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Les technologies numériques de santé

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Valérie Fernandez
, 
Laurent Gille
, 
Thomas Houy

Partie III. Dynamiques d'adoption et d'usage des TIC

Chapitre VII. Perceptions des professionnels

Testo integrale

1Toutes les personnes interrogées dans le cadre de notre étude ont souligné la valeur ajoutée informationnelle des Systèmes d’Information Hospitaliers (SIH). La première dimension de cette valeur ajoutée renvoie à la capacité des SIH à fiabiliser le stockage, l’accès, la sécurité et la circulation des informations cliniques et administratives. La deuxième dimension a trait à la réduction des délais de transmission des informations permise par les SIH et perçue comme un gain en qualité dans la prestation de soin. Enfin, les SIH, apparaissent utiles aux personnes que nous avons interrogées en ce qu’ils peuvent, en tant que base de données, permettre d’objectiver les débats notamment lors d’arbitrages budgétaires.

2Mais ces perceptions positives sont également associées à de réserves et interrogations quant au versant négatif de ces mêmes effets, comme les deux faces de Janus que l’on associe fréquemment aux dispositifs TIC, relativement aux effets structurants des SIH et à la dynamique d’appropriation de ceux-ci.

La portée structurante des SIH

3Par-delà la valeur ajoutée intrinsèque à la plupart des Systèmes d’Information que nous venons d’évoquer, les SIH posent la question de leurs effets structurants tant au plan organisationnel qu’au niveau des cultures professionnelles. Cette problématique revêt là un caractère spécifique : dans le cadre de la nouvelle gouvernance hospitalière, les SIH deviennent un outil clé de contrôle de gestion. Leur portée potentiellement normative en termes d’activités renvoie à un débat profond sur la question de la pratique médicale : la médecine est-elle ou sera-t-elle de plus en plus envisagée comme devant respecter strictement des protocoles de soin mis à jour ou, au contraire, est-elle et sera-t-elle perçue comme un exercice de contextualisation de ces protocoles ?

4Les réponses apportées à cette question orienteront les fonctionnalités et les usages des Systèmes d’Information Hospitaliers ; elles restent en devenir Reprenons ces éléments plus en détail.

La standardisation des pratiques médicales

  • 23 « Il n’est pas normal d’observer que dans un même service, un patient pourrait être traité de dix f (...)

5Les professionnels de santé interrogés perçoivent une certaine rigidité dans les SIH. Les technologies imposent très souvent un séquencement dans la saisie et la lecture des informations. Les espaces d’écriture peuvent être soumis à des codes et peuvent ainsi restreindre l’espace de liberté des praticiens dans leur activité médicale. Cette rigidité perçue par certains utilisateurs ne conduit pas simplement à des frustrations ou à de longues discussions sur le degré de fi du paramétrage des outils en place (solutions obtenues par une concertation plus ou moins étroite entre les utilisateurs et les intégrateurs). Elle renvoie plus largement à une question de fond sur la standardisation de la pratique médicale. Les SIH doivent-ils être utilisés pour pousser des standards ou des modes opératoires et ainsi homogénéiser la pratique médicale des professionnels de santé, idéalement sur la meilleure pratique identifiée23 ?

  • 24 « Les médecins, surtout en Psy, ont une culture de l’oral. Il ne faut pas vouloir trop structurer e (...)

6La prestation de soin serait ainsi davantage dépendante de l’organisation et moins des professionnels de santé, dont le rôle et la fonction changeraient a priori de nature. Il convient de prendre en considération les spécificités de l’exercice médical, assis sur un diagnostic toujours contextualisé et à ce titre difficile à standardiser au regard de l’unicité de la prise en charge24.

7Par ailleurs, les prises en charge médicale donnent souvent lieu à une coopération étroite entre plusieurs professionnels de santé aux identités et représentations professionnelles différentes. La question de la standardisation de la pratique médicale peut ainsi ne pas se poser uniquement au niveau d’un seul professionnel de santé qui pourrait effectivement se sentir gêné dans son activité de soin par la présence de standards, mais également en termes de coordination des soins. Dans ce cas, le standard ne relève plus strictement d’un registre médical mais d’un registre médico-organisationnel. Il permet d’encadrer la saisie, la circulation et le traitement des informations entre les professionnels de santé. Si le principe de standards encodés dans les SIH peut être contesté au niveau du soin strict (standards médicaux), il apparaît plus facile de l’envisager au niveau des standards médico-organisationnels dans la mesure où il constitue un procédé utile à la coordination des soins et pouvant améliorer la continuité du parcours patient.

L’évaluation des pratiques professionnelles

  • 25 « Nous avons changé nos pratiques de restauration à la suite d’informations rendues disponibles par (...)
  • 26 « Les médecins de notre établissement ont parfois peur de certaines technologies pour des questions (...)

8La formalisation des protocoles et la traçabilité des activités de soins, permises par un SIH, peuvent accompagner une évaluation des pratiques professionnelles. Les informations saisies par les professionnels de santé sont autant de traces qui peuvent être exploitées pour évaluer leurs pratiques professionnelles. Cette évaluation peut poursuivre deux objectifs. Le premier concerne l’innovation thérapeutique25. Dans ce cas, une analyse des actes prescrits et de leurs résultats peut permettre, a posteriori, d’améliorer la prestation de soins. Le deuxième a trait au contrôle des activités réalisées par les professionnels de santé, inscrite dans tous les projets de pôle. L’un des problèmes soulevés ici concerne la difficulté à proposer un outil dont l’utilisation par un même utilisateur, peut servir deux finalités : l’une souhaitée, l’autre indésirable26. L’anonymisation et la gestion des identités peuvent apparaitre comme des ébauches de solutions à ce problème.

La médiation du changement

  • 27 « Le passage au dossier patient informatisé s’est bien passé chez nous grâce au travail que nous av (...)

9Les observations terrains nous ont permis d’identifier deux logiques distinctes sous-jacentes à l’implémentation des SIH. L’un des établissements investigués indiquait clairement vouloir profiter des SIH pour automatiser des processus de gestion existants et éprouvés. Cet établissement avait engagé un travail rigoureux et lourd sur le dossier « patient papier »27. Le passage au dossier patient informatisé n’a pas créé d’autres changements que celui de la saisie sur ordinateur des informations préalablement inscrites sur un dossier papier. À l’opposé, deux autres établissements ont signalé leur volonté de se saisir de l’introduction de nouvelles applications informatiques pour changer les comportements et plus généralement l’organisation. Utiliser les SIH pour médiater le changement apparait justifié, notamment dans le sens de l’introduction de nouveaux modes de coopération transversale. Par le jeu des modalités d’accès, de saisies, et de transmission d’information et par les indicateurs de suivi qui leur sont associés, les SIH semblent en effet être des outils puissants capables de générer des mécanismes incitatifs et contraignants qui orientent les comportements.

10Pour autant, solliciter et mettre en œuvre les conditions d’un changement organisationnel, en même temps qu’une dynamique d’informatisation conduit à opérer deux changements simultanément. Cette stratégie comporte alors un risque lié à un bouleversement complet des pratiques et de l’environnement des professionnels de santé concernés. Elle renvoie à une problématique récurrente sur la question des effets structurants des Systèmes d’Information et de la conduite du changement. Dans l’industrie et les services, cette dynamique s’est opérée de façon graduelle, pavée par une étape d’informatisation des tâches, puis, de chaînage des activités et de réflexions et standardisation des processus. Dans le domaine de la santé et dans nombre d’établissements de santé, tous ces chantiers de transformation organisationnelle sont concourants : inciter à produire individuellement de l’information numérisée, la partager, voire produire de l’information collectivement pour développer de nouvelles pratiques impliquant un patient qui devient peu à peu acteur de sa santé.

11Utiliser les SIH comme des leviers de changement organisationnel peut également apparaitre risqué en raison des délais de déploiement des applications au sein d’un établissement de santé. Les SIH sont soumis au respect de nombreux règlements concernant la confidentialité des informations patients et les procédures de validation (et de signature) des résultats d’examen médicaux. Les autorisations de la CNIL peuvent parfois être longues à obtenir et les modifications de règlements peuvent freiner les initiatives prises par les établissements de santé en termes de SIH (pour des projets de développements spécifiques).

Les difficultés d’appropriation

12Le panel d’établissements de santé investigués a permis d’identifier deux catégories d’établissements. La première regroupe des établissements de santé disposant de bases de données cliniques exhaustives et un taux d’utilisation élevé du SIH par les professionnels de santé. La seconde rassemble les établissements ayant des bases de données cliniques partiellement remplies et un taux d’utilisation faible de leur Système d’Information.

13Ce constat peut aisément s’expliquer. D’un côté, l’exhaustivité des bases de données est obtenue grâce à une saisie des informations par les professionnels de santé. De l’autre, l’incitation à utiliser le Système d’Information Hospitalier dépend du niveau d’information qu’il contient. Par conséquent, l’exhaustivité des bases de données est conditionnée par l’utilisation des Systèmes d’Information Hospitaliers et, inversement, l’utilisation par les professionnels de santé du Système d’Information Hospitalier dépend de l’exhaustivité des bases de données. L’interdépendance entre l’utilisation du Système d’Information Hospitalier (et donc l’exhaustivité des informations que celui-ci contient) et la fiabilité du Système d’Information Hospitalier créé un cercle vertueux auquel n’a pas encore accédé un certain nombre d’établissements. Cette observation nous incite à réfléchir aux conditions d’accès au cercle vertueux de la fiabilité de l’information et donc l’appropriation du Système d’Information Hospitalier.

Numériser l’ensemble des informations

14L’un des établissements du panel a choisi de numériser l’ensemble des informations disponibles sous forme papier dans le but de disposer de bases de données cliniques et informatisées exhaustives. Cette stratégie a révélé un avantage majeur et quelques inconvénients.

15Le principal intérêt d’une telle démarche réside dans l’absence de contrainte imposée aux professionnels de santé. Ils peuvent exercer leur activité sans changer leur pratique de travail. De surcroît, ils bénéficient d’informations complètes sur les patients, disponibles dans les bases de données du SIH. Néanmoins, ce type d’initiative n’adresse pas la problématique de la structuration des informations et fait coexister des supports papiers avec des supports numérisés. Ce dispositif de doublon des supports (papier et informatique) a un coût. Par ailleurs, les informations numérisées par scan ne sont pas structurées, ce qui limite la valeur ajoutée informationnelle du Système d’Information en termes de réponse à des requêtes spécifiques.

Contraindre l’utilisation

16Une autre stratégie pour atteindre l’exhaustivité des bases de données cliniques informatisées consiste à forcer l’utilisation du Système d’Information Hospitalier par élimination de tout autre support. Dans ce cas, l’objectif est atteint si les professionnels de santé acceptent sans réticence leur nouvel environnement de travail. Devant un tel changement, complet et brutal, les professionnels de santé peuvent être tentés de contourner le SIH pour reconstituer leur espace de travail habituel. Le risque réside alors dans le fait de ne plus avoir aucune visibilité sur les actions de certains professionnels de santé.

Progresser en double saisie

17Sans un travail d’alimentation préalable du SIH au moment de sa mise en production, celui-ci est a priori vierge de toute information. Comment alors arriver à l’alimenter le sachant qu’un des leviers à son utilisation concerne l’exhaustivité des informations qu’il contient ?

18Une stratégie possible consiste à demander aux professionnels de santé une double saisie (papier et numérique) des informations pendant une période donnée. Une fois le SIH suffisamment alimenté en informations, le basculement vers une utilisation exclusive du Système d’Information Hospitalier peut se produire.

19Les débats concernant les fonctions dévolues aux SIH et les difficultés observées à alimenter les bases de données (pour ainsi enclencher une utilisation réelle et vertueuse) créent un contexte de sous-évaluation des technologies de communication dans les établissements de santé. Cette situation participe de l’environnement dans lequel agissent les décideurs locaux, dont l’une des fonctions est de promouvoir les dispositifs de e-santé et auxquels nous consacrons le prochain chapitre, toujours par le prisme du cas des Systèmes d’Information Hospitaliers.

Note

23 « Il n’est pas normal d’observer que dans un même service, un patient pourrait être traité de dix façons différentes en fonction du médecin qui le prend en charge », propos tenus par le directeur d’établissement interrogé.

24 « Les médecins, surtout en Psy, ont une culture de l’oral. Il ne faut pas vouloir trop structurer et donc standardiser les choses sinon mes confrères s’en plaindront », propos tenus par un chef de service interrogé.

25 « Nous avons changé nos pratiques de restauration à la suite d’informations rendues disponibles par le SIH concernant l’effet de certains aliments sur des patients qui avaient des pathologies bien précises », propos tenus par un médecin du Département d’Information Médicale interrogé.

26 « Les médecins de notre établissement ont parfois peur de certaines technologies pour des questions de contrôle de leur activité. Beaucoup n’acceptent toujours pas de partager leur agenda pour cette raison », propos tenus par un cadre administratif du Département d’Information Médicale interrogé.

27 « Le passage au dossier patient informatisé s’est bien passé chez nous grâce au travail que nous avions déjà fait sur le dossier patient papier. On avait cartographié tous nos processus organisationnels et identifié précisément les besoins informationnels de chaque employé de l’établissement. L’installation du dossier patient informatisé a donc consisté en l’automatisation des pratiques déjà inscrites en routines pour l’ensemble du personnel de l’établissement. », Propos tenus par un directeur des Systèmes d’Information interrogé.

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