L'absentéisme des personnels soignants à l'hôpital
| , , ,Chapitre 1. Histoires d’absentéisme
Texte intégral
1De façon à progresser avec méthode et précaution dans l’exploration de l’univers complexe de l’absentéisme, nous proposons de raconter des histoires d’absentéisme. Nos interventions dans différents établissements sanitaires ou médico-sociaux nous ont permis de collecter des descriptions assez fines de contextes dans lesquels l’absentéisme des personnels soignants a émergé. À la façon d’un prisme probablement quelque peu déformant, nous avons établi des connections entre l’absentéisme d’une part et toute une série d’observations des pratiques professionnelles, des dispositifs de coordination, de pilotage de l’organisation, des routines organisationnelles mises en place, de l’histoire des établissements, des postures et pratiques de management etc., d’autre part. Ces connections sont effectivement dépendantes du contexte singulier de l’établissement étudié, ce qui permet de souligner un élément fondamental : la contingence forte de l’absentéisme par rapport aux contextes d’organisation. Il existe certes des explications génériques et générales de l’absentéisme des personnels soignants, mais il y a surtout des problématiques locales. Ainsi, le réseau complexe de facteurs qui concourent à favoriser l’absentéisme est pour partie structuré par ce qui se passe au sein d’un établissement en particulier.
2Toutefois, la répétition des mêmes constats sur différents établissements autorise quelques capitalisations et quelques inférences de théories de l’absentéisme d’un niveau plus général.
- 9 Notons à ce propos, que les récents débats qui ont eu lieu concernant la journée de carence dans l (...)
3Dans le présent chapitre, nous présentons cinq histoires qui ont les trois mérites suivants. En premier lieu, elles montrent que l’absentéisme est une problématique complexe : il existe des faisceaux d’explications du phénomène et non une seule origine9. En second lieu, elles mettent en lumière des explications du phénomène moins attendues et moins intuitives : par exemple, le fait que pour partie l’absentéisme est alimenté par les dispositifs que les organisations mettent en place pour en gérer les effets (le remplacement des soignants absents, par exemple). En dernier lieu, elles replacent la question de l’absentéisme au cœur de problématiques organisationnelles et de management pour s’écarter un peu de l’angle de vue strictement individuel (maladie ou mal-être psychologique, par exemple).
1. ABSENTÉISME ET AUTO-ORGANISATION
4Une première illustration insiste sur le lien direct qu’il nous a été possible de mettre à jour entre l’absentéisme d’une part et l’organisation et le management d’autre part. Nous nous intéressons à un établissement dans lequel une partie des problématiques d’organisation du travail ont été laissées sans pilotage, du fait d’un désengagement de l’encadrement. Dans ce contexte, l’absentéisme devient connecté à la question de l’auto-organisation : que devient l’engagement au travail lorsque les personnels soignants deviennent de fait les principaux maîtres d’ouvrage des questions d’organisation du travail, en l’absence de soutien hiérarchique ?
5L’établissement dont nous parlons ici accueille quelque 320 personnes âgées dépendantes, souvent handicapées voire polyhandicapées. Il est constitué d’un site principal et de 2 sites distants de quelques kilomètres.
6La situation de l’établissement est marquée par la récente sortie d’une longue période (2007-2009) de vacance des postes de direction (directeur, DRH, cadre supérieur de santé) ayant contribué à une autonomisation croissante des services, faisant face par eux-mêmes aux nécessités de l’activité. Ainsi s’est progressivement constitué un hiatus entre les services et l’encadrement dont la pratique opérationnelle a été laissée aux infirmières devenues de véritables cadres de proximité (de fait), les cadres assurant par défaut des fonctions de l’encadrement restées inoccupées. Lors de sa reprise en main, la tutelle de l’institution a diligenté deux audits qui ont identifié les besoins de reconstruction de la direction, stigmatisé la démarche de réduction du temps de travail et, reconnu la qualité du travail des équipes malgré une grande disparité de moyens entre services. La nouvelle équipe de direction a entamé cette reconstruction en se focalisant sur les services, la reconstruction de l’équipe de cadres et un projet de suppression de 10 postes excédentaires par rapport aux dotations financières réelles. L’année 2011 a été le moment de la conception et la mise en œuvre d’une nouvelle organisation du travail des équipes soignantes au sein des services.
7Dans ce contexte, la problématique de l’absentéisme a été identifiée, par la nouvelle direction, comme une des difficultés, parmi (beaucoup) d’autres, de l’établissement. La lettre de candidature de l’établissement à notre projet de recherche définit comme suit la problématique de l’absentéisme en ses murs : « Dans les années précédant 2009, le rapport social n’a pas été réalisé, et (…) il ne peut donc produire que les données 2009 qui font apparaître une moyenne de 16 jours d’arrêt pour maladie ordinaire par agent titulaire et de 21 jours si on intègre les accidents du travail, les maladies professionnelles, les congés de longue maladie ou longue durée, tous grades et services confondus, sachant que le personnel de soin représente 91 % de l’effectif […]. » De fait, si l’absentéisme peine à être qualifié explicitement chiffre à l’appui, l’équipe de direction incline à penser qu’il représente une vraie difficulté pour l’établissement, ce qui motive sa candidature. Un service du site principal et un autre d’un site extérieur ont ainsi été sélectionnés pour la présente étude, en accord avec le comité de pilotage constitué au sein de l’établissement.
8Quatre constats essentiels ont émergé de l’étude menée au sein de l’établissement : l’appréhension floue de l’absentéisme, la faiblesse de l’encadrement des équipes de soignants, l’autonomie de ces équipes dans leur travail quotidien et les doutes et interrogations suscitées par la mise en place d’une nouvelle organisation voulue par la nouvelle direction.
1.1. L’absentéisme comme non problème apparent
9Les entretiens menés auprès des différents acteurs de l’établissement ont permis de mettre à jour la méconnaissance entourant le phénomène de l’absentéisme. De son côté, la direction estime qu’il y a problème mais sans pour autant disposer des données pour étayer clairement son opinion, ni prendre le temps de mener les démarches pour le faire, les priorités se situant sur un ensemble d’autres sujets. Les soignants pour leur part ne repèrent pas l’absentéisme comme un problème majeur auquel ils seraient confrontés au jour le jour. De fait, l’absentéisme apparaît au sein de l’établissement comme une question aux contours et surtout aux niveaux de gravité, très flous.
10Les informations disponibles sur l’absentéisme sont sommaires et l’outillage existant ne semble pas en mesure de produire beaucoup d’informations supplémentaires, en supposant que quiconque chercherait à le faire. La faiblesse des informations disponibles sur l’absentéisme est mise en relation avec deux autres données qui préoccupent la direction : d’une part, il existe au sein de l’établissement une règle de « remplacement un pour un » (donc quand un soignant est absent, il est systématiquement remplacé, en général en faisant appel à un contractuel), et d’autre part les sommes allouées au financement de ces remplacements sont importantes, sans que les règles d’autorisation et de durée des remplacements ne soient explicitées.
11De leur point de vue, les soignants ne placent pas l’absentéisme au centre de leur préoccupation, dans la mesure où ils n’estiment pas que l’ampleur de ce phénomène soit importante. Cette appréciation peut provenir d’une part du fait que la règle de remplacement atténue le poids d’une absence éventuelle et d’autre part du fait que les « arrangements » entre collègues au sein du service permettent de compenser en général (au moins sur une courte durée) toute absence soudaine. Autrement dit, la mémoire de l’absentéisme est très faible au sein des équipes. En un sens, la situation est la même que celle au niveau de la direction : l’établissement a peu de moyens de rendre compte et de se rendre compte de l’absentéisme réel qui se développe en son sein. Cette situation préoccupe finalement peu, dans la mesure où des problèmes identifiés comme plus urgents monopolisent l’attention et les efforts.
1.2. Des équipes à la recherche d’encadrement
12Lors des entretiens, menés au sein de deux services de l’établissement, un sujet était au centre des préoccupations de soignants : l’encadrement de proximité, donc les cadres de santé, décrits comme peu présents au sein des services et a fortiori auprès des soignants. En un sens, l’équipe de direction, directrice et cadre supérieure de santé en tête partagent le même diagnostic : les cadres de santé, présentes lors de la vacance de direction, ont été amenées à assumer des responsabilités qui n’étaient pas les leurs, ce qui a provoqué à la fois leur éloignement des soignants et leur implication dans de trop nombreux domaines.
13La nomination d’une nouveau directeur, exerçant d’abord en intérim, puis à temps plein (début 2010) a marqué le début d’une reconstruction de l’équipe de direction avec les recrutements d’une cadre supérieure de santé et d’une responsable des relations humaines et également d’un renforcement progressif de l’équipe de cadres de santé ; d’abord en nommant une infirmière au poste de cadre (faisant fonction donc), puis, suite aux départs consécutifs des deux anciennes cadres de santé, en recrutant deux nouvelles cadres de santé expérimentées, dans le courant de l’année 2011. Notre intervention dans l’établissement qui a démarré au début de l’année 2011, correspondait donc à la période de reconstruction de l’encadrement, les soignants s’exprimant pour l’essentiel sur la période où l’encadrement était manifestement déficient, au moins au regard de sa présence auprès des équipes. Dans ce contexte, les soignants rendent compte d’un sentiment d’abandon : ils estiment devoir se débrouiller pour l’essentiel seuls pour la prise en charge des résidents, pour les aménagements à trouver pour faire face aux imprévus, etc. Ils estiment la plupart du temps méconnaître où se trouve leur cadre qui, du fait du périmètre de ses responsabilités, couvrait plusieurs services géographiquement séparés. De fait, le cadre ne fait pas office de référent tant pour les questions de gestion au quotidien, que pour la prise en charge plus technique des résidents.
14Face à cette quasi-vacance de l’encadrement de proximité, les infirmières ont pris une place importante, apparaissant de fait comme les vrais cadres, par défaut, et souvent désignées comme « mini-cadres ». Avec l’arrivée de la nouvelle direction et le repositionnement, au moins officiel, des cadres de santé à leur poste, les infirmières ont été, là encore officiellement, repositionnées sur leur poste de soins infirmiers. Il s’avère pourtant dans la pratique que les infirmières restent fortement présentes au sein des services, ou du moins qu’elles demeurent pour les équipes un référent important, au sens où les soignants savent d’une part que l’infirmière passera tous les jours à telle heure dans leur service et d’autre part qu’elle est joignable en cas de difficultés. De leur côté, les infirmières, habituées à prendre de larges responsabilités, par exemple en matière d’établissement de planning durant la période de vacance d’encadrement, sont à la fois satisfaites de se voir repositionner dans leur rôle strict, mais constatent au quotidien que la faible présence des cadres de santé les amènent à maintenir un fort engagement auprès des équipes pour tenter de répondre à leurs multiples sollicitations.
15La situation de l’encadrement, notamment de proximité, est donc au sein de l’établissement particulièrement sinistrée, l’étude intervenant à un moment de début de reconstruction. Cette situation n’est bien sûr pas sans effet d’une part sur l’absence de reconnaissance du phénomène de l’absentéisme, et d’autre part sur les modes d’organisation du travail prévalant au sein des équipes de soins.
1.3. Une organisation du travail à discrétion
16La faible présence de l’encadrement de proximité au sein des services liée tant à l’histoire récente de l’établissement qu’à la structure des responsabilités des cadres de santé a une implication forte : les soignants sont très autonomes dans la gestion quotidienne des activités ainsi que dans l’organisation de leur travail. Cette situation génère un ensemble de conséquences.
17En premier lieu, les équipes de soignants ont le sentiment qu’elles ne peuvent compter que sur elles-mêmes (sur les infirmières) pour l’essentiel de leur travail quotidien. Ainsi la prise en charge tant des imprévus liés aux résidents que ceux liés aux collègues de travail se fait par les soignants présents qui introduisent les modifications qu’ils estiment utiles (par exemple introduire des horaires coupés pour faire face à une absence pour concentrer la présence des soignants sur les périodes d’activité considérées comme les plus soutenues) et qui prennent les initiatives qu’ils pensent adaptées (organiser une promenade pour un résident, maintenir au lit un patient souffrant, etc.). Ces activités, si elles se font dans le but de faire face à l’activité, dans ses conditions concrètes et précises de réalisation, font l’objet de prises d’initiative qui ne sont pas forcément validées et/ou reconnues par les cadres. Seule l’infirmière apparaît comme le garant, effectif mais partiel, des initiatives des soignants.
18De fait, au regard des initiatives qui peuvent être prises, tant pour tenir compte des résidents que des soignants eux-mêmes, il existe une forte hétérogénéité des modes d’organisation des services, la notion de service se déclinant jusqu’au niveau des étages d’un même bâtiment. Chaque équipe, affectée à un service et à un étage, développe donc une organisation qui lui est propre. Ainsi, autant pour un cadre que pour un soignant passant d’un service à un autre, les façons de faire établies auxquelles ils seront confrontés seront différentes.
19La faiblesse de l’encadrement laisse place aux négociations entre collègues. Ces négociations ouvrent la voie à des tensions, latentes ou explicites, entre collègues, entre roulements, à l’égard de façons de faire qui pour la plupart ont émergé de la pratique sans forcément recevoir de validation officielle. Ces négociations créent de fait des instabilités et des tensions dans des collectifs de travail qui doivent trouver en eux-mêmes leurs propres modes de régulation. De telles situations produisent une grande variabilité dans la qualité de la prise en charge, et peuvent évoluer dans le temps. Les soignants se plaignent ainsi de collègues qui défendent certaines positions ou façons de faire.
20L’autonomie des équipes crée de fortes instabilités. Toute absence renforce ces instabilités puisqu’elle appelle à une prise en charge par l’équipe de l’absence au moins à court terme. Les soignants questionnent également la politique de remplacement mise en place. Bien sûr cette politique permet de répondre souvent rapidement à des absences, mais ils soulignent que les remplacements ne sont que rarement des remplacements « un pour un » : si une personne en remplace une autre, la remplaçante n’a souvent ni la même connaissance de l’activité (et pour cause) ni le même temps de travail… ce qui fait dire que le remplacement est souvent de « 0,75 ou 0,80 pour 1 ». Cela introduit des perturbations sur la prise en charge des résidents et souvent des horaires coupés pour les soignants afin qu’ils soient le plus nombreux possibles pour les moments les plus importants de la journée (les toilettes, les repas).
21Les difficultés décrites n’empêchent pas que ne se développent des prises en charge expertes, développées par les soignants et fondées sur des connaissances très fines des résidents, qui pour une grande majorité d’entre eux sont présents de longue date dans l’établissement (ce qui est tout particulièrement vrai pour les personnes adultes handicapées vieillissantes).
22Il ressort de ces rapides descriptions de l’organisation du travail des équipes, que ces dernières ont été amenées, pour faire face aux lacunes multiples de l’encadrement jusqu’à une période récentes, à développer des modes de régulation qui, s’ils permettent de s’acquitter des activités, n’en occasionnent pas moins des instabilités au sein les équipes, avec des conséquences en termes d’absentéisme.
1.4. Des réorganisations questionnées
23Les réorganisations initiées par la nouvelle direction et l’équipe de cadres reconstruite s’inscrivent dans le contexte précédemment décrit. Ces initiatives, qui se présentent comme autant de reprises en main, sont accueillies avec une forme d’ambivalence par les équipes, exprimant de fortes attentes, mais en même temps faisant part de leurs craintes de voir remises en cause des pratiques ancrées et développées pour faire face à des déficits passés de management.
24Plus précisément, l’organisation du travail repose sur des repères et des bases de la pratique portées par les professionnels les plus anciens dans les unités. À chaque arrivée d’un nouveau professionnel, il faut diffuser ces références, mais cela pose des problèmes car les représentations ne sont pas forcément partagées sur la logique d’enchaînement des tâches de nursing et de leur complémentarité avec les soins infirmiers. Les choses sont devenues plus complexes avec la réorganisation impulsée par la nouvelle direction de l’établissement qui a désolidarisé les infirmières des unités, les rendant moins disponibles pour les AS et ASH de soins. L’organisation du travail se situe à la croisée de ce qui est plus facile et de la nécessaire adaptation des pratiques aux résidents, surtout dans les unités de personnes âgées désorientées. Pour accomplir les soins, il faut apprendre à inhiber les réactions d’oppositions voire agressives. Cela donne lieu au développement de compétences spécifiques qui s’appuient sur la capacité d’interrompre son activité pour la reprendre après, et, la préservation du lien soignant-résident pendant l’exécution des toilettes, par exemple. Cela repose aussi sur une connaissance fine des types particuliers de comportements de résidents qu’il faut savoir ne pas contrarier.
25Récemment, deux événements ont particulièrement perturbé ces organisations fragiles. Tout d’abord, certaines unités ont perdu une part importante de leurs membres anciens (départs en retraite) associé à la politique de mobilité interne de la nouvelle direction et ensuite, une nouvelle règle s’est mise en place concernant l’octroi des médicaments maintenant réservé aux seules AS (règles de sécurité des soins dans le circuit du médicament). Les mouvements de personnels qui s’en sont suivis ont quelque peu « effacés » ces savoirs experts. Le contexte de moindre disponibilité de l’encadrement de proximité a accentué le niveau de difficulté des collectifs. Le retrait des contrats aidés a également obligé les équipes à réintégrer des tâches de ménage, qui ont contribué à réduire la disponibilité pour les temps de transmission, lieux et instants favorisant les échanges sur les pratiques et la préservation des savoirs experts.
26L’annonce d’une nouvelle organisation pour le début d’année 2012, consistant à réduire les effectifs du matin dans les unités, a été accueillie avec inquiétude compte tenu de ce contexte de tension.
2. ABSENTÉISME ET DÉLITEMENT DE L’ORGANISATION ET DU SENS AU TRAVAIL
27Cette nouvelle histoire, qui se passe dans un établissement de santé mentale (l’hôpital E), permet d’illustrer les très forts liens qui unissent absentéisme et organisation. L’absentéisme s’explique par toute une série de mécanismes qui agissent de manière souvent diffuse et peu visible, sur le rapport des agents au travail : course à l’activité, diminution des temps de coordination, dilution de la notion d’équipe de travail au profit d’entités de taille plus importantes (pôles), diminution des solidarités collectives, perte des repères de métiers, sentiment de porter les incohérences des choix de l’organisation, etc.
28L’hôpital E, d’effectif de 1500 agents (dont 60 ETP personnel médical), dispose de 380 lits d’accueil, dans le cadre d’un nouveau projet d’établissement consistant en le regroupement de tous les sites sur un seul lieu. L’établissement comporte 5 pôles (un pôle pédo-psychiatrique, trois pôles adultes et un pôle médico-social).
29Le périmètre de l’étude PHARES a d’abord été circonscrit à un pôle, composé de deux secteurs (qui avaient été présentés comme comportant des profils d’absentéisme très différents) et aux deux MAS (Maisons d’Accueil Spécialisées), mais lors de la phase d’expérimentation d’actions, le périmètre a été largement ouvert aux autres pôles.
30Le taux d’absentéisme est de l’ordre de 10 %.
31L’intervention des chercheurs sur le CHS E a été structurée en deux grandes étapes :
- Une première phase a visé à établir un premier diagnostic sur l’absentéisme et son mode de gestion dans l’établissement. Elle s’est essentiellement appuyée sur des entretiens individuels réalisés avec différents membres du pôle (infirmiers, aides-soignantes, agents des services hospitaliers10, cadres de santé, assistants de pôle, médecins) et avec la DRH et la direction des soins. Àces entretiens, des séquences d’immersion ont été ajoutées pour compléter le matériau de terrain.
- La seconde phase a été une phase de co-élaboration de plans d’action avec visée de réduction de l’absentéisme. Cette phase a été amorcée par des propositions de pistes d’action formulées par les chercheurs.
32Dans cette partie, nous ne retiendrons que les traits saillants du diagnostic, les actions engagées seront présentées dans le chapitre 3.
2.1. L’évaluation de l’absentéisme et des outils RH lacunaires
33Comme dans beaucoup d’autres établissements, les outils d’évaluation des problématiques RH sont frustes et mal stabilisés.
34D’après les services administratifs, l’absentéisme augmente d’année en année, phénomène auquel les partenaires sociaux ont tendance à répondre par des revendications portant essentiellement sur les embauches et les effectifs. Il s’agit en fait d’une piste avec peu de marges et sans possibilité d’effet immédiat, car même si les recrutements n’ont pas été bloqués par la direction, ils sont difficiles et il y avait, en début de démarche de nombreux postes vacants. De fait, il existe une forte tension au niveau des effectifs qui pourrait expliquer le niveau d’absentéisme, ou pour le moins, le fait que celui-ci est plus problématique que par le passé (la moindre absence est critique pour le fonctionnement des services, qui fonctionnent de plus en plus en flux tendus). Le recours à du personnel de remplacement s’est beaucoup tari.
35En termes d’outils de pilotage du phénomène, le DRH estime qu’ils sont largement insuffisants. Les rapports d’activité ne distinguent pas les différentes causes d’absentéisme. Il existe au niveau de la DRH des statistiques par catégorie d’agent et par nature administrative d’absence.
36Un autre symptôme du problème de pilotage se trouve cette fois dans les unités de soins. Les outils formalisés d’organisation du travail, du type prévisions des tâches par patient, planning de consultation infirmière, prévisions de la charge et de la lourdeur du travail par unité de temps y sont largement absents.
2.2. Les écarts générationnels et les évolutions de l’activité de psychiatrie
37Les conditions de travail et les métiers de la psychiatrie ont connu des évolutions majeures au cours de cette dernière décennie. Il y a un relatif consensus (cadres, agents, médecin du travail de l’établissement) sur le fait que progressivement, ces évolutions ont conduit à modifier radicalement les conditions d’exercice de l’activité de prise en charge des patients en santé mentale. Les effectifs ont été très sensiblement réduits et le temps relationnel (qui est une composante essentielle de la stratégie de soin en psychiatrie ; la thérapie institutionnelle en a été une manifestation extrême) a très largement diminué. Un corollaire de ce point est le sentiment de la perte du collectif (propriété de l’organisation du travail), alors que le collectif constitue la ressource essentielle en termes de pratiques professionnelles. A cela s’ajoute le turn-over des patients et les difficultés d’hébergement qui peuvent souvent « escamoter » la disponibilité des patients pour le temps de soins psy des soignants. De fait, de l’activité de soins, on migre vers une activité de « gardiennage » des patients. Ainsi, les métiers des soignants sont assez souvent décalés par rapport aux représentations que ceux-ci pouvaient avoir au début de leur carrière. Ce changement est notamment vrai pour les ISP (infirmières à spécialité psychiatrie, formation historique supprimée en 1992) et dans une moindre mesure pour les infirmières les plus jeunes. La disparition de la spécialité psy a probablement été vécue comme une perte progressive d’identité spécifique des soignants en psychiatrie. L’arrivée des AS dans les services de psychiatrie a également contribué à renforcer ces différents éléments car elle a pu être ressentie comme un signal de déqualification du métier d’infirmière.
38La question de l’impact de la disparition de la spécialisation des infirmiers en psychiatrie est très importante. Dans les différents secteurs de l’établissement, des infirmières jeunes (n’ayant pas eu la spécialisation psychiatrie) côtoient les infirmières plus âgées (ayant eu la spécialisation psychiatrie). La jeune génération est souvent présentée comme moins préparée à la psychiatrie et le défaut de compétences est de fait compensé par une suractivité des jeunes IDE dans le soin technique (pansements et autres). Les infirmiers à spécialité psy présentent volontiers leurs jeunes collègues (IDE) comme cherchant à apporter une réponse rapide aux sollicitations des patients, alors que du point de vue de la stratégie thérapeutique, la réactivité semble ne pas être systématiquement une qualité souhaitable. Le patient auquel les soignants n’apportent pas de réponse systématique et rapide, est placé en situation de frustration et d’attente qui dans certains cas semble être une composante importante de la stratégie de soin (apprentissage ou réapprentissage de la frustration et de l’attente, des contraintes sociales, etc.).
39Enfin, beaucoup de soignants insistent sur la « lourdeur » des patients, qui sont souvent très difficiles à gérer (violence, tension, trafic, fugues, etc.), ce qui explique la tension permanente dans les unités. Certains patients sont instables et ont donc besoin d’être suivis, surveillés quasiment en permanence. Ceci alourdit la charge de travail, et la confine dans un territoire qui peut parfois être jugé comme peu noble. Par ailleurs, une telle activité est difficilement formalisable et « protocolisable ».
2.3. La mobilité (voulue ou forcée)
40Deux formes de mobilité ont été rencontrées :
- Mobilité extra/intra dans le parcours professionnel : l’établissement a mis en place une politique de mobilité permettant une affectation extrahospitalière (en CMP : centre médico-psychologique de 3 ans (renouvelable de 1, 2 ou 3 ans). Cette politique vise à tenter de réduire les iniquités entre agents. Il existe des différences fortes en termes d’activité (rythme de travail de jour), d’organisation du travail, de conditions de travail et de compétences entre l’intra et l’extra hospitalier. Il existe également des différences dans le taux d’absentéisme, moindre en extra-hospitalier, révélant l’aspect favorable de l’implication des infirmiers dans la prise en charge et le suivi des patients en extra-hospitalier.
- Mobilité entre unités : en cas d’absence jugée trop importante dans une unité, des agents d’autres unités (du même secteur) sont appelés à quitter leur unité d’affectation pour venir renforcer l’équipe en sous-effectif. Cette pratique, courante, pose des problèmes, à la fois pour les unités devant accueillir des agents moins habitués à leurs modalités de travail, et pour les agents eux-mêmes, appelés à changer d’affectation et d’équipe, souvent au dernier moment.
2.4. Une organisation du travail reposant sur de petites unités
41Chaque unité est composée de 15 à 20 patients (dont une chambre d’isolement), correspondant à une équipe de : 2 IDE par demi-journée, 1 ASH et 1 cadre de santé.
42Les effectifs par unité sont donc extrêmement réduits, offrant peu de marges pour les remplacements.
43Il existe une grande tension sur les effectifs (fonctionnement en « flux tendus »), et chaque jour, se présentent des difficultés, puisque, outre les congés annuels et les RTT, ainsi que les absences programmées (congés maternité, absences longue durée, etc.), on assiste à des absences inopinées (maladie, prise de distance, épuisement professionnel, etc.). Chaque jour, il faut jongler avec les effectifs restants ; les solutions résident souvent, comme on l’a dit, dans la possibilité de prêt d’un agent entre les 2 unités d’un même secteur.
44Chaque jour, il faut également jongler avec la disponibilité des lits : il manque en effet souvent des lits pour les admissions. Dans ce cas, il faut transférer le patient dans une autre unité, provoquant permutations de lits (pour prendre en compte différents paramètres : homme/femme, chambres doubles, patients agités, etc.). Ce type de transfert pose alors le problème du suivi médical dans une autre unité que celle du secteur.
45Sur ces différents sujets, le personnel se montre fortement critique : charge de travail, épuisement, sentiment de porter les incohérences des choix de l’organisation (notamment sur la gestion des lits), etc.
2.5. Une organisation du travail peu proactive
46La coordination est faiblement formalisée entre soignants, et il n’y a pas d’anticipation de la charge de travail. Certes, il existe des temps de transmission, mais aucune coordination formelle n’est arrêtée par la suite : chaque IDE effectue ses activités dans une certaine spontanéité.
47Il n’y a pas, notamment, de référent infirmier par patient, à la différence de l’extrahospitalier. Pourtant, une anticipation de la charge de travail est possible : on pourrait par exemple l’anticiper en fonction du profil des patients (nombre de HO, etc.) et de la planification murale, qui donne un bon aperçu des profils des patients et du type de soins requis. On pourrait également imaginer de pouvoir demander aux médecins de réduire les accompagnements (ou de diminuer les admissions), en période de charge excessive.
48Par ailleurs, beaucoup de tâches viennent s’ajouter au cœur de métier, embolisant l’activité : informatique, accompagnement des sorties, formalisation administrative, etc. Une part importante de l’activité des soignants est simplement liée à la recherche de lits disponibles et au transfert des patients d’un lit à un autre.
49Il existe peu d’outils de gestion, de suivi (et de valorisation) de l’activité des soignants.
2.6. La coordination de plus en plus limitée entre médecins et soignants
50Plusieurs constats semblent témoigner de la réduction des formes et moments de coordination entre médecins et soignants d’un même secteur : d’abord la réduction des consultations communes, rares moments de discussion autour des patients et des stratégies de prise en charge : même s’il existe théoriquement une réunion hebdomadaire de synthèse, qui doit rassembler tous les personnels médicaux et soignants, la coordination reste limitée (d’autant que souvent, les IDE ne viennent plus à ces réunions de synthèse).
51Les transmissions (dans les deux sens) se font essentiellement par voie écrite, et il n’est pas assuré qu’elles sont systématiquement lues. Elles se focalisent de plus sur des prescriptions de soins techniques, au détriment des soins davantage relationnels.
52La dernière réforme de juillet 2011 s’appliquant à la psychiatrie, notamment sur les hospitalisations sous contrainte a été perçue comme une augmentation de la charge de travail médicale qui a rendu encore plus difficile l’implication des médecins dans les coordinations collectives.
53Ce délitement des relations se traduit également par la disparition des consultations infirmières (sauf pour l’extra-hospitalier).
54Au total, il émerge un processus d’isolement dans le travail et de détournement du travail collectif.
55Ces différents éléments concourent à créer des facteurs de tension, qui ont un impact sur la logique métier : le cœur de métier a été très bousculé et sacrifié. Certains avancent la notion de « perte de sens ». L’exemple du changement de regard porté sur les patients hospitalisés est très révélateur : le patient n’est plus seulement un objet de soins, il devient également « un occupant d’un lit dont on a besoin », donc un élément de gêne pour sa gestion et son organisation du travail.
3. ABSENTÉISME ET OPACITÉ DE L’ORGANISATION DU TRAVAIL ET DES RÔLES DES CADRES
56L’organisation du travail est également un enjeu clef de l’absentéisme. La répartition des activités et l’organisation des plannings de roulement expliquent les plus ou moins fortes sollicitations des personnels soignants. Ce point est l’objet principal (pas le seul) de cette nouvelle illustration.
57L’hôpital local pris comme cas de cette troisième illustration regroupe un secteur sanitaire (médecine et soins de suite), un secteur EHPAD et un SSIAD. Il regroupe 210 professionnels. Pour les besoins de notre recherche et en concertation avec la direction de l’établissement, c’est le secteur EHPAD qui a été étudié, secteur qui comprend plus de 300 lits, répartis dans trois services sur deux sites, distants géographiquement d’une vingtaine de kilomètres.
58Le contexte général de l’établissement est marqué par les efforts de la direction pour retrouver l’équilibre financier sur les dernières années et par des projets de reconstruction des différents secteurs de l’établissement. Dans ce contexte, les activités de gestion au quotidien ne semblent pas avoir été au centre des préoccupations de l’ancienne direction. Le directeur qui avait porté la candidature de son établissement pour participer à notre projet de recherche a quitté l’établissement courant 2011. Sa remplaçante a été nommée en début 2012, l’intérim ayant été assuré par le directeur adjoint, en place sur l’établissement depuis plusieurs années. La nouvelle directrice a été vite amenée à se préoccuper du management opérationnel qui, visiblement, avait été largement délaissé auparavant.
59La lettre de candidature de l’établissement, de fin 2010, fait ainsi état d’un nombre total de journées d’absences en augmentation de 580 jours de 2008 à 2009, passant ainsi de 4242 à 4822 jours en une année, augmentation due à une croissance des « maladies ordinaires » (+ 63 %) et, dans une moindre mesure, aux absences longue maladie.
60La suite de la lettre faite état de la préoccupation la plus importante pour le secteur EHPAD, selon l’argumentation suivante :
« il est envisagé de faire porter l’étude prioritairement sur le secteur EHPAD, compte-tenu des problématiques de forte augmentation du niveau de dépendances des résidents et des personnels en nombre insuffisant, ce qu’attestent les évaluations annuelles du GIR moyen pondéré des résidents accueillis et un rapport d’inspection conjoint Conseil Général/DDASS de mars 2010. Ce dernier document met en lumière des insuffisances importantes d’effectifs Aides-soignants et IDE, en particulier dans l’une des résidences de l’établissement ».
61Rappeler ces quelques éléments permet de rendre compte de l’image globale de la situation de l’absentéisme au sein de l’établissement.
62L’intervention y a débuté au début de l’année 2011 pour prendre fin en juin 2012. Le comité de pilotage, regroupant le directeur (ayant quitté ses fonctions en juin 2011, remplacé au début de l’année 2012), le directeur adjoint, la direction des affaires financières et sociales, la cadre supérieure et les représentants syndicaux, a confirmé rapidement que l’étude devait plus particulièrement se focaliser sur le secteur EHPAD qui concentre l’essentiel des difficultés notamment en terme d’absentéisme.
3.1. Divergences autour du problème
63La première phase d’étude a fait apparaître que l’absentéisme était finalement peu perçu comme un problème par de nombreux acteurs de l’établissement, même si la direction avait pu l’identifier en tant que tel et ainsi motiver sa candidature au projet de recherche. Cette divergence constitue un premier constat paradoxal, relativement similaire aux établissements déjà évoqués en illustration des sections précédentes.
64Du côté de la direction (comprise au sens large et intégrant directeur, directeur adjoint, DRH et cadre supérieure), il apparaît qu’au-delà de la caractérisation globale de l’absentéisme, le temps, les outils et/ou le besoin manquent pour analyser finement les niveaux d’absentéisme par exemple par service. Les données existent, mais supposeraient un retraitement important (et souvent manuel) pour pouvoir isoler des niveaux d’absentéisme par service, a fortiori par services et statuts des personnels. De fait, ces retraitements ne sont pas faits, ce qui a pour conséquence de rendre peu « gérable » ce phénomène dans le détail. Le faible niveau de maturité des systèmes d’information RH de l’établissement contribue probablement en grande partie à expliquer la quasi-absence de retraitements car peu aisés à obtenir. À l’inverse, l’absence frappante d’une volonté de mobiliser une évaluation précise de l’absentéisme par les encadrants ou la direction, pour alimenter une réflexion managériale, explique probablement le faible développement des systèmes d’information RH.
65Du côté des soignants, le thème de l’absentéisme donne lieu à divers regards. Sont évoquées des absences inopinées qui désorganisent les services, les plannings, les équipes prévues, ainsi que des absences de longue durée ou répétées de certains collègues qui obèrent les ressources disponibles pour faire face aux soins à apporter aux résidents. Pourtant, l’absentéisme est essentiellement vu comme peu problématique par rapport à d’autres problèmes qui semblent, aux yeux des soignants, beaucoup plus déterminants pour le travail quotidien de tous. Ainsi, l’absentéisme est un problème relatif, son importance se juge à l’importance donnée à d’autres sujets.
66Un certain nombre d’éléments contribuent à rendre l’absentéisme peu perceptible par les soignants :
- d’une part, les données sur l’absentéisme manquent comme nous venons de le dire et ne peuvent donc pas être utilisées comme support à un discours structuré sur ce thème par l’encadrement, notamment de proximité (cadres de santé),
- d’autre part, les soignants pallient les absences par le biais de différentes formes d’auto-remplacement.
67Sous ce vocable, diverses situations sont confondues : il peut s’agir du simple fait que les personnes présentes compensent, autant que faire se peut, l’absence d’un de leurs collègues, par exemple en allant plus vite dans la réalisation de leurs tâches ou bien en en mettant certaines de côté ; il peut également s’agir d’un remplacement au pied levé, que ce remplacement se fasse à l’initiative des soignants eux-mêmes ou sous l’impulsion du cadre ; il peut aussi s’agir de l’introduction d’horaires coupés pour une des personnes du matin, pour faire face à une absence d’une personne de l’après-midi ; etc. Quelle que soit la forme que prend l’auto-remplacement, il constitue une réponse des soignants, parfois aidés par leur cadre, à un problème soudain d’absentéisme. La question qui demeure est la suivante : quelle mémoire l’organisation de l’hôpital conserve de ces autoremplacements ? Il semblerait que cette mémoire soit faible et surtout très peu systématique, et encore moins mise au service d’une compréhension de causes de l’absentéisme que ces auto-remplacements contribuent in fine à masquer du point de vue du travail quotidien.
68La question de l’absentéisme au sein de l’hôpital local ici considéré se pose donc selon des modalités bien particulières, entre sujet global de préoccupation au regard de son évolution et faible résonance en tant que problème réel au sein des services. Dèss lors, pour comprendre ce phénomène, un détour par l’organisation du travail est incontournable.
3.2. Les trames et plannings, sujets de nombreuses interrogations
- 11 Les trames constituent la structure générique des plannings des soignants dans un établissement. E (...)
69Au titre des sujets de préoccupations les plus fortes des soignants, les trames11 et les plannings occupent une place de choix. Les matériaux d’étude recueillis sur ces thèmes sont nombreux et issus autant des entretiens réalisés avec les cadres et les soignants que des ateliers menés au sein de l’établissement, un atelier ayant porté spécifiquement sur la question des plannings. Au-delà de la reconnaissance commune des problèmes, les interprétations et critiques diffèrent.
70L’accord entre les soignants et leur encadrement de proximité, mais aussi finalement au niveau du cadre supérieur de santé, se fait sur l’instabilité forte des plannings. De fait, les différentes versions du planning – celle affichée dans le service, celle qui remonte la ligne hiérarchique ou encore celles figurant dans les fichiers informatiques déposées en plusieurs endroits sur le serveur commun de l’établissement – sont toutes susceptibles de changer, à des rythmes différents, sans que la concordance des unes par rapport aux autres ne soit assurée… de fait, il n’existe pas un planning mais des plannings. L’établissement a repéré cette difficulté, et s’est engagé dans l’acquisition d’un logiciel informatique de gestion des plannings notamment dans le but d’harmoniser la mise à jour des différents plannings existants. Cette démarche, au moment où nous l’observons (juillet 2012), n’est pas aboutie, notamment du fait de déboires divers avec le fournisseur pressenti. Pourtant, au-delà de l’outillage, il règne une forte opacité des pratiques autour des règles de construction et de modification du planning, opacité ressentie et dénoncée par nombre de personnes, soignants ou cadres confondus. Deux dimensions sont à distinguer : la connaissance des plannings et la gestion des plannings.
71Les plannings, selon les soignants, sont connus tardivement, souvent en fin de mois, plus tard que ne le prévoit en tout cas la réglementation. De fait, en fin de mois, les soignants avouent ne cesser de s’enquérir du planning du mois suivant, ceci afin de pouvoir planifier autant leur activité professionnelle que privée (notamment dans une population à très forte majorité féminine, l’activité concernant la garde des enfants, les rendez-vous médicaux, scolaires, etc.), les deux paraissant de fait indissociables. Les raisons de cette disponibilité tardive du planning restent très obscures pour les soignants. Une fois le planning « apparu », c’est le statut du planning disponible qui est interrogé : est-ce le « planning ébauché » ou bien le « planning validé » ? Il apparaît en fait que le planning reste longtemps une ébauche qui, à ce titre, est susceptible de subir des modifications, modifications qui peuvent autant provenir des soignants que des cadres. De leur côté, les cadres estiment avoir à sans cesse modifier le planning pour intégrer des modifications souhaitées par les agents (pour diverses convenances personnelles) ou liées à leur absentéisme. Ces modifications peuvent être de deux types très différents qui n’ont pas les mêmes répercussions tant sur le travail du cadre que sur les soignants pris dans leur globalité :
- certaines modifications peuvent être liées à une entente préalable entre des soignants qui conviennent de « s’arranger » entre eux, en échangeant un jour contre un autre, un matin contre un après-midi, etc. Ce premier type de modification qui a la faveur tant des soignants que des cadres a un effet sur le planning mais qui est en quelque sorte vite circonscrit,
- d’autres modifications se font sans entente préalable quelle qu’en soit la raison (soudaineté de la modification du fait d’une absence inopinée, incapacité à trouver un arrangement entre collègues, etc.), ce qui appelle une gestion de la modification directement par le cadre, soit éventuellement par les soignants eux-mêmes (par exemple si la cadre n’est pas là). Ce second type de modification engendre plus de perturbations, car elle est gérée après être survenue.
72Ces modifications, outre le fait qu’elles impliquent des négociations plus ou moins aisées entre collègues et entre soignants et cadres, ont pour commune conséquence de créer collectivement de l’opacité, car soignants et cadres considérant le planning comme peu stable. Au-delà, c’est l’activité de travail qui est finalement vue comme peu stable, dans la mesure où la composition de l’équipe soignante avec laquelle on va effectivement travailler est, par ricochet, instable. Ces modifications créent également de l’opacité en un sens plus matériel : le planning pour être modifié est décroché de la salle de soin et « disparaît » pour un temps plus ou moins long mais inconnu ; il est griffonné, raturé, au point de devenir difficilement lisible au fur et à mesure du mois. Enfin, il est opaque, car l’inconnu demeure sur les modalités du report de l’ensemble des modifications faites sur le planning remontant la ligne hiérarchique pour validation. De fait, la personne de garde a toutes les chances de fonctionner avec un planning ne reflétant que de loin le planning réel des services.
73Le positionnement et les marges d’action des cadres sur les plannings sont ambigus. Certes, les plannings sont élaborés, modifiés par les cadres, mais d’un autre côté, il existe des circuits de validation des modifications des plannings qui mettent les cadres en position de hors jeu. Certaines demandes de modification sont en effet adressées par les agents aux représentants du personnel qui ensuite communiquent avec la direction, les cadres devenant ensuite de simples consignateurs de la modification. De fait, il y a autour des règles de modification des plannings une véritable incertitude. Nous n’avons pas réussi à construire un modèle précis et surtout partagé du processus de traitement de l’information relative à l’élaboration, la gestion et la modification des plannings dans l’établissement. En tout état de cause, les soignants associent planning, incertitude (liée aux modifications fréquentes) et fragilité de l’encadrement quand les cadres associent planning, incertitude (liée au fait d’être souvent « court-circuités ») et manque de confiance de la direction.
74Un autre point marquant de préoccupations, lié à celui des plannings, concerne les trames à la disposition des soignants. Là encore, une entente des soignants et des cadres s’opère autour de la reconnaissance des problèmes que posent les trames, mais les interprétations sont fortement contrastées sur l’intensité et les causes de ces problèmes. Les soignants rendent compte d’une grande diversité des services au regard de la disponibilité des trames pour les personnels. En outre, il apparaît que l’« existence » de trame renvoie à des réalités différentes selon les soignants : certains ont des trames en bonne et due forme, trame qui leur a été donnée par le cadre ; d’autres disent avoir récupéré par eux-mêmes une trame héritée de la personne qu’elles ont remplacé ; d’autres ont une « trame » mais il s’agit en fait d’une déduction qu’elles ont faite du planning, ne disposant pas ainsi de trame papier ; etc. Lorsque des trames papiers existent, les soignants hésitent sur le statut exact de ces trames : sont-elles validées ou non ? Sur le point particulier de l’existence des trames, les cadres ont un avis bien différent : toutes les trames existent sous forme papier et ont été validées et transmises aux agents, mais des problèmes subsistent qui peuvent effectivement mettre en doute la pertinence des trames existantes. Ainsi, les services ont évolué, de même que les caractéristiques des personnels soignants présents par services ont évolué (passage d’un temps plein à un temps partiel, évolution du temps partiel, par exemple)… de sorte que la pertinence des trames définies à un moment donné peut ne plus être assurée. Le point le plus critique est, selon les cadres, le décalage entre les ETP, même théoriques, effectivement présents dans les services et les besoins réels liés à l’activité. Les différents points soulignés par les cadres peuvent au moins en partie expliquer l’impression des soignants concernant l’inadaptation des trames.
75En considérant autant les questionnements et difficultés présentes autour du planning et des trames, un point mérite d’être retenu : l’opacité qui entoure ces deux supports rejaillit directement sur la perception que les soignants comme les cadres peuvent avoir de leur travail et de son organisation, qui ont ainsi toutes les raisons d’être marqués du sceau de l’instabilité.
3.3. Un encadrement fortement remis en cause
76Second sujet de forte préoccupation au sein de l’établissement, le rôle et la place des cadres de santé au sein des services d’EHPAD. Ce poste est en effet sous le feu de critiques très nourries de la part des soignants. La multiplicité des récriminations adressée aux postes de cadres de santé et parfois aux personnes assurant ces fonctions a incité l’équipe de chercheurs à consacrer un atelier à cette question spécifique et à faire s’exprimer sur le sujet deux sous-groupes : d’une part les cadres de santé elles-mêmes (il n’y a que des femmes à ces postes dans l’établissement au moment de l’étude) ; d’autre part les soignants.
77Les discours sur les rôles et la place des cadres dans l’établissement sont très différents selon les points de vue, mais il se dégage un idéal commun : une sorte de vision commune et partagée par toutes et tous de ce que devrait être un cadre de santé. Ainsi reviennent les items suivants :
- être présent physiquement parmi les soignants ;
- soutenir les équipes ;
- être à l’écoute des soignants ;
- communiquer et savoir dire les choses avec justesse et en toute transparence ;
- avoir été soignant ;
- savoir élaborer et gérer un planning ;
- connaître les patients et leurs familles ;
- privilégier la collaboration et la coopération.
78Or les agents font une description très négative des cadres, vus comme très éloignés de l’idéal retranscrit à travers ces items. Les cadres sont en effet perçus comme étant peu proches du terrain (au sens propre surtout), et délaissant les soignants. Ils « utilisent » les soignants comme des pions et n’ont que peu de reconnaissance à leur endroit (ou en tous les cas, la considération des cadres à l’égard des soignants est vue comme étant très inégale d’un agent à un autre). Les cadres ne savent pas réellement concevoir et gérer un planning (cf. point précédent) et enfin les périmètres des cadres sont mal définis si bien que les positionnements relatifs des missions et fonctions de chacun des cadres sont peu clairs.
79Naturellement, interrogés sur leur place dans l’établissement, les cadres ont une vision sensiblement différente excepté sur l’éloignement au terrain, reconnaissant un accaparement par un grand nombre de problématiques. Le travail des cadres les éloigne du terrain (certains cadres doivent par ailleurs assurer une présence sur deux sites, ce qui renforce l’impression d’éloignement du terrain). Surtout, les cadres se sentent totalement mises à l’écart des circuits de communication dans l’établissement, y compris sur des problématiques qui les concernent en premier lieu (les plannings, cf. plus haut), ce qui conduit à un manque de reconnaissance renforcé par une impression de manque de confiance de la (nouvelle) direction.
80L’ampleur des critiques et problèmes énoncés autour du rôle des cadres incite donc à s’interroger sur la place faite aux cadres au sein de l’établissement.
3.4. Des équipes, autonomes par défaut
81Au regard des deux constats précédents, il se dessine une situation comparable à celle des établissements évoqués dans les précédentes sections : d’une part les cadres fonctionnent en forte indépendance les uns des autres, d’autre part ils fonctionnent sur la base d’une large autonomie des équipes qu’ils animent, autonomie qui peut se décliner jusqu’au niveau des différents étages d’un même service.
82Car finalement, les services fonctionnent. Interrogés sur les éventuels disfonctionnements dans les services, les agents font la description d’une organisation du travail qui semble plutôt fluide. De nombreux ajustements informels et mutuels sont évoqués montrant par là un recours massif à ce mécanisme de coordination (probablement préféré, dans les faits, à la supervision directe pour les raisons liées à la place des cadres, cf. plus haut). Une hypothèse peut être faite à ce stade d’un lien entre l’autonomie des équipes et l’éloignement des cadres par rapport au terrain. Certains territoires du management (champ couvrant les éléments d’organisation dont le cadre est responsable) désertés par le cadre ont été envahis par les agents qui ont construit des routines, des pratiques qui se sont progressivement instaurées en règles. C’est le cas par exemple pour l’organisation du travail lorsque l’on fonctionne en effectif réduit. C’est également le cas pour les pratiques qui ont cours lorsqu’il faut trouver une solution pour gérer une absence au quotidien.
83Ajoutons que le style de l’ancien directeur a probablement beaucoup contribué à l’instauration de ces routines. L’ancien directeur se présentait lui-même comme très distant des équipes et laissant la cadre supérieure régler seule (présumant une coordination entre cadre supérieure et cadres) les questions liées à l’organisation du travail. La nouvelle directrice se présente avec un style sensiblement différent : une volonté de recomposition de l’équipe cadre et une volonté de codifier, formaliser, expliciter un certain nombre de pratiques. Ce changement radical de style pose question sur la capacité d’adaptation des équipes, qui ont acquis une autonomie pour suppléer un encadrement éloigné et une direction absente.
4. ABSENTÉISME, SOLLICITATIONS ET RÉORGANISATIONS
84Lorsque nous évoquons dans l’illustration précédente la question des trames et plannings, nous évoquons un sujet sensible car la façon de concevoir les plannings de roulement influe directement sur la façon dont on mobilise le personnel et donc la façon avec laquelle on le sollicite. La sollicitation est précisément l’objet de ce quatrième exemple.
85L’Hôpital Intercommunal que nous évoquons maintenant est issu de la fusion à la fin des années 1990 des centres hospitaliers de deux communes. Cet établissement dispense des soins de proximité sur un bassin de 100 000 habitants et regroupe des activités sanitaires sur le site principal (médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique, soins de suite et de réadaptation) et des activités médico-sociales sur les deux communes historiques du centre hospitalier (secteur EHPAD et unité Alzheimer).
86Au moment où nous démarrons l’étude dans l’établissement, celui-ci connaît de nombreuses évolutions institutionnelles et de nombreuses réorganisations. En accord avec le comité de pilotage du projet, l’étude a été restreinte à l’EHPAD d’un site et le service des urgences. L’absentéisme sur la partie EHPAD de l’établissement est d’environ 19 jours par ETP. Ce chiffre qui reste élevé est toutefois inférieur à ce que l’on peut observer sur le reste de l’établissement (environ 10 jours de plus). Cet absentéisme concerne 90 % des ASH, 40 % des AS et 53 % des IDE.
4.1. Mécanismes de gestion des absences
87Dans la mesure du possible le remplacement un pour un (cf. précédemment), dans l’établissement reste la règle. Dans ce cas, soit on fait appel aux agents du pool de remplacement, soit des agents sont rappelés (en priorité le cadre fait appel aux agents à temps partiel). Cependant, dans certaines situations, le remplacement n’est pas possible ou demeure partiel (réaménagement d’horaires). C’est le cas des absences signalées le matin pour l’après-midi et certaines absences du week-end. Pour les absences de longue durée comme les congés maternité, le remplacement n’est réalisé que de manière partielle. Ici, on fait appel à des agents à temps partiel voire des rappels sur RTT ou CA. On passe ainsi vers une gestion plus élastique de l’absentéisme. Depuis 2011, une nouvelle procédure de gestion de l’absentéisme est expérimentée. C’est ainsi qu’un pool de remplacement dédié aux EHPAD a été constitué dans l’objectif de fidéliser et de professionnaliser les remplaçantes en augmentant notamment la durée des contrats. En outre, et toujours pour construire un cadre d’action de gestion des absences pertinent, les remplaçantes du pool ont été affectées progressivement à des unités de soins. Elles constituent désormais des personnes ressources susceptibles d’être mobilisées dans une ou plusieurs unité (s). La gestion des absences évolue progressivement vers une gestion plus qualitative.
88Au niveau de l’équipe elle-même, se mettent en place des solutions d’organisation permettant de faire face aux situations de non remplacement. Certaines tâches sont supprimées, le rythme de travail est intensifié et enfin, les agents recherchent aussi des remplaçantes (le soir et le week-end). Ces solutions restent néanmoins très locales.
89Selon les soignants, plusieurs éléments seraient à l’origine de l’absentéisme :
- les agents exercent un métier physique aux tâches répétitives. La vétusté des locaux accentue encore plus cette pénibilité du travail. Les équipes signalent aussi une intensification du rythme de travail. Le travail ne permet plus de temps de répits, les tâches s’enchaînent sans relâche. Pour faire face à cette intensification, les agents passent moins de temps auprès des patients. Elles souffrent alors d’une déshumanisation de leur travail. Conséquence, la solidarité et la coopération entre les agents sont mises à mal. Par suite, lorsque l’équipe est traversée par des conflits interpersonnels, l’agent se retrouve seul face à ces contraintes,
- une conception du temps de travail très complexe : des temps partiels aux horaires différents, de nombreux horaires coupés sur des amplitudes de travail importantes, des plannings difficiles pour les agents (peu de régularité, des enchaînements soir et matin…) et des effectifs réduits le soir et le matin. Cette conception complexe entraîne une multiplication des transmissions,
- la gestion des ressources humaines de l’établissement. La politique des contrats est perçue comme peu propice à une fidélisation des agents. De plus, la centralisation de la fonction ressources humaines sur l’autre site conduit à un sentiment d’éloignement de la part des agents de l’EHPAD, et une difficulté à piloter localement l’absentéisme. L’encadrement ne dispose pas d’outils simples lui permettant d’évaluer la contribution des agents et de les rétribuer en conséquence.
90La gestion de l’absentéisme pose aussi un certain nombre de questions. Pour les soignants, la gestion de l’absentéisme déstabilise le fonctionnement de l’équipe. L’équipe doit improviser pour réaliser le travail demandé. Cette déstabilisation renforce les conflits interpersonnels. La fatigue physique et psychologique se fait sentir. À cela s’ajoute un conflit identitaire. Les agents ne se reconnaissant pas dans le travail réalisé : « Par manque de temps, on bâcle le travail. C’est très frustrant. On n’a pas le droit de bâcler mais on n’a pas le choix » « On aime notre travail, on fait notre travail, mais pas ce travail-là ! ». La gestion de l’absentéisme renforce aussi le sentiment d’isolement des soignants du site. Les agents questionnent fortement le soutien de l’institution, par exemple au moment de l’intervention des administrateurs de garde. En outre, les salariés ont la sensation d’être parfois en danger professionnel. Les situations de sous-effectif sont particulièrement angoissantes. Enfin, pour les cadres, la gestion de l’absentéisme est très prenante (environ 40 % du temps de travail) et repose sur des bricolages incessants. Privés en partie d’autonomie et des moyens nécessaires, les cadres se cantonnent à une gestion très réactive. Empêchés dans leur rôle de pilote, les cadres ont le sentiment de créer de l’iniquité.
4.2. Un cercle vicieux de l’absentéisme : de la sollicitation à la surchauffe de l’équipe
91C’est dans un contexte de changements de direction et d’organisation du service que notre étude s’est déroulée. Cette période de changements s’avérait génératrice de sources de tensions et de conflits interpersonnels voire d’un certain phénomène de clans (selon le soutien ou non au changement). L’absence de chiffres spécifiques au service des urgences n’a pas permis de croiser données quantitatives et qualitatives pour caractériser le phénomène de l’absentéisme. Toutefois, nos entretiens avec les personnels relèvent un consensus relatif aux perceptions de l’ampleur de l’absentéisme. L’absentéisme est perçu comme « contenu » au vu du contexte difficile de travail : « Les arrêts ne sont absolument pas abusifs, vous savez, ce sont de sacrées filles… Elles résistent à des situations de travail très difficiles. Elles sont quasiment toutes épuisées ». La question de l’absentéisme est associée à une situation très anxiogène pour les agents du service expliquée en partie par l’arrêt de la cadre de santé, le sentiment que certains agents viennent travailler alors même qu’ils « ne sont pas en état » et l’approche de certaines périodes (comme la période estivale) complexes en termes de remplacements, compte tenu de surcroît de départs à la retraite de soignants expérimentés.
92Au sein du service des urgences, le remplacement dans le cadre d’une absence inopinée et de courte durée consiste essentiellement à rappeler les agents sur leurs jours de repos (temps partiels, RTT, congés annuels). Cette gestion « élastique » reposant sur l’auto-remplacement s’explique en grande partie par les spécificités d’un service des urgences qui doit fonctionner en effectif constant afin de pouvoir prendre en charge un éventuel afflux de patients. Pour les agents, plusieurs causes expliqueraient l’absentéisme :
- La politique de remplacement. L’auto-remplacement engendre une surchauffe des équipes et renforce l’absentéisme. La pénurie des infirmières et les difficultés de recrutement couplées à une très faible fidélisation des infirmières formées dans le service tendent à enfermer la gestion des absences dans un cercle vicieux ;
- La politique de gestion des ressources humaines qui est perçue comme inéquitable par les personnels interviewés et génératrice d’une démotivation au travail. Pour illustration, les temps de titularisation sont jugés trop longs par rapport à d’autres établissements voisins et les critères de titularisation sont mal identifiés et donc mal compris par les personnels ;
- Enfin, le dernier type de causes identifié a trait au climat social relativement conflictuel.
93Dans le cas du service des urgences, l’absence d’un professionnel à son poste de travail va nécessiter de trouver rapidement une solution de remplacement au sein de l’équipe. Cela provoque des tensions et renforce les conflits interpersonnels. Les personnels expliquent que la gestion de l’absentéisme conduit à des arbitrages délicats entre vie privée et vie professionnelle et à un sentiment de harcèlement et d’épuisement psychique. En outre, la difficile récupération des jours de remplacement génère quant à elle un épuisement physique des personnels, renforçant, par conséquent, l’absentéisme au sein du service. Cet épuisement de l’équipe est associé à un sentiment d’insécurité professionnelle, certainement expliqué par une perception de dégradation des conditions de travail et un climat de confiance dégradé.
94Du côté des cadres de santé, la gestion de l’absentéisme est une activité très prenante et induit en outre un sentiment d’harcèlement de ses équipes. Elle engendre des permutations très fréquentes dans le planning et les empêche de consacrer le temps nécessaire à ses autres missions notamment la régulation du service. Les cadres sont en quelque sorte « empêchés de bien réaliser leur travail de cadre ». De fait, l’épuisement est également présent chez les cadres de santé et souvent associé à une insatisfaction professionnelle.
95La gestion de l’absentéisme conduit à des bricolages incessants jugés non satisfaisants par l’ensemble des acteurs. Cette gestion élastique des absences engendre un sentiment d’iniquité perçue lié à un blocage dans le système de rétribution (jours de récupération, paiement des heures supplémentaires, etc.). Les personnels se sentent « délaissés par l’institution » et perçoivent clairement un blocage dans le mécanisme du donnant-donnant. Cela les amène à interroger le ratio contribution/rétribution tant au sein de l’équipe (« les agents qui disent non ») qu’entre les services (« en haut [le service de l’étage supérieur], ils sont à jour de leurs RTT »). Ce sentiment d’iniquité perçue peut s’associer à une démotivation des agents et une souffrance au travail.
96Le risque principal à court terme est un possible embrasement de l’absentéisme. Tandis, qu’à long terme, il s’agit davantage d’un renforcement des résistances au changement de la part de ces agents « essoufflés ».
97La situation semblait « tenir » lors de notre étude du fait d’un certain nombre de régulations autonomes portées par les acteurs de terrain :
- un cadre de santé qui tente de garantir une relation donnant-donnant ;
- un chef de service qui cherche à agir sur la situation ;
- des agents qui ont intériorisé ou développé certaines règles : assurer la continuité du service ; développer une capacité à dire « non » au remplacement (notamment « lorsqu’il s’agit d’un remplacement qui aurait pu être anticipé »).
5. ABSENTÉISME ET ÉCHANGES SUR LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
98Notre dernière illustration se focalise sur la question des pratiques professionnelles des soignants. Il s’agit ici de mettre en évidence un lien entre absentéisme et pratiques professionnelles des soignants.
99Cette dernière illustration concerne, de nouveau, un centre hospitalier spécialisé (le CHS M). L’établissement est multi-site. Le site principal a une capacité d’accueil d’environ 550 lits, la très grande majorité en psychiatrie et une petite partie en gériatrie. Environ 1500 personnes travaillent dans l’établissement qui, comme la plupart des établissements de ce type, est organisé par pôles géographiques (regroupement de « secteurs »), à l’exception d’un pôle de prise en charge des polyhandicapés. Il a été convenu lors de la première réunion du comité de pilotage dans cet établissement que le périmètre de la recherche sur l’absentéisme serait circonscrit, au moins dans un premier temps, à ce pôle « polyhandicapés » (pôle A).
100Le comité de pilotage de la recherche dans l’établissement a en effet évoqué un consensus relativement fort sur les raisons qui justifient que la recherche se centre sur ce pôle de l’établissement :
- en premier lieu, l’absentéisme des personnels soignants est particulièrement élevé au pôle A (bien que les chiffres de l’absentéisme n’aient pas été présentés en comité de pilotage) ;
- en second lieu, les conditions de travail y sont perçues (par les membres du comité de pilotage au moins) comme étant spécifiques et très difficiles : le pôle A accueille notamment de jeunes polyhandicapés très lourds ; il est perçu que le traitement et le soin de ces personnes est peu motivant car celles-ci progressent très peu et les actions (positives ou négatives) des soignants ont des effets difficiles à évaluer ;
- en troisième lieu, le ratio soignant indique un effectif d’aides-soignantes relativement plus important au pôle À que dans d’autres pôles de l’établissement, si bien que les mobilités permises depuis ce pôle vers le reste de l’établissement pour cette catégorie de personnel sont rares.
5.1. Une perception erronée de l’absentéisme
101L’étude des chiffres d’absentéisme tels que mis à disposition des chercheurs donne deux résultats qui tranchent avec l’avis du comité de pilotage lorsqu’il fut décidé de se centrer sur le pôle A :
- tout d’abord, il faut noter que les catégories infirmières sont probablement fortement pénalisées par les arrêts très longs pour un petit nombre de personnes ; les effectifs infirmiers sont moins importants (au pôle A) et « pâtissent » donc plus vite de quelques absences longues (maternité ou accidents du travail) ;
- il n’y a pas de croissance forte des nombres de jours d’absence par ETP entre 2010 et 2011 ; certes l’absentéisme est de grande ampleur (plus de 28 jours d’absence par ETP en 2011), mais semble plutôt stabilisé sur les deux dernières années ;
- ensuite, la comparaison des chiffres entre différents pôles n’indique pas que le pôle A est le lieu de l’établissement où l’absentéisme est le plus élevé.
5.2. La grande variété des parcours et une dimension vocationnelle forte
102Une première observation concerne la nature des parcours professionnels qu’il nous a été donné d’étudier au cours de nos entretiens. Ceux-ci sont éclairants des représentations des soignants qui travaillent au pôle A :
- les parcours professionnels sont très hétérogènes ;
- certains soignants sont venus par hasard à la psychiatrie : récits systématiques d’une rencontre « miraculeuse » avec cette activité ;
- d’autres soignants ont une histoire personnelle et familiale qui explique la venue à l’activité de santé mentale ;
- un point commun se dégage : aucune volonté affichée de mobilité en dehors du pôle (et ce dans une parfaite lucidité des conditions de travail dans le pôle) ; alors que des volontés explicites de mobilité au sein du pôle sont évoquées plus fréquemment.
103Les soignants soulignent également la question de la spécificité du pôle dans lequel ils travaillent au sein de l’établissement. Le discours majoritaire (AS, IDE et même ASH) insiste sur la dimension vocationnelle très forte nécessaire pour pouvoir travailler au pôle, mais en parallèle, sur les sources de valorisation multiples au sein du pôle : développement de compétences spécifiques, vraie valeur sociétale voire héroïque (« s’occuper de ceux dont personne ne veut s’occuper »), lieu où il est nécessaire de donner du sens aux actes et aux pratiques.
5.3. L’hétérogénéité du travail au sein du pôle
104Un troisième ensemble de remarques porte sur la nature hétérogène du travail réalisé par les soignants au sein du pôle. Les soignants font une différence très marquée entre la nature du travail fait dans l’unité AC, notamment compte tenu de la typologie des patients qui y sont accueillis, et les unités AA et AB (cf. tableau ci-dessous).
5.4. L’enjeu de la stabilisation des référents de soin au regard de l’absentéisme
105Un dernier ensemble de constats, le plus important selon nous, concerne les pratiques de soins :
- il y a une forte hétérogénéité ressentie au niveau des pratiques de soins (comment on fait le travail) ;
- qui se double d’une seconde hétérogénéité concernant cette fois les conceptions des pratiques de soins (pourquoi on fait le travail) ;
- ces hétérogénéités se cristallisent sur des évènements marquants (agression) ou sur des pratiques de soins en particulier (la contention).
106Dans les entretiens, le flou, voire l’affrontement entre différentes conceptions du soin, est nettement apparu comme un des principaux vecteurs d’absentéisme car générateur de ras le bol ou de conflits et de mauvaise ambiance dans l’équipe. Certaines aides soignantes qualifient cet affrontement comme opposant celles qui sont « maternantes », « côté patients », « qui ont tendance à tout psychologiser » ou encore « qui sont adeptes de la socialisation à tout prix » et celles qui veulent appliquer le protocole de soins, protéger les soignants, voire sanctionner le patient si nécessaire. Les tenants de la première stratégie seraient celles dont la formation en psychiatrie serait la plus poussée : anciennes infirmières à spécialité psy ou Aides Médico-Psychologiques (AMP). De ce point de vue, les tenantes de la deuxième stratégie pointent clairement leur manque de formation en psychiatrie et leur manque d’expérience comme un obstacle à l’adoption d’une stratégie « d’ouverture » visant à insister sur les activités de socialisation du patient. Faute de compétences, la stratégie d’ouverture les met en danger et conduit à la multiplication des accidents, qu’elles se voient par la suite reprochés comme étant le fruit de leurs mauvais comportements face aux patients… ce qui bien entendu encourage des comportements de désengagement voire d’absence.
107Du côté des tenants de la « stratégie d’ouverture », le projet est clairement axé sur la socialisation et la volonté de « désasiler » l’hôpital. Or ils ont le sentiment qu’ils ont de moins en moins la possibilité de mettre en place une stratégie aussi ambitieuse, soit parce que les architectures de travail ne le permettent pas, soit parce que les cadres ne soutiennent plus cette stratégie, soit enfin parce que les nouveaux infirmiers sont trop orientés vers les soins somatiques. C’est ici le sens du travail qui est attaqué, ce qui a conduit certains soignants à quitter le service, à demander à travailler de nuit pour fuir le travail en équipe ou bien encore à adopter un comportement de retrait.
108Tout compte fait, les soignants, quelle que soit leur stratégie personnelle de soin, vivent le pôle A comme étant dans une sorte d’entre-deux en matière de référents professionnels, qui ne favorise ni la coopération et la bonne entente au sein des équipes ni la construction du sens au travail. Tous souhaitent en tout cas une clarification des référents de soins et en appellent pour cela à l’autorité et au management : « ce qui manque, c’est une autorité qui fasse la mise en débat sur le travail de base… c’est ça le management, c’est là-dessus qu’il faut revenir » (une IDE), ou encore « c’est le rôle du cadre ou du médecin de médier les différends professionnels » (une AS).
109Cadres et médecins n’ignorent d’ailleurs pas cette situation et savent à quel point le travail de mise en cohérence des pratiques et des référents est important et sensible : « ils ne peuvent pas régler entre eux leurs conflits de vision… ils attendent une harmonisation des pratiques professionnelles » (un cadre), « il faut se mettre d’accord sur les pré-requis concernant les valeurs de base, ça c’est très important » (le médecin).
110Pourtant, si l’encadrement a bien saisi les enjeux managériaux du débat sur les pratiques de soins, il se dégage aussi parmi les professionnels un consensus autour de l’absence ou de la faible place faite aux espaces de dialogue et d’échange sur les pratiques de soins.
Les dispositifs d’échange en vigueur au pôle A :
1. La réunion de synthèse : est constituée de partenaires intra et extra, des référents internes et gens de l’unité qui peuvent se rendre disponibles. Une douzaine de personnes participent en général. Durée : 1h30-2h00. Un document est établi servant de base à la contractualisation de soins (le contrat de soin). Il y a environ 2 réunions de synthèse par semaine (pour 47 patients).
2. La réunion panoramique : chaque réunion est centrée sur un secteur (par exemple unité AA). Participation : ceux qui sont en service et peuvent se rendre disponibles, le docteur, la psychologue.
3. À côté de ces deux réunions (et d’autres non détaillées ici), il y a, en nombre beaucoup moins important et avec une périodicité très fluctuante des réunions centrées sur l’organisation : le conseil de pôle et la réunion de fonctionnement. La réunion de fonctionnement est un lieu d’échange sur l’organisation. Elle est organisée à l’initiative du cadre et peut ne pas être déclenchée pendant plusieurs mois si le cadre est trop accaparé par d’autres activités.
Encadré 6 : Dispositifs d’échange au pôle A
111Deux caractéristiques de l’organisation du service sont susceptibles d’expliquer ce phénomène :
- Les espaces de parole sont multiples (réunion de synthèse, réunions panoramiques, transmissions…) mais ils sont tous centrés sur les « patients » et non sur l’organisation du travail, l’ambiance de travail ou les référents professionnels,
- Ces espaces sont par ailleurs ouverts à une périodicité très variable compte tenu du débordement et de l’insuffisance des personnels d’encadrement. Ainsi, le service a-t-il été animé pendant de longs mois par un cadre supérieur de santé, un seul cadre à mi-temps dans les services et un médecin qui partage son temps entre les lits du pôle A, deux Maisons d’accueil spécialisées et une équipe mobile sur les établissements médico-sociaux.
112Enfin, le service est en pleine réorganisation avec la perspective d’un déménagement et le départ d’une partie de l’équipe vers une équipe mobile… cette instabilité n’a pas favorisé le lancement d’un grand chantier de travail collectif.
113Dans ces conditions, il est apparu clairement que la revitalisation des espaces de discussion sur l’activité constituait une voie d’action essentielle au sein du service en vue de partager et stabiliser les référents professionnels, redonner du sens à l’action collective et faciliter la coopération.
6. INNOVATIONS, DIFFICULTÉS DE COORDINATION ET MANQUE DE PILOTAGE
114Le CHU F est un établissement de référence dans la région. Il est constitué de 3 sites principaux implantés dans l’agglomération. Il dispose d’une capacité d’accueil d’environ 3 000 lits et places, et d’un effectif de plus de 11 000 agents dont 6 500 agents soignants et 2 500 médecins.
115Le Pôle de chirurgie Ostéo-articulaire du CHU F est constitué de deux services : d’un côté, la clinique de chirurgie ortho-traumatologique (100 lits), de l’autre, la Rhumatologie (28 lits). Le pôle comprend également une unité d’HDJ commune et une unité de consultation.
116La Clinique de chirurgie est elle-même composée de 3 services (chaque service dispose d’une capacité de 30 lits environ), séparés selon une logique d’activité programmée en service S1 (prothèses, chirurgie du cancer, dos, etc.) ou d’urgences (traumatologie), dont l’organisation est sujette à nombreux changements et réajustements.
117L’effectif global du pôle comporte 200 ETP (20 ASH, 80 AS, 80 IDE, 6 cadres de santé) et 16 médecins (hors chefs de clinique). Cet effectif est assez stable, assez jeune (41 ans), et très féminin (92 % de femmes). L’effectif par unité de 30 lits est d’environ 4 ASH + 13 AS + 14 IDE. Mais, au moment de la recherche, ces effectifs étaient discutés, à la suite d’une réforme lancée au niveau de l’établissement, visant à revoir les effectifs des pôles sur la base de la construction et le calcul de maquettes dans le cadre d’un projet porté par la direction. Trois maquettes étaient construites par pôle, voire par service : une maquette de sécurité (correspondant à l’effectif minimum pour fonctionner sans remettre en cause les conditions de sécurité), une maquette de substitution (permettant de fonctionner en cas de baisse d’activité) et une maquette standard. Cette réforme a suscité de nombreux débats entre direction des soins et pôles, notamment le pôle étudié, qui contestait la baisse des effectifs de soignants que la mise en place des maquettes allait générer chez lui. Compte tenu de l’objectif financier visé, il n’existait que très peu de marge de manœuvre de négociation.
118L’activité des unités est organisée par secteur (4 secteurs de 9 chambres dont certaines à 2 lits, avec 1 ASH + 1 binôme AS-IDE). On trouve davantage de patients âgés et désorientés au S2, générant une plus forte pénibilité pour le personnel. Une étude réalisée en 2005 a montré que la charge mentale dans le pôle était lourde.
119Quelques restrictions d’aptitude pour des ASH, AS et IDE (impossibilité de porter des charges lourdes), avec reclassement pour certains (3 ASH, 3 AS, 2 IDE de consultation et les 3 IDE en hôpital de jour).
120L’inscription de l’établissement dans la recherche PHARES a été justifiée par la conjoncture économique difficile et le contrat de retour à l’équilibre financier qui a fait de la gestion des effectifs une cible majeure. La direction a choisi le pôle d’étude en raison de ces chiffres d’absentéisme considérés comme parmi les plus élevés de l’établissement (de 29 à 40 jours/agent, selon les sources), et qui était en grande partie attribué aux congés maternité, quasi-systématiquement précédés d’un nombre important de jours d’absence (absence dès le 3 e mois de grossesse). Pour faire face à l’absentéisme, les pôles disposent de pools de suppléance qui sont dimensionnés à 5 % des effectifs du pôle. Ils sont constitués d’AS et d’IDE. Il existe également un pool de suppléance au niveau de la plateforme (regroupement de pôles), dont l’utilisation doit être partagée avec les autres pôles de la plate-forme. Depuis plusieurs années, l’établissement a abandonné la pratique du remplacement systématique par le rajout d’effectifs pour se limiter à un taux de remplacement permis par les capacités des pools de suppléance. Afin de compenser les absences qui justifient d’un remplacement, les cadres doivent alors procéder à des rappels d’agents par le remaniement des plannings et des jours de repos des personnels de leurs services. Un principe de mutualisation des ressources a été instauré au sein des pôles. Cela donne lieu à des changements de jours de repos, à des mobilités interservices, bref à une gestion élastique des effectifs. Pour améliorer l’attractivité des postes de la suppléance, les cadres ont choisi de renforcer la stabilité du planning prévisionnel de ces agents demandant des remaniements aux services qui accueillent les remplaçants. Pour aller plus loin, la suppléance n’est plus réservée aux agents contractuels, reconnaissant ainsi le niveau élevé de la compétence d’adaptation des postes de suppléance.
121Trois constats essentiels ont émergé de la période d’investigation :
- des lacunes importantes au niveau de l’organisation dans la gestion des absences, malgré un caractère innovant du fonctionnement en pool de suppléance ;
- les coordinations difficiles et complexes entre professionnels, qui aboutissement à un isolement des soignants et à des pratiques individuelles de régulation de la charge de travail ;
- un encadrement accaparé par la multitude de projets de réorganisation et réformes institutionnelles engagées au niveau de l’établissement.
6.1. Les innovations et les lacunes de la gestion des absences
122Depuis plusieurs années, l’établissement a abandonné la pratique historique du remplacement systématique des absences qui demeure une référence pour les acteurs de soins. Pendant la période de la recherche, le taux de remplacement des absences était fixé à 66 %. Cela signifie que certaines absences ne seront pas remplacées. Cette décision doit être prise par les cadres : le cadre supérieur de pôle anime une réunion hebdomadaire avec tous ses cadres pour prendre cette décision et faire des arbitrages.
123Finalement, les pratiques de gestion des absences relèvent de 2 grands déterminants qui sont :
- l’usage des moyens limités et des règles mis à disposition par l’établissement ;
- la réélaboration par le collectif des cadres des règles de gestion de la charge de travail induite par les carences de moyens, basées sur une batterie d’indicateurs experts ;
124Les indicateurs experts sont destinés à optimiser l’usage des ressources limitées de la suppléance et, ceci en fonction de la charge de travail des unités organisationnelles concernées par l’absence. Ces indicateurs sont :
- le taux instantané de remplissage du service concerné ;
- les prévisions de mouvements de patients dans la période ;
- le nombre de professionnels présents dans la catégorie de l’absence et de celle qui peut absorber un glissement descendant de charge (tâches/compétences).
125Si l’on peut valider la logique d’un objectif de rééquilibrage de la charge d’activité par rapport à l’effectif disponible, on peut constater sur la base des relevés d’immersion et de l’expression des professionnels que l’aboutissement de cette stratégie requiert une dimension collective de l’organisation qui semble lacunaire. En effet, des situations de charge de travail exprimées par les opérateurs restent à gérer par eux-mêmes sans le soutien de règles collectives. Il s’agit par exemple du nombre de patients nécessitant une manutention particulière (dite « à l’araignée »)/secteur, le nombre de patient désorientés/secteur, le nombre de patients douloureux en attente d’intervention (services de traumatologie), etc.
126Par règles collectives, on entend tout ce qui permet à chaque membre de l’équipe d’envisager la faisabilité du travail par l’identification préalable de marges de manœuvre quant à la gestion de contraintes de temps ainsi que le recours à l’aide. Ainsi on peut imaginer d’autres réaffectations de tâches administratives chronophages, une coordination de crise qui justifie la priorisation des tâches de soin, plus efficaces que la gestion du discours critique de certains sur la performance limitée d’autres collègues, facteur d’implosion du collectif de travail.
127Finalement, l’impact sur l’organisation de ces pratiques est à la fois plastique, en cas de mobilisation de la suppléance et, élastique du fait de la stabilité des horaires des professionnels de la suppléance.
128Concernant la performance du remplacement, elle est fonction de la connaissance préalable par le remplaçant non pas du métier, mais du travail et de son organisation. Dans l’entendement général hospitalier, la mission de remplaçant est considérée comme une tâche subalterne, ingrate. Les cadres du pôle ont imaginé une revalorisation de la fonction de remplaçant en s’appuyant sur les point suivants :
- la fonction de remplaçant est une mission complexe qui requiert des capacités d’adaptation et d’apprentissage de pratiques organisationnelles différentes d’un service à un autre ; c’est une fonction à degré élevé de compétence ;
- l’affectation sur le pool de suppléance n’est plus réservée aux seuls contractuels ;
- les remplaçants bénéficient de la stabilité de leurs horaires prévisionnels ; ainsi, lorsqu’il faut aller remplacer une collègue dans un service, si l’horaire manquant est l’après-midi et que la remplaçante est du matin, c’est dans le service qui accueille que quelqu’un devra changer d’horaire.
6.2. Les difficultés de coordination
129Les coordinations constituent une propriété essentielle de la performance d’une organisation en assurant la capitalisation de la division du travail. Autrement dit, c’est sur elles que repose l’efficacité de l’action de chacun autour d’un même objectif. Au niveau d’une unité de soins, l’objectif est alors la prise en charge d’un groupe de patients par un groupe de professionnels. Dans le cadre des organisations de soins, les coordinations présentent nécessairement une complexité particulière compte tenu du nombre important de métiers (médecins, infirmières, auxiliaires médicaux, aides-soignantes, agents de bio-nettoyage et d’hôtellerie, etc…) indispensables à la réalisation des prises en charge de patients. Dès lors, les coordinations doivent répondre à deux besoins : l’orchestration de la complémentarité des métiers du fait du partage des compétences notamment entre les médecins (prescripteurs) et les autres soignants et, la gestion des nécessaires ajustements au quotidien dans le cours d’action de l’activité.
130L’exploration des différentes situations rencontrées dans le pôle a permis un repérage des coordinations existantes. Concernant les équipes soignantes nonmédicales, les transmissions représentent le temps fort des coordinations où les infirmières, les aides-soignantes et les ASH se transmettent les informations sur les patients, les soins réalisés et à réaliser, les mouvements programmés de patients. Quelque peu au-delà du modèle des transmissions ciblées, les infirmières profitent de ces échanges pour évoquer des difficultés techniques de soins et d’ajustement de leur pratiques eu égard aux cas particuliers que représentent certains patients. Les transmissions se déroulent évidemment pendant les temps de chevauchement des horaires d’équipes, c’est-à-dire entre la nuit et le matin (6h30-7h), entre le matin et l’après-midi/soir (13h30-14) et entre l’après-midi/soir et la nuit (20h45-21h). Dans sa dimension quantitative, l’organisation prévoit l’affectation d’un binôme AS-IDE pour chacun des 4 secteurs d’un service. Compte tenu de la réduction d’effectif de la nuit, les transmissions du matin et du soir sont plus condensées que le midi car les secteurs sont regroupés par 2. Il faut donc traiter le double de patients dans le même temps, soit 30 minutes. Les contraintes de gestion du temps de travail pesant sur les temps de chevauchement, les professionnels sont obligés de se limiter dans leurs besoins d’échanges. Finalement, on peut considérer les transmissions comme une coordination ciblée sur le travail prescrit et basée sur l’organisation prévisionnelle. Étant donné qu’il n’existe pas d’autres formes de coordination pour ces professionnels, les besoins d’échanges sur les pratiques et leurs nécessaires ajustements au gré des aléas de l’activité doivent être traités dans les cours de l’action et dépendent de la qualité relationnelle des agents entre eux. C’est un important facteur d’isolement des professionnels qui peuvent rencontrer des difficultés dans leurs besoins d’aide.
131En ce qui les concerne, les médecins disposent des staffs qui leur permettent d’échanger sur les questions de stratégie thérapeutique à propos de patients considérés comme des cas complexes. Il existe d’autres concertations pour la gestion des entrées de patients et de l’activité chirurgicale, ainsi que pour la formation des internes assurées par les enseignants et les séniors. Pour le suivi des cas de sepsis (patients présentant une infection osseuse), les chirurgiens se coordonnent avec des infectiologues pour adapter les antibiothérapies et les soins. Un cadre de santé participe à ce staff. Il est vecteur d’information tant vers les médecins que vers l’équipe en termes d’explication des prescriptions médicales.
132Au titre de la coordination de la complémentarité des métiers, il existe les visites, temps de concertation essentiellement animé par les médecins auprès des infirmières où ces dernières signalent les éventuelles difficultés liées à certains patients et reçoivent les prescriptions du médecin. Parmi les informations et décisions transmises durant la visite, les sorties de patient, la prescription d’examens ou la programmation d’interventions représentent des éléments forts compte tenu de la charge de travail qu’elles induisent pour l’équipe soignante. Toujours à propos des coordinations médico-soignantes, il existe des visites spécifiques avec les anesthésistes que doivent gérer les infirmières dans les phases pré et post-opératoires de la prise en charge.
133Pour compléter le repérage des coordinations, les cadres de santé programment régulièrement des réunions d’information qui se greffent généralement aux transmissions, à propos de la mise en œuvre des aménagements organisationnels de l’établissement qui ont un impact sur l’activité des services. C’est là que sont abordés les changements fonctionnels des services transversaux que l’établissement met à disposition des unités de soins pour contribuer à la prise en charge des patients. Il s’agit, par exemple, de la mutualisation des ressources de brancardage pour les examens d’imagerie, les liaisons avec les blocs opératoires, etc.
134L’analyse des coordinations existantes tend à montrer que si les aspects de planification des activités sont à peu près traités, la gestion des ajustements imputables aux nombreux impondérables (entrée en urgence, déprogrammation d’intervention, absences inopinées, aléas dans le fonctionnement des services transversaux de l’établissement, incidents patients, défaillances des systèmes d’information, etc.) est traité en temps réel par les agents des équipes. Il n’y a guère qu’en cas de saturation des équipes (qui se manifeste pas une opposition collective) que les cadres improvisent des concertations en cherchant à impliquer les médecins pour débattre d’un problème. Mais, rien n’abouti vraiment à la réorganisation des coordinations entre professionnels pour s’emparer collectivement de la gestion de perturbations récurrentes afin de reconstruire collectivement l’organisation du travail trop verrouillée par des référentiels de bonnes pratiques. Tout est donc attribué à la surcharge de travail, perception que partagent les professionnels pour donner lieu à une recherche de renforcement des moyens quantitatifs (effectifs/horaires). Actuellement, c’est ce qui justifie l’existence de postes dits de renfort ou transversaux auxquels on attribue des tâches identifiées comme pénibles (toilettes pré-opératoires, accueil des retours de blocs, nursing des patients désorientés, polytraumatisés, etc.).
135Finalement, on constate une carence des coordinations destinées à soutenir les professionnels dans la gestion des aléas et perturbations qui remettent en question la faisabilité de l’organisation prévisionnelle convenue en début de prise de poste. Surtout lorsque la situation est initialement dégradée par l’annonce d’une absence non remplacée facteur d’augmentation de la charge de travail qui a déjà induit une priorisation des tâches. Le fait de gérer des « priorités de priorités » contraint les soignants non seulement à une intensification du travail mais aussi à une pratique dégradée de la qualité du travail réalisé faisant le lit de l’insatisfaction du travail parce qu’en désaccord avec les règles de la pratique. Il faut également tenir compte de l’impact du turn over induit par les récentes mesures d’ajustement des effectifs qui a injecté au sein des collectifs des professionnels ne maitrisant pas d’emblée les compétences de leur métiers spécifiques au contexte local (ici la chirurgie orthopédique et traumatologique).
6.3. La charge de travail des cadres et le manque de pilotage des organisations
136Les cadres de santé représentent à l’hôpital l’encadrement de proximité des soignants qui composent les organisations de soins. À ce titre, il s’agit d’un corps professionnel déterminant au centre de la gestion des organisations notamment en termes de régulation des perturbations et aléas quotidiens. L’activité des cadres de santé est principalement composée de la gestion des plannings et effectifs des équipes dont ils ont la charge, de l’évaluation annuelle des agents, de la gestion des défaillances des fonctions transversales de l’établissement comme les approvisionnements de leur service, et du déploiement des projets de réorganisations ou autres démarches institutionnelles pilotées au niveau de l’établissement. Ce dernier point est particulièrement important par le volume de temps qu’il représente, et qui s’effectue forcément au détriment des autres missions, et notamment de celles du pilotage des organisations. En accaparant les cadres sur la vie de l’institution, les unités de soins sont privées d’un acteur important et légitime pour porter l’élaboration des solutions plus collectives, plus durables que celles qui sont « bricolées » par les professionnels eux-mêmes au gré des événements, et au caractère forcément plus éphémère. Ce point important de l’analyse explique en grande partie le caractère faiblement plastique des organisations de soins.
137L’autre élément important du constat concerne les représentations du corps des cadres de proximité sur le champ de l’organisation : lorsqu’ils sont disponibles pour se rapprocher des équipes, ils adoptent principalement une attitude d’entraide pour soulager ceux qui leur semblent en difficulté, au détriment d’une reprise en main et d’un pilotage de l’organisation pour l’adapter à la gestion des perturbations, ou alors uniquement par le biais d’un objectif d’augmentation de la ressource (effectif). La posture de l’entraide plutôt que de réinterroger l’organisation fait apparaître le besoin d’un accompagnement sur le champ de la modélisation de l’organisation et du développement des outils et méthodes qui doivent prioritairement cibler une vision plus collective de la charge de travail. L’enjeu est de permettre aux cadres de sortir du « carcan » des référentiels de bonnes pratiques pour aller vers un management de la réflexion collective sur le retour d’expérience des perturbations afin de conduire un processus de réélaboration des règles de la pratique aux contexte de l’activité. En termes de management, il s’agit d’un point essentiel dont la plus-value se mesure tant sur la maîtrise des objectifs de l’organisation que sur la qualité du travail perçue par les professionnels eux-mêmes (facteurs psychosociaux).
138Dans le cadre particulier de l’organisation des soins, les cadres de santé disposent d’une légitimité en termes de liant entre l’organisation médicale et celle des équipes soignantes, ce qui nécessite un réel soutien pour le renforcement des fonctions organisationnelles (interfaces) qui favorisent la coordination médicosoignante.
RÉSUMÉ DU CHAPITRE 1
139Le chapitre a visé à décrire les situations de plusieurs établissements. L’absentéisme de ces établissements est « raconté » à travers différents prismes.
140Les situations décrites ont valeur d’illustration mais elles permettent néanmoins de mettre au jour, dans les organisations qui ont participé à l’étude, les hypothèses suivantes :
- l’absentéisme est un phénomène dont l’ampleur réelle et l’ampleur perçue peuvent différer ;
- dans les contextes décrits, l’organisation du travail rencontre différentes difficultés, le dysfonctionnement prenant différentes formes : l’organisation du travail est mal précisée, les règles de planification du travail sont fluctuantes et/ou floues ;
- dans la plupart des situations décrites, l’encadrement est défaillant : absent (pour des raisons historiques notamment), éloigné du terrain (probablement empêché) ou mal défini dans ses missions et périmètres d’intervention ;
- les situations d’éloignement ou d’absence (perçue ou réelle) de l’encadrement sont celles où apparaissent des routines d’auto-organisation potentiellement dangereuses pour la santé au travail des agents ;
- plusieurs des contextes observés sont des contextes où l’absentéisme est à mettre en parallèle avec des situations de très forte sollicitation des personnels soignants ;
- des thématiques intuitivement plus directement liées à l’absentéisme ne sont pas ou peu évoquées : troubles musculo-squelettiques, charge physique, conflit social, etc.
141Au final, l’absentéisme semble être une problématique organisationnelle complexe. Nos interventions sur l’ensemble des 10 établissements nous ont permis de le confirmer. Le chapitre suivant met en lumière les grandes catégories d’enseignements que notre étude a ainsi permis d’établir.
Notes
9 Notons à ce propos, que les récents débats qui ont eu lieu concernant la journée de carence dans le secteur public ont semblé ne retenir qu’une acception réductrice des facteurs qui ont favorisé ces dernières années l’absentéisme des soignants.
10 Dans la suite de l’ouvrage, nous utiliserons les abréviations suivantes : IDE pour infirmière diplômée d’état, AS pour aide soignante et ASH pour agent des services hospitaliers.
11 Les trames constituent la structure générique des plannings des soignants dans un établissement. Elles définissent différents types d’horaires (matin, soir, de coupe, etc.) et le nombre de personnes travaillant dans les différents services sur les différents horaires. La définition des trames doit répondre en particulier aux contraintes de continuité de service et de couverture de la charge de travail.
Table des illustrations
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Légende | Tableau 2 : Comparaison des perceptions des conditions de travail dans les unités AA, AB et AC |
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