1Depuis quelques années, les historiens ont souligné l’attention grandissante portée à la fin du Moyen Âge par les autorités urbaines, et plus largement par les élites, à l’activité des médecins, aussi bien d’un point de vue individuel que dans l’intérêt de la collectivité. Si les recherches récentes ont montré le rôle fondamental joué par la peste de 1348 dans les premières mesures de protection de la santé publique et dans la cohérence de vue entre gouvernants et praticiens sur ces questions1, les prémisses d’une « médicalisation » de la société se manifestent déjà dans les décennies qui précèdent l’épidémie2 : l’enrôlement de médecins par les communes3, la fondation de nouvelles facultés de médecine, l’augmentation du nombre d’étudiants et de docteurs formés dans les universités, la multiplication des contrats passés entre praticiens et patients4, les législations sanitaires ou encore les transformations progressives d’un système hospitalier à vocation caritative en lieu d’assistance partiellement thérapeutique et médicalisé5 reflètent à la fois la laïcisation et la professionnalisation croissante des médecins et l’évolution de l’attitude des pouvoirs publics à l’égard des questions de santé publique.

2La santé et la maladie sont des phénomènes non seulement naturels mais aussi économiques, sociaux et culturels ; elles ne sont pas la seule résultante de données naturelles immuables, mais sont conditionnées voire transformées par l’environnement qui les abrite, par l’action du praticien ou encore par les mesures prophylactiques qui visent à les contrôler. Pourtant, dans une société médiévale où le rapport entre le nombre de praticiens et la population totale pouvait atteindre, dans certaines villes, des taux approchant les chiffres contemporains6, la diversité des revenus et la faiblesse des systèmes sanitaires n’autorisaient guère la prise en charge globale des habitants, défendue pourtant par certains au nom du bien public. Entre une médecine des élites et une assistance hospitalière aux plus pauvres, y avait-il, dans les faits mais aussi dans le discours médical, une place pour un ars medica des humbles, ces économiquement dépendants qui, n’ayant souvent pour unique ressource que leur force de travail, n’avaient guère d’autre bien à conserver que leur santé ?

3Excluant toute forme de médecine empirique ou magique, cette enquête repose sur une double documentation, empruntée aux sources savantes et aux actes de la pratique, dans les domaines italien et français.

Discours médical et catégories sociales

4À la fois science et art, la médecine est constituée par trois disciplines (la diététique, la pharmacologie et la chirurgie) qui ont pour but d’aider à conserver ou à recouvrer la santé. Fondés sur l’enseignement universitaire, les ouvrages de la pratique résultent aussi de l’expérience7 et peuvent, à ce titre, introduire dans leurs explications des phénomènes pathologiques, des distinctions ou des contraintes extérieures de type social, tel le mode de vie, l’hygiène, le degré de richesse, le métier ou, plus largement, les occupations des hommes du Moyen Âge, qui sont autant de critères servant à définir des groupes sociaux8. Notons d’emblée que l’auteur de traités est souvent une autorité reconnue que son statut de professeur et de praticien des élites (notamment à partir du xiv^e siècle, lorsque se développe la médicalisation des cours occidentales) éloigne de facto de la pratique auprès des plus humbles9. Toutefois, l’ouvrage médical, adressé à un public savant, servait souvent de manuel à des confrères de moindre renommée qui, eux, soignaient une clientèle moins fortunée.

La terminologie employée

5Le discours médical n’utilise pas de critère juridique pour définir les groupes sociaux, ce qui rend la perception d’un « petit peuple » malaisée. L’appréhension des niveaux de richesses apparaît souvent grossière : les oisifs s’opposent à ceux qui travaillent, les riches (divites, magnates) aux pauvres ou aux gens du peuple (pauperes, plebs), les nobles (nobiles) aux paysans (rustici), ou encore les dominae aux simples mulieres. Ces distinctions, fondées sur la naissance ou sur des critères économiques ou professionnels, ne sont pas exclusives, le riche étant aussi un oisif, et le pauper ou le vulgus celui qui travaille de ses mains. Elles conduisent à des regroupements très génériques qui ne rendent guère compte de la complexité de la société médiévale, mais témoignent d’une vision très schématique, voire simpliste, de son organisation et d’une distance évidente entre l’intellectuel et le commun. Les critiques d’Henri de Mondeville, chirurgien de Philippe le Bel, à l’encontre des « gens du peuple » et de la « foule », incapables de distinguer le professionnel du charlatan, montrent le mépris qu’affiche parfois l’homme de science devant la majorité de la population10. La méfiance du peuple à l’égard des innovations thérapeutiques ou devant des guérisons qui lui paraissent prodigieuses11 contribue à créer un rapport contraire à la relation de confiance que le médecin doit instaurer avec son client12. À travers les attitudes incriminées, se marque aussi l’opposition entre une médecine savante et des pratiques empiriques, voire magiques, auxquelles préfère recourir tout un pan de la population médiévale. Pourtant, lorsqu’il s’agit de définir la rétribution que le chirurgien peut exiger, Henri de Mondeville distingue les riches qu’il faut taxer fortement (ne serait-ce que pour utiliser l’argent à secourir les pauvres), l’homme à fortune moyenne, le pauvre qui paie en nature et le « vrai pauvre », soigné gratuitement13. De même, le montpelliérain Bernard de Gordon (actif au tournant des xiii^e- xiv^e siècles), qui dit soigner tous les publics, distingue à l’usage de ses confrères auxquels s’adresse son œuvre, les ingrédients d’un médicament destiné à un riche et ceux qui suffiront à un patient démuni14.

Les conceptions médicales

6Si la terminologie sociale en œuvre dans le discours médical se révèle imprécise, son importance dans l’explication des phénomènes pathologiques paraît faible, à première vue. D’après les conceptions médiévales, la santé résulte de l’équilibre, à l’intérieur du corps, des proportions des qualités premières (chaud, froid, sec et humide), tandis que les maladies (à l’exception de celles causées par un accident extérieur) sont la résultante d’un déséquilibre produit par les « choses non naturelles »15. Le niveau de santé d’un individu est donc directement lié à son environnement. Quoique non explicitement mentionnés, la richesse ou l’extrême pauvreté, le type d’occupation ou les conditions de vie se manifestent ainsi de manière incidente parmi les res non naturales, d’autant que le recours à l’expérience, à l’observation et aux données de la pratique permettent au discours médical des xiv^e et xv^e siècles de s’enrichir de particularismes. L’air, le mouvement et les habitudes sont les paramètres les plus susceptibles de recouvrir des distinctions sociales, permettant au médecin d’expliquer des différences d’états physiologiques et pathologiques.

7Parce qu’il pénètre dans le corps humain sans intermédiaire ni transformation et atteint directement le cœur, l’air est un facteur essentiel de l’équilibre sanitaire. Dans son De decent ingeniis morborum, Bernard de Gordon conseille à ses confrères d’être attentifs à l’environnement, d’examiner la situation de la ville et des maisons où habitent leurs patients. Ces derniers doivent si possible éviter la proximité de certains métiers : les échoppes d’artisans, d’ouvriers qui frappent monnaie, de tanneurs ou encore celles des fondeurs de métaux16. Lorsqu’ils légifèrent sur les métiers polluants pour l’environnement ou sur l’évacuation des déchets domestiques, les statuts urbains ne disent pas autre chose mais, pas plus que les médecins, ils ne soulèvent le problème de la santé des ouvriers concernés. Aux dires des praticiens dans leurs régimes prophylactiques, la putréfaction de l’air est également responsable de la peste. Les lieux traversés de fumées nocives et d’odeurs pestilentielles, là où précisément vivaient les plus humbles, sont donc à fuir17. Les professionnels médiévaux rejoignent ici les conclusions des modernes qui accusent le surpeuplement, les mauvaises conditions d’hygiène et la sous-alimentation de favoriser la diffusion de l’épidémie18. Ils observent aussi qu’une sélection s’opère au sein de la population : la maladie touche en effet différemment les habitants d’un même quartier ou d’une ville. Sans recourir à des causes d’ordre sociologique, ils expliquent par des prédispositions naturelles diverses cette mortalité différentielle19 : les sanguins, les pléthoriques, les colériques, les oisifs et les débauchés, les faibles, ceux qui ont des pores dilatés et les grands consommateurs de fruits sont les premières victimes d’un air saturé de chaleur et d’humidité. À propos des deux crises de 1348 et 1360, le chirurgien Guy de Chauliac († 1368) constatait que si, lors de la première « mourait la populace, les laborieux et ceux qui vivaient mal », la seconde « différait cependant de la précédente, parce que dans la première, le peuple mourut en nombre, tandis que dans la seconde [succombèrent] de nombreux riches, nobles, des enfants en nombre infini et peu de femmes »20.

8Sous le terme motus, les auteurs médiévaux entendent généralement l’exercice physique auquel l’on s’adonne par plaisir et non par obligation. Aussi le travail et les efforts accomplis dans le cadre d’une activité professionnelle ne sont-ils que rarement pris en compte par ceux qui soignent les pathologies internes21, à la différence des chirurgiens. Henri de Mondeville oppose ainsi « d’un côté, des paysans, des agriculteurs campagnards et tous ceux qui travaillent à un métier pénible, tels que les teinturiers, et de l’autre des bourgeois, des nobles, des délicats, des chanoines et autres oisifs »22. En préalable à toute intervention, il s’attache à examiner le type de mouvement effectué et la partie du corps qui travaille :

« On doit en effet traiter autrement et avec d’autres remèdes un forgeron ou un boulanger qu’un pêcheur de rivière et autrement un teinturier en étoffes qu’un coupeur de vêtement, cela pour plusieurs raisons : 1. Le teinturier exerce son métier debout, le coupeur assis ; 2. Le teinturier travaille péniblement avec tout le corps ; le coupeur n’exerce que de ses mains. De même, le couvreur de maison travaille dehors, sous le soleil, dans un lieu élevé, dangereux et vacillant, tandis que le barbier exerce son office à l’intérieur, dans un lieu bas, sûr et solide »23.

9Mais plus que l’exercice, la consuetudo entendue comme un ensemble d’habitudes (usages alimentaires, lieu d’habitation ou encore activités physiques24) qui diffèrent selon les climats, les régions ou les métiers, livre les informations les plus nombreuses sur la vision qu’ont les médecins des réalités sociales25. À l’image de facteurs physiologiques propres à chaque individu, elle influence en effet la complexion de chacun ; tandis que le vieillissement accentue le déficit en chaleur et en humidité, le mouvement tend à échauffer le corps. De ces transformations quotidiennes, découle, dans les conceptions médicales, la nécessaire observance de principes d’hygiène, différents selon les individus, qui aident à maintenir l’équilibre des complexions. Dans une stratification sociale où l’appartenance à un groupe se définit aussi par l’obligation ou non à exercer une profession, les conseils diététiques suivent une ligne de crête qui oppose les aristocrates, les intellectuels et les hommes d’Eglise à ceux qui se livrent à une activité manuelle. Les premiers jouissent d’une complexion délicate que régénère une alimentation légère, alors que les seconds ont besoin de nourritures plus grossières. Les ouvrages médicaux proposent une diète sociale qui qualifie par exemple les viandes blanches (souvent les plus chères) de mets faciles à digérer, aux faibles qualités nutritives, principalement destinés aux tables des riches, tandis qu’aux moins fortunés sont réservées les chairs rouges (bœuf, porc), moins coûteuses26. Le commentateur du Canon d’Avicenne, Jacques Despars († 1458), distingue même les consommations des humbles paysans (rustici, terre cultores, viri campestres) à base de pain de seigle et de légumes, et celles des laboureurs (laboratores) qui les enrichissent de viandes et de fromages27. Quoique prioritairement adressés aux élites sociales et donc conformes à leur mode de vie, les régimes de santé (titre par lequel la littérature diététique est communément désignée) s’efforcent de corriger parfois les habitudes des moins fortunés28.

L’ébauche d’un concept de maladies professionnelles ?

« Nul ne peut suivre un régime de santé comme il convient, si ce n’est celui qui n’est pas absorbé dans une occupation par nécessité. Il convient en effet qu’il dispose des choses nécessaires de la vie, sans travail corporel et qu’il soit de libre condition en tout »29.

10Cette définition exclut a priori d’une possible conservatio sanitatis toute personne non oisive. Par nature, celui qui travaille à une complexion déséquilibrée. Ce malade en puissance est donc un patient par excellence, auquel les médecins s’intéressent d’autant plus qu’ils commencent à établir des corrélations entre l’environnement, le mouvement et certains types d’affections. Les maladies s’attaquent plus facilement aux corps déjà affaiblis et rendus plus chauds par des activités, qu’elles soient intellectuelles ou physiques. Ceux qui se livrent à trop d’exercitium, motus, labor ou sollicitudo sont les cibles favorites des fièvres et des passions stomachales30. En revanche, les formes de paralysie touchent principalement les hommes de complexion froide, les gens âgés, ceux qui habitent dans des régions septentrionales ou subissent des climats rigoureux, les oisifs (car sans activité, leurs corps refroidissent), et ceux qui travaillent en milieu humide31. Les métiers de la mer ou la fréquentation de ce milieu provoquent des douleurs rhumatismales32 et des affections liées à la soif33, tandis que les professions qui nécessitent de longues stations debout favorisent l’apparition de varices34. Critères professionnels, physiologiques, climatiques et géographiques se mêlent donc sans souci de hiérarchisation des causes35 et motivent un choix différencié des procédés thérapeutiques, selon que le praticien soigne un riche ou un pauvre, un homme à la constitution robuste, habitué aux travaux manuels, ou quelqu’un voué à des activités plus intellectuelles et à rester assis36.

11À partir de la seconde moitié du xv^e siècle, en Allemagne notamment, s’affirme un courant médical plus préoccupé par certaines maladies professionnelles. Si l’intérêt n’est pas neuf (Hippocrate, Galien ou encore Pline l’Ancien avaient déjà observé ces phénomènes), il est cependant lié au développement de l’extraction minière et du travail des métaux37, dans la région d’Augsbourg notamment. Ulrich Ellenbag, qui fut médecin de l’évêque et du chapitre de la ville avant d’enseigner à l’université d’Ingolstadt, est l’auteur, en 1474, d’un traité sur l’empoisonnement causé par les métaux. Dans ces mines de plomb et de cuivre argentifère, les émanations de mercure occasionnaient en effet des formes de saturnisme. Cet ouvrage, où sont examinées les causes et les caractéristiques de l’affection, ne délivre cependant aucun conseil préventif.

12Si le discours médical intègre à ses explications des phénomènes pathologiques, des observations qui témoignent d’une certaine appréhension de la diversité sociale, il ne les érige toutefois pas en catégorie à part entière. Il demeure dans l’ensemble peu sensible à la complexité des niveaux de richesse, se contentant d’établir des distinctions plutôt grossières entre les individus. Plus encore, il paraît presque exclure de la jouissance de la santé et de sa conservation la majeure partie de la population, c’est-à-dire les catégories « laborieuses » pour lesquelles se créent, à la fin du Moyen Âge, les premières formes d’assistance sanitaire.

L’émergence de structures sanitaires

13Dans les années qui suivent la peste noire, s’inscrit dans les législations urbaines notamment italiennes, le concept de sanitas publica dont le prince ou les élites communales seraient les garants, au même titre qu’ils ont en charge la conservatio civitatis38. C’est pour Pistoia, dès 1348, que sont conservées les premières mesures super sanitate humani corporis conservanda et replimendo et resistendo variis et diversis pistolentiis, que de cetero possent in humanis corporibus devenire39. Quelques années plus tard, à Lucques, les statuts de la Curia del Fondaco, police d’entretien de la voirie, sont légitimés « pour le bien et la santé des hommes et des personnes de la cité de Lucques »40. À Crémone, à la fin du xv^e siècle, Ludovic le More fonde un collège des médecins afin « de conserver la santé et l’utilité commune »41. Si les documents soulignent une attention nouvelle de la part des autorités publiques, quelle était en fait la demande médicale et la réponse fournie ?

Les médecins communaux

14Dès la fin du xiii^e et le début du xiv^e siècle, en Italie du moins, apparaît l’une des formes caractéristiques de l’assistance médicale médiévale aux plus démunis. En recrutant des praticiens qu’elles salarient, les communes proposent à leurs habitants un service sanitaire minimum qui pallie le faible nombre de professionnels ou les rétributions trop élevées qu’ils exigent. Les contrats d’embauche, qui évoquent parfois « le pauvre malade incapable de payer », obligent souvent le praticien (« s’il est réclamé ») à visiter « les pauvres et les personnes misérables... gratuitement, pour l’amour de Dieu et par piété »42. À Milan, les membres du collège des médecins, seuls autorisés à exercer leur art, sont tenus de soigner les pauvres gratuitement. La cité emploie depuis la dernière décennie du xiv^e siècle un praticien chargé des pauvres et des prisonniers43. Le terme pauper désigne plutôt dans ces cas une population marginale sans ressources, hormis celle que permet le recours à la mendicité ; elle bénéficie, au nom de la charité chrétienne, d’une assistance gratuite, souvent limitée aux premières visites. Aussi les communes prévoient-elles, de leur côté, de dédommager leurs praticiens mal ou non rémunérés44.

15Mais le service des médecins communaux ne se limite pas aux malades sans ressources et leurs contrats stipulent souvent les rétributions qu’ils sont en droit d’exiger en fonction du degré de richesses des patients45. Dans le Comtat Venaissin, le médecin de Pernes, embauché en 1365, peut réclamer aux maiores fortunés quatre gros par visite, aux communes trois et aux minores deux46. Un siècle plus tard, à Ivrée et Savigliano en Piémont, sur la base du registre cadastral, les divites ou maiores imposés pour plus de huit lires paient trois gros au médecin, les mediocres, taxés entre 4 et 8 gros, en versent deux et les inferiores ou minores, contribuables de moins de quatre lires, un.

16Moins bien payés que leurs confrères plus illustres, ces medici condotti lorsqu’ils ne s’absentaient pas47, représentaient donc l’un des moyens d’accès aux soins médicaux, pour ceux que leur imposition fiscale excluait de l’assistance gratuite, mais n’autorisait pas pour autant à recourir aux autres professionnels, si ce n’est aux juifs48 et aux empiriques (théoriquement interdits d’exercer49)

Praticiens et patients

17Si la législation urbaine de la fin du Moyen Âge prévoit un minimum d’assistance sanitaire pour les plus démunis, elle ne rend guère compte de ce qu’était la réalité du service médical. Du côté des sources savantes, les consilia (prescriptions médicales qui sont le résultat écrit d’une visite ou d’une consultation entre médecins50) livrent peu d’informations sur la médicalisation des plus humbles51. Seul le Florentin Antonio Benivieni (1443-1502), pourtant médecin à la cour des Médicis et professeur à la faculté de Florence, n’hésite pas à évoquer parmi ses patients, un menuisier, l’épouse de son boulanger, un teinturier ou encore un paysan52. Si, « d’un point de vue charitable, le médecin ne doit pas opprimer ni dénigrer les pauvres et les hommes dans le besoin, car de là naît sa louable réputation »53, l’élite médicale où se recrutaient les auteurs de consilia ne songea guère à bâtir sa réputation et sa fortune sur ce type de clientèle, et préféra souvent à la pratique en milieu communal, le service à la cour et l’enseignement, sources de profits et de prestige.

18Les archives notariales fournissent des exemples de contrats passés entre un médecin et son patient qui protègent ce dernier d’honoraires trop élevés (notamment en cas d’échec de la thérapie) et assurent au premier sa juste rétribution54. Ces actes précisent généralement la nature de la maladie et le salaire exigé par l’homme de métier si son traitement réussit55. Joseph Shatzmiller signale même l’embauche par un habitant de Manosque d’un praticien juif, qui s’engage pour quatre ans à assurer le suivi médical de sa famille. Ce document de 1310 constituerait l’une des premières formes de médecine de prévoyance56. Mais ces actes qui font intervenir l’homme de loi nous éloignent des groupes les plus défavorisées de la société médiévale qui avaient plutôt recours aux empiriques, à moins d’être pris en charge, dans le cas d’esclaves, par le maître de maison57 ; à défaut de toujours connaître les ouvrages savants, les barbiers et chirurgiens, qui se vantaient parfois aussi de soigner les pathologies internes, offraient une alternative aux pratiques des médecins58. Les salariés pouvaient parfois avoir accès à la pratique médicale dans le cadre d’une forme très embryonnaire de « médecine du travail ». Des documents conservent la trace d’embauches de praticiens ou, plus simplement, d’interventions ponctuelles. La saunerie de Salins en Franche-Comté appointait par exemple à plein temps deux « physiciens » « pour la visitation des officiers, ouvriers et ouvrières »59, tandis qu’ailleurs, on faisait appel aux services d’un professionnel lors d’accidents survenus sur le lieu de travail60.

19Dans l’ensemble cependant, le rapport au médecin n’allait pas de soi ; l’homme de savoir avait souvent besoin de convaincre le patient de ses aptitudes et de sa guérison car, à la différence du traitement chirurgical, la cure médicale ne donne pas toujours des résultats d’une parfaite évidence : la conception de la santé selon le praticien n’est pas toujours identique à celle que s’en forge le malade. Ayant plus facilement recours, pour toutes sortes de soins, aux chirurgiens ou aux barbiers dont le prestige était terni par les caractéristiques manuelles de leur profession61, les plus humbles avaient aussi tendance, en période d’épidémie, à considérer le médecin comme un instrument de répression sociale, chargé de dénoncer aux autorités tout cas suspect.

20Tandis que se dessinent les prémisses d’un réseau d’assistance sanitaire dont les autorités communales sont les principaux promoteurs et que s’élaborent les premiers concepts de santé publique, le discours que tiennent les médecins sur la santé et la maladie semble encore, à la fin du Moyen Âge, peu engagé dans la voie d’une réflexion sociale. Quoique conscients des disparités qu’ils observent, ils n’échappent pourtant pas aux critères d’explications plus traditionnels. Les mêmes faiblesses se font jour du côté de la pratique, car recrutés par les cités pour venir en aide aux nécessiteux, quelle cure ces praticiens pouvaient-ils leur proposer quand il aurait fallu des médecines coûteuses62 et un changement de régime de vie63 pour espérer guérir ?

21Si l’on distingue le travail du barbier ou du chirurgien de celui plus aléatoire (et aux résultats plus difficiles à appréhender) du médecin, la maladie, surtout lorsqu’elle était longue, constituait d’évidence un facteur de déclassement qui expédiait l’infirmus devenu pauper dans les rangs des « frustrés de la santé », pour reprendre une expression de Michel Mollat64.