Les indicateurs qualité : l’essor discret d’une dynamique concurrentielle à l’hôpital
Texte intégral
Introduction : des indicateurs en milieu hostile
1Dans un contexte général de prolifération des pratiques d’évaluation, de quantification, d’audit et de traçabilité, l’hôpital est travaillé depuis plus de vingt ans par de multiples projets de rationalisation, portés par une succession de réformes et incarnés dans une panoplie d’instruments, dont le déploiement d’indicateurs d’activité constitue l’avatar le plus visible et le mieux étudié (Abena-Tsoungui, à paraître ; Juven, 2013 ; Moisdon, 2000 ; Pierru, 1999). Cette dynamique n’est pas neutre : comme le suggèrent des auteurs qui se sont intéressés au cas emblématique du National Health System (NHS) au Royaume-Uni, l’intense déploiement de dispositifs de contrôle et d’évaluation peut transformer profondément les acteurs sociaux, pour en faire des individus davantage optimisateurs, calculateurs et stratèges (Le Galès et Scott, 2008). Plus généralement, en permettant la « commensurabilité », sur une échelle unidimensionnelle, d’organisations auparavant considérés comme incommensurables (Espeland et Stevens, 1998), la quantification créée de l’équivalence et de la comparabilité1. Si l’on suit certains auteurs (Benamouzig et Pierru, 2011 ; Pierru, 1999), le déploiement de la tarification à l’activité, des nouveaux outils de contractualisation régionale et la multiplication des fusions ou des rapprochements d’établissements depuis le début des années 2000 s’accompagne de l’essor d’une concurrence économique accrue entre les établissements français. Sous l’impulsion des institutions publiques mais aussi de leurs fédérations, hôpitaux et cliniques se sont progressivement équipés en outils et en compétences pour analyser leur activité, comparer leurs parts de marché, les « taux de fuite » de patients, et le positionnement des établissements concurrents. Pourtant, la capacité de cette dynamique à se faire accepter à l’intérieur des hôpitaux est loin d’aller de soi : l’autonomie traditionnellement forte de la profession médicale (Hassenteufel, 1997) et les formes de contrôle particulières qui caractérisent ces bureaucraties professionnelles (Mintzberg, 1982) en font des contextes locaux organisés a priori peu favorables à ce type de dispositifs et aux logiques dont ils se font les vecteurs (Gadrey, 1994).
2Cette contribution soulève le problème de la dimension opérationnelle de cette dynamique concurrentielle à l’hôpital à partir du mouvement discret qui se déploie autour de l’évaluation de la qualité des soins depuis la fin des années 1990. Hybridant les figures de la rationalisation industrielle et professionnelle, il s’incarne dans une forme de « compromis institutionnel » entre représentants de la profession et pouvoirs publics en charge de la régulation de l’hôpital (Castel et Robelet, 2009 ; Robelet, 2002 ; Setbon, 2000), qui a donné naissance à une multiplicité de dispositifs comme la certification des hôpitaux ou l’évaluation des pratiques professionnelles. Depuis le milieu des années 2000, les pouvoirs publics ont généralisé des indicateurs de qualité (IQ), dont l’institutionnalisation est loin d’être anodine. Elaborés dans le prolongement de ce compromis institutionnel, ils impliquent une inflexion subtile mais décisive de cet équilibre, puisqu’ils portent une dimension-clé de la dynamique concurrentielle, en introduisant un recours croissant à la quantification et à la comparaison entre établissements. A partir d’une enquête sociologique qualitative consacrée au déploiement des indicateurs qualité en France, ce chapitre montre comment la comparaison se fait discrètement une place à l’hôpital2. Parce que ces instruments ont des usages variés – bureaucratiques, professionnels, concurrentiels –, ils ne sont pas porteurs d’une « mise en concurrence » qui serait univoque. Certains acteurs sont tentés par l’usage possible de ces instruments pour positionner leur organisation vis-à-vis d’autres organisations appréhendées comme des concurrentes, ou pour réguler le secteur en jouant sur des dynamiques concurrentielles. D’autres résistent à de tels usages, ou minimisent leur importance. L’équivocité des instruments et la diversité des positionnements professionnels nourrissent le travail opérationnel de nouveaux acteurs au sein des organisations professionnelles qui, en véritables « missionnaires » de la qualité, portent les instruments de comparaison à l’hôpital. Dans ce processus non dénué d’ambivalence, le « spectre » de la concurrence n’est jamais très loin. C’est pas à pas et en douceur qu’il prend une certaine consistance dans les établissements de santé.
Les indicateurs d’une comparaison prudente
3Pour saisir comment ces indicateurs ont pu affecter les établissements, il est d’abord nécessaire de revenir sur leur genèse institutionnelle, afin de montrer qu’ils ont été bâtis pour opérer une comparaison prudente de la qualité3 . Les indicateurs d’État ont été négociés en amont avec les représentants des professionnels, de manière à éviter soigneusement toute conflictualité.
Une réponse institutionnelle aux palmarès hospitaliers
4Dans la seconde moitié des années 1990, la question de la mesure de la qualité hospitalière s’est imposée comme un problème public en France, sous l’influence croisée de plusieurs dynamiques sociales, au premier rang desquelles le militantisme de l’association Le Lien, représentant les victimes d’infections nosocomiales (Naiditch, 2006) et la publication des premières listes noires et palmarès des hôpitaux. Comme l’a montré Frédéric Pierru (2004), ces publications sont apparues avec fracas. Elles ont suscité des prises de position tranchées de la part des fédérations hospitalières et des représentants des professionnels, qui ont dénoncé en chœur leur méthodologie jugée peu fiable et leurs effets en termes de stigmatisation d’hôpitaux ou de services médicaux. Face à ces démarches jugées brutales, les responsables administratifs et politiques, eux-mêmes mis en cause pour leur incapacité à évaluer et à contrôler la qualité des établissements, se sont mis en quête d’un système d’évaluation de la qualité plus légitime, élaboré sous l’égide de l’État, permettant de contrôler la qualité des établissements sans tomber dans les travers d’une comparaison d’autant plus contestée par les acteurs hospitaliers qu’elle se faisait sur des critères de mortalité ou de volume d’activité jugés insuffisamment robustes au regard des savoirs épidémiologiques et des raisonnements statistiques.
5C’est largement pour répondre à ces palmarès conflictuels, véritables contre-modèles dans un contexte institutionnel marqué par les crises sanitaires, que les pouvoirs publics se sont mis en quête de mesures susceptibles d’évaluer la qualité des prises en charges et de livrer aux patients des classements des établissements de santé, à partir d’informations collectées dans les hôpitaux et les cliniques. Délicat, ce travail d’élaboration a pris au tournant des années 2000 la forme d’un soutien institutionnel à la poignée d’experts-chercheurs en gestion ou en santé publique familiers des bases de données médico-administratives. Au cours des années 2000, cette expertise en métrologie s’est progressivement structurée pour élaborer des indicateurs qualité4, à travers une méthodologie aboutissant à un panel d’une dizaine d’indicateurs acceptables pour les professionnels de santé, généralisés à partir de 2005 à l’échelle nationale et donnant lieu à une mise en comparaison publique.
Une comparaison maîtrisée de la qualité hospitalière
6Le contexte institutionnel de leur construction a marqué les indicateurs qualité d’une approche prudente de la comparaison des établissements de santé en matière de qualité, qui apparaît nettement lorsque l’on observe de près les caractéristiques de quatre IQ typiques (Tableau 1).
7La prudence se lit d’abord dans les dimensions de la qualité mesurée : ces indicateurs sont pour la plupart des indicateurs de processus, qui ne mesurent pas les résultats du soin, mais plutôt l’organisation ou la traçabilité de la prise en charge d’après les informations recueillies dans des documents administratifs (notamment le dossier patient). Si quelques IQ s’approchent davantage d’indicateurs de résultats dans le sens où ils mesurent la traçabilité de pratiques scientifiquement recommandées dans la prise en charge de pathologies spécifiques (comme la prise en charge de l’infarctus du myocarde dans sa phase aigüe), aucun n’est construit pour évaluer les résultats du soin en termes de mortalité, à la différence des critères mobilisés par les premiers palmarès hospitaliers. Cette prudence apparaît ensuite dans l’échelle de l’évaluation : les IQ mesurent la qualité à l’échelle de l’établissement de santé plutôt qu’à l’échelle des services ou des praticiens hospitaliers, de manière à ne pas mettre en cause directement des individus ou des équipes comme ont pu le faire les listes noires parues dans la presse à la fin des années 1990. Cette prudence apparaît enfin dans les conditions de collecte des données permettant le calcul des indicateurs, qui accordent une place importante aux professionnels de santé : la plupart de ces IQ requièrent un travail spécifique de vérification de critères à partir d’échantillons de dossiers patients aléatoirement sélectionnés ; d’autres impliquent la collecte de preuves administratives attestant de processus organisationnels.
| Nom de l’IQ | Dimension | Type | Mode de calcul | Cible en 2012 |
| ICSHAIndicateur de Consommation de Solutions Hydroalcooliques | Hygiène, organisation de la lutte contre les infections nosocomiales | Ressources | Combien de litres de solutions hydroalcooliques ont été achetées par l’hôpital en comparaison de la cible ? | 100 % = 20 litres pour chaque 1000 jours d’hospitalisation |
| SURVISOSurveillance des Infections du Site Opératoire | Prévention des infections de site opératoire | Processus | Y-a-t-il une surveillance épidémiologique des patients après une opération, dans les différents services de chirurgie de l’hôpital, en comparaison de la cible ? (score/100) | 100 % = surveillance dans tous les services pratiquant des activités de chirurgie |
| IPAQSS DANIndicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsDossier anesthésique | Qualité de la prise en charge anesthésique | Processus | Qualité de la prise en charge durant l’anesthésie, telle que tracée dans le dossier anesthésique. Trouve-t-on la traçabilité des informations jugées nécessaires ? (score de conformité / 100) | 90 % de conformité dans les dossiers tirés au sort |
| IPAQSS IDMIndicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins | Infarctus du myocarde Qualité de la prise en charge de l’infarctus du myocarde | Processus/résultat | Qualité de la prise en charge des patients atteints d’infarctus du myocarde, telle que tracée dans le dossier patient. Trouve-t-on traçabilité de 6 critères de bonne pratique correspondant aux connaissances actuelles dans le dossier (score de conformité / 100) | 90 % de conformité dans les dossiers tirés au sort |
Tableau 1 : Caractéristiques de quatre IQ typiques
8Prudents, les IQ n’en sont pas moins ouverts à de possibles usages d’ordre concurrentiel : ils sont bâtis de manière à mettre en équivalence les établissements sur les dimensions de la qualité qu’ils quantifient, et pour les hiérarchiser de ce point de vue. Ils alimentent une foule de supports matériels permettant la comparaison dans le temps, par rapport à des cibles de résultats, par rapport à des répartitions statistiques ou sous la forme d’un classement nominatif des établissements prenant en compte une marge d’erreur statistique (Figure 1).
Figure 1 : Benchmarking régional en Aquitaine (2009)
Figure 2 : Classement public d’un établissement (site ministériel, 2010)
9La figure 1 illustre parfaitement cet usage possible des indicateurs qualité5. Chaque ligne horizontale représente le score d’un établissement (pourcentage de dossiers conformes), qui apparaît de manière nominative dans le graphique original6. On note que l’affichage prend en compte un intervalle de confiance statistique, permettant d’éviter une contestation du classement. Les deux lignes verticales représentent l’espace à l’intérieur duquel sont regroupés les 50 % des établissements de la norme (au sens statistique), permettant de faire apparaître des déviants (supérieurs ou inférieurs). A l’arrière-plan est projetée la courbe d’ensemble pour l’année 2006, ce qui permet de mettre en valeur un déplacement global de la courbe vers la droite, c’est-à-dire une amélioration générale des scores de conformité. En un mot, en tant que mesures reproductibles et permettant d’établir des comparaisons dans le temps et l’espace, ces IQ participent à un processus de commensuration (Espeland et Stevens, 1998) qui crée des équivalences entre plusieurs dimensions de la qualité des soins, et entre les différents établissements.
Plasticité cognitive et usages équivoques
10Depuis la fin des années 2000, ces indicateurs qualité ont gagné le soutien des fédérations hospitalières et des sociétés savantes médicales. Affichés sur les sites du ministère de la Santé et de la HAS comme sur les pages web des hôpitaux, ils sont aussi repris dans les palmarès hospitaliers publiés dans la presse. Aujourd’hui légitimés par l’ensemble des acteurs de la régulation hospitalière, ils incarnent en fait le « consensus ambigu » (Palier, 2004) forgé au cours de leur élaboration, à l’origine de deux caractéristiques étroitement liées de ces indicateurs d’État.
11En premier lieu, ces dispositifs sont remarquables de par leur plasticité cognitive, c’est-à-dire leur capacité à hybrider des types de raisonnements divers, appuyés sur une pluralité de savoirs, de techniques et de croyances. Non sans lien avec la polysémie fondamentale de la notion de qualité, ils s’appuient ainsi à la fois sur des référentiels pour la pratique clinique établis par certaines sociétés savantes médicales, sur des raisonnements statistiques et des techniques d’évaluation épidémiologiques permettant de construire des mesures « validées », sur des théories de l’action issues des sciences de gestion, ou encore sur des raisonnements économiques nourris de théorie de l’agence ou de théorie des contrats. Ces différents modes de raisonnement coexistent au sein des IQ, qui s’apparentent de ce fait à des motifs cognitifs (Benamouzig, 2005) composites dont l’ouverture est susceptible de donner prise à une pluralité de raisonnements et de pratiques.
12En second lieu, ces IQ se distinguent par l’équivoque des usages sociaux dont ils peuvent faire l’objet. Ils ont été construits pour équiper trois modes d’usage non exclusifs les uns des autres, pouvant servir les objectifs des différents acteurs engagés dans le processus de leur construction. Tout d’abord, ils sont présentés comme un instrument de régulation du système hospitalier. À l’échelle nationale, les IQ sont intégrés depuis 2009 au processus de certification des établissements par la HAS, dans l’objectif de renforcer son objectivité. Selon leurs promoteurs, ils peuvent également être mobilisés par les Agences Régionales de Santé dans leurs contrats de gestion avec les hôpitaux, comme un outil d’aide à la décision et une incitation à l’amélioration du service. L’usage des IQ dans des mécanismes de paiement à la performance est également débattu et expérimenté depuis la fin des années 2000. Toutefois, autour de 2010, les sanctions institutionnelles en cas de non-conformation restent peu claires : si le décret d’application de la loi HPST prévoit que les établissements qui ne publieront pas les résultats de leurs IQ pourront être amputés de 0,1 % de leur budget, les conséquences en cas de publication de mauvais résultats restent floues. Les IQ sont ensuite présentés comme un levier interne pour l’amélioration de la qualité à l’échelle des établissements, pouvant équiper tous les acteurs mobilisés sur cette thématique : directeurs en charge de la qualité, acteurs en charge de la qualité et de la gestion des risques, médecins et infirmiers hygiénistes, professionnels de santé participant aux différents comités en lien avec la qualité. Enfin, ces indicateurs s’attachent à donner une information valide à propos de la qualité à tout patient devant choisir un hôpital, selon un principe de démocratie et de transparence : un site internet ministériel, PLATINES, a été créé en 2006 pour afficher publiquement ces informations, qui sont par ailleurs mises à disposition par tous les établissements et repris dans la plupart des palmarès hospitaliers (Figure 2).
13Le tableau présentée dans la figure 2 est extrait du site ministériel public et gratuit qui présente les résultats d’un petit centre hospitalier de la région Rhône-Alpes aux indicateurs généralisés par la HAS, pour l’année 2010. Affichés sous leur forme numérique, ces résultats sont ensuite qualifiés par des éléments graphiques qui permettent de présenter de manière simple l’information concernant la qualité. L’accent est ici mis à la fois sur l’évolution des scores par rapport à l’année précédente et sur le positionnement par rapport à la moyenne nationale des établissements comparables.
14En somme, leur construction a doté les IQ généralisés par l’État de caractéristiques qui leur permettent de véhiculer une dynamique de comparaison maîtrisée des établissements de santé. Prudence, plasticité cognitive et équivocité des usages se révèlent des caractéristiques très importantes pour le travail des acteurs qui font vivre ces indicateurs au quotidien dans les hôpitaux.
Le travail local des « missionnaires » de la qualité
15Nous avons enquêté entre 2009 et 2011 à l’intérieur de quatre établissements de santé comparables, présentant une certaine variété de contextes et d’enjeux (voir annexe). Dans la seconde moitié des années 2000, ces établissements ont tous créé des structures spécialisées en qualité. Formalisées à un rythme qui diffère légèrement dans les quatre établissements, ces entités – « cellules » ou « services » qualité – se rejoignent dans leur composition : elles mobilisent des médecins hygiénistes, des cadres de santé, des personnes issues des fonctions de direction ou encore de responsables qualité issus de l’industrie. Au-delà de leurs différences, ces « experts » convergent fortement dans les activités qu’ils accomplissent au quotidien. Ils ont progressivement monopolisé la juridiction (Abbott, 1988) de la politique qualité. En véritables « missionnaires » de la qualité, ils négocient l’enracinement des IQ dans les contextes locaux et participent, ce faisant, à faire accepter une certaine forme de comparaison.
De nouveaux experts pour prêcher la qualité
16Les démarches externes visant à collecter des données permettant de surveiller et de comparer les activités hospitalières suscitent traditionnellement de fortes réticences, dans la mesure où elles sont bien souvent interprétées par les professionnels comme une forme de contrôle bureaucratique ou de surveillance des pratiques synonymes d’effritement de la confiance vis-à-vis des soignants.
« J’aime pas être ordinatisée, moi [rires] ! Ces gens-là qui font des statistiques, moi, je trouve qu’ils perdent leurs temps ! […] Tous ces gens qui viennent voir comment on fait, ils croient sincèrement que c’est pour avoir un meilleur fonctionnement. Moi je veux bien. Mais enfin on a eu une formation, et on sait travailler ! » (Infirmière expérimentée, clinique privée 1)
17Dans ces conditions, les acteurs qui ont pris en charge l’évaluation de la qualité ont tous fait face à une hostilité forte de la part de nombreux soignants, voyant dans leurs activités un gaspillage de ressources et une ingérence administrative dans les pratiques médicales.
« Moi je me rappellerai toujours… La première réunion, le premier jour, […] d’entrée, la réflexion qui a été faite c’est en gros “embaucher encore quelqu’un au 6ème étage [administratif] alors qu’on manque de bras en bas”. Donc c’était le mot d’accueil… » (Gestionnaire des risques, établissement ESPIC)
« Au départ, les médecins n’acceptaient pas tellement l’idée qu’on puisse aller voir dans leurs dossiers… […] Quand on a pris les dossiers [dont l’analyse est nécessaire au calcul des indicateurs qualité] pour les amener en bas pour l’évaluation, il y a des médecins qui nous interdisaient de le faire ! » (Directrice qualité, hôpital public)
18Le destin des experts locaux de la qualité est étroitement lié à celui des dispositifs institutionnels d’évaluation en général, et de ces indicateurs qualité en particulier : en un mot, les IQ sont prégnants (Boussard, 2001) pour ces « missionnaires » de la qualité. Si chacun a sa perception propre des différents IQ, tous s’appuient d’une manière ou d’une autre sur ces dispositifs pour légitimer leur action et constituer des « leviers » de mobilisation des autres acteurs.
« On vous présente la politique qualité… [Il regarde au plafond]. […] “C’est pour les auditeurs”, “c’est du pipeau”… N’empêche que quand en face, on dit “voilà les indicateurs, et voilà ce qui a été fait, c’est mesuré, les résultats sont là, là c’est bon on a tenu les objectifs”, les gens ils ne peuvent pas contrecarrer ! » (Gestionnaire des risques, établissement ESPIC)
19Le recours à la quantification et aux représentations graphiques permet de rendre concret le résultat des activités des comités et groupes de travail chargés de la qualité. Les experts des différents établissements sont engagés dans la construction de tableaux de bord qui intègrent les indicateurs d’État aux côtés d’indicateurs « maison ». Au sein de l’hôpital public, les scores de consommation de solutions hydro-alcooliques sont par exemple déclinés par service et comparés sous la forme ludique de graphiques ; ceux-ci alimentent un concours permettant de valoriser les pratiques de désinfections des mains par les soignants. Par ailleurs, les usages institutionnels sans cesse réaffirmés de ces indicateurs ont donné de l’importance aux activités internes de gestion de la qualité.
« C’est une valeur ajoutée énorme… […] Ça apporte une preuve tangible. Les résultats sont publiés chaque année… Il y a la presse aussi… […] Les gens commencent à connaître… […] Le site de la HAS s’est étoffé, on a pour nous les décrets qui sortent… […] Tout ce maillage se fait et lentement se resserre un petit peu… Tout ça va vraiment dans notre sens ! » (Attachée de direction responsable qualité, établissement ESPIC)
20Les différents experts qualité s’adonnent à un intense travail de « prêche », favorisé par leur profil bien souvent hybride, qui leur permet de parler aussi bien le langage des fonctions managériales que celui des fonctions soignantes. Connectés au sein de réseaux régionaux de qualité et participant aux démarches nationales d’évaluation, chacun de ces acteurs est capable de mobiliser des connaissances et de savoirs ad hoc relatifs à la démarche qualité : les experts qualité connaissent bien le cadre institutionnel dans lequel sont encastrés les instruments d’évaluation ; ils ont une connaissance précise des doctrines de la qualité et des outils méthodologiques qui permettent de gérer et d’évaluer la qualité ; ils sont formés à la pratique de l’audit, maîtrisent les outils informatiques permettant de calculer des scores d’indicateurs, sont capables de les interpréter, de les agencer, de les manipuler. Au fil du temps, certains des qualiticiens ont aussi développé une expertise en matière de communication : ils ont appris comment « mettre les formes », au double sens du terme, lors de leurs échanges avec les acteurs hospitaliers : les formes techniques et cognitives (indicateurs, graphiques, tableaux de bord) sont omniprésentes dans les informations concernant la politique qualité diffusées auprès de l’ensemble du personnel et dans les transparents utilisés par les experts lors des réunions.
21Plutôt que l’utilisation d’un levier hiérarchique direct par rapport aux professionnels du soin que leur positionnement hiérarchique ou leur appartenance professionnelle rend difficile, les missionnaires de la qualité négocient le déploiement de la politique qualité « en douceur », en neutralisant les aspects les plus controversés des IQ et en diluant les usages concurrentiels dans un ensemble d’autres usages plus légitimes aux yeux des acteurs hospitaliers. La prudence, l’équivocité et la plasticité des indicateurs prennent ici tout leur sens, en permettant aux experts qualité de jouer sur plusieurs tableaux, de parler plusieurs langages pour enraciner les IQ dans des strates organisationnelles inégalement favorables à l’épanouissement des pratiques de comparaison. Evidemment, ce travail stratégique n’a rien d’uniforme : il est décliné localement en fonction des positionnements plurivoques des acteurs hospitaliers. Pour saisir en action la pluralité de stratégies par lesquelles les qualiticiens cadrent cognitivement (Goffman, 1974) la manière dont les différents acteurs hospitaliers font l’expérience des indicateurs qualité et de leurs logiques de comparaison, il est utile d’examiner les relations qu’ils nouent avec quatre ensembles typiques d’acteurs hospitaliers entretenant des rapports contrastés à l’évaluation de la qualité.
Jouer sur les usages concurrentiels
22Certains gestionnaires des fonctions de direction et certains médecins responsables de pôles, membres du directoire ou présidents de commission médicale d’établissement (CME) se montrent fortement sensibilisés aux usages concurrentiels de la politique qualité.
23Auprès de ces acteurs « convertis » au cours des années 2000 avec lesquels ils entretiennent le plus souvent de bonnes relations, les qualiticiens jouent surtout de l’effet potentiel des IQ sur la réputation de l’établissement auprès de l’Agence régionale de santé, des médecins généralistes ou des patients-clients. Loin d’occulter la logique de comparaison, les experts l’accentuent en se servant des enjeux propres à chaque établissement comme d’autant de leviers pour convaincre les dirigeants de leur donner les moyens de répondre de manière conforme aux IQ. Au sein de l’hôpital public périphérique qui se sent menacé de nouvelles restructurations, l’équipe d’hygiène a profité des mauvais scores initiaux aux indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales pour négocier des moyens supplémentaires auprès de la direction. Au sein de l’établissement privé d’intérêt collectif marqué par de lourds déficits et une activité insuffisante, l’attachée de direction pousse la directrice à communiquer au sujet des scores valorisants obtenus aux indicateurs d’État dans la perspective d’un recrutement de patients, la directrice se montrant très sensible aux usages concurrentiels de la qualité malgré des propos peu enthousiastes au sujet d’une « contrainte bureaucratique » qui lui « donne des boutons ». Dans les deux établissements privés à but lucratif, les directeurs soutiennent d’autant plus fortement l’équipe en charge de la qualité qu’ils se montrent sensibles aux usages des résultats des IQ d’Etat dans les palmarès hospitaliers. Par exemple, pour ce directeur, critiquer vertement l’indice de consommation de solutions hydro-alcooliques (ICSHA) en raison de son mode de calcul ne l’empêche pas de prendre très au sérieux les conséquences possibles de mauvais scores sur les décisions de certains patients bien informés de la clinique.
« [ICSHA], c’est une vaste connerie… Quand il y a eu la grippe aviaire, on a consommé, et maintenant, les gens consomment toujours autant. Ça prouve bien qu’il y a des flacons qui partent pour allumer des barbecues le dimanche. Donc c’est un indicateur PERVERS […] mais on l’a fait pour être bon. […] On n’a pas envie d’être B ! Personne n’a envie d’être B ! Donc tout le monde achète ! Ils l’affichent et ils s’en servent. […] Vous l’avez dans le Figaro, vous l’avez partout. » (Directeur, clinique 2)
24Sous l’influence cumulée des missionnaires de la qualité, des sites institutionnels et des palmarès hospitaliers, les IQ font aujourd’hui partie des éléments, parmi d’autres, qui sont pris en compte dans l’analyse concurrentielle menée par les dirigeants.
« Aujourd’hui, on est plus dans la comparaison par rapport aux autres établissements, en parts de marché par exemple. On regarde dans le bassin, comment on se situe en termes de résultats… […] On a regardé dans les palmarès, l’ICALIN7, par exemple, on a regardé les cliniques qui sont au-dessus de nous, c’est assez facile avec les codes couleur… On regarde aussi dans ces palmarès les lignes qui sont au-dessus de nous et au-dessous de nous, le nombre de séjours ou d’actes… » (Chirurgien digestif, membre du directoire, clinique 2)
25Certains regardent les scores des établissements avec lesquels ils se considèrent en concurrence ; mais ils se comparent aussi avec les établissements « au-dessus » et « au-dessous » de la clinique dans les palmarès, en ayant recours aux données issues des bases de données médico-administratives.
Jouer sur le benchmarking professionnel
26Certains professionnels de santé se montrent particulièrement engagés dans les démarches d’évaluation de leurs établissements : personnels infirmiers membres du comité de lutte contre la douleur (CLUD), cadres de santé membres du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), médecins anesthésistes-réanimateurs ou cancérologues engagés précocement dans les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles de leurs services, ou encore volontaires participant aux groupes de travail de préparation de la certification de leur établissement. Composant un « premier cercle » de la qualité, ces acteurs adhèrent fortement aux logiques d’évaluation dans une perspective de rationalisation professionnelle, sans pour autant se faire les chantres d’une « mise en concurrence » de leurs établissements.
27A ces acteurs soignants du premier cercle avec lesquels ils entretiennent des relations d’alliance, les missionnaires de la qualité « vendent » plus volontiers les usages soignants des IQ et ont tendance à occulter leur caractère réglementaire obligatoire ou leurs usages concurrentiels. Ils déclinent les IQ auprès des professionnels susceptibles d’être concernés par les différentes pratiques évaluées : l’indicateur de tenue du dossier anesthésique (DAN) est communiqué auprès des anesthésistes, qui se servent de bons résultats pour valoriser leur démarche d’équipe et la qualité de leurs pratiques vis-à-vis des chirurgiens ; d’autres indicateurs (traçabilité de la douleur, indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales) suscitent plutôt des engagements du côté des personnels infirmiers en raison du lien avec leur pratique ; les indicateurs d’infections de site opératoire (ISO) permettent quant à eux de faire participer les rares chirurgiens intéressés par la qualité à l’échelle de leur établissement, qui s’appuient sur ces mesures pour suivre leurs infections et analyser leurs causes. Auprès de ces acteurs, les IQ sont volontiers présentée comme une démarche de benchmarking, congruente avec les pratiques de comparaison entre professionnels et visant davantage l’amélioration des pratiques soignantes qu’une mise en concurrence forcenée des établissements. C’est tout particulièrement visible dans les propos tenus par cette cadre de santé de la maternité de l’un des établissements privés, qui mobilise les indicateurs du réseau périnatal régional dans la rivalité qui l’oppose au principal établissement concurrent de la clinique. Le réseau « mouline » les données de toutes les maternités membres, et diffuse les résultats au cours d’une réunion, en identifiant nominativement « le meilleur » établissement, le « moins bon » ainsi que les moyennes par types d’établissements (privé ou public) et par niveaux de maternité.
« On est toujours très satisfaits, parce qu’on est toujours cité dans les meilleurs privés, et [le principal établissement concurrent], ils sont dans les moins bons privés [rires]. Et comme on est concurrents, je peux vous dire qu’on est relativement fiers ! Par exemple notre taux de césariennes il est plus bas que le niveau national, et que les maternités publiques du réseau… Nous, on est les meilleurs en taux de césarienne, et [le principal établissement concurrent] ils sont les plus mauvais ! […] Nous, on le perçoit bien parce qu’on est fier… Parce qu’on travaille bien… [Le principal établissement concurrent], j’imagine qu’ils doivent être dans leurs petits souliers… » (Cadre de santé, maternité, clinique 2)
28Ces démarches de benchmarking au sein du premier cercle ne sont pas neutres : à travers la fierté que suscite la comparaison chez les meilleurs, et l’anxiété que ressentent les moins bons, la comparaison a bien une dimension affective qui joue fortement dans la capacité de la quantification à auto-discipliner les acteurs (Sauder et Espeland, 2009, p. 64) : ces acteurs professionnels sont ceux qui apprennent le plus à tracer, à mesurer, à comparer, à évaluer certains aspects de leurs pratiques, à les modifier pour les rapprocher des critères mesurés.
Jouer sur l’inexorabilité de la mesure
29De nombreux acteurs professionnels entretiennent une relation assez distante aux démarches qualité de leurs établissements, sans pour autant adopter un positionnement ouvertement critique. Une majorité de médecins et de chirurgiens connaissent assez mal les outils d’évaluation de la qualité et ne saisissent pas clairement leurs différents usages professionnels, institutionnels ou concurrentiels. « Agnostiques » voire méfiants, ces acteurs du deuxième cercle de la qualité constituent une population cible pour les experts qualité, qui font feu de tout bois pour essayer de les engager davantage dans l’évaluation, tout en évitant qu’ils ne se positionnent ouvertement contre leur action.
30C’est en particulier vis-à-vis de ces acteurs du deuxième cercle que les missionnaires de la qualité s’adonnent à un véritable travail de négociation : leur expertise leur permet de maîtriser une zone d’incertitude (Crozier et Friedberg, 1977 ; Crozier, 1963) qui prend de l’importance à l’intérieur des organisations de soin, autour des formes techniques, des enjeux institutionnels et du sens local de la politique qualité. Les qualiticiens peuvent mettre leurs compétences méthodologiques en matière de qualité à la disposition des professionnels qui se retrouvent obligés de procéder aux démarches d’évaluations réglementaires. La plupart des soignants, pris « dans la course » du rythme de leurs activités professionnelles, cherchent à passer le moins de temps possible dans les activités d’évaluation. L’efficacité méthodologique des experts leur permet de faire gagner du temps aux autres professionnels lorsque ces derniers sont obligés de se soumettre à des évaluations externes, en « prémâchant » le travail, en traduisant en amont les exigences réglementaires. Le caractère hybride des profils des experts qualité les dote également en ressources annexes par rapport à l’expertise purement indexée à la qualité : ils peuvent mettre à disposition d’autres compétences ou responsabilités en échange d’une participation des acteurs à la démarche qualité. Par exemple, l’attachée de direction et responsable qualité de l’établissement ESPIC a des responsabilités hiérarchiques en matière de gestion des plaintes et des litiges : elle peut « convoquer » les professionnels mis en cause par des patients, et s’appuyer sur cette autorité pour obtenir une participation à des audits ou des évaluations, notamment de la part de médecins concernés par des litiges. Dans les deux cliniques privées, la directrice qualité et la directrice des soins utilisent leur autorité hiérarchique directe sur les personnels paramédicaux pour faire comprendre à certains d’entre eux qu’il est bien vu de participer aux démarches qualité. Au sein de l’hôpital public, c’est au cours d’échanges de bons procédés que se négocie l’investissement de certains professionnels réticents dans la démarche qualité : le médecin hygiéniste s’est par exemple appuyé sur son expertise relative à la gestion des problèmes liés aux bactéries multi-résistantes pour se rendre nécessaire vis-à-vis de certains médecins chefs de services exposés à ce problème. Il est aujourd’hui en mesure de s’appuyer sur l’aide qu’il leur apporte, couplée à un argumentaire autour de l’amélioration des pratiques, pour obtenir la participation de certains praticiens au recueil des IQ.
« J’ai “imposé” [sourire] aux chefs de service de venir faire l’évaluation des dossiers. […] Le fait que je sois là depuis 2003, le fait que quelque part j’ai trouvé ma place, quand il y a une gale ils m’appellent, quand il y a un problème, ils savent que je ne les laisserai pas tomber, donc ils reconnaissent mon expertise et ils peuvent s’appuyer sur moi… Cette relation-là fait qu’ils m’entendent. Et du coup quand je leur dis “j’ai besoin que vous participiez”, il y a du retour. » (Médecin hygiéniste, hôpital public)
31A travers ces négociations avec les professionnels du deuxième cercle, les experts qualité articulent le caractère réglementaire des IQ et leurs divers liens avec les enjeux concurrentiels, de manière à mettre en exergue l’inexorabilité de la mesure. Ils tentent également de « séduire » ces professionnels en leur faisant la démonstration de l’intérêt des indicateurs pour les pratiques du soin. Le message véhiculé est finalement qu’il vaut mieux anticiper cette évolution inexorable, l’accompagner, s’en accommoder, faire de la contrainte (bureaucratique) une ressource (professionnelle) plutôt que de la subir. Les soignants du deuxième cercle sont ainsi de plus en plus exposés aux comparaisons par les indicateurs qualité. Certains s’engagent plus avant, et se convertissent pour rejoindre le premier cercle de la qualité ; ceux qui restent méfiants perçoivent la comparaison comme une dynamique de plus en plus inexorable à laquelle il faut se conformer, ne serait-ce qu’a minima.
« Sur les indicateurs nationaux je n’ai pas d’état d’âme, je veux dire, bon, ils existent, ils ont été décidés, imposés, je ne suis pas dans les commissions qui réfléchissent à leurs indicateurs, donc je prends ce qu’on me dit de faire… […] ICALIN, ça vaut ce que ça vaut, mais c’est une façon quand même d’évaluer si les gens se lavent les mains ! » (Chirurgien orthopédiste, chef de service et membre de la CME, établissement ESPIC)
Contenir et contourner l’hostilité
32Pour autant, les relations avec les experts qualité restent loin d’être iréniques. Dans les quatre établissements, il existe un certain nombre de professionnels, notamment parmi les médecins et les chirurgiens, qui se positionnent encore de manière ouvertement critique par rapport à la démarche d’évaluation portée par les IQ d’État. Pour ces professionnels du « dernier cercle » de la qualité, les indicateurs s’inscrivent dans un ensemble d’instruments néo-managériaux imposés de l’extérieur et déconnectés des pratiques de soin, porteurs aussi bien d’un contrôle bureaucratique accru que d’une mise en concurrence perverse des établissements de santé. Ce chirurgien orthopédiste critique par exemple durement les indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé, qui évaluent la qualité des prises en charge à partir de la traçabilité des informations dans les dossiers.
« C’est pervers. On peut être un excellent opérateur, faire tous les papiers qui concernent le patient et avoir zéro traçabilité dans le dossier. Tout simplement parce qu’on a autre chose à faire. Et on passe pour un mauvais élève, alors que les patients sont contents de vous, les interventions se passent bien, vous avez un bon relationnel, sauf qu’il n’y a pas les fameux indicateurs. » (Chirurgien orthopédiste, clinique 2)
33Les missionnaires de la qualité se font peu d’illusions sur leur capacité à faire adhérer ces incrédules du dernier cercle. L’enjeu principal est alors d’éviter le conflit avec cette minorité de personnes qualifiées de « moutons noirs », de « rebelles », ou d’« indécrottables ». Dans la mesure du possible, les experts qualité laissent ces acteurs du dernier cercle en-dehors de la démarche dans leur établissement. Lorsque leur concours est absolument nécessaire, ils prennent des pincettes, s’adaptent à leurs situations, tout en s’appuyant sur le caractère réglementaire et obligatoire des démarches. Les indicateurs sont notamment présentés comme un moindre mal par rapport aux palmarès hospitaliers. Le risque médico-légal est également fortement mis en avant pour faire comprendre à ces médecins qu’à défaut d’adhérer à la qualité, leur intérêt bien compris réside dans la conformité et la traçabilité de leurs pratiques.
« Lorsqu’on essaye d’argumenter les choses, on a toujours en face de nous le discours “mais enfin, ça fait 20 ans que je travaille, j’ai toujours fait comme ça, j’ai jamais eu aucun problème”. Moi je réponds toujours “oui, d’accord. Sauf que si par hasard il survenait un problème, il va falloir qu’on puisse prouver qu’on a bien fait. Et là, quand même, avec votre lavage à la Bétadine qui n’est plus préconisé, devant un tribunal, il va falloir argumenter”. » (Infirmière cadre hygiéniste, hôpital public)
34Au-delà de ce discours prudent tenu aux soignants du troisième cercle, la connaissance fine que les qualiticiens ont de leur établissement leur permet de contourner cette hostilité, en jouant stratégiquement de certaines relations de pouvoir entre acteurs hospitaliers. Non sans une certaine forme de ruse, il s’agit de jouer des tensions pour tisser une toile d’alliés susceptibles de relayer la démarche qualité. Les experts qualité s’appuient ainsi sur des soignants du premier cercle capables de véhiculer les instruments et leurs logiques auprès de leurs collègues, en trouvant les mots et les usages susceptibles de convaincre, ou de séduire leurs pairs plus réticents. Selon l’adage maintes fois entendu sur le terrain, ils recourent à « des médecins pour parler aux médecins » : à l’hôpital public, c’est le médecin hygiéniste qui prend en charge directement cette mission, alors que les experts des trois autres établissements ont construit des relations privilégiées avec un ou plusieurs médecins – souvent des anesthésistes – susceptibles de se faire les vecteurs de la qualité auprès de leurs pairs. Les experts qualité s’allient également avec des cadres de santé et des personnels infirmiers pour obliger les médecins à se conformer aux règles de traçabilité des informations et prescriptions médicales dans le dossier patient. Ce type de jeu organisationnel est tout particulièrement visible à l’hôpital public, où experts qualité et paramédicaux se retrouvent lors des réunions consacrées aux indicateurs de tenue du dossier patient. Le groupe de travail sur le dossier patient est devenu un véritable espace d’échanges permettant aux différents professionnels concernés (cadres, faisant fonction de cadres, infirmières pour l’essentiel) de s’organiser collectivement pour faire pression sur les médecins (qui n’ont pas souhaité participer à ce groupe) afin de les obliger à se conformer aux obligations en termes de prescriptions.
« Le responsable qualité : Bon, “nom du prescripteur”. Qu’est-ce qu’on peut faire pour sensibiliser le corps médical là-dessus ? Encore les paramédicaux qui vont faire “tampon” ?
Une IDE : Que voulez-vous faire ? On en a marre, mais c’est la seule solution ! […]
Le médecin hygiéniste : Est-ce qu’on ne pourrait pas couper la poire en deux ? Les infirmières peuvent marquer le nom et la date, et demander au médecin de signer ?
Une IDE : Ah mais moi, il va dire “je ne peux pas !”
Une FFC : Il faut faire tous bloc face aux médecins. Nous, dans mon service, on fait ça et ça marche. C’est un travail de longue haleine, mais au bout d’un moment, il n’a pas le choix car sinon on refuse de faire !
Le responsable qualité : Donc je note sensibilisation des médecins par les cadres lors de la visite. Et présentation en amont en CME […] Donc “les cadres font bouclier de leur corps et les infirmières sont en soutien derrière” ! [Rires partagés dans l’assemblée] » (Observation d’une réunion du groupe de travail « dossier patient », hôpital public)
35Les experts qualité parviennent ainsi à amortir en bonne partie les conflits autour de la qualité, en les limitant à des formes de tension isolées, ne donnant pas lieu à des formes de mobilisation collective de la part des opposants. Ces acteurs réticents finissent par se retrouver eux-mêmes exposés à la comparaison, et certains finissent par s’y résigner. Cet urologue, s’il ne mâche pas ses mots pour critiquer les palmarès hospitaliers et leurs effets pervers, explique bien l’importance d’apparaître parmi « les meilleurs » dans les résultats des indicateurs liés aux infections nosocomiales.
« Quand ces palmarès sont sortis il y a 10 ans, on a tous rigolé… Mais le problème, c’est qu’il faut faire avec ! On est devenu un marronnier, ça sort tous les deux mois… Et mine de rien, les patients ils vous l’amènent à la consult, hein ! […] Bon, quand on apparaît dans ces conneries de palmarès merdiques, on est plutôt bien placés en nosocomial. C’est un élément qui est important pour le public, et globalement on a réussi, on est parti de C, on est passé en A. Le résultat, c’est que maintenant, dans les palmarès, même si les critères sont ce qu’ils sont, on n’a pas de souci à se faire sur la colonne “lutte contre les infections nosocomiales” ! » (Médecin urologue, établissement ESPIC)
36Comme lui, de très nombreux professionnels expliquent que les « palmarès merdiques » et les indicateurs qu’ils incorporent font aujourd’hui partie du paysage. Dès lors qu’ils donnent lieu à un usage par les patients-clients, il devient difficile de ne pas en tenir compte.
Conclusion : la discrète transformation de l’hôpital
37Parce que de nombreux professionnels résistent aux instruments porteurs de comparaison, leur emprise ne va pas de soi. Plutôt que de postuler leurs effets, il est crucial de s’intéresser aux mécanismes sociaux par lesquels ils peuvent se faire une place dans les organisations. En dépit d’une hostilité largement partagée par les professionnels de santé, une démarche d’évaluation quantitative de la qualité est parvenue à s’imposer en une petite décennie au sein du paysage hospitalier, par l’intermédiaire de ces indicateurs équivoques, plastiques et porteurs d’une comparaison maîtrisée. Dans les quatre établissements où nous avons mené l’enquête, des experts qualité ont discrètement œuvré à l’implémentation de ces IQ ; un petit ensemble de professionnels a commencé à les adopter et à les utiliser avec plus ou moins de conviction et de ferveur ; leurs opposants se sont la plupart du temps contentés de les tenir à distance sans véritablement empêcher leur progression.
38Incrémentale et négociée, cette dynamique est loin d’être neutre : ces indicateurs instillent leurs logiques de comparaison, dont la perception et l’acceptation par les acteurs hospitaliers constitue une étape importante dans le déploiement d’une vaste dynamique concurrentielle à l’hôpital. Les IQ viennent s’ajouter à un ensemble de dispositifs qui ont fait leur place dans les établissements, et qui acclimatent progressivement les acteurs professionnels à équiper leurs comparaisons en nombres produits par des acteurs transversaux, qu’il s’agisse des institutions publiques, des fédérations hospitalières ou encore des réseaux de soin. Les IQ portent en eux l’idée que les hôpitaux et les cliniques, en dépit de leur hétérogénéité, sont suffisamment semblables pour être comparés sur les mêmes critères. Ces instruments portent un modèle implicite très normatif de l’établissement de santé moderne et rationnel, stratège et évaluable, informatisé, maîtrisant son activité et sa qualité, reposant sur un processus de prise en charge davantage pensé, justifié, organisé, coordonné, formalisé et tracé. En favorisant, à leur niveau, l’essor de pratiques de comparaison, les IQ contribuent à une homogénéisation en puissance des organisations de soin, déjà bien visible dans la convergence des supports matériels des activités de soin qui en viennent à se ressembler davantage dans les quatre établissements. Ce mouvement, initié par les institutions publiques nationales, n’est sans doute pas près de s’arrêter : la Haute Autorité de santé continue à généraliser de nouveaux indicateurs8 et ambitionne de rapprocher la mesure du cœur des pratiques soignantes hospitalières, alors que le ministère de la Santé a décidé en 2015 de généraliser une première « tarification à la qualité » reposant sur ces indicateurs. A la lumière de la discrète transformation de l’hôpital par les indicateurs qualité, on comprend à quel point l’épanouissement de dynamiques concurrentielles repose sur un intense travail relationnel, stratégique et cognitif, déployé tant lors de la construction des instruments de comparaison que lors de leur implémentation locale à l’intérieur des organisations professionnelles.
Annexe : les quatre établissements d’enquête
| Hôpital Public | Clinique Privée 1 | Etablissement ESPIC | Clinique Privée 2 | |
| Région | Aquitaine | Rhône-Alpes | ||
| Taille | 170 places MCO | 110 places MCO | 210 places MCO | 200 places MCO |
| SituationSocio-spatiale | Petite villePériphériqueIssu de la fusion de trois hôpitaux locauxPatientèle « captive » | BordeauxCentre-villeBeaux quartiersConcurrence importante | LyonCentre-villeBeaux quartiersConcurrence importante | Banlieue privilégiée de LyonConcurrence restreinte |
| Patientèle | Diversifiée, dont personnes âgées dépendantes | Diversifiée, dont patientèle « haut de gamme » | Diversifiée, dont patientèle précarisée en centre-ville. | Diversifiée, dont patientèle « haut de gamme » |
| Spécialisation | Urgences et gériatrie | Chirurgie et cancérologie | Urgences et grands brûlés | Chirurgie et gynéco-obstétrique (maternité) |
| Situation économique | Léger déficit, attentes de difficultés liées au passage à 100 % de la T2A | Après une période de croissance régulière, léger déficit inquiétant | Etablissement historiquement sur-doté. Déficit majeur, plans sociaux récurrents. | Croissance sur les dernières années, en ralentissement. |
| Enjeu-clé | Garantir l’activité pour garantir la pérennité des services et des emplois | Garantir une prospérité et une indépendance menacées notamment par l’évolution tarifaire | Augmenter l’activité avec moins de personnel, afin de redresser un déficit ancien et profond | Diversifier l’activité, négocier les urgences pédiatriques pour relancer une croissance économique en ralentissement |
Notes de bas de page
1 Le fait de se comparer à d’autres professionnels ou d’autres établissements n’est pas nouveau. Dans une « économie de la qualité » comme celle de la médecine (Robelet, 2002), la curiosité pour les pratiques des autres, les jeux de réputation et d’information jouent depuis longtemps un rôle central. Ce qui est en train de changer, c’est l’ancrage progressif de ces comparaisons dans des systèmes d’information davantage formalisés et rationalisés.
2 Ce chapitre présente une sélection de résultats issus d’une thèse de sociologie qui analyse cette entreprise de rationalisation par les IQ depuis sa genèse institutionnelle jusqu’à ses effets les plus locaux (Bertillot, 2014). Mobilisant une méthodologie qualitative (analyse de sources écrites, observations et entretiens auprès des réformateurs, des experts de la mesure, des sociétés savantes, des fédérations hospitalières, des représentants des patients, et des acteurs du soin dans quatre hôpitaux), la thèse établit de quelle manière ces dispositifs d’évaluation transforment l’organisation des hôpitaux, leur régulation institutionnelle et les activités des professionnels du soin. Les quatre établissements dans lesquels a été menée l’enquête sont décrits en annexe de ce chapitre.
3 Il ne s’agit pas ici de décrire par le menu la sociogenèse de ces indicateurs qualité, traitée dans la thèse, mais de souligner à quel point leurs caractéristiques saillantes sont liées au contexte de leur construction institutionnelle en amont des dynamiques locales.
4 Sous la forme d’un projet de recherche financé par le ministère de la Santé et la Haute Autorité de Santé mais reposant sur une participation active des représentants des acteurs hospitaliers, intitulé « coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière » (COMPAQH).
5 Ce graphique a été établi par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) d’Aquitaine, en collaboration avec le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA).
6 Nous avons occulté le nom des établissements concernés afin de garantir leur anonymat.
7 Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales.
8 En 2014, l’affichage de 20 indicateurs est obligatoire pour les établissements français.
Auteur
-
Hugo Bertillot
ORCID : 0000-0001-5407-2841
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