L'absentéisme des personnels soignants à l'hôpital
| , , ,Chapitre 2. Contingence et complexité de l’absentéisme des soignants
Texte intégral
1Les illustrations du chapitre précédent montrent la complexité du phénomène d’absentéisme des soignants dans les établissements de santé. Plusieurs enseignements tirés des cas illustratifs peuvent suffire à nous en convaincre.
2En premier lieu, il semble que les enjeux de l’absentéisme soient tout autant individuels que collectifs. La non présence sur le lieu de travail résulte d’abord d’une décision individuelle. Celle-ci est néanmoins totalement contingente d’un contexte organisationnel et managérial. De nombreux facteurs liés à la configuration organisationnelle et aux pratiques de management peuvent ici être évoqués, uniquement à partir des monographies présentées dans le chapitre précédent : les postures de management de l’encadrement et leur distance au terrain, les règles d’élaboration et de gestion des plannings de roulement, les dispositifs et mécanismes de gestion des absences, ou encore les espaces d’échange autour des pratiques professionnelles des soignants. Ces différents éléments influencent les décisions (individuelles) de désengagement du travail car ils induisent pêle-mêle hyper sollicitation des soignants, perte de contrôle des pratiques des professionnels et mise en place de routines d’auto-organisation ou encore absence de visibilité sur l’organisation du travail.
3En second lieu, au sein d’un établissement, les facteurs explicatifs de l’absentéisme semblent rarement uniques. Les histoires d’absentéisme que nous avons racontées procèdent d’une simplification extrême visant à isoler les explications saillantes de l’absentéisme mais même avec ce procédé de simplification, nous voyons bien que de nombreux facteurs explicatifs sont négligés et pourtant utiles à la compréhension du contexte et du phénomène d’absentéisme. Ainsi, par exemple, pour comprendre entièrement l’influence des mécanismes de gestion de l’absentéisme sur le phénomène, il faudrait idéalement retracer complètement l’histoire de l’établissement pour saisir la logique qui a prévalu au moment de l’établissement (probablement par la négociation ou par le fruit d’interactions sociales complexes) des dits dispositifs.
4En troisième lieu, nos interventions au sein des établissements ont certes mis en évidence la forte contingence du phénomène d’absentéisme par rapport aux contextes et problématiques locaux. Néanmoins, elles nous ont également permis de retrouver des déterminants génériques forts et non spécifiquement liés aux établissements. Nous avons vu en introduction de cet ouvrage les éléments d’explication suivants : les causes sociétales et le rapport au travail, le contexte et le poids des exigences institutionnelles, les caractéristiques des métiers et de la pratique du soin, les caractéristiques démographiques et sociologiques des personnels soignants. Nous avons déjà évoqué par exemple le contexte hospitalier et la pression institutionnelle et leurs liens avec l’absentéisme : l’absentéisme ne peut être déconnecté de la recomposition du paysage hospitalier qui se met en place depuis quelques années. La montée en puissance des questions économiques et financières (T2A, calcul de parts de marché, contrats de retour à l’équilibre, etc.), la nécessité de revoir la position de l’hôpital dans son territoire (partenariat, coopérations hospitalières, gestion des parcours patients, etc.), les réformes de gouvernance, les processus d’accréditation et d’évaluation sont autant de changements qui, même si ils ont chacun leur légitimité et leur logique, créent une véritable pression institutionnelle, qui se répercute en cascade jusqu’aux agents, et les place dans des conditions de travail de plus en plus difficiles.
5Nous évoquons ici ces sujets et ne les reprendrons que partiellement par la suite préférant nous focaliser sur un faisceau d’explications moins médiatisé mais expliquant, selon nous, de façon plus pertinente l’absentéisme des soignants dans les établissements de santé.
1. LE PARADOXE DE L’ABSENTÉISME
1.1. Les marqueurs d’un phénomène de forte ampleur
6L’absentéisme des personnels soignants dans les établissements sanitaires et médico-sociaux en France est un phénomène d’ampleur et repéré comme tel par les institutions. Les signaux le montrant sont nombreux.
7Ainsi, un récent rapport de la Cour des Comptes indique que sur la période 2001-2005, il s’élève à 25,4 jours en moyenne par agent, toutes catégories de personnels et tous motifs confondus contre 13 jours par agent dans la fonction publique (Cour des Comptes, 2009). Le même rapport note que les dépenses de personnels représentent en moyenne 66 % des charges d’exploitation des établissements de santé et conclut que, dans des contextes de réformes visant à rationaliser l’utilisation des ressources publiques, la réduction de l’absentéisme est devenue un enjeu majeur.
8Plus récemment, de nombreux projets et études en lien avec l’absentéisme des soignants ont été initiés par différentes institutions du monde de la santé : HAS, DGOS, ANAP, ou encore plusieurs ARS sur des projets locaux ou régionaux (telle notre étude). Le périmètre de certains des projets dépasse la seule question de l’absentéisme. Ainsi, l’outil Hospi Diag (ANAP et DGOS) est présenté en 2010 comme un outil de mesure de la performance des établissements de santé qui inclut notamment ces indicateurs RH, dont un indicateur d’absentéisme du personnel non médical. Les travaux plus récents du consortium CLARTE visent à enrichir ces indicateurs d’indicateurs RH mesurant le turn over et l’absentéisme (de façon plus détaillée et standardisée). À terme, c’est l’incorporation d’objectifs de performance RH dans les démarches de contractualisation entre les institutions et les établissements de santé qui est visée.
9Un autre signal est celui de l’appropriation de la thématique de l’absentéisme soignant dans les établissements de santé par le monde académique et de la recherche. Davey et al . (2009) ont ainsi réalisé une revue de littérature systématique portant sur l’absentéisme des personnels soignants dans les établissements de santé. Ce travail montre le foisonnement des recherches sur le sujet partout dans le monde (pas uniquement en France). Les perspectives des recherches sur le sujet sont multiples. Ainsi, certaines focalisent sur les conditions particulières du travail des soignants. D’autres montrent que les contextes des réformes hospitalières dans beaucoup de pays (notamment les pays en développement ou en transition mais également les pays occidentaux et développés) ont profondément impacté la gestion des ressources humaines dans les établissements de santé. D’autres travaux insistent sur les exigences particulières liées à l’activité de soins et montrent que cela explique en grande partie l’ampleur du phénomène d’absentéisme des personnels soignants. Enfin, mais nous ne saurions être exhaustifs ici, d’autres recherches portent sur l’évaluation des coûts que représente l’absentéisme dans les organisations. Plusieurs recherches parviennent à chiffrer ce coût monétaire pour la collectivité (Taunton et al. (1994) indiquent de tels chiffrages pour le Canada par exemple). Des recherches plus anciennes ont exploré plusieurs fois l’absentéisme à travers le concept de coûts cachés (travaux des chercheurs de l’ISEOR à Lyon).
10L’absentéisme des personnels soignants dans les établissements de santé est donc une réalité explicite, importante, traitée comme telle par le monde institutionnel et le monde académique. Quid de la perception du phénomène par les professionnels et praticiens de la santé, les premiers concernés ?
1.2. La perception de l’absentéisme dans les établissements de santé
11Dix établissements de santé ont participé à notre étude. Les deux vagues de 5 établissements ont été organisées de façon similaire. À chaque fois, un appel à candidature a été fait et relayé par de nombreux canaux. La sélection des établissements s’est appuyée sur différents critères et notamment la diversité dans les types d’établissements retenus et des indices laissant présager que l’absentéisme était une problématique forte dans les établissements finalement retenus. Les courriers d’engagement envoyés par les directions des établissements insistent tous sur le fait que l’absentéisme est une problématique très importante, sans que nécessairement celui-ci soit en croissance forte ou soit particulièrement plus élevé que dans d’autres contextes.
12Les premiers échanges avec les membres des directions dans les différents établissements montrent rapidement que celles-ci ont inscrits leur établissement dans un nombre important d’autres démarches volontaristes sur différents sujets (la prévention des risques psycho-sociaux, le projet de vie (en EHPAD), une restructuration architecturale, etc.) qui juxtaposent d’ailleurs d’autres projets ou sujets imposés (le retour à l’équilibre financier, la certification, etc.). Du point de vue des directions, l’absentéisme est un sujet majeur et incontournable. Peu est dit par les directions sur le caractère éventuellement spécifique de l’absentéisme de l’établissement. L’établissement a candidaté pour participer à notre étude parce que l’absentéisme est un problème des établissements de santé et que gérer l’établissement c’est en particulier travailler à réduire l’absentéisme des personnels soignants. Les directions perçoivent l’absentéisme plus comme une pathologie des établissements de santé en général que comme une maladie orpheline qui se serait particulièrement attaqué à l’établissement dont elles sont en charge.
13Très souvent, cette perception est la même du côté des personnels soignants. Ceux-ci ne sont pas surpris que des chercheurs viennent traiter la question de l’absentéisme car c’est une problématique importante, surtout chez les soignants mais paradoxalement, les mêmes personnels indiquent assez souvent que l’absentéisme n’est pas un problème dans l’établissement. Lorsque les entretiens approfondissent un peu, des thèmes sont étrangement absents ou très peu évoqués, notamment : les troubles musculo-squelettiques (TMS), l’ergonomie et l’organisation physique et concrète des postes de travail, la réduction des effectifs. Pour comprendre ce que sont les causes perçues de l’absentéisme, il faut bâtir des chaines causales longues et faire apparaître des contingences très indirectes. Le caractère très indirect des causes perçues de l’absentéisme explique probablement que la plupart des actions proposées dans les établissements ont à plusieurs reprises paru très éloignées de la problématique de l’absentéisme (du point de vue des soignants notamment).
1.3. La vacuité des outils d’évaluation du phénomène
14Dans les différents établissements partenaires, l’évaluation de l’absentéisme a été un préalable nécessaire. Ceci nous a conduit à porter une attention particulière aux outils d’évaluation mis à disposition dans les établissements.
15Le phénomène est systématiquement suivi par les établissements, notamment parce que le bilan social inclut nécessairement des données qui y sont relatives pour des raisons réglementaires (exigences liées à l’élaboration des plannings de roulement des personnels soignants, enregistrements des arrêts maladie et déclenchement des droits à congés des personnels), mais également parce que l’absentéisme est perçu par l’ensemble des acteurs (cf. ci-dessus) comme une problématique importante, aux implications multiples. Les établissements disposent d’informations permettant la comptabilisation de l’absentéisme et cette comptabilisation est souvent fine puisque l’absentéisme est décrit dans les établissements par périmètre fonctionnel (service, unité, pôle, etc.), par motif (maladie ordinaire de courte durée, accidents du travail, maladie de longue durée, maternité, etc.) et par budget.
16L’étude des données d’absentéisme des établissements sur lesquels notre recherche a porté nous invite néanmoins à une appréciation moins clémente des outils d’évaluation et ce pour plusieurs raisons.
17En premier lieu, le chiffrage du nombre de jours d’absence ne s’opère pas selon les mêmes méthodes d’un établissement à un autre. Pour calculer un taux d’absentéisme ou un nombre de jours moyen par agent (ou par ETP, équivalent temps plein, l’unité qui fait référence dans les établissements de santé pour un certain nombre de données du bilan social), il faut définir le périmètre de ce qui est compté en jour d’absence. Or, il s’avère que selon l’établissement, une non présence sur le lieu de travail pourra ou non être comptée en jour d’absence. Ainsi, dans certains établissements, une non présence pour raison de formation n’est pas comptée en absence, bien que l’agent en formation ne soit pas présent sur son lieu de travail ni remplacé, alors qu’ailleurs, cette formation est au contraire comptée en jour d’absence. La raison de cette différence provient soit d’habitudes différentes, soit de raisons liées aux procédures budgétaires (lorsque l’absence n’a pas d’impact sur le budget, elle peut ne pas être comptabilisée). D’autres sources d’hétérogénéité peuvent être identifiées. Ainsi, dans certains cas, il est appliqué la règle des 5/7e. Quand un arrêt pour maladie ordinaire de 7 jours est enregistré, il ne doit normalement pas conduire à enregistrer une absence d’un agent pour 7 jours, car celui-ci n’était pas censé travailler effectivement 7 jours de suite. L’établissement applique donc un coefficient de 5/7e à ces 7 jours d’absence pour retrouver (mais ce n’est finalement qu’une approximation) le nombre réel de jours d’absence du lieu de travail. Dans d’autres cas, la règle des 7/7e est utilisée arguant du fait qu’un arrêt pour maladie comprenant des jours de congés conduit à un report des congés sur une autre période. Les deux règles ont un sens mais le fait qu’il n’existe pas de référentiel commun à tous les établissements conduit à de fortes hétérogénéités dans le calcul de l’absentéisme, les directions d’établissements ne sachant plus elles-mêmes la règle choisie par leurs équipes.
18En effet, les modes de calcul des indicateurs d’absentéisme ne sont pas explicites et les règles et hypothèses prises en compte sont souvent méconnues des acteurs qui, dans l’organisation, utilisent les indicateurs d’absentéisme, ou même les renseignent. Les systèmes d’information sont paramétrés et permettent de générer automatiquement des données de bilan social. Les acteurs des directions des ressources humaines n’ont qu’un accès limité à ce paramétrage, par ailleurs méconnu. Les indicateurs d’absentéisme sont donc utilisés (ou plutôt non utilisés) sans qu’il y ait une réelle connaissance de la façon dont ils sont calculés.
19Par ailleurs, les modes de calcul des indicateurs sont fondés sur une utilisation quasi-exclusivement réglementaire de ces outils de gestion. La philosophie gestionnaire des outils d’évaluation de l’absentéisme correspond à ce que la loi oblige à faire. Autrement dit, les indicateurs ne permettent pas de qualifier la perturbation de l’organisation que les absences génèrent et de ce fait, ces outils ne peuvent que difficilement être des supports d’une réflexion que l’organisation pourrait initier sur la compréhension et la réduction de l’absentéisme ou sur une meilleure gestion de ses effets. Ajoutons que les catégories de motifs retenues pour décrire les absences sont frustes ; ainsi la catégorie « maladie ordinaire de courte durée » renvoie en fait à elle seule à une variété importante d’absences (c’est d’ailleurs dans la plupart des établissements, la catégorie pour laquelle la fréquence de survenance des absences est la plus élevée) et de causes profondes : vraies maladies de courte durée, « soupapes » de diminution du stress, absences liées à l’insatisfaction au travail, etc. Au-delà, il n’existe aucun moyen dans les établissements de corréler les données d’absentéisme aux données de performance des établissements de santé et notamment aux données liées à la qualité des soins.
20Ainsi, à défaut d’une réelle évaluation de l’absentéisme et de ses conséquences financières pour les établissements, les dispositifs de gestion s’avèrent bien souvent inopérants. L’absentéisme au sein des établissements de santé se présente donc sous les traits d’un paradoxe : phénomène unanimement reconnu comme important, il est peu géré dans le détail, faute d’outils précis mais aussi faute de volonté ou de temps.
2. UN ABSENTÉISME AUTO-ALIMENTÉ
21Si les outils de mesure de l’absentéisme restent à définir, les établissements de santé ont développé des stratégies variées afin de gérer l’absentéisme. Après avoir précisé les différentes modalités de gestion de l’absence, nous verrons en quoi ces modalités de gestion elles-mêmes sont source d’absentéisme.
2.1. Les modalités de gestion de l’absentéisme
22Ces dispositifs visent tous à absorber les effets de l’absence, c’est-à-dire à neutraliser (le plus souvent quantitativement) les perturbations liées à l’absence de personnels soignants dont la venue sur le lieu de travail était initialement planifiée. Plusieurs modes de gestion des absences sont possibles.
- La mise en place de pools de suppléance, des équipes composées de personnels soignants titulaires ou vacataires spécifiquement dédiés aux remplacements des personnels absents dans différents services. Si ces dispositifs ont été plutôt rencontrés dans les établissements de grande taille comme les CHU, certains EHPAD y ont aussi recours. Ces dispositifs sont généralement formalisés. Par exemple, dans cet EHPAD une procédure de pool de remplacement précise les modalités de calcul de l’ampleur du pool ou encore celles relatives au déclenchement du remplacement.
- La sollicitation d’agents d’autres unités pour venir renforcer l’équipe. On parle aussi ici de « mobilité forcée ». Dans ce cas, ces décisions se prennent directement au niveau des cadres de santé. Les processus sont ici plus ou moins formalisés. Ces mobilités peuvent être aussi organisées. Par exemple, dans ce CHU, lors des périodes de vacances scolaires, les personnels de deux services d’un même pôle « tournent » ensemble.
- Le rappel d’agents en repos ou RTT pour venir remplacer un collègue absent. Cette modalité est ici directement gérée par le cadre de santé.
- Des dispositifs informels non explicités ; par exemple, le recours à l’autoajustement entre soignants présents lorsqu’un collègue est absent.
- La décision de non-remplacement. Ces décisions peuvent être prises au niveau institutionnel. Dans cet hôpital local, la direction a décidé la mise en place d’un délai de carence de 5 jours. Plus fréquemment, la décision est prise lorsque le remplacement n’est pas possible. Par exemple, lorsqu’un agent du matin prévient le matin même qu’il ne pourra pas venir travailler.
23Ces solutions essentiellement quantitatives, oscillent entre flexibilité externe à l’équipe de soignants et flexibilité interne à l’équipe. Dans la pratique, les établissements combinent souvent plusieurs modalités. C’est par exemple le cas dans les deux établissements suivants.
24L’établissement A a mis en place depuis très longtemps (au moins dix ans) un dispositif de « remplacement systématique un pour un ». Ce choix implique que toute absence, qu’elle soit de courte ou de longue durée, prévue ou non anticipée, quels qu’en soient les motifs (maladie, accident du travail, maternité, etc.) déclenche, dès le premier jour d’arrêt, un remplacement par un soignant. Ce soignant est la plupart du temps un agent contractuel, c’est-à-dire embauché sur la base d’un contrat à durée déterminée. Ce contrat est plus ou moins long. Les responsables des ressources humaines indiquent tenter de construire des contrats de longue durée, étant quasiment assurés de pouvoir « utiliser » la personne pour un remplacement en continu tout au long du contrat sur différents services. Les agents contractuels sont surtout des aides-soignantes, mais il arrive très souvent que les personnes n’aient pas réellement le statut ou la formation d’aide soignante. Le remplacement systématique est actionné par les cadres de santé, à partir d’une liste de personnes qui, pour la plupart ont déjà travaillé dans l’établissement mais pas nécessairement dans tous les services. Leur mobilisation est trop ponctuelle et trop morcelée pour qu’ils aient une connaissance fine et suivie des résidents dans chacun des services.
25L’établissement B a mis en place une stratégie très différente. Les absences sont remplacées par le recours à l’élasticité des personnels soignants titulaires (c’està-dire en poste permanent, statutaire et non contractuel). Lorsqu’une absence de courte durée non anticipée survient, les cadres de santé sollicitent des personnels titulaires en journée de réduction du temps de travail (RTT) ou en congés. Ils peuvent également demander de modifier des horaires, des amplitudes de travail sur une journée (dans la limite de ce que prévoit le droit en la matière). Les agents sont naturellement libres « en théorie » de refuser ou peuvent indiquer qu’ils ne sont pas disponibles. La lecture des plannings montre néanmoins que la pratique est couramment usitée, sans qu’il soit possible de vérifier à quel point les soignants sont libres ou non de refuser. Les absences de plus longue durée et qui ont été planifiées sont, la plupart du temps, absorbées par recours à un agent contractuel, sauf dans le cas où l’absence n’excède pas deux semaines. La gestion de l’absentéisme et donc l’arbitrage entre le recours à l’élasticité des titulaires et le recrutement ponctuel d’un agent contractuel est principalement du ressort des cadres de santé.
2.2. Les modalités de gestion alimentant l’absentéisme
26Si ces stratégies de gestion de l’absentéisme ont des conséquences différentes, dans les deux cas elles alimentent l’absentéisme.
27Dans l’établissement A, un mécontentement général dans l’établissement est quasi systématiquement évoqué dans les entretiens. Le remplacement systématique est un des éléments cités par les soignants comme source de mécontentement. C’est plus précisément l’efficacité du dispositif qui est perçue comme insuffisante. Le remplacement systématique conduit à mettre en place des solutions de gestion de l’absence purement quantitatives : maintenir quoi qu’il en coûte les effectifs à un certain niveau. Or ce dispositif de gestion de l’absentéisme est générateur de charge de travail (les remplacements sont inadaptés et les personnes remplaçantes connaissent mal les services et les résidents) et générateur de mal-être (les agents perçoivent qu’ils peuvent être remplacés par une personne dont les compétences sont génériques). Au final, il semble que le remplacement est un inducteur de charge de travail, un facteur de démobilisation (car il contribue à la perception d’un manque de reconnaissance) et un facteur de déresponsabilisation. Ce faisant, se mettent en place les conditions pour un règlement quantitatif de l’absentéisme, c’est-à-dire la mise en place de fonctionnements de régulation et d’absorption des effets de l’absentéisme par le seul biais des effectifs, c’est-à-dire le nombre de soignants présents dans un service.
28La stratégie mise en place dans l’établissement B s’appuie sur la flexibilité au sein des équipes. Cette modalité repose sur une solidarité qui se manifeste, selon les répondants, de plusieurs façons : on accepte de revenir de sa journée de RTT, pour pallier l’absence d’une collègue ; on aménage spontanément son planning pour aider à trouver des solutions lorsqu’une collègue annonce qu’elle va devoir s’absenter ; on pratique l’auto-remplacement ; on parvient à régler de façon autonome sa propre absence (moyennant l’acceptation par son cadre de la solution trouvée) ; on se préoccupe avant tout de ce que que la continuité du service de soin soit assurée ; on s’entraide le cas échéant entre secteurs d’un même service (il n’a pas été évoqué d’entraide entre services ; au dire des cadres, ces situations de mobilité sont extrêmement rares et ne sont pas bien acceptées) ; enfin, on renonce à s’absenter. Le renoncement à s’absenter (pour éviter de placer les collègues dans l’embarras) est beaucoup plus rarement évoqué. Implicitement, cela peut signifier que le comportement d’absence est un choix lié à l’intégration sociale. La solidarité est ainsi un concept à double sens : (1) les personnels l’évoquent pour relater des pratiques plutôt imposées par le management, qui légitime ainsi le recours à l’élasticité ; (2) dans une moindre mesure, le concept désigne des formes de comportements individuels volontaires et dans ce cas, il légitime également les pratiques d’auto remplacement car faisant référence à des comportements perçus comme étant vertueux.
29Cette stratégie de gestion des absences pose cependant un certain nombre de problèmes. Tout d’abord, comme l’absence est clairement présentée comme un phénomène qui perturbe les collègues, il y a un impératif à trouver une solution. Ceci provoque des tensions et peut renforcer les conflits interpersonnels. Les personnels expliquent que la gestion de l’absentéisme conduit à des arbitrages délicats entre vie privée et vie professionnelle et à un sentiment de harcèlement. Ensuite, les personnels soignants perçoivent que leurs jours de RTT sont difficiles à planifier. Il est dit que, de fait, les RTT changent constamment. En raison de la survenance d’absences, les collègues sont, à la demande des cadres, rappelées de RTT ou ne les prennent pas ou les décalent. La difficile récupération des jours de remplacement génère quant à elle un épuisement physique des personnels.
30Dans les deux cas, les stratégies de gestion des absences déstabilisent les équipes par les effets variés qu’elles entraînent. Lorsque la stratégie consiste à avoir recours à des agents extérieurs à l’équipe pour remplacer l’agent absent, il en résulte une déresponsabilisation et un sentiment de dévalorisation des compétences spécifiques détenues par les soignants qui conduisent probablement à un accroissement de l’absentéisme. Ces modalités de gestion des absences se centrent essentiellement sur la dimension quantitative de l’absence au détriment la dimension qualitative comme les compétences spécifiques détenues par les agents.
31Lorsque la stratégie consiste à privilégier la flexibilité interne et donc à mettre l’accent sur les compétences spécifiques des soignants, cela provoque des tensions dans l’équipe et peut épuiser les agents. Ce faisant, l’absentéisme lié à l’épuisement professionnel du fait de la sollicitation excessive des soignants titulaires peut s’accroître.
3. L’ÉLOIGNEMENT DES CADRES DU TRAVAIL OPÉRATIONNEL
3.1. Contexte de changement et de transformation du rôle des cadres
32Les établissements sont soumis à des contraintes institutionnelles fortes, qui bouleversent les organisations du travail et les conditions de prise en charge des patients. Les réformes impulsées par la tutelle ou par d’autres acteurs (ministère, ARS, HAS, ANAP, etc.) conduisent les hôpitaux à devoir adapter leur mode de fonctionnement de manière beaucoup plus soutenue que dans les périodes précédentes et à décliner les changements en cascade dans tous les pôles/services/unités. Sur le terrain, l’encadrement de proximité se retrouve alors au cœur des transformations : il est à la fois relayeur des réformes initiées par leur hiérarchie, acteur du changement et également représentant des équipes soignantes. D’un côté, les cadres, généralement eux-mêmes anciens professionnels de terrain, relayent le point de vue des équipes et sont conscients des conséquences liées aux contingentements d’effectifs. D’un autre côté, ils constituent les acteurs par qui les évolutions des organisations du travail sont concrètement mises en place. Ce sont les cadres par exemple qui construisent et gèrent les plannings de roulement des équipes de personnels soignants, et qui résolvent au quotidien les nombreuses difficultés (logistiques, de soins, administratives, etc.) qui se présentent dans l’unité.
33Cette activité de régulation quotidienne du travail opérationnel, si elle est toujours une part stratégique du travail du cadre, le devient d’autant plus lorsque le contexte de l’activité devient plus contraignant. Or, tel est bien le cas à l’hôpital dans un contexte d’accroissement de l’activité, de plus forte rotation des patients, de tension sur les structures d’accueil en aval, d’accueil de patients souvent plus lourds et de plus grande exigence des familles. Ce contexte élève le niveau des contraintes de type industriel (débit de production), marchand (relation avec le patient et la famille) et événementiel (aléas dans l’évolution clinique du patient). Le cadre est alors une ressource plus que jamais essentielle aux équipes pour construire les multiples ajustements du quotidien permettant de faire face à ces contraintes.
3.2. L’éloignement du terrain
34Au moment même où ces données de contexte supposeraient une plus grande présence de l’encadrement dans la régulation du travail opérationnel, l’une des observations les plus importantes que la recherche a permis de dégager concerne l’évolution du rôle des cadres (cadres de proximité, mais également cadres supérieurs), et la plainte récurrente de leur « absence du terrain » : trop occupés en réunion ou sur des projets transversaux, les cadres se seraient éloignés des problèmes opérationnels de leurs équipes et des patients.
35Sur plusieurs de nos établissements, si ce n’est l’intégralité de notre échantillon, cette plainte est apparue, et on a constaté un fort enjeu autour de ce sujet. Plusieurs des pistes d’action ont d’ailleurs visé à accompagner la transformation du rôle des cadres et à les rendre plus accessibles par leurs équipes, sans que leur travail de management et d’animation transversale ne soit pour autant perturbé.
36Sur nos terrains, plusieurs analyses ont été effectuées (dont un focus-group) pour apprécier si ce constat était partagé, et pour mieux saisir les raisons qui pouvaient l’expliquer.
37Ces analyses soulignent que la plupart des cadres constatent effectivement leur éloignement du terrain. Beaucoup de cadres se vivent comme happés par les tâches gestionnaires (gestion des plannings, gestion des entrées/sorties de malades dans un contexte de plus forte rotation des patients, etc.) et par la multiplication des séquences de travail en réunion, soit dans le cadre de la gestion du pôle, soit à l’occasion du développement de nouveaux projets. La multiplication des projets d’innovation est vécue comme extrêmement consommatrice de temps par les acteurs. Il en résulte que les cadres sont finalement peu disponibles pour les équipes, soit parce qu’ils sont physiquement absents du service, soit parce que, lorsqu’ils y sont, ils « s’enferment dans leur bureau », comme ils le disent, pour réaliser le travail gestionnaire en retard.
38La première conséquence de cet éloignement du cadre de la coordination de l’activité concrète est que le travail d’encadrement est de plus en plus vu par les équipes comme une boîte noire, pleine de tâches mystérieuses qu’ils ont bien des difficultés à connecter à leur activité concrète. C’est ici l’utilité et in fine la légitimité du cadre que les équipes questionnent. Du côté des cadres, pouvoir consacrer du temps à l’équipe, aux patients, au meilleur pilotage opérationnel du soin, à la construction d’une meilleure organisation médicale résume assez bien l’horizon de leurs espérances, souvent déçues. Dans le même temps, les cadres insistent tous sur l’importance pour eux de n’être pas trop présents dans les tâches de soin. Encore faut-il bien comprendre cette position. Elle résulte d’une conquête semble-t-il encore récente des cadres et qui consiste pour eux à ne plus faire du tout de soins, même en remplacement d’une absence, et à se consacrer exclusivement aux tâches de gestion et d’organisation. Pour elles, ce mode de présence sur le terrain (remplacer, donner un coup de main en cas de surcharge, faire à la place en cas de difficulté…) est clairement condamné.
39En revanche, l’éloignement du terrain, le manque de temps à consacrer aux équipes est source d’autres difficultés qui ne sont qu’indirectement liées à la réalisation des soins et qui ressortissent essentiellement à des questions de bon management de l’équipe. Ainsi, et aux dires des soignants, la disponibilité du cadre dans le service a plusieurs vertus :
- Tout d’abord un simple rôle que l’on pourrait appeler de soutien, de montée en compétences et de « réassurance » de l’équipe : le cadre est en effet sollicité pour conseiller les soignants sur la prise en charge d’un patient difficile ou d’un acte technique délicat. Les soignants sont demandeurs ici d’un soutien de compétences qu’ils ne peuvent pas toujours obtenir auprès de leurs pairs qui pris dans le flux tendu de l’activité ne sont pas toujours disponibles pour un moment de conseil. Ou bien les soignants cherchent auprès du cadre à partager la charge d’une décision difficile, insécurisante, qu’ils ont des difficultés à porter seuls. S’en ouvrir au cadre est une façon de partager la responsabilité des décisions prises et de faire baisser la charge psychologique du travail.
- Ensuite, la présence auprès des équipes (transmissions, synthèses, chambres, couloirs…) et des patients est un moment essentiel d’appréciation des connaissances techniques et des compétences des agents. Une présence régulière aux transmissions permet d’apprécier rapidement la capacité d’un soignant à faire une bonne synthèse, à assurer une bonne prise en charge globale du patient. Ces moments sont donc essentiels pour accompagner et former les agents. Ils sont aussi essentiels pour donner du sens aux entretiens annuels d’évaluation qui sans cette présence régulière sur le terrain risquent de ne conserver que leur dimension d’obligation administrative, empêchement supplémentaire à la présence des cadres dans l’activité.
- Enfin, la disponibilité dans le service est importante pour prendre en charge les travaux de groupe et mettre en place les moments d’échange et de travail collectif autour non plus du patient mais de la vie et de l’organisation du service. Sur ce terrain-là, les cadres soulignent tous le retard accumulé. De nombreux projets qu’ils ont inscrits à leur agenda personnel de travail, et qui sont le fruit de leur observation des conditions de travail du service, sont en retard ou n’ont tout simplement pas débuté : travail sur la coopération IDE-AS pour l’un, travail sur la coordination avec les médecins pour la prise en charge des nouveaux patients pour un autre, travail sur l’encadrement des étudiants pour une troisième…
40Ce dernier résultat pourrait sembler en première analyse assez paradoxal puisque les cadres semblent ici souhaiter encore plus de temps pour les projets, travail en projet dont nous avons montré qu’il était un facteur d’éloignement du cadre de l’activité. Ceci invite à considérer plus précisément cette catégorie des projets. Les projets qui éloignent de l’activité sont ceux qui viennent de l’extérieur du service et sont portés bien souvent par le pôle. Ces projets sont vus comme facteurs d’embolie de l’agenda du cadre. Le plus souvent ils ne sont pas déclenchés par le constat des difficultés ou dysfonctionnements du travail opérationnel mais répondent à des opportunités ou à des contraintes externes vis-à-vis desquels l’encadrement supérieur doit réagir et peut même avoir intérêt à anticiper afin de montrer l’exemplarité du service, préparer de façon anticipée son service à une obligation future inévitable ou bien montrer sa capacité d’innovation et se mettre en meilleure position pour négocier des ressources. Dans ce contexte, le risque est de consacrer beaucoup de temps à des projets déconnectés du travail opérationnel, des projets qui orientent le personnel d’encadrement vers le soutien à la direction de pôle ou au cadre supérieur plutôt que vers le soutien aux équipes, des projets dont l’urgence semble moindre qu’un certain nombre de projets d’unité sur lesquels pourtant les cadres n’arrivent pas à avancer. C’est ici la multiplication des projets descendants sans liens directs avec les difficultés opérationnelles du travail que dénoncent souvent les cadres. Il faut pourtant communiquer sur ces projets auprès des équipes et tenter de les y associer dans un contexte où des difficultés opérationnelles récurrentes restent sans réponse. Les cadres plaident bien souvent pour une autre logique de déclenchement des projets qui laisserait plus de place aux projets ascendants construits dans les services et proposés aux pôles. Cependant, l’espace de construction de ces projets locaux semble bien étroit dans un contexte de tension de l’activité où, si les espaces de discussion centrés patients (transmissions, grandes visites, staffs…) sont souvent bien difficiles à maintenir, les espaces de discussion centrés équipes et organisation sont quasi-inexistants.
3.3. L’instabilité des cadres
41L’éloignement des cadres vis-à-vis des tâches de régulation du travail opérationnel doit également être rapporté à la question de la stabilité des cadres dans le service. On sait à quel point cette activité suppose une bonne connaissance de l’activité du service et de ses agents ainsi que la construction d’un bon niveau de confiance avec l’équipe. Et ceci d’autant plus qu’une grande partie des cadres hospitaliers doivent, au moment de leur prise de poste, découvrir à la fois une nouvelle équipe et une nouvelle activité. Or, on constate une forte mobilité des cadres sur leur poste. Très rares sont les cadres qui passent plus de deux ans dans un service et les périodes de vacance d’encadrement sont fréquentes. Deux phénomènes expliquent en partie cette instabilité : l’épuisement de certains encadrants et le parcours d’accès à la fonction cadre qui, dans certains établissements prévoyant une période minimale de « faisant fonction » avant l’entrée à l’école des cadres, conduit à une rotation régulière des cadres au gré des entrées à l’école. Notons que les périodes de formation alternée à l’école des cadres (2 mois en poste/2 mois en formation par exemple) génèrent également de l’instabilité dans le personnel d’encadrement.
42Cette instabilité des cadres les incite à déserter le terrain des opérations qui suppose une bonne « prise en main » de l’équipe et de l’activité sans laquelle la compétence du cadre tout autant que sa légitimité, risqueraient d’être prises en défaut.
3.4. Des initiatives pour permettre un réinvestissement du terrain
43Au sein des établissements, différentes initiatives ont été prises pour essayer de dégager du temps aux cadres et les soulager des tâches administratives et périphériques par rapport au champ du soin, et pour leur permettre un plus grand investissement sur le suivi de terrain (accompagnement des équipes, meilleure connaissance des questions qu’elles rencontrent) et un travail davantage tourné vers le management et l’organisation. Ainsi dans l’établissement A, un changement très intéressant avait été initié consistant en la création de deux nouveaux postes transversaux : un poste de cadre-référent développement professionnel continu, chargé d’organiser les sessions de formation des soignants et de construire des instruments de développement professionnel, et un poste d’infirmière chargée de la gestion des plannings. En contrepartie, pour permettre à un cadre de basculer sur une de ces deux fonctions, il avait été mis en place un regroupement de deux unités sous la responsabilité d’une même cadre. Nous analyserons l’impact de cette initiative ci-dessous.
3.5. Les cadres et le travail de planning
44Les cadres rencontrés partagent l’idée que la tâche de planning, si elle leur prend beaucoup de temps, est une activité importante qui permet de mieux connaître les agents, et qu’il est donc important de maîtriser. Bien que technique et fastidieuse, l’élaboration du planning (et de ses continuelles transformation) oblige le cadre à un dialogue perpétuel avec les agents, dialogue qui tisse le lien social à travers notamment les multiples occasions de services ou de dons réciproques entre agents, et entre agents et cadres.
45L’expérience de l’hôpital A de centraliser les plannings n’est ainsi pas autant appréciée qu’on aurait pu le croire, car les cadres considèrent n’être que peu soulagés dans la mesure où, en proximité par rapport aux agents, ils demeurent en partie leurs interlocuteurs pour les questions de planning mais ils doivent dans le nouveau contexte reconstituer une information qu’ils n’ont plus. Renseigner les agents comme conserver une vision globale sur les effectifs du service, suppose pour le cadre de régulières séances de travail avec l’infirmière coordonnant les plannings au niveau central.
3.6. Le problème de la formation des cadres
46Ainsi, l’encadrement de proximité est structurellement dans une position d’inconfort. Cet inconfort est renforcé par la pression institutionnelle mais également par le groupe (groupe social, au sens d’une entité productrice de normes) des personnels soignants. Cette double pression demande des qualités managériales dont il nous semble que les cadres ne sont que partiellement pourvus.
47En effet, les cadres ne sont pas formés à la « chose managériale ». Les formations des écoles de cadres ne prévoient qu’un enseignement limité aux sciences de gestion, à la théorie des organisations, aux rôles du manager, au leadership, etc. En grande partie, la légitimité des cadres provient de leur trajectoire professionnelle, du fait que ceux-ci soient d’anciens professionnels du terrain, mais moins d’une compétence particulière dans la gestion des équipes et des RH. Nos entretiens avec les cadres de santé montrent d’ailleurs qu’ils considèrent que le métier de cadre comporte une grande part de savoir-être et quelques compétences en planification des ressources, qui ne sont pas directement liées à leur formation et qualification de soignants.
48Pourtant, c’est bien à leur niveau que peut être créé un couplage essentiel entre les modalités d’organisation et la satisfaction des soignants et des patients. L’amélioration du ressenti des agents et de la prise en charge des patients doit passer par des actions sur l’organisation du travail et sur les modalités de coordination, de reconnaissance et d’évaluation du travail. Ainsi, par exemple, dans l’un des établissements de l’échantillon, les actions proposées portent autant sur la mise en place d’une procédure d’entretiens de retour favorisant une réappropriation par l’agent concerné de son environnement de travail que la réactivation de réunions de synthèse dans lesquelles soignants, cadres et médecins peuvent construire, de concert et en continu, de nouvelles modalités de coopération et donc de production de performances de l’organisation et de qualité de la prise en charge des patients.
49Comme précédemment, on voit les traces des difficultés nées des réformes hospitalières et de leur insuffisante métabolisation par les établissements. On peut en effet lire en filigrane dans les réformes, la « managérialisation » non seulement des hôpitaux dans leur ensemble, mais plus singulièrement des cadres de santé. Or, s’il est patent que les cadres doivent de plus en plus jouer un rôle actif de pilotage de l’organisation, leur mue « managériale » est loin d’être achevée.
50On voit au total le positionnement à la fois de plus en plus stratégique et délicat qu’occupent les cadres de santé. Acteurs du changement sur le terrain, ils se retrouvent parfois prisonniers des contradictions organisationnelles dans leur institution (manque d’expertise gestionnaire, manque d’outils, course à l’obtention de ressources – notamment de remplacement, manque de temps pour explorer de nouveaux schémas d’organisation, mais également acteurs par lesquels pourraient émerger de nouveaux repères).
4. LA FRAGILE ARTICULATION ENTRE ENCADREMENT ET PERSONNEL MÉDICAL
4.1. L’implication des médecins
51Le bon fonctionnement des unités cliniques repose de plus en plus sur une bonne coordination médecins-soignants et peut-être plus encore, médecins-cadres de proximité. Les réformes sur la gouvernance hospitalière (2005) et la loi HPST (2009) ont ainsi visé le décloisonnement entre les logiques médicales, administratives et soignantes, notamment en regroupant les services en pôles d’activités.
52Cette réforme promouvait la responsabilisation des acteurs par la diffusion de la culture médico-économique et l’appropriation d’outils de pilotage adaptés. L’idée des pôles était de rapprocher la gestion du terrain et la mise en œuvre de la stratégie médicale, et de permettre ainsi aux médecins de mieux organiser la prise en charge des patients.
53Or, dans tous les établissements de l’échantillon, les chercheurs ont fait le même constat, toujours partagé par les équipes soignantes (à une ou deux exceptions près) : l’insuffisante implication des médecins dans le suivi des problèmes des unités et des équipes soignantes. Or, il apparait clairement que cette implication dans l’organisation est à la base de l’efficacité du fonctionnement et de la qualité de vie au travail.
54La nécessité croissante de ce couplage entre travail des soignants et celui des médecins, est patente dans une organisation dans laquelle les uns ont de plus en plus besoin de coordination avec les autres. C’est notamment le cas lorsqu’il s’agit d’absorber une charge supplémentaire, en période d’absentéisme.
4.2. Les occasions de coordination entre médecins et cadres
55Dans plusieurs établissements, il a été étudié spécifiquement cette question de la coordination médecins-soignants, et de l’implication des médecins dans l’organisation du travail, en analysant les modalités actuelles de cette coordination, et en recherchant les moyens de l’améliorer : quelles sont les formes d’implication ? Quelles sont les occasions institutionnalisées dans lesquelles médecins et cadres peuvent coordonner leurs actions, et parler organisation du travail (charge de travail, climat social, absentéisme, remplacement, compétences, disponibilité des lits, etc.) ?
56Pour analyser cette problématique, les chercheurs ont mis en place, dans les établissements étudiés, des entretiens avec les cadres de proximité, le cadre supérieur, les médecins, et souvent le chef de pôle.
57Il s’en est dégagé un très fort consensus pour affirmer l’importance croissante de ce couplage entre travail des soignants et celui des médecins : par exemple, les soignants cherchent des précisions sur les dates de sortie des patients ou sur l’évolution des pansements et des plaies ; les médecins ont besoin de l’avis des soignants sur l’amélioration de l’état du patient ou sur la charge de travail du moment et la capacité de l’équipe à absorber une charge supplémentaire.
58De même, tout le monde s’accorde à dire que le bon fonctionnement d’une unité dépend directement de l’implication du chef de l’unité. La seule réalisation régulière des visites (ou des grandes visites) est en soi un facteur de cohésion et est ressentie par les soignants comme un facteur d’efficience et un support de bonne coordination.
59Pour autant, plusieurs interlocuteurs ont insisté sur l’existence de freins à cette implication. La carrière des médecins dépend avant tout de considérations scientifiques (publications, réputation, etc. ), et aucun incitatif n’existe pour orienter les médecins vers une implication organisationnelle. De même, la reconnaissance récente de la filière professionnelle soignante, autonome par rapport à celle médicale, avec son propre ordre professionnel, a pu inciter des médecins à acter cette séparation, et à laisser les cadres, reconnus et dotés institutionnellement de responsabilités sur la fonction d’organisation, s’occuper seuls de cette fonction.
60Pour approfondir l’analyse, nous avons commencé à recenser, dans les établissements avec lesquels nous avons exploré ce sujet, l’ensemble des dispositifs mis en place dans chaque unité pour favoriser l’implication des médecins et leur coordination avec les soignants. Les résultats sont présentés dans le tableau ci-après.
61On constate la grande diversité des dispositifs de coordination, selon les établissements, les unités, voire selon les médecins. Face à ces constats, une des actions qui a été tentée dans quelques établissements visait à étudier dans quelle mesure il serait envisageable d’instituer des réunions régulières médecins-soignantscadres dans l’objectif de traiter spécifiquement les problèmes d’organisation du travail. L’action vise à créer des occasions institutionnalisées dans lesquelles médecins et cadres peuvent coordonner leurs actions et parler organisation du travail (charge de travail, climat social, absentéisme, remplacement, compétences, disponibilité des lits, etc.).
5. LE POSITIONNEMENT DES DIRECTIONS HOSPITALIÈRES DANS LA GESTION DE L’ABSENTÉISME
62Phénomène collectif plus qu’individuel, l’absentéisme est particulièrement lié aux caractéristiques de l’organisation et aux pratiques managériales. Si l’encadrement de proximité par son action opérationnelle joue un rôle essentiel, le rôle fondamental des directions dans la définition du cadre dans lequel ces pratiques s’inscrivent, ne peut être négligé. Les directeurs d’hôpitaux sont appelés à exercer une autorité qui se manifeste par la prise de décision, légitimée par un cadre réglementaire dont ils sont les garants. Ils assurent la conduite des dynamiques d’évolutions et de réformes de l’établissement commandées par les institutions de tutelle. À ce titre, le positionnement des directions constitue un déterminant et surtout un levier d’action sans lequel toute stratégie de gestion de réduction de l’absentéisme serait vouée à l’échec. Ce positionnement est marqué par la situation dans laquelle s’exerce cette fonction, la mission et les représentations des directions. La situation englobe le contexte de l’établissement et le jeu des acteurs. Par exemple, les marges financières ou les spécificités de l’établissement sont à prendre en compte dans le contexte. Le jeu des acteurs exerce une influence sur la vie des instances et le comportement des corps professionnels. La mission renvoie à l’ensemble des prescriptions dont les voies sont multiples : tutelle régionale, autorités locales et politiques et institutions nationales (DGOS, HAS, DGS, etc.). L’évaluation de cette mission par l’autorité juge la performance du professionnel et détermine ses perspectives de carrière. Les représentations contribuent à la compréhension de la situation par « l’individu directeur » et à l’élaboration de sa stratégie d’action. Ici les aspects réglementaires jouent un rôle prépondérant : la direction, c’est le relai de la règle. Concernant les aspects gestionnaires, l’attention portée aux éléments financiers et comptables semble plus importante que celle accordée aux domaines managériaux (organisation, management, sociologie, gestion des ressources humaines…).
63Après avoir précisé le positionnement des directions par rapport aux pratiques de gestion de l’absentéisme, nous verrons quels en sont les facteurs explicatifs.
5.1. Proposition d’une typologie du positionnement des directions
64Le discours des directions hospitalières sur la problématique de l’absentéisme ne semble pas représentatif de leur capacité d’action. En effet, si les directions sont capables de concevoir le phénomène de surchauffe des agents consécutif à la multiplication des remaniements du planning pour remplacer les absences, l’intérêt d’une remise en question de ces pratiques sur la base du concept d’équité et de la reconnaissance de l’implication des agents trouve peu sa place dans la réflexion. Ainsi, sur le terrain, l’absentéisme devient un phénomène inexplicable, relevant de la seule capacité voire volonté des agents à s’engager dans le travail.
65Il est donc fréquent de constater que les directions éprouvant des difficultés à concevoir la logique de ce phénomène et surtout la matérialité du lien avec le travail, se placent en situation de témoin, impuissantes et démunies s’en remettant aux échelons intermédiaires et de proximité pour gérer le quotidien. Cette position semble aussi dédouaner les directions d’une responsabilité au sens d’invitation à agir et d’une capacité à produire des règles internes de gestion du phénomène. De là, se dégagent deux grandes options :
- Direction témoin inactive : aucune action n’est envisagée sur le problème qui ne peut que perdurer ou s’aggraver. Dans ce cas, la direction a tendance à se tourner vers l’extérieur et notamment les tutelles afin de demander des moyens complémentaires.
- Direction témoin active : il est inutile de chercher des causes endogènes de l’absentéisme, mais on doit agir sur les conséquences, notamment financières en limitant les moyens dévolus aux remplacements. Il s’agit ici d’une action sur le cadre au détriment du contenu. Ce type de positionnement peut être induit par une commande de la tutelle qui impose une action financière sur l’absentéisme (contrats de retour à l’équilibre financier).
66Dans quelques cas néanmoins, les directions s’engagent convaincues qu’elles ont un rôle à jouer sur l’absentéisme. Des règles de gestion sont alors produites dans l’objectif de réduire le phénomène de l’absentéisme dans l’établissement. De fait, une compréhension des causes endogènes est ici souhaitée. On peut observer également deux variantes :
- Direction engagée et suspicieuse : généralement ce positionnement s’accompagne d’un ensemble de représentations qui interrogent le rôle des managers de proximité et/ou l’engagement des professionnels dans le travail. Les actions vont par exemple ici viser à instaurer une politique de gestion des absences centralisée afin de limiter l’action des cadres de santé ou encore à « sanctionner » les agents absents notamment au travers du mécanisme de la prime statutaire (prime de service).
- Direction engagée avec soutien : l’action est orientée vers la production de règles de gestion évitant la surchauffe des personnels (gestion proactive) et prenant en compte les enjeux de la santé au travail. La direction de l’établissement donne les moyens aux cadres de santé d’agir sur l’absentéisme et leur offre un soutien dans leurs actions de management de proximité. Ce positionnement peut amener les directions à assumer les responsabilités associées à la transgression de certaines règles externes (ex : développement de stratégies complexes pour instaurer de l’équité dans les mécanismes de reconnaissance notamment pour les agents contractuels parfois en opposition aux principes réglementaires de la fonction publique hospitalière).
5.2. Des directions témoins, relais des règles externes : causes et conséquences
67Le positionnement des directions témoins majoritairement observé dans l’échantillon des établissements participant à l’étude peut s’expliquer, de notre point de vue, par deux principaux types de facteurs.
68Tout d’abord, il faut observer que la profusion actuelle de la commande institutionnelle (émanant des institutions de tutelle) pèse fortement sur les directeurs d’établissement dont la carrière dépend pour partie de la capacité à répondre et mettre en œuvre cette commande. La nécessité d’une stratégie de visibilité dans cet environnement institutionnel incite ainsi les directeurs d’établissement à relayer les projets externes imposés et à embarquer leur organisation sur une galaxie de projets, parfois incohérents entre eux. Les directions se positionnent alors dans un management comme intervention en initiant les projets et en laissant le soin aux équipes de « se débrouiller » pour les mettre en œuvre. Ce management de l’intervention se caractérise par une gestion de l’établissement en mode « pompier », un problème entraînant le lancement d’un nouveau projet. Il s’agit en quelque sorte d’une pression coercitive (influence du système légal et politique) au sens de la théorie institutionnelle.
69Ensuite, peut se poser la question même du champ de compétences des directeurs d’hôpitaux. L’omniprésence du contexte réglementaire dans le pilotage des établissements de santé invite en effet au développement de compétences juridiques pointues et au positionnement des directions, garantes du respect des règles. Une pression mimétique (influence mutuelle des directeurs) rentre ici en jeu et favorise la constitution d’une identité du corps professionnel centrée sur une représentation légale de leur rôle. Ce deuxième type de facteur engage les directions dans une action sur le cadre de l’activité davantage que sur son contenu au sens d’une régulation de l’activité. En effet, tant la phase d’intervention de la recherche que la consultation de la littérature institutionnelle permettent de confirmer ce constat sur les représentations de ce corps professionnel. On constate ainsi que la fonction de management est trop souvent restreinte à l’animation des instances de gouvernance des établissements où les directeurs concentrent leurs interventions de pilotage et se sentent régulièrement mis en difficulté. Il semble donc que l’énoncé de la commande institutionnelle, du rappel de la règle et du missionnement des échelons hiérarchiques intermédiaires constituent la limite d’intervention du directeur.
70La déficience de gouvernance qui découle du positionnement des directions témoins n’est toutefois pas sans conséquence. En effet, cela conduit à un déséquilibre dans le dispositif managérial des structures hospitalières favorisant l’application des règles externes au détriment de la production de règles internes. Or, la gestion de l’absentéisme comme d’ailleurs toute autre question fondamentale concernant le pilotage de l’activité de la structure, ne peut être opérationnelle sans cette capacité de production de règles et de normes, constitutive de l’action collective. Lorsque les directions n’endossent pas cette fonction substantielle du management, les cadres de santé se retrouvent en position de transgression de la règle pour faire fonctionner quotidiennement leur service. Cela s’accompagne bien souvent d’un certain malaise vis-à-vis de l’acceptation des risques et des responsabilités associés à leur activité de régulation sans soutien de leur hiérarchie.
71Tout en essayant de l’expliquer, notre étude pose ainsi la question de la capacité des directions à s’impliquer dans le contenu de la conception et du pilotage de l’activité de leur établissement. La capacité du management dans les structures hospitalières à créer et recréer des règles d’action collective semble pourtant un pré-requis au succès des différentes dynamiques de changement engagées et plus simplement à celui de l’apprentissage organisationnel.
72En conclusion, on peut considérer que le positionnement des directeurs est déterminé par la fonction de portage de la règle et de la commande institutionnelle qui impulse la réforme tout en étant tenue à distance de la gestion des organisations. Or, c’est à ce niveau seulement que peuvent se concrétiser les objectifs de la réforme qui se manifestera par l’efficience économique attendue. L’emprise des directeurs sur les aspects financiers et comptables font de lui un responsable privé des véritables moyens d’action sans une étroite coordination avec le management de proximité et le corps médical. Le développement d’une vision plus claire de la fonction du management de proximité constitue dès lors un levier d’action indispensable pour l’efficience de la fonction de direction.
6. LES AUTO-RÉGULATIONS DANGEREUSES
73Les modalités de gestion de l’absentéisme des établissements de santé offrent généralement deux alternatives : soit l’agent absent est remplacé par un autre agent interne ou externe à l’équipe, soit il ne l’est pas – parce que le délai de prévenance est trop court ou que l’institution accepte un fonctionnement en sous-effectif pour des raisons financières. Le plus souvent, ces dispositifs se limitent au choix du mode de remplacement. Mais que se passe-t-il par la suite ? Quelles sont les conséquences d’un remplacement ou d’un non remplacement sur le travail des soignants ? Sur ces questions, les réponses apportées par les institutions sont très rares et, quand elles existent, souvent restreintes à l’injonction suivante : « vous réaliserez le même travail qu’en situation normale » ou « vous connaissez votre métier, vous saurez vous adapter ». Pourtant, ces modalités de gestion dérèglent le travail des équipes. Ces perturbations conduisent alors les soignants à se réorganiser et à proposer à leur niveau des solutions d’organisation. Toutefois, la capacité à proposer ces solutions s’avère très variable selon les équipes et celles-ci restent très localisées autant qu’éphémères.
6.1. Les solutions d’organisation des équipes
74En limitant la gestion de l’absence aux modalités de remplacement, la direction et l’encadrement délaissent de fait les problèmes d’organisation du travail aux équipes. Les perturbations occasionnées sont souvent sous-estimées, voire méconnues, par les institutions qui pensent qu’une fois la solution de remplacement proposée, le problème est neutralisé. Les modalités de gestion des absences dans les établissements de santé s’appuient alors en grande partie sur la capacité des équipes à trouver des solutions aux désorganisations occasionnées entrant ainsi dans le champ des régulations autonomes. Ces solutions sont sensiblement différentes selon les modalités de gestion de l’absence pratiquées par l’établissement :
- lorsque la stratégie repose sur la flexibilité externe, comme par exemple le recours à des personnels d’un pool commun à l’établissement, les équipes cherchent à compenser le manque de compétences spécifiques détenues par le personnel remplaçant ;
- lorsque la stratégie repose sur une flexibilité interne aux équipes, comme par exemple l’auto-remplacement ou le non-remplacement, l’équipe est sollicitée dès l’annonce du remplacement pour trouver une solution à l’absence et/ou par la suite dans la situation de travail pour gérer le manque d’effectifs.
75Souvent, les établissements combinent ces stratégies. C’est le cas de l’un des hôpitaux de notre échantillon. Jusqu’à récemment, cet hôpital disposait d’un pool de remplacement commun. Toutefois, ce dernier s’étiole et ne permet plus d’absorber la totalité des absences. Les services adoptent alors des stratégies sensiblement différentes pour gérer l’absentéisme.
76Dans le service des urgences de cet hôpital intercommunal, la règle est le remplacement 1 pour 1. C’est d’abord l’auto-remplacement qui est privilégié. Les agents reviennent alors sur leur jour de repos ou RTT, permutent avec d’autres collègues. En cas d’absence, l’on discute en amont entre collègues pour proposer une solution au cadre qui amende ou non. Il arrive que des agents refusent de remplacer parce qu’ils estiment qu’ils ont déjà beaucoup donné ou alors que la situation pouvait être anticipée – par exemple lorsqu’un agent prévoit de s’absenter pour une intervention programmée ou encore lors d’un congé maternité. Si l’autoremplacement n’est pas possible, le cadre fait appel soit à des agents du pool de remplacement, soit à des agents d’autres services de l’hôpital. Cette modalité, essentiellement quantitative, ne tient pas compte des compétences spécifiques et requises dans ce service. Ces compétences et/ou connaissances concernent non seulement l’exercice du métier de l’urgence, mais aussi les particularités du service comme par exemple les logiciels informatiques utilisés. Les équipes doivent alors s’organiser pour palier ce défaut de compétences individuelles. Le remplaçant est accompagné, on le forme rapidement aux spécificités du service. Certaines tâches sont reportées sur les autres soignants. C’est en situation que l’équipe trouve une solution d’organisation pour absorber cette charge de travail supplémentaire. Cette recherche de solution souvent ne se passe pas sans heurt et peut avoir des conséquences délétères sur les professionnels de l’équipe : désaccord, conflits, tensions relationnelles, interruptions de tâches, etc.
77Dans le cas de l’EHPAD de cet établissement, si le remplacement reste la priorité, il arrive qu’un non remplacement soit décidé. Il s’agit alors d’une situation dégradée pour laquelle l’institution affiche la règle suivante : l’équipe doit absorber l’absence et est sensée réaliser ses missions à effectif réduit. Pour faire face à cette injonction, les soignants s’organisent et sont amenés à faire des choix concernant la façon de mener le travail et les activités qui seront réalisées. De fait, les tâches sont d’une façon ou d’une autre réaménagées, et concrètement certaines tâches ont toutes les chances de se voir supprimées (ou du moins reportées à un autre jour…). Par exemple, la douche hebdomadaire d’un ou plusieurs résidents est reportée à la semaine suivante, le ménage dans les chambres est réalisé partiellement voir non réalisé… De toute façon le rythme de travail est intensifié. Les agents font tout plus vite : la toilette, la prise des repas… Ces arbitrages sont directement pris au niveau des soignants qui décident ainsi des priorités, souvent sans que le cadre de santé, et a fortiori tout autre membre de l’encadrement, ne soit impliqué. Les incontournables divergences de points de vue entre agents sur ces choix génèrent des risques de tensions au sein du collectif. La multiplication de ces situations d’arbitrage sans réassurance par l’encadrement fait le lit du sentiment de travail mal fait et de l’insatisfaction des soignants.
6.2. Des réponses locales et variables
78Cette capacité à proposer des solutions d’organisation, si elle permet dans la majorité des cas de gérer les perturbations, reste pourtant très locale, et très variable en fonction des équipes. Des agents de l’équipe des urgences de l’Hôpital cité en illustration plus haut, font référence à des « bricolages ». À chaque nouvelle absence, il faut trouver une solution nouvelle. À terme, cette équipe s’épuise à continuellement reconstruire des solutions.
79De plus, les capacités de réaction aux perturbations fluctuent selon les équipes. Àl’EHPAD de l’établissement, selon les services et donc les équipes, la capacité de réorganisation n’est pas identique. Dans une des équipes, l’entraide est de rigueur. En cas d’absence, les agents se coordonnent continuellement pour absorber la charge de travail supplémentaire. Les arbitrages entre les tâches à réaliser et celles à reporter se prennent au niveau de l’équipe. Au contraire, dans une autre équipe, traversée par des conflits interpersonnels, la réorganisation est plus compliquée. Les solutions proposées lors d’une absence sont généralement portées par des individus. Chaque soignant sur son secteur décide alors individuellement de la marche à suivre. Les agents de ces équipes mentionnent alors plus fréquemment l’épuisement psychique et physique.
80Pour conclure, ce sont des solutions très locales, inégales et éphémères qui sont inventées par les équipes. Pourtant, les problématiques sont de plus en plus complexes. Par exemple, dans les EHPAD d’un côté les résidents sont plus dépendants, les familles plus exigeantes et de l’autre côté les soignants sont perturbés par des absences non ou mal remplacées. Il revient pourtant toujours aux soignants de rendre ces arbitrages au quotidien.
81Les modalités de construction des réponses apportées à l’absentéisme reposent donc très largement sur les soignants présents lors de la perturbation. Ce constat fondamental appelle quelques remarques et induit quelques conséquences. Première remarque : les cadres apparaissent souvent en retrait, voire absents, de l’élaboration des réponses apportées par les soignants. De fait, le positionnement du cadre par rapport aux soignants et par rapport à l’organisation de leur travail au quotidien est un point fondamental et qui, dans la situation présente, ne manque pas d’interroger. Seconde remarque : la notion d’« équipe » souvent mobilisée lorsque la question de l’organisation du travail des soignants est abordée est pour l’essentiel trompeuse dans la mesure où ces « équipes » sont en fait composées, semaine après semaine, si ce n’est jour après jour, de personnes différentes qui sont amenées à trouver des modus vivendi les unes par rapport aux autres, et ce d’autant plus que les prescriptions venant de l’encadrement sont lâches. Troisième et dernière, remarque : le travail au quotidien des soignants est essentiellement fait de « bricolages », d’arrangements, de compromis, qu’ils inventent in situ et ce pour tenter de prendre en charge, aussi bien qu’ils le peuvent, les personnes souvent fragilisées qu’ils ont en charge, mais ces arrangements, ces « bricolages » sont rarement connus, et encore moins valorisés voire explicitement reconnus par l’encadrement. Se pose donc de façon cruciale la question de la reconnaissance des efforts de nombre de soignants par l’encadrement et plus largement par l’établissement dans son ensemble. En outre, lorsqu’elle existe, cette reconnaissance tend à se placer sur un champ clinique qui ne débouche sur aucune mesure concrète de facilitation de ces efforts d’adaptation. En effet, rien de la pertinence des réorganisations, de la place des différentes fonctions, de la préservation du sens des soins n’est rediscuté dans une logique de réélaboration collective des règles d’action pour restaurer un compromis entre le travail, le métier et l’organisation.
82La production locale et variable de réponses à l’absentéisme a trois conséquences majeures : premièrement, elle soumet les soignants à une forte incertitude et à des décisions discrétionnaires ; deuxièmement, elle crée une grande diversité de pratiques entre les différents secteurs, services, équipes, étages, etc. d’un même établissement rendant son fonctionnement réel opaque pour l’encadrement ; troisièmement, les effets de ces décisions se reportent en dernière instance sur les personnes prises en charge. Les réponses produites par les soignants sur une base locale et variable sont également instables et sujettes à être remises en cause en fonction de perturbations tant internes aux équipes de soignants qu’externes. Ainsi, les soignants sont confrontés à un environnement de travail susceptible d’évoluer fréquemment, avec ce que cela peut entraîner de tensions personnelles et collectives. Les réponses étant inventées sur une base locale par les soignants, en l’absence de prescriptions de l’encadrement, elles sont pour l’essentiel peu connues, peu formalisées et, comme nous venons de le voir, instables. Par conséquent, l’organisation du travail des soignants peut être difficile à décrypter pour un cadre, et ce d’autant plus si celui-ci ou celle-ci est peu présent sur le lieu de travail car par exemple responsable de différents services (sans compter les multiples demandes institutionnelles auxquelles il ou elle est soumis et qui l’éloigne de fait des soignants). Enfin, les arrangements inventés par les soignants, pour répondre à des absences, ont de forts risques de se reporter tant sur le patient (la qualité des soins apportés) que sur son environnement (la qualité de son environnement de vie), et ce bien que les soignants s’efforcent de les limiter au mieux.
83Il ressort donc des investigations menées que les modalités de gestion de l’absentéisme, quelles qu’elles soient, ne touchent pas aux modalités de recomposition de l’organisation du travail des soignants suite aux absences constatées. Cette recomposition de l’organisation du travail des soignants est pour l’essentiel laissée à la discrétion de ces derniers, avec ce que cela suppose de nécessaires et souvent délicats compromis à trouver entre les attentes tant des divers soignants en présence que des impératifs de l’activité. Sur ce point, on est surpris de constater la distance de l’encadrement de l’établissement qui ne semble pas avoir conscience de sa plus value en termes de management du cours d’action des organisations de soins. Ce constat permet de réinterroger les représentations de l’encadrement ainsi que celle des directions sur l’organisation du travail et les moyens de son pilotage.
RÉSUMÉ DU CHAPITRE 2
84Nos interventions dans 10 établissements ont permis d’établir les 6 grandes catégories d’enseignements suivantes.
- L’absentéisme révèle un puissant paradoxe : le phénomène est d’ampleur, mais les outils d’évaluation et de pilotage du phénomène sont fragiles, voire inexistants.
- L’absentéisme est en partie auto-alimenté par les mécanismes de gestion du phénomène et des effets pervers apparaissent.
- L’éloignement des cadres est réel et contribue à renforcer l’absentéisme de plusieurs façons différentes.
- L’articulation entre encadrement et personnel médical est souvent très fragile et les médecins sont ainsi faiblement impliqués dans les questions d’organisation du travail des équipes de soins.
- L’éloignement des directions est également apparu.
- Les auto-régulations dangereuses apparaissent du fait notamment de l’éloignement des cadres et de la direction plaçant les soignants en situations difficiles les invitant parfois à se désengager du travail.
85Ces constats font de l’absentéisme une problématique complexe. Ceci invite à penser que les actions que l’on peut mettre en place pour réduire les facteurs favorisant le phénomène ne peuvent être que variées, sophistiquées et surtout pas homéopathiques et superficielles. L’objet du chapitre suivant est de présenter certaines des expérimentations que nous avons mises en place dans le cadre de notre étude.
Table des illustrations
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Légende | Figure 2 : Cartographie de l’implication des médecins dans l’organisation du travail |
URL | http://books.openedition.org/pressesmines/docannexe/image/2321/img-1.jpg |
Fichier | image/jpeg, 397k |
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Légende | Figure 3 : Synthèse des positionnements des directions |
URL | http://books.openedition.org/pressesmines/docannexe/image/2321/img-2.jpg |
Fichier | image/jpeg, 238k |
© Presses des Mines, 2014