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Les technologies numériques de santé

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Valérie Fernandez
, 
Laurent Gille
, 
Thomas Houy

Partie I. Analyse d'un marché en devenir

Chapitre II. Évolutions de l’offre de soins

Texte intégral

1Plusieurs travaux ayant pour objet d’appréhender les évolutions futures de l’offre de soins ont déjà été produits. Certaines de ces études envisagent une transformation profonde de l’activité médicale en raison d’un basculement de la médecine curative vers les champs de la prévention, voire de la prédiction (Zerhouni, 2008, Bosnjak, Pavelic et Pavelic, 2008). D’autres analyses questionnent le devenir des systèmes de santé et donc de l’offre de soins dans les pays émergents (Bloom et Standing, 2008, Bloom, Standing et Lloyd, 2008). Parmi ces articles, certains perçoivent les technologies de santé comme un instrument puissant du changement à venir (Lucas, 2008) pendant que d’autres insistent sur la nouvelle forme de gouvernance et de régulation nécessaire au développement d’un système de santé satisfaisant et pérréenne dans ces économies (Cornwall et Shankland, 2008, Peters et Muraleedharan, 2008).

2L’ensemble de ces travaux interrogent le devenir de l’offre de soins et à ce titre ont alimenté directement ou indirectement nos réflexions. Pour autant, ces articles montrent au moins deux différences majeures avec les développements contenus dans cette partie de l’ouvrage. D’abord, la plupart de ces travaux portent sur des pays aux systèmes de santé incomparables à celui en vigueur en France. Ensuite, le périmètre d’analyse est souvent limité à une dimension de l’offre de soins, ce qui renforce d’un côté l’argumentation de leurs auteurs sur le thème traité mais les empêche, de l’autre, d’aborder le sujet d’un point de vue systémique en prenant en considération l’ensemble des acteurs et organisations en présence.

3Selon les experts de la santé ayant participé au groupe de travail (tableau 3), les principaux points de rupture susceptibles d’impacter l’évolution de l’offre de soins en France concernent la nature de la relation patient-médecin, la place occupée par les protocoles dans l’exercice médicale et la dynamique d’intégration des différents acteurs de la santé sur la chaine de valeur.

La nature de la relation patient-médecin

4La production de soins s’établit fondamentalement autour de la relation qui se noue entre un patient et son médecin, ou un médecin et son patient (Ong, De Haes, Hoos et Lammes, 1995). La forme possessive, fréquemment employée dans les deux sens, témoigne du caractère privilégié de cette relation qui est jugée centrale de l’acte médical.

5Plusieurs travaux, anciens et récents, montrent que la confiance établie entre le patient et son médecin contribue au succès du traitement prescrit (Shapiro, 1959 ; Finniss, Kaptchuk et Benedetti, 2010). Cette confiance supposée dans le diagnostic et la prescription ont généré les principes de base de l’écosystème de santé français et elle forme un dogme intouchable fondé notamment par le code de déontologie médical qui assure de la sincérité de l’accueil de cette confiance du côté du soignant.

6Au cœur de la réflexion sur l’offre de soins se situe donc l’évolution du rapport entre le médecin et son patient. Or, l’évolution de la pratique médicale nous conduit aujourd’hui à questionner la pertinence d’une organisation fondée sur ce colloque singulier.

7D’un côté, le progrès scientifique a conduit à la fragmentation de la médecine en de nombreuses sous-spécialités, qui conduit le patient à une interaction multiple et à la disparition d’une vision unifiée du patient par le corps médical. De l’autre, le risque iatrogène tend à s’accroître du fait d’interactions non maitrisées entre des traitements prescrits par différents médecins ou du fait d’une production de soins démultipliée. Enfin, le patient d’aujourd’hui est fréquemment éduqué et devient de moins en moins passif face à la connaissance et au pouvoir médical : il est de moins en moins « patient » face aux dysfonctionnements éventuels de l’écosystème de santé, il subit de moins en moins des traitements qu’il cherche à comprendre voire à valider en allant chercher une multiplicité d’avis médicaux et une labellisation des praticiens par son environnement social (Vick et Scott, 1998).

8Les « intrus » qui se sont glissés entre le patient et son médecin (machines, examens, spécialistes) distendent le lien singulier qui pouvait unir malade et médecin. La médecine dans ce lien particulier bénéficiait de la confiance du patient pour asseoir ses décisions thérapeutiques. Le patient pouvait difficilement s’opposer et devait consentir. Or, la médecine aujourd’hui, notamment en raison de l’apparition de nouvelles lois sur la démocratie sanitaire, doit rechercher plus activement le consentement du patient, de façon générale, et très précisément dans des situations particulières. La médecine n’a plus la toute-puissance thérapeutique qui était la sienne, et qui avait pour contrepartie cette confiance presque aveugle requise du patient.

9La règle en vigueur dans le système de soins était : faites confiance à votre médecin. Le système ne savait pas réguler d’autres mécanismes de confiance. Il apparaît d’évidence à tout patient aujourd’hui que le soin n’est plus sous le contrôle entier et complet de son prescripteur : il faut avoir confiance dans les appareillages mis en œuvre et dans leurs servants, il faut avoir confiance dans les dosages médicamenteux préparés, il faut avoir confiance dans un système qui échappe de plus en plus au médecin prescripteur. La règle en vigueur devient donc inopérante et le dogme de la relation de confiance entre le professionnel de santé et son patient est largement battu en brèche.

10L’évolution lente, mais sans doute profonde, de la relation médicale, a des incidences corollaires. D’abord, le médecin exerçait en toute puissance, et disposait de ce fait d’un statut élevé dans la société, qui lui créait des charges, notamment en termes de disponibilité (gardes, astreintes…) : l’évolution de la fonction médicale vers un statut social plus banalisé devrait conduire à un corps médical moins mobilisable, plus soucieux de son bien-être et bien plus sensible à sa rémunération, tendance qui peut déjà être constatée. Ensuite, les prescriptions comme les traitements n’étaient guère contestables dans le cadre de la relation médicale « historique » : la démocratie sanitaire qui se met en place et tend à responsabiliser et le soignant et le patient dans la prise de décision thérapeutique, banalise cette relation dans ce qui apparaîtra progressivement comme une contractualisation implicite voire explicite, sujette à recours. Dès lors, face à une judiciarisation potentielle de cette relation, le patient comme le soignant seront conduit à se prémunir contre les risques encourus, alimentant la mise en place du processus de contractualisation de façon à disposer de moyens opposables dans la prise de risque réciproque liée au processus de soins.

11On est donc là en présence d’un point de rupture fondamental de la future offre de soins : Préservera-t-on la relation médicale qui a fondé l’organisation de l’offre de soins, ce colloque singulier entre le patient et son médecin, bâti sur une confiance non contestable (ou seulement de façon exceptionnelle, en cas d’erreur médicale grossière), évitant un processus de contractualisation dispendieux, source potentielle de contestations abusives, et donnant au médecin un statut social d’exception, assurant une disponibilité extraordinaire ? Peut-on en d’autres termes rester dans une organisation de la santé homme-dépendante (à entendre comme médecin dépendante), ou faut-il envisager une évolution de l’offre de soins, pour les raisons évoquées, vers une structure organisation-dépendante, où la garantie de soins sera liée, vraisemblablement contractuellement (ces contrats pouvant être encadrés par la puissance publique pour en éviter les dérives), à la qualité offerte par une organisation des soins plus que par un médecin nommément désigné et choisi ?

La place des protocoles dans l’exercice médical

12L’efficacité des soins a longtemps reposée sur la qualité et la compétence du médecin « traitant », qualité de la relation médicale qu’il instaurait, compétence en matière de diagnostic et de prescription. Or, l’ampleur croissante de la science médicale rend de plus en plus délicate la maîtrise par un unique soignant des connaissances et compétences requises pour le traitement de ses malades.

13Pour pallier cette difficulté, ont été développés des protocoles de soins. Ces protocoles sont élaborés par les sociétés savantes et sont fondés sur la connaissance médicale du moment. Ils sont sujet à modifications, parfois radicales en fonction de l’évolution des compétences. La notion de protocole rejoint celle de bonne pratique, et consacre l’existence de traitements qui ont statistiquement fait leurs preuves (Evidence Based Medecine -EBM).

14Pour autant, les protocoles ne sont pas exempts d’interrogations. D’abord, les protocoles ont du mal à prendre en charge les polypathologies du fait de la combinatoire des interférences possibles. Ensuite, les protocoles, en déterminant la maladie et qui est malade, peuvent être manipulé pour inclure ou exclure certaines populations du risque traité. Enfin, la production même des protocoles peut être mise en question : le coût de production d’un protocole croît très vite, car nécessitant des cohortes de plus en plus importantes, qui ne sont plus obligatoirement représentatives des populations adressées.

15Face aux avantages et aux inconvénients des protocoles, il se présente un point de rupture possible de l’offre de soins autour de leur importance et de la façon de les intégrer à la sphère médicale. D’un côté, on peut envisager que les protocoles s’inscrivent dans des systèmes d’aide à la décision de plus en plus performants, systématisant la science médicale dans de bonnes pratiques, mis en œuvre de façon quasi-automatique, même si l’exercice de la médecine se déploie alors dans le fait de contextualiser, paramétrer en quelque sorte, ces protocoles (Teije et al., 2006). Qui produira, validera, contrôlera ces protocoles devient alors une question centrale, quelle règles seront mises en place à cette fin, quelle autonomie les organisations de santé auront-elles en la matière pour permettre de différencier leur production de soins et afficher une performance authentique, quelles seront les raisons d’acceptabilité de ces protocoles par les professionnels de santé compte tenu de leur formalisation, des interfaces mis en œuvre et de leur ergonomie ? D’un autre côté, on peut envisager que la portée des protocoles soit de facto réduite aux affections simples, et que les protocoles complexes soient d’appropriation difficile, leur intégration dans des systèmes experts d’aide à la décision posant problème. Le partage d’expertise médicale devient alors la norme, et l’art du médecin continu à s’exercer, dans une production de soins beaucoup plus collective (Armstrong, 2002).

16La protocolisation des soins, quelle que soit la voie qui sera retenue par l’écosystème de santé, devra répondre à un certain nombre de questions, notamment celle de l’objectif poursuivi dans l’élaboration des protocoles : sont-ils là pour réduire le risque d’un traitement ou pour en assurer la plus grande efficacité ? Recherchent-ils l’efficacité ou la qualité ? Sont-ils véritablement neutres dans le partage des responsabilités entre le médecin et le patient ? Qui protègent-ils ? Sont-ils là pour « rassurer » ou « assurer » le patient et/ou son médecin ? Incorporent-ils des préoccupations liées au coût de la santé ou la politique industrielle des industries de santé ?

17Dans une approche protocolisée, la qualité sera fréquemment confondue avec le strict respect du protocole, comme dans une norme qualité, approche favorisée par la judiciarisation des traitements. Le protocole apparaît alors en ce sens comme une approche qualité garantissant l’efficacité des soins prodigués. Mais, est-ce là la conception de la qualité qu’il faille retenir ? La qualité perçue par le patient ou son environnement peut s’envisager à l’aide de critères plus exigeants et complémentaires, par exemple l’absence de douleurs, le respect de l’intégrité physique, des traitements les moins brutaux et invasifs possibles, l’humanité des soins prodigués, le maintien à domicile ou l’accueil de l’environnement du patient, la réduction des temps d’attente, etc.

La chaîne de valeur de l’offre de soins

18Face à une situation thérapeutique, l’organisation de la production de soins doit appliquer un traitement permettant de concilier efficacité, qualité et productivité. L’intégration de la production de soins apparait alors comme une solution probante puisqu’elle permet d’assurer une continuité accrue du parcours patient et réduit les coûts de transaction interpersonnels imputables à la coordination médicale. Plusieurs scénarios d’intégration sont néanmoins envisageables. Ils dépendraient notamment du contexte. Dans un contexte qui maintient de façon centrale la relation médicale, le médecin traitant devra pouvoir assurer ces services d’intégration en s’appuyant vraisemblablement sur une infrastructure de services sous-jacente. Dans un contexte où l’organisation des soins est prise en charge par une organisation « industrielle », celle-ci aura la charge de l’intégration des soins, c’est-à-dire la gestion de bout en bout des parcours de soins et en garantira la qualité au sens large, c’est-à-dire aussi l’efficacité. La question se pose de savoir alors quel type d’acteurs industriels vont investir cette nouvelle fonction.

19Tout processus d’intégration fonctionnelle peut s’opérer soit par intégration industrielle, soit par une interopérabilité accrue des processus de production. À ce titre, l’intégration fonctionnelle peut très bien s’opérer par fragmentation industrielle, dès lors que cette interopérabilité assure correctement la prestation globale des services attendus. L’interopérabilité suppose la mise au point de normes et standards, techniques, opérationnels, fi s, etc. dont l’élaboration paraît actuellement délicate. Face à la difficulté d’élaborer les règles de cette interopérabilité, il s’ouvre alors des opportunités majeures pour des acteurs industriels de mettre en place cette interopérabilité sur des normes « propriétaires » et d’occuper ces positions d’intégrateur que l’écosystème va rapidement réclamer. On peut penser que trois types d’organisation industrielle peuvent émerger :

  • Les assureurs, et/ou à travers eux, des opérateurs de centres sociaux, peuvent adresser rapidement les besoins d’intégration des personnes âgées et dépendantes, et ouvrir peu à peu leurs prestations à d’autres populations ;

  • Les sociétés de services à la personne issues des assisteurs traditionnels peuvent également prendre place sur ce marché, soit directement, soit « en marque blanche », pour d’autres groupements ;

  • Enfin, des associations de professionnels de santé (centres médicaux ou maison de santé rurales ou de quartier, pharmaciens…) peuvent très certainement intervenir, avec le soutien logistique d’autres prestataires, dans ce processus d’intégration, favorisant une intégration centrée sur le maintien d’une relation médicale centrale.

20Finalement, les points de ruptures mentionnés soulèvent une question centrale vis-à-vis de l’hospitalisation publique : celle-ci s’insère-t-elle dans le renforcement de la relation médicale homme-dépendante ou au contraire dans une organisation garante de l’efficacité des soins ? L’hôpital pourra-t-il préserver un mode de fonctionnement privilégiant une relation médicale singulière, ou basculera-t-il, ce qui est sans doute déjà le cas des « gros » hôpitaux, vers un schéma « contractuel » de l’organisation des soins, jouant alors un rôle central dans l’intégration des parcours de soins ?

21L’hôpital aura un rôle crucial à jouer dans le processus d’intégration évoqué ici, conditionnant très vraisemblablement le scénario qui va s’élaborer : en effet, le processus d’intégration ne pourra être complet sans qu’y soit présent les services d’urgence, notamment parce que ceux-ci jouent un rôle majeur d’aiguillage dans les processus d’interopérabilité évoqués et assurent de fait le contrôle d’une certaine partie de l’entrée dans les parcours de soins, que stratégiquement, aucun intégrateur majeur ne pourra ignorer. Les marges de manœuvre qui seront laissés à l’hôpital public pour se positionner dans ce nouveau paysage seront donc décisives, à moins qu’une politique publique centralisée ne fasse basculer l’avenir sur tel ou tel scénario d’intégration.

© Presses des Mines, 2015

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