L'absentéisme des personnels soignants à l'hôpital
| , , ,Conclusion. Développer une expertise organisationnelle au sein des établissements
Texte intégral
1Notre projet de recherche, à travers la collaboration avec 10 établissements de santé, a conduit à mettre en évidence la variété et la complexité des facteurs qui favorisent l’absentéisme des soignants. Le plus souvent, le phénomène est expliqué par des éléments qui, en première appréciation, semblent éloignés de l’organisation. L’absentéisme, au sens d’un comportement de retrait de l’organisation, est certes en partie le fait des maladies ordinaires de courte durée, des maternités, des accidents du travail, mais il est très souvent également le fait d’un rejet de l’organisation et donc de dysfonctionnements de celle-ci. Les cas décrits dans le chapitre 1 montrent que l’absentéisme est d’une façon plus ou moins directe reliée à des problématiques profondément organisationnelles : règles mises en place pour coordonner le travail, façons de planifier le travail, répartition des responsabilités entre cadres de proximité, postures et grands principes qui structurent le management dans l’établissement, ou encore collaborations mises en place (ou non mises en place) entre les différents corps (médicaux et soignants, par exemple). De façon peut-être un peu contreintuitive, ce sont même l’absentéisme et les dispositifs mis en place pour en absorber les effets sur l’organisation qui peuvent constituer des facteurs favorisant l’accroissement du phénomène. Le chapitre 2 fait une synthèse de l’ensemble des explications de l’absentéisme que notre recherche a pu mettre en évidence. Notons que, pour partie, c’est dans le contexte des réformes, des transformations institutionnelles et des mesures liées au contingentement des ressources dans les établissements de santé que ces explications trouvent leur origine.
2Dans chacun des 10 établissements avec lesquels nous avons collaboré, nous avions comme mission et ambition de comprendre l’absentéisme et d’agir sur celui-ci. Le chapitre 3 décrit en détail plusieurs exemples d’expérimentations mises en œuvre. Programme ambitieux, tant il est vrai que les liens entre une action et la baisse attendue de l’absentéisme sont complexes, pour plusieurs raisons. En premier lieu, si l’absentéisme est le fait d’un faisceau d’explications, alors les leviers qui permettent d’agir sur l’absentéisme sont nécessairement multiples. Il faut donc rechercher des combinaisons plus ou moins sophistiquées d’actions. Par suite, parvenir à évaluer, mesurer, précisément l’impact qu’a pu avoir une action précise sur l’absentéisme est quasiment impossible, car chaque action entre en interaction, à travers un jeu complexe, avec le reste de l’organisation. En deuxième lieu, il est fort possible d’imaginer des actions qui réduisent les facteurs favorisant l’absentéisme sans que cela impacte directement le taux d’absentéisme. Nous avons précisé plus haut qu’à côté des causes organisationnelles et managériales subsistaient naturellement les causes contre lesquelles il n’est pas possible d’agir : la maladie ordinaire, la maternité, etc. Quand bien même l’absentéisme est une problématique organisationnelle, ces causes ne peuvent être totalement évacuées. Une baisse de l’absentéisme des suites d’une action mise en place pourrait être plus que compensée par une évolution rapide des maternités par exemple. En troisième lieu, nous pouvons faire l’hypothèse qu’une action visant un facteur d’accroissement de l’absentéisme ne fasse pas baisser le taux d’absentéisme à court terme mais qu’elle conduise (avec d’autres) à mettre en place une dynamique organisationnelle aux effets vertueux : restauration d’un dialogue social facilité, hausse de la satisfaction au travail des agents, amélioration de la qualité des soins ou encore amélioration de l’efficience des établissements (comme possible effet collatéral bénéfique de la restauration d’un dialogue social constructif et tourné vers l’amélioration globale de la situation des établissements de santé).
3Tout cela concourt à rendre l’idée d’un pilotage de l’absentéisme pertinente. Il faut doter les établissements d’outils de pilotage, tels que ceux présentés au chapitre 4 et qui incluent les instruments permettant la mesure du phénomène et ceux permettant aux établissements de diagnostiquer le phénomène. L’aide au diagnostic que nous proposons a les caractéristiques d’une aide à l’audit organisationnel au sens très large. Les signaux que nous proposons de repérer en particulier aident à bâtir des cartographies larges du fonctionnement de l’organisation, un grand nombre de ces signaux concernant très indirectement l’absentéisme.
4Finalement, les outils présentés ont en commun de proposer une réappropriation des problématiques d’organisation par les établissements de santé. Le traitement de l’absentéisme ne peut être externalisé. Les établissements doivent, au cours d’une démarche qui peut être accompagnée et qui est inéluctablement longue et complexe, réintroduire de l’expertise sur les problématiques de gestion des ressources humaines, d’organisation et de management. Tout cela milite pour proposer que puissent être mises en place dans les établissements des fonctions spécifiquement dédiées à l’ingénierie organisationnelle. Précisons ce que nous entendons par cela. Il ne s’agit pas de réintroduire des bureaux des méthodes tayloriens dans les établissements. Il ne s’agit pas d’enfler encore plus les fonctions dédiées à la qualité. Il s’agit surtout de donner corps à une fonction qui serait spécifiquement dédiée à l’analyse et à l’accompagnement des problématiques d’organisation du travail et qui serait capable de structurer et d’être maître d’ouvrage de démarches collectives visant l’amélioration des organisations du travail.
5Différentes modalités concrètes pour déployer une telle fonction sont envisageables : création d’un poste dédié et recrutement d’un expert en organisation, déploiement de la compétence « ingénierie organisationnelle » sur des fonctions, supports et postes existants, etc. Des questions importantes liées aux choix des modalités de déploiement d’une telle fonction sont posées : respect des contraintes budgétaires, impacts sur les programmes de formation initiale des cadres de santé et directeurs d’hôpitaux, conception et contenu des plans de formation continue, etc. Les réponses à ces questions sont stratégiques. Par exemple, la décision d’un directeur d’hôpital d’allouer des ressources à une fonction d’ingénierie organisationnelle serait un signal très fort qui, en soi, a de bonnes propriétés.
6En outre, l’introduction d’une fonction d’ingénierie organisationnelle ne peut aller sans une transformation des façons de conduire le changement dans les établissements de santé. Sur ce point, nous pouvons avancer les observations suivantes :
71. Les établissements gèrent le changement à travers une imbrication complexe de projets en grand nombre et sans nécessaire cohérence.
Ces projets sont hétérogènes mais ont en commun de participer à la transformation des organisations. Les projets sont initiés par l’établissement ou par l’autorité de tutelle (ARS notamment). Ils ont une visée transformative plus ou moins importante (la portée et l’ambition des projets sont souvent variées). Ils concernent des sujets d’une grande diversité. Selon le sujet concerné, son ampleur et d’autres caractéristiques, le périmètre des acteurs participant au projet est différent (il peut n’impliquer que quelques acteurs sur un service donné ou au contraire faire participer toutes les catégories d’acteurs sur l’ensemble de l’établissement).
82. Le modèle du management participatif est largement diffusé mais est dévoyé.
L’idée est couramment répandue qu’il faut nécessairement faire participer les acteurs de l’organisation aux projets de transformation de l’organisation. Or, s’il a pu être démontré dans les années 60 à 90, les vertus du management participatif, on observe actuellement dans les établissements de santé que le participatif densifie les agendas et surtout génère des attentes très fortes et potentiellement des frustrations qui limitent les vertus de telles démarches.
93. Les projets de changement concernent surtout les coordinations exigées par les autorités de tutelle.
Au nom de l’idéologie du « tout participatif », mais aussi de l’évolution du système hospitalier, le management s’est éloigné des espaces de transformation de l’organisation. Le cadre de santé est présent aux réunions pour faire avancer des projets. Il ne s’agit pas d’espaces où sont débattues les pratiques professionnelles, mais davantage de lieux où sont prises les décisions relatives aux coordinations à mettre en place pour satisfaire les exigences institutionnelles.
104. Les établissements de santé sont pollués par les paradoxes des bureaucraties wébériennes et les mécanismes de coordination.
Les organisations de santé sont des bureaucraties au sens de Weber. Le statut et la règle y sont omniprésents. Ils sont l’objet central des échanges entre les directions et les représentants syndicaux et monopolisent donc l’attention. Il est rare de trouver trace d’autres formes de démarches qui viseraient l’intégration des points de vue de tous dans les décisions. Plusieurs des instances de dialogue (CHSCT, etc.) représentent souvent un théâtre d’affrontements, mais plus rarement un espace où sont conçues et imaginées des solutions nouvelles facilitant l’organisation du travail et les coordinations de chacun .
En outre, un grand nombre des coordinations des activités des établissements de santé sont assurées par le biais de la standardisation des qualifications et des procédés. Ces mécanismes sont performants sauf lorsque les mutations organisationnelles sont rapides et que se constituent alors des dissonances fortes entre la réalité des métiers et de l’activité et les représentations que les acteurs s’en font (notamment au début de leur carrière).
11Il paraît ainsi souhaitable de repenser le pilotage du changement : en amont, il faut bâtir des espaces de construction de représentations partagées de ce que sont les problèmes (c’est vrai pour l’absentéisme et pour bien d’autres thématiques), développer une expertise organisationnelle importante (cf. plus haut) maître d’ouvrage du pilotage du changement, laisser des marges pour l’expérimentation, et enfin sortir des postures quantitatives et à horizon temporel court.
© Presses des Mines, 2014