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Les médecins et la multi-activité aux urgences pédiatriques : un processus organisationnel, individuel et situationnel
Texte intégral
1En France, quelque 740 services d’urgences enregistrent pas moins de 18,5 millions de passages par an (Ricroch, 2015). Ces services constituent des environnements particulièrement sollicitants pour les professionnels qui y travaillent, exigeant d’eux de prendre en charge plusieurs patients en même temps, tout en parant constamment au surgissement d’une nouvelle urgence. Ce chapitre se penche sur un pan particulier des urgences : les services d’urgences pédiatriques, qui accueillent des patients âgés de moins de quinze ans, généralement accompagnés d’un ou plusieurs parents. Qu’est-ce que cette présence de l’entourage autour du patient fait à l’organisation du service et, plus particulièrement, à l’activité des médecins qui y exercent ? Comment s’organisent-ils face à ce public nombreux, inconnu, varié et mixte, composé de patients et de tiers ?
2Bien loin d’une pratique « sur rendez-vous », et d’un suivi personnalisé, leur activité s’y organise autour d’une prise en charge plurielle et discontinue. La prise en charge est entendue comme l’ensemble des étapes ponctuant le parcours du patient au sein du service, de son arrivée aux urgences jusqu’à sa sortie. Elle confronte les médecins à un public divers, et à des injonctions et des temporalités multiples où l’incertitude prévaut quant au rang de priorité à accorder à chaque patient. Pour comprendre comment s’organise un tel travail, nous allons mobiliser la notion de multi-activité.
3La notion de multi-activité est élaborée depuis quelques années par les sociologues attentifs aux formes de distribution de l’attention. Ils abordent le travail via l’environnement spatial et matériel (en particulier technologique) nécessaire à son accomplissement, et s’intéressent aux contextes associant, d’une façon ou d’une autre, une pluralité d’activités, en « grappe » (Datchary & Licoppe, 2007).
Encadré 1 : Méthodologie
Cette recherche s’appuie sur deux stages d’observation au sein de deux grands services hospitaliers d’urgences pédiatriques franciliens, menés en 2003 et 2004 dans le cadre d’un doctorat (Chave, 2010). Le matériau recueilli a été revisité entre 2009 et 2011 dans le cadre d’une recherche collective portant sur la multi-activité. Les terrains ont consisté à réaliser des observations non participantes aux côtés des médecins, chirurgiens et infirmiers, dans l’un des services, et des observations semi-participantes dites « en double », aux côtés d’un médecin ou infirmier durant son service, et consistant généralement à rendre de menus services (nourrir l’enfant, le tenir, le surveiller, apporter ou ranger du petit matériel, etc.).
Les observations ont eu lieu trois jours par semaine, pendant 4 mois, afin de multiplier les situations d’observation, les rythmes, tantôt très soutenus, tantôt relâchés. À chaque fois, nous essayions d’être sur place sur des séquences de temps équivalant aux gardes de jour et de nuit des internes dans les Services d’Accueil et d’Urgence – SAU – de façon à pouvoir faire des observations réitérées à toute heure, de jour et de nuit, en semaine et le week-end et dans des équipes différentes. Les périodes (printemps et hiver) ont comporté des vacances, des journées et des nuits plus et moins chargées, des périodes d’épidémies (bronchiolites et gastroentérites), ce qui a permis de saisir les rythmes saisonniers, hebdomadaires et journaliers des services.
Concernant les services d’urgences hospitaliers, le choix s’est porté, pour des raisons à la fois pratiques et heuristiques, sur de grands services d’urgences pédiatriques très sollicités intégrés à des hôpitaux pédiatriques. La grande taille de ces services diversifie les situations de prise en charge, d’interactions entre professionnels et publics et offrent une large palette d’activités, connexes ou indépendantes. Ces grands services permettent également d’observer, dans un contexte où le bassin potentiel de patients est très important, des situations limites d’accueil, d’attente, de saturation et d’engorgement des services et leurs conséquences organisationnelles et interactionnelles.
Chacun des deux services reçoit en moyenne 160 à 200 personnes par 24h, c’est-à-dire un nombre de prise en charge et d’échanges particulièrement important : il s’y passe toujours plusieurs choses en même temps et les observations possibles étant très nombreuses, elles sont aussi très variées. Ce sont des services qui font travailler des équipes soignantes et médicales nombreuses, avec une partie de formation des élèves, et toute la palette des statuts possibles (externe, interne, élève infirmier, élève aide soignantes, infirmier, aide-soignante, infirmière chef, cadre infirmier, pratiquant aussi en dehors des urgences, ou non, etc.)
4Plusieurs travaux ont mis en avant la façon dont l’appui sur des ressources de l’environnement, des parades, des stratégies, permet en effet de faire face au risque dispersif (Datchary, 2011), voire de jouer de cette multi-activité. Ces recherches ont identifié des formes de division du travail, de coopération (Grosjean, 2001), voire de contiguïté plus ou moins complémentaires (Bidet, 2011 a et b ; Bidet, Boutet & Chave, 2013 ; Bidet & Chave, 2015), qui sont autant de réponses à la nécessité de devoir suivre plusieurs cours d’action en même temps. On repère aussi des situations dans lesquelles l’entrelacement d’activités différentes est heuristique (notamment dans les activités dites « créatives », cf. Gaertner, 2008), cultivé et même recherché (Boutet, 2011 ; Bidet & Boutet, 2013).
5Si Caroline Datchary et Christian Licoppe (2007 ; Licoppe, 2008) ont une acception de la multi-activité plutôt centrée sur un cours d’action principal, avec des préoccupations d’arrière plan qui éventuellement se signalent (reminders, pop-ups…), la multi-activité dont il sera question ici est davantage liée à une organisation du flux, et à une organisation fluide, intégrant néanmoins des rappels et des « guides-fils » de l’activité. Ainsi, la multi-activité des médecins désigne d’abord l’organisation qui leur permet de réagencer continuellement l’ordre des patients à voir en priorité, et de garder le fil du point de prise en charge où ils sont pour chacun des patients à l’instant T. Le fait qu’ils suivent plusieurs patients en même temps, pour des motifs, et à des étapes, différentes de leur prise en charge pose tout particulièrement la question de la continuité de leur activité et de la gestion de leur attention. En ce sens, la multi-activité des médecins a cette particularité d’être processuelle et consubstantielle à l’activité centrale des urgences : être disponible à tout moment à l’urgence la plus critique.
6Cet article identifie différentes facettes de la multi-activité comme processus engageant, autour de l’activité du médecin, des outils d’action et des formes particulières de distribution de l’information et de l’attention. C’est en effet toute une « mise au travail » de l’environnement, visuel, sonore, matériel, qui est à l’œuvre. Enfin l’entourage lui-même, au statut incertain dans les environnements pédiatriques ouverts, s’avère être partie intégrante de cette organisation de et dans la multi-activité.
7D’abord, nous repérerons une multi-activité que nous appelons « organisationnelle ». Elle recouvre des règles, des procédures et des routines formelles et informelles, mais collectivement stabilisées, encadrant le déroulement global de l’activité. En suivant les médecins au plus près de leur activité, nous ferons ensuite apparaître une facette plus individuelle de gestion de la multi-activité. Elle intègre les tours de main, les ficelles et les façons de faire mises en place par chaque médecin, pour lui-même, pour construire ou consolider la continuité et la cohérence de son activité au fil des heures, tout en passant d’un patient à l’autre. Enfin, à travers l’examen des échanges des médecins avec des tiers (parents, en général) présents sur les lieux, et leur rôle dans la prise en charge, nous pointerons un troisième plan d’analyse de la multi-activité, que nous qualifions de « situationnel ». Ce dernier nous amène à déplacer le regard pour considérer la situation de prise en charge dans sa globalité : en partant de la situation, nous envisageons l’ensemble des interventions des professionnels et des parents. Nous verrons ainsi qu’aux urgences pédiatriques, la mobilisation de l’entourage, et le plus souvent de la mère, inscrit une répartition des tâches au sein du collectif de travail, mais aussi en dehors de celui-ci, et permet d’assurer une continuité de l’attention par-delà le morcellement des visites expertes.
La multi-activité organisationnelle
8Dans les deux services d’urgence pédiatrique étudiés, les arrivées aux urgences sont nombreuses et irrégulières. Chaque médecin a sous sa responsabilité plusieurs patients en même temps, qui n’ont pas les mêmes raisons d’être là et n’en sont pas au même moment de leur séjour aux urgences : examen, entretien médical, attente de résultats d’examen, ordonnance, etc.
9Les arrivées n’étant évidemment pas programmées, le volume d’activité et l’intensité de l’urgence varient selon les jours, les heures et parfois les saisons. Si les professionnels repèrent certaines tendances, la charge reste dans l’ensemble relativement imprévisible. En outre, le médecin doit en permanence être capable de prioriser le cas le plus urgent sur les autres. Il s’agit pour le service, au-delà du médecin, de transcrire les patients qui arrivent en dossiers et de les soumettre à un double impératif : traitement de chacun, et fluidité d’ensemble, afin que le traitement de chaque situation individuelle « n’embolise » pas le service tout entier quitte à avoir parfois la sensation de « faire de l’abattage » plutôt qu’une prise en charge « attentionnée », selon les termes des professionnels interrogés.
10Comment, dans la perspective des médecins, cette activité de prise en charge et d’agencement de patients en tant qu’individus et en tant qu’ensemble à absorber s’organise-t-elle ?
Encadré 2 : Les services d’urgences et d’urgences pédiatriques en France
Le système des urgences est réparti en France entre différents organismes. Les services d’urgences rattachés à des centres hospitaliers forment la majorité des accès directs à une prise en charge médicale en urgence. Ils peuvent être généraux ou spécialisés, comme dans le cas des services d’urgences pédiatriques.
La dernière grande enquête générale sur les structures d’urgences en France (Vuagnat, 2014 ; Drees, 2014) renseigne à la fois sur la structuration et sur les usagers des services d’urgences.
L’organisation de la médecine d’urgence
En 2011, en France métropolitaine et dans les DOM, les 654 structures des urgences ont accueilli 18,4 millions de passages. Aux côtés des structures des urgences, 104 SAMU et 425 SMUR assurent l’orientation, la prise en charge pré-hospitalière et le transport des malades. Le secteur public prend en charge la majeure partie de l’activité de médecine d’urgence (Drees 2014, p.136).
85 % des structures d’urgences sont générales et 15 % exclusivement pédiatriques. Lorsqu’une structure des urgences n’est pas pédiatrique, elle peut prendre en charge les enfants dans une filière de soins dédiée, en collaboration avec une structure de pédiatrie.
Pourquoi vient-on aux urgences ?
Dans six cas sur dix, la venue dans un service d’urgences résulte de l’initiative du patient ou du conseil d’un proche. Les personnes arrivent pour les deux tiers de leur domicile et majoritairement par leurs propres moyens. Le recours aux urgences est plus élevé pour les nourrissons et les personnes âgées de 75 ans ou plus. Les lésions traumatiques constituent la principale cause de venue aux urgences (36 % des patients) et sont à l’origine de sept passages sur dix pour les 10-14 ans. Les trois quarts des patients rentrent ensuite chez eux et 20 % sont hospitalisés (Boisguérin & Valdelièvre, 2014, p.1).
Les taux de recours les plus élevés se situent aux âges extrêmes de la vie : 2 pour 1 000 pour les enfants de moins de 1 an, et 1,5 pour les personnes âgées de 85 ans ou plus.
Les motifs de recours aux urgences varient selon l’âge du patient. Jusqu’à 5 ans, les enfants sont pris en charge pour des pathologies variées : sphères oto-rhino-laryngologique (ORL), respiratoire et gastroentérologique, pathologies traumatiques et problèmes spécifiques aux nourrissons comme les troubles alimentaires, la fièvre, l’ictère néonatal, etc. Entre 10 et 14 ans, les motifs de recours se concentrent sur la traumatologie avec un taux de recours atteignant 0,7 ‰, en lien principalement avec des chutes et des accidents de sport ou domestiques.
(op. cit., p.5-6)
Temps passé aux urgences
La moitié des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation (Boisguérin & Valdelièvre, 2014, p.1).
L’accueil et l’orientation aux urgences se réalisent dans la demi-heure qui suit l’arrivée pour neuf patients sur dix, et le début effectif des soins dans l’heure pour sept patients sur dix. Cette prise en charge médicale est d’autant plus rapide que l’état de la personne est jugé grave : patient amené par le service mobile d’urgence et de réanimation (87 % dans l’heure), accueil en salle des urgences vitales, détresse respiratoire ou douleur thoracique (80 % dans l’heure). L’étendue des actes et des soins réalisés aux urgences, avec éventuellement un recours au plateau technique, détermine la durée de passage. Ainsi, un parcours aux urgences sans actes ni soins dure moins de 76 minutes pour la moitié des patients, contre 106 minutes pour un parcours avec une radiographie. Les temps d’attente entre les étapes de la prise en charge sont d’autant plus importants que l’affluence dans le service est élevée et le personnel, moins nombreux. (Ricroch & Vuagnat, 2015, p.1).
Une organisation « en flux » et « en série »
11Les patients se présentent plus ou moins nombreux selon les jours et les heures, généralement accompagnés d’un parent. Ils forment au sein des services un ensemble plus ou moins important de personnes qu’il faut faire ressortir pour éviter que le service ne soit débordé par le nombre de patients présents en même temps. En ce sens, les patients aux urgences constituent un flux qui doit s’écouler vers d’autres services ou vers la sortie. Si le principe d’un triage est grosso modo connu, le fonctionnement fin de l’organisation du traitement de ces patients reste peu décrit. Leur prise en charge suppose de traiter à la fois des patients, des urgences et des flux. La maîtrise du flux, pour ne pas engorger le service, nécessite de pouvoir prendre en charge plusieurs patients en même temps, tout en donnant la priorité aux cas les plus urgents et en s’assurant de l’activité globale du service. Ainsi, les fièvres pour les nourrissons, les « pertes de liquide » (saignements, vomissements), les pertes de conscience et une partie de la traumatologie sont considérés comme des urgences prioritaires, plus urgentes que les maux de ventre, de tête, la toux ou la légère fièvre chez l’enfant de plus de deux ans. En fonction du volume de cas à traiter et de leur gravité, les professionnels sont ainsi amenés à réévaluer très fréquemment avec l’infirmier d’accueil et d’orientation (IAO) et les confrères présents l’ordre dans lequel ils traitent les différentes étapes du parcours médical de chaque patient. Ils renégocient de ce fait les rythmes de travail et le temps passé avec chacun.
12Pour comprendre l’articulation de ces séquences d’activité discontinues menées auprès de patients différents, on peut utiliser une analogie électrique : celle d’un enchâssement entre un traitement en « parallèle » et un traitement « en série » des patients par le médecin. Ce dernier prend en effet un dossier, suivant l’ordre d’urgence déterminé par l’lAO, ordre qui peut être celui du premier arrivé premier servi d’ailleurs, quand il n’y a pas beaucoup de public. Il appelle ou va chercher le groupe composé du patient et de ceux qui l’accompagnent ; il le conduit dans un box pour un premier entretien, un premier examen, et lui prescrit généralement des examens complémentaires (sang, urines, radiographie, selles). Laissant le groupe dans le box, il part alors chercher un autre dossier, en attendant le retour des examens prescrits, et ainsi de suite. À ce double circuit, en série et en parallèle, s’ajoutent les changements de garde, les pauses et les interruptions, que ce soit pour assister un collègue ou pour prendre en charge, toutes affaires cessantes, un cas qui ne peut attendre, tel ce nourrisson fébrile en sueur dont l’examen et les soins viendront s’intercaler entre les moments de prise en charge d’un garçon ayant une gale, laissé dans un box avec sa mère.
13Le médecin peut donc avoir plusieurs patients en charge et littéralement, plusieurs dossiers « sous le bras ». Il en organise le traitement simultané, en parallèle (à l’échelle de la prise en charge entière de l’entrée du patient à sa sortie), en découpant des séquences auprès de patients, chacun à un moment différent de sa trajectoire au sein des urgences. On a donc un traitement des dossiers subdivisé en séquences, constamment susceptibles d’être réordonnées en fonction des nouvelles priorités, et soumises à la nécessité d’un traitement rapide.
Une organisation procédurale, collective et dynamique
14Le plan organisationnel de la multi-activité des médecins est celui des services d’urgences comme organisation, impliquant un cadre, un vademecum, des contraintes et des ressources pour les professionnels qui y exercent, selon une articulation en partie réglée en amont et définie autour de la gestion de ces sollicitations multiples.
15Le médecin peut ainsi s’appuyer sur des procédures pour maîtriser la simultanéité, l’enchâssement et la commutation d’activités (Joseph, 1998), se repérer et se consacrer à un cas plus urgent sans oublier celui resté en suspens. L’aptitude à une forme de code switching situationnel, comme le fait de pouvoir changer de référentiel, de niveau de langage ou de langue au sein d’un cours d’action, constituant en quelques sortes la facette positive de l’acteur « “girouette attentionnelle” qui bascule d’une tâche à l’autre, mais d’une manière telle qu’à tout instant une seule tâche mobilise son attention » (Licoppe, 2008).
16Ces procédures, consignes et formalisations de l’activité, ne sont pas figées ni imposées aux équipes. Pour partie, elles sont discutées, reformulées et remises en question à de nombreuses occasions, lors de briefings et de débriefings, de réunions d’équipes ou de direction, etc. Au-delà de cette organisation particulière, à la fois en série et en parallèle, la conception formelle du fonctionnement du service est définie en amont, mais aussi travaillée régulièrement. Elle fait l’objet de débats, d’études parfois, de réunions, de feed-back réguliers avec les professionnels, et de mises au point. C’est par exemple le cas pour des protocoles à activer en situation pour répondre à divers scenarii : endiguer un mouvement collectif d’exaspération, un risque manifeste d’engorgement, de violence, d’ébriété, un afflux prévisible, etc. (Bazet & al., 2008). Ces procédures règlent ainsi non seulement l’activité médicale et soignante, mais aussi la manière de s’adresser au public selon les circonstances.
17Outre une répartition des rôles en cas de crise, les collègues, soignants et médicaux, interviennent au premier chef et constamment dans l’ordre de réalisation des activités et des séquences. Ils jouent un rôle important à la fois d’alarme, d’alerte et d’aide-mémoire ponctuel auprès des médecins, notamment verbalement, par de multiples remarques lancées ou chuchotées, souvent « en passant » : « Vous devriez venir… », « tu peux venir voir, s’il te plaît… », « elle est pas bien, donc… », « ton ambulance est là », etc. Ces interpellations ne sont pas seulement indicatives : elles réorientent son intervention auprès de tel ou tel patient. Elles sont autant d’actes de langage visant à faire réagir et de manières d’attirer l’attention, précieuse, d’un médecin toujours trop occupé. Ainsi lui sont signalées par les autres professionnels, tout au long de ses parcours entre les patients, des occasions de changement dans l’ordre des séquences, et des patients à intercaler, ou qu’il peut faire sortir ou transférer.
18Les infirmiers d’accueil sont, de ce point de vue, entre l’écorce et l’arbre, obligés d’affronter à la fois l’impatience des patients ou, plus souvent, de leurs accompagnants, et l’indisponibilité des médecins. Chargés de maintenir le calme en salle d’attente, donc, le cas échéant, de rassurer les parents, il ne leur est pas facile de repousser aisément ceux d’entre eux qui demandent où en est leur dossier. Gate keepers protégeant autant que possible l’exercice serein des médecins dans un contexte tendu, ils doivent évaluer quand il est justifié de les interpeller pour porter la demande des parents. Ces derniers, d’ailleurs, assument souvent directement un rôle de rappel ou de signal d’alarme auprès des médecins, comme on le verra.
19Toute cette activité d’intervention dans le cours d’action de chacun, et de réorganisation collective, fait partie du quotidien des équipes et contribue à façonner les conduites. Elle produit et fait évoluer constamment des procédures collectives pour parer aux nouvelles situations qui le demandent.
20Il est intéressant de noter qu’à un niveau moins institué, face à des situations problématiques, s’inventent collectivement des ficelles et des parades informelles qui peuvent, ou non, être ensuite injectées dans les procédures partagées.
21Ainsi d’un père qui devient verbalement violent envers les infirmières et la médecin présentes dans un espace commun entre la salle d’attente et les boxes, excédé qu’on ne s’occupe pas de son enfant et accusant le personnel de racisme. Un grand médecin arrive inopinément, et d’une façon à la fois dégagée et physiquement imposante, fait mine d’être sur le point d’intervenir. Le père le voit et baisse la voix. La discussion se poursuit de façon beaucoup plus calme. Chacun assure à l’homme qu’il n’y a pas de racisme et l’une des infirmières part s’enquérir du dossier de l’enfant. La médecin explique en aparté que c’est un système qu’ils ont mis en place après une agression : ils ont « la chance d’avoir depuis peu un médecin costaud », qu’ils peuvent appeler et qui se déplace quand le ton monte, ce qui suffit le plus souvent à calmer la personne sans en appeler au personnel de sécurité.
22Se joue à tous les niveaux une prise en compte fine des situations problématiques et des réactions du public, patients comme tiers, dont le but est toujours d’assurer la sécurité et la sérénité mais aussi, en arrière plan, la continuité du service : il s’agit de prévenir, désamorcer et endiguer ce qui pourrait bloquer l’écoulement du flux des patients de l’arrivée vers la sortie ou l’admission dans un service spécialisé. Une prise en compte systématique et évolutive de situations désorganisatrices est ici notable pour trouver, au coup par coup, de nouvelles parades collectives. Elle se décline collectivement à deux niveaux : instituée par le chef de service dans un cadre formel de réunions, pour un certain nombre de situations, elle s’opère aussi entre équipiers, en fonction des ressources du moment.
23À côté de ce plan organisationnel, et collectif, on peut aussi repérer une facette plus individuelle de gestion de la multi-activité. Elle amène à considérer les « feuilletages » de gestes dans une action et d’actions dans une activité (Lahlou 2008), ainsi que la variation des formes de présence à l’activité (Bidet & Schoeni, 2011).
La multi-activité sous l’angle individuel
24Sur un plan plus individuel, le feuilletage de l’activité des professionnels, à la fois prescrit, inventé et coproduit, donne lieu à des tours de main et à des manières de faire pour garder le fil, sans que les préoccupations d’arrière-plan ne soient oubliées, ni trop présentes. Les médecins s’appuient en particulier sur divers objets, équipements et habitudes ou routines pour organiser leur multi-activité, c’est-à-dire garder le fil et savoir grosso modo où ils en sont.
Les mobilités de la multi-activité
25Pour un professionnel, l’activité consiste essentiellement, loin d’un traitement linéaire des cas les uns après les autres, à réaliser d’innombrables allers et retours, suspensions, accélérations, abandons temporaires, reprises et prises « à la volée » de dossiers, en fonction des priorités du moment, indiquées par d’autres. Cette organisation entraîne un grand nombre de micro-déplacements d’un box à l’autre et auprès du comptoir d’accueil, où se trouvent les dossiers et l’IAO ; cette dynamique très incorporée, qui rythme l’activité des médecins et du service, se traduit par une occupation particulière des espace-temps. La question de la perception y est véritablement cruciale.
26Elle renvoie ici surtout à l’organisation d’un foisonnement de tâches, où une partie des interruptions et des rappels sont considérés et mobilisés comme des outils de l’activité, plutôt que comme potentiellement dispersifs.
27La dispersion est jugulée autrement. D’une part, les professionnels développent une pantomime de la disponibilité et de l’indisponibilité, et jouent des espaces « sous le regard » ou « à couvert », pour maîtriser leur accessibilité. Ainsi, par exemple, lorsque le médecin clôt une discussion et, sans s’éloigner vraiment, en restant en vue de la famille, passe derrière le comptoir pour s’absorber dans la lecture d’un résultat d’examen, la famille dont le cas n’est pas résolu le laisse néanmoins à ses occupations, en attendant qu’il se rende à nouveau disponible. Comme le code-switching ou la distance au rôle (Goffman, 2002), ce space-switching relève aussi bien de la technique professionnelle que d’une prise de distance avec le public. Ces commutations de code, d’espace et de rôle constituent des manières d’aller et de venir entre plusieurs situations en même temps, aussi bien pour desserrer l’étau des contraintes formelles de l’échange que pour insérer en cas de besoin d’autres séquences dans la séquence principale. Par exemple, en lançant une autre ligne d’action avec un collègue tout en continuant l’interaction avec le patient.
28Enfin, pour organiser, maîtriser et gérer ce flux, l’une des caractéristiques singulières de l’organisation des médecins des urgences est la tendance à s’en tenir, avec de nombreux patients, et pour les urgences non prioritaires, à des séquences courtes, généralement réitérées. Il s’agit surtout de problèmes non chirurgicaux, mais demandant des examens. Se dessine ainsi un univers d’activités mouvant, où les professionnels n’ont de cesse d’aller, venir et retourner, tandis que les patients, dans leurs boxes, constituent les points fixes à écouler.
29Certaines circonstances, en revanche, entraînent des séquences continues beaucoup plus longues, pour discuter avec le patient, avec ou en éloignant sa famille, telle cette jeune fille ayant mal au ventre, pour laquelle le médecin envisage qu’elle puisse être enceinte et ménage un entretien sans les parents, ou cette autre patiente dont le corps est couvert d’ecchymoses faisant suspecter une situation de violence familiale, ou encore cette mère choquée arrivée avec les pompiers aux côtés de son fils en crise qui l’a attaquée avec un couteau, etc. Les plâtres, la chirurgie et les urgences prioritaires en général entrainent également plus de temps continu auprès du patient du fait de la durée du soin lui-même.
30L’attention des médecins des urgences est ainsi mobile (elle accompagne leurs déplacements physiques), et peut être épargnée, comptée, et plus ou moins largement distribuée (Joseph, 1994). « Flottante » dans les espaces communs, elle devient « focalisée » et « refocalisée » dans les moments d’examen et de retours auprès des patients, pour un moment plus ou moins long.
31Cette distribution et cette alternance engagent les professionnels, mais aussi l’environnement, à travers des signalétiques, des objets et le « groupe du patient ». Elle est soutenue par les autres professionnels et par un certain nombre d’indices disséminés dans l’environnement immédiat, équipé de divers artefacts comme le dossier-patient auquel se reporter pour « retrouver le fil ».
Écrits, pense-bête et supports de dialogue
32À une économie de la rapidité, de la brièveté et de l’ubiquité répond ainsi une économie des « objets dans l’action » (Conein, Dodier, Thévenot, 1993), nomades ou à portée de main, qui tendent à faciliter, physiquement et par des procédures, cette organisation et la prise en charge hétérogène, plurielle et morcelée qu’elle permet.
33Le premier support est composé d’écrits, et d’abord du « dossier-patient ». Ce qui importe est à la fois son contenu et les ajouts qui lui sont faits : il est investi de codes de priorité, de post-it de couleur, d’informations présentées selon un classement connu que le médecin met à profit pour aller plus facilement à l’information pertinente à l’instant T, dans une économie de lecture très serrée. Objet collectif et évolutif, il se construit au fil du séjour du patient, au gré des documents, annotations et ajouts réalisés par une pluralité d’acteurs successifs, de l’infirmier d’accueil à chacun des intervenants. Lorsque le médecin l’a en main, il y repère, pour ce qui l’intéresse, ce qui aura été souligné ou ajouté.
34Ainsi, au-delà de l’information dûment reportée dans un dossier référent pour pouvoir être retrouvée, les stratégies pour garder à l’esprit ce qui risque d’échapper consistent à faire jouer la dimension sensible de cet environnement. Le travail sur l’environnement pour qu’il « fasse signe » à bon escient est particulièrement développé, le plus souvent à partir d’inventions et d’astuces découvertes sur le tas ; elles peuvent se diffuser, mais ne sont formalisées nulle part. Tout ce qui peut capter le regard ou l’oreille est mobilisé. La pile des dossiers, dans son organisation physique même (sa taille, la couleur du dossier), est un mode de classement visuel des cas à voir. Elle permet de vérifier, d’un coup d’œil, si l’activité est chargée (le tas est haut) et l’ordre dans lequel examiner les patients : le dossier du haut de la pile correspond au prochain dossier à voir, au plus urgent. Certains effets de sens tiennent d’une coordination latente et d’autres, d’une capacité à attribuer un sens pratique à ce qui se donne à voir.
35Le corps lui-même est mis à contribution pour « garder le fil » des dossiers à suivre et des patients à voir. Un système d’auto-étiquettes remplit ainsi, dans l’un des deux services étudiés, un rôle à la fois d’archivage et d’aide-mémoire : les professionnels collent sur leur blouse des étiquettes d’examen (imprimées en plusieurs exemplaires, prédécoupées et collées sur les prélèvements et les feuilles de soin), à la manière de post-it corporels et éphémères, signalant pour soi les examens en cours à ne pas oublier.
36L’espace visuel du service est équipé également de signaux, indexicaux et changeants en fonction des situations des patients qui se succèdent. Ainsi, dans l’espace central de circulation d’un des services, se trouve un tableau avec le nom des médecins et une pochette ouverte transparente dans laquelle le personnel soignant glisse les résultats d’examens, les feuilles de soin et les autres documents relatifs aux patients en cours. En un coup d’œil, le professionnel repère si de nouveaux documents sont arrivés dans sa pochette.
37L’utilisation des documents (le dossier médical, les feuilles de soin sur le tableau, etc.) est double : ce sont à la fois des contenus et des objets mobilisateurs. Cette double utilisation se retrouve pour d’autres vecteurs, non scripturaux, d’attention et de sens. Si la spécificité de l’écrit comme contenu intervient, la valeur de rappel peut, en effet, aussi fonctionner par inférence, ou en délivrant une information. Au-delà des écrits, des objets évocateurs ou des personnes transmettent également le message au médecin, par la parole ou le geste.
L’environnement sensible comme signalétique
38Divers éléments organisent aussi le cours d’action du médecin en formant des affordances (Gibson, 2014), qui décident pour lui de ce qu’il doit faire après, dès lors qu’il capte ces « prises » (Bessy & Chateauraynaud, 1995). L’intelligence est ainsi distribuée dans l’environnement (Hutchins, 1995) et versée dans divers artefacts cognitifs (Norman, 1993). Ces aide-mémoires opèrent comme des indicateurs sensibles, leur permettant de s’orienter presque sans y penser : ils suivent ces signes jalonnant l’espace de circulation. L’environnement est ainsi interprété, déchiffré, utilisé et, en partie, aménagé afin de donner des indices ou des guides pour l’action et son organisation à court terme.
39Bannettes et dossiers en souffrance sont placés, on l’a dit, en vue des axes de circulation des médecins, fax et imprimantes, dans les espaces centraux, leur chariot de sortie d’impression visible, etc. Les sollicitations, sensibles, qu’elles soient matérielles ou humaines, dans leur irruption incessante et leur diversité, organisent donc les cours d’actions entrelacés : il ne s’agit plus de se protéger des interruptions et de la dispersion d’un univers importunément dérangeant, mais d’organiser, comme on règle son réveil, ses signaux mobilisateurs : « les artefacts médiatisant du type “réveil” sont typiquement des signes qui suscitent une action et entraînent des conséquences immédiates ; ce sont les médiateurs de décision du niveau de l’action » (Engeström, 2008, p. 143).
40L’organisation individuelle de la journée des médecins urgentistes, dans les services étudiés, repose largement sur une telle utilisation, signalétique, de l’environnement, qui tient lieu de raisonnement et de mémorisation de chaque cas en particulier. Le médecin n’a donc pas à se souvenir des nombreux cas qu’il doit suivre : il peut compter sur des personnes, des objets et des signaux pour lui indiquer, étape par étape, la prochaine tâche requérant son attention. Ce faisant, l’environnement contribue à l’organisation et à la hiérarchisation des choses dont le médecin doit continuer à se préoccuper.
41Nous avons observé deux facettes de la multi-activité et de sa gestion. Sous l’angle organisationnel, nous avons repéré l’élaboration d’un cadre circonscrivant les choses à faire, la manière de les faire collectivement, et disposant un certain nombre de ressources à cette fin. Sur un mode plus individuel, nous avons vu l’importance de la mise au travail, par les professionnels, de personnes, d’objets, de corps et d’espaces de visibilité. Les médecins, en mettant en place et en captant des signaux, qu’ils dotent d’un sens pratique et d’un pouvoir d’injonction, peuvent ainsi travailler dans un contexte de sollicitations et de réagencement quasi permanents. À côté de ces deux facettes, l’une organisationnelle et l’autre individuelle, d’analyse de la multi-activité à l’œuvre dans ces services, il nous faut maintenant en proposer une troisième : situationnelle.
Une multi-activité situationnelle
42La place des parents au sein même des dispositifs liés à la prise en charge de la multi-activité amène à considérer un troisième plan, situationnel. En effet, la situation constitutive des urgences pédiatriques consiste à conjuguer la mobilisation de parents et de professionnels autour d’un objet de préoccupation qui, tout en étant grosso modo le même, ne revêt pas tout-à-fait la même définition ni les mêmes enjeux pour chacun. La présence aux urgences du patient-enfant-dossier-cas, cet « objet fuyant » (Engeström, 2008, p. 328), engage en effet le cadrage (Goffman, 1991) par les parents, comme par les professionnels, d’une même situation – le « prendre en charge », chacun pour ce qui le concerne. Cette situation oriente l’action de chacun et nourrit une certaine confiance en ce que font les autres, pratiquement sans concertation. Ainsi, une partie des actions se conjuguent autour de l’enfant sans qu’aucune instance organisatrice n’explicite la répartition des rôles et des tâches (une autre partie s’effectue aussi, on l’a vu, à travers des consignes explicites – affichettes, discussions entre professionnels et parents – et des situations de recadrage, contrôle, voire dispute). La notion de situation goffmanienne est importante pour saisir cette troisième facette de la multi-activité aux urgences. Les questions du « travail de cadrage » et du degré de « réciprocité des perspectives » quant à ce qu’il convient de faire sont en revanche latentes. Elles ne se manifestent qu’à travers les ratés de la performance des parents ou des professionnels et quand les uns ou les autres ne se comportent pas comme prévu par l’autre partie. Mais en dehors des moments où l’écart des perspectives se révèle problématique (parent considérant que la prise en charge est inadéquate, médecins constatant que la mère ne fait pas le soin de suite correctement, etc.), chacun laisse l’autre à ses activités, avec et autour de l’enfant, et le degré de contrôle mutuel reste minime.
Le rôle des tiers
43Les travaux sur l’hôpital comme espace d’activités relationnelles, et sur le soin comme travail relationnel, ouverts notamment en France par Michèle Grosjean et Michèle Lacoste (1999) et Anni Borzeix et Béatrice Fraenkel (2001), ont été mobilisés et prolongés concernant les relations avec l’entourage au sein des services de pédiatrie. Autour du concept de care, de nombreuses réflexions aux États-Unis, puis en France (Molinier, Laugier & Paperman, 2009 ; Paperman & Laugier, 2006), ont thématisé le soin, y compris celui des proches, comme travail dont les enjeux de genre et de classe sont soulignés ; le rôle des parents au chevet de leur enfant malade à l’hôpital a été directement étudié (Mougel, 2009) ; la part prise en particulier par les mères (Cresson, Drulhe & Schweyer, 2003) est largement décrite depuis une vingtaine d’années. Mais le rôle des parents auprès du patient-enfant a été principalement saisi sous l’angle d’un travail féminin non reconnu, voire « invisible », ou des inégalités socioéconomique et de partage des tâches associées. La question de la reconnaissance médicale et soignante de leur compétence, y compris technique, est aussi discutée.
44Or Anselm Strauss (1992) relie d’une autre manière l’engagement parental auprès de l’enfant à sa trajectoire de patient au sein de l’hôpital. Il l’aborde notamment sous l’angle du « travail d’articulation » hospitalier, qui lie les étapes de la trajectoire médicale et les interventions de ses différents acteurs. La question de ce qui tisse la continuité d’un parcours de soin, souvent unique, par-delà ou au fil des multiples phases propres à la carrière du patient, est analysée à travers les prises de parole, les mises en perspective, la circulation du langage et le support des dossiers, entre les professionnels et le « groupe du patients », d’un côté, et entre professionnels de l’autre. Les travaux qui envisagent la prise en charge en termes de trajectoire rejoignent ceux sur le « travail en nœud » (Engeström, 2008), qui abordent cette fois l’activité elle-même en termes d’articulation et de succession de coopérations, de mises en contact, d’actions conjointes plus ou moins reliées entre elles, plus ou plus contiguës.
45Cette perspective permet d’avancer encore dans l’analyse de la façon dont la prise en charge se construit au sein des services d’urgences pédiatriques étudiés. On y repère en effet ce « travail en nœud » en suivant, non pas le travailleur, ni le patient, mais ce qu’Yrjö Engeström appelle le travail lui-même dans des environnements où la répartition des tâches n’est ni stable, ni focalisée.
46La prise en charge, entendue toujours comme l’ensemble des étapes ponctuant le parcours du patient au sein du service, n’est pas assumée par les seuls professionnels, ni par le seul couple patient-professionnels. Il repose plutôt sur une triade, composée des professionnels, du patient et de son entourage. Ce groupe tiers intervient dès l’alerte (comme donneurs d’alerte), puis entre l’alerte et l’examen médical, au cours de la prise en charge médicale, et par la suite (observance, soins de suite). La prise en charge, qui se déploie pour les médecins entre l’arrivée et le départ des patients du service, se place pour le parent dans une toute autre temporalité : elle commence avec la naissance de l’enfant et se poursuit au-delà de l’épisode aux urgences. Les parents sont ainsi animés de leur propre engagement dans la « situation » de prise en charge.
47Mais qu’est-ce qui est fait – du point de vue de la prise en charge – lorsqu’un parent reste avec le patient ? En quoi cela sert-il l’organisation des services ? Ce rôle de l’entourage a été peu thématisé, alors qu’il s’insinue constamment dans la description des situations de prise en charge et opère comme un véritable principe organisateur de l’activité. Le plus souvent, les parents (ou un parent) restent seuls avec le patient derrière la porte d’un box pendant que les médecins vont et viennent. Quand le médecin intervient sur l’enfant, l’examine, lui prodigue des soins, les parents laissent faire. Un accord tacite pratique autour de la définition de la situation (Goffman, 1973, 1991) scelle cette répartition des interventions. La reconnaissance implicite d’un objet commun d’attention, le patient, chacun pour ce qui le concerne, règle en quelque sorte les agissements des uns et des autres sans qu’ils aient besoin de s’entendre sur ce que chacun peut y faire, ni sans impliquer tout le passé, ni l’examen des compétences du médecin, ni l’épaisseur ou la nature des relations entre le patient et son groupe. Les parents font crédit aux professionnels de s’acquitter de la prise en charge, y compris lorsqu’ils sont hors de vue (moyennant rappel à leur souvenir et réclamations si l’attente se prolonge trop). De même, les professionnels font confiance aux parents pour agir dans l’intérêt de l’enfant, se montrer coopératifs et de bonne volonté, en prendre soin d’une manière a priori adéquate, sans qu’il soit nécessaire d’aller s’en assurer à tout moment.
48On peut compter sur eux pour signaler, avec plus ou moins d’insistance, que quelque chose se passe pendant les temps où aucun médecin n’est avec eux. Ils vont indiquer que l’enfant a faim, n’a toujours pas bu, a vomi, souffre, pâlit, etc. Or, si les professionnels supportent assez bien leurs propres objets-mémoire et leur système personnel de mobilisation par les collègues ou les pense-bête, ils tolèrent souvent moins bien le rappel insistant du public. Tandis que les rappels des collègues et de l’environnement sont privilégiés, construits, et intégrés à un rythme anticipé, ceux des tiers non professionnels sont souvent traités comme des facteurs de désordre, propres à faire « perdre le fil ». Contrôles et recadrages « experts » ponctuels, par les professionnels du service (Mougel, 2009), sont courants pour prévenir les interpellations à la volée par des parents inquiets, rectifier un soin à l’occasion des visites ou encore en cas de doute sur les compétences ou comportements parentaux attendus.
49La saynète suivante montre ainsi à la fois l’importance implicite pour les soignants (qui ici surveillent les enfants en l’absence des parents) d’avoir un parent avec le patient, et une forme de recadrage de ce que doit faire un « bon parent » (rester auprès de l’enfant). Il s’agit d’un enfant cardiaque pris d’une forte fièvre et dont les yeux sont infectés.
50La mère parait abattue, elle parle très peu, ne sourit pas. Sa seule réaction vive se manifeste lorsqu’elle doit aller prendre un rendez-vous en ophtalmologie alors que son fils est alité dans un box, en attente des résultats d’examens, et que l’infirmière lui dit « allez-y mais revenez vite ». La mère s’exclame au bord des larmes : « mais bien sûr, je n’y vais pas pour abandonner mon fils ! ». Elle sort très émue. L’infirmière me dit : « souvent ils ne reviennent pas : pendant des heures on ne les voit plus ».
51La présence des parents et leur action importent aux soignants. Cela se perçoit d’autant mieux quand cette présence vient à manquer. Il faut alors surveiller l’enfant et résoudre l’épineuse question de la responsabilité face aux actes et soins à prodiguer. D’ordinaire, l’entourage est sollicité et mobilisé directement pour autoriser les soins. Sa présence est en principe obligatoire. Contacter l’entourage est, le cas échéant, une préoccupation importante des services, notamment pour avoir un interlocuteur responsable et décisionnaire. De plus, si un patient enfant doit a minima être surveillé, l’entourage est aussi supposé assumer une palette beaucoup plus large de tâches et d’initiatives, des plus anodines aux plus cruciales, des plus simples aux plus techniques : calmer, rassurer, attendre avec, faire boire et manger, aider à habiller, déshabiller, masser, faire utiliser un inhalateur, surveiller la perfusion, et même, réaliser des gestes infirmiers ou médicaux dans le cas de maladies pour lesquelles l’entourage a été formé aux gestes techniques (faire une injection, installer une sonde, changer un pansement, etc.). Or, même si « les contextes hospitaliers montrent en quoi les environnements institutionnels tendent à cadrer les activités locales » (Cicourel, 2002), la participation des parents reste largement ignorée des médecins. Ceux-ci ne cherchent pas à savoir ce qui se passe dans les boxes, de même que les parents ne cherchent guère le plus souvent à savoir ce qui se passe à l’extérieur. Cela permet à chacun de ne pas se préoccuper de ce qui se passe ailleurs, alors même que ces actions le concernent.
Les rythmes croisés d’une prise en charge continue
52Le rôle de l’entourage apparaît essentiel pour la continuité de la prise en charge : entre le moment où le médecin laisse un patient dans un box, en attendant le retour d’un prélèvement, et le moment où il revient dans ce box, du temps s’est écoulé. Le patient a eu par exemple faim ou soif, et la prise en charge ne s’est pas interrompue.
53Le patient rencontrera en outre successivement une infirmière d’accueil, un médecin, une autre infirmière et un autre médecin, puis le premier médecin, et peut-être encore l’interne ou le résidant, un radiologue, un aide-soignant, sur une durée par exemple de quatre heures. Le médecin en charge de son dossier l’aura peut-être vu quant à lui dix minutes. Les parents portent une connaissance, souvent très fine, des antécédents et des circonstances du problème qui amène l’enfant aux urgences : ce sont eux qui rappellent à chacun des intervenants la nature du problème, les étapes parcourues et celles prévues ; ils peuvent repérer des erreurs et des malentendus ; ils se font, enfin, partenaires de l’enquête-diagnostic, et c’est sur eux que le médecin ou l’infirmier comptent pour assurer le suivi des prescriptions.
54Ce qui tisse une continuité médicale autour du patient, par-delà le ballet mouvant des professionnels, c’est donc son dossier, mais aussi la manière dont les parents le commentent et aident le médecin à en sélectionner les éléments pertinents à l’instant T. De même, c’est l’entourage qui assure la continuité du care, de la prise en charge concrète de la personne en tant que patient, entre les présences en pointillés des professionnels.
55Ainsi, on observe que plus le rythme du public s’étire, plus celui des professionnels se contracte : à l’attente des uns correspond, pour les autres, une augmentation du nombre de patients à voir et des urgences à traiter séance tenante. Pendant que les uns vont d’un box à l’autre, les autres patientent, plus ou moins statiques, dans un box dont ils ne sortent que pour signaler un problème, capter du regard une « blouse blanche » quand l’attente est trop longue, rechercher la cause d’un vacarme ou aller chercher de quoi tenir ou s’occuper durant cette attente (un café, un journal, un jouet, un sandwich, etc.).
56Ce contraste des rythmes va de pair avec une faible réciprocité des perspectives entre les uns et les autres, alors même que leurs interventions convergent et s’articulent partiellement autour d’un même « objet fuyant » (Engeström, 2008). Aucun n’a besoin de partager explicitement le point de vue de l’autre, en dehors des moments d’échange sur l’histoire médicale du patient. La complémentarité des foyers d’attention est bien ce qui permet aux uns de garder le fil, et aux autres d’assurer la continuité de la prise en charge. Chaque partie contribue ainsi à la prise en charge globale, non seulement du patient, mais aussi des patients : la focalisation des parents sur un patient particulier permet au médecin de circuler entre plusieurs cas.
57Cette distribution des rôles signifie en effet que l’enfant peut ne pas être la seule préoccupation – ni le seul dossier en main – du médecin. On pourrait être tenté de parler ici de coordination, mais tout ce qui se passe autour du patient n’a justement pas été coordonné, ou du moins pas par une instance organisatrice, même si le résultat est « coordonné ». Une partie l’est, mais la délégation plus large et quasi systématique de tâches à distance, et dans la durée, aux tiers se passe le plus souvent d’échanges ou de consignes. Si certaines tâches sont mentionnées, voire prescrites (« vous lui faites prendre son bib’ d’eau », « il faut que vous lui mettiez les lunettes », etc.), d’autres sont faites sans que personne n’ait eu à le suggérer. Observateurs plus ou moins vigilants de l’évolution de l’état de l’enfant, donneurs d’alerte plus ou moins éclairés, les membres de la famille participent ainsi à la prise en charge médicale. Comme les professionnels le disent eux-mêmes, sans les familles, il est très difficile de « prendre en charge correctement un enfant dans la durée » (Chave, 2010, p. 376). Si les services d’urgence pédiatrique sont le lieu d’activités croisées des familles et des professionnels autour des patients, ce rôle des familles ou des accompagnants s’apparente donc à une participation sans réel travail de coordination. Les coopérations latentes entre professionnels et entourage du patient sont, en revanche, très importantes. Mais elles ne se traduisent pas par une relation médicale suivie. Même si l’épisode peut être vécu de façon intense, et la contribution du médecin, s’avérer déterminante, les services d’urgence prodiguent des rapports éphémères avec des professionnels qui, même s’il y a des suites, ne seront généralement plus ensuite les interlocuteurs des familles. C’est donc une rencontre brève, qui se donne pour telle dès le départ. La participation des familles à la prise en charge, réelle et substantielle, est presque parallèle à celle des professionnels, et tout juste perceptible pour eux lors des moments, épisodiques et souvent assez brefs, où les professionnels rendent visite au patient avant de repartir et de repasser plus tard.
Conclusion
58En suivant l’activité au quotidien des médecins des urgences pédiatriques, et en portant attention à leur expérience sensible, nous avons été amenés à intégrer à l’analyse de l’organisation de l’activité leur rapport à l’environnement et leurs interactions avec l’ensemble des autres participants à la prise en charge. Nous avons ainsi considéré les professionnels, mais aussi les non-professionnels, impliqués dans la prise en charge, tant en amont qu’en aval de l’épisode aux urgences. En portant plus particulièrement attention au groupe du patient, nous avons décelé une forme de participation tierce, omniprésente, qui constitue un invariant de l’organisation de l’activité des médecins. Quoique l’enchaînement et l’organisation de cette contribution ne soient presque jamais discutés, contrairement aux multiples briefings, débriefing, formations et contrôles entre professionnels, nous avons vu qu’elle est essentielle à la gestion de la multi-activité des urgences. Dans la coresponsabilité envers l’enfant des professionnels et des parents, l’intervention de tiers, extérieurs à l’organisation, est décisive pour définir et agencer l’activité segmentée des médecins.
59Élargir l’analyse de la multi-activité des urgences à ce prisme « situationnel » a mis en évidence un rapport de coopération original, dont la félicité ne repose pas sur une réciprocité des perspectives, ni sur un travail d’équipe à proprement parler. La situation intègre plusieurs types d’intervenants, pris dans des rythmes et des temporalités opposés. Elle repose sur une tension entre des ruptures de rythme du côté des professionnels, pour lesquels le morcellement de la prise en charge est un mode d’organisation, et une continuité assumée quant à elle par l’entourage ou l’accompagnant. Plusieurs activités se déroulent donc en même temps, endossées par différentes personnes, dans une coordination approximative, dictée en partie par les professionnels, en partie par les exigences de la situation elle-même, et réglés par des moments de rencontre ténus et rapides.
60Dans ces services, s’observe ainsi une multi-activité à plusieurs facettes : celle qui organisée par des procédures formelles ou informelles dynamiques permet de répartir et d’ordonner des fils d’action parallèles et enchâssés et de réagir à l’imprévu désorganisateur ; celle qui, gérée à un niveau plus personnel et individuel, met au travail les sens et le corps du médecin, lui permet de trouver et de définir en cours de route le chemin le plus adapté au réordonnancement des cas à traiter ; celle enfin qui, distribuée sur plusieurs publics et types d’engagement, permet que plusieurs activités concernant le même objet se fassent en parallèle et sans coordination explicite entre les acteurs.
61La multi-activité aux urgences pédiatriques est donc moins une épreuve de dispersion ou de « charge mentale », qu’une épreuve d’enchâssement d’attentions diverses, qui font l’épaisseur de la notion même de prise en charge. Celle-ci engage, dans ces services, différents registres d’action (de care et de nursing pour certains, de soin et de surveillance pour d’autres, de médecine et de chirurgie pour d’autres encore…) répartis sur plusieurs têtes. Elle permet aux médecins, qui ne portent alors qu’une attention limitée à l’évolution de l’état de santé de chaque patient au cours du temps, une vue d’ensemble de l’activité et des besoins urgents du service à chaque instant. Ainsi, les médecins privilégient le fractionnement du suivi médical de chaque prise en charge, qui n’est rendu possible que par une attention continue de l’entourage de chaque patient.
62Le couple objet mobilisateur-situation mobilisatrice met donc au centre la question du concernement commun, comme facteur de multi-activité, et engage à rechercher l’objet et les publics de l’activité. La multi-activité est alors moins celle rencontrée par le médecin (qu’elle rend possible) que celle requise au niveau des personnes présentes pour prendre en charge en même temps un ensemble de patients.
63La « situation » sur laquelle s’accordent les acteurs en présence est celle d’une prise en charge de l’enfant par le parent et le médecin, de façon plus contiguë que coordonnée. Entre conjonction, lors des rencontres, et disjonction, plusieurs groupes concourent ainsi à l’activité. Cette forme de co-activité, sinon de travail collaboratif en nœud, ou en réseau, est originale par rapport à des systèmes collaboratifs plus intégrés (« l’équipe »). Elle amène à considérer le caractère potentiellement collaboratif de situations de rencontres qui le semblent a priori fort peu.
64Décrire ce type de structure collaborative n’épuise pas ce que font les médecins des urgences, ni la prise en charge dans sa globalité. On n’a rien dit ici de la part prise par les soignants, qui interagissent eux-aussi avec l’entourage, autour de l’enfant, et sous d’autres modalités que celles des médecins. Mais notre propos a permis, à partir de l’expérience des médecins, d’attirer l’attention sur des formes émergentes, multiples et instables d’activités convergentes autour d’un même « objet ». Que cet objet soit une personne, qui active autour d’elle plusieurs publics, l’un institutionnel et l’autre familial, invite à envisager les relations d’aide entre public et professionnels comme potentiellement triadiques. Elles impliquent à divers degrés, et de façon plus ou moins reconnue, la participation d’un entourage. Derrière la triade fonctionnelle enfant-entourage-médecin structurant de facto la « prise en charge » apparaît l’ampleur du champ d’investigation ouvert par la mise en évidence d’une multi-activité, non plus seulement organisationnelle et individuelle, mais situationnelle.
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