1La France du xix^e siècle est celle d’une transition démographique atypique, alors que fécondité et mortalité ont chuté dès la fin du précédent. La mortalité continue à régresser dans la seconde moitié du xix^e siècle. Après la crise majeure de 1870-1871, on peut observer à partir de 1880, à nouveau, un très net recul de la mortalité (entre 1877-1881 et 1908-1913, l’espérance de vie à la naissance progresse d’environ 20 %), particulièrement dans la population la plus jeune (les mêmes années, la mortalité diminue de plus de moitié pour les enfants de un à cinq ans). Il est perceptible dès 1860 « pour la population parisienne, la mieux placée pour bénéficier des progrès de l’hygiène et de la médecine1 ». Cette dynamique n’empêche pas l’inertie caractéristique des phénomènes démographiques : dans le département de la Seine, le taux de mortalité est plus élevé à tous les âges que dans le reste du pays, et l’espérance de vie à la naissance bien moindre, plus de cinq ans par rapport à la France entière en 18912. Ce qui a des conséquences sur la vie des personnels hospitaliers tout comme, bien sûr, sur l’activité hospitalière. On a, à Paris, plus recours à l’hôpital que partout en France.

« Les Parisiens entrent de plus en plus volontiers à l’hôpital, surtout dans les services de chirurgie, et la province envoie en nombre toujours croissant des malades dans nos hôpitaux et des femmes dans nos maternités. [...] Enfin, une des causes les plus actives de l’encombrement des hôpitaux est l’insuffisance des lits d’hospice qui force à garder à l’hôpital des infirmes, des incurables et des chroniques.3 »

2Le tournant du siècle, c’est le moment où l’hôpital n’est plus si impuissant, ou pour le moins plus si nocif. Si Olivier Faure peut, pour caractériser cette période (« vers 1880-vers 1940 ») dans l’histoire de cet art, titrer « La médecine, entre succès et échecs », c’est qu’est révolu le temps des seuls insuccès. Observées de la fin du xx^e siècle, « les découvertes de Claude Bernard sont rétrospectivement au moins aussi fécondes que celles de Louis Pasteur, même si les traductions thérapeutiques sont encore plus décalées4 ». Il n’empêche, ce moment est bien celui de la « révolution pasteurienne », mais encore, dans le domaine de la santé, dans le domaine de l’hôpital, celui d’un autre changement considérable : « Largement autonome par rapport à la recherche, la politique sanitaire est aussi le fruit d’une conjoncture spécifique et l’œuvre d’un régime politique républicain portant en lui un projet social. » Sans doute l’évolution thérapeutique est-elle bien présente, lorsque l’endocrinologie permet des traitements jusque-là inconnus, ceux de l’insuffisance thyroïdienne, des diabètes insipide, puis sucré, mais ce qui compte, à l’hôpital, c’est bien les deux révolutions de la santé sur lesquelles insiste Olivier Faure : « Révolution pasteurienne et Révolution républicaine. » Révolutions qui se conjuguent lorsqu’il est fait grief aux religieuses de dissimuler moult microbes dans leurs grandes robes en bure.

L’Assistance publique

3Les hôpitaux de cette énorme ville, c’est avant tout l’Assistance publique5. À partir de 1849, contrairement à ce qui se passait depuis un demi-siècle, ce n’est plus un conseil collégial, mais une seule personne qui assure la direction de l’Administration générale de l’Assistance publique à Paris. Le préfet de la Seine propose un directeur, le ministre de l’Intérieur le nomme. Son rôle est primordial, puisqu’il en dirige les différents services, qu’il en prépare le budget, en contrôle son usage, préside à l’engagement du personnel hospitalier, et exerce même la tutelle sur les différents mineurs dont il a la charge, enfants ou aliénés. Ce directeur, secondé par un secrétaire général et assisté d’un service de l’inspection et du contrôle6, est aidé, conseillé par diverses instances, dont la plus considérable est sans aucun doute le conseil de surveillance, fort au tournant du siècle de trente-quatre membres et présidé par le préfet de la Seine (généralement absent à ses séances, et dont la tâche est assumée par un vice-président élu par ses pairs). Installée par la loi du 10 janvier 1849 qui institue l’Administration générale de l’Assistance publique à Paris, cette assemblée a pour fonction d’émettre des avis purement consultatifs, mais son autorité est telle et la légitimité du directeur si relative que, comme l’écrivent les responsables de l’Assistance publique au tournant du siècle, « en fait, le Directeur ne pourrait s’en écarter que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles7. » Outre cette fonction consultative, dont l’historien ne peut que fortement se réjouir puisque les procès-verbaux du conseil de surveillance constituent pour lui une source de premier plan, les membres ont pour mission la visite et le suivi des différents établissements (hospitaliers et de secours).

4Mais s’il n’y a pas de véritable transformation au milieu du siècle, celle du début du xix^e avec la mise en place en 1801 du Conseil général des hospices a été considérable, « réponse à la crise de l’hôpital après l’échec des tentatives de nationalisation de la période révolutionnaire8 ». Alors que le Directoire a remis cinq ans plus tôt la gestion des hôpitaux aux communes, la situation parisienne est d’une telle complexité que des dispositions spécifiques s’imposent afin que l’assistance et les secours hospitaliers soient organisés de concert. Le Conseil général des hospices puis l’Assistance publique s’acquittent de missions qui ne relèvent pas de l’hospitalisation, comme les bureaux de bienfaisance et les maisons de secours qui distribuent aux nécessiteux différents types d’aide à domicile9. La législation sur l’assistance médicale à domicile permet à la fin du siècle la création de dispensaires, auxquels se substituent peu à peu dans les hôpitaux les services de consultation. L’Assistance publique, ce sont aussi les Enfants-assistés, alors que les législations successives en confient la tutelle aux institutions hospitalières10. Malgré un prolixe encadrement législatif, c’est la jurisprudence qui définit l’Assistance publique comme « administration autonome », puis « administration communale autonome11 ». La loi hospitalière du 7 août 1851, qui affranchit de la condition de domicile l’obligation pour les hôpitaux d’accueillir un malade, soumet l’ensemble de ces établissements à un contrôle de l’État. Dans ce cadre, l’Assistance publique de Paris se trouve sous la tutelle du préfet de la Seine12, qui doit néanmoins solliciter l’avis du conseil municipal. La place accordée à la municipalité de Paris dans l’administration des hôpitaux de la capitale est donc importante, mais la part communale dans le budget de l’AP est considérable, de 30 % au tournant du siècle à 60 % à la veille de la Seconde Guerre mondiale, alors que la quotité des communes dans le financement de leurs établissements hospitaliers oscille ces années-là aux alentours de 10 %13.

5Il y a à Paris, en 1900, vingt-sept hôpitaux, généraux ou de spécialité. Réservés théoriquement aux malades curables, ils sont douze sur la rive droite, quatorze sur la rive gauche. Et un tout au milieu, entre Notre-Dame et la préfecture de police, l’Hôtel-Dieu, fondé à la fin du vii^e siècle mais dont les locaux, en dépit d’une architecture qui se veut classique, ne datent que de quelques années.

6Au tournant du siècle, l’âge vénérable de ses établissements n’est pas un atout pour l’Assistance publique. Comme l’exprime crûment l’auteur d’un rapport présenté en décembre 1896 au conseil municipal de Paris :

« Si encore nos bâtiments hospitaliers étaient de création relativement récente et aménagés suivant les exigences de l’hygiène moderne, mais quelques-uns datent de près de trois siècles, plusieurs tombent en ruine, et beaucoup ne furent point construits en vue de leur destination actuelle. De là des réparations incessantes qui, à la longue, coûtent plus cher que des constructions neuves.14 »

7Directeur et membres du conseil de surveillance s’étaient déjà émus de cet état de fait, et s’étaient même « rendu[s] auprès de M. Poubelle, préfet de la Seine, pour lui exposer l’état déplorable des établissements hospitaliers et pour dégager, sur ce point, la responsabilité du Conseil de surveillance15 ». Peyron, le directeur, propose alors plusieurs opérations, dont l’édification d’un nouvel hôpital sur la rive droite, ainsi que des travaux considérables dans certains établissements.

8En 1900, l’Assistance publique dispose de 13 831 lits dans ses hôpitaux et une maison de santé « pour le traitement des malades susceptibles de guérison », tandis que 14 579 lits sont répartis dans trente-deux hospices (qui reçoivent gratuitement vieillards et infirmes), maisons de retraites (qui en diffèrent par la pension qu’elles perçoivent) ou orphelinats, dont nombre de fondations. Dans les chiffres, c’est encore l’hôpital du renfermement, plus que celui de la thérapeutique. Mais l’on perçoit bien que le rapport, de 0,95, va vite devenir positif, en une dynamique où il était à 0,76 en 1878 : c’est là où l’on soigne que se situe désormais la principale mission de l’institution hospitalière. De ces vingt-huit hôpitaux, quatorze sont des hôpitaux généraux, polyvalents, huit des hôpitaux spéciaux, dont trois sont réservés à la dermatologie et la vénérologie, deux pour les maladies contagieuses et trois sont des cliniques d’obstétriques. Il y a aussi six hôpitaux pour enfants, dont trois sont très récents. Depuis 1878, la capacité d’hospitalisation de tous ces hôpitaux est passée de 8 430 à 13 831 lits, soit une augmentation de près des deux tiers, qu’il convient néanmoins de pondérer par la présence de brancards en nombre dans les salles et les services16. Une telle croissance est assurée par l’ouverture de neuf établissements, mais aussi par l’expansion des capacités d’accueil de l’ensemble des hôpitaux (à l’exception de Ricord). En des mouvements inégaux : ainsi, Saint-Louis, passant de 832 à 1 357 lits (+ 63 %), contribue presque autant à cette croissance que les hôpitaux de La Charité, Broca, Tenon et Beaujon réunis (de 1763 à 2414, + 39 %).

D’un établissement l’autre

9Soignantes et soignants sont des employés de l’Assistance publique de Paris. Mais aussi des travailleurs d’un site bien précis, par une identité qui s’articule sur des perceptions distinctes, en une échelle qui va jusqu’au service, jusqu’à la salle où l’on travaille. Car l’horizon de la soignante est borné de plusieurs limites, dont la moindre n’est pas la clôture (qui nous renverrait à l’usage monastique de ce mot) de l’hôpital, et il est nécessaire de saisir ces réalités locales pour comprendre ceux et celles qui y œuvrent. Appréhender l’ensemble de ces données est impossible hors d’un cadre collectif mettant en œuvre les spécialistes de diverses disciplines, et sans doute faut-il faire le choix de laisser de côté certaines spécialités hospitalières. Les maternités sont d’un autre monde que celui de la maladie, malgré la mort qui rode, de moins en moins certes, autour des femmes en couche. C’est une tout autre logique, de tout autres rapports à l’hôpital qui y prévalent. Même le personnel de ces établissements est le produit de logiques différentes. La pédiatrie connaît également un sort particulier, qui tient tout autant à des éléments démographiques, nosographiques et thérapeutiques qu’à l’évolution de la société. La psychiatrie est également à un moment charnière de son histoire. Si elle a été peu ou prou boutée hors des hôpitaux de la ville par la loi de 1838 qui en confie les structures à des instances départementales (il existe cependant des quartiers d’aliénés à Bicêtre et à La Salpêtrière), la folie n’en est pas moins présente, çà et là, entre les murs de l’hôpital. Elle demeure une préoccupation de chacun, soignants, médecins, administrateurs, tandis que l’étiologie organique communément mise en avant de quelques éléments de la pathologie reste toujours incertaine.

10Après l’Hôtel-Dieu, La Charité est le deuxième hôpital de la ville, fondé au tout début du xvii^e siècle et patronné par Marie de Médicis. Modèle d’établissement de soins sous l’Ancien Régime, La Charité a été construite sur un terrain de l’hôtel de Sansac, dans la campagne parisienne, à quelques pas de Saint-Germain-des-Prés. Comme tant d’autres bâtiments hospitaliers de la capitale, comme beaucoup d’édifices parisiens, l’établissement est rattrapé par la ville, enserré dans le tissu urbain, entre l’École des Beaux-Arts et l’École libre des sciences politiques. Elle offre en 1900 une capacité de 650 lits (+ 29 % depuis 1878 ; 4,7 % des capacités hospitalières de l’AP) et accueille au cours de l’année 1910 près de 9 000 patients, en chirurgie mais surtout en médecine. L’établissement, où naissent cette année-là près de 1 800 enfants, est parmi ceux qui sont le plus couramment cités pour leur vétusté. Devant nécessiter de considérables réparations prévues sous la direction d’Ernest Peyron, il en est privé au tournant du siècle par son successeur à la direction de l’Assistance publique, Henri Napias qui les juge inutiles puisque, pour lui, il faudra bien se résoudre à détruire ces vieux bâtiments inopérants. C’est ce qui explique que subsistent de bien vieilles installations, comme ces tinettes toujours en usage. De même, si les services de chirurgie et d’accouchement, les services généraux tout comme les parties communes sont équipés d’éclairage au gaz, les salles sont encore pour la plupart éclairées de veilleuses.

11Ces établissements, et les autres, ont tous leurs particularités. En un changement d’échelle, l’étude de quelques-uns d’entre eux doit permettre de comprendre l’évolution d’une vieille maison marquée par les soins presque exclusifs d’une pathologie : ce sera Broca. Un hôpital généraliste de quartier, d’un quartier nouveau, d’un quartier populaire, où loge, où est soignée cette population ouvrière qui construit, qui fait se développer la capitale : ce sera Tenon. Mais les reliefs du Grand Renfermement doivent être pris en compte ; comment ne pas choisir La Salpêtrière ? Enfin, parce que la mutation est le moment privilégié de l’observation, ce sera aussi Beaujon, qui dans les années 1930 passe des vieux murs de Saint-Germain-des-Prés à des locaux de banlieue pensés comme ad hoc.

12Édifié sur une emprise religieuse, l’hôpital de Lourcine est dans la seconde moitié du xvi^e siècle un de ces lieux d’hébergement qui, un siècle plus tard, relèveront de la politique d’enfermement. Acquis au début de la monarchie de Juillet par le Conseil général des hospices, il devient un lieu de soins et prend en 1893 le nom de Paul Broca, quand la coutume s’établit de donner à ces établissements celui d’un médecin. Desservi au xix^e siècle par les sœurs de la Compassion, l’hôpital est laïcisé en 1882. Situé dans l’un des arrondissements les plus populaires et les plus décrépits de Paris, son état est alors bien proche de celui du quartier. À guère plus d’un kilomètre de La Salpêtrière, l’hôpital de Lourcine a toujours été marqué par le voisinage de ce grand établissement, par la proximité aussi des maladies que l’on y traite, des populations que l’on y enferme. Pour ces raisons, Broca a souvent été pour le personnel un jalon d’une carrière conduisant à La Salpêtrière. L’on a hébergé à l’hôpital de Lourcine, jusqu’au milieu du xvi^e siècle, des femmes atteintes de maladies vénériennes. C’est une population frappée de semblables troubles qui y est hospitalisée à partir du milieu des années 1830, lorsque l’établissement est institué pour ces malades, alors que l’hôpital du Midi, près de Cochin, n’y suffit plus. Le choix du couvent des Cordelières pour cette affectation, en 1834, s’inscrit dans la continuité de celui, effectué dans l’urgence de l’épidémie, qui y fait accueillir des orphelins de victimes du choléra de 1832. La volonté d’isolement d’une population potentiellement contagieuse est un élément constant de la fonction de l’établissement qui reçoit des typhiques, lors de l’épidémie de fièvre de 1881, en des bâtiments provisoires édifiés dans ses jardins. Dans l’enceinte de Thiers, entre le Val-de-Grâce et la place d’Italie, au sein d’un quartier fortement marqué par la prostitution, cette spécialisation contribue à octroyer à l’établissement une réputation pour le moins dépréciative.

13Les spécialités choisies lorsqu’il est question d’élargir le champ d’activité de l’établissement, à la fin du siècle, ne modifient pas véritablement cet aspect. La dermatologie est liée dans les chaires comme dans les sémiologies à la vénérologie et, dans les représentations et perceptions, la gynécologie médicale n’en est pas toujours distincte. Mais, en un premier temps, la présence de la clientèle habituelle de l’établissement remet en question l’élargissement des spécialités proposées tant la promiscuité paraît dangereuse, notamment pour les jeunes filles qui pourraient être traitées. Dès la fin du siècle, la mixité de la population soignée, particulièrement dans la consultation de vénérologie mais aussi dans un service de dermatologie qui accueille des travailleurs des tanneries environnantes atteints de lésions professionnelles, renforce le caractère peu engageant de l’établissement. En 1900, Broca dispose de 291 lits (+ 10 % depuis 1878 ; 2,1 % des capacités hospitalières de l’AP). Dans la thèse soutenue en 1908 sur l’hôpital Broca, que le directeur de l’Assistance publique considère « comme un des plus lamentables » et pour lequel il est question dans le rapport Napias de démolir les bâtiments pour mieux les reconstruire, un jeune médecin explique : « L’hospitalisation des femmes vénériennes a soulevé de nombreuses discussions, tant sur sa valeur elle-même que sur son organisation.17 » À la veille de la Première Guerre mondiale, un nouvelliste décrit, quant à lui, des chasses aux rats par les internes de Broca, au tableau impressionnant de plusieurs dizaines de têtes18.

« Dans cet immense quartier dont les maigres salaires vouent à d’éternelles privations les enfants et les femmes [...], c’est pour les déshérités du sort et pour les écrasés de la vie une consolation, un soulagement qui naît de l’inévitable vue de l’hôpital Tenon dont les hautes prises d’air crèvent le ciel et dont toutes les croisées s’emplissent de figures pâles, penchées sur la plaine qu’elles contemplent avec les yeux des convalescents.19 »

14Quelques mois à peine après l’inauguration de l’hôpital, Huysmans trouve les mots qui caractérisent l’établissement et son environnement. Tenon, c’est d’abord l’hôpital de l’Est parisien, l’hôpital des faubourgs ouvriers, entre Belleville, Ménilmontant et Charonne, dans le XX^e arrondissement, le plus ouvrier de Paris. C’est l’hôpital que l’on construit après l’annexion haussmannienne, sur ces collines qui sont celles de l’industrialisation. Le préfet de la Seine de Napoléon III, le baron Georges Haussmann, signe en 1867 le document de l’enquête publique où il est question du « futur hôpital et [de] la mairie d’arrondissement ». L’année suivante, la municipalité décide la construction d’un établissement de 600 lits. Les travaux commencent en 1870, sont interrompus par la guerre puis la Commune alors que la répression versaillaise frappe fortement la population de ce quartier populaire ; la construction des bâtiments n’est achevée qu’en 1877. C’est en novembre 1878 qu’est inauguré l’hôpital de Ménilmontant.

15Moins de trois mois plus tard, l’établissement prend le nom de Tenon, hommage des réalisateurs au chirurgien Jacques Tenon, théoricien à la fin du xviii^e siècle d’un hôpital moderne, un « hôpital qui soigne, [un] hôpital à la fois spécialisé et de proximité, [un] hôpital quantifiable, objet de gestion20 » qui ressemble fort à celui de Ménilmontant. Les pathologies et catégories de pathologie sont à la base de l’organisation de cet ensemble, Tenon dirigeant ainsi le monde hospitalier dans la direction de la thérapeutique et du soin, tandis que l’institution mettra encore plus d’un siècle et demi à se défaire de sa fonction d’hébergement et d’enfermement. Et un siècle plus tard, Étienne Bilon, l’architecte qui construit l’hôpital, s’inspire largement des principes de Tenon. Ainsi, les dimensions des salles et le cubage d’air (Lavoisier faisait partie de la commission) correspondent à ce que préconisait le chirurgien de l’Ancien Régime, tandis que la ventilation est assurée par des cheminées d’appel qui rejettent au dehors l’air vicié des salles.

16Construit à la campagne, entre le Père-Lachaise et l’enceinte de Thiers, l’hôpital comme la mairie qu’il prolonge sont vite rattrapés par la ville. Le phylloxéra hâte la mutation d’un terroir où, un peu plus d’un siècle plus tôt, Jean-Jacques Rousseau se plaisait à se promener, solitaire, au milieu des vignes et des champs. La croissance est rapide. En vingt ans, l’établissement accroît de moitié ses capacités, au tournant du siècle de 919 lits (+ 53 % depuis 1878 ; 6,6 % des capacités hospitalières de l’AP), et, après avoir été lors de ses premières décennies le quatrième hôpital de médecine, est devenu le troisième derrière Saint-Louis et Lariboisière21. Hôpital neuf, il bénéficie dans un premier temps des technologies nouvelles, est équipé en matériel de radiologie dès 1897, deux ans après la découverte de Wilhelm Röntgen. Hôpital construit dans un arrondissement ouvrier, il est un hôpital d’ouvriers. Virginie Palisse, qui a travaillé sur les registres d’entrée des personnes hospitalisées, le souligne :

« L’hôpital Tenon, conformément à sa vocation, est un hôpital de quartier. Les caractéristiques de ses malades sont fortement marquées par celles des arrondissements qui entourent l’hôpital. En cela, le choix de l’emplacement à Ménilmontant a été un succès.22 »

17Modernité de l’équipement et clientèle populaire, Tenon est bien, au tournant du siècle, significatif de la révolution républicaine des structures hospitalières.

18Il y a Beaujon également, l’ancien hospice Saint-Nicolas fondé faubourg du Roule, à la fin du xviii^e siècle. Quatre corps de bâtiments de trois niveaux autour d’une cour d’honneur, l’établissement a pour vocation, « sûrement parce que le thème de l’enfance malheureuse des orphelins enfermés dans des hôpitaux-prisons était en faveur auprès de la bonne société23 », d’accueillir des enfants. Bouleversé par la Révolution, il est transformé en hôpital par la Convention avant de retrouver en 1803 le nom de son fondateur. Dès lors, l’hôpital Beaujon, pourvu dès l’origine d’un bâti approprié, notamment dans la répartition et le tracé des différentes pièces, est particulièrement adapté à sa mission et, en dépit de sa faible capacité, présenté comme exemplaire. Quelques modifications, quelques adjonctions, quelques décennies encore et Beaujon, sans être dans l’état de La Charité (ainsi, les salles y sont éclairées au gaz, et la maternité à l’électricité), n’en a pas moins, à la fin du siècle, perdu bien de ses attraits. À tel point qu’il est un des établissements où des travaux sont prévus dans le cadre des opérations programmées par Peyron puis Napias à la fin des années 1890, alors que sa capacité d’accueil est dix ans plus tard de 554 lits (+ 33 % depuis 1878 ; 4 % des capacités hospitalières de l’AP).

19Mais il n’y a pas que des hôpitaux. Sur la soixantaine de structures hospitalières que compte à Paris, en cette fin du xix^e siècle, l’Assistance publique, il y a, si l’on ne tient pas compte des fondations, institutions plus légères, moins massives, moins importantes, vingt-trois hospices et maisons de retraite. La distinction entre hôpitaux, où l’on soigne, et hospices, où l’on héberge en attendant l’issue fatale, date de la fin du xviii^e siècle et est affermie par la loi de 1851 qui différencie bien les deux catégories. Le plus fameux des hospices, c’est La Salpêtrière. Le vieil Hôpital général fondé en 1657 est connu dans le monde entier grâce à Sigmund Freud qui y a, par ses rencontres, préparé la révolution psychanalytique : « Je suis allé à La Salpêtrière, qui est aussi vaste et a autant de cours que notre hôpital, pour me présenter à l’assistant et demander à quelle heure venait Charcot.24 » Plus tard, lorsqu’il analyse le moment du Grand Renfermement du temps du Roi-Soleil, Michel Foucault consacre une part de son Histoire de la folie à l’âge classique au plus achevé de ses lieux, « La Salpêtrière, reconstruite sous le règne précédent pour abriter un arsenal25 », dont il convient de rappeler qu’il se situait au sein de l’Hôpital général avec d’autres établissements, Bicêtre bien sûr (« que Louis XIII avait voulu donner à la commanderie de Saint-Louis pour en faire une maison de retraite destinée aux Invalides de l’armée26 »), mais aussi l’hôpital de Scipion. Scipion, le prénom qu’avait choisi Philippe Pinel pour un fils qui deviendra son biographe.

20Plus encore que les travaux de Foucault, la description qui en est faite dans l’autobiographie administrative de 1900 est accablante :

« La plus vaste des maisons de l’Hôpital général, elle était, pour les femmes, à peu près ce que Bicêtre était pour les hommes. Enfants, vieillards, infirmes, aveugles, paralytiques, folles y étaient rassemblées. Les femmes enceintes y entraient aussi pour attendre leurs couches qu’elles allaient ensuite faire à l’Hôtel-Dieu, pour revenir de là à La Salpêtrière y passer leur convalescence. La Salpêtrière avait, comme Bicêtre, des quartiers de force pour l’emprisonnement des condamnées, des filles de mauvaise vie et des jeunes filles enfermées par mesure de correction.27 »

21Malgré une capacité d’accueil de 3 028 lits (41 de moins qu’en 1878 ; 37 % des lits d’hospice de l’AP), au début du siècle suivant, le principal hospice de l’Assistance publique (devant Ivry, Bicêtre et Brévannes) est en bien piteux état. À tel point qu’il est question de s’en défaire28.

Un monde qui bouge

22L’acte dit « loi » du 21 décembre 1941, émanant de l’autorité de fait se prétendant « gouvernement de l’État français », est l’aboutissement d’une réflexion qui dure depuis plusieurs décennies et a été préparé, presque prévu par des votes de la Chambre des députés en février 1935 et en décembre 1936. Cette loi dite de « l’hôpital toutes classes » ouvre à l’ensemble de la population les établissements qui ne sont donc plus réservés aux plus pauvres. Ses modalités d’application sont fixées par un décret d’avril 1943 et une circulaire de février 1944 mais elle n’a bien sûr aucun effet immédiat. Très vite, la priorité aux indigents, encore inscrite dans ce texte, est abandonnée. Il n’empêche que, mettant l’hospitalisé en position d’assuré social, donc de citoyen, et non d’indigent, d’assisté, elle modifie considérablement la nature même du rapport du patient à l’hôpital, du malade à l’ensemble du personnel29. Conjuguée aux progrès de la médecine et à l’efficacité thérapeutique croissante, cette transformation ne peut qu’avoir un impact déterminant sur l’exercice des métiers dans les services de soins, sur l’identité des soignants qui n’ont plus affaire à des personnes en situation de dépendance sociale. Obligeant à abandonner cette dimension, la loi renforce la place donnée à la maladie, dynamique dans laquelle s’inscrivent la création de la Sécurité sociale et les lois de la Libération. Les personnes hospitalisées deviennent, pour les travailleurs hospitaliers, leurs semblables. Seules les distinguent la maladie et la perspective d’une issue fatale, mais la loi n’a fait, somme toute, qu’entériner un mouvement en cours.

23Dans la société française, cette première moitié du xx^e siècle est celle du recul de la mortalité, de 2 % à 1,3 %. L’espérance de vie des femmes passe de 49 à 70 ans, celle des hommes de 44 à 62. De 1900 à 1950, le taux de décès dus aux maladies infectieuses a été divisé par cinq30. Cette dynamique est essentielle et il convient de l’avoir toujours en mémoire lorsque l’on étudie l’hôpital de ces années-là. De 1925 à 1950, chaque cause de décès, maladie ou accident, frappe moins communément, sauf les tumeurs qui tuent plus couramment les hommes (+16 %31). Sans dresser une liste des causes d’accidents, encore bien courants et souvent mortels, soulignons que les accidents de la route, en 1950, ne révèlent pas encore une dynamique qui en fera dix ans plus tard un problème majeur de santé publique. Les guerres, nous le savons, ont permis des progrès considérables dans les techniques diagnostiques et thérapeutiques. Entre les deux grands conflits du siècle, la médecine s’est rendue plus efficace par mille découvertes, innovations, applications. Asepsie et anesthésie, aux effets déjà indéniables dès la fin du siècle précédent, permettent des pronostics plus optimistes pour les opérés. C’est aussi le temps de l’huile de foie de morue, donc de la régression considérable de certaines avitaminoses.

24« Les femmes au travail, donc, et en grand nombre. Leur activité aux xix^e et xx^e siècles suit de près les mutations et recompositions du paysage économique.32 » À Paris comme ailleurs. À Paris plus qu’ailleurs peut-être puisque le déracinement d’une population largement née hors de la ville et de son département ne permet pas ces ajustements indolores qu’autorise la proximité du milieu familial, et que les crises économiques y sont donc plus dures. En France, le taux d’activité féminine passe de plus de 45 % au tournant du siècle (45,2 % en 1896 et 46,1 % en 1901) à moins de 40 % dans l’après-guerre (39,7 % en 1946 et 39,3 % en 1955)33. Dans le cas du personnel hospitalier, l’utilisation du code des catégories socio-professionnelles de 1954, qui le classe parmi les cadres et employés (7 % des femmes actives en 1896, 27,5 % en 1954), rend difficilement pertinente la mise en perspective tant ces métiers ont évolué en un demi-siècle. Contentons-nous, en constatant la croissance des effectifs féminins du personnel hospitalier (+ 172 % à l’Assistance publique de Paris entre 1911 et 1950, alors que les effectifs de cette CSP augmentaient de 178 % entre 1911 et 1954), de souligner qu’elle a d’autant plus largement participé à la modification de sa structure que les effectifs de la population active féminine régressaient alors de 8 %.

Politiques hospitalières

25À l’Assistance publique, le demi-siècle se termine comme il avait commencé. Par la publication d’un ouvrage autobiographique : Cent ans d’Assistance publique à Paris, 1849-194934 succède à L’Assistance publique en 1900. Les données que nous livrent ces deux ouvrages, et que nous retrouvons dans les sources habituelles, permettent de comprendre à quel point tout a changé. En 1949, l’Assistance publique dispose de 44 444 lits dans trente-neuf hôpitaux et quarante-cinq hospices ou maisons de retraite. En un demi-siècle, ses capacités se sont accrues de 57 %, tandis que la population de Paris était toujours située aux alentours de 2 800 000 individus et que celle du département de la Seine avait augmenté de 43 %. Si nous ne tenons pas compte des enfants, dont la prise en charge correspond ces années-là à environ un cinquième du parc hospitalier, deux logiques sont perceptibles dans la répartition des lits, celle de l’hébergement-enfermement de l’Ancien Régime, et celle, contemporaine, du soin. Ainsi, de demi-siècle en demi-siècle, entre 1849 et 1948, le rapport entre lits d’enfermement/hébergement et lits de soins est passé de 1,84 à 1,07 puis 0,79. Assurément, c’est bien au cours de la première moitié du xx^e siècle que l’hôpital change de fonction, alors que la croissance de la part la plus âgée de la population aurait pu atténuer cette variation.

26En un demi-siècle, l’administration des hôpitaux parisiens a considérablement changé. Sans personnaliser à outrance les politiques mises en œuvre, force est de constater qu’elles ont été menées par de fortes personnalités qui ont assuré la direction de l’Assistance publique, six hommes qui se succédèrent en un demi-siècle dans le grand bureau de l’avenue Victoria, dans le I^er arrondissement, faisant symboliquement face à l’Hôtel de Ville. Deux d’entre eux, restés chacun dix-huit ans à la tête de l’institution, eurent la possibilité d’user du temps qui leur était accordé. Cela ne signifie pas que les quatre autres sont de faibles personnalités. Ainsi, Henri Napias, militant radical-socialiste, médecin et membre de l’Académie de médecine, inspecteur général des services administratifs au ministère de l’Intérieur, président de la section des inspecteurs généraux de l’Assistance publique, membre du Comité consultatif d’hygiène publique de France, secrétaire général de la Société de médecine publique et d’hygiène professionnelle, qui a produit moult publications sur ces questions, est nommé directeur en mai 1898. Il présente en 1899 un programme de grands travaux. Mais il n’a pas le temps de mener à bien ses projets. Déjà malade au moment de sa nomination, il ne reste qu’à peine trois ans avenue Victoria et meurt en 1901. Charles Mourier, juriste, avocat, maître des requêtes au Conseil d’État, député du Gard, lui succède en mai 1901. Fort conscient de l’ampleur de sa tâche, il se met très vite à l’ouvrage, prépare quelques réformes, notamment celle du statut du personnel, tandis que l’état des bâtiments lui fait envisager un vaste programme de reconstruction du parc hospitalier de la capitale. Mais la maladie ne lui laisse pas, à lui non plus, le temps d’aller plus loin que l’ébauche et, à peine âgé de 45 ans, il meurt le 20 août 1902.

27Celui qui lui succède, Gustave Mesureur, marquera considérablement les hôpitaux parisiens. Enfant naturel né dans en 1847 dans le Nord, il s’installe tôt à Paris puisque c’est à l’église Saint-Sulpice, à quelques pas du jardin du Luxembourg, que ce futur anticlérical convaincu et militant fait sa première communion35. Dessinateur en broderie à l’âge de vingt ans, participant aux combats du siège de Paris, il est élu dix ans après la Commune conseiller du II^e arrondissement et préside, en 1886, le conseil municipal de la capitale. Il siège l’année suivante à la Chambre des députés et devient, en 1895, ministre du Commerce, de l’Industrie et des Postes dans le cabinet Léon Bourgeois. Franc-maçon, radical socialiste, son action à la tête de l’Assistance publique se situe dans la continuité de ses engagements. Il parachève la laïcisation, met en place la réforme de 1903 du personnel hospitalier et par divers biais poursuit en ce domaine l’œuvre de Bourneville. Il reprend également le projet de Charles Mourier en s’attaquant à la vétusté du parc hospitalier. Ces années-là, le vieil hôpital de La Pitié quitte ses bâtiments initiaux, vers la place Monge, pour de nouveaux édifiés entre 1905 et 1911 sur un terrain contigu à l’hospice de la Salpêtrière. Cochin, en revanche (auquel l’hôpital Ricord est annexé en 1902) est reconstruit sur place tout comme Saint-Antoine où, en 1907, Gustave Mesureur guide le président Armand Fallière afin de lui présenter les bâtiments neufs. À la porte d’Aubervilliers, les bâtisses de l’ancien hôpital sont détruites spectaculairement, prélude à la construction de l’hôpital Claude-Bernard : Mesureur allume lui-même l’incendie qui consume les baraquements d’un établissement à peine vieux d’une vingtaine d’années, puis en 1905 y accueille lors de l’inauguration le président de la République, Émile Loubet. Hors de la région parisienne, des opérations de rénovation transforment le sanatorium d’Hendaye et l’hôpital maritime de Berk. Son action concerne également des domaines jusque-là marginaux. C’est ainsi qu’au début de son séjour avenue Victoria il s’intéresse de près au sort des archives de son administration, bien mises à mal par l’incendie de mai 1871, et s’oppose à leur versement aux archives départementales de la Seine. Conscient de la mission formatrice des hôpitaux, dans une continuité, qui va de la création de l’internat à, un siècle et demi plus tard, la réforme Debré, il réorganise dans cette première décennie du siècle les bibliothèques ainsi que les différents musées de l’Assistance publique. Tout au long de ces années, la modernisation des équipements se poursuit, et c’est ainsi que le matériel de radiologie, récente invention à la diffusion fulgurante, se propage dans l’ensemble des hôpitaux. Pendant la Grande Guerre, il donne véritablement la mesure de ses capacités. Moins de deux ans après l’armistice, c’est à l’âge de soixante-treize ans, avec la satisfaction du devoir accompli, qu’il peut se retirer.

28Le remplace alors Louis Mourier, médecin, député radical-socialiste du Gard en 1914, mobilisé comme médecin aide-major à Baccarat, fort critique à propos de l’organisation des services de santé des armées36. Sous-secrétaire d’État à l’administration générale des armées en septembre 1917, il succède à Justin Godart au sous-secrétariat d’État au Service de santé militaire en février 1918. Homme politique, il dénonce les fléaux que, médecin, il a eus à affronter : alcoolisme, syphilis et tuberculose. Sans maroquin depuis le mois de janvier 1920, il est nommé directeur en octobre, assume en juin 1925 la nouvelle fonction de directeur général de l’Assistance publique de Paris. Dès qu’il arrive avenue Victoria, préoccupé par l’état d’hôpitaux qui ont mal supporté les effets de la guerre, il s’attaque à un substantiel réaménagement de leur fonctionnement37. Comme lorsqu’il avait su, à la fin de la guerre, réorganiser la prise en charge des blessés immédiatement après leur évacuation du champ de bataille, c’est une organisation scientifique des différentes activités qui se met en place, notamment par une réflexion sur leur échelle. Ainsi, si les instruments de chirurgie sont pour certains achetés à l’extérieur, une réparation de qualité et même la fabrication de nombre d’entre eux sont mises en œuvre dans l’atelier de La Salpêtrière, se substituant au bricolage parfois douteux réalisé dans les établissements. Des tâches effectuées jusque-là au sein des établissements sont regroupées, et c’est ainsi que le linge est pris en charge dans la nouvelle buanderie centrale, toujours sur le site de La Salpêtrière. Son œuvre, c’est aussi l’extension, largement, au-delà des fortifs, de l’emprise de l’Assistance. Construire l’hôpital à la campagne, ou en tout cas en dehors de la ville, ce n’est pas seulement entériner un renchérissement du terrain urbain, c’est surtout s’éloigner des miasmes, en un temps où les hygiénistes se pressent encore dans les milieux influents de l’Assistance publique. C’est sur son expérience au gouvernement (et son principal succès) qu’il s’appuie explicitement lors de sa prise de fonction pour indiquer son intention de promouvoir ces installations hors-les-murs, dans un discours au cours duquel il reprend les grands principes du taylorisme de guerre :

29« Transportons dans le domaine civil notre formule éprouvée de la guerre ; nous ne laisserons dans la ville que de simples postes de secours, d’où malades et blessés, méthodiquement triés, seraient transportés dans les services spécialisés, organisés, outillés pour le travail en série dont ils seraient tributaires. Formuler avec précision un idéal serait dangereux si l’on prend les mots pour des réalités, en fait, c’est manquer le but. Le considérer d’un œil clair, c’est y marcher sûrement.38 »

30La conception qu’a Louis Mourier de l’hôpital, pivot essentiel du système de santé, de la santé qui s’est peu à peu placée au centre de la société, est bien celle qui se développe dans cet entre-deux-guerres, même si « le système hospitalier reste plus longtemps à l’écart de cette nouvelle donne39 ». Plus globalement, les idées confuses du xix^e, d’un hygiénisme incertain à une approche héréditaire40, ont eu le temps de se décanter. La maladie n’est plus seulement l’affaire d’un individu, mais celle de la société, de la nation. En octobre 1938, Louis Mourier se retire au Sénat. C’est Serge Gas, préfet, conseiller d’État, ayant commencé sa carrière dans l’entourage de Clemenceau, auparavant directeur général au ministère de la Santé publique, qui s’installe avenue Victoria. Survenue moins d’un an après la prise de ses fonctions, la guerre constitue la toile de fond de son activité et de sa carrière de directeur général, et l’explication principale de sa brièveté. En 1942, il est caractérisé par un journal de la Résistance médicale comme « valet de Hitler », « directeur franco-allemand de l’Assistance publique » pour son application de la politique antisémite de Vichy41. Le 19 août, un groupe de résistants, syndicalistes, cadres de l’administration et médecins hospitaliers, le déloge et constitue pour trois jours une direction provisoire. Il est révoqué le 20 décembre 1944 « pour avoir porté atteinte aux institutions constitutionnelles et aux libertés publiques42 ».

31Alors que son prédécesseur est le seul directeur général à quitter l’avenue Victoria par l’escalier de service, c’est trois jours plus tard, pendant les combats de la Libération, que Maurice Lévêque est nommé à la direction générale par le professeur Louis Pasteur Vallery-Radot, chef de service à Bicêtre, un des dirigeants avec Robert Debré de la résistance médicale, éphémère secrétaire d’État à la Santé dans les semaines de la Libération. Ancien chef de bureau au ministère de la Santé publique, c’est sous sa direction qu’est célébré, en 1949, le centenaire de l’Assistance publique. En cette fin des années quarante, il a évidemment la tâche de reconstruire et de préparer l’hôpital de la seconde moitié du siècle, de l’adapter notamment aux considérables progrès thérapeutiques et aux changements tout aussi notables de la conception de l’hôpital. L’année de célébration du centenaire, Maurice Lévêque est remplacé par André Cavaillon auquel succède, quelques mois plus tard, Xavier Leclainche. Avec son arrivée à la tête de l’institution, c’est un nouveau temps qui commence pour l’hôpital, celui de la préparation et de la mise en application des réformes pensées au sein de la Résistance, et le rôle indéniable de Xavier Leclainche pour la réforme hospitalo-universitaire de 1958 est significatif.

32S’il convient d’établir une distinction, plus qu’auparavant mais moins qu’ensuite, entre politique sanitaire et politique hospitalière, il ne faut pas les opposer. Ainsi, l’Assistance publique se situe bien dans un dispositif mis en place pour lutter contre les effets de la grippe espagnole. Il ne faudrait pas pour autant croire que l’institution réagit spontanément à toute pathologie atypique. Il n’est pas question dans ses archives de la peste des chiffonniers de 192043, à peine ultérieure à la grippe espagnole. Le conseil de surveillance ni les comptes moraux administratifs ne l’évoquent, alors que les maladies comme l’épidémie de scarlatine de 1907-190844 ou la variole de 192645 y font généralement l’objet d’un exposé circonstancié. Les épidémies successives sont d’ailleurs à l’origine de mobilisations assez routinières, comme lorsqu’une salle provisoirement fermée doit être ouverte pour les victimes de la grippe de 192246. En revanche, les préoccupations des administrateurs de l’hôpital rejoignent celles de la société et des législateurs et s’inscrivent bien dans l’air du temps. Les comptes moraux administratifs de 1920 et 1921, ainsi que les comptes rendus des séances du conseil de surveillance « au sujet de l’avortement criminel » (3 et 17 mars 1921) témoignent de l’absence de compassion et de la réprobation envers ce phénomène.

Évolutions différenciées

33En 1948, La Salpêtrière héberge ou enferme près de 4 500 personnes, une augmentation de 12 % en cinq décennies. Au tournant du siècle, cela faisait alors une quinzaine d’années que l’établissement avait perdu son nom d’Hospice de la Vieillesse-femmes47 et, depuis, les changements ne sembleraient pas avoir été fulgurants si l’on se contente d’observer quelques clichés conservés par l’administration qui montrent des « folles devant leur cellule » ou d’autres, plus récents, sur lesquels des femmes âgées s’affairent à des besognes ménagères en un paysage de caserne. Or, cette impression de marasme fait fi du dynamisme d’un corps médical fort renommé d’un établissement toujours prestigieux et dont les intérêts se sont orientés sur les aspects somatiques alors, notamment, que fait des ravages la paralysie consécutive à l’évolution de la syphilis. Ainsi, tandis qu’une première clinique chirurgicale y est ouverte en 1913, des besoins plus sensibles en rendent nécessaires l’extension et la reconstruction dans l’entre-deux-guerres. Les salles d’opération du nouveau bâtiment sont claires (avec de véritables baies vitrées au dernier étage), carrelées, tandis que les salles communes et les boxes où sont hospitalisées les pensionnaires sont propres, spacieux, bien équipés. Malgré le poids visible du passé, une dynamique de modernisation est en cours qui fait que, dans les années 1950, le nombre de lits de La Salpêtrière sera réduit de 30 %, bien en deçà des capacités d’hébergement habituelles depuis le temps de l’Hôpital général. Déjà, dans l’entre-deux-guerres, cette évolution fait que l’on vient maintenant à La Salpêtrière parce que l’on a besoin d’être soigné et non pour y être enfermé : la part du service temporaire parmi les entrées passe de 36 % en 1910 à 86 % en 1935. Mais l’on y meurt alors deux fois plus48, même si ce surcroît de mortalité s’explique aussi par le turn over : le ratio décès/entrées passe ces années-là de 16,4 % à 13,8 %. Cette évolution s’inscrit dans le programme de grands travaux de Louis Mourier, qui prévoit l’agrandissement de l’établissement49, mais également celui de Saint-Antoine, de Trousseau, de Laënnec, projet que suspend le second conflit mondial50 et qui ne reprendra que sous l’impulsion des plans d’après-guerre.

34Dans les services de médecine de l’hôpital Broca, la période de l’entre-deux-guerres semble marquée par une chronicisation. La durée moyenne des séjours qui en une décennie était passée de 36 à 25 jours est multipliée par trois entre 1920 et 1935 tandis que le nombre de décès par an augmente de moitié. Pour l’activité chirurgicale, deux à trois fois moindre que celle de médecine, la stabilité des données relativise l’évolution constatée. Est cependant remarquable pour ces années l’évolution des moyens utilisés pour les soins de ces femmes, puisque, entre 1920 et 1935, en francs constants, le coût d’une journée d’hospitalisation a augmenté de plus de 75 %. L’activité de l’établissement, victime sans doute de la perte de sa spécialisation, est pourtant en déclin. La stagnation du nombre de lits sur un demi-siècle (283 en 1899, 276 en 1948), jusqu’à l’aspect physique de l’établissement (des bâtiments relativement bas, des salles décorées par des fresques murales du début du siècle qui tranchent avec l’aspect hygiéniste du blanc de l’environnement hospitalier), tout témoigne de cette absence de dynamisme.

35Quant à l’hôpital flambant neuf des débuts de la Troisième République, dans le xx^e arrondissement, il vieillit. Il vieillit très vite. Bien équipé à l’origine, il en est d’autant plus rapidement délaissé lorsque vient le temps d’autres réalisations et, à la veille de la Grande Guerre, certains éléments de plus en plus communément utiles à l’activité hospitalière lui font défaut, comme la fourniture consistante d’électricité. Après-guerre, des opérations fort classiques d’agrandissement, prenant sur l’espace, permettent d’ouvrir de nouveaux services, sur plusieurs étages, desservis par des ascenseurs. Mais la croissance des quartiers Est de la grande ville et des communes environnantes met régulièrement Tenon en état de saturation, comme le souligne un conseiller municipal : « Jamais un lit ne reste inoccupé. Bien souvent, on refuse, faute de place, des personnes dont l’état de santé et de misère commande l’admission.51 » Le temps fait si rapidement son œuvre que, au début des années cinquante, alors que l’établissement n’a pas trois quarts de siècle, il est déjà question de le démolir. Néanmoins, une activité qui s’accroît considérablement, notamment dans l’entre-deux-guerres, particulièrement en chirurgie, tout comme une capacité d’accueil qui passe de 918 à 1 089 lits lors du demi-siècle montrent la nécessité de prendre en compte les besoins de l’Est parisien.

36Dans son plan de 1899, le nouveau directeur prévoyait la destruction de La Charité. Après la guerre, la question revient à l’ordre du jour, à tel point que, dans l’entre-deux-guerres, La Charité et ses 650 lits sont les principales victimes des restructurations hospitalières dans la capitale. Elle ferme en avril 1935, subit deux ans les assauts des démolisseurs avant que ne soit édifiée, sur le terrain laissé vacant, la nouvelle faculté de médecine de la rue des Saints-Pères.

« Tous ces souvenirs, hélas ! vont disparaître comme la jeunesse elle-même. Mais ce nous est une consolation et une joie que l’ancien hôpital de La Charité conserve sa destinée médicale et que son œuvre scientifique continue sous l’égide de la faculté rajeunie.52 »

37Au cours du banquet de l’Assemblée française de médecine générale, tenu sur le site même le 19 mai, après quelques moments de nostalgie (« Bien avant l’heure fixée pour le repas, quelques solitaires erraient mélancoliques dans les salles vides de l’hôpital désert. Anciens chefs de service, internes, externes ou étudiants allaient évoquer dans une méditation silencieuse les heures de leur passé, voire de leur jeunesse. »), de grands discours sont prononcés :

« Dans quelques mois53, un magnifique bâtiment tout flambant neuf remplacera les vieilles murailles. Cela est bien, cela devait être. L’hôpital de La Charité n’avait pas assez de valeur artistique pour être conservé au titre de monument historique. Néanmoins, je sais des hommes, des vieux s’entend, qui, tout en admirant la nouvelle faculté, ne laisseront pas d’évoquer dans leur âme avec un mélancolique regret le vieil hôpital disparu.54 »

38Comme La Charité, Beaujon s’avère peu à peu inadapté aux tâches qui alors échoient aux hôpitaux. Des travaux y sont ainsi envisagés lors des opérations programmées à l’Assistance publique à la fin des années 1890. C’est que les conditions dans lesquelles on y est hospitalisé choquent. Les bâtiments eux-mêmes, vite vieillis, ne permettent pas même un nettoyage et une désinfection efficace. Les sols sont le plus souvent en bois et les planches malaisées à laver, tandis que baguenaudent d’importuns pensionnaires : rats, punaises, cafards... Très vite, la disposition des lieux, un moment idéale, se révèle inadaptée : les laboratoires et diverses salles spécialisées faisant défaut, des malades présentant différentes pathologies sont souvent mêlés, à tel point que les tuberculeux peuvent se retrouver les plus nombreux dans certains services de médecine en rien destinés à accueillir des contagieux. La construction de nouveaux bâtiments, habituelle alors en de telles situations, n’est même plus possible à Beaujon. C’est que le quartier de cet établissement est dorénavant beaucoup plus urbanisé et, dans l’emprise hospitalière elle-même, pavillons et bâtisses ont vite encombré l’espace laissé libre au moment de la construction. À la fin du siècle, ne reste alors que la solution plus radicale, prônée par la commission spéciale des grands travaux :

« Production par l’Administration d’un nouveau projet faisant état de la démolition et de la reconstruction de Beaujon et de La Charité, de la vente des terrains de ces deux établissements [...]. L’administration doit faire connaître les emplacements qui pourraient convenir à la reconstruction de La Charité et de Beaujon, et présenter les projets d’installation des deux nouveaux hôpitaux.55 »

39Les hésitations perdurent, le directeur produit un mémoire complémentaire au rapport de la commission, où il met en garde contre toute précipitation à se défaire de ces établissements qui « peuvent encore rendre tel ou tel service utile » et conseille de surseoir à d’éventuelles démolitions. Mais les velléités de rénovation n’en sont pas pour autant suspendues, quelques semaines plus tard le conseil municipal critique l’attentisme de la direction de l’Assistance publique dont le projet « laisse subsister des hôpitaux aussi défectueux que ceux dont on demande la destruction » et estime que, même après des travaux consistants, plusieurs d’entre eux ne pourront répondre à leur mission. Dès lors, les édiles proposent l’abandon de six établissements, parmi lesquels Laënnec, Bichat, La Charité et Beaujon, et la construction « aux portes de Paris des établissements devant contenir le même nombre de lits » ; trois emplacements sont évoqués56. Moins d’un an après, le préfet de la Seine reprend en grande partie les conclusions du conseil municipal, notamment celles qui concernent Beaujon, cet hôpital qui n’a pas un siècle, exemplaire à l’origine et ainsi très vite frappé d’obsolescence57.

40Ce vaste programme de construction hospitalière est prévu pour les années qui vont suivre l’exposition universelle de 1900. Il serait tentant d’y voir une politique de grands travaux d’urbanisme succédant à celle qui avait transformé la rive droite de la Seine, vers les Champs-Elysées. En réalité, les difficultés s’accumulent, tout comme les projets présentés aux différentes instances, en 1901, 1904-1905, 1906. Or, comme souvent lorsqu’un édifice est voué à la destruction, les travaux d’entretien, aussi réduits seraient-ils, ne sont même plus assurés. En 1907, le directeur de Beaujon trouve les formules qui permettent à ses collègues de se faire une idée fort juste de son établissement :

« Il en est arrivé à l’heure suprême des très vieilles choses dont il faut chercher uniquement à sauver la façade en dissimulant, tant bien que mal, plutôt mal que bien, tant elles sont profondes, les innombrables verrues, les lèpres lamentables. »

41Mais le mal ne fait que s’amplifier depuis la fin du siècle précédent et les descriptions catastrophiques se succèdent, comme celle de ce chirurgien qui déplore :

« Les parquets des salles [...] sont dans un état déplorable et laissent librement pénétrer dans le service des légions de rats qui montent sur les lits et mordent souvent ceux qui y sont couchés.58 »

42À la veille de la guerre, Mesureur s’intéresse de nouveau au projet, qui n’a toujours rien perdu de son caractère d’urgence, et propose notamment la construction d’un établissement, un nouveau Beaujon, dans la très proche banlieue, voire sur des terrains délaissés par l’armée près des fortifs. Finalement, un emplacement est trouvé à Clichy, un arrêté préfectoral mettant en place les conditions d’acquisition pour y reconstruire Beaujon est pris le 21 juillet 1914. Deux semaines plus tard, d’autres préoccupations s’imposent aux responsables hospitaliers. Il n’empêche, le renchérissement du terrain dans la capitale et sa périphérie pendant la Grande Guerre en précipite l’acquisition, mais l’heure est bien sûr, avant tout, à secourir les malades et blessés qui arrivent du front. Au dernier printemps de la guerre, des tentes sont même dressées dans les jardins de Beaujon, ce qui n’empêche pas, à la veille de l’armistice, les salles d’être combles : 93 lits là où il en faudrait 41, et 48 ou 51 dans des pièces conçues pour une vingtaine. Lorsque revient la paix, de nouveaux projets sont élaborés. C’est, cette fois, huit hôpitaux qu’il faut remplacer, et Beaujon bien sûr en est. Les problèmes financiers sont réels, mais les perspectives n’en demeurent pas moins. Gaston Mesureur reprend son projet de transfert à Clichy, qui est laissé de côté lorsque lui succède Louis Mourier en 1920. Mieux, on se met enfin à l’ouvrage et des réparations sont effectuées dès l’année suivante. Au milieu de la décennie, c’est même le toit qui est refait, signe d’une indéfectible volonté de conserver le site hospitalier. C’est qu’entre-temps les prix ont augmenté, et que la construction du nouvel hôpital ne serait plus assurée par la vente des bâtiments et terrains de l’ancien59. Les aléas de la conjoncture expliquent largement ces hésitations, comme l’explique Louis Mourier lorsque la question se pose à nouveau : « Les causes de cet arrêt prolongé découlent de la situation économique d’après-guerre. Elles n’ont cessé d’agir et déroutent encore les prévisions.60 »

43C’est en 1926, l’année même du ravalement des façades, qu’il est à nouveau question d’un déménagement. Moins d’une décennie après la fin de la guerre, la situation de l’établissement est intéressante, à quelques pas du parc Monceau, tout près des Champs-Elysées. Les discussions s’engagent alors avec des architectes, des avocats, des groupes financiers tandis que certains conseillers municipaux ne semblent pas tout à fait indifférents à cet aspect de la gestion et de l’avenir du patrimoine de l’Assistance publique. Le premier avant-projet envoyé par un architecte extérieur témoigne de l’ignorance de son auteur à propos des constructions hospitalières, ce qui au demeurant n’a rien de surprenant puisque l’administration de l’Assistance publique entretient un corps de cinq architectes divisionnaires spécialisés, dont quatre pour les dispensaires et établissements hospitaliers, chacun étant secondé par trois inspecteurs, tous fort au fait des exigences de ces institutions. L’affaire traîne jusqu’au printemps 1928, lorsque reprennent des négociations avec différents groupes, cabinets d’architectes, sociétés financières ou immobilières, chacun proposant un projet qui est épluché par l’administration. Mais leur solidité est très relative et, début 1930, rien n’est réglé. Curieusement, c’est l’idée originale d’un architecte, Jean Walter, celle de construire un hôpital « “en hauteur” selon les procédés adoptés aux États-Unis d’Amérique » comme l’explique le directeur de l’AP, qui débloque la situation. Louis Mourier, le successeur de Gustave Mesureur, qui s’attache depuis quelques années à reprendre ce dossier et à le régler, est séduit tout autant par la nouveauté du projet que par la manière dont il permet de réduire nombre de coûts. Très vite, les formalités sont accomplies. Pour prévenir d’éventuelles réticences à la nouveauté de l’architecture retenue, Mourier fait présenter lors de la même réunion du conseil de surveillance qui doit l’approuver un rapport élogieux sur les hôpitaux d’outre-Atlantique. C’est en février 1931 que le jury du concours qui doit départager les candidats à la construction du nouvel édifice choisit le projet conforme à un esprit d’inspiration américaine. En juillet, le conseil municipal avalise la décision et les travaux commencent au tout début de l’année 1932. En pouvant construire ce nouvel établissement sur une parcelle inoccupée, l’Assistance publique renoue avec une tradition d’édification holiste et monumentale, dont des établissements comme Lariboisière et Tenon sont le produit, que les hôpitaux parisiens avaient délaissé depuis un demi-siècle. Cette fois encore, c’est à la périphérie que le bâtiment est construit, tandis que les périphéries précédentes ont été rattrapées par la ville.

44Le 15 février 1935, un premier service de chirurgie est transféré du vieux Beaujon au nouveau. Trois mois plus tard, c’est l’ensemble des services du vieil hôpital du faubourg du Roule qui a pris place dans le nouvel établissement de Clichy. Tout est prêt pour l’inauguration le 18 mai, par le président Albert Lebrun, de ce « fleuron de l’Assistance publique » comme l’écrit L’Illustration61, un énorme bâtiment de quatorze étages, haut de 72 mètres, dont, prévenait Louis Mourier quatre ans auparavant, « la grande nouveauté sera, vous le savez déjà, que ces divers services seront non plus juxtaposés mais superposés62 ». Dans cet établissement qui prend en compte l’évolution des techniques médicales, diagnostiques et thérapeutiques. Les laboratoires et salles de radiologie sont prévus en nombre, ce qui explique les effectifs des agents de laboratoire, toutes des femmes63. Dans tous les services, dans tous les domaines, des machines sont mises en œuvre, donnant une autre dimension au travail des personnels des services de soins et médico-techniques, changeant également radicalement le rapport entre le malade et le soignant, la soignante. L’évolution de ces rapports passe également par de nouvelles modalités de communication. À Beaujon, le malade dispose en effet d’un système lumineux pour prévenir ou mander le personnel soignant.

45Le machinisme n’a pas pour unique fonction de permettre de nouvelles activités, il substitue également l’énergie de la machine à celle de l’homme. C’est le cas dans les cuisines, où les vieilles corvées de pluche n’ont plus lieu d’être, où une version hypertrophiée des accessoires de ce qui n’est pas encore l’art ménager équipe des installations d’une exemplaire modernité. Et ce principe pénètre également les services de soins, jusqu’aux salles d’hospitalisation. Ainsi, dans un service de tuberculeux, les lits sont montés sur rails afin d’être plus aisément mus vers les terrasses. Dans le discours de l’architecte de Beaujon, Jean Walter, la référence à l’espace productif est explicite :

« Un grand effort de rationalisation a bouleversé l’architecture industrielle, commerciale et domestique dans les dernières années du dix-neuvième siècle. C’est sous l’action impérieuse de la nécessité que cette rationalisation a été poursuivie dans toutes les branches de l’activité humaine, [...] que chaque usine est devenue une merveille de précision et de logique. [...] Toutes ces organisations industrielles ou commerciales ont amélioré la qualité du travail, ont diminué les prix de revient et allégé la peine des travailleurs. Mais ces résultats n’ont été obtenus que par un effort intellectuel et technique fait patiemment dans tous les domaines. Rien de pareil n’a été fait dans les hôpitaux.64 »

46Nous sommes bien là dans une démarche d’organisation scientifique du travail, dont un des buts est de réduire des coûts salariaux, part sans cesse croissante du budget de l’hôpital depuis les débuts de la Troisième République (alors qu’elle avait stagné entre 9 % et 9,5 % au cours du troisième quart du siècle)65. Les spécificités du bâtiment permettent ainsi d’utiliser un personnel aux effectifs moindres d’une cinquantaine de personnes que ce que nécessiterait une telle structure dans un établissement ordinaire.

47C’est bien en termes de temps, et d’économie du temps, d’économies de temps travaillé et salarié, que se situe la nouveauté. À Beaujon, systématiquement, la réflexion est originelle sur le gain du temps. L’influence américaine, explicite dans la genèse du bâtiment, est indéniable, même s’il serait peu sérieux d’évoquer une taylorisation ou une fordisation du travail hospitalier.

48Or, la conception même de ce que peut être le temps travaillé à l’hôpital, particulièrement dans les services de soins, a été bouleversée par les changements de l’après-guerre, notamment la réduction du temps quotidien de labeur, et le nouvel hôpital est le produit de la maturation de ce nouvel état de fait. Sans doute le temps de latence entre les projets d’après-guerre et leur application s’explique-t-il en partie ainsi. Mais, en cette deuxième décennie de l’après-guerre, pour celui qui l’a conçu, l’hôpital s’inscrit bien dans cette perspective : jusqu’alors, « les architectes n’ont songé ni à la fatigue du personnel, ni à la qualité, ni à la rapidité des soins à donner aux malades, ni au prix de revient de la journée de malade hospitalisé66 ». La taille des services, l’étendue des étages, liées à la nature même d’un hôpital gigantesque, n’en obligent pas moins à de longs trajets les personnels soignants, notamment ceux qui travaillent dans les ailes éloignées des ascenseurs situés au centre de couloirs longs de plus de 175 mètres.

49Nous voyons que les conditions de vie et de travail du personnel hospitalier sont améliorées dans le nouvel hôpital Beaujon, dont les caractéristiques peuvent être considérées comme à la fois exemplaires et significatives d’une nouvelle politique de l’administration hospitalière. N’en tirons pas pour autant la conclusion qu’il s’agit là d’un élément déterminant de cette politique. À aucun moment ces personnels ne sont évoqués dans le mémoire de 1927 de Louis Mourier « au sujet de l’étude entreprise en vue du remplacement de l’hôpital Beaujon par un hôpital situé hors Paris » tandis que, dix ans plus tard, le bilan de la première année de fonctionnement du nouveau Beaujon tient compte de l’activité des différents services, du « point de vue de l’Économie et de l’Exploitation » et du « point de vue des malades », mais ne souffle mot du point de vue des travailleurs de l’établissement67.

Travailleurs hospitaliers

50Cette politique de grands travaux, si elle ne les met pas au premier plan, ne se fait cependant pas en dehors de tout souci des conditions de travail du personnel hospitalier. Gustave Mesureur, plaidant avant la guerre pour une reconstruction de certains établissements hospitaliers, évoque « la situation si pénible qui résulte de l’encombrement de nos hôpitaux, de l’entassement des malades dans nos services, [...] qui pèse si lourdement sur le personnel68 ». Mais cette politique se situe dans un ensemble dont fait partie ce personnel, qui n’est pas le principal moteur de ces mesures. Tout au long de ce demi-siècle, des dispositions d’importance sont prises qui modifient considérablement les caractéristiques du personnel hospitalier et son exercice professionnel.

51Le travailleur emblématique, pivot de l’hôpital, celui dont l’activité est la principale dès lors que la mission de ces établissements est de soigner, éventuellement de guérir, c’est le médecin. Personnel atypique, ce que l’on appelle dans les documents de l’administration le service de santé, qui tient son nom du « Règlement général pour le service de santé » qui organise en 1802 l’exercice médical hospitalier, est composé à l’hôpital du début du siècle de deux groupes bien distincts. Il y a d’abord les jeunes médecins en cours de formation, les « élèves internes et externes en médecine » comme les nomme l’Assistance publique69. Et puis, il y a les vrais praticiens, docteurs en médecine, médecins, chirurgiens et accoucheurs des hôpitaux recrutés par voie de concours. Eux travaillent le matin à l’hôpital, y récoltent l’honorabilité qui emplit leur cabinet l’après-midi, lorsqu’ils laissent l’établissement aux apprentis. Après la loi Chevandier (qui en 1892 clarifie l’exercice d’un corps médical unifié et délesté des docteurs en chirurgie et des officiers de santé) et avant l’ordonnance Debré (qui en décembre 1958 réforme les études de médecine, obligeant les futurs médecins à suivre un enseignement clinique, et modifie le statut des médecins hospitaliers, pratiquant dorénavant à temps plein), le monde médical hospitalier est dans cette première moitié du siècle à un moment d’apparente immobilité, alors que les bouleversements sont en préparation. Ce personnel médical, au sein duquel se situent les pharmaciens, est donc fort distinct des autres travailleurs hospitaliers par sa carrière et son rapport même à l’hôpital. Par surcroît, une identité basée notamment sur des démarches de distinction accentue cette mise à l’écart.

52Sans être en contact avec les administrés, le personnel administratif comprend avant tout les agents qui travaillent dans les bureaux de l’Administration centrale ou dans les établissements. À leur tête, les directeurs n’ont qu’un statut incertain jusqu’aux réformes des années 1940 et l’instauration d’un corps spécifique70. Reste un personnel de première importance, souvent négligé parce que son activité ne paraît pas centrale dans le cadre de l’hôpital alors que sa place est essentielle, ces ouvriers plus ou moins qualifiés, communément journaliers et dont l’identité professionnelle emprunte plus à leur métier qu’à la culture hospitalière. C’est tout un monde qui s’affaire ainsi entre les murs des établissements, travailleurs du bâtiment (maçon, plombiers, zingueurs, charpentiers, etc.) qui construisent occasionnellement et entretiennent le patrimoine immobilier. Il y a également tous ces métiers nécessaires à une grande collectivité, et qui peuvent parfois s’exercer dans des établissements spécialisés de l’Assistance publique, la boucherie centrale avec ses abattoirs, la cave centrale à la Halle aux vins, la boulangerie centrale, la buanderie, qui emploient le plus souvent des travailleurs qualifiés, sans oublier ceux dont l’activité est intrinsèquement liée à l’activité hospitalière : la pharmacie centrale et l’amphithéâtre d’anatomie71. Tout au long du demi-siècle, dans ces services, un double processus se met en place, d’une part le remplacement de travailleurs sans qualification par des agents un peu plus qualifié (par exemple en remplaçant, aux cuisines, les agents des services hospitaliers par des cuisiniers-adjoints), d’autre part la mécanisation qui permet d’assurer une part du travail non qualifié dans l’entre-deux-guerres72, caractérisée dans un premier temps par une pénurie de main-d’œuvre.

53Les regroupements taxinomiques sont d’autant plus biaisés qu’une mise en perspective prend l’énorme risque de l’anachronisme, qu’à force de tout vouloir assimiler pour mieux comprendre, l’on parvient certes à dégager des mouvements clairs, mais ces dynamiques sont si artificiellement construites qu’elles n’ont qu’une fort relative signification. Il n’empêche, si une étude diachronique de la part des différentes catégories telles qu’elles sont déterminées sur le moment par l’administration de l’Assistance publique au sein du budget du personnel ne permet point une ébauche fine de ces dynamiques, elle n’en autorise pas moins la compréhension des grands mouvements. Dans les budgets de 1900, 1925 et 1949, les parts prévues pour les quatre groupes que sont le personnel médical, le personnel administratif, le personnel hospitalier et le personnel ouvrier évoluent de manière éloquente. En 1900, elles sont d’environ un cinquième pour tous, sauf le personnel hospitalier (alors appelé « personnel secondaire »), qui est de deux cinquièmes. C’est au cours du premier quart de siècle que le changement est considérable, alors que la répartition reste relativement stable entre 1925 et 1949 (dans un contexte d’augmentation des moyens, et de la part des émoluments — qui triple entre 1900 et 1925 — au sein du budget hospitalier). La proportion du personnel médical passe de 16 % à 5,3 % puis 5,2 % ; rien de véritablement surprenant, puisque les effectifs augmentent moins et, surtout, qu’il s’agit largement des appointements des élèves, internes et externes, tandis que les médecins hospitaliers gagnent amplement leur vie en dehors de l’hôpital. Même dynamique pour le budget consacré au personnel administratif, avec une part qui passe de 21 % à 8,5 % puis 6 % de l’ensemble des traitements. Le premier mouvement, comme celui des médecins, s’explique avant tout par l’augmentation considérable des effectifs du personnel hospitalier, notamment au début des années 1920 à la suite des lois de réduction du temps de travail ; le personnel administratif, qui ne croulait pas sous la tâche, a effectué le même travail en un temps réduit. La décrue suivante, qui n’est pas sensible dans le cas du personnel médical, s’explique par la perpétuation de la dynamique initiale, peut-être également par des transferts de certains postes classés en personnel hospitalier ou technique. Quant au « personnel professionnel », devenu ouvrier en 1925 (et auquel j’ai ajouté pour 1949 le coût du personnel technique, catégorie nouvelle73), sa part dans le budget passe de 23 % à 13,6 %, puis 14,6 %. Là encore, c’est l’augmentation du personnel dit hospitalier qui relativise la proportion des agents de ces services. Et sa légère croissance correspond en partie à des transferts de postes, effet de décantation à un moment où la catégorie hospitalière tend peu à peu à se rapprocher du monde des personnels des services de soins. Quant au « personnel secondaire » de 1900, devenu « personnel hospitalier » à partir de 1925, il est passé de 40 % de la masse des rémunérations à 72 %, et 74 % à la fin du demi-siècle, soit presque les trois quarts. Depuis les années 1920, mesuré à l’aune de ce qu’il coûte, le travail à l’hôpital est bien celui du « personnel hospitalier », plus celui des ouvriers ni des administratifs.

Part des quatre groupes professionnels dans les effectifs (à droite) et dans le budget (à gauche) de l’Assistance publique de Paris

54Les budgets sont-ils toutefois révélateurs d’autre chose que du coût ? En partie, bien sûr, mais en ce cas la comparaison entre la proportion des fonds attribuée à chaque catégorie et celle de ses effectifs est tout aussi éloquente. Dans un contexte de très forte croissance du nombre des travailleurs de l’Assistance publique (passant de 7 600 individus à 35 500, ils ont été multipliés par quatre et demi en un demi-siècle), l’évolution de la part respective des différents groupes révèle une tendance indéniable, celle de la prévalence de l’activité thérapeutique et de soin. Les effectifs du « personnel secondaire » de 1900 devenu « personnel hospitalier » ont quintuplé, passant d’un peu moins de 5 000 à un peu moins de 25 000. Quant aux médecins, leurs effectifs totaux (où les élèves participent pour près des trois cinquièmes) sont presque multipliés par six entre 1900 et 1949, passant de 680 à près de 4 000. Le nombre d’agents administratifs (de 570 à 2 070) a été multiplié par 3,6, et celui des ouvriers (de 1 500 à 4 150) par seulement 2,8. Même s’ils sont deux fois plus nombreux que les administratifs (mais le rapport était de trois en 1900), dans leurs effectifs comme dans la prise en compte de leur dénomination, les ouvriers ne caractérisent plus, au milieu du xx^e siècle, les métiers de l’hôpital. Si l’on s’en tient au pourcentage des effectifs des différentes catégories, il révèle bien sûr cette dynamique : les administratifs passent de 7,5 à 6 % et les ouvriers de 20 % à 12 %. Le corps médical, avec ses légions d’apprentis, évolue de 9 % à presque 12 %. Quant à la croissance du personnel hospitalier, si elle est indéniable, elle ne s’en situe pas moins dans un contexte originel de prévalence, lorsque sa part passe de 64 % à 70 %.

55La dynamique des effectifs ne correspond pas précisément à celle des crédits. Ainsi, alors que la proportion des effectifs médicaux augmente d’un tiers, celle du budget de leurs émoluments est réduite des deux tiers (tandis que la structure du groupe n’est pas sensiblement modifiée). Le coût relatif des administratifs est divisé par un peu plus de trois, alors que leur part n’est diminuée que d’un cinquième (6 % des effectifs et 6 % du budget en 1949). Quant aux ouvriers, 20 % des effectifs en 1900, ils percevaient 30 % des rétributions prises en compte dans le budget ; 12 % des effectifs au milieu du siècle, ils touchent 14,6 % des sommes attribuées. La principale explication de ces mouvements relatifs réside en des rémunérations moins chiches accordées au personnel hospitalier : 40 % en 1900 pour 64 % des effectifs, 74 % en 1949 pour 70 % des effectifs. Prenons garde cependant à ne pas voir dans ces dynamiques uniquement des évolutions différentes, alors que le mouvement va plutôt vers une convergence du rapport part du budget/part des effectifs qui tend vers l’unité (en 1949, 1,06 pour le personnel hospitalier, 1 pour le personnel administratif et 1,21 pour le personnel ouvrier, alors que ces taux étaient respectivement de 0,62, 2,8 et 1,5 en 1900). La chute de ce taux chez les médecins (de 1,77 à 0,45), qu’enraye la forte présence des élèves, s’explique par la nature de la rémunération des médecins hospitaliers74.

56Si ce mouvement est perceptible à l’échelle de l’ensemble de l’Assistance publique, il est licite de se demander ce qu’il en est dans chaque hôpital, tant l’évolution de chacun d’eux peut correspondre à des dynamiques distinctes en termes de politique du personnel. L’étude des mutations de ces différentes catégories de travailleurs dans les établissements recoupe une analyse plus globale ; elle n’en permet pas moins des approches plus fines. D’abord, si la croissance des effectifs de chaque établissement peut paraître, en un demi-siècle, impressionnante, 52 % pour un établissement en déclin, Broca (de 122 à 186), 131 % pour La Salpêtrière (de 778 à 1 794) voire 277 % pour Tenon (de 393 à 1 040), constatons que l’augmentation générale est d’une tout autre ampleur (353 % entre 1900 et 1949). La hausse des effectifs de chaque établissement participe de cette croissance, mais se conjugue à l’ouverture de nouveaux sites, de nouveaux services. Si l’on en observe les rythmes, quelques à-coups apparaissent. Avec une intensité différente selon les établissements, les effectifs augmentent jusqu’à la Grande Guerre, stagnent quelque peu jusqu’à l’application, en 1920, de la loi votée l’année précédente sur la journée de huit heures, augmentent considérablement à cette occasion, continuent leur croissance jusqu’au Front populaire, sont à nouveau gonflés d’importance à la fin des années 1930 (+ 20 % à Tenon entre 1938 et 1939), chutent avec l’Occupation, la croissance reprenant à la Libération. En 1949, les effectifs ont presque partout retrouvé leur étiage.

57Lorsque nous détaillons les catégories, laissons de côté ce qui se passe pendant les premières années du siècle (et qui ne contredit pas les observations détaillées ci-après), effets de l’application de la réforme de 1903, et observons l’évolution depuis la fin de la première décennie75. D’abord, dans chaque établissement, les effectifs administratifs bougent peu. Ce qui signifie, vue la croissance de l’ensemble du personnel, qu’il s’agit d’un déclin relatif tout autant que conséquent. Ainsi, les quatre administratifs de La Charité représentent 1,3 % du personnel de l’hôpital en 1908, mais 0,8 % en 1932. Les cinq administratifs de Tenon correspondent à 1,1 % des effectifs en 1908, seulement 0,6 % en 1949 alors qu’ils sont au nombre de six. Cette dynamique tout comme le caractère infime de ces effectifs dans les hôpitaux tranchent avec le mouvement plus général de cette population. C’est bien dans les services centraux et au siège de l’avenue Victoria que les personnels administratifs sont en nombre. Il y a pour ces travailleurs une localisation de l’activité qui rejette comme marginaux ceux qui travaillent dans les hôpitaux, et y exercent pour beaucoup des fonctions de direction.

58Les médecins nécessiteraient à eux seuls une étude. C’est un personnel dont les effectifs fluctuent en fonction des événements, pouvant régresser au gré des besoins du front pendant les guerres. Les effectifs ouvriers, dans les établissements, connaissent des dynamiques que l’on retrouve dans l’ensemble de l’Assistance publique, stagnation tout au long des deux premières décennies, croissance avec la loi des huit heures (ce que ne connaissent pas les effectifs administratifs tandis que le mouvement des cohortes médicales s’expliquent alors en partie par la démobilisation), puis décroissance lente mais régulière, entrecoupée de quelques rétablissements, avec les lois du Front populaire et la Libération. Certes, dans des établissements comme La Salpêtrière, où leur travail se substitue à celui des administrés, ce phénomène annule une dynamique, mais elle est d’autant plus sensible dans d’autres hôpitaux, généraux comme Tenon, ou spécialisés comme Broca. Ce sont les effectifs hospitaliers qui en sont le principal moteur. Dans tous ces établissements (La Charité, Beaujon, Tenon, Broca, La Salpêtrière), le personnel hospitalier est plus nombreux dès 1922 que l’ensemble des autres travailleurs (y compris le personnel à lajournée, devenu ensuite pour sa plus grande partie « personnel ouvrier »), et les variations de ses effectifs contribuent grandement aux mouvements d’ensemble. Ce sont ces populations qui seront étudiées dans le chapitre suivant.

59L’histoire de l’hôpital est, aussi, l’histoire des rapports entre ces groupes. Celle des conflits entre directeurs ou économes et médecins est connue, croquée jusque sur les murs des salles de garde. Celle des rapports entre médecins et personnel soignant est également caricaturée, perçue parfois uniquement en termes de genre alors que la problématique essentielle des niveaux de qualification est gommée. Quant aux ouvriers, ils ne cessent, face aux autres groupes, de perdre leur légitimité hospitalière tandis que l’hôpital s’affirme comme un lieu d’exercice médical et de soins. La réalité est bien plus complexe, et plutôt qu’aux médecins auréolés du prestige de la science, ce sont bien aux ronds-de-cuir et aux personnels de direction qu’ont affaire, le plus souvent, les travailleurs des services de soins : « Si au xvii^e siècle Louis XIV pouvait dire “L’État c’est moi”, au xx^e, un chef d’établissement, si coté soit-il, sort un peu de son rôle en disant : l’Administration, c’est Moi, je suis le Maître ici.76 »

60Paris tournant du siècle est une ville qui connaît de profondes mutations. À Paris, l’hôpital change considérablement, et le personnel qui y œuvre ne peut être le même. Le personnel hospitalier vit dès lors de profondes transformations, parce que la ville n’est plus la même, la ville et ces milieux populaires dont il est issu, la ville et ces populations qui viennent se faire soigner. Et cette dynamique se perpétue. Travailler à l’hôpital, à l’Assistance publique de Paris, ce n’est sans aucun doute pas la même chose au début de la Belle Époque ou dans les années qui suivent la Libération. Parce que Paris est bouleversé en un demi-siècle. Parce que l’hôpital se transforme, lorsqu’il a désormais pour fonction d’accueillir et soigner, non de surveiller et punir. Et le travail à l’hôpital change aussi parce que le rapport de la femme à l’activité salariale se modifie largement. C’est la complexe intrication de tous ces éléments qui détermine à Paris les bouleversements du monde hospitalier et de ces travailleurs au cours de la première moitié du xx^e siècle.

« Quand on visite aujourd’hui nos vastes cités hospitalières avec leurs salles carrelées, claires et propres, installées dans de beaux bâtiments pourvus de tout le confort moderne et des tous derniers perfectionnements techniques, quand on voit cette véritable usine de soins qu’est l’hôpital d’aujourd’hui, avec ses multiples services de médecine et de chirurgie, groupant tout un ensemble de spécialistes, ses pavillons d’isolement, ses amphithéâtres, ses salles d’opérations, de radiographie, ses laboratoires d’analyse ; quand on sait qu’il existe ailleurs des organisations spéciales et nombreuses pour les femmes en couches, les enfants et les nourrissons, les vieillards, les aliénés, les maladies contagieuses et vénériennes, la tuberculose, etc. on est émerveillé des progrès accomplis, surtout durant les trente dernières années et on imagine difficilement les conditions d’hygiène déplorable dans lesquelles vivaient encore les malades jusqu’à l’époque pastorienne.77 »

61Le diagnostic que pose en 1948 le docteur Vallery-Radot peut sembler bien optimiste, surtout pour celui qui a l’occasion de parcourir les rapports contemporains des membres du conseil de surveillance qui, eux, sont bien conscients qu’en ces temps de reconstruction et de restriction il reste beaucoup à faire, il n’en est pas moins significatif que, en cet après-guerre, l’hôpital du Grand Renfermement n’est plus, quitte à ce que la métaphore industrielle se substitue à celle du cachot. Et que c’est bien comme un produit de la révolution pasteu-rienne et de la révolution républicaine qu’apparaît l’hôpital du xx^e siècle.

62Dans cette première moitié du xx^e siècle, Paris et les Parisiens ont changé. La politique de leur administration hospitalière a fait évoluer le parc dont ils disposent. Cette dynamique s’inscrit dans celles plus larges du monde hospitalier et de la société dans son ensemble. Et c’est bien ce qui est révélé lorsque se manifeste une véritable politique du personnel. Or, par cette politique, s’affirme une catégorie qui n’existait pas vraiment au début du siècle et qui semble s’être distinguée, c’est-à-dire s’être inscrite dans un processus de distinction, tout au long de ces années. Au cours de la première moitié du siècle, le monde du travail à l’hôpital se modifie sensiblement. Les métiers d’antan, c’est-à-dire du xix^e siècle, ceux de la ville et de la technique mécanique, celui du boulanger et dans une moindre mesure celui du conducteur, s’estompent jusqu’à en presque disparaître. Par l’évolution des effectifs des différents groupes professionnels du personnel hospitalier, mais surtout par la part qui leur est réservée dans le budget, apparaît comme patente une mutation constatée tout autant au niveau de l’ensemble de l’Assistance publique que si l’on se penche sur les différents établissements : l’hôpital, c’est de plus en plus un lieu où s’active le « personnel hospitalier ».

63La première moitié des années 1950 est, en milieu hospitalier, celle d’une rationalisation qui passe par la prescription de règles strictes, signe que le temps des tâtonnements est terminé. L’application dans les hôpitaux du plan comptable à partir de 1953 en est un élément considérable. Pour le personnel, la publication le 22 mai 1955 par le Journal officiel du décret du 20 mai portant statut général des établissements d’hospitalisation, de soins et de cure publiques, qui « a essentiellement pour objet d’assurer à l’ensemble des personnels hospitaliers occupant un emploi permanent à temps complet des garanties comparables à celles qui ont été accordées d’une part aux fonctionnaires de l’État en vertu de la loi du 19 octobre 1946, d’autre part aux fonctionnaires communaux en vertu de la loi du 28 avril 1946 », est déterminante. La création de cette troisième fonction publique signifie bien que le temps est révolu de métiers mal spécifiés, exercés sans qualification.