1« Ce que l’on peut découvrir sur les infirmières des hôpitaux parisiens n’est vrai qu’à Paris. En province, chaque hôpital, chaque hospice public, suit ses usages propres, issus d’une longue et lourde tradition.1 » Paris, la grande ville, celle dont la population se renouvelle par l’arrivée de migrants venus de toute la France, puis d’une bonne partie de l’Europe, n’est pas semblable aux autres villes du pays. Paris, Ville lumière, ville des Lumières également, où la raison l’emporte plus que partout ailleurs. Les hôpitaux parisiens ne sont pas les hôpitaux français et le risque serait grand de croire que des dynamiques observées là sont partout pertinentes. Sans bien sûr imaginer écrire une histoire des soignantes françaises ou se livrer à quelques monographies, il faut aller voir ce qui se passe ailleurs, dans les autres hôpitaux, en un comparatisme à l’échelle du pays. Ce qui ne rend pas moins nécessaire une approche comparative plus large, à la dimension d’un espace européen2 qui inclut l’Amérique du Nord3 et une partie de l’Océanie. Un tel chantier, indispensable pour percevoir à cette échelle le rapport de la société à la santé des individus, nécessiterait une équipe considérable, où historiens et historiennes du fait religieux comme anthropologues joueraient un rôle essentiel4.

Hôpitaux français de la première moitié du siècle

2S’il est à Paris d’autres hôpitaux que ceux de l’Assistance publique, il en existe bien sûr hors de Paris. C’est pour eux qu’une réglementation nationale se met peu à peu en place, qui au demeurant épargne souvent les établissements parisiens, telle cette circulaire ministérielle qui en 1926 précise les charges des surveillantes5. Le cas de l’AP de Paris est à part, comme le sont, un peu moins, ceux des deux autres grandes institutions hospitalières, à Lyon et à Marseille, pendant que les progrès médicaux se diffusent et alors que se précise le droit hospitalier. Un droit hospitalier qui, dans tout le pays, participe dès la fin du xix^e siècle à l’ouverture des hôpitaux à l’ensemble de la population, lorsque la loi d’avril 1898 permet d’y soigner les accidentés du travail et celle de mars 1919 prévoit d’y accueillir les victimes de guerre. Quant à l’accroissement considérable de l’activité hospitalière, c’est bien dans l’ensemble du pays qu’il faut le constater : entre 1898 et 1954, le nombre de journées d’hospitalisation est multiplié par 2,2 et celui des agents par 46. Sous la Troisième République, la tutelle communale des différents hôpitaux urbains est loin d’être négligeable, renforcée encore par la loi du 5 août 1884. Celle de 1941 donne une place plus conséquente à une intervention de l’État et, dès le premier Plan quadriennal (1954-1957), des objectifs sont fixés qui relancent les initiatives locales, comme l’achèvement d’hôpitaux commencés avant la guerre et dont la construction avait été interrompue, mais également « la réorganisation, la modernisation et l’extension d’hôpitaux existants ».

3Au début du xx^e siècle, la question de la formation se pose à tout le personnel soignant, y compris les religieuses pour lesquelles des séances sont organisées dans les hôpitaux parisiens Saint-Joseph et Saint-Michel. Cela concerne également les établissements hospitaliers protestants où, malgré les diaconesses, il s’agit avant tout de recruter du personnel soignant compétent. En 1882, l’école des gardes-malades ouvre ses portes à la Maison de santé protestante de Bordeaux d’abord pour une série de conférences d’un chirurgien, un peu sur le modèle de ce qui se fait à Paris mais à destination d’un public féminin extérieur. Dès 1886, le diplôme vient certifier la formation. En 1901, Anna-Émilie Hamilton, médecin résident de la Maison, ouvre dans cette école de gardes-malades une section hospitalière7. Lorsque l’Assistance publique ouvre l’école des infirmières, à La Salpêtrière en 1907, il existe à Paris trois autres écoles d’infirmières de ce type, c’est-à-dire distinctes des cours municipaux. Il y a d’abord celle de la rue Amyot, ouverte en 1900 par l’Association pour l’Assistance aux malades, payante et assortie d’un engagement à servir l’association pendant sept ans. Les deux premières années, sanctionnées par un examen, sont surtout occupées par les cours dispensés par des médecins et des chirurgiens de l’AP, assortis de stages dans les services de ces praticiens. « En d’autres termes pour parler clair, l’éducation pratique, la seule importante, est donnée dans les hôpitaux de l’Assistance publique qui, actuellement, sont incapables d’instruire convenablement leur personnel » commentent Hamilton et un de ses confrères8. Très vite, d’ailleurs, l’association installe sur place un petit hôpital de six places (réservées à des femmes) pour permettre aux élèves de se faire la main, démarche fort différentes de celle qui consiste à installer le centre de formation au sein de l’hôpital lorsque la logique initiale est bien le soin à apporter aux malades, à l’Assistance publique comme à la Maison de santé de Bordeaux. La même année, une autre école est inaugurée rue de la Glacière, avec les mêmes principes (deux ans d’études que sanctionne un diplôme, des conférences et des cours plus pratiques) puis une autre encore quatre ans plus tard rue Vercingétorix, que dirigera Léonie Chaptal. Dans cet établissement, patronné par une partie de la haute bourgeoisie (M^me Taine, la baronne de Rothschild), les élèves suivent également deux ans d’études et effectuent des stages hospitaliers. Ces trois institutions sont destinées à des jeunes filles de la bourgeoise et se donnent pour modèle la nurse anglaise9, lorsque seules l’origine sociale des élèves comme la volonté inhérente d’inscrire cette formation dans une démarche de promotion sociale distinguent véritablement l’école des infirmières de l’Assistance publique. Sans doute y a-t-il plus d’un malentendu dans la mise en place de ces formations au contenu théorique bien léger, il sera plus évident encore lorsque certaines infirmières croiront, en prônant une approche du malade plutôt que de la maladie s’émanciper du modèle médical10, alors qu’elles ne s’éloigneront des conceptions des médecins français que pour mieux se rapprocher de celles des médecins anglais. Si ces deux modèles sont appliqués en arrière du front pendant la Grande Guerre, les congrès médicaux internationaux permettent aux médecins des différentes nations alliées de rapprocher leurs points de vue11 sans que les personnels soignants ne parviennent à dépasser des antagonismes largement artificiels.

Soignantes lyonnaises

4Lyon est, avec Paris, le lieu d’émergence d’une médecine hospitalière contemporaine. La place, la nature, le rôle des religieuses des Hospices civils de Lyon (HCL) permettent à l’historien de dégager des éléments de compréhension de phénomènes observés ailleurs. Il ne s’agit pas d’écrire ici une histoire du personnel hospitalier de la capitale de Gaules car reprendre pour les Lyonnaises ce qui est fait pour les Parisiennes n’aurait que peu d’intérêt, mais bien de donner quelques éclairages pour mieux comprendre ce qui a été plus malaisé à saisir à Paris, notamment dans le domaine de la construction des qualifications.

5C’est en étudiant le budget des HCL que Maurice Garden est parvenu à la conclusion qu’entre le milieu du Second Empire et celui de la Quatrième République, « l’hôpital devient une entreprise de main d’œuvre12 ». À l’examen de la répartition de cette main d’œuvre entre les salles d’hospitalisation et les autres services, force est de constater que, ces années-là, ce personnel se met à s’occuper des malades ; la part des soignants13 dans l’ensemble du personnel non médical passe de 43 % en 1861 à 63,5 % en 195214. Dans cette dynamique, c’est l’entre-deux-guerres qui est la période-clef, lorsque ce taux, calculé pour les établissements, passe de 46,4 % en 1921, reprenant un niveau correspondant à l’avant-guerre, à 53 % en 1938, avant, là encore, que la guerre ne trouble une évolution assez régulière. C’est en 1928 que, pour la première fois, les soignants tels qu’ils sont dénombrés dans les comptes moraux administratifs apparaissent plus nombreux que les non-soignants15. L’ouverture dans les années 1930 du nouvel hôpital de Grange-Blanche est pour cela un élément décisif16 quand, dès l’origine, le personnel soignant y est plus nombreux que le personnel non-soignant17, prééminence d’autant plus significative que sa structure pavillonnaire nécessite un surcroît de personnel des services généraux. Mais c’est sans doute le nouvel hospice des Charpennes, bien moins pourvu en personnel, qui atteste le mieux la réalité de cette dynamique, lorsque les soignants sont un peu plus de 60 % (58 sur 96 en 1933, l’année de l’ouverture, 81 sur 132 en 1938) des travailleurs de l’établissement. C’est qu’il n’est pas habituel que le personnel de ces hospices s’occupe avant tout des pensionnés : entre 1911 et 1921, les personnels des services de soins de l’hospice Debrousse passent d’un quart (13/51) à plus d’un tiers (17/48) des effectifs totaux tandis qu’à la maison de retraite du Val d’Azergues la part prépondérante des non-soignants ne cesse de se réduire dans l’entre-deux-guerres18. En cela, l’hospice tout neuf des Charpennes, où les pensionnaires ne sont pas là en premier lieu pour des soins, tout comme l’hôpital-modèle Grange-Blanche (inauguré en 1933 et qui est baptisé deux ans plus tard du nom du maire alors en fonction, Edouard Herriot) semblent anticiper plutôt qu’accompagner une évolution plus générale19.

6Entre 1911 et 1941, si le nombre de lits des Hospices civils de Lyon s’accroît de 5 362 à 8 665, (soit plus de 60 %), les effectifs des personnels des services de soins passent de 915 à 1577, une croissance supérieure à 70 %. Aussi, c’est bien plus un changement de la capacité d’hospitalisation des HCL qu’une réelle augmentation du nombre de soignants par malade qui caractérise cette période : le ratio d’agents des services de soins par lit stagne ces années-là au dessous du cinquième (de 0,17 en 1911 à 0,18 en 1941). Certes, le mouvement des effectifs est bien ici le même qu’à Paris, lorsque les acquis de 1936 sont très vite perdus (en 1941, il y a aux HCL 181 agents de moins que trois ans plus tôt, dont 176 dans les services de soins), mais le ratio maximal n’a été, en 1938 que de 0,232. Il s’agit là du rapport le plus haut, alors que le plus bas est, dans la première moitié du xx^e siècle, de 0,153. Or, cette apparente stabilité du taux d’encadrement des malades ne prend pas en compte le caractère conjoncturel des fluctuations et masque un indéniable progrès de la présence du personnel soignant. Les périodes de guerre correspondent à l’ouverture de lits (+20 % entre 1911 et 1916, + 12 % entre 1935 et 1940) sans que soient augmentés dans les mêmes proportions les effectifs des services de soins (+ 15 % et + 2,5 % pour les mêmes périodes). Après la Grande Guerre, le retour aux effectifs antérieurs de personnels soignants alors que subsistent la moitié des lits créés pour le conflit accroît cette impression de recul des effectifs soignants. Mais, hors des périodes de guerre ou des premières années de paix, la progression est régulière du taux soignants/lits. C’est le cas entre 1923 et 1938, lorsque le seul recul observé se situe en 1933, quand des religieuses de l’Hôtel-Dieu viennent épauler pour quelques mois le personnel de Grange-Blanche.

Effectifs du personnel hospitalier aux Hospices civils de Lyon (première moitié du XX^e siècle)

7Le transfert de La Charité joue un rôle dans cette évolution : jusqu’à la guerre où le nombre de lits y est augmenté de moitié20, le taux est supérieur pour Grange-Blanche de près de 75 % à celui de l’ensemble des HCL (0,343 pour 0,196 en 193621). La structure pavillonnaire, si elle nécessite un surcroît de personnel pour d’autres tâches, n’est en rien à l’origine de ce meilleur encadrement des malades. Il s’agit bien d’une politique délibérée, significative du fait que, pour les administrateurs, de meilleurs soins dans cet hôpital-modèle passent également par des effectifs plus étoffés. À cet égard, le lot commun des établissements de vieillards réservé au nouvel hospice des Charpennes témoigne bien de cette volonté et non d’une meilleure affectation systématique pour les nouveaux sites. De ce fait, dans une période qui à Lyon n’est pas marquée en ce domaine par une évolution quantitative importante, l’hôpital Grange-Blanche préfigure un processus qui sera plus dynamique dans l’après-guerre, jusqu’à s’approcher d’un soignant par lit à la fin des années 197022. Sur un temps plus long, et tandis que les soignants y deviennent prépondérants, l’entre-deux-guerres apparaît pourtant aux Hospices civils de Lyon comme un moment de relative stagnation, alors que, aux environs de 0,085 soignants par lit en 1861, ce taux avait doublé en un demi-siècle. Au demeurant, cette dynamique n’empêche en rien l’impression récurrente d’une pénurie de personnel, lorsque le directeur de Grange-Blanche déclare dans l’après-guerre : « Je plains les gens qui seront malades le 14 août. Pendant trois jours, il n’y aura personne.23 »

8Dans les services de soins, dont le nombre d’employés passe d’environ 920 à la Belle Époque à plus de 1 550 dès 193524, les effectifs des religieuses, relativement stables jusqu’en 1932, dissimulent mal un recul relatif et, dès l’année 1930, elles y sont moins nombreuses que l’ensemble des laïcs, puis minoritaires trois ans plus tard au sein du personnel féminin de ces services. Cette dynamique, qui fait passer la part des religieuses au sein du personnel des services de soins de 62 % en 1911 à 55 % en 1926, puis 26 % en 1941, s’explique par les reculs de leurs effectifs25 à partir de la fin de la guerre mais surtout par l’accroissement du nombre des soignants laïcs26 tout au long de la première moitié du siècle. En fait, ce déclin plus relatif qu’absolu dissimule une mutation essentielle, le recul après la Grande Guerre du nombre des croisures dont les conséquences ne se révèlent qu’à long terme, sur la durée d’une carrière, reproduisant à une autre échelle le mouvement amorcé antérieurement par les frères croisés. Ainsi, à la fin des années 1930, la sœur croisée n’est plus le personnage emblématique des services de soins, la soignante par excellence de ces hôpitaux, malgré des horaires de présence que l’on peut supposer plus amples, ne serait-ce que du fait d’une plus grande disponibilité et de sa résidence au sein de l’hôpital alors que le logement des laïcs dans les établissements n’a jamais revêtu à Lyon l’ampleur de cette pratique parisienne. Cette évolution est un moment d’une dynamique plus large qui, alors que la part des religieux et religieuses parmi le personnel soignant des HCL était de 90 % en 1861, les voit disparaître complètement à la fin du xx^e siècle, leur recrutement se tarissant au début des années 1960.

9« Les Infirmiers et les Infirmières de l’Hôtel-Dieu de Lyon sont des Frères et des Sœurs qu’on appelle Croisés, parce qu’ils portent une croix sur leurs vêtements », note déjà Jacques Tenon. « Quant aux Sœurs, on leur confie essentiellement le soin des malades, des convalescents et des femmes grosses, comme Infirmières de jour, comme Veilleuses et comme Sages-Femmes », mais aussi nombre de tâches, pour lesquelles elles sont assistées par des domestiques27. Dès la fin du xviii^e siècle, Tenon présentait ce personnel atypique, et c’est sur cet aspect qu’insiste encore, dans l’entre-deux-guerres, l’archiviste des hôpitaux lyonnais : « Parmi les institutions caractéristiques de la ville de Lyon, il n’en est peut-être pas de plus originale que celle des sœurs des Hospices.28 » C’est que le statut de ces femmes est bien différent de celui des Augustines ou des sœurs de la Compassion qui servent dans les hôpitaux parisiens. Sans supérieure, ne dépendant d’aucun ordre, elles sont recrutées directement par l’administration des Hospices civils de Lyon et soumises à son autorité, ainsi qu’à celle du premier aumônier. Anna-Émilie Hamilton s’en étonne au début du siècle : « Actuellement, c’est encore l’aumônier qui délivre le permis de sortie quotidienne aux Sœurs, et c’est de lui que dépend la durée de leur congé qu’il peut prolonger ou supprimer selon son bon plaisir. Il est assez singulier qu’un homme (qui n’est pas médecin) soit chargé de surveiller et de régler cette question d’hygiène personnelle pour ces nombreuses femmes.29 »

10À ce propos, elle reprend les arguments hygiénistes chers aux anticléricaux :

« On trouve encore dans les salles des hôpitaux lyonnais des autels, parfois immenses, dont les ornements et les fleurs artificielles sont des réceptacles pour les poussières si nuisibles à l’atmosphère des malades. »

11Recrutées comme novices, elles ne sont véritablement admises qu’après une période probatoire. La cérémonie de croisure qui en marque l’issue, au cours de laquelle leur est remise une croix pectorale, manifeste leur entrée dans la communauté de ces « sœurs croisées ». Issues de milieux populaires au xix^e siècle30 et encore au début du xx^e31, elles correspondent en cela et par leur place conséquente auprès des malades à ce que seront plus tard les infirmières hospitalières. Pour ces raisons, parce que Paris est la capitale et que la politique nationale y est impulsée bien plus que partout ailleurs, peut-être également du fait d’une moindre volonté laïque des autorités municipales de Lyon, parce qu’il n’y a à Lyon aucun Bourneville ni aucun Mesureur, en 1911, cinq ans après le départ des Augustines de l’Hôtel-Dieu de l’île de la Cité, elles sont 566 religieuses dans les services de soins des hôpitaux lyonnais, plus de 61 % des travailleurs de ces services, près des trois quarts de leur personnel féminin. Dans les années trente, près de la moitié d’entre elles travaillent dans les services généraux et administratifs. Édouard Herriot est si attaché à ces personnels dociles et bon marché que, lorsque des membres du conseil municipal s’indignent en 1912 qu’il soit question de construire une chapelle dans le nouvel hôpital, il n’hésite pas à défendre le projet : « Pourrions-nous garder un personnel religieux sans lui donner les moyens de remplir ses devoirs religieux ?32 » Dans les années 1920 et 1930, l’argument de la disponibilité (donc d’une sœur pouvant effectuer sinon le travail du moins le service de deux laïques) est pertinent, beaucoup plus qu’il ne le fut à Paris aux premiers temps de la laïcisation, tant la réduction du temps de travail a limité les moments passés à l’hôpital par les infirmières et filles de service. D’autres phénomènes sont, à Lyon, largement déterminés par l’existence de ces communautés de religieuses. La question de l’externement ne se pose ainsi pas, alors qu’au début du siècle seul un tiers du personnel des services de soins n’est pas logé dans les locaux des sœurs. Il faudra attendre la multiplication des effectifs d’infirmières diplômées et la crise du logement dans l’agglomération pour que, en une dynamique inverse, l’administration crée des « homes d’infirmières ».

12En 1956 encore, lorsque le ministère de la Santé publique et de la population veut illustrer la beauté du patrimoine hospitalier, il publie une photographie de la cour d’honneur de l’Hôtel-Dieu de Lyon où déambulent trois sœurs33. Les effectifs de la communauté sont pourtant en train de fondre peu à peu. Même l’embellie cléricale de Vichy n’y peut pas grand-chose. Les sœurs, « entre Pétain et Marie »34, ne cèlent pas leur adhésion au régime et voient dans sa lutte contre la laïcité la garantie de reprendre dans les services de soin l’ascendant qu’elles avaient perdu à l’arrivée d’infirmières mieux formées et quand, déjà, quelques laïques étaient devenues cheftaines, comme l’on appelle à Lyon les surveillantes. Crucifix fixés aux murs et femmes de service obligées de réciter des prières pendant les longues heures de pluche, tout semble à la plupart d’entre elles aller pour le mieux pendant les années noires. Mais ce n’est que répit, car la crise qui frappe ce groupe atypique de ce que l’on peut, par leurs caractéristiques canoniques, considérer comme des pseudo-religieuses n’a rien de conjoncturel. Cette extinction naturelle des sœurs des hôpitaux lyonnais renvoie quand même à ce qui s’est passé à Paris, lorsque l’impression est grande que la politique de laïcisation n’a fait qu’accélérer un processus sur le point de se développer. Ainsi, moins connues que les Augustines, les sœurs hospitalières de la communauté de Sainte-Marthe, qui servaient depuis la fin du règne de Louis XIV à Cochin, Saint-Antoine et Beaujon, durent quitter Saint-Antoine en 1881. Mais elles avaient abandonné Beaujon sept ans plus tôt, avant que ne soit amorcée la sécularisation de l’Assistance publique, tant étaient grandes leurs difficultés à trouver des novices35.

13La rareté des sœurs à leurs côtés est un élément important qui fait que l’identité des infirmières parisiennes n’est pas semblable à celle de leurs consœurs lyonnaises, qui doivent se distinguer des religieuses. Ainsi, alors que, au moins jusqu’à la fin des années vingt, les Parisiennes portent le bandeau du voile bas sur le front, à quelques centimètres des sourcils, leurs collègues des HCL laissent dépasser quelques mèches. Sur les photographies de services ou de groupes, ces cheveux, au premier coup d’œil, permettent de distinguer l’infirmière de la sœur. Mais peu à peu, avec les premières promotions d’infirmières munies du brevet de capacité, le besoin se fait sentir de différencier les grades, et c’est ainsi qu’au milieu des années vingt la nomenclature des costumes est précisée, avec une hiérarchie perceptible par les couleurs du voile, de l’écusson piqué sur le bandeau de ce voile, la couleur même des lettres HCL qui y sont inscrites, la présence et la couleur de palmes sur cet écusson36.

14Minoritaires jusqu’à la fin des années 1920, les laïcs n’en œuvrent pas moins dans les services de soins, encadrés par les religieuses. Ils et elles s’acquittent des tâches subalternes, mais exercent souvent les mêmes fonctions que les sœurs, à tel point qu’il est malaisé dans les archives de distinguer les rôles respectifs, autre aspect du flou des frontières sinon des qualifications, du moins des statuts définis par les tâches assignées. La dimension sexuée des espaces est plus claire, lorsque les hommes (non médecins) ne s’aventurent pas dans les services d’obstétrique alors qu’ils se retrouvent en nombre auprès des épileptiques. Si la féminisation du personnel des services de soins est affirmée comme un principe à l’Assistance publique dès le début du siècle, rien de tout cela dans les hôpitaux lyonnais. Placés, comme en leur temps les frères croisés, à des postes où leur force est considérée comme un atout (le seul ?), les hommes voient leurs effectifs dans les services de soins diminuer de l’après-guerre jusqu’au milieu des années 1930, tandis que leur part régresse considérablement, passant d’environ 15 % en 1911 à 9 % en 1926, puis un peu moins de 6 % en 1932. Le recrutement d’hommes pour ces services à Grange-Blanche, où ils forment un peu moins d’un quart des effectifs, et aux Charpennes (27,8 %) inverse cette dynamique puisque le taux de masculinité du personnel des services de soins des HCL passe en 1935 à environ 17,5 %, supérieur à ce qu’il était au début du siècle. Sans doute l’état du marché du travail, quand les deux nouveaux établissements ouvrent leurs portes à un moment de fort chômage, joue-t-il son rôle, il n’en reste pas moins que ne se manifeste alors aucune volonté de réserver ces emplois à des femmes.

15Ce n’est d’ailleurs qu’une des spécificités rhodaniennes. Ainsi, à Lyon, on parle de « cheftaine » plutôt que de surveillante37. À la fin des années 1970, la mention « Sœur cheftaine » est encore peinte au dessus de la porte d’un bureau du pavillon I de l’hôpital Édouard-Herriot. C’est que, jusqu’au milieu des années trente, ce sont les sœurs croisées qui assurent la fonction d’encadrement du personnel des services de soins. Les infirmières diplômées n’accèdent que dans de très faibles proportions à ces postes jusqu’aux années cinquante, et encore est-ce dans la dernière partie de leur carrière, tandis que les sœurs croisées peuvent y arriver très rapidement. L’octroi de telles fonctions à des infirmières diplômées est pourtant envisagé dès les années trente par les membres de la commission des directeurs38 et des administrateurs des HCL. C’est l’ouverture de Grange-Blanche qui permet l’accès plus commun de laïques à des postes d’encadrement, favorisé par une structure pavillonnaire qui développe la stratification des grades. Ainsi, chaque pavillon (qui alors correspond communément à un service) est dirigé par une « sœur ou infirmière cheftaine majeure39 », qui patronne les cheftaines des offices (quatre ou six par pavillon) et fait un peu penser à ces surveillantes générales que tentent de mettre en place l’AP de Paris après les réformes des années 1940, les cheftaines ayant alors un rôle de sous-surveillantes ou suppléantes parisiennes du début du siècle. Ce choix pour l’encadrement d’un personnel peu qualifié peut surprendre et entre en contradiction avec ce que nous connaissons du monde du travail de la seconde industrialisation. En fait, il s’explique largement par la présence continue des sœurs au sein de l’établissement où elles logent dans les locaux de leur communauté. Dès lors, elles restent longuement dans leur service et demeurent fort disponibles. C’est pourquoi, alors que trois surveillantes sont nécessaires pour chaque service de l’Assistance publique après la loi des huit heures, une seule cheftaine est suffisante pour un service des HCL. Sans doute cette présence des sœurs qui ne comptent pas leur temps est-elle un exemple pour un personnel théoriquement soumis à la loi commune des huit heures, un personnel d’autant plus enclin à s’y conformer qu’il n’a pas la qualification, n’est « plus à la page », ne connaît pas « les mots techniques »

« Nous n’avons pas de diplôme il est vrai, mais […] comme le vieux soldat, nous n’avons pas reculé devant douze et dix-huit heures de travail par jour plusieurs fois par semaine.40 »

16Les comptes moraux administratifs des Hospices civils de Lyon, bilans d’activité établis chaque année jusqu’en 194141, comportent deux parties. La première, consacrée au budget, a été étudiée sur un temps long42. C’est la seconde, tableau annuel du personnel employé aux HCL, qui est ici analysée. S’ils constituent ma source la plus solide, ils n’ont pas le caractère harmonisé des documents budgétaires de l’Assistance publique de Paris sur lesquels j’ai travaillé. Ainsi, si la plupart des établissements distinguent les personnels masculins des services de soins des personnels féminins, deux petites structures, l’hospice Sainte-Eugénie et l’hôpital pour enfants Renée-Sabran, agglomèrent dans leurs statistiques les personnels masculins et féminins, au total une trentaine de personnes lorsque ce sont surtout des sœurs croisées qui y sont employées. Ces incertitudes peuvent être des discours, lorsque, avant la Grande Guerre, ces pièces administratives utilisent indifféremment les termes d’infirmiers et d’infirmières (au Perron et à la Croix-Rousse) ou de servants et de servantes (à La Charité et à Berthelon-Mourier) pour désigner le personnel non religieux et non qualifié des services de soins. Mais lorsque commence le conflit suivant, le mot ne s’utilise qu’au féminin, et pour désigner un personnel qualifié et diplômé, bien distinct des « dames de services ». Le vocable « infirmière » est, une dernière fois, usité en 1938 pour les soignantes sans qualification de l’Antiquaille. Ce mouvement terminologique, si nous voyons bien par son calendrier en quoi il correspond à l’évolution de la législation, ne recouvre pas l’usage tel qu’il apparaît dans les autres documents de l’administration hospitalière lyonnaise ou dans le recensement de 1936 ; ici aussi, il faut du temps avant qu’une appellation vague et ancienne corresponde à des pratiques précises et nouvelles. Mais s’il n’y a plus d’infirmier, l’impression s’insinue que l’infirmière n’a pas de genre : pour le personnel hospitalier attaché au service des administrés à l’hospice des Charpennes, les comptes moraux administratifs n’hésitent pas en 1940 à détailler : « Hommes : 29 ; Infirmières : 8 ; Femmes : 61 ».

17Si le mot « infirmière » n’est, théoriquement, plus utilisé pour désigner des soignantes sans qualification, c’est bien parce qu’est mise en place une formation qualifiante. La formation des personnels soignants a d’abord été effectuée sur le tas, à peine améliorée au milieu du xix^e siècle par une école pratique à l’Hôtel-Dieu pour les novices. En 1892, c’est un véritable cursus qui est organisé, avec, dans différents établissements, une école pour les novices et parfois même des cours de perfectionnement. C’est dans sa continuité qu’ouvre en 1899, toujours dans les bâtiments de la Vieille Charité, une école professionnelle d’infirmières, qui accueille pour sa première promotion trente sœurs des Hospices, six autres religieuses et quatre laïques. La scolarité, cours du soir et stages pratiques, dure huit mois dans un premier temps, et très vite trois de plus. Elle est sanctionnée par un « certificat d’aptitude professionnelle » qu’obtiennent les trente-neuf impétrantes de la première promotion (l’une d’entre elles a abandonné)43. C’est aussi de cette expérience que s’inspire le Conseil supérieur de l’Assistance publique lorsqu’il tente, au moment de la réforme de 1903, de préconiser une nouvelle formation. Dans l’agglomération lyonnaise également, d’autres velléités se manifestent, alors que la Croix-Rouge ouvre en 1902 le dispensaire-école des Charmettes qui forme des infirmières en quatre mois. Malgré la participation, à partir de 1907, de médecins et chirurgiens des HCL, cette initiative n’a aucun effet aux Hospices, la plupart des infirmières formées dans cette institution s’embauchant à l’hôpital militaire Desgenettes ou partant travailler outre-mer44. C’est en 1923, dans le cadre de l’application du décret de 1922, qu’une nouvelle école – produit de la fusion avec deux écoles de visiteuses constituées à Lyon pendant la Grande Guerre – s’installe dans les locaux de l’ancienne école professionnelle de La Charité et prépare en deux ans le brevet de capacité. Au milieu de la décennie, les promotions qui en sortent sont de trois ou quatre diplômées, mais dès 1926, c’est de douze à quinze infirmières qui chaque année sont formées45. Alors que ses effectifs se sont étoffés aux alentours d’une grosse vingtaine par promotion, elle est transférée dix ans plus tard avenue Rockefeller, dans un pavillon construit, sur un plan de Tony Garnier, entre la nouvelle faculté de médecine et le futur hôpital Grange-Blanche. Il convient néanmoins de se méfier des mots. Il n’y a pas véritablement une inversion de la hiérarchie des qualifications entre infirmières et sœurs, mais bien, comme à Paris, création d’un nouveau métier d’infirmière, qui n’a rien de commun avec celui qui était désigné semblablement.

18Quand ouvre cette nouvelle école d’infirmières, une autre formation initiale, d’un niveau bien moins conséquent, est proposée au sœurs, pour lesquelles on organise également des cours d’actualisation de leurs connaissances. Dispensés au sein de leur communauté dans la plupart des hôpitaux et par des patriciens de leurs services, ils privilégient l’approche théorique des pathologies. L’ouverture de Grange-Blanche permet de perfectionner quelque peu cette formation continue et ce sont ces religieuses qui écrivent alors la Leçon pratique par les sœurs des Hospices civils de Lyon, ce que doit savoir l’infirmière, manuel dont le caractère scientifique très lacunaire est significatif des imperfections de leur savoir46. Quant aux garçons et filles de services, ils ont la possibilité, largement encouragée, de suivre hors de leur temps de travail des cours d’hygiène qui apportent les bases théoriques de leur pratique. Une autre formation, d’une durée plus courte que celle des infirmières, qui donne la qualification d’assistante hospitalière, est mise en place dès 1926. Observée sur le temps du demi-siècle, cette volonté de formation se concrétise par une proportion croissante d’agents de plus en plus qualifiés, tandis que ceux et celles qui n’en font pas partie, servants, servantes et religieuses, acquièrent les rudiments de connaissances qui ne les laissent pas complètement désemparés face aux pathologies auxquelles ils sont confrontés.

19La formation d’infirmier est alors bien différente de celle d’infirmière. C’est à la demande du Syndicat général des HCL, qui organise des cours depuis 1910, que l’administration ouvre sous les combles de l’Hôtel-Dieu une école d’infirmiers en 1921. Elle est dirigée par un moniteur général assisté de quelques moniteurs-infirmiers, qu’on appelle aussi « moniteurs de l’école », voire infirmiers-chefs. Dispensant à raison de deux séances par semaine pendant une année scolaire, puis deux, un enseignement destiné à perfectionner des soignants déjà en service, cette école apporte aux hommes des éléments théoriques ainsi que des compétences pratiques. Mais le niveau est bien inférieur à celui des infirmières formées à l’école professionnelle de La Charité, et les infirmiers n’acquièrent pas le brevet de capacité. Ainsi, malgré les mots, l’infirmier des HCL n’est pas, dans cet entre-deux-guerres, une infirmière au masculin, mais un travailleur hospitalier au niveau de qualification bien moindre. Ce qui ne signifie pas un moindre prestige. Travaillant pour certains d’entre eux dans les blocs opératoires, ayant en ce cas dans un milieu largement féminin des rapports de complicité masculine avec les chirurgiens47, ils peuvent jouer de tout cela pour se construire une personnalité atypique, tel cet ancien ouvrier de chez Berliet, embauché dans les années trente et qui sait mettre à profit ses talents de mécanicien pour entretenir le matériel chirurgical :

« Comme tous les infirmiers de bloc, il portait beau et revendiquait une autorité vis-à-vis de ses collègues, infirmières femmes et surtout des jeunes stagiaires et du personnel subalterne. Cette prestance était soigneusement entretenue et s’ajoutait au fait qu’il portait le même (ou presque) calot que les patrons.48 »

20Entre 1916 et 1921, les effectifs du personnel des services de soins des Hospices civils de Lyon régressent de 13,3 % (et ceux du reste du personnel de 6,4 %). Dans le même temps, le nombre des soignants de l’Assistance publique progresse de 44,6 %. Assurément les effets de la loi des huit heures quotidiennes ne sont pas les mêmes sur les rives de la Seine et sur celles du Rhône. Les quarante heures font passer les effectifs soignants des HCL de 1 589 à 1 753, une progression de 10,3 % lorsque ceux de l’AP de Paris augmentent de 24 %. Certes, comme l’explique cette année-là le vice-président de l’AP de Marseille, à Lyon, il y a les sœurs, pas plus concernées par les huit heures que par les quarante heures. Mais l’explication est, quand même, bien courte. Et cette difficulté à tirer pleinement profit des avancées sociales est sans doute à mettre en rapport, du moins jusqu’à la Libération, avec la faiblesse du mouvement syndical, qui doit même compter avec l’hostilité de certains travailleurs :

« Certains journaux ayant signalé la présence d’infirmières au cortège du 1^er mai à Lyon, les infirmières de Grange-Blanche nous prient de publier la note suivante : “Les infirmières diplômées d’État de l’hôpital Édouard-Herriot, vivement émues qu’on ait pu les croire représentées à la manifestation du 1^er mai, informent le public lyonnais qu’aucune infirmière exerçant cette profession dans un hôpital n’y a pris part. Le caractère de leur profession les met en dehors de tout parti politique, leur objectif étant uniquement les soins à donner aux malades”.49 »

21C’est que si, en 1907, les horaires des travailleurs des HCL sont mis en avant par leurs collègues de l’AP de Paris qui réclament la journée de dix heures, les Lyonnais restent bien en retrait dans l’application de la loi des huit heures quotidiennes comme de celle des quarante heures hebdomadaires et leur degré d’organisation l’explique sans doute en partie. Le syndicalisme hospitalier lyonnais est né en 1904 avec la création du Syndicat des infirmiers et similaires des Hospices civils de Lyon, regroupement sur des bases largement anticléricales de quelques employés décidés à soutenir la politique du maire Augagneur. C’est la fusion de cette organisation syndicale et d’une amicale lancée à l’initiative de l’administration hospitalière qui, en 1919, est à l’origine du Syndicat général du personnel des Hospices civils de Lyon, affilié à la CGT. En 1921, malgré la présence de quelques communistes et syndicalistes révolutionnaires, le syndicat reste à la CGT, conservant un courant minoritaire faible même si les militants les plus résolus sont parmi ses animateurs. Résolument réformiste, peu encline à des actions dures, cette organisation a un certain succès, syndiquant aux lendemains du Front populaire jusqu’à 80 % des travailleurs laïques, mais ne parvient pas à lancer des actions revendicatives efficaces50.

Soignantes à l’incertaine qualification

« Le personnel religieux se faisant de plus en plus rare, quelques-uns de nos Collègues Directeurs sont appelés à examiner la possibilité de le remplacer par du personnel laïque gratifié : ce personnel existe, grâce à l’École d’Infirmières de La Charité, nous pourrons facilement recruter des infirmières diplômées capables de remplacer nos sœurs, le moment venu. Mais si nous devions les remplacer en nombre égal par des infirmières diplômées, l’opération serait très onéreuse sans que, ni les malades, ni le corps médico-chirurgical y trouvent un avantage quelconque. Il n’est pas utile de n’avoir que des diplômées dans nos salles. Ce qu’il faut, c’est un cadre d’Infirmières diplômées de tout premier ordre – cela existe à La Charité – et sous leurs ordres et pour le seconder, des femmes ayant une instruction professionnelle et une éducation suffisante pour donner aux malades les soins qu’ils sont en droit d’exiger de notre personnel. Actuellement, ce personnel n’existe pas et, jusqu’à ce jour, rien n’a été fait pour l’avoir ; il est donc temps de se mettre à l’œuvre et de créer quelque chose pour cela. »

22À cette séance du 13 octobre 1926 du conseil d’administration des HCL, dont les délibérations sont approuvées moins d’un mois plus tard par les autorités préfectorales, un nouveau grade est créé. Quelques traces restent de l’histoire de ce groupe professionnel dans les archives des Hospices civils de Lyon, notamment deux dossiers, « Assistantes hospitalières 1927-1930 » et « Assistantes hospitalières 1931-1934 », ainsi qu’un carton, « Assistantes hospitalières. Examens probatoires de 1936 à 1945 et examens fin de cours de 1928 à 1949 ». C’est, pour l’historien, un véritable trésor. On trouve ainsi, dans le premier, l’état nominatif des candidatures, avec emplois et dates de naissance, les feuilles de présence aux cours, les résultats à l’examen (avec les notes attribuées par les différents examinateurs), les rapports des stages (souvent un laconique « Bonne infirmière ») et les notes, ainsi que divers courriers, rapports, et nombre de copies, avec d’énormes fautes d’orthographe qui ont échappé aux correcteurs.

23Lors de cette séance du CA, l’administrateur-rapporteur propose un projet élaboré par la commission des directeurs pour former ce personnel en une année, à raison de deux cours théoriques par semaine, un total de quarante séances de médecine et autant de chirurgie. Ils sont dispensés le soir ; les élèves continuent à travailler dans leur service dans un premier temps, avant d’effectuer six mois de stage dans trois services : médecine générale, chirurgie générale et spécialité. Elles doivent alors se trouver sur des postes où des dames de service remplacent des sœurs, et en cas d’absence rattraper les journées de stage non effectuées. Il faut être femme de service et titulaire pour pouvoir suivre cette formation, strictement interne, qui évoque par ses modalités comme par le recrutement les cours municipaux de l’AP de Paris. Peu à peu, le vivier initial se tarit et, à la demande du Syndicat général du personnel des HCL51, des stagiaires ayant moins d’un an de service sont admises en 1936, 1937, 1941, 1942 et 1943. Dans l’après-guerre, l’administration officialise le recrutement des auxiliaires ; c’est ainsi qu’en 1947, l’hôpital Grange-Blanche propose quatorze journalières, cinq stagiaires et deux titulaires. Mais comme beaucoup de ces journalières ont été embauchées en juillet ou en août et que les inscriptions ont lieu avant le 4 septembre, il devient presque abusif de parler de recrutement interne. Cette évolution, qui en vingt ans fait passer d’une promotion endogène à une formation allant chercher en dehors une partie des personnes concernées, se retrouve dans les âges des candidates. Alors que le conseil d’administration de 1926 fixe l’âge maximum à 35 ans (exceptionnellement à 45 ans la première année), des dérogations sont accordées pour des femmes de 36 ans titularisées depuis moins d’un an ; après-guerre, la limite est portée à 36 ans. De 1927 à 1947, les âges médians et moyens des élèves assistantes hospitalières baissent d’environ cinq ans52.

24Pour commencer la formation d’assistante hospitalière, qui dure de septembre à juin, il faut être titulaire du certificat d’études primaires ou subir, comme examen d’entrée, une dictée53 et deux problèmes de mathématiques (en octobre 1935, il leur faut par exemple calculer la longueur d’une pièce de drap vendue 12,75 F le mètre et pour laquelle, s’il l’avait négociée 153,80 F le décamètre, le marchand aurait gagné 118,35 F de plus ; en 1931, ce sont les problèmes d’un individu qui se procure six douzaines de chapeaux que doivent résoudre les candidates). Ce ne sont d’ailleurs pas les diplômées du Certificat d’études primaires (CEP) qui réussissent le mieux la formation : en 1946, onze des dix-huit élèves qui n’en sont pas titulaires obtiennent le certificat d’aptitude aux fonctions d’assistante hospitalière, dont les quatre premières au classement de l’examen de fin d’études, ce qui n’est le cas que de cinq des treize détentrices du CEP. C’est qu’une préparation à l’examen d’entrée dissuade certaines femmes, familiarise aux études des personnes qui s’en étaient détachées, les remet dans le bain : une rapide confrontation des lettres de candidatures et des copies de l’épreuve d’admission permet de relever en trois mois de réels changements dans une calligraphie plus assurée, moins infantile. Les titulaires du CEP, un peu moins nombreuses que leurs compagnes, commencent plus tard des études plus intensives, et c’est sans nul doute ce qui explique de nombreux abandons (« C’est avec regret que je vous écris mais il m’est impossible de continuer à suivre les cours d’Assistante hospitalière, cela demande trop d’études en dehors des cours, malheureusement, en travaillant dehors et mon ménage, je ne dispose de guère de temps. ») Le premier examen en cours de formation se déroule en effet en janvier et sa réussite, systématique sauf lorsque les absences aux épreuves prolongent l’absentéisme lors des cours, est la condition de la poursuite des études. Les trois oraux de l’examen terminal ont lieu en juin. À l’exception de l’année 1946, les échecs sont rares, trait commun à bien des formations paramédicales dont la sélection s’effectue à l’entrée.

25La commission des directeurs du 31 mai 1926 avait prévu que la formation d’assistante hospitalière aurait lieu à La Charité. Quatre mois et demi plus tard, le rapporteur au conseil d’administration émet une autre recommandation :

« Au premier abord, il aurait semblé que l’École de La Charité était toute indiquée pour cette opération, mais de multiples raisons nous ont fait repousser cette suggestion et vous proposer de rendre mixte pour les cours de première année notre école d’infirmiers de l’Hôtel-Dieu. Nous avons pensé qu’une année de cours était suffisante pour ce que nous voulions demander à ce personnel et, qu’en conséquence, il ne fallait pas déraciner nos femmes de service de leur milieu. »

26Les cours ont donc lieu dans le vieil hôpital où sont formés les infirmiers, dont la qualification est, nous l’avons vu, d’un niveau bien inférieur à celle des infirmières. La question subsiste des raisons de ce changement, le mot « milieu » peut alors désigner l’hôpital, mais aussi l’environnement social. Certes, pour les cinq premières promotions, plus de la moitié des élèves sont femmes de service à l’Hôtel-Dieu et à peine une sur dix de La Charité, mais elles viennent aussi d’autres sites, notamment des hôpitaux de la Croix-Rousse et Debrousse. On est également conscient en 1926 de l’imminence de l’ouverture de Grange-Blanche et du besoin de formation de son personnel, qui constituera en 1933 plus des deux tiers de la promotion. Et comme l’Hôtel-Dieu n’est distant de La Charité que de quelques dizaines de mètres, peut-être est-ce la volonté de ne pas mêler ces femmes de services aux élèves infirmières qui se manifeste ainsi, en allant les former aux côtés des infirmiers, anciens servants qui bénéficient également d’une promotion.

27À l’issue de l’examen du mois de juin, en cas de réussite, elles obtiennent un « certificat constatant leur aptitude à donner des soins aux malades et leur permettant d’être nommées Assistantes Hospitalières. Celles d’entre elles qui alors [sont] reconnues comme des élèves d’élite [peuvent] être proposées pour l’obtention d’une bourse à l’École de La Charité ». Les administrateurs, « pour ne pas courir le risque de voir [leurs] femmes de service, en possession du certificat d’aptitude, quitter les Hospices pour aller concurrencer les infirmières diplômées en ville », proposent de ne remettre l’attestation qu’après cinq années d’exercice au service de l’administration. En cas de démission, l’assistante ne reçoit le parchemin que contre le versement d’une somme calculée en fonction du coût de la formation et pondérée par la durée de son service dans le corps. Mais s’il est un élément qui permet d’affirmer l’existence d’une nouvelle catégorie, c’est bien la mise en place d’un déroulement de carrière avec grille de rémunération. Or, le conseil d’administration originel ne prévoit qu’une peu substantielle gratification de 50 francs par an. Ce n’est qu’une année plus tard que les carrières et traitements annuels de ces agents se précisent, de 7 200 à 9 600 francs en six échelons. Cette décision ne prendra effet que le premier janvier suivant, six mois après la sortie des élèves de la première promotion, et l’on peut dater de ce jour l’existence du corps : « Les Assistantes Hospitalières [cessent] d’être effectivement des femmes de service.54 » Les textes, en effet, n’évoquent plus à partir de ce moment « les femmes de service en possession du certificat d’aptitude ». Il s’agit donc bien, dès la fin des années 1920, d’un corps dont les attributions, la formation, les émoluments sont définis. En juin 1935, 132 assistantes hospitalières ont été formées. De 1942 à 194955, 91 certificats d’aptitude ont été délivrés à des femmes qui peuvent être amenées à occuper plus longtemps ces postes, car recrutées plus jeunes56. De plus en plus, ces soignantes sont définies en fonction de l’infirmière qui devient la référence dans les hôpitaux tandis que les sœurs disparaissent en tant que soignantes emblématiques. L’accroissement du nombre des infirmières diplômées d’État et la diminution de celui des sœurs croisées ne sont pas seuls en cause à un moment où est de plus en plus reconnue la nécessité de la présence d’un personnel bien formé : en cette année 1946, cinq sœurs des HCL obtiennent le diplôme d’État.

28Les réformes d’après guerre, notamment la création en 1949 du nouveau corps d’aides-soignants, placent celui des assistantes hospitalières dans une situation peu limpide. À la fin de l’année, un arrêté ministériel prévoit la possibilité pour certains personnels d’exercer en tant qu’infirmières auxiliaires, complété trois semaines plus tard par un autre texte qui précise que c’est le cas des titulaires du diplôme d’assistante hospitalière des HCL57. Les Hospices sont donc confrontés, alors que l’État joue un rôle croissant dans la définition et l’application de la politique de santé, à deux décisions centralisées : une qui crée un corps dans lequel sont intégrés des soignants non qualifiés et dont la fonction est celle des assistantes hospitalières, une autre qui hisse ces dernières au rang sinon au niveau des infirmières. Après diverses correspondances entre ministères, administration et organisations syndicales, notamment une intervention du bouillant leader du syndicat majoritaire Force ouvrière, lui-même infirmier diplômé de l’école de l’Hôtel-Dieu, qui relève que « certaines veilleuses sont appelées à donner, de leur propre initiative, des soins médicaux ne relevant pas de leur compétence58 », une étude sur l’avenir du corps des assistantes hospitalières est menée par la commission de médecine ; elle émet le vœu que « les actes paramédicaux […] soient effectués par des auxiliaires médicaux qualifiés légalement et techniquement59 ». Le CA précise une nouvelle fois les conditions d’attribution du certificat d’aptitude d’assistante hospitalière. Il refuse cependant de créer localement un corps d’aides-soignants, préférant incorporer certains servants non formés mais éprouvés à celui des assistants hospitaliers, qui, de ce fait, devient mixte. Il prévoit ensuite l’intégration dans le corps des infirmières d’assistantes hospitalières qui passeraient avec succès un examen avec des épreuves pratiques, écrites et orales60. Une telle opération, tentée en 1935, s’était soldée par un échec. Quinze années plus tard, elles ne sont que vingt-deux à réussir ces épreuves. Au début des années 1950, la situation des assistantes hospitalières est donc pour le moins confuse : un corps similaire existe au niveau national et des AH sont, en tant que telles, devenues infirmières tandis que des hommes et des femmes de service ont été, sans formation, nommés assistants hospitaliers. Peu à peu, ce groupe social perd son identité, voit ses contours être moins précis, devient un espace de passage.

29C’est au début des années 1960 que se cristallisent à nouveau les facteurs d’évolution du groupe professionnel, alors qu’il devient de plus en plus difficile de recruter des agents hospitaliers. Ainsi que l’explique le maire de Lyon et « président-né » du CA, Louis Pradel : « On ne demande même plus de certificat de bonne conduite, on prend tout ce qui se présente. […] On a même pensé à faire appel à des étrangers, à des Italiens ou à des Espagnols.61 » Mais le livre V du code de la Santé publique ne le permet pas, qui exige des postulants la nationalité française. Ces années-là, une série de mesures est adoptée par le conseil d’administration, qui transforme le cadre des assistantes hospitalières, ramène ses effectifs de 1 162 à 575, en relève l’échelle indiciaire et limite son recrutement aux titulaires du diplôme d’AH, dont la formation est améliorée, et aux auxiliaires de puériculture. Dans le même temps, un corps d’aides-soignants, constitué aux HCL plus de dix ans après sa création, regroupe ceux qui ont été diplômés dans d’autres établissements ainsi que les assistants hospitaliers non diplômés, ainsi déclassés, mais également « tous les agents hospitaliers […] dont les fonctions sont celles des aides-soignan(e)s sur le plan national ». Un enseignement préparant au certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-soignant est également mis en place dans les hôpitaux lyonnais62. En ce début des années soixante, à Lyon, le terme d’agent de service se substitue dans les documents officiels à celui de servant ou de servante, alors que l’emploi est toujours courant des expressions « garçon » ou « dame de service ». Cette seconde étape est majeure, qui crée un corps différent de celui des assistantes hospitalières, mais fort proche, recrutant dans le même vivier, connaissant un déroulement de carrière presque similaire, identique même pour les AH de jour à partir de 196963. La formation, pas véritablement différente, se fait au sein de deux sections de l’école d’infirmières. Celle des aides-soignantes est plus restreinte, de six mois au lieu de huit ; l’aspect théorique y est abordé en 75 heures au lieu de 100, mais le programme est le même, et les stages presque identiques. Or, les études d’infirmière, réformées en 1961, sont alors d’une tout autre nature : recrutées au niveau du baccalauréat pour deux années et sans exigence d’une expérience professionnelle antérieure, les élèves-infirmières suivent 600 heures de cours théoriques et les méthodes pédagogiques sont (un peu) moins archaïques64. Et, alors que le diplôme d’AH est une impasse, le déroulement de carrière des infirmières est plus attrayant tandis que leurs possibilités d’avancement deviennent, en ces premières années de la Cinquième République, plus nombreuses. Alors, par la nature et les conditions de leur formation comme par leur carrière, les assistantes hospitalières peuvent être assimilées au personnel peu qualifié.

30Au début des années 1970, le recrutement des élèves AH s’effectue de plus en plus par concours externe, comme c’est le cas des infirmières, tandis que les élèves aides-soignants sont des agents des services hospitaliers, le restent et continuent à percevoir leur traitement. En 1972, au moment où la politique dite d’humanisation des hôpitaux tout comme les nécessités de la loi de 1970 rendent nécessaire de nouveaux recrutements65, le conseil d’administration des HCL prend plusieurs mesures « en vue d’intensifier le recrutement des assistantes hospitalières », hausse leur rémunération au cours de la formation au niveau de celle des élèves aides-soignants, allonge les études qui durent dorénavant une année entière. Les stages deviennent plus longs, les cours théoriques tout comme les travaux pratiques s’étoffent, en une tentative de ne s’éloigner par trop de la formation des infirmières dont la durée vient d’être portée à 28 mois66. Or, en octobre 1979, l’ultime promotion commence sa formation. Pour expliquer cette disparition, alors que, quelques années plus tôt, il était question de développer ce corps, deux éléments. D’abord un texte ministériel de février 1975 qui valide les diplômes d’assistante hospitalière pour la qualité d’infirmière auxiliaire uniquement aux HCL s’ils ont été délivrés avant le 2 janvier 1975, ne laissant dans les autres établissements qu’une fonction d’aide-soignante67. Cela ne change rien en apparence au sort des AH qui demeurent aux Hospices, mais leur enlève toute possibilité d’exercice sans rétrogradation hors des HCL. Autre élément, plus important sans doute, le recrutement s’étoffe du personnel soignant qualifié et sa formation change encore. Les HCL ouvrent ainsi une deuxième école d’infirmières en 1972, une troisième en 1975, et l’embellie ces années-là de la formation des AH n’est qu’un aspect du développement du personnel infirmier. Fournissant de nombreuses infirmières, qui restent d’autant plus aisément aux HCL qu’un système de bourse contre engagement de service se développe, ces nouveaux établissements de formation limitent ainsi leur pénurie qui est une des raisons de la pérennité de la formation d’AH après 1963. C’est dans ce contexte qu’intervient, sous le ministère Barre, une politique de restrictions budgétaires qui se traduit aux HCL par la fermeture de la troisième école, d’où seules trois promotions sont sorties, et l’arrêt de la formation des assistantes hospitalières, tandis que celle des aides-soignants se perpétue dans la perspective d’une suppression d’un corps pérenne d’agents des services hospitaliers.

31Le groupe professionnel ne peut alors que disparaître. Il y met le temps. D’abord parce que, si certains et surtout certaines peuvent partir en retraite à 55 ans, voire plus tôt dans certains cas, c’est toute une vie professionnelle qui reste à accomplir pour les dernières promotions. Les plus dynamiques se présentent à l’examen d’entrée en deuxième année d’école d’infirmières. Restent des travailleurs en plein désarroi, qui se mobilisent néanmoins à partir de 1984 sur deux revendications, contradictoires, d’un reclassement et d’un déroulement de carrière. Loin d’être marginale, puisqu’elle peut faire participer à un mouvement gréviste effectif plus de la moitié des personnels concernés, ce qui est exceptionnel en service de soins, cette mobilisation dure jusqu’en 1991. À la suite de ces mouvements, le ministère de la Santé maintient alors le statut local et place le corps en cadre d’extinction, crée un grade d’AH de classe supérieure (avec un quota d’accès fixé théoriquement à 30 % mais dont un biais laisse admettre plus de 60 % des diplômés) et autorise la présentation au concours sur titre d’infirmier auxiliaire autorisé polyvalent, qui permet d’être affecté sur un poste et avec un traitement d’infirmier, tout en ne pouvant assurer certaines tâches requièrant une indéniable compétence et réservées aux infirmières et infirmiers diplômés d’État68. Mais l’arrêté de février 1975 n’est pas abrogé et les AH qui ont obtenu leur diplôme après le 2 janvier 1975, même si ils et elles deviennent localement infirmiers et infirmières autorisés, ne sont qu’aides-soignants hors des Hospices civils de Lyon. Après une décroissance sensible pendant près de quinze ans, les effectifs du corps se stabilisent quelque peu, passent de 221 en juin 1989 à 197 en janvier 199269, car les derniers AH formés ont été recrutés assez jeunes tandis que les individus potentiellement mobiles ont quitté ce corps peu sûr. Un plan de formation d’infirmiers auxiliaires autorisés polyvalents est mis alors en place par les Hospices. Prévoyant quarante postes par an pendant cinq années, il devrait permettre de résorber l’ensemble du corps. Bien qu’étant prévue pour septembre 1992, cette formation ne commence pour onze stagiaires qu’en janvier 1993 ; la seconde promotion de quatre élèves débute sa formation en octobre 1994. Le corps ne parvient pas à être résorbé et il y a encore, à la fin du xx^e siècle, près d’une centaine d’assistants hospitaliers70. Si une régression du droit social ne vient pas aggraver les conditions d’accès au droit à pension, il faudra attendre 2017 pour que, la dernière assistante hospitalière prenant sa retraite, le corps s’éteigne. Cet insuccès s’explique sans doute par le fait que les assistantes hospitalières qui le demeurent vingt ans après la sortie des dernières promotions ne sont pas celles qui peuvent reprendre des études avec aisance et se percevoir dans une situation de réussite, mais peut-être y a-t-il également une certaine réticence de la part des infirmières qui s’estiment dévalorisées par cette équivalence, notamment des cadres infirmiers qui composent aux deux tiers les jurys du concours d’accès à cette formation71. Toujours est-il qu’après les tentatives, en 1935 et 1950, d’intégration d’assistantes hospitalières dans le corps des infirmières, celle de 1991 est le troisième échec.

32Toute l’histoire du groupe professionnel des assistantes hospitalières des Hospices civils de Lyon s’articule autour de la distinction à établir avec les autres métiers des services de soins. Dans la terminologie d’abord. Lors de la réunion des directeurs qui prépare sa création, il est question d’un corps d’« infirmières soignantes » distinct de celui des infirmières diplômées. Pour ne pas risquer de confusion, il est décidé de retenir l’appellation d’assistante hospitalière, mais les sources manuscrites abondent qui révèlent que celle d’« assistante infirmière » est largement utilisée par les servantes, les infirmières, les cheftaines et les médecins : « Cher Monsieur, Sauf imprévu je serai le 24 juin à 17 heures à l’Hôtel-Dieu pour faire partie du jury de vos élèves assistantes infirmières.72 » À partir des années 1930, la généralisation du travail de nuit de ces femmes ne leur laisse souvent que le nom de « veilleuse ». Avec l’intégration en 1950 de personnels non qualifiés, l’imprécision est générale et la distinction se fait surtout entre personnel de jour et personnel de nuit. Le terme d’assistante hospitalière est alors souvent employé aux HCL, comme celui d’aide-soignante ailleurs, pour désigner l’ensemble des soignantes peu ou pas qualifiées. La création tardive du corps d’aides-soignants ne fait qu’ajouter à la confusion, et une assistante hospitalière peut ainsi devenir sous la plume de son chef de service une « dame », terme qui désigne les agents de service. Mais les infirmières sont bien distinguées par une taxinomie qui place les AH au sein du personnel le moins qualifié. Seule exception, au cours des dix premières années, quelques rapports de stage rédigés par des sœurs73 qui qualifient les élèves assistantes hospitalières de « bonnes infirmières », sans que l’on puisse savoir si c’est là une confusion avec l’ancienne formation d’infirmière, alors qu’elles sont encore peu nombreuses à être sorties munies du brevet de capacité de l’école de La Charité, ou si les religieuses voient d’un fort mauvais œil ces infirmières bien plus qualifiées qu’elles et ne sont pas mécontentes de renvoyer toutes ces soignantes laïques, par une perfide louange, à l’indignité d’une imparfaite qualification.

33Autre élément de distinction, l’habit respecte des normes fixées dès la réunion du conseil d’administration qui crée le corps, alors qu’est mis en place un processus de perception visuelle de la hiérarchie : toutes sont vêtues d’un sarrau et d’un tablier blancs, mais les infirmières sont coiffées d’un voile blanc avec écusson blanc aux lettres HCL rouges tandis que le voile et les lettres de l’écusson des AH sont bleus. L’affichage de la hiérarchie persiste même quand changent les uniformes. Ainsi, en 1963, lorsque les assistantes hospitalières diplômées forment à nouveau un corps spécifique, c’est tout un jeu qui se fait avec les habits : parmi le personnel féminin, les agents de service ont une blouse blanche boutonnée devant avec un bonnet bleu, les aides-soignantes la même blouse mais leur bonnet est blanc tandis que le infirmières ont une blouse blanche boutonnée derrière avec, bien sûr, un voile blanc ; quant aux assistantes hospitalières, leur blouse est fermée derrière et elles sont coiffées d’un bonnet blanc. Au milieu des années 1970, bonnets, voiles et autres couvre-chefs ostentatoires disparaissent tandis que les blouses changent, toutes se boutonnant désormais dans le dos. Celles des ASH sont entièrement bleues, celles des infirmières entièrement blanches, celles des aides-soignantes blanches avec un col à rayures bleues entrecroisées et celles des AH avec un col à rayures bleues obliques, certes de ce fait moins intensément coloré, mais plus proche de celui des aides-soignantes que du col des infirmières74. Depuis qu’existent aux Hospices des aides-soignantes, les AH sont présentées entre celles-ci et les infirmières, au moyen de signes qui empruntent aux deux corps mais qui les différencient plus des infirmières que des aides-soignantes. Terminologie usitée ou tenue usuelle, les signes appelés à distinguer les agents ne font que renforcer l’incertitude de l’identité des assistantes hospitalières et les rejettent du côté des personnels peu ou pas qualifiés.

34Il n’est nullement question de travail de nuit lorsque le corps est créé. Mais, un an plus tard, les administrateurs décident : « À dater du 1^er janvier 1928, les Assistantes Hospitalières devront être affectées soit à un service de veilleuses, soit à un emploi fixe de jour, dans une salle de malades.75 » Il s’agit surtout d’éviter que ces femmes, formées pour s’occuper des patients, se retrouvent dans les services généraux, mais dans quelques hôpitaux, des veilleuses sont mutées de jour tandis que les AH sont affectées de nuit, et que toutes sont fort mécontentes. Le Syndicat général s’en mêle, et il est finalement spécifié que les veilleuses assez anciennes peuvent être maintenues dans leur fonction, mais que dès qu’elles les quittent, elle doivent être remplacées (« autant que possible ») par des assistantes hospitalières, « étant précisé que celles-ci resteront libres, pour convenance personnelle, de ne pas accepter ces postes ». Cinq ans plus tard, lorsque le CA fixe un cadre par catégorie pour chaque établissement, il classe ensemble veilleuses et assistantes hospitalières puis, après quelques mois, ne leur laisse plus le moindre choix : « Elles seront tenues d’assurer un service de veille, auquel les destine particulièrement la formation professionnelle qui leur est donnée.76 » Peu importe au demeurant que l’enseignement reste le même que lorsqu’il n’était pas question d’un travail de nuit, ce qui se passe pendant la décennie qui sépare la création du corps et le moment où il est décidé de les affecter de nuit, c’est une prise de conscience qu’il n’est plus possible de laisser les malades, la nuit, sans un personnel au moins un peu qualifié. La hausse du niveau de qualification du personnel soignant de jour, par l’arrivée d’infirmières ayant suivi la nouvelle formation de deux ans, rend mal supportable un tel déséquilibre entre les différents moments de la journée.

35Dès la fin des années 1930, les assistantes hospitalières ont clairement cette fonction nocturne, sont de plus en plus nommées « veilleuses », même par les conseils d’administration77. Ce terme qui n’indique que les horaires de travail englobe à la fois les AH de nuit et les dames de service qui, toutes, assument les mêmes fonctions, leurs roulements ne distinguant pas jusqu’au milieu des années 1970 les unes des autres. Or, nombre d’assistantes hospitalières ne supportent plus la nuit à l’hôpital et tentent de travailler de jour, à tel point que l’administration des Hospices crée en 1969 une échelle indiciaire spécifique qui rend la carrière des AH différente selon qu’elles exercent de nuit ou de jour. Cette disposition, aberrante dans la logique du droit de la fonction publique, est supprimée en 1991 par l’intégration des assistantes hospitalières de jour dans la grille de rémunération de leurs collègues de nuit78. Cette fuite de la nuit, qui rappelle celle des soignantes parisiennes et les difficultés rencontrées par Gustave Mesureur au début du siècle79, n’est d’ailleurs pas nouvelle. Dès la fin des années 1920, lorsqu’elles sont obligées de prendre des postes de veilleuses, certaines AH démissionnent et demandent un poste de servante de jour. C’est la même résistance à un changement imposé du rythme du travail qui fait renoncer sur le champ une élève de la première promotion d’assistantes hospitalières dont on exige l’abandon de son ancien poste de veilleuse. Mais c’est bien faute de volontaires pour la nuit que la décision du conseil d’administration d’avril 1931, qui laisse à chacun le choix de son affectation, est reportée cinq ans plus tard. Cette fuite de la nuit prend d’autres aspects, dont, dès les années 1930, les certificats médicaux qui attestent l’impossibilité de travailler à ces horaires. À cet égard, le fait que le quart des AH se trouvent en 1980 affectés à des postes de jour est significatif du refus des rythmes atypiques et asociaux, d’autant que les avantages du travail de nuit ne font pas défaut. Il y a, bien sûr, l’écart indiciaire qui, avec de substantielles primes de nuit, peut entraîner des différences de rémunération d’environ 50 %, sans compter que l’amplitude des services est différente et que quatre nuit de dix heures permettent d’accomplir son temps hebdomadaire. De jour, ils effectuent un travail dévalorisant d’aide-soignant ou d’agent de service, pas véritablement distincts, sont amenés à laver les chambres voire le couloir, tandis que la nuit ils assument des tâches d’infirmière. Il n’y a pas non plus, la nuit, cette hiérarchie d’autant plus oppressante que, de jour, les AH sont des déclassées. Et n’oublions pas les siestes effectuées la nuit dans les services, l’un des grands tabous de l’hôpital comme de toutes les professions vigiles, qui apparaissent au détour de témoignages ou dans les dossiers disciplinaires, lorsqu’un tel grief est fait à l’agent afin de pouvoir le sanctionner80.

36Un autre aspect de la difficulté d’appréhension de la stratification des qualifications se révèle avec la place donnée aux soignantes d’enfants peu qualifiées. Il n’y a pas, à l’origine, de formation spécifique, et l’hôpital Debrousse envoie ses servantes effectuer celle d’AH dans les années 1920 et 1930 ; lorsque, en 1932, le directeur de l’autre hôpital pour enfants des HCL, Renée-Sabran, organise une formation décentralisée pour son personnel, le programme est similaire81. Ce n’est qu’en 1948 que sont mis en place à Grange-Blanche des cours de « puéricultrice » (sic) ou d’« assistantes hospitalières infantiles », spécialisation pour les dames de service qui travaillent en pédiatrie, et qui se situent dans la dynamique concomitante de la création du certificat d’auxiliaire de puériculture. Apparaît donc un nouveau corps d’aides-puéricultrices qui, par son niveau de recrutement, la nature des stages et le contenu des cours, sa grille indiciaire identique et son appellation même, s’apparente aux aides-soignantes82. Or, une décision du CA ouvre en 1963 l’accès au corps des AH à certaines d’entre elles83. Il apparaît, à l’étude de divers documents produits à cette occasion et par la suite, ainsi que dans les discours des pédiatres, que ces auxiliaires de puériculture sont perçues comme des aides-soignantes supérieures, du fait de la jeunesse de leurs malades dans une société où une attention croissante est apportée aux enfants84, mais également comme si les qualifications du pédiatre, supérieure à celle du médecin généraliste, et de la puéricultrice, supérieure à celle de l’infirmière, contribuaient à surqualifier leurs subordonnées. Si ces aides-soignantes spécialisées sont assimilées aux assistantes hospitalières, c’est certes du fait d’éléments valorisés de leur exercice, mais bien en tant qu’aides-soignantes.

37Au-delà de tous les discours et des stratégies des différents groupes professionnels à l’œuvre à l’hôpital, ce qui importe est la réalité du travail, tel qu’il est enseigné et tel qu’il est pratiqué. Pour les AH comme pour les infirmières, ce sont des médecins qui dispensent les cours magistraux. Mais alors que, pour les premières, il s’agit surtout d’internes, des titulaires de chaire peuvent enseigner aux infirmières. Il est d’ailleurs intéressant de suivre dans l’après-guerre de véritables carrières de formateur de personnels soignants, tel neurologue enseignant ainsi aux AH pendant son internat, aux infirmières lors de son clinicat puis aux kinésithérapeutes quand il est devenu chef de service. Dans l’entre-deux-guerres, les infirmières tout comme les AH apprennent certains gestes qui sont loin d’être anodins, tel le cathétérisme vésical, particulièrement délicat chez les hommes avec les sondes rigides alors en usage. Mais la principale différence, qui s’accentue lorsque monte le niveau des études d’infirmières, est bien l’absence de connaissances théoriques sur lesquelles peut être étayée la pratique des soignantes. Ainsi que l’explique dans les années 1990 une surveillante85 dans le service de laquelle une AH fait un stage de formation d’infirmière auxiliaire autorisée polyvalente : « Elle sait faire une piqûre d’anticoagulant, elle en fait depuis vingt ans, mais le nombre de plaquettes dans une numération globulaire-formule sanguine n’évoque rien pour elle.86 » Depuis le début, et surtout après la Seconde Guerre mondiale, les assistantes hospitalières effectuent, sans vraiment situer leur pratique dans un cadre pertinent de connaissances, un travail d’infirmière lorsque celles-ci font défaut, ce qui est particulièrement le cas la nuit. Or, un tel glissement des tâches peut être relevé pour les aides-soignantes, voire les agents de service87. Ainsi, même lorsqu’elle accomplit des tâches d’infirmière, l’AH ne se distingue pas vraiment de l’aide-soignante. L’échec des tentatives de stabilisation de ce corps, cas unique de personnel hospitalier situé entre les aides-soignantes et les infirmières, laisse penser qu’est superflue l’existence de plus de deux niveaux de qualification au sein du personnel soignant non médical, trois si l’on inclut les médecins.

38Les assistantes hospitalières ne sont pas les seules soignantes abâtardies. Leur cas n’est pas très éloigné de celui des diplômés des cours municipaux de l’AP de Paris, voire des titulaires du diplôme d’infirmier de l’Assistance publique de Marseille ou des Hospices civils de Saint-Étienne, du certificat d’aptitude des hôpitaux de Bordeaux. Mais ces formations ont été interrompues bien avant, respectivement en 1945, 1949, 1932 et 1933. Toutes datent d’avant la mise en place d’une formation d’infirmière sanctionnée par un diplôme national, et n’ont que subsisté aux promotions d’infirmières88. La formation d’assistante hospitalière a été mise en place de manière complémentaire à celle des infirmières, un peu comme le sera trente ans plus tard celle d’aide-soignante. Mais elle ne pourra survivre à cette nouvelle venue. Tous les éléments convergent vers une même conclusion : lorsqu’une infirmière est présente, l’assistante hospitalière est une aide-soignante. Malgré d’indéniables compétences pratiques, les éléments de conduite professionnelle ou d’ostentation qui pourraient l’assimiler à une infirmière ne se découvrent qu’en l’absence de celle-ci. Toutes les tentatives de stabilisation d’un autre corps ne font que confirmer que de multiples niveaux de qualification dans les services de soins se révèlent superfétatoires : il y a du personnel très qualifié, les médecins, du personnel qualifié, les infirmières, et du personnel peu qualifié, les aides-soignantes. Tous les autres corps finissent par se regrouper avec l’un de ces trois-là.

39Nombre de leçons peuvent être tirées de cette approche lyonnaise, où la présence des sœurs joue un rôle si important que lorsqu’elles viennent à être moins nombreuses, au milieu des années 1920, l’administration hospitalière lyonnaise établit un nouveau grade, entre la fille de salle et l’infirmière, celui d’assistante hospitalière89. La création à Lyon du corps des aides-soignantes situe après guerre celui des assistantes hospitalières en porte-à-faux, et ce dernier n’en finira pas de chercher, en vain, sa place. Ici, l’emploi semble moins « naturel » des femmes auprès des malades, et la dimension sexuée du marché du travail ainsi créé tout comme les « évidences » sur les qualités naturellement féminines des soignantes sont bien à situer dans un espace caractérisé. La surprenante tâche d’encadrement octroyée aux sœurs, bien après l’instauration de diplômes certifiant une qualification de soignante, semble souligner la dimension politique plus que technique des cheftaines, comme si l’on ne faisait ailleurs des surveillantes avec des infirmières diplômées que du fait du surcroît de légitimité ainsi acquis, et pas de leur savoir-faire professionnel. Quant à la place réduite, pour les laïcs, du logement sur place, sans doute détermine-t-elle un autre rapport à la ville, à la société. Les quelques éléments d’endogamie que j’ai pu relever à Paris n’auraient, à Lyon, pas lieu d’être, lorsque la sœur-cheftaine n’a pas d’enfant et que l’infirmier n’habite pas sur place. Mais s’intéresser aux soignantes lyonnaises après celles de Paris n’en est pas moins frustrant, par les limites même de l’exercice, et les différences observées à Lyon donneraient envie d’aller voir à Marseille, à Rennes, à Bordeaux, à Dijon. Il faudrait ensuite travailler sur des structures plus réduites, voir comment la pluriactivité caractéristique des petites villes peut modeler les métiers de l’hôpital. Tout en prenant garde : il n’est pas certain qu’il soit possible d’écrire pour la première moitié du xx^e siècle une histoire de l’infirmière française. Les différences sont si importantes entre le personnel des services de soins de l’Assistance publique de Paris et celui des Hospices civils de Lyon, alors que les institutions sont pourtant si proches, que l’exercice risque, à l’échelle du pays, de se révéler vain avant une homogénéisation qui n’est vraiment intervenue qu’avec les réformes des années 194090.