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Il benessere, un percorso multidisciplinare

 | 
Riccardo Bonato
, 
Marianna Nobile

Diritto alla salute, diseguaglianze e materialità del sociale: una ricognizione per leggere le molteplici correlazioni tra diritto e società nell’area del benessere

Carlo Botrugno

Texte intégral

Un diritto alla salute soltanto sulla Carta?

  • 1 V. Ferrari, Lineamenti di Sociologia del diritto, Laterza, Roma/Bari, 2004, pp. 261 e ss.

1Alla riflessione sociologico-giuridica va attribuito il merito di aver fatto emergere la distanza tra law in action e law in the books, ovvero di aver messo in luce quel particolare divario che separa la prescrizione normativa così come la si trova «sulla carta», dagli effetti desiderati o indesiderati che essa consegue nella praxis, ovvero nella sua «vita giuridica» concreta. L’indagine sull’efficacia del diritto ha contribuito a rovesciare l’approccio tradizionale delle scienze giuridiche secondo il quale una norma si considera «efficace» allorché sia «oggettivamente in grado di esplicare i propri effetti». Dalla distinzione tra validità ed efficacia della norma giuridica discende la rilevanza assunta dall’enforcement, ovvero da quel complesso di attività normative finalizzate a porre in essere le condizioni concrete, sia giuridiche, sia economiche, necessarie a garantire una concreta efficacia al dettato normativo1.

  • 2 Per un inquadramento teorico della categoria dei diritti sociali in relazione ai diritti fondamenta (...)

2L’ordinamento giuridico italiano faceva esperienza di tale necessità già a partire dall’entrata in vigore della Costituzione repubblicana, e, in particolare, seppur non in via esclusiva, con riferimento alla garanzia dei c.d. diritti sociali, ovvero di quelle posizioni giuridiche di vantaggio attribuite ai singoli per l’ottenimento di una prestazione positiva erogata dall’apparato pubblico2.

3Una posizione di preminenza all’interno del dibattito che ha appassionato la scienza giuridica al fine di stabilire la natura immediatamente precettiva o, per contro, programmatica, delle disposizioni costituzionali, è stata assunta dal diritto alla salute codificato all’art. 32. Tale fattispecie infatti aveva il pregio di offrirsi agli interpreti e alla dottrina nella duplice veste di diritto fondamentale (ovvero di libertà, nella misura in cui stabiliva un obbligo di astensione dal porre in essere attività o dal compiere azioni che potessero rivelarsi lesive del diritto alla salute), e di diritto sociale (ovvero, a prestazioni positive, nella misura in cui riconosceva al singolo una facoltà di rivendicare una pretesa diretta al conseguimento di una prestazione di tutela della salute).

  • 3 Su questo punto appaiono convincenti le considerazioni di E. Cavasino, La flessibilità del diritto (...)
  • 4 Imprescindibile in questo contesto è il riferimento alla sentenza n. 455/1990 che cristallizza le p (...)

4Il diritto sociale alla salute – al quale si farà riferimento d’ora innanzi ai fini di questa riflessione – vanta nel contesto attuale una piena dignità di diritto costituzionale3, seppure il suo godimento effettivo risulti condizionato dalla contingente attuazione per opera del legislatore ordinario, e conseguentemente, dalla necessaria ponderazione di questo con ulteriori interessi protetti a livello costituzionale4.

5Nondimeno, per offrire una ricognizione in chiave critica sull’effettività del diritto alla salute, è opportuno abbandonare il «cielo dei concetti giuridici», tentando così di conciliare l’utilizzo delle categorie sociologico-giuridiche con l’analisi dei fattori sociali, culturali, ed economici, che sovente inibiscono una piena fruibilità delle posizioni di vantaggio dei singoli. Il diritto alla salute verrà pertanto indagato mettendo in evidenza le correlazioni che possono essere individuate tra il diritto e la società, e che appaiono in grado di offrire una comprensione dei meccanismi attraverso i quali la diversificazione dello stato di salute e della sua protezione giuridica si producono attraverso dinamiche di carattere circolare tra la materialità del sociale e le opzioni politico-organizzative che ispirano i contemporanei sistemi sanitari dei paesi industrializzati.

Le correlazioni che incidono sulle diseguaglianze in salute: dal diritto alla società...

  • 5 Il fenomeno è stato oggetto di recente attenzione anche da parte dell’Agenzia Europea per i Diritti (...)

6Le proclamazioni formali dell’uguaglianza all’interno delle costituzioni rigide del XX secolo hanno indotto per lungo tempo a porre in secondo piano l’indagine sulle modalità attraverso le quali il diritto rectius l’organizzazione sanitaria potesse determinare discriminazioni a carattere latente nella garanzia del diritto alla salute5.

  • 6 A questo proposito è d’obbligo il riferimento al dibattito sorto attorno alla fattispecie dei dirit (...)
  • 7 Cfr. in proposito Corte Cost. n. 282/2002.
  • 8 Così E. Cavasino, cit., p. 102.
  • 9 Quanto risulta specificamente dal General Comment n. 14/2000 del Comitato per i Diritti Economici, (...)

7Il collasso della finanza pubblica e la graduale, persistente, carenza di risorse che ha travolto gli equilibri derivanti dai c.d. trenta gloriosi, ha costretto tuttavia i sistemi sanitari dei paesi industrializzati a rimodulare la declinazione dei principi di universalismo, tanto che a esso è venuto ad affiancarsi stabilmente l’attributo della ‘selettività’. L’ossimoro incarnato dalla nozione di universalismo selettivo può rappresentare efficacemente il livello di protezione attuale del diritto alla salute, la cui natura finanziariamente condizionata è emersa come un dato di fatto allorché anche la giurisprudenza costituzionale ha consolidato un orientamento in base al quale il diritto del singolo a ricevere una prestazione di cura, per quanto fondamentale, non potesse considerarsi assoluto (ovvero da garantire a prescindere da ogni altra valutazione di carattere finanziario), e che pertanto potesse essere compresso a salvaguardia di ulteriori interessi costituzionalmente protetti, tra cui, segnatamente il diritto/dovere dello Stato alla più efficiente allocazione possibile delle risorse pubbliche6. È altresì noto che, in base a tale orientamento, il bilanciamento fra gli opposti interessi non potesse in nessun caso spingersi sino a provocare una compromissione del livello essenziale della protezione giuridica della salute, ovvero di quella parte che ne realizza il nucleo irriducibile7. Il giudice costituzionale mutuava in questo proposito la nozione di Wesensgehaltsgarantie8, che ha trovato ampia corrispondenza nell’ambito delle fonti internazionali del diritto alla salute con il riferimento di core obligation. Tale nozione rimanda ad un nucleo di tutela inderogabile in virtù del fatto che questa appare realizzabile attraverso un dispendio di risorse così «infimo» da non poter essere distratto al fine di realizzare migliori allocazioni alternative9.

8Se pertanto lo Stato può legittimamente predisporre un’organizzazione di carattere selettivo-allocativa nell’area della sanità pubblica, nondimeno le modalità concrete assunte dalla stessa appaiono in grado di generare una diversificazione de iure nell’accesso alle prestazioni di tutela della salute, generando pertanto diseguaglianze in salute politicamente determinate.

  • 10 I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) previsti dal D. Lgs n. 502/1992. i livelli nel settore del (...)
  • 11 Così l’art. 117. co., 2, lett. m) come modificato dalla L. Cost. n. 3/2001.

9Per quanto concerne il sistema sanitario italiano, molteplici stagioni di riforme ispirate ai principi del decentramento amministrativo e dell’aziendalizzazione delle unità ospedaliere hanno inciso in maniera indelebile sull’omogeneità dei servizi offerti, nonostante l’ordinamento giuridico abbia tentato di scongiurare l’emersione di difformità territoriali attraverso l’istituzione dei livelli (prima uniformi, poi essenziali) delle prestazioni10. I livelli essenziali sono stati in seguito costituzionalizzati attraverso la riforma del Titolo V del 2001 che li ha resi il perno della garanzia «delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale»11 in un sistema che, rovesciando il precedente riparto delle competenze, ha attribuito alle Regioni la gestione diretta delle attività di tutela della salute.

  • 12 Si veda la legge delega n. 42/2009 ed i conseguenti decreti attuativi, tra cui in particolare, il D (...)
  • 13 A questo proposito tuttavia si veda Lucchini M., Sarti S., Tognetti Bordogna M., I Welfare Regional (...)
  • 14 Così G. Costa, Diseguaglianze nella salute Nord-Sud Italia, in Salute Internazionale, 21/11/2011 ht (...)
  • 15 Anche in questo caso sono le regioni meridionali ed insulari le più colpite dal fenomeno. Per un ap (...)

10A partire dalla riforma costituzionale pertanto, ha preso avvio la c.d. regionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, che se da una parte ha inteso avvicinare la gestione delle risorse pubbliche al governo locale12, dall’altra viene in rilievo come un processo in grado di accrescere la distanza tra i vari modelli organizzativi, e, quindi, almeno potenzialmente, di provocare un aggravio delle diseguaglianze territoriali in salute13. A questo proposito emerge in maniera sempre più netta un divario geografico a sfavore delle Regioni meridionali del paese che assume le forme di una inadeguatezza nell’offerta dei servizi (dall’assistenza ospedaliera ai programmi di screening oncologici, sino alla gestione della salute mentale, ecc.)14. Inoltre, pur senza poter stabilire in questa sede un nesso inferenziale tra qualità delle prestazioni e aspettative individuali, non si può tralasciare il fatto che a tale divario corrisponde una percezione diffusa secondo cui la qualità delle cure offerte nelle Regioni meridionali è inferiore al resto del paese, motivo per il quale i cittadini-pazienti continuano ad alimentare in maniera consistente fenomeni di mobilità interregionale, anche noti come migrazioni sanitarie15.

… e dalla società al diritto

  • 16 A questo proposito si rinvia alla lettura del Rapporto prodotto dalla Commissione, Social determina (...)

11Su di un piano distinto si colloca l’analisi delle variabili de facto (personali, sociali, culturali, economiche), e quindi esterne ai sistemi sanitari, che incidono sull’effettività della protezione della salute. La riflessione e la conoscenza relative all’azione di questi fattori si devono all’impegno profuso dalla Commission on Social Determinants of Health (CSDH) presso l’Organizzazione Mondiale della Sanità, le cui ricerche hanno permesso di svincolare la consistenza e il volume delle diseguaglianze in salute dai livelli di spesa sanitaria complessivi, nonché dal raggiungimento di performance di eccellenza nell’ambito della sanità pubblica16.

  • 17 Cfr. A questo proposito si veda in particolare M. Geddes di Filicaia, Le diseguaglianze nell’assist (...)
  • 18 Sulle diseguaglianze di salute tra Sud e Nord del paese si veda G. Padovani, Il diritto negato. La (...)

12Tali fattori devono essere considerati in base al diverso condizionamento che esercitano in negativo sulla tutela della salute. Se da una parte, infatti, vengono in rilievo variabili quali il livello di istruzione, il genere, le condizioni socio-economiche, e la persistenza di fattori di discriminazione, che producono un effetto diretto sui livelli di accessibilità e di fruizione dei servizi di cura17, dall’altra parte bisogna considerare presupposti quali le condizioni lavorative e abitative, gli stili di vita, le abitudini alimentari, che appaiono produrre una distribuzione epidemiologica socialmente determinata18, ovvero correlata a quel complesso di condizioni che formano il contesto vitale del soggetto – in senso fenomenologico il suo essere al mondo.

  • 19 Una vasta messe di studi ha messo in evidenza il peso della condizione di migrante sulla tutela del (...)
  • 20 A questo proposito, in aggiunta ai riferimenti già citati, si rinvia a M. Marceca, S. Geraci, M. Ar (...)
  • 21 Per una trattazione della normativa in materia di immigrazione all’interno dell’Unione europea sia (...)
  • 22 Per un commento alla riforma si veda Controriforma sanitaria in Spagna. Nel mirino anche gli immigr (...)

13Nell’indagine relativa all’incidenza di questi fattori una posizione di rilievo è assunta dalla condizione migrante, che si rivela di fatto una causa di vulnerabilità di carattere multidimensionale19, e che appare strettamente correlata a fenomeni di discriminazione etnica/razziale, fattore la cui gravità è tale da condizionare più di ogni altro le possibilità concrete di tutela della salute da parte dei cittadini stranieri20. A questo proposito non possono essere sottaciute le difficoltà che i migranti affrontano nei paesi dell’Unione europea per guadagnare l’accesso ad una posizione giuridica regolare21, il cui ottenimento appare in misura sempre maggiore come necessario per un accesso pieno alle prerogative di cui è composto il diritto alla salute. In quest’ambito il caso più eclatante di diversificazione della tutela riguarda senza dubbio la Spagna, che con l’emanazione del Real Decreto Ley n. 16/2012 ha escluso gli immigrati in condizione irregolare dalla fruizione delle cure «non urgenti»22 infliggendo un duro colpo all’universalismo del sistema sanitario spagnolo, e tracciando un discrimine manifesto rispetto alle reali possibilità di cura dei cittadini stranieri privi di un regolare titolo di soggiorno.

Conclusioni: diritto alla salute è giustizia?

  • 23 Sulla connessione tra i principi di equità e di giustizia si veda A. Sen, On the status of equality(...)
  • 24 Così G. Berlinguer, nel parere elaborato dal Comitato Nazionale di Bioetica (CNB), Orientamenti bio (...)
  • 25 Cfr. N. Daniels, Justice, Health and Healthcare, in The American Journal of Bioethics, Vol. 1, n. 2 (...)
  • 26 J. Rawls J., Political Liberalism, Columbia University Press, New York, 1993, p. 194.

14L’analisi delle diseguaglianze in salute costituisce il punto di avvio di una riflessione che assume sovente i contorni di una questione di giustizia, divenendo pertanto terreno d’elezione per il dibattito filosofico-giuridico che ha contribuito progressivamente a ricondurre il tema della corretta allocazione delle risorse in sanità ai principi di equità distributiva23. Il concetto di ‘disuguaglianza’ infatti incorpora un elemento morale e normativo idoneo a distinguerlo dal termine ‘differenza’, che può invece considerarsi come meramente descrittivo. In quest’ambito vi è ampio consenso sull’idea che, nella misura in cui appaiano evitabili, le diseguaglianze in salute siano anche ingiuste, e pertanto l’obiettivo di ridurle assurge ad imperativo di natura etica24. Pur non potendo dare conto in maniera esaustiva dell’ampiezza di tale dibattito non si può fare a meno di ricordare sinteticamente la visione di Norman Daniels, il quale, rifacendosi alla Theory of Justice di John Rawls, e in particolare, al principio di differenza, utilizza l’approccio dell’uguaglianza di opportunità al fine precipuo di definire una Just Health Care. Secondo Daniels, la protezione della salute è essenziale per il mantenimento dei normal functionings, intesi alla stregua di presupposti fondamentali per una piena partecipazione alla vita sociale e politica da parte degli individui25. Nella sua elaborazione, nondimeno, Daniels prende le distanze dalla formulazione originaria di Rawls, che escludeva esplicitamente infortuni e patologie dai fattori da tenere in considerazione ai fini di una redistribuzione delle risorse26.

  • 27 Così R. Rhodes, Justice in Medicine and Public Health, in Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, (...)
  • 28 Cfr. in particolare R. Wilkinson e K. Pickett The Spirit Level. Why More Equal Societies Almost Alw (...)

15Per converso, le teorie utilitaristiche ispirano un orientamento che, applicato nell’area della sanità pubblica, persegue un’allocazione delle risorse economiche che rappresenti il miglior risultato possibile – the best outcome – ignorando differenze di natura relativa e relazionali tra gli individui. Dalla logica consequenzialista propria dell’utilitarismo deriva la rilevanza assunta dalla verifica dell’efficacia delle politiche sanitari, per la cui misurazione si suole ricorrere ad indici quali il Quality-Adjusted-Life-Years (QUALs), e il Disability-Adjusted-Life-Years (DALYs)27. Con riferimento a tali indicatori non si può trascurare l’analisi relativa all’incidenza del fattore reddito sulle opportunità di tutela della salute, e, in particolare, sulla modificazione delle aspettative di vita media alla nascita, e delle aspettative di vita media priva di malattie invalidanti. Se appare scontato, ictu oculi, sostenere che i livelli di reddito possano determinare maggiori o minori possibilità di tutela della propria salute – a questo proposito è sufficiente considerare tempestività ed appropriatezza – nondimeno, nella riflessione relativa al rapporto tra diseguaglianze in salute ed equità, si è cristallizzato un ampio consenso sulla particolare declinazione che questo fattore assume all’interno dei paesi industrializzati28. All’interno di tali paesi, più che il livello di reddito in sé, è la sua iniqua distribuzione – intesa come forbice di differenza tra il quintile più ricco e quello più povero della popolazione – a determinare una riduzione significativa nell’aspettativa di vita e di vita «in salute». In questi contesti emerge pertanto come la rigidità della stratificazione sociale sia idonea a provocare un peggioramento dello stato di salute ed una menomazione della relativa protezione giuridica.

  • 29 Il concetto è mutuato da P. Farmer, An anthropology of structural violence, in Current Anthropology(...)

16In conclusione, si è inteso sottolineare come i determinanti politici delle diseguaglianze spesso rafforzino la condizione di vulnerabilità sociale che scaturisce dall’azione dei determinanti sociali della salute, dando origine ad una spirale patogenica di carattere multidimensionale che si autoalimenta (…stato di vulnerabilità à riduzione di capacità à stato di vulnerabilità…), ed a partire dalla quale emergono i tratti di quella che può essere definita come materialità del sociale29, una dimensione in cui la differenza si costituisce come ostacolo concreto rispetto alla protezione giuridica ed al godimento effettivo di beni primari, quali la salute e la vita stessa.

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Notes

1 V. Ferrari, Lineamenti di Sociologia del diritto, Laterza, Roma/Bari, 2004, pp. 261 e ss.

2 Per un inquadramento teorico della categoria dei diritti sociali in relazione ai diritti fondamentali si veda N. Bobbio, L’età dei diritti, Einaudi, Torino, 2008 [1990]; L. Ferrajoli, (a cura di E. Vitale) Diritti fondamentali: un dibattito teorico, Laterza, Roma/Bari, 2001.

3 Su questo punto appaiono convincenti le considerazioni di E. Cavasino, La flessibilità del diritto alla salute, 2012, Editoriale Scientifica, Napoli, p. 7, che in accordo con la dottrina oggi prevalente, rigetta la tesi dell’inferiorità dei diritti sociali, ovvero del rapporto di subordinazione di questi ultimi rispetto ad altri principi fondamentali della Costituzione.

4 Imprescindibile in questo contesto è il riferimento alla sentenza n. 455/1990 che cristallizza le precedenti elaborazioni della Corte Costituzionale in materia. Secondo E. Cavasino, cit., pp. 91 e ss., vi è consenso ampio sulla triplice natura condizionata del diritto alle prestazioni di salute: disponibilità finanziaria, possibilità tecnica, ed attuazione legislativa. Per quanto concerne il vincolo finanziario ulteriori considerazioni sono contenute all’interno di questa riflessione.

5 Il fenomeno è stato oggetto di recente attenzione anche da parte dell’Agenzia Europea per i Diritti Umani (FRA). Cfr. la Relazione Eu-Midis Data: Multiple discrimination, reperibile su: fra.europa.eu/fraWebsite/research/publications/publications_per_year/2011/pub-multiple-discrimination_en.htm.

6 A questo proposito è d’obbligo il riferimento al dibattito sorto attorno alla fattispecie dei diritti ad “attuazione progressiva”, derivanti dal dettato dell’art. 2 del Patto Internazionale sui diritti economici, sociali e culturali del 1966. Per un approfondimento sul punto si rinvia al General Comment n.3/1990 del Comitato sui diritti economici, sociali e culturali, The nature of States parties ’obligations (V sessione, 1990), U.N. Doc. E/1991/23, annex III, 86 (1991).

7 Cfr. in proposito Corte Cost. n. 282/2002.

8 Così E. Cavasino, cit., p. 102.

9 Quanto risulta specificamente dal General Comment n. 14/2000 del Comitato per i Diritti Economici, Sociali e Culturali, E/C.12/2004/4, relativo all’art. 12 del Patto del 1966 sui diritti economici, sociali e culturali, e nello specifico al par. 48.

10 I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) previsti dal D. Lgs n. 502/1992. i livelli nel settore della sanità verranno definiti con D.P.C.M. del 29/11/2001. Su di un piano distinto ma correlato al processo di regionalizzazione del SSN devono essere menzionati inoltre i rapporti di convenzione tra enti pubblici e privati, le cui concrete modalità di incontro possono determinare differenze nell’offerta di servizi e nelle possibilità di accesso agli stessi. Così M. Tognetti Bordogna, Diseguaglianze di salute e immigrazione, Franco Angeli, Milano, 2008, p. 12.

11 Così l’art. 117. co., 2, lett. m) come modificato dalla L. Cost. n. 3/2001.

12 Si veda la legge delega n. 42/2009 ed i conseguenti decreti attuativi, tra cui in particolare, il D. Lgs. n. 68/2011.

13 A questo proposito tuttavia si veda Lucchini M., Sarti S., Tognetti Bordogna M., I Welfare Regionali e le differenze territoriali nelle disuguaglianze di salute, in Schizzerotto A., Saraceno C., Brandolini A., (a cura di) Dimensioni della disuguaglianza in Italia: povertà, salute, abitazione, Il Mulino, Bologna, 2009, i quali ritengono che la portata delle diseguaglianze geografiche sia minore rispetto a quella determinata dalle condizioni sociali. Inoltre si rinvia all’esame dei rapporti annuali di OsservaSalute che documentano le differenze nell’erogazione delle prestazioni di cura sul territorio nazionale.

14 Così G. Costa, Diseguaglianze nella salute Nord-Sud Italia, in Salute Internazionale, 21/11/2011 http://www.saluteinternazionale.info/2011/11/diseguaglianze-nella-salute-nord-sud-in-italia/.

15 Anche in questo caso sono le regioni meridionali ed insulari le più colpite dal fenomeno. Per un approfondimento si rinvia a C. Zocchetti, La mobilità sanitaria tra regioni: Quanto, Dove, Per fare cosa?, in Statistica & Società, anno 1, n. 2. A questo proposito sono illuminanti i dati che confermano un bilancio ampiamente negativo nel rapporto tra “pazienti in entrata” e “pazienti in uscita” nelle regioni meridionali. Nel 2011 questo bilancio è di segno negativo per la Sicilia (-38.055), per la Calabria (-52.800), per la Puglia (-34.909), per la Campania (-59.854). La regione settentrionale che presenta il valore negativo più alto è il Piemonte (-6.909). Particolarmente rilevante inoltre il dato dell’Emilia Romagna (+71.886). Fonte Il Sole-24 Ore Sanità su dati Sdo e Regioni, consultabile su http://www.sanita.ilsole24ore.com/art/regioni-e-aziende/2013-04-17/mobilita-sanitaria-esodo-cerca-112745.php?uuid=AbhEx0nH.

16 A questo proposito si rinvia alla lettura del Rapporto prodotto dalla Commissione, Social determinants of health The Solid Facts, giunto alla sua II edizione: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98438/e81384.pdf.

17 Cfr. A questo proposito si veda in particolare M. Geddes di Filicaia, Le diseguaglianze nell’assistenza sanitaria, in Osservatorio Italiano sulla salute globale. A caro prezzo, ETS, Pisa, 2006; G. Domenighetti, e J. Maggi, Definizione di priorità sanitarie e razionamento: efficacia ed efficienza verso equità e compassione, in Tendenze Nuove, marzo-aprile 2001; E. Reale, (a cura di ), Una salute a misura di donna, in Atti del gruppo di lavoro 1999-2001 “Medicina donna salute”, Dip.to Pari Opportunità, Pres. Consiglio Ministri, Roma, 2002; S. Sarti, La classe sociale in buona salute, in Polis, 2006, n. 3.

18 Sulle diseguaglianze di salute tra Sud e Nord del paese si veda G. Padovani, Il diritto negato. La salute e le cure sono uguali per tutti?, Il Pensiero Scientifico, Roma, 2008, pp. 10 e ss., che documenta lo svantaggio del meridione, ovvero il fatto che nelle regioni del sud, isole comprese, ci si ammala di più. Per la relazione tra mortalità e classe sociale si veda: J. Fox, Health inequalities in European countries, Gower Press, Aldershot, 1989; A. E. Kunst, e J. P., Mackenback, An International comparison of socio-economic inequalities in mortality, Department of Public Health and Social Medicine, Erasmus University Rotterdam, 1992. Per la relazione tra mortalità e grado di istruzione si veda S. V. Subramanian, P. Belli, e I. Kawachi, The macroeconomic determinants of health, in Annual Review of Public Health, 2002, n. 23; I. Kawachi, Social capital and community effects on population and individual health, in Annals of the New York Academy of Sciences, 1999, n. 896; G. Costa, e F. Faggiano, (a cura di), L’equità nella salute in Italia. Rapporto sulle diseguaglianze sociali in sanità, Franco Angeli, Milano, 1994.

19 Una vasta messe di studi ha messo in evidenza il peso della condizione di migrante sulla tutela della salute In particolare E. Reyneri, Sociologia del mercato del lavoro. Vol. II, Le forme dell’occupazione, Il Mulino, Bologna, 2011, documenta come le donne immigrate siano più esposte a traumi, incidenti, e malattie professionali rispetto alle donne italiane, nonostante il maggior livello di occupazione delle ultime. Inoltre, M. D., Hayward, M. Heron, Racial inequality in active life among older Americans, in Demography, 1999, n. 36; G. Costa, M. Cardano, e M. Demaria, Torino, storie di salute in una grande città. Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio Socioeconomico Torinese, 1998. M. Tognetti Bordogna, Nuove diseguaglianze in salute: il caso degli immigrati, in Cambio, III, 5, 2013.

20 A questo proposito, in aggiunta ai riferimenti già citati, si rinvia a M. Marceca, S. Geraci, M. Ardirò, Esperienza migratoria, salute e diseguaglianze, in Osservatorio Italiano sulla salute globale, cit., 2006.

21 Per una trattazione della normativa in materia di immigrazione all’interno dell’Unione europea sia consentito fare rinvio a C. Botrugno, Immigrazione e Unione europea: un excursus storico ragionato, in Sociologia del diritto, n. 1, 2014.

22 Per un commento alla riforma si veda Controriforma sanitaria in Spagna. Nel mirino anche gli immigrati, in Salute Internazionale, su http://www.saluteinternazionale.info/2012/10/controriforma-sanitaria-in-spagna-nel-mirino-anche-gli-immigrati/.

23 Sulla connessione tra i principi di equità e di giustizia si veda A. Sen, On the status of equality, in Political theory, Vol. 24, n. 3, 1996. Per una rivisitazione del dibattito filosofico giuridico sul tema si rinvia a R. Mordacci, Una introduzione alle teorie morali. Confronto con la bioetica, Feltrinelli, Milano, 2003. Su di un piano distinto si veda inoltre E. Somaini, L’uguaglianza. Teorie, politiche, problemi. Donzelli, Roma, 2002.

24 Così G. Berlinguer, nel parere elaborato dal Comitato Nazionale di Bioetica (CNB), Orientamenti bioetici per l’equità in salute, del 25/05/2001. L’obiettivo di ridurre le disuguaglianze sociali nell’ambito del diritto alla salute era già definito dalla Carta di Ottawa, approvata nell’ambito del Congresso Internazionale sulla Promozione della Salute tenutosi nell’omonima città canadese dal 17 al 21 novembre 1986.

25 Cfr. N. Daniels, Justice, Health and Healthcare, in The American Journal of Bioethics, Vol. 1, n. 2, 2001; N. Daniels., Just Health Care, Cambridge University Press, Cambridge, 1985.

26 J. Rawls J., Political Liberalism, Columbia University Press, New York, 1993, p. 194.

27 Così R. Rhodes, Justice in Medicine and Public Health, in Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2005, n. 14, p. 15.

28 Cfr. in particolare R. Wilkinson e K. Pickett The Spirit Level. Why More Equal Societies Almost Always Do Better, Allen Lane, London, 2009.

29 Il concetto è mutuato da P. Farmer, An anthropology of structural violence, in Current Anthropology, n. 3, vol. XLV, 2004.

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Dottorando in Diritto e Nuove Tecnologie – Centro Interdipartimentale di Ricerca di Storia del diritto, Filosofia e Sociologia del diritto e Informatica giuridica dell’Università di Bologna

© Ledizioni, 2014

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