply to Murphy and Woolfolk’s “The Harmful Dysfunction Analysis of Mental Disorder” », Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 7/4, 2000, p. 253-269.

27 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 23.

28 J. Wakefield, « Spandrels, Vestigial Organs, and Such… », art. cité.

29 D. Murphy, R. L. Woolfolk, « Conceptual Analysis versus Scientific Understanding: An Assessment of Wakefield’s Folk Psychiatry », Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 7/4, 2000, p. 289.

30 M. Lemoine, « Defining Disease Beyond Conceptual Analysis… », art. cité, 322.

31 A. L. Barabási, N. Gulbahce, J. Loscalzo, « Network Medicine: A Network-Based Approach to Human Disease », Nature Reviews: Genetics, 12/1, 2011, p. 56-58 ; D. Borsboom, A. Cramer, « Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology », Annual Review of Clinical Psychology, 9, 2013, 91-121 ; F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », art. cité.

32 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité, p. 38.

33 W. Bechtel, « Biological Mechanisms: Organized to Maintain Autonomy », dans F. Boogerd et al. (dir.), Systems Biology: Philosophical Foundations, Amsterdam, Elsevier, 2007, p. 269-302 ; C. Craver, « Role Functions, Mechanisms, and Hierarchy », Philosophy of Science, 68/1, 2001, p. 53-74 ; P. Machamer, L. Darden, C. Craver, « Thinking about Mechanisms », Philosophy of Science, 67/1, 2000, p. 1-25.

34 M. Nervi, « Mechanisms, Malfunctions and Explanation in Medicine », art. cité.

35 Ibid., p. 216.

36 Ibid., 227.

37 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité.

38 P. Moghaddam-Taaheri, « Understanding Pathology in the Context of Physiological Mechanisms… », art. cité.

39 Ibid., p. 608-609.

40 Ibid., p. 609. Voir aussi J. Garson, « The Functional Sense of Mechanism », Philosophy of Science, 80/3, 2013, p. 317-333.

41 F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », art. cité, p. 478.

42 Ibid., p. 487.

43 J. Sholl, « Contextualizing Medical Norms: Georges Canguilhem’s Surnaturalism », dans É. Giroux (dir.), Naturalism in Philosophy of Health: Issues and Implications, Dordrecht, Springer, 2016, p. 81-100 ; J. Sholl, A. De Block, « Towards a Critique of Normalization: Canguilhem and Boorse », dans D. Meacham (dir.), Medicine and Society: New Perspectives in Continental Philosophy, Dordrecht, Springer, 2015 p. 141-158.

44 G. Canguilhem, Œuvres complètes, t. 4, Résistance, philosophie biologique et histoire des sciences (1940-1965), Paris, Vrin, 2015, p. 104.

45 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 8.

46 C. Bernard, Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, Paris, Baillière, 1865.

47 C. Bernard, Leçons sur le diabète et la glycogenèse animale, Paris, Baillière, 1877.

48 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 43.

49 Ibid., p. 45.

50 Ibid., p. 49-50.

51 Ibid., p. 45.

52 Ibid., p. 122.

53 Ibid., p. 124.

54 Cité dans G. Canguilhem, La connaissance de la vie, Paris, Vrin, 1952, p. 209.

55 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 118-134.

56 Ibid., p. 8.

57 M. Lemoine, « The Naturalization of the Concept of Disease », art. cité.

58 Dans un essai un peu obscur, Canguilhem soutient que la « philosophie doit passer par la science parce qu’il n’y a que la science qui puisse dire ce qui est » (G. Canguilhem, « Du concept scientifique à la réflexion philosophique », Cahiers de philosophie, 1, janvier, 1967, p. 51, cité dans P.-O. Méthot, « On the Genealogy of Concepts and Experimental Practices: Rethinking Georges Canguilhem’s Historical Epistemology », Studies in History and Philosophy of Science, 44, 2013, p. 112-123). Voir aussi J. Gayon, « The Concept of Individuality in Canguilhem’s Philosophy of Biology », Journal of the History of Biology, 31, 1998, p. 305-325.

59 P.-O. Méthot, « On the Genealogy of Concepts and Experimental Practices… », art. cité. ; H. J. Rheinberger, On Historicizing Epistemology: An Essay, trad. de l’allemand par D. Fernbach, Stanford, Stanford University Press, 2010.

60 Bien que Canguilhem utilise les termes « mécanismes » et des « fonctions » (souvent de façon interchangeable), il n’a pas eu une théorie générale sur eux comme de nombreux philosophes de la médecine actuels. Son utilisation de la notion de fonction est abordée ailleurs (J. Sholl, « Contextualizing Medical Norms… », art. cité).

61 I. Hacking, The Taming of Chance, Cambridge, Cambridge University Press, 1990 ; J. Vácha, « German Constitutional Doctrine in the 1920s and 1930s and Pitfalls of the Contemporary Conception of Normality in Biology and Medicine », The Journal of Medicine and Philosophy, 10, 1985, p. 339-367.

62 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 13.

63 P. Moghaddam-Taaheri, « Understanding Pathology in the Context of Physiological Mechanisms… », art. cité, p. 609.

64 G. Canguilhem, La connaissance de la vie, op. cit., p. 208.

65 K. Goldstein, The Organism, New York, Zone Books, 1995 [1re éd. 1934].

66 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 121.

67 Ibid., p. 125.

68 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit.

69 G. Le Blanc, Canguilhem et les normes, Paris, PUF, 1998.

70 G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002, p. 110-111.

71 Ainsi Canguilhem est clairement influencée par des philosophes comme Bergson, Nietzsche et Spinoza (G. Bianco, « The Origins of Georges Canguilhem’s “Vitalism”: Against the Anthropology of Irritation », dans S. Normandin, C. T. Wolfe (dir.), Vitalism and the Scientific Image in Post-Enlightenment Life Science, 1800-2010, Dordrecht, Springer, 2013, p. 243-267 ; P.-F. Daled, « Santé, folie et vérité aux xixe et xxe siècles : Nietzsche, Canguilhem et Foucault », dans P.-F. Daled (dir.), L’envers de la raison. Alentour de Canguilhem, Paris, Vrin, 2008, p. 115-140). Il semble, par ailleurs, que le but de Canguilhem n’est pas de plaider une philosophie de la vie qui caractérise les vivants comme essentiellement créatifs (en disant que la vie est la créativité), mais de faire valoir que ce qui caractérise la vie est sa non-indifférence « à l’égard des conditions qui lui sont faites » (G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 79). En tant que tels, dans les conditions appropriées, les vivants peuvent être créatifs en trouvant de nouvelles façons de s’adapter, mais ils peuvent aussi avoir une valeur rigide ou conservatrice, par exemple dans la pathologie. Que la vie soit conservatrice ou créative dépendra des conditions dans lesquelles elle se trouve. Canguilhem est donc un philosophe du contexte plutôt qu’un philosophe de la créativité.

72 P. Trnka, « Subjectivity and Values in Medicine: The Case of Canguilhem », Journal of Medicine and Philosophy, 28/4, 2003, p. 427-446.

73 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 150.

74 Il y a une certaine controverse en ce qui concerne « la généalogie des concepts » chez Canguilhem (A. Badiou, Petit panthéon portatif, Paris, La Fabrique, 2008). Comme Méthot le souligne (P. O. Méthot, « On the Genealogy of Concepts and Experimental Practices… », art. cité, p. 115), certains commentateurs ont à tort marqué Canguilhem comme un « historien de généalogies désincarnées des concepts » qui enlève les concepts de leur contexte social et culturel (par exemple, C. Chimisso, « The Tribunal of Philosophy and its Norms: History and Philosophy in Georges Canguilhem’s Historical Epistemology », Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 34, 2003, p. 297-327 et J. Hodge, « Canguilhem and the History of Biology », Revue d’histoire des sciences, 53/1, 2000, p. 65-81).

75 R. M. Nesse, « On the Difficulty of Defining Disease: A Darwinian Perspective », Medicine, Health Care and Philosophy, 4, 2001, p. 37.

76 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 80.

77 P.-O. Méthot, « On the Genealogy of Concepts and Experimental Practices… », art. cité, p. 119.

78 Pour en savoir plus sur ce point de vue naturaliste de la valorisation ou la « normativité vitale » voir Etxeberria (A. Etxeberria, « Biological Organization and Pathology: Three Views on the Normativity of Medicine », dans É. Giroux [éd.], Naturalism in the Philosophy of Health: Issues and Implications, Dordrecht, Springer, 2016, p. 121-142). Voir aussi l’affirmation d’Osborne (T. Osborne, « What is a Problem? », History of the Human Sciences, 16/4, 2003, p. 1-17) que le projet de Canguilhem est une sorte d’épistémologie naturalisée, ou la désignation de Canguilhem comme un matérialiste (M. Nicolson, « The Social and the Cognitive: Resources for the Sociology of Scientific Knowledge », Studies in History and Philosophy of Science, 22/2, 1991, p. 347-369). É. Giroux (Après Canguilhem : définir la santé et la maladie, op. cit., p. 20) remarque que l’approche canguilhemienne de la valorisation biologique, qui vise à décrire la normativité en termes de capacités biologiques, est une forme de naturalisme « antiréductionniste ». Finalement, cela se rapproche de la perspective de Lennox sur les valeurs objectives (J. Lennox, « Health as an Objective Value », The Journal of Medicine & Philosophy, 20, 1995, p. 499-511).

79 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit.

80 J. Sholl, « Contextualizing Medical Norms… », art. cité.

81 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 132.

82 Ibid., p. 49.

83 F. Gross, « What Systems Biology Can Tell Us About Disease », art. cité.

84 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 50.

85 Voir aussi C. Saborido et al., « Organizational Malfunctions and the Notions of Health and Disease », dans É. Giroux (dir.), Naturalism in the Philosophy of Health: Issues and Implications, Dordrecht, Springer, 2016, p. 101-120.

86 G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, op. cit., p. 110.

87 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit. ; R. Dubos, Man Adapting, New Haven, Yale University Press, 1965. Reznek, The Nature of Disease, op. cit. ; J. Sholl, « Contextualizing Medical Norms… », art. cité.

88 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit., p. 119.

89 Ibid., p. 153.

90 Ibid., p. 156.

91 M. Nervi, « Mechanisms, Malfunctions and Explanation in Medicine », art. cité.

92 G. Bachelard, Le nouvel esprit scientifique, Paris, PUF, 1934.

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Aarhus university

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