1Depuis la crise du milieu des années 70, les gouvernements des pays occidentaux s’accordent à dire qu’il est nécessaire de contenir la croissance des dépenses publiques, et donc celles de la santé. Souvent admiré à l’étranger comme un modèle d’équité et d’économie en matière de santé, le National Health Service, le système national de santé, n’échappera pas à la politique de maîtrise des dépenses du secteur public menée par le gouvernement travailliste, puis conservateur à partir de 1979. Ainsi, bien qu’il faille augmenter le budget de la santé d’au moins 2 % par an hors inflation afin de maintenir le même niveau de service, l’augmentation annuelle réelle du budget du NHS entre 1982 et 1989 a été inférieure à 2 %1. Par ailleurs, le NHS est critiqué, tant de l’extérieur que de l’intérieur, sur la qualité de ses prestations et son coût. Ce sont surtout les listes d’attente qui provoquent le mécontentement de nombreux usagers2. Dans ce climat de crise, le gouvernement avance qu’une meilleure utilisation des ressources — encouragée par des mécanismes adaptés — permettra de faire des économies et donc de compenser les restrictions financières. De 1979 à la fin des années 80, le gouvernement aura pour objectif principal de maîtriser le coût de la santé. Il s’agit non seulement d’éliminer les dépenses inutiles, mais aussi d’obtenir le rendement optimum des ressources existantes. Afin de mener à bien ce projet, le gouvernement choisira de s’inspirer des méthodes de gestion du secteur privé. Trois mesures retiennent notre attention : la réforme de Griffiths de 1983 qui entraînera la mise en place d’une nouvelle structure d’encadrement et permettra d’augmenter le nombre de cadres gestionnaires et leur pouvoir vis-à-vis des médecins et autres personnels soignants ; l’introduction et le développement d’indicateurs de performance (performance indicators) dans les hôpitaux à partir de 1982 ; et le programme de gestion des ressources (Resource Management Initiative) mis en place à partir de 1986.

2Sans abandonner son objectif de maîtrise des dépenses, le gouvernement introduit dans le NHS un système de marché interne dont les principes, également empruntés au secteur privé, sont décrits dans le livre blanc de 1989, Travailler pour les patients (Working for Patients). Le Ministère de la Santé (Department of Health) encourage par ailleurs les hôpitaux à mettre en place des programmes d’amélioration de la qualité. Il s’agit là d’une tentative de transformation de la culture professionnelle du NHS qui sera reprise et développée par le gouvernement Major à partir de 1991.

Le système d’administration du NHS avant la réforme Griffiths

3La réforme de 1983 ne remet pas en cause les grandes lignes de fonctionnement du NHS, modifiées en 1982, et qui ne changeront qu’avec la loi de 1990 sur le NHS et les soins dans la collectivité locale (NHS and Community Care Act). En 1983, les services hospitaliers du pays sont administrés à trois niveaux : celui des autorités sanitaires des régions (Regional Health Authorities), des autorités sanitaires des districts (District Health Authorities), et, au bas de la pyramide, des hôpitaux ou centres de soins. Les schémas ci-dessous représentent la structure administrative du NHS avant et après 1982 :

Schéma n^o 1 : Structure du NHS de 1974 à 1982 (1)

(1) Dans les deux schémas, la structure est celle de l’Angleterre et du Pays de Galles. En Ecosse et en Irlande du Nord, il existe quelques différences mineures.
(2) Les conseils sanitaires locaux ne peuvent que conseiller.

Schéma n^o 2 : Structure du NHS de 1982 à 1990

(1) En 1988, ce ministère sera scindé en deux et l’une des moitiés deviendra le nouveau Ministère de la santé.
Source : tableaux 1.2 et 1.3 p. 26 et 31 in Ham, op. cit.

4Le budget du NHS provient presque exclusivement de l’impôt. Le mode de financement est centralisé : les crédits passent du ministère aux autorités sanitaires des régions, des districts et enfin aux hôpitaux. Depuis 1977, les ressources sont réparties en fonction des besoins de santé et des caractéristiques socio-démographiques de la population locale, ce qui permet d’atténuer les différences régionales3.

5De 1974 à la mise en place de la réforme Griffiths en 1985, le NHS était administré à chaque niveau de la hiérarchie (hôpital, district, région) par des équipes directoriales qui se composaient d’un administrateur, d’un cadre infirmier et de trois médecins4. En théorie, aucune décision ne pouvait se prendre sans l’accord de tous les membres de l’équipe, chacun ayant un droit de veto, mais dans la pratique les médecins et les administrateurs avaient plus de pouvoir que les infirmières. Ce type d’administration reflétait la position dominante de la profession médicale au sein du NHS, et le travail des administrateurs consistait surtout à appliquer les directives ministérielles et à résoudre d’éventuels conflits entre les divers groupes professionnels5.

6Lors de son élection en 1979, le gouvernement conservateur réaffirme son soutien au système d’administration existant. Dès le début des années 1980, cependant, sa politique change.

La réforme Griffiths de 1983

7En 1982, le ministre des Affaires sociales, Norman Fowler, demande à Roy Griffiths, le directeur de la chaîne de supermarchés Sainsbury’s, d’étudier la question d’une réforme du NHS. Les recommandations du rapport, rendues publiques en 1983, sont rapidement acceptées par le gouvernement. Le point principal porte sur la création de postes de directeurs généraux (general managers) à chaque niveau de la hiérarchie du NHS. La relation hiérarchique sera directe d’un niveau à l’autre, alors qu’auparavant le ministère et les régions n’avaient qu’un pouvoir administratif faible vis-à-vis des niveaux inférieurs puiqu’ils se contentaient de les informer et conseiller6. Une transparence (accountability) plus grande est donc imposée du niveau le plus élevé — le Conseil de gestion du NHS (NHS Management Board) — aux hôpitaux.

8Des directeurs sont nommés dès 1985. La durée de leur contrat est fixée à trois ans renouvelables et le déroulement de leur carrière dépend en grande partie d’une évaluation personnelle (Individual Performance Review) menée chaque année par leur supérieur hiérarchique. Le salaire est déterminé en fonction des résultats obtenus (Performance Relaled Pay). Ces termes font qu’ils ont tout intérêt à maîtriser les dépenses de leur hôpital ou district. Par ailleurs, ces directeurs ont toute autorité sur leur personnel, y compris les médecins. On peut s’interroger sur les effets de cette réforme. Tout d’abord, en dépit de la rhétorique du gouvernement, seule une minorité de candidats du secteur privé seront recrutés pour les nouveaux postes, la majorité des candidats sélectionnés étant d’anciens administrateurs ou trésoriers du NHS. Ainsi, les premiers postes de directeurs généraux seront attribués dans au moins 80 % des cas à des personnes provenant du NHS7. Ensuite, tout laisse à penser que si les directeurs ont assez bien réussi à imposer des directives aux personnels technique, para-médical et infirmier, tel n’est pas le cas avec les médecins. Néanmoins, la réforme aura pour effet de créer une structure directoriale autonome de la profession médicale. Cette séparation de pouvoir sera fort utile au gouvernement lorsqu’il décidera de mettre en place la réforme de 1989. En effet, les nouveaux directeurs diffuseront les directives ministérielles à tous les niveaux administratifs avec sans doute plus d’enthousiasme que ne l’auraient fait les anciennes équipes directoriales8. En fin de compte, on peut dire que la réforme Griffiths accroît le pouvoir direct du gouvernement sur le NHS et introduit une nouvelle philosophie fondée sur l’individualisme et la concurrence qui s’inspire du secteur privé. Cette réforme en place, le gouvernement se tournera vers la question de l’efficacité des services hospitaliers eux-mêmes. La recherche d’un outil qui permettrait d’évaluer la performance de chaque hôpital va mener à la création et la mise en place d’indicateurs de performance (Performance Indicators).

Les indicateurs de performance

9En 1981, un rapport du Comité des Dépenses Publiques (Public Accounts Committee) déclare que les autorités sanitaires des districts et des régions doivent mieux informer le ministère de la gestion financière des hôpitaux et des résultats obtenus. A la suite de cette recommandation, Norman Fowler décide, en 1982, d’introduire soixante-dix indicateurs de performance à titre d’essai dans la région Nord du NHS(Northern Region). Mises à part quelques initiatives isolées dans des hôpitaux psychiatriques qui avaient pour but de calculer le taux d’encadrement des patients, il n’existait pas d’indicateurs de performance dans le NHS avant 19829. Dès 1983, donc très vite, l’opération est élargie à tout le pays. Les indicateurs se composent de variables qui portent sur des questions spécifiques comme la durée des séjours hospitaliers et le taux de réadmission après une opération. Les données utilisées seront souvent des statistiques que les districts collectaient déjà pour leur propre usage. Regroupées en indicateurs, ces données permettront aux régions et au ministère de faire des comparaisons détaillées entre les différents districts. Il est d’ailleurs prévu d’établir des palmarès, puisqu’un rang national est attribué à chaque district, pour chaque indicateur. Des médecins et universitaires émettront des critiques sur cette première série d’indicateurs car ils jugeront les résultats ambigus. Par exemple, une durée de séjour courte des patients indique à première vue qu’un hôpital est bien géré. Cependant, cet indicateur ne peut être étudié de façon isolée sous peine d’erreur d’interprétation. D’autres facteurs comme le type de maladie, l’âge des patients et leur environnement familial doivent entrer en ligne de compte. En 1985, le ministère décidera de suivre l’avis de médecins regroupés par ses soins dans un groupe de travail. De nouveaux indicateurs cliniques seront ajoutés aux premiers afin d’affiner le système, ce qui, grossira le nombre total d’indicateurs à plusieurs centaines. Par exemple, l’indicateur de durée réelle de séjour sera complété par un nouvel indicateur pondéré par les caractéristiques socio-démographiques de la population locale qui prendra le nom de durée de séjour prévue (expected length of stay). Le rapport entre ces deux indicateurs sera calculé afin d’obtenir un indice fiable. Le tableau ci-dessous récapitule les résultats sur la durée de séjour des patients dans cinq districts anglais :

Tableau 1 : Indicateurs de performance sur la durée de séjour des patients en chirurgie générale (1985-86)

Source: Table 3.3 in Harrison S. & Pollitt C., op. cit., p. 57.

10Parmi les nouveaux indicateurs, nombreux sont ceux dont les résultats ne peuvent être interprétés que par des médecins. Du coup, les cadres administratifs ne peuvent pas évaluer l’efficacité des soins médicaux de façon autonome. On voit bien là le pouvoir de la profession médicale à s’impliquer dans un projet gouvernemental qui risquait d’aller à l’encontre de leur autonomie d’exercice. Par ailleurs, les hôpitaux n’ont pas standardisé les méthodes de collecte des données utilisées pour les indicateurs, ce qui peut remettre en question la validité des palmarès nationaux.

11Tout laisse à penser que les indicateurs n’ont pas rempli tous les espoirs mis en eux par le ministère. S’ils aident bien à contrôler la bonne gestion des hôpitaux, ils restent moins utilisés dans le NHS qu’ailleurs dans le secteur public. Le succès du programme est encore moins net sur la question de l’évaluation de l’efficacité des soins. A la suite du demi-succès de cette réforme, le gouvernement introduira un nouveau projet de réforme interne des services hospitaliers dès 1986 et décidera cette fois d’impliquer le personnel soignant dès le départ.

Le programme de gestion des ressources

12Si les indicateurs de performance s’intéressent surtout aux taux d’activité des hôpitaux, le programme de gestion des ressources, quant à lui, consiste à déléguer la gestion du budget de chaque service au personnel soignant qui y travaille et à attribuer un coût à chaque soin. Le gouvernement indique ainsi que les médecins et, dans une moindre mesure, le personnel para-médical et infirmier sont au cœur de la question des dépenses de santé. Ce sont les médecins en particulier qui décident de l’admission des patients à l’hôpital, de leur traitement et de la date de leur sortie, et toutes ces décisions ont un coût. L’idée de rendre le personnel soignant responsable de la gestion de leur service n’est pas nouvelle. Dès le début des années 80, un projet de décentralisation des budgets cliniques (clinical budgeting) avait été mis à l’essai dans trois districts. Des équipes de médecins et de cadres infirmiers furent chargées de gérer un budget fixe attribué à leur service pour les dépenses cliniques. Si les équipes arrivaient à faire des économies, les crédits ainsi libérés pouvaient être réinvestis dans le service. En 1983, Roy Griffiths recommande de passer à l’étape suivante, la gestion du budget global des services (Management Budgets). Le système sera mis à l’épreuve dans quatre districts dès 1984-85. A la différence du programme précédent, l’équipe soignante doit gérer non seulement les dépenses directement liées aux soins, comme le coût des médicaments, mais également les dépenses indirectes, comme les salaires du personnel employé dans le service. Par ailleurs, le droit de transférer d’éventuelles économies d’un secteur à l’autre est supprimé. En 1986, le programme de gestion des ressources fixe un nouvel objectif : l’informatisation de services pilotes afin de répertorier le coût de chaque acte médical, para-médical ou infirmier10.

13L’opération est complexe compte tenu de la multitude de diagnostics possibles dans chaque cas. Les infirmières et les personnels para-médicaux utiliseront des données de faible technicité pour évaluer le coût de leurs soins. Le programme permettra aux administrateurs d’obtenir des renseignements clairs sur les coûts d’activité de ces persornnels, mais pas sur ceux des médecins. A la demande du ministère, le système sera étendu à la plupart des hôpitaux du pays avant même que les sites pilotes ne réussissent à faire bien fonctionner tout le système.

La “grande” réforme de 1989/90

14Par ses diverses réformes de 1982 à 1987, les gouvernements de Margaret Thatcher établissent certains grands principes. On l’a vu, la première étape a consisté à mettre en place une structure d’encadrement qui s’inspire du secteur privé par ses lignes hiérarchiques directes. La seconde réforme avait pour objectif d’améliorer la transparence du service vis-à-vis de l’encadrement régional et du ministère par le biais d’indicateurs de performance nationaux. Enfin, la troisième réforme a voulu s’attaquer au problème des dépenses à la source en impliquant le personnel soignant dans la gestion des services. Le but principal de ces réformes, la maîtrise des dépenses de santé, est mal vécu par l’opposition, l’opinion publique et le personnel du NHS. En 1987, l’Association médicale britannique (The British Medical Association) fait connaître ouvertement son opposition aux restrictions budgétaires du NHS. Les infirmières protestent également, contre le manque de personnel dans les services et les faibles augmentations salariales qui leur sont accordées. Margaret Thatcher décidera de mettre sur pied un groupe de travail chargé de proposer une réforme d’envergure du NHS afin de trouver des idées neuves qui permettraient de sortir de ce climat de crise, sans pour autant abandonner l’objectif de maîtrise des dépenses. Les recommandations du groupe de travail seront regroupées dans le livre blanc de 1989, Travailler pour les patients, qui deviendra la loi sur le NHS et les soins dans la collectivité locale de 1990. La partie de la loi relative à Travailler pour les patients sera appliquée dès avril 199111. La loi marque un tournant décisif vers un nouveau mode d’administration du service qui s’inspire du secteur privé et amplifie le mouvement amorcé par les réformes précédentes. Le NHS est séparé entre d’un côté les acheteurs de services (service purchasers) et de l’autre les pourvoyeurs de services (service providers). Au départ, les acheteurs sont les autorités sanitaires des districts, auxquelles se joignent vite un nombre croissant de médecins généralistes gestionnaires (GP fundholders), puis d’agences mandataires d’acheteurs (Commissioning Agencies). Les pourvoyeurs sont les hôpitaux et les centres de soins dans la collectivité locale (Community Health Centres), quelque soit leur statut12. En 1991, trois types d’hôpitaux existaient : les hôpitaux qui dépendaient toujours des districts, une majorité alors mais une infime minorité aujourd’hui ; les hôpitaux semi-indépendants (NHS Hospital Trusts) qui venaient d’obtenir le droit de ne plus dépendre des districts ; enfin, les hôpitaux et cliniques du privé. Le schéma ci-dessous illustre la structure administrative du NHS au lendemain de la réforme :

Schéma n^o 3 : La structure du NHS après la loi de 199 0

Source: Ham C., op. cit., p. 58.

15En tant que salariés d’hôpitaux publics ou privés, les médecins et autres personnels de la santé sont des pourvoyeurs. En revanche, les médecins généralistes gestionnaires sont des acheteurs. Par ailleurs, des personnes ayant une formation médicale ou infirmière sont souvent employées par les autorités sanitaires en qualité d’acheteur. Il n’existe donc pas de séparation nette entre la fonction d’acheteur et celle de pourvoyeur suivant la profession d’origine. Les acheteurs sont en principe libres de passer des contrats avec les hôpitaux et centres de soins privés ou publics qui offrent le meilleur rapport qualité-prix, et les pourvoyeurs entrent en concurrence afin d’obtenir des contrats. On assiste donc à la mise en place d’un système de marché interne qui devrait aider, d’après le gouvernement, à éliminer les dépenses inutiles. Les hôpitaux n’ont plus la garantie d’un budget fixe comme c’était le cas auparavant et ceux qui sont mal gérés risquent de faire faillite. Ce nouveau marché n’est cependant que semi-libéral dans la mesure où le budget des acheteurs provient toujours de l’Etat, et non pas directement des patients. Par ailleurs, l’autonomie des districts et des nouveaux hôpitaux reste limitée. Ainsi, les hôpitaux à statut semi-indépendant demeurent sous la tutelle directe du ministère. Depuis peu, les principaux acheteurs, les autorités sanitaires des districts, doivent rendre des comptes au ministère de façon plus directe qu’auparavant car l’échelon des régions a été graduellement supprimé entre 1994 et avril 1996.

16En mettant en place la réforme, le gouvernement avait pour objectif d’intensifier sa politique de maîtrise des dépenses. Son choix idéologique libéral se traduit par la structure choisie, le marché interne. La réforme a encore renforcé le pouvoir numérique des cadres administratifs dans les lieux de pouvoir. Ainsi, dans les nouveaux comités directoriaux des hôpitaux semi-indépendants et des districts, les cadres administratifs supérieurs représentent environ 45 % des membres13. Les médecins hospitaliers, qui sont des pourvoyeurs de service, doivent accepter d’entrer en concurrence avec leurs collègues d’un autre hôpital. Par la même occasion, le pouvoir de pression des directeurs hospitaliers sur les médecins et autres personnels s’est accru. Au cours des années 80, les gouvernements de Margaret Thatcher ont en fin de compte fait davantage confiance aux gestionnaires qu’aux soignants pour mener à bien leur politique de maîtrise des dépenses.

La place de la qualité

17Déjà en 1986, le programme de gestion des ressources avait pour but de modifier les habitudes professionnelles des médecins et infirmières afin d’effectuer des économies. Vers la fin des années 80, la volonté du gouvernement de modifier la culture professionnelle du NHS prendra la forme d’un concept emprunté au monde industriel, l’assurance de la qualité. Les associations et organisations officielles des professions de la santé entreprendront de nombreuses études sur la qualité avec l’appui idéologique, et parfois financier, du ministère. Ainsi, depuis 1985, la Société royale des infirmières, le Royal College of Nursing, mène une étude sur l’amélioration de la qualité des soins infirmiers. Une équipe de chercheurs a mis au point un système qui permet aux infirmières d’élaborer des normes de qualité (standards setting) dans leur service et de les soumettre à des audits. En 1988, le système était déjà utilisé dans certains services infirmiers14. A la même période, les professions para-médicales se mettent également à élaborer des normes de qualité, avec le soutien du Centre du King’s Fund, une organisation indépendante d’études sur la santé15.

18Tout comme dans l’industrie privée, certains hôpitaux peuvent faire évaluer la qualité de leurs services par l’Institut des normes britanniques de qualité (the British Standards Institute) afin d’obtenir leur habilitation16. Par ailleurs, à l’initiative du ministère, un programme pilote visant à mettre en place un Système de gestion intégrale de la qualité (Total Quality Management) a été lancé en 1990 dans dix-sept hôpitaux anglais. Les crédits devaient couvrir le programme en lui-même et son évaluation par une équipe de chercheurs indépendants pendant trois ans. Comme son nom l’indique, le système a pour but d’améliorer la qualité de façon continue à tous les niveaux de l’organisation. L’accent est mis sur la réussite complète du premier coup (getting it right first time). L’équipe d’évaluation conclura que le système, qui avait fait ses preuves dans le privé, pose de nombreux problèmes dans le NHS. En particulier, les médecins refusent souvent de coopérer pleinement, ce qui de toute évidence remet en question la notion de gestion intégrale de la qualité17. Cette floraison d’activités reflète l’enthousiasme du gouvernement et de certaines organisations professionnelles vis-à-vis de l’évaluation de la qualité. Dans ce contexte, l’audit médical (medical audit) tient une place importante.

L’audit médical à ses débuts

19Parmi ses nombreuses clauses, le livre blanc de 1989 définit l’audit médical comme :

...une analyse critique systématique de la qualité des soins médicaux, prenant en compte les procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources et le résultat pour le patient 18.

20On le voit, l’audit médical est très différent de l’audit au sens habituel du terme, c’est-à-dire celui de vérification financière, quoique l’on retrouve le concept de contrôle systématique des ressources dans la définition de Travailler pour les patients. Bien sûr, l’audit comptable existe également dans le NHS mais il ne forme pas notre propos ici. Notons simplement que depuis 1983 le Bureau national d’audit (National Audit Office) vérifie les comptes publics et présente ses résultats au Parlement. L’autre aspect de son travail est de s’assurer de la bonne utilisation des deniers publics (value for money). Le Bureau national d’audit est un organisme indépendant de la fonction publique et du gouvernement. Par ailleurs, la Commission de l’audit (The Audit Commission), qui a également un statut indépendant, examine les comptes du service de santé en Angleterre et au Pays de Galle depuis la réforme de 1990. Les résultats des audits menés par la Commission sont utilisés par le Bureau national d’audit dans ses rapports au Parlement19.

21La mention de l’audit médical au sein de la réforme passe presque inaperçue et provoque peu de commentaires de la part des médecins, qui ne pouvaient pas s’opposer de front à un projet dont le but déclaré était l’amélioration de la qualité des soins.

22Néanmoins, tout laisse à penser que l’un des objectifs principaux du gouvernement, en introduisant l’audit, était de pousser les médecins à remettre en cause leur pratique et leur gestion des ressources. Déjà en]983, Roy Griffiths avait recommandé la mise en place d’un système qui aurait permis aux médecins de s’auto-évaluer. L’idée n’avait pas alors été retenue par le gouvernement mais elle a sans doute influencé la définition de l’audit du livre blanc. De même, le programme de gestion des ressources a préparé le terrain à l’audit puisqu’il a habitué les médecins à gérer les ressources de leurs services, et les données collectées pour mesurer le taux d’activité des services serviront également à des audits20. Dans le livre blanc et le rapport explicatif qui lui fera suite, l’audit est présenté comme une question qui concerne en premier lieu les médecins. Les cadres administratifs se voient cependant accorder un pouvoir d’information et de contrôle certain puisqu’ils obtiennent le droit d’être informés des résultats des audits médicaux de leurs établissements. Ils peuvent par ailleurs exiger un audit indépendant s’ils ne sont pas satisfaits des premiers résultats. Ce deuxième audit serait mené soit par un groupe de médecins n’appartenant pas à l’hôpital (external peer review), soit par une équipe de cadres et de médecins de l’hôpital (Joint professional and managerial appraisal)21. Des Conseils de l’audit médical des districts (District Medical Audit Advisory Committees) sont mis en place. Les médecins y sont majoritaires mais les textes prévoient tout de même la présence de cadres hospitaliers. L’une des fonctions principales de ces conseils est de faire un rapport annuel au directeur genéral du district sur les résultats des audits entrepris pendant l’année22.

23La générosité du financement accordé par le gouvernement confirme l’importance attachée à l’audit médical. Un budget spécial est créé dès 1989 et les crédits sont distribués aux autorités sanitaires en fonction de leur nombre de professeurs en médecine (consultants). Les organisations professionnelles, en particulier l’Académie des médecins (the Royal College ofPhysicians), reçoivent une partie de l’enveloppe budgétaire afin d’organiser des audits sur des thèmes d’importance nationale. Le mode de financement restera le même après le changement de gouvernement de 1990. De 1989 à 1994, un total de 203 millions de livres sera ainsi accordé à la profession médicale pour l’audit23.

Le développement de l’audit sous John Major

24L’arrivée au pouvoir de John Major entraînera la continuation des réformes déjà entamées plutôt qu’un changement de cap, bien qu’on note des évolutions. Ainsi, la réforme de 1990 avait mentionné que les patients étaient des consommateurs qui avaient des droits, et John Major fera une priorité de cette question. En 1991, dans le cadre de la charte des patients (The Patient’s Charter), qui fait elle-même partie de la charte du Citoyen (The Citizen’s Charter), le ministre de la Santé, William Waldergrave, énumère les droits déjà existants des patients du NHS et ajoute trois nouveaux droits : obtenir des renseignements précis sur les services de santé au niveau local, ne pas attendre un traitement ou une opération plus de deux ans, et enfin recevoir une réponse rapide et détaillée des autorités compétentes en cas de plainte. La charte contient également neuf nonnes nationales (national charter standards) qui ne sont pas des droits, mais des objectifs que le gouvernement se fixe. Les hôpitaux semi-indépendants et les districts devront publier les résultats obtenus pour chaque norme24. Le pouvoir réel du patient n’a pourtant pas augmenté aussi vite qu’on aurait pu le penser25. Comme avant la réforme, ce sont les districts et les médecins généralistes qui sont en position d’effectuer un choix sur le type et le lieu de traitement des patients. Par ailleurs, le rôle des Conseils sanitaires locaux, déjà faible, s’amoindrit encore. En revanche, la presse publie régulièrement des articles sur la longueur des listes d’attente par district, et montre un intérêt sans précédent sur la question des droits des patients. A plus ou moins long terme, ceci aura forcément un impact positif pour ces derniers.

25Sous John Major, la politique d’audit évolue également. Le livre blanc de 1989 envisageait l’audit médical comme un moyen d’aider les cadres à limiter l’autonomie des médecins, afin de mieux contrôler les dépenses. Cette tendance s’estompera entre 1989 et 1991, et les textes du ministère de la Santé reflètent cette évolution. En 1991, l’audit médical n’est plus défini que comme “une question qui intéresse la (seule) profession médicale” (a matter for the medical profession), et “une activité en premier lieu pédagogique” (primarily an educational activity)26. Le gouvernement Major choisira donc d’adopter une attitude plus conciliante vis-à-vis des médecins sur cette question. A la veille des élections générales d’avril 1992, il était important que la mise en place de la réforme du NHS se passe dans les meilleures conditions possibles. Or, l’Association médicale britannique y était opposée et le gouvernement a sans doute préféré ne pas contrarier encore davantage les médecins par une politique d’audit dure, qui remettrait en cause leur autonomie.

26De 1989 à 1991, l’audit médical prend de l’essor à plusieurs niveaux. D’abord, il devient un outil pédagogique dans la mesure où les professeurs en médecine encouragent les internes à pratiquer l’audit comme un exercice d’apprentissage. Ensuite, certains professeurs mettent eux-mêmes la main à la pâte dans le cadre de la formation professionnelle. Enfin, les cadres hospitaliers tentent parfois d’utiliser les résultats d’audits pour contrôler le travail des médecins27. Cependant, ce troisième niveau reste peu développé. En général, les médecins informent bien la direction hospitalière des projets d’audits et des résultats, comme le livre blanc le prévoyait, mais les cadres ne réclament presque jamais de contrôle externe. Par ailleurs, ce sont les Conseils de l’audit médical, où les médecins sont majoritaires, qui choisissent les sujets des audits. Dans une large mesure, les médecins contrôlent donc l’audit et l’utilisent à des fins professionnelles.

L’évolution vers l’audit multi-disciplinaire

27En 1991, le gouvernement met en place un programme d’audit d’une durée de trois ans pour les autres personnels soignants, en parallèle à l’audit médical. La participation à ce programme n’est pas obligatoire et son but est d’aider les (autres) professions à développer des outils et mécanismes pour mener des audits” (to assist the professions in the development of their audit tools and mechanisms)28. Les audits menés par les professions sanitaires autres que la médecine prennent le nom d’audit clinique (clinical audit). De 1991 à 1994, le budget accordé s’élève à 17,7 millions de livres. Le tableau ci-dessous montre clairement l’inégalité entre les sommes accordées à la médecine et aux autres professions :

Tableau 2 : Le budget de l’audit de 1989 à 1994 (millions de livres)

Légende :
(*) Ce groupe inclut la profession infirmière et les professions infirmière et para-médicales (Nursing and the therapy professions).
Source : Department of Health (1993), op. cit., p. 6.

28Le mode de répartition du budget est également différent. Dans le cas des professions infirmière et para-médicales, le ministère accorde les crédits aux régions, suivant divers critères sociodémographiques de la population. Les régions sont alors libres de choisir les meilleurs projets d’audits et de les financer. Plusieurs raisons expliquent ces différences de financement entre l’audit médical et clinique. D’abord, en 1991, l’audit médical avait déjà deux ans et le ministère a sans doute pensé qu’il pouvait élargir sa portée sans encourir des frais aussi importants qu’en 1989, puisque les principes de base étaient en place. Ensuite, les infirmières et les para-médicaux ont — pour diverses raisons historiques — moins de pouvoir institutionnel que les médecins et sont donc plus fermement sous le contrôle des administrateurs. On peut penser que le ministère n’a pas jugé nécessaire d’appâter les infirmières et autres personnels sanitaires par un budget aussi généreux que celui accordé aux médecins.

29De 1992 à 1993, la politique d’audit du ministère de la Santé évolue à nouveau. A partir de 1993, l’audit clinique doit devenir une activité multi-disciplinaire :

(à plus long terme) l'audit deviendra en grande mesure une activité multi-disciplinaire incorporée dans un programme de gestion de la qualité plus large qu auparavant et qui couvrira tous les aspects du service dans les hôpitaux et les centres de soins de la collectivité locale 29.

30Cette évolution reflète la stratégie du gouvernement qui lente de modifier la culture professionnelle du NHS en introduisant de nouveaux principes comme l’auto-évaluation constante par le personnel soignant. On l’a vu, il fallait d’abord faire accepter l’idée, puis la pratique de l’audit à la profession médicale. Ensuite, le gouvernement a étendu la réforme aux autres professions sanitaires. Enfin, il a encouragé les professions sanitaires à coopérer et à mener des audits multi-disciplinaires. En 1993, le ministère explique l’importance de l’audit multi-disciplinaire de la façon suivante : “...comme les soins des patients dépendent en général des efforts combinés de plusieurs professions, les approches choisies pour mener des audits doivent refléter ce fait”30. En effet, les contrats entre acheteurs et pourvoyeurs, introduits par la loi de 1990, couvrent souvent le traitement global de chaque patient, et non pas les soins isolés donnés par chaque profession. Les professions sanitaires qui s’occupent d’un même type de patients, comme par exemple les médecins, les orthophonistes, les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes qui interviennent souvent auprès des handicapés physiques, ont donc intérêt à mettre en place des programmes de soin communs. Ces programmes peuvent alors servir de base à des audits multi-disciplinaires. Par ailleurs, le texte indique que “...la contribution des cadres à l’audit clinique sera accrue”, indiquant ainsi que l’audit ne doit pas se développer indépendamment de l’encadrement. Le ministère ménage cependant les professions sanitaires puisqu’il mentionne peu après que :

L'audit clinique doit continuer à être dirigé par les professions sanitaires et doit garder son origine pédagogique. Le passage à l'audit multi-disciplinaire devra prendre place à un rythme que les participants au niveau local jugent compatible avec le développement et l’acceptation des normes et valeurs uni-disciplinaires 31.

31En 1994, bien que l’audit multi-disciplinaire reste à l’ordre du jour, le ministère accepte la nécessité de laisser les professions mener des audits uni-disciplinaires quant elles le jugent utile.

L’audit de l’audit : un bilan provisoire

32En 1994-95, le mode de répartition des crédit.s de l’audit change radicalement. Jusqu’à cette date, le financement était versé aux districts, puis aux professeurs en médecine, pour l’audit médical, et aux régions pour l’audit clinique. A partir de 1994, ce sont les acheteurs, c’est-à-dire les districts et les médecins genéralistes gestionnaires, qui reçoivent un budget d’audit par l’intermédiaire des regions. Le montant du budget attribué dépend du nombre et du type de patients pour les généralistes gestionnaires et, pour les districts, du nombre d’habitants et de leurs caractéristiques sociodémographiques. Surtout, le financement de l’audit est dorénavant inclu dans des contrats négociés entre les acheteurs et les pourvoyeurs. Le ministère conseille aux acheteurs de se regrouper au niveau local et de choisir un acheteur principal (lead purchaser) afin de négocier des contrats en bloc (block contracts) avec les pourvoyeurs. Ainsi, les acheteurs seront en position de force et pourront demander aux pourvoyeurs de mener des audits sur des sujets spécifiques et d’être informés des résultats. Les sujets retenus doivent cependant être acceptables et utiles aux pourvoyeurs32. Ce mode de financement a nettement renforcé la position des acheteurs. Il reste à voir si ceux-ci utiliseront leur nouveau pouvoir pour imposer des audits sur des questions souvent éludées, comme par exemple celle des inégalités de compétence entre les médecins. Une étude menée dans l’autorité sanitaire régionale Sud et Ouest, publiée en 1995, indique que les acheteurs n’utilisent pas encore pleinement les pouvoirs qui leur ont été accordés en 1994. Les pourvoyeurs sont plus ou moins libres de choisir les sujets d’audit qui leur plaisent et ceux suggérés par les acheteurs sont très généraux33.

33L’audit a déjà fait l’objet de plusieurs évaluations, d’“audits de l’audit”. Dans l’ensemble, ces évaluations ont été financées par l’Etat : et menées par des organismes de recherche indépendants. Quatre évaluations retiennent notre attention :

• l’évaluation du programme de qualité et d’audit des infirmières financée par la Société royale des infirmières et le Ministère de la santé, qui s’est déroulée de 1989 à 199534 ;
• l’évaluation d’audits uni et multi-disciplinaires de quatre professions para-médicales de 1992 à 1994, en Angleterre. Ce programme a été mené par deux instituts de recherche et financé par le ministère de la Santé. Les professions choisies sont les orthophonistes, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les psychologues cliniques (clinical psychologists). Le travail sur le terrain a eu lieu dans six sites principaux, complétés par trois sites supplémentaires où des modèles de bonne pratique de l’audit ont été développés en collaboration avec le personnel soignant35 ;
• l’évaluation de l’efficacité d’audits médicaux et cliniques en Angleterre, en 1994. L’étude, financée par le ministère, a été menée par CASPE, une institut de recherche. L’objectif était d’identifier les éléments qui contribuent au succès d’un audit, afin que ceci serve d’exemple à tous les professionnels de la santé. Les chercheurs ont mené des entretiens dans 29 sites (hôpitaux, centres de soins de la collectivité locale, centres mixtes etc.)36 ;
• l’évaluation des audits cliniques écossais menée par le Bureau national d’audit. Le Comité des dépenses publiques et le gouvernement ont donné leur opinion sur les résultats publiés en 1994. L’évaluation a eu lieu dans cinq autorités sanitaires écossaises (health boards) ainsi que dans des hôpitaux et des cabinets de généralistes37.

34Les trois premières évaluations ont étudié le succès de l’audit clinique en termes d’implantation dans le NHS et d’amélioration de la qualité des soins ; la quatrième tente d’apporter une réponse à la question de l’efficacité comptable, en d’autres termes l’audit permet-il de faire des économies ?

35Tous les rapports soulignent qu’il est difficile de juger de l’efficacité de l’audit proprement dit compte tenu de l’ampleur des changements qui ont pris place dans le service de santé depuis 1990. Il paraît cependant clair que le succès du programme d’audit clinique est pour le moins mitigé. Ainsi les quatre rapports notent que l’audit s’est développé de façon inégale dans les hôpitaux et le manque de coordination entre les différents audits uni-disciplinaires au sein d’un même hôpital est un problème fréquent. Par ailleurs les résultats des audits restent souvent confidentiels ou du moins internes à l’hôpital concerné.

36On remarque également le manque de ressources et de formation du personnel soignant en matière d’audit. Au départ mener un audit demande beaucoup de temps et d’efforts pour des résultats souvent difficiles à interpréter. Pour cette raison l’audit clinique a été décrit comme une méthode lente et ardue d’améliorer les soins. Lorsque les ressources sont insuffisantes, le personnel préfère sacrifier l’audit plutôt que le temps consacré aux soins des patients. Et le personnel sanitaire manque souvent de formation technique, ce qui pose la question de la validité des résultats des audits entrepris. L’information, sinon la formation, a progressé depuis la création, fin 1994, d’un Centre national d’information sur l’audit clinique (National Centre for Clinical Audit), dirigé conjointement par la Société royale des infirmières et l’Association médicale britannique. Le centre abrite une bibliothèque spécialisée et une banque de données sur les audits menés dans le pays38.

37Jusqu’à présent, les sujets d’audit ont souvent touché aux aspects des soins les plus faciles à évaluer, ceux qui concernent les apports (inputs), financiers ou autres, et les processus de soins (process) plutôt que les résultats attribuables aux soins. Cependant, l’élaboration de protocoles de soins par des organisations nationales comme l’Académie des médecins et la Société royale des infirmières, ainsi que le travail du Groupe d’étude sur les résultats cliniques (The Clinical Outcomes Group), créé par le ministère en 1992, montrent que les professions et le gouvernement attachent beaucoup d’importance à l’audit des résultats des soins (outcome audit).

38Les rapports d’évaluation avancent également que, depuis ses débuts en 1989, l’audit est resté une activité presque toujours interne aux professions de la santé. Les résultats d’audits sont souvent difficiles à obtenir et à interpréter pour les cadres hospitaliers, et encore plus pour les patients39.

39Le Bureau national d’audit, quant à lui, a trouvé que l’audit améliorait la qualité des soins. Environ 60 % du personnel sanitaire hospitalier et 50 % des médecins généralistes participaient à des audits au moment de l’enquête, des résultats jugés positifs40. En revanche, le Comité des dépenses publiques, qui a entendu le rapport du Bureau en avril 1994, a jugé que ces taux de participation étaient trop bas. Surtout, le Comité s’est inquiété du coût réel de l’audit. Ce coût, qui devrait prendre en compte le temps passé par le personnel soignant à mener des audits cliniques, n’avait pas été calculé par le Bureau national d’audit41. En février 1995, le gouvernement répond aux remarques du Comité des dépenses publiques. Pour lui, les résultats de l’évaluation écossaise sont encourageants si l’on tient compte de la relative nouveauté de l’audit clinique. Même aujourd’hui, le coût réel de l’audit reste inconnu, faute de données suffisamment précises. L’évaluation de l’audit est donc incomplète. De toute évidence, l’audit n’est pas une panacée capable de résoudre tous les problèmes du NHS et son succès au niveau local dépend de nombreux facteurs. L’audit a du mal à s’implanter et à modifier la culture professionnelle des hôpitaux qui ont de nombreux problèmes structurels, financiers et humains — ceux qui auraient sans doute le plus besoin de l’audit. Par ailleurs, on note que les gouvernements Thatcher, puis Major, ont encouragé l’utilisation de crédits publics pour une activité dont le coût réél est inconnu et l’efficacité pour le moins mitigée. Ceci peut paraître paradoxal de la part de gouvernements qui ont mis la question de la maîtrise des dépenses publiques à l’avant-scène de leur politique.

40Le gouvernement a de nombreuses attentes vis-à-vis de l’audit, qui représente un enjeu politique et idéologique important. Il s’agit là d’une réforme durable dans un service de santé qui s’efforce de mettre ses établissements en concurrence. Cependant, la nature complexe de l’activité médicale fait que le gouvernement aura besoin de la coopération des professions sanitaires afin de promouvoir sa politique en la matière. Les organisations professionnelles sont toujours à l’avant-garde des questions d’audit, en partie car elles veulent continuer à maîtriser son développement. Pourtant, dans le climat de concurrence actuel, le personnel soignant peut craindre que de mauvais résultats à un audit local n’entraîne des sanctions budgétaires de la part des acheteurs. Leur stratégie peut alors consister à éviter de mener des audits sur des sujets controversés ou jugés difficiles. Ceci remettrait en cause la valeur de l’audit comme outil au service de l’amélioration de la qualité et de la transparence dans le NHS. L’alternative, qui consiste à imposer des audits externes, comporte le risque de conflits internes.

41Bien que rien ne prouve encore que l’audit permette de limiter les dépenses de santé, l’audit continue à se développer et semble être peu à peu accepté par le personnel soignant. On peut même se demander si les professions sanitaires n’arriveront pas en définitive à transformer cette réforme qui remet potentiellement en cause leur autonomie en l’intégrant au cœur de leur pratique quotidienne.