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La recherche de performance

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Jean-Paul Callède

Aspects médicaux

Pathologie du membre supérieur du volleyeur de haut niveau

Jacques Rodineau

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L'épaule du joueur de volley-ball

1Chez les joueurs de volley-ball, les douleurs de la ceinture scapulaire et de l'épaule sont un motif fréquent de consultation. L'étiologie de ces scapulalgies est variée : tendinites du sus-épineux et du long biceps par conflit avec la voûte acromiale, lésions du rebord ou du bourrelet glénoïdien, lésions neurologiques micro-traumatiques, arthropathie acromio-claviculaires.

2Un examen clinique soigneux et un bilan radiographique précis permettent d’individualiser ces différents tableaux.

La pathologie du toit de l'épaule

3Elle est liée à un conflit mécanique entre les tendons du sus-épineux et/ou du long biceps et la voûte acromiale formée par l'acromion, le ligament acromio-coracoïdien et la coracoïde.

4Les tendons du sus-épineux et du long biceps entrent en conflit avec la voûte acromiale, notamment avec le ligament acromio-coracoïdien, lors des gestes effectués au dessus de l'horizontale. Progressivement à l’inflammation des tendons s'associe une atteinte de la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

Les stades évolutifs

5Suivant l'importance des douleurs et de la gêne fonctionnelle, on distingue deux stades évolutifs chez les volleyeurs :

6Le stade 1 est rencontré avant vingt cinq ans. Il est caractérisé par des douleurs, plus ou moins aigues, apparaissant après la pratique sportive le plus souvent. Dans certains cas, le douleur est contemporaine de l'activité physique et elle altère les performances.

7Le tendon du sus-épineux est généralement atteint en premier. Lors de l'examen clinique, on retrouve des signes classiques de tendinite : arc douloureux au cours de l'élévation latérale, douleur lors de l'abduction contrariée, sensibilité à la palpation du tendon au niveau de son insertion trochitériènne. En dehors de ces signes, deux manoeuvres réveillent une douleur aigüe et font évoquer le diagnostic : l'élévation antérieure forcée du bras et la rotation interne de l'épaule, le bras en élévation antérieure à 90°. La confirmation du diagnostic est obtenue en infiltrant le ligament acromio-coracoïdien avec quelques millilitres d'anesthésique local. Les deux manoeuvres spécifiques deviennent totalement indolores. Ce test diagnostique assure parfois une amélioration durable des symptômes.

8Lorsque le tendon de la longue portion du biceps est concerné on franchit un degré de gravité supplémentaire. A l'examen on retrouve un arc douloureux dans les mouvements d'élévation et une légère limitation de la rotation externe ou de la rotation interne. L'étude des mouvements contrariés retrouve les particularités classiques de la tendinite du biceps. Le test de Gilchrist (élévation antérieure du bras à 90°, la main en supination, avec opposition au niveau de l'avant bras) est le plus évocateur. Le tendon du long biceps, palpé au niveau de la coulisse, est le siège d'une sensibilité marquante.

9Le stade 2 est rencontré après vingt cinq ans. L'atteinte de la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne s'associe à celle des tendons du sus-épineux et du biceps. Le geste entraînant le conflit est très douloureux à effectuer et, dans certains cas, le sportif est dans l'impossibilité de le faire. Une recrudescence nocturne des algies est souvent rencontrée, notamment si le patient veut dormir sur le côté douloureux.

10Lors de l'examen clinique, aux signes existant au stade 1, s'associent fréquemment une douleur vive à l'abaissement du bras à partir de l'horizontale, une discrète limitation de la mobilité de l'épaule et une sensibilité à la palpation de l'acromio-claviculaire. Les deux manoeuvres spécifiques sont très douloureuses.

Le traitement

11Il varie selon les stades évolutifs et doit être bien adapté à chacun d'eux.

12Au stade 1 les symptômes sont réversibles, notamment lorsqu'ils se limitent à une tendinite du sus-épineux. Le repos est indispensable, supprimant le geste nocif, il représente l'élément essentiel de la thérapeutique. On peut lui associer un traitement physiothérapique et des antalgiques ou des anti-inflammatoires par voie générale. Après amélioration des symptômes la prévention des récidives et l'entraînement constituent la base de la thérapeutique : réchauffement musculaire et articulaire doit être suffisamment prolongé, le travail statique des muscles de la ceinture scapulaire est bénéfique, l'application d'ultra-sons et de massage transverses profonds au niveau des tendons est utile. La résection chirurgicale du ligament acromio-claviculaire est exeptionnelle à ce stade. Elle ne doit être envisagé que si l'arrêt prolongé du sport et un traitement médical bien conduit n'ont pas permis d'obtenir la diminution des douleurs et de la gêne fonctionnelle.

13Au stade 2 le repos prolongé demeure indispensable. Les traitements locaux et généraux sont longtemps poursuivis. Des infiltrations de la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, effectuées par voie latérale externe, complètent le traitement. En cas d'échec, et si la gêne fonctionnelle est importante, le traitement chirurgical est indiqué. Il associe une acromio-plastie antérieure et inférieure à la résection du ligament acromio-claviculairc.

Les lésions du rebord et du bourrelet glénoïdien

14Elles existent en dehors de tout traumatisme lorsque l'épaule est sollicitée avec violence dans des amplitudes extrêmes au cours du service ou du smash. L'épaule est portée en rétropulsion et en rotation externe forcée lors de la phase d’armer et est brutalement projetée vers l'avant à la fin du geste

Le tableau clinique

15La douleur apparaît brutalement le plus souvent. Elle est intense et peut persister pendant une durée variable de quelques minutes à quelque jours. La gêne fonctionnelle qui en résulte est plus ou moins marquée. Au cours de l’accident initial ou plus tardivement, certains symptômes très évocateurs de cette pathologie peuvent apparaître : une sensation de ressaut, une impression de bras mort, un blocage passager. Parfois, le patient se plaint d’une simple fatigabilité du bras.

16L'évolution est faite de crises articulaires de durée variable, souvent identiques à l'épisode initial. Dans certains cas, les douleurs et la gêne fonctionnelle s'aggravent progressivement, de façon parallèle à l'activité sportive. Un fond douloureux permanent peut s'installer, entrecoupé de crises plus aigües, déclenchées par le geste nocif.

17En dehors des crises articulaires et mises à part deux manoeuvres spécifiques, les données de l'examen clinique se caractérisent par leur normalité. L'amplitude des mouvements est conservée et seule l'épreuve "main dans le dos" peut être limitée par des douleurs. L'étude des contractions résistées est normale. La palpation ne met en évidence qu'une douleur de la face antérieure de l'articulation gléno-humérale. La recherche des signes d’instabilité de l’épaule est fondamentale pour évoquer le diagnostic. Elle comporte :

  • le test en rétropulsion et rotation externe forcée : on demande au patient de placer son bras en position d’armer au maximum. D'une main, on tire sur le poignet de façon à augmenter l'amplitude du mouvement et de l'autre, on pousse la tête humérale vers l'avant. On provoque ainsi une sensation d'appréhension chez le sujet ou on réveille "sa douleur". Parfois, on constate un déplacement de la tête humérale vers l'avant et un ressaut.
  • l'étude de la stabilité gléno-humérale est faite sur le patient penché en avant, les muscles bien relâchés. On empaume la tête humérale entre le pouce (en arrière) et les 4 doigts (en avant). On la mobilise d'avant en arrière et d’arrière en avant et on compare sa mobilité avec le côté opposé.

Le bilan radiographique

18Il comporte systématiquement des clichés comparatifs de face sous diverses rotations et un profil glénoïdien.

  • sur les clichés de face : on peut constater une encoche du pôle supérieur de la tête humérale, une modification du rebord glénoïdien antérieur dans sa partie inférieure, une fracture parcellaire du pôle inférieur de la glène.
  • sur le profil glénoïdien : on peut mettre en évidence une érosion ou une véritable fracture du rebord antérieur et plus rarement, un arrachement du rebord postérieur.

19Une arthrographie de l'épaule complète le bilan dans les cas où la clinique est évocatrice et les clichés standard normaux. Elles comportent des clichés de face et des tomographies en profil glénoïdien.

  • sur les clichés de face, on met en évidence un agrandissement de la chambre antérieure.
  • sur les tomographies, on peut constater une lésion de bourrelet : désinsertion, présence d'une languette flottante ou une absence de bourrelet glénoïdien.

Le traitement

20Il est fonction de l’importance des douleurs et du degré de gêne fonctionnelle.

21La prévention peut être assurée par une modification du geste, mais cette mesure est difficile à appliquer car elle entraîne une diminution des performances sportives.

22Le traitement des crises comporte la prescription du repos pendant un temps suffisant. Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdien par voie générale ont une certaine efficacité. Le recours à des infiltrations locales est parfois nécessaire.

23En dehors des crises, le renforcement de la sangle musculaire antérieure et la reprogrammation neuro-motrice de l'épaule permettent d'améliorer la stabilité de l'articulation. En cas de gêne fonctionnelle trop marquée, un traitement chirurgical s’impose. les lésions du bourrelet et du rebord glénoïdien doivent être traitées comme une luxation récidivante de l'épaule.

La pathologie neurologique micro-traumatique

24Dans la pratique du volley-ball, deux troncs nerveux sont concernés : le nerf du grand dentelé et le nerf sus-scapulaire.

L'atteinte du nerf du grand dentèle

25Elle est due à l'étirement répétitif du nerf. Des douleurs constituent la manifestation inaugurale la plus fréquente. Elles sont généralement localisées à la partie postérieure de l'épaule. Elles peuvent présenter des recrudescences nocturnes. Dans certains cas, c’est une gêne fonctionnelle qui conduit le sportif à consulter : elle se manifeste lors des mouvements d'élévation antérieure et latérale.

26La déformation caractéristique de cette atteinte, le décollement du bord spinal de l’omoplate, est apparente plus tardivement et dans les formes frustes, elle n’apparaît qu'à la fatigue. Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier le bilan neurologique du membre supérieur.

27L'électromyogramme permet de confirmer l'atteinte neurogène et de suivre l'évolution de la paralysie.

28La reprise de l'activité sportive n'est autorisée qu'après récupération de la force musculaire. Une reprogrammation du geste sportif est nécessaire.

L'atteinte du nerf sus-scapulaire

29C'est une pathologie d'étirement plus que de compression au niveau des deux défilés ostéo-ligamentaires que ce nerf traverse et contourne : l'échancrure coracoïdienne et le bord externe de l'épine de l'omoplate.

30L'atteinte des muscles sus et sous-épineux se manifeste par des douleurs lors de l'échauffement. La gêne fonctionnelle est peu marquée. Les signes d'examen sont discrets : déficit modéré de l'abduction et de la rotation externe, douleur postérieure à l’adduction horizontale et amyotrophie des fosses sus et sous-épineuses.

31L'atteinte isolée du sous-épineux est encore plus discrète : des douleurs lors de réchauffement ; une amyotrophie de la fosse sous-épineuse et un déficit de la rotation externe.

32L’examen électrique précise la localisation et l'importance de l'atteinte neurologique.

33Le traitement comporte l'arrêt du geste sportif comme première mesure indispensable. Dès l'apparition des signes de réinnervation, la rééducation est entreprise. La reprise du sport n'est autorisée qu’après récupération. Certains auteurs conseillent deux ou trois infiltrations locales de corticoïdes au niveau de l'échancrure ; voire une neurolyse chirurgicale.

L'arthropathie acromio-claviculaire

34Témoins d'un surmenage de l'articulation, sollicitée à l'extrême dans les mouvements d'élévation et surtout d'abduction croisée, elle touche des volleyeurs suivant un entraînement intensif. L'atteinte concerne le côté dominant.

Le tableau clinique

35Les douleurs apparaissent progressivement. Elles peuvent siéger à l'articulation acromio-claviculaire ou se présenter sous l'aspect d'une trapézalgie banale ou d’une cervico-trapézalgie. Elles s'agravent peu à peu si l'activité sportive est poursuivie.

36L'examen clinique est pauvre. L'amplitude des mouvements est normale, le plus souvent mais plusieurs d’entre eux peuvent être douloureux et parfois limités : L'élévation antérieure la rotation interne effectuée la main dans le dos, la rotation externe et surtout l'adduction horizontale. L'étude des contractions isométriques est normale. A la palpation, l'acromio-claviculaire est douloureuse et peut être empâtée.

Le bilan radiographique

37Il comporte des clichés de face de l'articulation acromio-claviculaire parfois complété par des tomographies. L'arthropathie acromio-claviculaire est caractérisée par la présence d'une ou plusieurs géodes siégeant au niveau de l'extrémité externe de la clavicule. Certaines peuvent être ouvertes dans l'articulation. L'interligne articulaire est conservé.

Le traitement

38Le repos et un traitement anti-inflammatoire par voie générale sont systématiquement prescrits. Ils assurent une nette amélioration des douleurs dans la majorité des cas mais n'empêchent pas une récidive des douleurs à la reprise du sport. Les infiltrations articulaires de corticoïdes ont un effet rapide et durable dans la majorité des cas. Toutefois, une rechute est toujours possible. La résertion de l'extrêmité externe de la clavicule représente la solution ultime dans les cas rebelles aux traitements médicaux et invalidants. Faite à minima pour éliminer le conflit entre les deux berges osseuses elle n’entraîne pas d'instabilité articulaire et assure la guérison dans un délai très rapide.

Conclusion

39Chez un volleyeur, le diagnostic étiologique précis d'une épaule douloureuse est parfois difficile. La confrontation des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et de la radiographie permet de mettre en évidence des lésions spécifiques de l'épaule qui ne sont pas fréquentes en pathologie générale.

La main du joueur de volley-ball

40Au cours de la pratique du volley-ball, les traumatismes du pouce et des doigts sont fréquents. Leur nombre paraît en diminution depuis l’avènement de la pratique des manchettes en réception et en défense. Les contres et les plongeons sont devenus les causes les plus fréquentes des traumatismes de la main des volleyeurs.

Les entorses de la metacarpophalangienne du pouce

41Elles siègent au niveau du ligament latéral interne et sont secondaires à un mouvement d'abduction forcée du pouce.

42Schématiquement, elle se présentent sous deux formes : une forme de gravité moyenne et une forme sévère.

Les formes de gravite moyenne

43Elles sont caractérisées par une impotence fonctionnelle modérée avec gêne dans les mouvements de préhension d'objets lourds ou volumineux.

44L'articulation est empâtée, en particulier au niveau de la face interne. La mobilisation du pouce en flexion et en extension est douloureuse. Le mouvement d'abduction passive du pouce réveille une douleur vive, mais il n'existe pas d'augmentation de la mobilité.

45La radiographie de face du pouce est normale.

46Le traitement peut revêtir deux modalités : la mobilité précoce ou l'immobilisation plâtrée.

  • la mobilisation précoce se fait en actif. Elle doit être entreprise le plus précocement possible. Au début elle peut être douloureuse et nécessite de recourir à de petits moyens à but antalgique dont le plus efficace est le bain d'eau chaude dans lequel le patient est invité à effectuer des mouvements libres de flexion et d'extension, de préhension d'une éponge, etc... Entre les séances de mobilisations, il convient de réaliser une immobilisation relative de la première colonne du pouce au moyen d’un pansement chaud et humide fait de coton hydrophyle imbibé d'eau et d'un mélange eau et alcool recouvert de coton cardé. L'utilisation d'infiltrations péri-articulaires d'anesthésiques locaux et/ou de corticoïdes ne paraît pas indispensable, bien que ces techniques assurent une indolence plus rapide.
  • l'immobilisation se fait au moyen d'un appareil plâtré bien moulé, solidarisant le carpe et la première colonne de la main. L'immobilisation par attelle d'aluminium maintenue par une manchette plâtrée ou un élastoplaste est déconseillée. La durée de l'immobilisation est basée sur l'évolution des phénomènes douloureux. Dès que ces derniers ont régressé, il est souhaitable d'entreprendre une mobilisation active du pouce. Entre les séances, le pouce peut être immobilisé de nouveau dans l'appareil rendu amovible. La durée totale de l'immobilisation ne doit pas excéder trois semaines.

Les formes graves

47l'impotance fonctionnelle est majeure et toute tentative de mobilisation réveille des douleurs. La préhension d'un objet est impossible (test du goulot d'une bouteille). L'articulation est tuméfiée. L'éminence thénarienne est empâtée. Une ecchymose est visible.

48A l'examen, la mobilité de l’articulation est très limitée, voire impossible. Le temps important et la mise en évidence des mouvements de latéralité qui doivent se rechercher le pouce en flexion et le pouce en extension afin d'explorer le faisceau métacarpo-phalangien et le faisceau métacarposésamoïdien. L'examen doit toujours être comparatif.

49Les radiographies standard peuvent être normales ou montrer un petit arrachement osseux situé au niveau de la base de la première phalange. Elles doivent être complétées par des radiographies dynamiques en inclinaison latérale forcée destinée à montrer le baillement de l’interligne articulaire et le déplacement de la première phalange par rapport au métacarpien.

50Suivant l'importance du tableau clinique et les données de radiographie, le traitement peut être orthopédique chirurgical. L'immobilisation plâtrée doit être stricte pendant une durée de 4 à 6 semaines. Le traitement chirurgical est réservé aux arrachements capsulo-ligamentaires avec incarnation de l'aponévrose de l'adducteur du pouce. Il est suivi d’une immobilisation plâtrée pendant 3 à 4 semaines.

Les entorses des doigts

51Dans la pratique du volley-ball, elles concernent rarement des articulations métacarpo-phalangiennes mais les articulations inter-phalangiennes proximales. Elles sont plus fréquentes au niveau de l'index que des autres doigts.

52A l'examen, l'articulation est tuméfiée. La mise en tension du ligament est douloureux. Un mouvement de latéralité peut être observé. La palpation de l'interligne articulaire réveille une douleur vive.

53Les radiographies standard sont normales le plus souvent, mais la mise en évidence d'un petit arrachement osseux est possible. Les clichés dynamiques montrent parfois un baillement de l'interligne articulaire.

54Ces entorses ne doivent jamais être négligées sous peine de voir se développer une arthropathie post-traumatique associant gonflement péri-articulaire, limitation de la mobilité en flexion et en extension et douleurs persistantes.

55Dans les formes légères, le traitement de choix consiste en une immobilisation relative au moyen d'un pansement chaud et humide, réimbibé toutes les quatre ou six heures et conservé pendant huit à quinze jours. Ce traitement doit être suivi d'une mobilisation active douce et progressive de l'articulation traumatisée.

56Dans les formes vues tardivement, seules les infiltrations locales de corticoïdes ont un effet bénéfique sur l’arthropathie post-traumatique dont la guérison spontanée - et souvent incomplète - peut demander plusieurs mois.

Conclusion

57Les entorses du pouce et des doigts sont fréquentes dans la pratique du volley-ball. Leur gravité doit être justement appréciée. Méconnaître une forme grave expose à des complications redoutables pour un volleyeur : l'instabilité au niveau de la métacarpo-phalangienne du pouce et l’arthropathie post-traumatique au niveau des inter-phalangiennes des doigts.

Autor

Chef de Service Hôpital National de Saint Maurice

© Maison des Sciences de l’Homme d’Aquitaine, 1987

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