1Depuis 1970, la pathologie traumatique du ski s'est considérablement modifiée. Si avant cette date, ce sont les jambes et les chevilles qui payaient un lourd tribut, après celles-ci ce sont les genoux et leur système ligamentaire qui se sont trouvés en première ligne.

2Cette brusque modification est dûe à l'évolution du matériel induisant une modification des techniques comme nous allons le voir.

Évaluation du problème

3Au niveau du genou, toutes sortes de lésions peuvent survenir, des plus bénignes touchant uniquement les formations capsulo-ligamentaires périphériques à traiter orthopédiquement par plâtre, aux plus graves touchant le pivot central pour lesquelles une intervention chirurgicale peut se discuter. Dans cette dernière catégorie, c'est le ligament croisé antérieur qui est le plus exposé puisque, dans le service de H. Dejour à Lyon, sur 90 genoux avec rupture du pivot central survenue au ski, le ligament croisé antérieur (LCA) est impliqué 79 fois, alors qu’il y avait 7 ruptures du ligament croisé postérieur (LCP) et 4 ruptures du LCA et du LCP.

4Le risque de rupture du LCA en skiant, par comparaison avec d'autres sports, est mis également en évidence par cette autre série, comprenant 78 LCA lésés et opérés, avec dans 60 % des cas le ski comme étiologie contre 25 % pour le football.

5Les femmes sont plus touchées que les hommes avec un problème très aigu pour les athlètes de haut niveau puisque, au cours de la saison 83-84, sur 12 skieuses de l'équipe nationale, 5 avaient une rupture du LCA contre 2 skieurs sur 14.

Modifications technologiques expliquant la modification de la pathologie

6Les contraintes que subissent les membres inférieurs dans la pratique du ski sont transmises par deux accessoires qui sont le ski et la chaussure.

7–Le ski s'est technologiquement transformé d'année en année. Cette modification technologique qui lui permet de mieux "s’inscrire" dans une courbe, de mieux "tenir la route" fait qu'il représente un point fixe augmentant les contraintes au niveau du squelette. Antérieurement à ce matériel performant, en effet tout "décrochage" des talons du ski ou des spatules en diminuant les contraintes en rotation jouait en quelque sorte un rôle de sécurité redonnant aux articulations sus jacentes une position moins critique.

8Cette amélioration de la technologie aggrave d'autre part le fait que le ski représente un bras de levier important déterminant au niveau du membre inférieur, un couple de torsion auquel il est difficile musculairement de s'opposer.

9–La chaussure qui est le deuxième vecteur de la transmission des forces s'est elle aussi considérablement modifiée. Le tournant technologique peut se situer dans l'année 70, période à laquelle P. Russel a progressivement fait augmenter la hauteur de ses tiges de chaussures.

10Cette augmentation de la hauteur de tige, constante actuellement quelque soit le niveau d'activité du skieur, ajoutée à l'usage parfait du chausson autour du pied que ce soit par l'utilisation des mousses thermoformables ou d'injection, crée des conditions tout à fait nouvelles d'utilisation du pied, de la cheville et de l'ensemble du membre inférieur. Il existe en effet un blocage au niveau de la sous astragalienne, articulation située entre l'astragale et le calcanéum d'une part et les os de l’avant pied d'autre part pour permettre les mouvements d'inversion et d'éversion du pied. En effet, si ces mouvements, notamment celui d'inversion qui correspond en fait à une rotation interne du pied par rapport au squelette jambier, ne peuvent se produire, cela détermine une absence d'amortissement basse des contraintes en rotation interne avec un report plus haut au niveau du squelette jambier supérieur et du genou.

11Ce blocage de la sous astragalienne a totalement modifié la façon de skier. Etant donné qu'il n'existe pas de rotation interne dans le pied, que le genou n'a physiologiquement que très peu de rotation interne, il est indispensable, pour avoir un secteur angulaire utilisable correct au niveau du pied, de se positionner en valgus rotation externe correspondant à "la rentrée du genou".

Mécanismes des ruptures du LCA

12Ces deux vecteurs, ski et chaussure, qui induisent du fait de l'évolution technique, l'un des contraintes augmentées, l’autre des contraintes réparties différemment jouent un rôle fondamental dans l'explication des ruptures du LCA.

13Ce ligament qui est considéré comme le ligament du sport se rompt dans le ski selon trois mécanismes qui sont :

• le valgus rotation externe ;
• la rotation interne ;
• la contraction du quadriceps à partir d'une position en recul.

Le traumatisme en valgus rotation externe est classique

14Il correspond à l'accident typique avec divergence des spatules et chute entre les skis pour le débutant ou "l'enfourchement" sur un piquet pour le skieur de compétition. La composante en valgus fait bailler le compartiment interne du genou créant des lésions allant de la simple ecchymose à l'interruption totale du plan ligamentaire interne.

15Dans ce type d'accident, ce sont les formations ligamentaires internes qui sont en première ligne, ce sont elles qui se rompent en premier et ce n'est que secondairement du fait de la rotation externe que le LCA qui n'est plus protégé peut se rompre.

16Ce type de lésion a été longtemps considéré comme la seule pouvant se produire au ski, du fait de la facilité existant pour en faire le diagnostic. En fait, elle se répartit inégalement suivant la niveau d'activité du skieur : si elle est fréquente chez le skieur débutant, malhabile, incapable de s'opposer à la divergence des spatules avec les contraintes en valgus rotation externe que cela comporte, elle est très rare chez les athlètes.

17Chez ceux-ci, en effet, la qualité des haubans musculaires internes du genou (semi-membraneux, muscles de la patte d'oie) développée par une musculation adaptée protège le compartiment interne et s'oppose à son "bâillement". Il faut également tenir compte pour ce type de skieurs de leur habileté technique qui, très souvent lorsqu'ils enfourchent, leur permet de reporter leur appui sur l'autre ski et d'effacer l’impact par une rotation externe de la hanche et du genou.

18La prévention de ce type d'accident découle de ce qui précède et si l'habileté ne s’acquiert qu'au prix d'heures passées sur les skis, rien n'empêche, quelque soit le niveau d'activité, de travailler de façon intensive les haubans musculaires internes.

Le traumatisme en rotation interne dans une position proche de l'extension quadriceps

19La contraction pour s'opposer à l'écrasement lié à la force centrifuge représente un danger important pour le LCA. Le genou se trouve dans de telles positions biomécaniques lorsque le skieur est guidé anormalement au niveau de la spatule dans le sens de la rotation interne par un bourrelet ou une trace. Les mêmes conditions mécaniques sont également reproduites si le défaut part du haut, au niveau de la hanche, en retard par rapport au genou, provoquant par cette "angulation", puisque la hanche est en "butée", une rotation externe du fémur donc une rotation interne du genou, le tibia étant maintenu en place par la position des skis. Dans ce type de mécanisme en rotation interne c'est le ligament croisé antérieur qui en venant s'enrouler sur le LCP beaucoup plus résistant qui va se rompre et ce souvent de façon isolée.

20Tous les types de skieurs, du débutant à l'athlète confirmé, sont exposés à cette rupture selon ce mécanisme. Si pour les moins bons cela s'accompagne d'une chute, pour les athlètes il arrive très fréquemment que ceux-ci après avoir senti quelque chose "claquer" dans le genou reportent tout leur poids sur le membre inférieur sain pour aller s'arrêter sur le bord de la piste. Ces ruptures "debout", sans chute doivent retenir l'attention de l'entourage des champions d'autant plus que le diagnostic de rupture est plus difficile nécessitant un certain entraînement pour le médecin.

21Dans ce type de mécanisme, la chaussure joue un rôle non négligeable puisqu'elle fait perdre au pied tout amortissement dans les contraintes en rotation interne, les transmettant automatiquement au niveau du genou. Etant donné qu’il n'existe aucun hauban musculaire avec un moment d'action efficace capable de s'opposer à la rotation interne du genou dans une position proche de l'extension, il est impossible de faire travailler plus particulièrement un groupe musculaire ou d'éviter ce problème ; mais il ne faut pas verser non plus dans un fatalisme malsain puisqu'une augmentation de la vigilance au niveau des récepteurs nerveux capsulo-ligamentaires et musculaires, passant par un travail proprioceptif indispensable dans la préparation physique et un travail technique sur les skis, devrait diminuer les risques courus.

Le traumatisme par contraction du quadriceps en se relevant à partir d'une position de recul

22L'observation des mécanismes responsables de rupture du LCA nous a montré qu'il existe, particulièrement en descente, l'existence d'une position critique correspondant au relèvement pour rétablir une position d’équilibre à partir d’une position en recul excessif avec ou sans contact avec la neige au niveau du dos ou d’une main.

23A partir de cette position, le segment jambier appuyé en arrière sur la tige des chaussures, la contraction violente du quadriceps provoque automatiquement une avancée de l'extrémité antérieure du tibia par rapport au fémur et peut provoquer une rupture du ligament croisé antérieur, surtout s'il existe une petite précontrainte en rotation interne.

24Ce mécanisme démontré en laboratoire par B. Johnson pose un problème puisqu’il ne peut se produire que chez les skieurs de compétition possédant une qualité musculaire, particulièrement au niveau du quadriceps, supérieure à la moyenne.

25Eux seuls, en effet, sont capables de se relever d'une position de recul. Les skieurs débutant dans de telles conditions chutent inévitablement. Paradoxalement, l'augmentation de la qualité musculaire augmente les risques du LCA, ce qui n'est pas sans poser des problèmes.

Traitement des ruptures ligamentaires

26L’attitude thérapeutique en cas de rupture ligamentaire n’est pas univoque. S'il s'agit uniquement de lésions périphériques internes ou externes, le traitement orthopédique (Plâtre) doit permettre une récupération anatomique et fonctionnelle parfaite, étant donné qu'il n'existe pas de diastasis entre les deux parties rompues du ligament. S'il existe une lésion du pivot central, en particulier du LCA, la démarche est moins stéréotypée et tout va dépendre de l’activité sportive :

• pour le skieur occasionnel ou un sujet peu sportif, l'indication chirurgicale se discute puisque l'intervention, qui consiste en une suture des formations périphériques, du ligament croisé antérieur associé à une plastie d'addition le renforçant, nécessite 45 jours sans appui suivis d’une rééducation souvent longue, de 2 à 3 mois, ce qui peut paraître lourd chez quelqu'un de peu motivé. L'âge qui augmente considérablement les temps de récupération, 6 mois chez les sujets de plus de 40 ans, contre 3 chez les sujets de 20 ans, est également un facteur incitant à la prudence.
• par contre, s'il s'agit d'un grand sportif, et dans le cas qui nous intéresse d'un athlète du ski, l'indication chirurgicale est formelle puisqu'il n'y a pas d'exemple de skieur présentant une rupture du LCA et capable de poursuivre à un niveau national ou international ce sport chronométré, fait d'appuis atteignant en course 2 ou 3 fois le poid du corps associé à des contraintes en torsion.

27Dans ces conditions techniques, la contraction du quadriceps, muscle essentiel du skieur s'opposant à l'écrasement par la force centrifuge, provoque au niveau de la tubérosité une contrainte de translation antérieure se traduisant par une avancée relative du tibia par rapport au fémur non stoppée par le LCA comme cela se produit lorsqu'il est présent. Cette succession de translations antérieure puis postérieure en fonction de la contraction du quadriceps crée une sensation d'insécurité au niveau des appuis et provoque des lésions dégénératives au niveau des surfaces articulaires recouvertes de cartilage et même des lésions de la corne postérieure du ménisque interne qui fonctionne normalement comme une cale postérieure.

Résultat des interventions pour LCA chez les athlètes de haut niveau

28Nous avons avec Anne Jost, médecin permanent de la F.F.S., étudié le retentissement d'une intervention pour rupture du LCA sur les performances sportives des athlètes de haut niveau. L’étude porte sur 7 garçons et 10 filles opérés moins d'une semaine après l'accident, faisant tous partie d'un groupe pris en charge par la fédération quelque soit leur niveau : régional, interrégional ou national.

29Le geste chirurgical sur le LCA a consisté en une suture du LCA associé à une plastie d'addition avec le 1/2 tendineux à la manière de CHO.

30Les patients ont été plâtrés 45 jours et la rééducation a été conduite au Centre Interdépartemental de Hauteville avec un protocole très strict. La reprise du sport spécifique est faite au 7ème mois par le ski libre, le travail dans les piquets débutant au 8ème ou au 9ème mois.

31Nous n'avons jamais eu de problème de rééducation, ni de retard dans la récupération des amplitudes articulaires nécessitant une mobilisation sous AG.

32Nous avons voulu essayer de déterminer quel handicap représente dans la vie d'un athlète la rupture du LCA opéré. Pour cela, nous avons essayé d'analyser les résultats sportifs en se basant sur le classement mondial des différents coureurs avant et après intervention, et en les comparant à des skieurs témoins.

En ce qui concerne les 7 garçons

33Il y a eu 2 arrêts, 1 stagnation et 4 progressions.

• 2 se sont arrêtés, ils avaient respectivement 24 et 25 ans, étaient l'un sur une courbe légèrement descendante, l'autre sur une courbe légèrement ascendante, et étaient classés respectivement 31ème et 38ème mondiaux en descente.
• 1 garçon opéré à 21 ans, alors qu'il était 40ème en descente, reste stable.
• 1 athlète s'est rompu le LCA droit à 17 ans et le gauche à 18 ans, en fin de saison, ce qui ne l’empêche pas de progresser en géant, même l'année suivant son second accident.
• 2 garçons opérés à 19 et à 20 ans continuent à progresser pour arriver dans les 20 premiers mondiaux pour l'un en descente, dans les 50 premiers pour l'autre en slalom.
• 1 jeune opéré à 17 ans, alors qu'il était non classé, a vu ses résultats chuter l'année de son accident, pour amorcer une amélioration l'année suivante en descente.

En ce qui concerne les 10 filles

34Il y a eu 4 arrêts, 2 stagnations ou régressions, et 4 progressions.

• 4 ont arrêté : une fille opérée à 19 ans a abandonné immédiatement alors qu'elle était 82ème en slalom. Elle continue actuellement une carrière de skieuse professionnelle aux Etats-Unis. Une autre, âgée de 18 ans, étant classée plus de 250ème mondiale en descente a arrêté également. Deux enfin ont arrêté après une ou deux saisons, après être revenues à leur niveau initial, leur classement dans les 150èmes, en fonction de leur âge (18 et 19 ans) ne leur permettant pas de poursuivre le ski dans le cadre de la fédération.
• 1 fille opérée à 17 ans, qui était plus de 366èmc mondiale en géant, progresse et se situe trois ans après au 86ème rang en slalom.
• 3 skieuses, respectivement aux 15, 20 et 40 premières places ont maintenu ou amélioré leur classement pour rester dans les 20 premières. Parmi ces trois filles, une a présenté une rupture controlatérale du LCA. Elle était 5ème mondiale entre le premier et le second accident, 18ème après le deuxième. Puis elle n'a plus progressé, elle avait alors 25 ans.

35La revue de ces résultats nous amène à un certain nombre de conclusions :

• lorsque l'athlète est dans les 30 premiers mondiaux, ce qui correspond plus ou moins actuellement en France au groupe national, la rupture du LCA constitue un handicap surmontable, d'autant plus que les points F.I.S. qui conditionnent le classement sont conservés avec un handicap lorsque l'athlète est blessé. L'intermède chirurgical peut cependant être le grain de sable qui empêche d'arriver dans les 5 premiers mondiaux, cette réflexion comptant surtout pour les filles.
• A partir de 25 ans, toute rupture du LCA élimine presque systématiquement le skieur qui ne peut espérer progresser.
• Pour les athlètes correspondant aux groupes régionaux ou interrégionaux, la rupture du LCA est un handicap majeur. Etant donné que la progression dans les groupes doit être régulière en fonction des tranches d'âge correspondantes.

36Si le classement de l'athlète est moyen pour son âge lors de l'accident, le décalage qui se produit le décourage, amenant l'arrêt qui précède alors très souvent les décisions que les sélectionneurs sont amené à prendre.

Conclusion

37Pour conclure ce tour d'horizon de la pathologie du LCA induite par le ski, il faut noter qu'une rupture du LCA n’est pas un arrêt définitif dans la carrière d'un athlète mais il est possible que cela représente un handicap suffisant pour empêcher d’arriver dans les premiers mondiaux et donc de remporter une médaille d'or dans une grande compétition. Cette relative note d'optimisme ne doit pas cacher les problèmes restant et se situant :

• au niveau du matériel (fixation de sécurité plus douce pour les contraintes en rotation interne, chaussures moins hautes avec peut-être des systèmes éliminant les appuis excessifs sur la tige postérieure permettant le relèvement).
• au niveau de l'entraînement de l'athlète (musculation des haubans internes du genou, amélioration de la qualité proprioceptive, amélioration des muscles de la cheville (jambiers, péronniers) pour peut-être faciliter la désescalade dans la conception de la chaussure).