Conclusion
p. 287-295
Texte intégral
« L’un d’entre vous […] me disait récemment : “L’hôpital n’est plus un épouvantail pour les classes moyennes”. Cette parole me procurait une grande joie : je crois, en effet, être parvenu à donner à nos hôpitaux leur atmosphère actuelle et cela grâce à un personnel dont l’éloge n’est plus à faire, un personnel qui a su se pencher sur toutes les misères de notre capitale.1 »
1Prenant congé du conseil de surveillance, trois semaines à peine après son départ en retraite, Louis Mourier explique bien ce qui est, somme toute, le principal enjeu de l’histoire hospitalière de cette première moitié du siècle. L’hôpital change considérablement en accueillant d’autres populations que celle des indigents, à tel point qu’un demi-siècle après ces propos, ce sont précisément les groupes sociaux les plus favorisés qui sont soignés dans les grands centres hospitaliers universitaires, notamment à Paris2. Cette mutation fondamentale, de laquelle les considérables progrès diagnostiques et thérapeutiques sont un des piliers, s’est bien faite par la transformation du groupe social des soignantes, et si l’usage métaphorique du terme d’émergence est pertinent, c’est bien parce que le processus s’est élaboré au sein de l’hôpital.
2Il y eut d’abord la volonté de diversifier le vivier au sein duquel elles sont recrutées, non pour une qualité intrinsèque, mais pour disposer de travailleuses dynamiques et motivées. En cela, les infirmières parisiennes ne sont pas bien différentes de leurs compagnes, ouvrières et employées. La formation est le second élément de cette amélioration, une formation sans cesse adaptée, sans cesse tirée vers le haut, et la constante volonté d’en confier une partie à des médecins tout en faisant intervenir des soignantes professionnelles est sans nul doute un facteur de sa qualité, meilleur antidote contre toutes les tentations de facilité, de médiocrité. Cette dynamique se situe sur un temps long. Dans les années 1970, les Bretonnes illettrées qui servent à l’Assistance publique en arrivant à Paris ne sont plus qu’un souvenir. En 1973, près de la moitié des élèves de l’école des bleues, parmi lesquelles beaucoup viennent encore des départements du Nord-Ouest de la France, ont suivi une classe de terminale3. Il s’est agi, bien sûr, d’octroyer un autre niveau initial à des professionnelles à l’indéniable qualification, mais l’on ne peut pas ne pas prendre en compte l’homogénéisation des conditions des patients et de celles des soignants. Il fallait des filles du peuple (des « femmes honnêtes, quoique pauvres »4), religieuses ou professionnelles, pour bousculer et soigner les indigents. Il faut des femmes ordinaires pour soigner l’ensemble de la population. Dès lors, l’habitus n’est pas secondaire. En externisant ses travailleuses, l’Assistance publique leur fait suivre le mouvement de ses hospitalisés qu’il ne s’agit plus d’enfermer, de surveiller. En 1950, les agents de l’hôpital n’y habitent plus, ou presque : ils sont à peine 6 % à l’AP. Mais ce qui à Paris semble une évolution considérable n’a à Lyon aucune réalité ; l’enfermement n’est en rien constitutif de la condition des agents hospitaliers du début du siècle.
3La volonté affichée à Paris, observée ailleurs, qui ne connaît comme parenthèse que le temps de Vichy, de favoriser une formation continue en promouvant les meilleures filles de salle est d’autant plus méritoire que jamais elle ne s’accompagne d’un désintérêt pour ce qui est la principale mission de l’hôpital, le bien-être d’un malade efficacement pris en charge, dans un processus plus général dans lequel le « bien-être » de la société est « un des objectifs essentiels du pouvoir politique5 ». L’intérêt de l’hospitalisé est à l’origine de la fondation des écoles municipales, de la politique de laïcisation. C’est le principal argument de la circulaire Combes qui incite en 1902 à créer les écoles d’infirmières : « On ne peut pas admettre plus longtemps que les malades soient confiés aux soins de personnes dont les preuves d’instruction spéciale ne soient pas fournies ». On le retrouve pendant l’entre-deux-guerres dans le système de promotion des surveillantes des services de soins de l’Assistance publique, plus exigeant que celui des surveillantes des services généraux. Lorsqu’il renonce à l’un des éléments de sa réforme du personnel, Gustave Mesureur se justifie par l’intérêt des malades : « Ce mécontentement d’agents qui vous donnaient satisfaction est regrettable en lui-même ; il le serait encore plus s’il venait à décourager leur zèle et tournait encore plus au détriment des malades.6 » C’était la motivation mise en avant par son prédécesseur lorsqu’il s’agissait de préparer la réforme : « L’Administration […] doit faire son devoir en proposant une réforme destinée à accélérer la guérison et à augmenter le bien-être des malades dont elle a la charge.7 » Mais si l’intérêt des malades semble toujours prévaloir dans l’argumentation des personnes qui mettent en œuvre la politique hospitalière, notamment dans ses aspects concernant le personnel, il n’y a là rien de très nouveau, du moins depuis qu’existe l’Assistance publique. Parmi les toutes premières instructions données aux directeurs, sous la Deuxième République, le texte liminaire de celles qui traitent l’embauche précise : « Rien n’importe plus au bien-être des vieillards et des malades que le choix des serviteurs appelés à leur donner des soins.8 »
4Observée à l’échelle d’un individu, la condition de ces femmes semble bien dure, sans beaucoup de compensations. Les outils manquent pourtant souvent à l’historien pour savoir ce qu’il en est. « La mort comptabilisant le tout9 », elle permettrait, en définitive, de comparer les groupes sociaux, les groupes professionnels. Mais nous n’avons pas, pour cela, des données quantitatives véritablement opérantes pour ces femmes. Le sort de ces hospitalières semble cependant bien proche de celui des autres travailleuses de la capitale, et à lire le récit de leurs malheurs (puisque celui de leurs bonheurs nous manque terriblement) c’est bien à des vies de Parisiennes que nous avons la sensation d’être confrontés. Des Parisiennes marquées par les malheurs des temps, la guerre surtout, les guerres. Dès lors, le plaisir du travail à l’hôpital est malaisé à appréhender, ce bonheur du soin sur lequel ne dissertent pas ces femmes, ces femmes qui écrivent peu.
5Vue sur le terrain, c’est-à-dire à l’hôpital même, l’ouverture à l’ensemble de la société ne marque pas véritablement une rupture. Le système de valeurs du personnel hospitalier (la « qualité du service public assuré pour l’ensemble de la société10 ») semble déjà construit dans la première moitié du siècle, pour les administrateurs comme pour les travailleurs, du moins ceux qui s’impliquent dans leur labeur. La lutte contre cette ouverture de l’hôpital, du même ordre que celle qui est alors menée contre les assurances sociales puis le grand tournant de la Sécurité sociale, n’est que le reflet d’une démarche corporatiste de praticiens privés, au demeurant à très courte vue car nous savons aujourd’hui à quel point ces institutions ont assuré leur fortune.
6Mes précédents travaux ont largement porté sur les travailleurs des chemins de fer. Je n’ai jamais eu l’impression de connaître dans le détail, comme pour les hospitalières, les lieux qu’ils fréquentaient, les machines qu’ils construisaient, réparaient, conduisaient ; je risque toujours de m’égarer dans la jungle des taxinomies et certains uniformes des Compagnies me sont encore inconnus. C’est que les cheminots étaient un demi-million aux lendemains de la Libération, lorsque les personnels hospitaliers de l’Assistance publique de Paris se retrouvaient à peine 17 000, et ceux des Hospices civils de Lyon dix fois moins. Et c’est bien à la dimension monographique d’une telle étude que me ramène cette connaissance du sujet. Mais, aussi essentielle et fondatrice soit l’histoire du personnel soignant de l’Assistance publique de Paris, il ne constitue qu’une part du personnel hospitalier. C’est peut-être la limite d’une monographie que de susciter beaucoup de questions à propos de la spécificité d’un phénomène, sur la diffusion d’un modèle, alors que sa richesse vient d’un réglage de focale qui permet des jeux d’échelles tout comme la résolution de différentes problématiques. Si l’Assistance publique de Paris est bien un laboratoire où s’élaborent les qualifications hospitalières, dès les premières années du Conseil général des hospices avec les internes et les externes, puis en un large xxe siècle qui commencerait à la Commune, avec l’infirmière, la surveillante et la monitrice et même l’aide-soignante, cette fonction est de plus en plus encadrée par les autorités ministérielles qui laissent impulser sans permettre d’imposer.
7Sans doute le moment sur lequel on travaille modifie-t-il profondément la perception que l’on a des métiers. Pour Véronique Leroux-Hugon, l’infirmière et la fille de salle peinent à se distinguer, et c’est bien ce processus de professionnalisation qu’elle met en évidence. Anne Leblanc, elle, peut écrire : « Infirmière et surveillante ont un statut assez proche au sein de l’hôpital, contrairement au fossé qui sépare les filles de service des infirmières.11 » L’histoire des infirmières est celle d’un niveau intermédiaire de qualification à l’hôpital. Il y avait auparavant ceux et celles qui n’étaient pas qualifiés, ou qui l’étaient à peine, les religieuses, et les servants et servantes, et ceux (et peu à peu celles) qui l’étaient, les médecins. Lorsque l’hôpital est devenu avant tout un lieu de soins, que les compétences des médecins se sont accrues, la distance était telle entre ces travailleurs très qualifiés et ceux qui l’étaient à peine qu’il est devenu nécessaire d’apporter des connaissances affirmées et une pratique certifiée, acquise autrement qu’uniquement sur le tas, à une partie du personnel. C’est tout au long du premier xxe siècle que cette qualification, celle des infirmières, s’est construite. Peu importent alors les niveaux intermédiaires que l’on tente d’établir ; ils n’existent pas vraiment. L’aide-soignante et l’agent de service sont interchangeables, à tel point qu’à la fin des années quarante la genèse du nouveau corps s’appuie sur tout autre chose que ces histoires de qualification, et qu’à la fin du xxe siècle les ASH disparaissent en tant que tels des services où les aides soignantes sont plus nombreuses.
8Yvonne Knibiehler évoque des années vingt aux années soixante une période de stagnation. Sans doute est-ce en partie parce que nos bornes chronologiques ne sont pas les mêmes12, mais je perçois ces décennies-là comme un moment essentiel de maturation, de développement des groupes professionnels. Peu de chose distingue l’infirmière de la servante en 1920, alors que trente ans plus tard les qualifications sont bien stratifiées, autant qu’il est possible. Sans doute son point de vue vient-il de la place accordée à la Grande Guerre, qui semble presque fondatrice d’un métier, comme si se rejouait de ce côté de la Manche l’épopée de Florence Nightingale et le mythe de la guerre de Crimée. L’événement n’intéresse l’historien que parce qu’il est révélateur, parce qu’il dévoile des phénomènes et des processus d’autant plus aisément perceptibles. Or, si les deux guerres mondiales, la seconde surtout, ont marqué la vie de ces femmes, elles n’ont joué qu’un rôle secondaire dans l’évolution des métiers, ne confortant qu’à peine des dynamiques déjà à l’œuvre. Même l’épisode réactionnaire de Vichy n’a été que fugace, tout autant parce que les réalités se sont vite manifestées que parce que l’occupant a été chassé. Quant aux dispositions réglementaires des années 1920, elles étaient en germe, déjà annoncées, dans les discours et les pratiques du début du siècle.
9C’est un aréopage d’inspecteurs généraux des ministères de tutelle qui l’écrit, en conclusion d’un rapport commun :
« L’Administration de l’Assistance publique est une très vieille maison ; elle a, l’an passé, fêté son centenaire. Or, la politique du personnel n’a pas sensiblement varié durant un siècle, malgré l’évolution des attributions de l’Assistance Publique, les réformes sociales, l’organisation syndicale et le progrès des techniques médicales et chirurgicales.13 »
10Certes, il s’agit d’un document dont la fonction est politique, qui s’attaque explicitement à « un syndicat, exploitant la confusion engendrée par la qualification générale “d’hospitaliers”, et dont la puissance met régulièrement en échec l’autorité gouvernementale » qui supporte décidément mal la revendication sociale de ces travailleurs. Il est cependant difficile de se tromper à ce point. Mais une telle cécité n’en est pas moins significative des difficultés à appréhender ce qu’est véritablement l’hôpital et ce qui s’est vraiment passé. Est-ce d’ailleurs là une spécificité hospitalière ? Sans doute pas, ne serait-ce que parce que les mêmes confusions peuvent être établies à propos de bien des institutions, lorsque le mythe de l’immobilisme a la vie dure et, lui, ne varie pas beaucoup.
11L’évolution du syndicalisme hospitalier mériterait d’être étudiée sur le temps plus long du xxe siècle. Mais, déjà, un rapide aperçu montre à quel point la clairvoyance d’un directeur comme Mesureur, qui n’hésite pas à avoir recours à l’organisation syndicale pour embaucher des ouvriers, permet au mouvement ouvrier de jouer pleinement son rôle. À Lyon, à Paris surtout dont les hospitaliers occupent une place si importante dans toutes les fédérations, l’impression est forte qu’un syndicalisme réformiste n’est possible que lorsque les dirigeants de l’administration sont assez intelligents pour être capables de réfléchir avec leurs employés conscients et organisés. Réformiste, ce syndicalisme est efficace pour peu qu’un rapport de force soit instauré, de son fait ou non. La mise en place en 1910 des cours d’infirmiers à l’Hôtel-Dieu de Lyon tout comme la création en 1949 du grade d’aide-soignant, sur un modèle concocté par la minuscule fédération CFTC, montrent quels peuvent être les effets et la portée d’une réflexion syndicale, d’autant plus malaisée qu’elle se situe dans le cadre, plus encore à partir des années 1940, d’une concurrence entre deux groupes sociaux idéologiquement prédominants, celui des médecins et celui des directeurs, qui n’ont aucun mal à élaborer un corpus d’idées et de propositions.
12Le travail hospitalier n’est cependant pas commun, ne serait-ce que parce qu’il est malaisément quantifiable14. Les approches d’Adam Smith et de Karl Marx peinent à être transposées de la manufacture à l’hôpital. C’est bien la leçon des recrutements massifs dans les services de soins lors de l’application de mesures législatives de réduction du temps de travail : si dans d’autres secteurs on peut jouer sur les gains de productivité et rendre moins poreux le temps de travail, cela semble être moins le cas pour les travailleurs qui sont auprès des malades. Le débat autour de la mise en œuvre de la loi d’avril 1919 à l’Assistance publique de Paris en est significatif, mais la timide application de ce texte à Lyon souligne en ce domaine l’importance des rapports conflictuels.
13Comparer le métier d’infirmier et d’infirmière, mixte, du début du siècle avec celui, féminin, de la fin des années quarante peut donner l’impression, fallacieuse, d’une profession qui se féminiserait et accroîtrait simultanément sa qualification. En réalité, c’est le nouveau corps, féminin, qui est qualifié, tandis que l’ancien était mixte. Quant à la création d’un corps masculin intermédiaire, celui des infirmiers à Lyon, celui des préposés à Paris, bouté hors des services de soins ici, considéré avec raison comme moins compétent là, elle s’inscrit dans cette composition renouvelée sur une base sexuée du travail dans les services de soins. Malgré les tentatives identitaires discursives qui mettent en avant un caractère essentialiste sexué, le monde des services de soins n’est pas un gynécée. Sans doute la présence ou la proximité d’hommes, garçon de service, interne, chef de service, en rendrait la constitution plus difficile, mais joue plus encore le fait que « les femmes ne construisent pas, entre elles, dans le monde des femmes, de stratégies collectives comparables à celle des hommes15 ». L’existence d’un tel groupe de femmes qualifiées issues des milieux populaires, qui restent dans ces milieux populaires, est sans doute une caractéristique importante de la société au sein de laquelle se produit ce phénomène. De tels contingents ont réduit la viscosité de la société. Filles de paysans et, de plus en plus, d’ouvriers, de plus en plus instruites, sommées de rompre avec toute tentative endogame, elles ont contribué à ouvrir l’espace populaire, à rompre les cloisonnements : « la division sexuelle du marché du travail […] est en effet un facteur décisif de décloisonnement social16 ».
14La féminisation du groupe social des agents des services de soins parisiens se fait dans le cadre plus global d’une redéfinition de leurs emplois, au début du xxe siècle, et ne devient effective, tout au long de ces cinq décennies, que lorsque le marché du travail l’autorise. Mais si officiellement la nomenclature se précise, elle reste bien floue dans la réalité lorsque les attributions professionnelles, l’écart entre les tâches prescrites et celles qui sont effectuées tout comme l’usage de taxinomies indigènes renvoient à un empirisme qui fait que, malgré les discours et en dépit des tentatives, le travail hospitalier échappe sans cesse à toute taylorisation. Là encore, c’est la réalité qui compte, les réalités que sont le vivier au sein duquel l’Assistance publique recrute ses soignantes, des habitudes privées et professionnelles qui mettent des années à se transformer, mais aussi des dynamiques plus larges encore qui sont celles de la société de la seconde industrialisation, lorsque le marché du travail, la place accordée aux activités de services et la mutation de l’hôpital sont les facteurs déterminants.
15Travailler à l’hôpital. C’est dans la première moitié du xxe siècle que cette expression commence à avoir un sens. Non qu’auparavant, à l’hôpital, on ne travaillait pas. Mais ni le boulanger de l’hôtel Scipion ni le plombier ou le menuisier de Tenon (tous deux à la journée), moins encore le jardinier du Perron (recruté parmi les administrés), n’ont une identité de travailleur hospitalier en cette fin de xixe. Quant aux personnels des services de soins, servantes ou suppléants, ont-ils vraiment l’impression de travailler, de pratiquer un métier, d’exercer une profession ? Ils sont là, longtemps, s’occupent plus ou moins des administrés, héritage de la chiourme de l’Hôpital général à laquelle renvoie le terme même de surveillant. Mais ils ne possèdent pas de savoir-faire, ne bénéficient pas de la moindre qualification, sont sans qualité. Un demi-siècle plus tard, le malade n’est plus un administré, un pauvre, mais bien un humain qui souffre. Et le travail du personnel des services de soins est pour partie, une partie croissante, le produit d’une formation de qualité, construit par des éléments parmi lesquels l’identité du genre n’est pas négligeable, même si le cas lyonnais rappelle avec force à quel point elle n’est pas essentielle. Métier de femme, donc un métier. Alors, devant la caméra de Carné, l’infirmière peut regarder Jean, lorsque cinquante ans plus tôt, dans les photographies de groupe, il n’y avait pas, ou presque, de servantes tandis que les surveillantes n’étaient là que pour mieux valoriser les médecins. Si son regard peut être un élément des dialogues des Portes de la nuit, c’est parce que l’infirmière a changé. Elle est devenue une professionnelle, ayant la conscience de maîtriser l’environnement, y compris scientifique, qui est le sien. La mutation des rôles sociaux et de la scène où s’accomplit le travail17 est essentielle, lorsque l’infirmière s’y est placée. « Personnage énergique qui doit être toujours prêt à rattraper une réplique ratée18 », qui en ce cas anticipe la question sans verbaliser la réponse, mais qui n’est pas le principal personnage, ce médecin qui, lui, est autorisé à dire. Ne retrouve-t-on pas là, somme toute, la surveillante du tableau d’André Brouillet ? Pas véritablement. Mademoiselle Bottard est, avec son infirmière, Mademoiselle Ecary, et l’hystérique la seule femme dans cette assemblée d’hommes19. Tout chez elle (et ne parlons pas des deux autres !), jusqu’à l’hexis, met en valeur ces médecins dont l’infirmière de Carné n’a pas besoin dans les années qui suivent la Libération. Paradoxal est cet hôpital qui se médicalise et dans lequel les médecins perdent peu à peu cette place prééminente qui était la leur. Les lois des années quarante accordent un rôle réel aux directeurs d’établissement et les pouvoirs alors affirmés des chefs de service n’en sont, somme toute, que restreints, alors qu’au début du xixe siècle, « en instituant l’internat de médecine, la France est le premier pays au monde à donner aux médecins le pouvoir dans l’hôpital20 ». Mais les infirmières acquièrent également une place qui n’était pas la leur. Par une formation qualifiante et reconnue, elles gagnent une légitimité dès lors plus difficilement contestable.
16Il est des groupes professionnels, typographes ou cheminots, dont l’identité passe par la connaissance de son histoire et, surtout, par la revendication d’une mémoire. Mais quand, en octobre 1988, des dizaines de milliers d’infirmières manifestent dans les rues de Paris, c’est en criant « Ni nonnes ! Ni bonnes ! Ni connes ! » Aucun de ces éléments n’est là pour la seule beauté de la rime, mais tous correspondent à ce contre quoi s’est bâti le métier des infirmières. Elles se sont d’abord affirmées contre les religieuses, quand par leur qualification elles ont voulu en cesser avec un statut ancillaire que soulignait l’appellation de servante. S’est exprimée alors la volonté soutenue d’une formation à l’indéniable dimension théorique et d’une rupture avec le stigmate de l’illettrée. Ces processus sont déjà bien accomplis au milieu du siècle, alors que la plupart des manifestantes ne sont pas encore nées. L’infirmière de la fin du xxe siècle, c’est bien celle du début des années 1950, qui a été pensée à la fin du siècle précédent, et cela ne l’empêche pas d’être une femme de son temps. « Bonne, courageuse, dévouée », disait Bourneville ; ces caractères s’expriment, un siècle plus tard, en des modalités qu’il n’aurait pas soupçonnées.
Notes de bas de page
1 PVCS, 27/10/1938.
2 A. Chauvenet, Médecines au choix, médecine de classe, Paris, PUF, 1978. Sans doute ces considérations sont-elles à nuancer dans le cas de l’accueil en urgence, voir J. Peneff, Les malades des urgences, op. cit.
3 Au niveau national, elles sont alors 44 % à posséder au moins le certificat de fin d’études secondaires, alors qu’elles étaient 1,5 % huit ans plus tôt, E. Caminade, Les écoles d’infirmières de l’Assistance publique de Paris dans l’après mai 1968, maîtrise, université Paris 1, 2001, p. 60.
4 A.-É. Hamilton, F. Regnault, op. cit.
5 M. Foucault, « La politique de santé au xviiie siècle », in Les machines à guérir, op. cit., p. 7-18.
6 RAC, circulaire du 3/12/1903.
7 Séance du 19/2/1902, Réorganisation…, p. 67.
8 RAC, circulaire du 8/11/1849.
9 C’est le titre du chapitre V de la deuxième partie du Livre III de l’ouvrage de Louis Chevalier, Classes laborieuses et Classes dangereuses, Paris, Plon, 1958.
10 M. Raveyre, P. Ughetto, loc. cit.
11 Op. cit., p. 57.
12 Elle a étudié la période 1880-1980.
13 Rapport des Inspections générales des ministères de la Santé publique, de l’Intérieur et des Finances, 1949-1950, AAP-HP, Foss 745, p. 174.
14 Il s’agit d’ailleurs d’un excellent cas d’école : « La “productivité” des services hospitaliers », in J. Gadrey, Socio-économie des services, Paris, La Découverte, 2003, p. 69-70.
15 C. Dejours, Souffrance en France…, p. 127 et 164.
16 A. Prost, « Les peuples du xviiie arrondissement en 1936 », in J.-L. Robert et D. Tartakowsky (dir.), Paris le peuple, xviiie-xx e siècle, Paris, Publications de la Sorbonne, 1999, p. 59-77.
17 « Social drama of work », voir note suivante.
18 E. C. Hughes, « Pour étudier le travail d’infirmière » (texte de 1961), op. cit., p. 69-73.
19 Si, de Brouillet en Carné, le regard des artistes a changé, l’institution peine à évoluer. En 1949, dans Cent ans d’Assistance publique à Paris, la légende d’une reproduction du tableau est « On distingue, de gauche à droite : », suivie de la liste des personnages, chacun précédé de son titre ; l’interne qui n’avait alors pas soutenu sa thèse n’est bien sûr pas, un demi-siècle plus tard, gratifié du grade de docteur. Seules, trois personnes ne sont pas nommées, les trois seules femmes, op. cit., p. 75.
20 « Sans doute peut-on y voir l’explication essentielle du grand nombre de découvertes cliniques françaises au xixe siècle », J. Attali, op. cit., p. 179.
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