1L’observation de l’évolution historique du marché de la e-santé permet d’avancer quelques facteurs explicatifs des difficultés de décollage de ce marché. Les enseignements tirés sur la manière dont ce marché a tardé à se structurer en écosystème de santé donnent à voir certains facteurs de blocage des écosystèmes.

Leadership et création de compétences écosystémiques

2Les projets d’expérimentations (et les consortia d’acteurs qui les supportent), dans la spécificité des écosystèmes qu’ils constituent, comportent un ensemble de limites à la dynamisation du marché. Les prescripteurs d’usages sont souvent présents dans les expérimentations et leurs rôles, bien que décisifs dans les décisions d’adoption ou de non-adoption, ne peut être structurant à lui seul car il repose sur le seul portage humain. Le choix des partenaires en charge de la proposition des dispositifs est souvent décorrélé des réalités du marché et de la concurrence. Ce type de configuration limite, de fait, la portée des stratégies de coopétition en ce qu’elles peuvent être porteuses de valeur marchande.

3Les expérimentations et les consortia d’acteurs qui les portent, apparaissent comme construits dans des cadres très hétérogènes : réponse à de multiples appels à projets, hétérogènes quant à leurs thématiques, leurs structures de financement et de pilotage, avec des financements non pérennes ; elles ne semblent pas porter en elles les clés de leur généralisation.

4Les propositions de valeur des projets d’expérimentations, si elles peuvent coupler des enjeux d’innovation technologique et de standards à des enjeux d’intégration socio-économiques, devraient également associer une proposition d’offre structurée (offres de technologies et offres de plateformes de services intégrés).

5La structuration des marchés de la télémédecine semble pouvoir se jouer sur une articulation adaptée entre la construction des usages pertinents et l’offre technologique proposée. Les projets d’expérimentation peuvent permettre de créer une dépendance mutuelle et de développer des investissements réciproques afin d’empêcher l’utilisation d’une offre concurrente (Gueguen et Torrès, 2004, p. 235). La capacité à encastrer (embeddedness) les apports des différents acteurs dépend de la gouvernance des projets et du leardership. Celui-ci se fonde souvent sur les processus de normalisation technologique (Torrès-Blay, 2000, p. 251) ; pour autant, il importe que cette capacité s’inscrive aussi dans une offre de service.

6La proposition de modèles économiques – actuellement inexistants – pourrait accompagner cette structuration de l’offre. Par ailleurs, les clés de cette généralisation (et donc la proposition d’une articulation entre usages pertinents et offre technologique) nous semblent devoir émerger de structures externes et de facteurs exogènes à l’expérimentation.

Les modalités de la régulation : réglementation et gouvernance

7Pendant plusieurs décennies (des débuts de la e-santé « moderne » fin 1960-début 1970 jusqu’en 2009), les pratiques de e-santé et principalement de la télémédecine se sont développées sans cadre officiel. Ainsi la pratique de télémédecine n’était pas reconnue légalement comme un acte médical, les échanges entre professionnels de santé et patients n’étant pas encadrés par la loi (alors que les actes médicaux le sont par le code de la santé publique). Ce mauvais « arrangement institutionnel » (Levy et Spiller, 1994 ; Wilson, 2002 ; Glachant, 2002, 2008) de départ n’a pas rendu les acteurs de la télémédecine réceptifs aux effets des marchés. La défaillance du marché apparaît dès lors comme endogène.

8L’approche du market design porte sur la conception de nouveaux mécanismes de marchés pouvant résoudre un éventuel mauvais « arrangement institutionnel ». Plusieurs éléments nécessitent d’être définis pour contribuer à l’architecture du marché de la télémédecine tels que son cadre d’application, son cadre tarifaire et ses référentiels technologiques. L’enjeu de la réglementation est d’assurer la possibilité de l’exercice de la télémédecine. L’absence de cadre légal et de définition inscrite dans la loi n’a pas permis de cadrer les pratiques de télémédecine et de défi les responsabilités des différents acteurs. En dégageant une vision globale de l’infrastructure technologique du système de télémédecine, il aurait été possible de favoriser depuis plusieurs années la définition des échanges et des prix. Des structures de gouvernance publiques apparaissent également nécessaires pour la régulation ex post de certains aspects du marché pour le contrôle du respect des réglementations et référentiels définis par des autorités publiques. Toutefois ceci sans mésestimer le rôle de l’autorégulation des champs par les écosystèmes d’affaires. La forme des écosystèmes d’affaires pourrait être une réponse à la gouvernance multilatérale nécessaire au développement de ce type de marché. Cette forme permettrait à ses parties prenantes d’œuvrer à la modification de la nature des transactions initialement inopérantes pour le développement des marchés de la télémédecine.

Les modèles économiques

9Par-delà les enjeux fondamentaux de régulation, l’élaboration de modèles économiques « alignés » et partagés entre les différentes parties prenantes d’une offre de « biens systèmes » ou « complémentaires » doit être évoquée comme un facteur clef susceptible de faciliter l’émergence d’un écosystème d’affaires ou, à défaut, de le bloquer.

10Guidés initialement par une stratégie de contournement des obstacles présents sur le marché de la « e-santé » (dont l’absence pénalisante de réglementation sur ce marché), un grand nombre d’acteurs se sont écartés de la sphère strictement médicale pour adresser le segment du « bien-vivre19 ». Soumis à une réglementation moins stricte, moins territorialisée et faisant intervenir un nombre d’acteurs réduit, ce segment facilitait l’élaboration d’une offre standard qui était alors directement proposée à des consommateurs dont l’action était d’arbitrer pour leur propre compte sur l’utilité retirée par le bien acquis. Les modèles économiques mobilisés par les acteurs de la « e-santé » étaient alors immédiats et les partenariats restaient industriels.

11L’obstacle réglementaire ayant été récemment levé par l’apparition de textes de loi statuant à la fois sur la tarification des actes de « e-santé » au sein de la sphère médicale et établissant les responsabilités de chaque acteur, les stratégies des différentes parties prenantes sont en cours de formation et ont vocation à faire émerger de nouveaux modèles économiques en soutien à l’offre de « e-santé ». Une grande partie des acteurs semblent se reconcentrer sur leur cœur de métier en établissant des relations contractuelles avec tous les partenaires identifiés comme incontournables pour proposer leur offre de « e-santé ». Des réseaux de valeur commencent ainsi à émerger sur la base d’une répartition négociée des revenus entre acteurs en fonction de la valeur créée pour les bénéficiaires des dispositifs (le patient et/ou les professionnels de santé et/ou les assureurs).

12Dans cette perspective, les modèles économiques intègrent une évaluation des dispositifs de « e-santé » au plan clinique pour le patient (qualité des soins et qualité de services), organisationnel pour les professionnels de santé (réduction des coûts de transports, augmentation du nombre de consultations, coordination des soins facilitée) et financier pour l’assurance maladie et les assureurs privés (coûts hospitaliers évités). Cette évaluation est un enjeu fort de négociation au sein des réseaux de valeurs émergents. Pour autant, elle repose sur des modèles de simulation dont la fiabilité pourrait être contestée compte tenu des difficultés à récolter des informations, protégées légitimement par le secret médical.

13Le marché de la e-santé présente des caractéristiques intrinsèques favorables à sa structuration autour d’écosystèmes d’affaires. La constitution en écosystèmes d’affaires, tout en ne supprimant pas la concurrence entre firmes, permet à celles-ci de se situer sur l’ensemble de la chaîne de valeur d’offre de dispositifs TIC, tout en conservant leurs spécificités. Par ailleurs, au regard des spécificités sectorielles du domaine de la santé en termes de gouvernance publique, la constitution d’écosystèmes d’affaire pourrait permettre que l’articulation des différentes échelles de politique territoriale et l’hybridation entre les politiques publiques et les dynamiques des acteurs territoriaux, devienne une compétence écosystémique et participe ainsi à la valeur marchande de l’écosystème.

14Ainsi, la configuration en écosystèmes d’affaires pour l’offre servicielle de dispositifs de e-santé semble pertinente pour faire décoller ce marché : en permettant la coalition d’acteurs hétérogènes autour d’une valeur commune s’exprimant tant à travers la proposition d’un standard technologique qui dépasse les frontières d’un territoire de santé, qu’au travers de plateformes d’offres technologiques et de services médicaux intégrés et adaptés à des demandes locales, mais également à travers la proposition d’une vision stratégique territoriale partagée. La création d’une architecture de marché et d’institutions de gouvernance semble être des mécanismes d’actions utiles à la structuration du marché de la télémédecine articulant à la fois les dimensions d’usages et marchandes.

15Ainsi, plusieurs mécanismes ou propriétés propres aux écosystèmes d’affaires nous semblent être pertinents pour la structuration des marchés de e-santé, en ce qu’ils peuvent régler la nature des relations entre concurrents et venir compléter ou guider les choix de régulation et de gouvernance effectués par les autorités publiques.