Un enjeu fort

1Les technologies numériques de santé renvoient à deux problématiques centrales :

• elles « médiatent » l’acte/la relation entre le patient et le professionnel de santé. La technologie introduit ainsi une « distance » en l’occurrence physique (et géographique) et pose les questions dévolues à cette relation médiatée ;

• elles reposent sur la numérisation des données informationnelles et renvoient aux problématiques que nous avons examinées dans les chapitres précédents.

2Un enjeu fort de la numérisation des informations est d’optimiser leur circulation et accès à tout acteur de monde de la santé. Dans cette perspective, l’interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé est un enjeu de performance majeur.

3Aujourd’hui, à l’instar de l’un des établissements de notre panel, les organisations de santé qui souhaitent disposer d’un dossier patient numérique exhaustif, scannent ou ressaisissent manuellement les informations envoyées sous forme papier par les structures soignantes ou administratives extérieures. Ces quatre dernières années, 70 % des établissements de santé ont modifié la prise en charge des patients avec l’augmentation de l’activité ambulatoire et 80 % ont développé des activités transversales telles que la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs32. Plus généralement, l’hôpital n’est plus considéré isolément comme un lieu unique de réponse aux besoins de santé mais resitué dans son environnement ; il renvoie à un modèle organisationnel en devenir. Des réflexions sont en cours sur un « nouvel espace hospitalier » où les fonctions d’interventions chirurgicales, de soins post-opératoires, d’hébergement, de restauration et de diagnostic pourront être accomplies dans des lieux différents, par différents acteurs, séparés dans le temps et dans l’espace, mais devant être fortement coordonnés entre eux.

4D’une manière générale, l’économie des réseaux reconfigure les industries et ce mouvement n’est pas propre à l’économie de la santé. Pour autant, cette dynamique est plus récente dans le secteur de la santé et les configurations organisationnelles à adopter sont encore en gestation, portées à la fois par une recherche d’optimisation de la qualité des soins et de sa continuité mais aussi par des logiques gestionnaires et des cultures professionnelles différentes.

5Les logiques sociales qui gouvernent ce mouvement sont multiples. Les différents niveaux politiques cherchent à maîtriser le niveau général des coûts de santé mais également à apporter des solutions jugées satisfaisantes par les citoyens dans une organisation territoriale donnée (nouveau contexte de territorialisation des pratiques de santé : concentration des spécialités, des ARH33 et Communauté Hospitalière de Territoire, …). Les visions politiques sont différentes selon le niveau où l’on se place et l’enjeu territorial est très important puisque c’est, à terme, le type de soins offerts localement qui est l’objet de cette organisation territoriale.

Des travaux en cours

6Comme pour de nombreux secteurs d’activité, la question de l’interopérabilité des Systèmes d’Information se pose à trois niveaux : sémantique, technique, organisationnel (Charlet, 2007). De nombreux travaux sont en cours et prometteurs d’avancées sur la question sémantique. La question de l’interopérabilité et des « bonnes pratiques » de mise en œuvre des interfaces et des EAI (Enterprise Application Integration) dans une architecture Système d’Information optimisée, est également largement traitée par les communautés professionnelles concernées. Pour autant, dans le domaine de la santé, le potentiel d’interopérabilité des Systèmes d’Information se heurte aux difficultés à maîtriser une gestion unifiée de l’information sur les différentes structures concernées et à l’absence de normalisation des concepts. Ainsi, par exemple, l’absence d’identifiant commun du patient constitue en soi un obstacle majeur à l’interopérabilité orientée « patient ». Par ailleurs la pratique de l’interopérabilité suppose que les acteurs de la santé concernés adoptent une attitude volontariste pour échanger de l’information. Il reste là à définir les éléments d’une stratégie gagnante-gagnante qui soit un système d’incitation pour l’ensemble des acteurs concernés ou… une structure de gouvernance de cette interopérabilité. L’interopérabilité des Systèmes d’Information Hospitaliers doit faire l’objet de réflexions partagées à une échelle régionale voire nationale.

Une offre de technologie et de services

7Une lecture économique des dispositifs de e-santé, permet de caractériser ces derniers comme des produits de l’encastrement de « biens systèmes » et de « biens complémentaires ». Les dispositifs technologiques utilisés dans le cadre de la e-santé, et tout particulièrement de la télémédecine, correspondent à des plateformes technologiques associant terminaux et solutions informatiques.

8Ces plateformes sont à la fois intégrées aux systèmes d’information et aux réseaux de télécommunications de l’organisation ; elles constituent également un bien complémentaire à un service d’expertise médicale. L’encastrement technologique ainsi observé induit un encastrement organisationnel, dans la mesure où ces biens ne peuvent fonctionner sans intégration à des systèmes d’information et à des structures utilisatrices. Cet encastrement implique des stratégies concurrentielles spécifiques liées à la question de systèmes « ouverts » ou « fermés », c’est-à-dire aux questions des standards et de l’interopérabilité des systèmes. En représentant les technologies de cette façon, nous pointons l’importance des structures techniques mais aussi organisationnelles impliquées dans l’usage des technologies, des acteurs obligatoirement engagés dans les processus étudiés et des enjeux d’interopérabilité. L’intégration des offres de biens et services de e-santé à des systèmes d’information et des réseaux de télécommunications nécessite une certaine interopérabilité. Ce marché est en cours de normalisation. Les enjeux industriels de normalisation renvoient à des enjeux de mécanismes d’interdépendance de marchés distincts le long de la chaîne de valeur.

9Finalement, il est intéressant de remarquer que la plupart des questionnements soulevés autour des Systèmes d’Information à l’hôpital, freins et facteurs d’adoption et d’usage, sont originaux, au sens où nombre d’entre eux ne se posent pas dans d’autres secteurs d’activité. En effet, la plupart des entreprises industrielles et des entreprises de services semblent aujourd’hui s’entendre sur la « création de valeur » portée par les Systèmes d’Information (même si la question de sa mesure reste toujours débattue). Dans ces secteurs d’activité, les interrogations ne portent pas tant sur les fonctions du Système d’Information que sur la façon dont les technologies vont s’articuler (via une relation équivoque) avec les pratiques de management au niveau stratégique, tactique et opérationnel. Par ailleurs, la grande majorité des employés de ces entreprises utilisent aujourd’hui les technologies mises à leur disposition et intégrées au Système d’Information. La question ne se pose pas sur l’utilisation ou la non-utilisation d’une technologie mais plutôt sur les dynamiques d’appropriation (Benedetto-Meyer et Chevallet, 2008).

10Dans le domaine de la santé, les systèmes d’information ouvrent de nouvelles perspectives tant sur le plan des pratiques médicales individuelles qu’au niveau des pratiques collectives.

11Sur le plan de la pratique individuelle, mentionnons par exemple les outils d’aide à décision médicale. Les outils de communication et de mise en commun de l’information (téléexpertise, dossiers, informatique partagés…) accompagnent une dynamique de pratiques de travail plus collectives des professionnels qui exercent aujourd’hui isolément. Les réseaux de santé se développent à l’interface de la médecine de ville et des structures d’hospitalisation pour assurer de la coordination et de la traçabilité entre les différents mondes très cloisonnés des systèmes de santé.

12La spécificité des questionnements associés au développement des Systèmes d’Information Hospitaliers devrait contribuer à faire émerger une littérature abondante tant les problématiques rencontrées en termes de Management des Systèmes d’Information y sont atypiques. À ce jour, elle demeure encore rare. Cette situation peut s’expliquer d’au moins deux façons. La première renvoie au retard d’informatisation des établissements de santé constaté en Europe, en France notamment, et de fait, à l’absence de terrains d’étude matures La deuxième pourrait être liée aux difficultés à accéder à des bases de données sur les Systèmes d’Information Hospitaliers, ce qui peut expliquer le manque dommageable d’études empiriques sur ce sujet. Soulignons que ce n’est qu’en 2006 que l’enquête sur les Changements Organisationnels et l’Informatisation (COI) a été adaptée et remaniée pour intégrer des établissements de santé dans le panel d’organisations interrogées. Cette évolution conduira très certainement à une augmentation du nombre de travaux quantitatifs sur les pratiques d’informatisation des établissements de santé (Cordier, 2008 ; Gheorghiu, Guillemot et Moatty, 2008).

13Parmi les travaux existants sur le Management des Systèmes d’Information Hospitaliers, plusieurs font porter leur analyse sur les motivations à l’origine de l’intégration des technologies dans les établissements de santé et plus généralement dans l’écosystème de santé. Certains mentionnent que le développement de l’informatique a été porté et soutenu par les Etats pour recueillir des informations et faciliter les politiques de modernisation du système de santé public (Romeyer, 2008 ; OECD, 2007 ; Smith et Häkkinen, 2006 ; Lenay et Moidson, 2003). D’autres études avancent que les politiques d’introduction des technologies répondent à deux logiques, l’une « technico-économique » animée par une volonté de réduire les coûts des prestations de soins, l’autre, qualifiée de « médico-intégrative » et visant à améliorer la qualité des soins prodigués via une meilleure efficience clinique et thérapeutique, une prévention accrue des erreurs médicales et une recherche de sécurité pour les patients (Grosjean et Bonneville, 2007 ; Menachemi et al., 2007). D’autres auteurs encore ont tenté de comprendre l’enjeu de l’intégration d’un type de technologie précis, par exemple le dossier médical informatisé (Tine, 2006) ou la télémédecine (Le Goff et Strauss, 2003). Cependant, peu d’articles de recherche ont proposé d’identifier sur la base d’observations terrains, les principales problématiques liées au Management des Systèmes d’Information Hospitaliers. L’un des apports de la première partie de cet ouvrage était justement d’ouvrir cette voie de recherche. Des recherches complémentaires méritent néanmoins d’être menées pour approfondir les raisonnements sous-jacents aux questionnements soulevés.

14Deux pistes de recherche pourraient d’ailleurs directement faire suite aux constats posés. D’abord, il semble qu’il faille mener un travail sur la nature des relations qui s’établiront, à terme, entre les organisations de santé et leur Système d’Information Hospitalier. L’implantation d’un Système d’Information Hospitalier correspond à l’introduction d’un bouleversement affectant la coordination des activités, les processus de travail et les procédures de contrôle dans un environnement organisationnel qualifié jusqu’alors dans la littérature académique de « réactif » (voir notamment les travaux séminaux de Mintzberg). Par conséquent, il devient stimulant de comprendre si la flexibilité des structures hospitalières et des modes d’ajustement souffrira de l’introduction des Systèmes d’Information Hospitaliers, ou au contraire, si c’est la réactivité des structures hospitalières qui affectera le design des Systèmes d’Information Hospitaliers implantés.

15Sur un plan plus microéconomique, il apparait également utile d’explorer les mécanismes d’adoption, d’appropriation et de diffusion des Systèmes d’Information Hospitaliers.

16Ces questions renvoient à trois perspectives complémentaires : socio-politique, psycho-cognitive et rationnelle. Il y a fort à parier que la dimension psycho-cognitive de l’appropriation collective devra être privilégiée dans les études. Des travaux récents au sein d’un service d’urgence (Colin et al., 2009) montrent que les relèves au sein des équipes vont au-delà d’un simple « transfert » d’information : les savoirs s’interprètent, se construisent différemment suivant les services. Les enjeux à analyser auront ainsi trait aux dynamiques d’appropriation en termes de cognition répartie et aux effets sur la compétence collective.