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Les technologies numériques de santé

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Valérie Fernandez
, 
Laurent Gille
, 
Thomas Houy

Partie I. Analyse d'un marché en devenir

Chapitre I. Transformations de la demande de soins

Texte intégral

  • 8 Données issues de la Base Eco-santé de l’IRDES.

1La demande de soins s’est amplifiée en France depuis le milieu du 20ème siècle. L’observation de l’évolution du nombre d’actes médicaux et consultations réalisées par des professionnels de santé suffit à s’en convaincre. Ce nombre était de 112 millions en 19708. Il est passé à 339 millions aujourd’hui.

2Pour autant, aucune certitude n’existe a priori sur l’évolution de la demande de soins dans le futur. Les variables explicatives de la demande de soins actuelle pourraient changer de forme et/ou d’envergure. De nouveaux paramètres pourraient également apparaitre et modifier sensiblement son volume et ses caractéristiques.

3Plusieurs travaux ayant pour objet d’appréhender les évolutions de la demande de soins ont déjà été produits. S’agissant du volume de la demande de soins, quelques études d’anticipation fondées sur des projections démographiques prévoient une explosion du nombre des personnes dépendantes à court terme et par extension une augmentation du niveau de la demande de soins pour ce qui concerne les pathologies survenant avec l’âge (Rapport Futuribles International, 2004, Rapport Alcimed, 2007, Rapport BIPE, 2009). Ces études proposent néanmoins des résultats prévisionnels et non prospectifs. La prévision se distingue de la prospection au sens où elle repose sur des hypothèses d’environnement stable. Adopter un raisonnement laissant penser que « toutes les choses sont égales par ailleurs » se justifie pleinement pour anticiper des évolutions à court terme. À moyen et long termes, cette hypothèse devient contestable et sans doute trop forte. S’agissant de la forme et des caractéristiques futures de la demande de soins, notons qu’il existe des articles dont le but est d’identifier l’ensemble des variables exogènes susceptibles d’influencer le devenir de cette demande. Parmi les variables mises en exergue figurent l’accès facilité aux informations médicales par les patients (Inayatullah, 2010), les avancées scientifiques rendant possibles et fiables les prévisions concernant les probabilités d’occurrence des pathologies (Fricker, 2000 ; Inayatullah, 2003), l’émergence probable de pandémie et de nouveaux risques environnementaux (Martens, 2002 ; Institute for Alternative Futures report, 2011) ou encore le veillissement de la population (European Commission report, 2012 ; Weiner et Tilly, 2002).

4Les experts du groupe de travail à partir duquel nous avons tiré l’argumentaire développé dans cette partie de l’ouvrage ont identifié trois points de rupture, capables de transformer significativement le futur de la demande de soins. Ces points de ruptures concernent l’état de santé des prochaines populations de patients ainsi que le rapport de chacun d’entre nous à la santé et à l’assistance.

De nouveaux risques sanitaires

5Le monde moderne modifie en permanence la nature des risques encourus par les populations. Mentionnons ici trois catégories de risques sanitaires émergents et discutés dans plusieurs rapports ou ouvrages récents (Rapport CAS, 2009, Majnoni d’Intignano, 2009).

6Le premier de ces risques a trait au renouvellement des médications. La recherche médicale a, dans le dernier siècle, produit des avancées médicamenteuses considérables, depuis la découverte des antibiotiques jusqu’aux avancées permettant de maîtriser cancers et virus de façon de plus en plus efficace. Mais, les agents infectieux ou viraux se renouvellent face à ces avancées, et la course à la médication n’apparaît jamais terminée. Si le différentiel de vitesse a incontestablement été bénéfique à la santé des populations, la question subsiste de savoir si cette avancée pourra être maintenue. La question est notamment capitale en ce qui concerne la virologie qui fait face depuis 30 ans à des défis majeurs que la science pasteurienne ne parvient plus à endiguer (Sida, SRAS, grippes mutantes, etc.).

  • 9 De auxo -(Αὐξώ), qui signifie en grec « augmenter, accroître » (en taille, en force, en puissance, (...)

7Le deuxième de ces risques concerne ce que nous pourrions appeler les effets « auxogènes »9 du « progrès », à l’image des effets iatrogènes des traitements médicaux : le « progrès » de la société engendre des effets négatifs en termes de santé (face aux effets positifs bien sûr), du fait de l’exposition des populations à des risques liés au développement : exposition à des pollutions de plus en plus majeures, exposition à des radiations de plus en plus importantes, exposition à des substances de plus en plus questionnées, exposition accidentelle résultant de comportements à risque. Cette exposition prend place dans l’alimentation, le toucher, la respiration, etc., et peut susciter de nombreuses affections (allergies, intoxications, contaminations, etc.).

8Le troisième de ces risques renvoie aux catastrophes naturelles (tremblements de terre, cyclones, tsunamis, éruptions volcaniques, etc.) que le développement lui-même peut amplifier à travers les modifications structurelles du climat, voire même des structures terrestres.

9La recherche a un rôle considérable à jouer pour contrer les effets indésirables de notre développement. Y parviendra-t-elle ? Là réside un point de rupture important susceptible d’impacter la future demande de soins : saura-t-on développer l’effort de recherche suffisant pour maintenir l’état de santé de la population, saura-t-on mettre en place les régulations qui évitent l’emballement de « l’auxogénie » du développement ? Cette recherche est avant tout la recherche traditionnelle en matière de santé, bien évidemment, mais il ne faut pas mésestimer l’importance de l’apport que la recherche sur les technologies d’information et de communication pourrait fournir pour relever ces défis. La compréhension de nombreux mécanismes physiopathologiques et thérapeutiques pourrait passer par des outils de simulation de même que les travaux sur l’usage des outils de médiation à la santé pourraient s’avérer essentiels.

10Les offreurs de biens et services pourraient ainsi être contraints à se préoccuper davantage de l’innocuité de leurs produits. Nous sommes ici dans la problématique bien connue de la pollution, pour laquelle une solution partielle réside dans la généralisation du principe de pollueur-payeur. Bénéficiant d’une méconnaissance des effets réels de telle ou telle consommation, d’une application très aléatoire du principe de précaution, les offreurs de produits développent des consommations qui peuvent s’avérer nuisibles à la santé des populations : mais, cette nuisance génère un business de lutte contre ses conséquences (traitements, patchs anti-consommation en cas d’addiction) : il existe une collusion d’intérêts à un développement à forte composante « auxogénique ».

11Nous sommes là en présence d’une bifurcation majeure entre l’effort de recherche et l’effort de réduction de ce que nous avons nommé l’auxogénie de la croissance ou du développement. Faire la part des risques, mieux les apprécier pourrait devenir essentiel si on ne veut pas brider toute innovation (exemple des antennes de la téléphonie mobile, des OGM, etc.).

Du droit à être soigné au devoir de rester en bonne santé

12Il apparait peu discutable de considérer que la santé de chacun dépend de l’hygiène de vie suivie, de l’alimentation, des pratiques corporelles (faire du sport, éviter les risques…), et évidemment de l’environnement dans lequel on vit ainsi que des « aléas » de la vie rencontrés. La santé semble se construire de plus en plus volontairement, bien que conditionné également par le déroulement de la vie et le capital génétique de chaque individu (Evans et Stoddart, 1994). La science démontre également que prévenir est souvent plus payant que guérir, prévenir par une hygiène de vie, prévenir par un dépistage précoce, prévenir par des soins les plus rapides possibles.

13Préserver sa santé suppose un mode de vie que certains qualifieront de responsable et d’autres de contraignant. Cette opposition entre vivre sainement et vivre pleinement traverse toutes les populations, et les actions publiques visant à contraindre les modes de vie (interdiction de substances dangereuses, interdiction de fumer dans les lieux publics, limitation des conduites dangereuses, etc.) sont fréquemment sources de polémiques : « les gouvernements doivent s’impliquer dans la promotion des comportements sains, un effort qui ne coûte rien mais qui peut être considéré comme une atteinte aux libertés individuelles » (Rapport PriceWaterhouseCoopers, 2005).

14Ce choix est une décision entre le présent et le futur, mais un futur dont la qualité ne peut être garantie et qui fait à ce titre l’objet d’un pari individuel, que d’aucuns peuvent remettre en question. Les avantages annoncés d’un tel choix ne sont que de nature statistique et actuarielle, et la préférence pour le présent peut légitimement jouer. Même si la connaissance médicale sur les relations entre le mode de vie et la santé s’affinent progressivement, la liberté individuelle relative au mode de vie et aux pratiques de prévention restera-t-elle un fondement de nos démocraties ? Les modes de vie et les pratiques de prévention des professions médicales elles-mêmes montrent que la rationalité ne peut totalement être mobilisée en la matière.

15Nous avons là un point de rupture central dont dépendra la future demande de soins : faut-il ou non contraindre le vivre pleinement pour favoriser le vivre sainement, et jusqu’à quel point ? Nos sociétés en ont pris le chemin, notamment en matière de sécurité, mais la question est désormais posée de poursuivre ou pas cette direction en imposant peu à peu un devoir de santé aux populations dont la santé est « assurée » par un système social.

16La prévention apparaît aujourd’hui comme une conduite hautement souhaitable, et s’exprime dans des parcours de prévention suscités par le système de soins. Ce souci de la prévention renvoie à la question éthique et essentielle de l’association d’un droit à la santé à un devoir de santé.

17Ce problème éthique se pose de façon duale : il concerne les personnes qui sous-consomment du soin et de la prévention tout comme celles qui surconsomment du soin et de la prévention. Sur tous ces aspects, les questions économiques jouent évidemment un rôle important : une personne aux faibles revenus fera l’impasse sur certains soins préventifs mal couverts (soins dentaires par exemple) quitte à générer ensuite des soins plus importants. La prévention, si elle génère des économies, pourra être largement prise en charge. Mais, au-delà de ces situations économiques, le refus de soins résulte bien souvent du rapport à la maladie ou au soin, de l’imaginaire de la maladie ou du soin portée par le patient, qui soit fait craindre de savoir et de traiter chez la plupart, soit stimule la recherche de la connaissance et du traitement chez d’autres.

18Le droit à la santé doit-il s’accompagner d’un devoir de santé ? La société peut-elle exiger de ses membres qu’ils suivent et respectent des parcours de prévention et de santé ? Peut-elle aller jusqu’à conditionner la production de soins (ou en tout cas leur prise en charge) au respect de ces parcours ? En fonction des réponses apportées à ces questions, à moyen et long termes, la demande de soins pourrait ne plus être formulée en grande partie par des patients faisant valoir leur droit à être soigné. Elle serait davantage motivée par le devoir désormais attribué à chaque citoyen de mettre tout en œuvre pour rester en bonne santé. Ce basculement d’un « droit » en un « devoir » est un prolongement logique de plusieurs mouvements déjà observés sur le secteur de la santé parmi lesquels le développement des actes préventifs obligatoires ou l’émergence de modalités de remboursement variables en fonction des risques pris par les patients. Ce basculement est surtout devenu possible avec l’émergence de la médecine prédictive. Cette transformation apparaît d’autant plus plausible qu’elle participerait des solutions possibles pour contrer l’augmentation brutale d’un certain nombre de maladies imputables aux nouveaux risques sanitaires émergents.

Une demande d’assistance motivée par un devoir

19L’environnement social et humain joue un rôle crucial dans la prévention et l’évolution des affections. Il joue également un rôle essentiel dans la prise en charge de la dépendance. Le rôle des « aidants » et notamment des aidants familiaux, devient de plus en plus décisif dans la prise en charge de la dépendance, non seulement parce que ces aidants soulagent la prise en charge financière de la dépendance, mais aussi et peut-être surtout, parce que l’accompagnement et la présence de ces aidants ralentit bien souvent l’évolution morbide des pathologies. D’où un soutien de plus en plus prononcé de ces aidants par les politiques publiques.

  • 10 L’évaluation du coût de la dépendance effectué en 2003-2005 par la cour des comptes et le CAS about (...)

20L’aide aux aidants familiaux vient généraliser le soutien accordé à ceux qui concourent à la santé des familles, que ce soit au niveau des enfants (la politique familiale) ou au niveau des personnes dépendantes, du fait d’un handicap ou de la vieillesse. Elle accompagne notamment le libre choix des personnes en perte d’autonomie, maintien à domicile ou placement en hébergement collectif. Notons que sans aidants, la prise en charge de la dépendance, à domicile ou en institution, s’avère très onéreuse10, du fait principalement des coûts de personnel concernés (Gisserot, 2007).

21La question de l’assistance face à la dépendance ne se pose-t-elle pas de façon identique à la problématique de la santé ? En d’autres termes, quel rapport existe-t-il entre le droit à assistance et le devoir d’assistance ? Nombreuses sont les situations de dépendance où la société accorde assistance, que ce soit sur le plan économique pour éviter les situations de fragilité extrême (chômage, revenus minima, allocations diverses, etc.) ou sur le plan du bien- être où la société accorde une assistance aux personnes placées dans des situations de dépendance manifeste (notamment en matière de handicap, d’invalidité, etc., et en ce qui concerne la petite enfance) ; nombreuses sont également les situations où l’on demande aux individus assistance à la société : celle-ci peut s’opérer au travers des cellules familiales (prise en charge des enfants par les grands parents par exemple), ou au sein de communautés locales (villages, quartiers… directement entre personnes ou à travers le tissu associatif) ; mais, on doit aussi mentionner les services obligatoires, au premier desquels se rangeait jusqu’à une date récente le service militaire.

22Or, force est de constater que le droit à assistance croît alors que le devoir d’assistance, régulé par le faisceau des liens sociaux, s’amenuise : la suppression de la conscription en forme un exemple majeur. La situation des personnes âgées dépendantes repose cette question du devoir d’assistance, compte tenu du montant financier considérable de toute politique publique d’assistance. Faut-il déconnecter totalement le droit à assistance (exercé de façon très inégalitaire) du devoir d’assistance (donné là aussi de façon très inégalitaire) ? Telle est un autre point de rupture centrale de nos systèmes socio-médicaux susceptible d’impacter la demande de soins, ici d’assistance.

23Face à cette situation, on ne peut manquer de s’interroger sur la substituabilité et la complémentarité des aides techniques aux aides humaines. Accompagner les aidants humains avec des « robots » peut très certainement être envisagé sur les décennies qui viennent, avec en contrepoint, la question du rôle soignant de la présence humaine des aidants. Nous avons là vraisemblablement une option déterminante sur l’arbitrage précédent : limiter le poids de l’accompagnement humain de la dépendance, le refocaliser sur un soutien moral indispensable, le soulager grâce à un équipement « intelligent » voire « robotisé » de l’environnement immédiat du malade, de son domicile, ou dans son environnement urbain ou de travail, ce qui suppose l’acceptation par le patient et la société de cette substitution partielle qui sera avant tout complémentarité, et dont l’impact sur le coût de la prise en charge de la dépendance sera crucial.

24Cet équipement pourrait soulager les aidants en prenant en charge toute une série de fonctions d’assistance et de surveillance. Mais, il pourrait aussi de plus en plus soulager les soignants en assurant un monitoring de fonctions vitales, en déclenchant des alertes, en prenant en charge certaines fonctions diagnostiques, voire thérapeutiques. Ces équipements vont déclencher un double questionnement :

  1. sur leur prise en charge financière : par le patient ou son environnement, ou par une collectivité médicale ?

  2. sur leur labellisation et leur manipulation : s’agira-t-il d’équipements médicaux qui devront rester sous une responsabilité d’usage médicale ou s’agira-t-il d’équipements banalisés, « colorés » santé, d’un large usage ?

25Les deux questions sont évidemment liées. Un équipement médicalisé restera vraisemblablement sous un contrôle médical et donc un financement collectif. Un équipement banalisé sera vraisemblablement acquis par le patient lui-même.

Notes

8 Données issues de la Base Eco-santé de l’IRDES.

9 De auxo -(Αὐξώ), qui signifie en grec « augmenter, accroître » (en taille, en force, en puissance, en prospérité).

10 L’évaluation du coût de la dépendance effectué en 2003-2005 par la cour des comptes et le CAS aboutissent, sur des assiettes variables, à un coût se situant entre 0,94 % et 1 % du PIB. Ce ratio monte à plus de, .5 % pour certains pays (Suède).

© Presses des Mines, 2015

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