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Où va le travail à l’ère du numérique ?

 | 
Anne-France Saint Laurent-Kogan
, 
Jean-Luc Metzger

Deuxième partie. Apprendre au travail à l’ère du numérique

Chapitre II.3. Le difficile apprentissage de la coordination dans les réseaux de santé

Corinne Grenier

Volltext

1Depuis quelques années, un discours devenu commun paraît faire de l’introduction des TIC dans le secteur de la Santé un passage obligé de sa nécessaire réorganisation. Mais les difficultés d’une telle (r)évolution sont nombreuses, les TIC modifiant les cadres de référence et les modes de travail des professionnels : passant d’une gestion informatisée du travail du médecin à l’informatisation de (nouvelles) pratiques collectives, d’un exercice (quasi) solitaire, cloisonné et informel à un exercice collectif et coordonné, qui repose sur des relations verbales et informelles mais aussi informatisées et formalisées.

2Au contraire d’un déterminisme technologique, nous postulons dans cet article que l’introduction des TIC dans le secteur de la Santé constitue un changement de paradigme dans l’apprentissage des modes de travail et d’organisation. Nous étudions en particulier le cas d’un réseau de santé, forme nouvelle structurant la pratique et la coordination des professionnels.

3La présentation d’un cas, dans une première partie, met en évidence la lente structuration et la lente informatisation de l’organisation et du travail au sein d’un réseau de santé. Une approche par les TIC offre une double lecture de leurs apprentissages souvent difficiles : l’apprentissage de la coordination (par les TIC) dans un réseau ainsi que celui des TIC dans la coordination d’un réseau (deuxième partie). Nous terminerons cette étude par la mise en évidence de quatre éléments critiques de l’apprentissage des TIC, lus à travers la trajectoire dynamique d’apprentissage techno-organisationnel (troisième partie).

1. LE CAS RPM : LA STRUCTURATION D’UNE ORGANISATION RÉTICULAIRE ET DISTRIBUÉE

4Le secteur de la Santé se situe à la croisée de nombreux défis : accroître la qualité des soins, permise par les progrès de la médecine, et réclamée par des patients de plus en plus informés ; diminuer les coûts de production de ces services de soin, accrus par ces mêmes innovations ; répondre aux défis de nouvelles pathologies (sida, addiction, Alzheimer) encore mal connues, qui appellent une prise en charge par delà les frontières du médical et du social. La réponse à ces enjeux est portée par une double innovation : innovation organisationnelle, visant à modifier les modes et les lieux d’exercice des pratiques médicales et sociales, innovation technologique permise par les TIC.

1.1. Une structuration progressive du réseau de santé RPM…

5Les réseaux de santé ont pour visée de faire travailler ensemble des acteurs appartenant à des mondes professionnels différents, chacun défendant son expertise et sa vision du patient, et devant ensemble coordonner une offre de soin autour du patient, au-delà des clivages habituels du monde sociosanitaire (médecine de ville / médecine hospitalière, prise en charge médicale / prise en charge sociale, soin / accompagnement…). Le vocable de « réseau de santé » est marqué par une forte ambivalence sémantique, désignant des expériences très variées : expériences militantes d’acteurs de terrain ou imposées par les pouvoirs publics, formalisées selon des degrés variables, adossées à un hôpital qui organise l’externalisation de certains de ses services (HAD) ou souhaitées par une médecine de ville pour sortir de son isolement et se réapproprier la gestion de la trajectoire du patient. Deux logiques générales président à la création de ces réseaux : la traçabilité et l’organisation de processus, l’amélioration des pratiques et des connaissances. En réalité, beaucoup de réseaux relèvent de ces deux logiques.

  • 1 Le RPM est le terrain de recherche d’un programme de recherche qui est piloté par l’auteur, en app (...)

6Le réseau RPM (Réseau Pôle Mémoire)1 rassemble de manière informelle, depuis 2001 et de manière plus structurée depuis 2004, des médecins et des professionnels de santé afin d’améliorer ou d’inventer des savoirs et une coordination autour des troubles cognitifs des personnes âgées (Alzheimer, Parkinson…) sur un département de taille moyenne. Il s’agit d’un dispositif organisationnel de dépistage et de diagnostic précoce, de prise en charge du patient et de formation/information des professionnels, des patients et de leurs aidants.

  • 2 Subvention FAQSV - Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville, durée 1 an, prolongée par un subv (...)

7La structuration de ce réseau est un processus lent, que nous avons découpé en cinq phases. Entre septembre 2001 et janvier 2002, puis jusque juillet 2002, un gérontologue et quelques confrères lancent un cri d’alarme : « il nous faut travailler autrement », face au constat du manque de ressources et de connaissances pour un diagnostic et un suivi convenables des troubles mémoire de la personne âgée. S’ensuivent des réunions auxquelles participent de nouveaux protagonistes (environ 20 personnes, tous médecins, sauf une neuropsychologue et une orthophoniste), qui permettent de définir les buts du réseau ainsi que son existence légale (création d’une association). Mais cela reste encore peu concret. Ainsi, les buts du réseau sont définis de manière large, peu opérationnelle et ne sont pas véritablement partagés par l’ensemble des acteurs. De novembre 2002 à février 2003, ces acteurs se réunissent mensuellement autour de « cas patients », dont la discussion allait bien au-delà de la simple résolution desdits cas pour concerner le mode de fonctionnement du réseau, la coordination entre les professionnels, l’élaboration de ressources très importantes pour la pratique des professionnels (tests dépistage rapide, bilan d’évaluation, structure papier d’un dossier médical partagé…), voire aussi la définition de certains termes utilisés (voir Grenier, 2006). Sur la quatrième période (juin 2003- déc. 2004), une cellule appelée « Staff médico-psycho-social » se réunit tous les mois, pour examiner et discuter de dossiers patients. La participation (environ 10 / 15 personnes à chaque réunion) y est pluridisciplinaire et permet la socialisation des membres, la création et la diffusion de connaissances et de pratiques. Les membres du réseau sont professionnellement plus variés (médecin coordinateur de maison de retraite, assistante sociale, orthophoniste en plus grand nombre, psychologue….). Le rôle du coordinateur apparait cependant comme de plus en plus utile (convocation aux réunions, diffusion de documentation, relation avec les pouvoirs publics, circulation de l’information, etc.). Mais cette période est marquée par un repli de l’activité du réseau avec une faible implication de bon nombre d’acteurs (absence de financement et de nouveaux projets), et les acteurs ne parviennent pas réellement à formaliser leurs modes de travail. Des instances de gouvernance ou des groupes de travail ne sont presque jamais réunis (en dépit de la nomination de leurs membres). Le RPM rassemble à fin 2004 environ 50 membres et suit environ 80 patients. Malgré tout, la ferme volonté de quelques professionnels (du président et du coordinateur) de donner plus d’ambition et de moyen au Réseau, ainsi que la validité du projet, conduisent l’URCAM à subventionner le RPM à partir de 20052. Ainsi, l’année 2005, cinquième période étudiée, est marquée par une intense activité : recrutement de professionnels, production de référentiels et formation aux pratiques, réunions des commissions Pratique, Évaluation et Informatique…. Désormais, début 2006, le RPM suit plus de 300 patients et mobilise environ 150 acteurs (professionnels, services sociaux, maison retraite, CLIC…).

1.2. … selon un principe de coordination réticulaire et distribuée…

  • 3 Nous verrons par la suite la difficulté à mettre en pratique cette volonté de pluridisciplinarité, (...)

8La volonté affichée des acteurs est d’apporter une réponse pluridisciplinaire3 à des pathologies qui ne peuvent être prises en charge dans leur seule dimension médicale. La criticité du Réseau de Santé repose sur la manière dont les activités, les pratiques et les connaissances sont articulées / réarticulées (et donc créées) dans des dispositifs et des outils de coordination. Le prisme de la coordination est important puisque les enjeux introduits dans le secteur de la Santé visent précisément à favoriser un travail collaboratif entre acteurs peu habitués à travailler ensemble. Nous qualifions la coordination de réticulaire (réseau) et distribuée (maintien et articulation de la diversité des compétences des acteurs) pour rendre compte de la manière dont les acteurs disent concevoir le réseau et l’intégrer dans leur pratique :

  • Principe de coordination réticulaire : la coordination réticulaire a la particularité de soutenir l’activité collective d’acteurs qui se représentent les réseaux et les intègrent dans leur pratique de manière très variée. Rey [Rey et al., 2001] notent trois acceptions du réseau de santé : le réseau entendu comme la somme de pratiques individuelles, sans véritablement supporter un projet commun ni offrir une valeur ajoutée ; le réseau entendu comme un moyen d’améliorer la pratique individuelle de ses membres ; enfin le réseau entendu comme une équipe, qui privilégie la coordination et la formation pour créer une performance collective. En pratique, beaucoup de dispositifs relèvent de ces différentes logiques, qui apparaissent davantage comme un enchevêtrement de formes [Froehlicher, 1999], structuré entre un noyau central et un ensemble périphérique d’acteurs moins impliqués et ne participant qu’à certaines activités (cf. Ch I.2). En interrogeant les acteurs du Réseau Pôle Mémoire et en observant leur participation et leur discussion au sein de cette structure, trois régimes de représentation et d’action ont été identifiés, qui rendent compte de : « Le Réseau pour quoi faire ? » et « Quelle place du Réseau dans la pratique des acteurs ? » [Grenier, 2005a]. Le Régime « Production de pratiques collectives » est au cœur du réseau en ce sens que son rôle est de répondre aux deux enjeux majeurs des réseaux de santé : coordination et pratiques innovantes. Ce régime est conçu comme un lieu de discussion et d’élaboration des pratiques et de connaissance, et comme un lieu de circulation (appropriation) de ce qui est produit auprès des membres dans leur propre pratique. Le Régime « Renforcement professionnel et individuel » décrit des acteurs qui cherchent à faire valoir leur compétence, au titre d’une profession qu’ils estiment mal représentée (le cas des orthophonistes) ou à titre individuel, désireux de jouer un rôle spécifique4. Le réseau est un lieu de revendication. Le Régime « Plateau Ressources » décrit des acteurs qui cherchent surtout à « puiser » auprès du Réseau des ressources nouvelles pour améliorer leur pratique dans leur lieu de travail (cabinet de ville….). Ces acteurs ont une visée utilitariste du réseau.
  • Principe de coordination distribuée : le réseau est distribué d’un point de vue géographique, professionnel et cognitif. Chaque acteur est porteur de connaissance et de pratique qui rendent compte de domaines d’expertise spécifiques et d’un regard particulier sur le patient, les pathologies et les stratégies de soin. Ainsi, les professionnels du réseau RPM, s’ils partagent le souhait de construire ensemble un dispositif organisé de coordination, poursuivent des visées différentes : des médecins généralistes, confrontés à la difficulté de poser le diagnostic, et de devoir l’annoncer ; ces médecins ont souvent une acceptation large des troubles cognitifs (non limités à la seule maladie Alzheimer) ; ils cherchent à remaîtriser la prise en charge de la maladie5, et à enrichir leur métier en ayant les moyens de coordonner les interventions autour du patient ; des neurologues, davantage centrés sur la maladie d’Alzheimer (enjeu médical et scientifique) : améliorer le diagnostic précoce, établir des protocoles thérapeutiques, ce qui suppose de recevoir en consultation un patient avec un dossier bien rempli ; des orthophonistes, dont le point de vue sur le patient (diction, catégorisation….) aide au diagnostic des différents troubles et à leur rééducation : leur souhait est de pouvoir mieux articuler leurs interventions (en amont ou en aval du diagnostic) avec les autres professionnels ; position qui est aussi celle des psychologues6.

9Différents outils ou dispositifs ont été progressivement mis en place pour supporter cette double caractéristique du réseau RPM :

10– le coordinateur du réseau tient une place prépondérante, qui a pour rôle de coordonner les actions et les tâches des membres du réseau, organisant la répartition de ces activités et recomposant de fait les frontières entre les expertises des acteurs ; son rôle est critique pour formaliser et mobiliser à bon escient les expertises des acteurs, sans privilégier un point de vue en particulier ; il apparaît comme le garant du mode décentralisé et davantage formalisé du fonctionnement du réseau, à savoir le nœud relationnel par lequel certains médecins passent pour faire suivre leurs patients ;

11– le principe de pluridisciplinarité doit être sans cesse affirmé (et mis en œuvre), en particulier également dans la capacité du RPM à lancer une diversité de projets de structuration, pour encourager les acteurs à s’impliquer dans le réseau, et ainsi maintenir une diversité de compétences ;

  • 7 Ce bilan d’évaluation et de suivi pluridisciplinaire est rempli par différents professionnels, et (...)

12– la création de ressources importantes (le Dossier Médical Partagé, le bilan neuropsychologique d’évaluation7, des tests de dépistage rapide, un annuaire multipoint de vue, des listes de diffusion, un intranet de partage de ressources) ou des dossiers de travail (demande de subventionnement, appel à consultation pour le déploiement d’un système organisationnel d’informatique).

13L’activité au sein du réseau (suivi coordonné de patient, mise en place de formation) et le travail d’organisation (gestion de projet, dossier de demande de financement…) a donné lieu à une intensification des relations entre acteurs (entre professionnels, via le coordinateur, en face à face ou asynchrone, interindividuelle ou collective…). Il s’est agi notamment d’offrir différents outils et supports utiles selon le régime d’implication des acteurs destinés à maintenir un nombre important de professionnels qui participent à la prise en charge des patients (rôle de formation et des tests mémoire), et un nombre plus restreint impliqué dans la structuration du réseau (groupe de travail, mail-list….). Le principe de pluridisciplinarité, de hiérarchie selon les compétences, voire même l’organisation du travail collectif selon la structure du bilan d’évaluation visaient aussi à réguler les jeux de certains acteurs, qui cherchaient à se saisir du réseau comme d’un forum de revendication professionnelle ou identitaire. Mais ces relations, communications et accès aux ressources n’ont été que faiblement informatisés.

1.3. … Mais qui s’accompagne d’une lente informatisation

  • 8 L’expression « e-santé » est générique et regroupe diverses activités allant de la consultation d’ (...)

14Les professionnels de santé ont été des utilisateurs assez précoces de l’informatique : gestion administrative du cabinet, base documentaire, base patient, système de télétransmission des données…, dans le but de faciliter la gestion de leur cabinet, ou répondant aux injonctions des pouvoirs publics et des autorités de Santé qui ont vu dans l’informatique un moyen de diminuer le coût de traitement manuel des données et, en partie, de suivre (contrôler) l’activité des médecins. Le changement induit par l’utilisation de ces outils a peu concerné l’exercice même du métier de médecin, sauf à renforcer un discours entendu sur la charge administrative croissante de l’exercice médical [Grenier et al., 2005]. Une seconde vague d’informatisation a été portée par les applications dites de télémédecine8, qui est « une forme de pratique médicale et coopérative mettant en rapport à distance un patient et un médecin ou plusieurs professionnels de la santé grâce aux technologies de l’information et de la communication » ([Midy et al., 2000] p. 10). Elle permet « à plusieurs professionnels de santé de communiquer pour favoriser la prise en charge d’un patient donné dans le cadre d’une démarche diagnostique ou thérapeutique » [Beuscart, 2000]. Les principales applications sont les suivantes [Beuscart, 2000, Carré et Lacroix, 2001] :

  • Téléconsultation / télédiagnostic : solliciter une aide ou coélaborer un diagnostic ;
  • Téléchirurgie, télécardiologie… : ensemble applicatif concernant une pathologie ou un exercice médical : permettre l’assistance, le dialogue, l’acte via l’ordinateur ;
  • Visioconférence : faciliter le dialogue à distance ;
  • Téléformation : formation à distance ;
  • Téléstaff : dispositif créant des relations de collaboration basées sur le partage d’expertise, la gestion commune de dossier et de patient, la création et l’utilisation de protocole, la prise en charge coordonnée de patient ;
  • Télésurveillance : permettant un recueil de paramètres de surveillance, à domicile ou dans un centre de soin.
  • 9 Cet outil est désigné sous des vocables différents qui révèlent l’ambiguïté quant à ses usages et (...)

15Des outils de gestion des connaissances (sur les acteurs et les pratiques professionnelles essentiellement), soutiennent ces applications (base de donnée, agenda ou annuaire partagé,…) dont notamment le Dossier Médical Partagé9, qui est un des outils privilégiés permettant le diagnostic, le soin et le suivi du patient par plusieurs intervenants.

16Ces applications et outils portent les germes d’une réorganisation du travail entre professionnels, pour « accompagner et […] favoriser une évolution en profondeur des pratiques médicales, le passage d’un exercice très individualiste, reposant sur le colloque singulier malade – médecin omniscient, à une pratique plus collective et coordonnée, fondée sur le partage de l’information et de l’expertise » [Midy et al., 2000] p. 12). Le mode projet, les groupes d’experts ou la réforme tarifaire hospitalière, des structures d’hospitalisation externalisée à domicile ou en institution (maison de convalescence, de retraite….) constituent en quelque sorte le versant organisationnel de l’innovation technologique dans la Santé. Le réseau de santé est, pour ce qui concerne des pathologies complexes, ou la médecine de ville, la forme organisationnelle particulièrement portée par la télémédecine. Mais en dépit de ce contexte, le RPM n’a qu’imparfaitement ou que lentement élaboré et formalisé ses outils informatiques.

  • 10 Dans le cadre d’une thèse de Doctorat en Informatique. Mais l’arrêt brutal de cette thèse n’a pas (...)
  • 11 Durant ce temps de structuration informelle du RPM – 2001 à fin 2004 –, une salariée d’une des ins (...)

17Sur les deux premières périodes, le principe d’organiser l’activité du RPM autour des TIC a été débattu puis accepté, mais sans en détailler les fonctionnalités. Certains acteurs ne définissaient le terme Réseau qu’en tant qu’outil permettant une gestion formalisée des dossiers patients, alors que d’autres recherchaient davantage la création de nouveaux liens sociaux en face-à-face pour sortir de leur isolement. Le modèle RPM n’était ni stabilisé, ni partagé. Au cours des troisième et quatrième périodes, un site internet a été conçu de manière expérimentale10 et la structure du dossier dit partagé a fait l’objet de nombreuses discussions. Les acteurs ont discuté de la structure du dossier et de la nature des données à y inclure. C’est une version papier, non informatisée, de cet outil, de type « base de donnée » sur les patients suivis, qui sert de coordination au sein du RPM. Les acteurs ont élaboré d’autres outils (test de dépistage, bilan neuropsychologique), dont la discussion ou l’usage ont modifié les relations entre acteurs : ce travail d’élaboration a permis une meilleure connaissance mutuelle, supportée par le coordinateur11 qui diffusait régulièrement les coordonnées des membres du Réseau et par un usage croissant des e-mails et du téléphone. Ce sont davantage les communications informatisées interindividuelles, ou traditionnelles qui se développent. Une gestion informatisée du RPM apparaît également, par la diffusion des dates de réunion des groupes de travail ou du staff, par mail-list. Par contre, les acteurs préfèrent le face-à-face ou le contact avec le coordinateur (pivot relationnel du réseau) pour toute demande d’information riche ou impliquante. C’est en 2005 que les acteurs (certains généralistes, le coordinateur) souhaitent relancer l’utilisation de l’ » intranet » pour disposer d’un accès facile à un annuaire et un agenda partagés, aux différents outils élaborés (tests mémoire, bilan d’évaluation, guide des formations des médecins ou des aidants / familles des patients…) ; la Commission Informatique organise la consultation d’industriels en vue de la conception et du déploiement d’une informatique de gestion (dossier partagé, workflow…).

18C’est donc un usage, très limité de certaines fonctionnalités technologiques, et un usage futur d’autres fonctionnalités qui caractérisent le RPM. Mais précisément cette lenteur, révélatrice des difficultés d’apprentissage, constitue l’intérêt de notre terrain. Il permet de mieux cerner les difficultés des acteurs à imaginer les aspects des TIC, autres que techniques, qui résident dans un ensemble de savoirs et de manières de faire (individuellement ou collectivement). Nous pouvons ainsi regarder les TIC et « autour » des TIC pour comprendre l’histoire du RPM.

2. LES DIFFICILES APPRENTISSAGES DES TIC ET DE LA COORDINATION DANS UN RÉSEAU DE SANTÉ

  • 12 Pour une différence entre objet et outil, voir par exemple [Grosjean et Lacoste, 1999].

19Nous identifions deux manières de mobiliser les TIC dans la conception et la structuration des organisations. Dans un premier cas, les TIC sont des objets qui permettent d’imaginer et de concevoir la coordination et les modes de travail ; leur apprentissage questionne comment l’utilisation des TIC permet d’imaginer la coordination. Dans un second cas, les TIC sont davantage des outils12 de coordination, qui médiatisent et supportent le travail collectif et l’organisation de ce travail ; leur apprentissage questionne comment les TIC permettent de se coordonner.

2.1. L’apprentissage de la coordination par les TIC

20Une première difficulté a naturellement trait à l’apprentissage du travail collectif et deux domaines d’apprentissage parmi ceux cités dans le chapitre 1 de cet axe sont particulièrement concernés : l’apprentissage du métier et l’apprentissage de la coordination.

21L’apprentissage relatif au métier porte sur la capacité à passer d’un mode individualiste, voire solitaire, à un mode collectif et coordonné d’exercice d’une expertise professionnelle. La coordination modifie la perception et le sens du travail du médecin : quel est finalement le cœur du métier de médecin : bien soigner son patient ou bien coordonner les expertises et les confrères autour de son patient ? La première vision valorise l’expertise individuelle et le bon médecin est celui qui possède un savoir technique large, tandis que la seconde vision valorise le savoir relationnel, le bon médecin étant celui inséré dans un réseau social de confrères dont la qualité est davantage portée par la qualité technique de ces confrères. C’est le cœur de métier du médecin qui doit être repensé [Grenier et al., 2005] et ce passage d’une vision à l’autre remet profondément en cause l’identité du médecin : d’une identité basée sur l’expertise à une identité fondée sur la prestation de service (de mise en relation et de sélection des correspondants). Certains médecins trouvent rapidement intérêt au travail en réseau parce qu’ils souhaitent sortir de leur isolement et travailler différemment autour de pathologies qu’ils connaissent mal (ils appartiennent souvent au mode « pratiques collectives » identifié plus haut) ; mais d’autres adhèrent à un réseau principalement pour y puiser des ressources et faciliter leur pratique individuelle de travail en cabinet (mode « plateau ressources »). L’apprentissage du travail en réseau suppose donc le passage d’une identité professionnelle héritée de la représentation et de l’organisation traditionnelles de la Santé (tirée par l’expert hospitalier qui Sait) à une identité construite (collectivement) dans de nouvelles pratiques. Ce qui suppose que le réseau devienne un lieu suffisamment fécond en termes de relation à autrui (professionnel, malade, pouvoirs publics…) pour générer de nouvelles normes collectives de comportement et de positionnement par rapport aux autres. La forte participation dans les staffs s’explique par le besoin des acteurs de discuter et négocier leur nouveau rôle et de coconstruire une nouvelle référence identitaire.

22Ce travail identitaire est d’autant plus important que la coordination supportée par les TIC modifie la relation professionnelle puisqu’elle brouille la frontière sur qui produit l’information [Giddens, 1991] ; or précisément, la légitimité et la valeur de l’information découlent en grande partie de ses sources. Cela explique également la difficulté des médecins à travailler autour du Dossier Médical Partagé. La formalisation des données qu’il contient donne à voir clairement les pratiques de chacun, ce qui n’est pas habituel dans ce secteur. Elle rend visible le travail du professionnel pour le patient, dont l’intrusion dans une stratégie de soin est souvent mal acceptée par les médecins. Il s’agit donc de repenser la relation à l’autre ; et l’exemple particulier de l’aide est révélateur de schémas traditionnels que la télémédecine a (naturellement) du mal à faire évoluer. Ainsi, si la télémédecine parait encourager l’entraide entre confrères, les médecins tendent à reproduire le modèle traditionnel hiérarchique de compagnonnage [Suarez, 2002].

23C’est donc bien l’apprentissage de la coordination qui est également au cœur des innovations technico-organisationnelles que nous avons décrites. Il consiste tout d’abord à appréhender une nouvelle spatialité (distribution géographique) et temporalité (asynchronie) du travail. Le lieu unique de soin fait place à une distribution de savoirs et d’acteurs, qui remet en cause la hiérarchie et le cloisonnement des professions. L’histoire du RPM conduit à identifier différentes dimensions qui approfondissent la notion d’apprentissage de la coordination :

  • Apprendre à identifier les autres acteurs avec qui travailler (connaissance mutuelle), non en termes d’appartenance institutionnelle, de hiérarchie médicale ou technicienne, mais en inventant ce que notre terrain appelle une hiérarchie de compétence et d’expertise ; cet apprentissage répond à la difficulté des acteurs à positionner leur expertise et leur pratique dans un contexte nouveau de réorganisation des trajectoires de soin ; ainsi les acteurs disent mieux travailler ensemble quand ils apprennent à mieux se connaître13 ; la qualité de la coordination dépend de savoir faire intervenir les acteurs sur la base de leurs compétences14. Cette compétence est inscrite dans des outils (la structure du bilan d’évaluation, la place du test de dépistage dans la trajectoire de soin) et repose aussi sur le coordinateur du réseau ;
  • Ce qui requiert d’Apprendre qui fait quoi : les acteurs définissaient ainsi le principe d’une coordination distribuée : « Travailler en réseau ça veut dire premièrement repérer très directement les interlocuteurs à leur bonne place. Savoir où ils sont, savoir à quel niveau ils agissent. Ça c’est déjà un repérage de personnes, de géographie, de compétences, chacun à leur place en complémentarité. C’est déjà absolument indispensable ». Mais ce travail de coordination et de formalisation des pratiques conduit à discuter les champs professionnels d’intervention et implique une révision des frontières entre acteurs [Robelet et al., 2005]. La question de qui, entre le généraliste ou le gérontologue, doit administrer un « test de dépistage » à des patients suspectés de trouble cognitif, a été longuement débattue au sein du RPM. Chaque solution offrait un modèle d’organisation, l’un donnant primauté à la gestion de la trajectoire de soin (généraliste), l’autre donnant primauté à l’expertise scientifique (gérontologue) ; cet apprentissage vise aussi à tirer parti des différents régimes de participation (cf. plus haut) ; les acteurs défendant une expertise doivent pouvoir être identifiés et intégrés pour faire évoluer la prise en charge du patient, tandis que les acteurs se plaçant dans une visée utilitariste du réseau, peuvent apporter un retour d’expérience sur un usage dans des conditions délocalisées de ce qui est produit par le réseau (le test de dépistage utilisé en cabinet par exemple) [Grenier, 2005b] ;
  • Apprendre à se comprendre, à savoir à travailler ensemble sans partager la totalité des savoirs mis en action ; la coordination se tient par un principe plus général. Les acteurs s’appuyaient de plus sur une relative abstraction de certaines connaissances, qu’ils ont appelées leur « jargon technique » (langage commun propre au Réseau). Ce jargon était certes réduit mais suffisait à la compréhension mutuelle. Ainsi, le terme « Trouble Mémoire » était souvent utilisé sans un accord partagé sur les frontières de ce terme (Alzheimer ou Parkinson ?) ;
  • Apprendre à articuler dans le temps et l’espace les interventions des professionnels, le long d’une trajectoire sans cesse évoluant, et donc devant faire l’objet d’une réévaluation, selon des modalités à inventer, puisque les espaces traditionnels de discussion de cette réévaluation (salle hospitalière par ex.) évoluent eux-mêmes.

24L’acceptation des TIC et du réseau est ainsi liée à la manière dont les acteurs acceptent de voir évoluer leur métier par l’intégration de nouvelles pratiques plus coordonnées, révisant leur socle de savoirs techniques et relationnels. La question devient celle de la maîtrise par les médecins des conditions de leur exercice, et en particulier de la maîtrise des TIC comme occasion d’apprendre à travailler de manière coordonnée. Nous allons ainsi étudier l’apprentissage des technologies pour se coordonner.

2.2. L’apprentissage des TIC pour se coordonner

25La difficile émergence de la structuration du RPM est liée à l’apprentissage du travail avec les TIC. Étudiant l’informatisation des médecins, le rapport FORMMEL (2000) avait relevé un usage important des TIC, mais pourtant en décalage avec les usages attendus, « situation [qui] apparaît paradoxale. Pourquoi le secteur de la Santé, particulièrement innovant […] ne s’avère-t-il pas favorable à l’adoption d’une technologie tenue pour susceptible d’apporter des réponses aux difficultés de gestion des systèmes de santé […] ? » [Pelletier Fleury et al., 1998].

26À nouveau retrouve-t-on la question du métier, mais exprimée différemment : quelle est la place, le rôle des TIC dans l’expertise sociomédicale et l’identité professionnelle ? Les acteurs appréhendent les TIC en évaluant dans quelle mesure elles permettent d’améliorer l’exercice professionnel (dimension technique) et dans quelle mesure elles permettent de se positionner par rapport aux autres acteurs (dimension sociale) [David et al., 2003]. Faut-il alors que les TIC soient un élément de reconnaissance d’une compétence pour être intégrées dans la pratique. Au démarrage de la première vague d’informatisation de l’exercice médical (fin des années 80-début des années 90), la faible ergonomie des TIC ou la complexité des premières applications ont conduit les médecins à centrer leur apprentissage sur le clavier, la navigation internet… bref sur tout un ensemble de tâches dans lesquelles le savoir médical stricto sensu avait peu de place [Suarez, 2002]. Par la suite, la multiplication de l’offre de technologies a rendu difficile l’intégration des nouveaux outils dans l’ensemble des applications que les médecins utilisaient déjà. Cette surcharge de travail, souvent invisible ou peu valorisante explique la faible légitimité accordée aux TIC dans le secteur de la Santé.

27L’exercice du métier se modifie parce que les acteurs doivent réévaluer le degré d’une juste formalisation des pratiques : entre une logique professionnelle parfois peu encline à la formalisation, et une visée portée par les « tutelles » poussant à une plus grande formalisation, dans le but d’un plus grand contrôle sur les pratiques. L’agenda partagé ou l’annuaire multi points de vue sont des ressources intéressantes pour aider les acteurs du RPM à mobiliser un réseau social ou à intégrer des groupes de travail, à la condition d’accepter la part électronique de l’accès à ces ressources. Ces acteurs se sont investis dans la discussion pour décider de la structuration du dossier médical partagé, puisqu’à travers cette structure était en jeu une « hiérarchie » professionnelle, basée sur les compétences. Mais la discussion n’a pas réellement concerné le niveau plus gestionnaire de « qui remplit quoi », ou « comment transférer le dossier », manifestant cette difficulté à formaliser la gestion d’un outil. Les TIC reposent sur une codification de connaissances, qui est parfois critiquée ou rejetée, au nom d’un excès de contrôle des pratiques, au nom de la spécificité de l’exercice de soin, qui est un ensemble de tâches complexes et incertaines, parce que la stratégie (de soin) peut à tout moment être remise en question [Cicourel, 2002].

28Enfin, l’apprentissage des TIC révèle des modèles différents de réseau de Santé. Certains acteurs du RPM avaient tendance à réduire le réseau à un workflow, privilégiant alors un dossier partagé électronique et des bases de connaissance métier. Le recours aux TIC allait de soi et le réseau était avant tout un espace électronique de traitement des cas patients. D’autres acteurs souhaitaient mettre en place un lieu de travail et de discussion, géographiquement et physiquement localisé, les outils technologiques pouvant se réduire à l’administration et à la gestion de cet espace. Le réseau devait rester largement informel, pour éviter tout risque de lourdeur processuelle et de complexification du travail. C’est donc une nouvelle dimension d’apprentissage que nous pouvons introduire :

  • 15 Extrait d’entretien : « donc si un réseau doit exister, il doit avoir suffisamment de souplesse et (...)

29– Apprendre à gérer formalisation Vs ajustement15, différemment des principes de la bureaucratie professionnelle. Dans ce modèle, qui est celui d’une organisation stable, l’articulation repose sur la standardisation des compétences et chaque professionnel sait ce qu’il doit faire. C’est donc une culture fondée sur un savoir anatoclinique. Au contraire des organisations réticulaires, plus souples, qui reposent sur une standardisation des processus. C’est davantage une culture fondée sur un savoir clinico-organisationnel, un savoir qui met l’accent sur la dimension organisationnelle de la pratique.

30Nous venons de présenter différents apprentissages des TIC et autour des TIC. Nous proposons dans la partie suivante de les mettre en perspective, à travers une trajectoire technico-organisationnelle, qui rend compte de la structuration du RPM, et de quatre éléments critiques qui les supportent.

3. UNE TRAJECTOIRE D’APPRENTISSAGE TECHNICO-ORGANISATIONNELLE

31L’histoire de l’apprentissage des TIC au sein du RPM révèle l’imbrication des dimensions technologique, organisationnelle et professionnelle du réseau, qui ensemble sont le levier d’une transformation des pratiques et des relations de soin. Il convient donc de dépasser les tentatives qui définissent et implémentent a priori un système technologique, pour mettre en valeur la dynamique structurante entre ces trois dimensions. Nous adoptons le cadre de la théorie de la structuration technologique pour reconstituer la trajectoire d’apprentissage du sein du RPM (§ 31) puis nous mettrons en évidence quelques éléments critiques de l’apprentissage des TIC dans un réseau de santé (§ 32).

3.1. Compréhension de l’apprentissage des TIC par le modèle de la structuration

32Étudiant l’implantation d’un scanner dans deux services hospitaliers, puis observant la reconfiguration des relations de travail, Barley a été l’un des premiers auteurs à considérer l’introduction des TIC comme une occasion de changement, structurant et structurée par le contexte organisationnel [Barley, 1986]. Dans cette lignée, d’autres auteurs ont mobilisé la perspective de la structuration technologique [Giddens, 1987], [Orlikowski et Robey, 1991] pour analyser l’implémentation et l’usage de ces outils dans les organisations (Figure 1 ci-contre).

  • 16 Ordinateur, écran, clavier, logiciels génériques ou spécifiques… tout un ensemble d’éléments dont (...)

33Les TIC, construites autour d’un artefact matériel16, sont à la fois matérielles et sociales, puisque la conception, l’usage et le sens sont construits par des acteurs interagissant (principe de la dualité de la technologie). Elles sont à la fois le produit social de l’action humaine dans un contexte caractérisé par des propriétés institutionnalisées et l’élément structurant (facilitant et contraignant à la fois l’action humaine) de l’action. Les technologies se caractérisent également par leur « esprit » [DeSanctis et Poole, 1994], qui rend compte des finalités et du sens assignés à ces outils, parce que l’interprétation et l’usage des TIC sont flexibles. Les acteurs se caractérisent par leur variété et leur localisation. Ils évoluent dans une organisation dont la réflexivité constitue un élément important de son évolution, et qui porte notamment sur la nature de la technologie (manière d’interpréter ses potentiels), la stratégie technologique (raison d’utilisation) et sur son usage (degré d’adéquation entre usage et conception). Enfin, les propriétés institutionnelles réfèrent aux normes, valeurs et représentations qui constituent le cadre de l’action collective.

Figure 1 : d’après [Orlikowski et Robey, 1991], p. 152

34L’analyse longitudinale du cas RPM permet d’identifier un modèle d’apprentissage en trois temps : apprendre à imaginer le réseau, apprendre à travailler au sein et avec le réseau, apprendre à réapprendre le réseau :

  • Apprendre à imaginer le réseau (première et seconde période de l’histoire du RPM) : le démarrage de l’expérience du RPM (comment travailler différemment autour des patients atteints de troubles cognitifs ?) a été porté par des acteurs qui mobilisaient des valeurs et des références différentes sur les TIC. Cette première phase est à relier avec la place à accorder aux TIC dans l’organisation nouvelle qui se crée. Mais les promoteurs ont rapidement orienté les discussions sur la pratique professionnelle pour éviter une polarisation entre « pour » et « contre » les TIC dans le réseau (cf. également ci-dessous). C’est effectivement une co-élaboration progressive sur les limites ou insatisfactions dans l’exercice de cette pratique qui a marqué la période … Mais il serait faux de considérer les TIC comme totalement absentes des discussions. Elles étaient prises en compte en tant que principe général, permettant d’envisager les activités du réseau sur une couverture géographique large, avec une ambition importante en termes de patients suivis et de professionnels intégrés, ce qu’une coordination informelle et non informatisée aurait rendu quasi impossible. Les TIC sont donc, à ce stade, structurantes qu’en tant que principe directeur et paraissent aider à imaginer ce que pourrait être le réseau de santé. Le dispositif qui a sous-tendu cet apprentissage à imaginer un réseau informatisé est celui de la réunion plénière (environ 15/20 participants), largement dominée par un acteur (le neurologue) qui cherche à canaliser les débats autour d’un modèle d’un réseau qui lui sied ;
  • Apprendre à travailler au sein et avec le réseau (troisième et quatrième périodes) : c’est à partir de la fin 2002 et sur l’année 2003 que la question du dossier partagé a été précisée : nature des données, structure et lien dynamique entre les pages, modalités d’accès, place du dossier informatisé dans la pratique collective, lien avec le site internet du réseau… Un groupe de travail « cas patients » (cf. § 32) puis les staffs mensuels ont permis la structuration et l’usage de cet outil. Si le dossier dont il est question n’a jamais été informatisé, sa structure est bien une technologie (papier) qui a supporté à partir de la fin 2003 la coordination entre professionnels. Pour autant, le projet d’une informatisation générale n’est pas abandonné et les acteurs attirent fréquemment l’attention sur : l’importance à constituer une base d’informations médicales (connaissances sur les pathologies, mise en ligne du test de dépistage rapide et de son guide de formation…) et sociales / institutionnelles (liste des membres, lieux de consultation sur le département) de telle sorte à diffuser l’activité du RPM au-delà des acteurs régulièrement présents dans les cellules de coordination. Les dates de réunions sont diffusées par email et un nombre croissant de communication interpersonnelle se fait par ce canal. Notons que cette période est émaillée de réunions dites plénières où participent notamment des acteurs en recherche d’information, d’outils et de contacts professionnels ;
  • Apprendre à réapprendre le réseau (cinquième période) : enfin, au démarrage de l’année 2005, les éléments (notamment la Commission informatique) étaient là pour rédiger l’appel à consultation auprès d’industriels chargés de concevoir le système informatisé du RPM puis sélectionner l’offreur. Les acteurs relancent l’usage de l’intranet. Mais l’enjeu était différent puisque le subventionnement du RPM (fonds URCAM puis ARH) a modifié les impératifs du RPM vers la satisfaction des exigences des pouvoirs publics : formalisation, protocoles, évaluation du travail et extension géographique au-delà du Département. Les outils informatiques doivent à terme permettre la duplication des activités sur une couverture géographique bien plus large, rendant moins pertinente la position de ceux en faveur du réseau comme lieu de rencontre et de discussion sociales ; ces outils doivent aussi être des outils de gestion permettant de compter, suivre et valider une activité et son bénéfice pour la communauté. Un nouvel apprentissage du RPM est entamé.

35Nous pouvons positionner les apprentissages requis à travers les quatre influences du modèle de la structuration technico-organisationnelle.

36L’enjeu est tout d’abord celui de la cristallisation dans les TIC des principes qui ont présidé à la structuration du RPM (flèche b) : dans quelle mesure la connaissance mutuelle entre les acteurs du RPM (apprendre à identifier les acteurs), qui s’est forgée durant les discussions sur l’objet TIC, pourra-t-elle désormais être supportée par ces technologies ? Dans quelle mesure le développement d’un langage commun, qui porte sur les pathologies, pourra évoluer ou se consolider à travers certaines fonctionnalités des TIC (apprendre à se comprendre) ? Pourra-t-on imaginer des fonctionnalités technologiques à ce point variées qui conviennent à l’ensemble des acteurs, qui n’envisagent pas de la même manière leur rôle au sein du RPM (apprendre à identifier qui fait quoi et l’apport de chacun) ? Le dossier informatisé pourra-t-il à lui seul faciliter le suivi du patient (apprendre à s’articuler dans l’espace) ?

37Des éléments de réponse sont défendus par les acteurs (flèche a). Ces derniers sont attachés au maintien des staffs mensuels, réunion pluridisciplinaire, où ils viennent à leur convenance exposer un problème ou demander conseil, même si l’information existe sur le site. Car c’est un lieu de discussion, de socialisation et d’intercompréhension essentielle. Ce lieu est aussi important pour maintenir cette diversité de régime d’appartenance et de participation au réseau que nous avons mentionnée plus haut, et qui fonde ce type de collectif. C’est aussi l’occasion pour ceux faiblement impliqués dans la vie du RPM (régime du plateau ressources) de venir rendre compte d’expériences délocalisées ou pour d’autres (régime du renforcement) de venir présenter un nouveau point de vue. Par ailleurs, la dynamique d’innovation du réseau doit être soutenue par la multiplicité des projets (rédaction de référentiels et organisation des formations, projets informatiques, projet évaluation….), dont l’objet permet de faire entrer de nouveaux acteurs dans le Réseau. Enfin la pluridisciplinarité doit être sans cesse réaffirmée (flèche c), par un conseil d’administration qui représente les différentes professions du Réseau, par l’esprit de travail au sein de la coordination, par la diversité des informations et des outils produits et mis en ligne sur le site, de telle sorte à encourager la diversité des régimes de participation des acteurs (source d’innovation pour le RPM). L’affirmation de ce principe doit trouver sa matérialisation dans des outils tels que l’annuaire multi points de vue.

38Mais le maintien de ces réunions de face à face révèle un débat qui se fait jour sur la place des protocoles et du formalisme, supportés notamment par les technologies, dans la forme du réseau (apprendre à gérer formalisme / ajustement). Ainsi, ce progressif apprentissage des TIC aboutit à ce jour (fin 2005) à un moment où les acteurs paraissent évoluer dans leur manière de considérer les propriétés institutionnelles du réseau (flèche d), oscillant entre deux représentations que l’on peut décrire selon les trois dimensions du cadre de la structuration que nous avons retenu :

  • un réseau fortement informatisé autour du dossier patient partagé (vu comme un workflow), permettant une extension des activités sur l’ensemble du département, les processus définis étant premiers dans le fonctionnement du réseau, tandis que les staffs et commissions offrent un retour d’expérience en vue d’une amélioration constante éventuelle ;
  • un réseau faiblement informatisé autour d’un dossier patient (vu comme une base de données), sollicité lors de l’ajustement avec la coordination, qui est là le point de passage naturel des professionnels pour faire suivre leurs patients. La visée du RPM est là bien plus locale et informelle.

39Nous pouvons enfin mettre en évidence quelques éléments clé de l’apprentissage des TIC dans un réseau de santé.

403.2. De quelques éléments pertinents pour l’apprentissage des TIC dans un réseau de santé

41Quatre éléments constituent des variables critiques pour conduire l’apprentissage des TIC :

  • Le travail de légitimation des TIC : nous savons que toute profession se légitime par ses pratiques et ses savoirs et il est essentiel de légitimer le recours aux TIC (comme une technologie de savoirs et d’action) pour espérer déclencher ou faciliter leur recours dans la structuration d’un réseau de santé. En ce sens, les actions de communication institutionnelle du RPM, légitimant l’utilité professionnelle des TIC, peuvent supporter un tel apprentissage ;
  • Les TIC comme objet / technologies d’organisation : à la question de « savoir comment se coordonner et s’organiser », l’équipe de recherche a proposé au RPM la discussion de cas patients, comme support concret de confrontation et d’échange dans l’émergence de cet espace de coordination. La discussion avait plusieurs visées : évaluer la situation du patient, comprendre le diagnostic posé et le traitement mis en place, faire préciser certains termes utilisés (trouble mémoire, dépistage, personne âgée…). Mais les débats allaient bien au-delà de la simple résolution desdits cas pour concerner les modes et outils de fonctionnement du réseau, et en particulier le dossier partagé. Ces cas étaient mobilisés en tant que support multi points de vue au dialogue, permettant une identification des expertises et une compréhension de leur articulation dans le temps et l’espace [Grenier, 2006]. Mais les cas ont été une technologie de conception qui a rapidement trouvé ses limites. Le cas patient est un document d’expertise individuelle qui permet difficilement d’imaginer la collaboration ; c’est très souvent un document papier qui permet peu d’imaginer des fonctionnements informatisés. Les acteurs ne sont pas parvenus à discuter plus concrètement autour d’une technologie TIC. Ces technologies collaboratives sont restées complexes, ou trop perturbantes, pour permettre d’être saisies comme un objet donnant à voir l’organisation du travail ; l’apprentissage des TIC est ainsi dépendant de la capacité des acteurs à discuter, en creux, de leurs dimensions organisationnelles. Les professionnels de santé ne possèdent pas de plus une forte culture projet [David et al., 2003], ce qui les empêche de pleinement mobiliser ces outils comme supports de discussions finalisées ;
  • L’espace de travail comme lieu d’exploration : l’apprentissage des TIC relève à la fois d’une logique d’exploitation (les cabinets médicaux étant largement informatisés, et beaucoup de professionnels utilisent de toute façon l’informatique de manière privée) mais surtout d’une logique d’exploration d’un travail coordonné, distribué et pluridisciplinaire. Le réseau pourrait être envisagé comme un lieu qui permet cette exploration, en étant un lieu de ressources et de discussion pour penser différemment. Ainsi, l’usage de certains outils TIC (agenda partagé, annuaire…) permet un renforcement du travail en face à face et c’est durant ces réunions que les outils sont discutés. La tenue de staffs et de groupe de travail devient en cela critique. Cependant, la conception et l’appropriation des technologies sont un processus politique et identitaire fort, qui met en jeu la position des acteurs les uns par rapport aux autres. Et nous avons observé que les réunions de travail (staff, groupe projet) ont souvent été dominées par le point de vue de quelques acteurs (neurologue, gériatre…) qui cherchaient à réguler la discussion. Ces lieux sont apparus comme des espaces d’enjeux politiques qui ne favorisaient pas réellement l’exploration.
  • Un méta apprentissage individuel et collectif : Orlikowski avait identifié comme compétence importante dans les organisations distribuées la compétence de savoir « pourquoi être ensemble ? » [Orliskowski, 2002] ; nous identifions celle de « comment être ensemble ? » Ce « comment être ensemble » offre au réseau une manière d’envisager l’articulation d’acteur et de situation divers, participant au réseau selon des logiques de représentation et d’implication variées. Ce « comment être ensemble ? » repose sur des principes et des dispositifs qui interrogent directement la performance du réseau, comme apte à produire des connaissances nécessaires à l’accomplissement de ces missions (décloisonnement, coordination, formalisation de bonnes pratiques…) en vertu d’un principe pluridisciplinaire (multi points de vue) et pluri participatif (reconnaissance de modalités variées d’appartenance au réseau). Les TIC sont naturellement une modalité de ce « comment être ensemble ? » Dès lors, nous avons affaire à un méta-apprentissage collectif. Il est critique d’éviter qu’il ne devienne qu’un exercice solitaire quand la discussion sur l’outil et son usage n’est pas toujours organisée collectivement.

CONCLUSION

  • 17 ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

42De nombreux auteurs et experts s’accordent sur la forte singularité de chaque réseau de santé, dans sa genèse et sa structuration (ANAES, 2001)17 , en particulier parce que ces réseaux répondent à des enjeux locaux forts différenciés, sur la base de logiques d’implication des acteurs également fort différenciées. Nous pouvons ajouter que cette singularité repose aussi sur la manière dont l’apprentissage des TIC est conduit. En effet, cet apprentissage est un processus individuel et collectif, social et technologique, identitaire et professionnel, qui est par nature complexe, donc non déterminé. Il est problématique de par la complexité technologique et sociale (relation entre TIC et métiers) et suppose que soient organisées les conditions de sa réflexivité. En considérant la notion de réflexivité sur ces trois dimensions scientifique, sociale et institutionnelle [Cazal, 2000], on peut considérer que l’apprentissage des TIC serait « complet » s’il réinterroge les savoirs professionnels des acteurs et questionne sa contextualisation, s’il est appropriable et généralisable (ouverture à des points de vue variés, connaissance collective) et enfin s’il permet un questionnement sur l’action engagée (connaissance utile et pratique) et sur l’appropriation de ce qui est produit dans l’action. Pourtant, et de manière générale, les professionnels de santé ont bien peu l’habitude d’un tel exercice de réflexivité sur l’art de leur profession [Grenier et al., 2005]. L’apprentissage du travail avec et autour des TIC doit être pensé comme un exercice de réflexivité et il est important que des structures nouvelles telles que les réseau de santé, puissent organiser des lieux de débat ainsi que des moments d’expérimentation pour soutenir ce processus.

Anmerkungen

1 Le RPM est le terrain de recherche d’un programme de recherche qui est piloté par l’auteur, en appui avec d’autres chercheurs (M. Zacklad, B. Pauget, V. Bénard) du laboratoire Tech-CICO, Institut Charles Delaunay, FRE 2848) de l’Université de Technologie de Troyes. Il est financé dans le cadre du contrat État Région (pôle TOA). L’objet de cet article concerne les pratiques des professionnels autour des TIC, sans intégrer ici le point de vue du patient. L’équipe de recherche, composée de chercheurs en sciences de gestion et en informatique a agi selon une démarche de recherche-intervention.

2 Subvention FAQSV - Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville, durée 1 an, prolongée par un subventionnement DRDR - Dotation Régionale au Développement des Réseaux, pour 3 ans.

3 Nous verrons par la suite la difficulté à mettre en pratique cette volonté de pluridisciplinarité, quand certains acteurs tendent à privilégier le seul aspect médical de la prise en charge, ou quand les pouvoirs publics ne disposent pas d’outil pour financer des dispositifs ou des activités pluridisciplinaires.

4 Extrait d’entretien : « Cela me semblait important […] que les orthophonistes soient là et dans l’autre sens que l’on apporte des informations aux orthophonistes sur le réseau […] Il y a des moments où les patients vous font part de choses qu’ils ne confient pas toujours au médecin » (propos tenu par une orthophoniste).

5 Extrait d’entretien : « Que faire une fois le diagnostic posé ? C’est là que commencent les problèmes du médecin ».

6 Assistantes sociales et institutions telle que la maison de retraite sont entrées plus tardivement dans le réseau. À ce jour (début 2006), des représentants de patients ou d’aidants font partie du Réseau et commencent à participer aux travaux du RPM.

7 Ce bilan d’évaluation et de suivi pluridisciplinaire est rempli par différents professionnels, et permet au neurologue de poser plus rapidement et dans de meilleures conditions son diagnostic et son traitement, et à la coordination ou aux médecins de suivre l’évolution de l’état de santé du patient.

8 L’expression « e-santé » est générique et regroupe diverses activités allant de la consultation d’informations à l’achat en ligne, la transmission de données médicales, à la collaboration médicale médiatisée par TIC [Beuscart, 2000]. Nous appellerons dans cet article télémédecine l’ensemble des applications à vocation collaborative.

9 Cet outil est désigné sous des vocables différents qui révèlent l’ambiguïté quant à ses usages et sa conception : le « dossier patient » met l’accent sur le rôle du patient dans la gestion des informations qu’il contient, tandis que le « dossier infirmier » ou « dossier soin » porte sur le rôle des professionnels dans la gestion du soin.

10 Dans le cadre d’une thèse de Doctorat en Informatique. Mais l’arrêt brutal de cette thèse n’a pas permis un déploiement important et un usage avéré de ce site.

11 Durant ce temps de structuration informelle du RPM – 2001 à fin 2004 –, une salariée d’une des institutions partenaires faisait office de coordinatrice « de fait », sachant qu’elle allait endosser cette fonction dès que le financement du réseau serait accepté par les tutelles, ce qui s’est effectivement passé dès 2005.

12 Pour une différence entre objet et outil, voir par exemple [Grosjean et Lacoste, 1999].

13 Extrait d’entretien : « [le réseau me permet] de créer de nouveaux liens et d’identifier plus rapidement comment travailler avec ces personnes ».

14 Extrait d’entretien : « le fonctionnement des réseaux : ça sera peut-être au bout du compte de remettre chacun à sa place plutôt que de faire tout soi-même […] Si quelqu’un d’autre peut faire mieux, là il faut passer la main ».

15 Extrait d’entretien : « donc si un réseau doit exister, il doit avoir suffisamment de souplesse et de caractère informel pour s’harmoniser avec les contraintes de notre exercice de la neurologie générale telle que cela fonctionne à l’hôpital ».

16 Ordinateur, écran, clavier, logiciels génériques ou spécifiques… tout un ensemble d’éléments dont l’ergonomie vise à permettre le travail sans le modifier, ou à le faciliter voire au contraire à l’entraver.

17 ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

Abbildungsverzeichnis

Bildunterschrift Figure 1 : d’après [Orlikowski et Robey, 1991], p. 152
URL http://books.openedition.org/pressesmines/docannexe/image/1401/img-1.jpg
Datei image/jpeg, 73k

Autor

Professeur Stratégie et Innovation, Euromed Marseille École de management, chercheur associé au laboratoire Tec-CICO, Institut Charles Delaunay (FRE CNRS 2848), Université de Technologie de Troyes.

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