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Enfance, santé et société

 | 
Dominique Dessertine

Santé

La mutualité et la médicalisation de la société française (1880-1980)

Note de l’éditeur

Article initialement publié dans Démocratie, solidarité et mutualité : autour de la loi de 1898, Michel Dreyfus, Bernard Gibaud, André Gueslin (dir.), Paris, Mutualité Française, Economica, 1999, p. 138-149.

Note de l’auteur

Avec Olivier Faure

Texte intégral

  • 1 Michel Dreyfus, La mutualité, une histoire maintenant accessible, Paris, Mutualité française, 1988  (...)

1Si les grandes lignes de l’histoire de la mutualité sont bien connues1, celles de son action en matière de santé le sont bien moins, en dehors de ses relations avec les professions de santé. En analysant les évolutions sur une longue période, ce texte prétend montrer que le dynamisme mutualiste en matière de médicalisation est loin d’être seulement dépendant d’une loi, qui ne fait qu’encourager indirectement des pratiques autonomes.

De la médicalisation douce à la passion technique

2En autorisant la création d’unions mutualistes et de pharmacies, la loi de 1898 permet indirectement d’améliorer et de rendre plus rationnelle la distribution des prestations de maladie accordées par la mutualité. Elle lui offre aussi la première occasion de créer ses propres « œuvres » médicales. Néanmoins, en matière de maladie, la loi de 1898 ne fait que renforcer un engagement déjà cinquantenaire et ne modifie pas d’emblée les orientations de ce dernier.

  • 2 Olivier Faure, Les Français et leur médecine au XIXe siècle, Paris, Belin, 1993.
  • 3 P. Rougier, Les associations ouvrières, Paris, Guillaumin, 1864.

3C’est plutôt le décret de mars 1852 qui marque le début de l’engagement massif de la mutualité dans la lutte médicale contre la maladie et l’entrée en force des prestations médicales en nature dans les prestations versées par les sociétés. Sans doute, le règlement modèle issu du décret qui inscrit les visites médicales au rang des activités habituelles des sociétés ne fait-il que ratifier des vœux implicites ou peut-être même entériner des pratiques antérieures. Quoi qu’il en soit, toutes les sociétés reprennent ces dispositions dans leur statut et organisent aussitôt la mise en place et le financement de ces visites médicales. Deux éléments peuvent expliquer ce ralliement massif et rapide. Essentiellement recrutés parmi les couches supérieures des classes populaires, les adhérents de la mutualité n’échappent pas au courant qui porte l’ensemble de la société à réclamer plus de soins2. Par ailleurs, les responsables mutualistes, essentiellement recrutés parmi les membres honoraires issus de la bourgeoisie, ont implicitement fait le calcul d’utiliser cette aspiration à la guérison à des fins sociales, morales et politiques. Pour eux, faciliter l’accès des mutualistes au médecin ne consiste pas seulement à fournir des services d’une meilleure qualité technique ou à défendre le monopole médical. Le médecin des SSM (Sociétés de secours mutuels) est vu comme un missionnaire de la « Civilisation » qui profitera de ses visites pour « transformer les habitudes de la classe ouvrière, refaire son éducation physique et morale, la soustraire à la tyrannie de la débauche et aux suggestions perfides de la misère et de stimuler chez elle les principes d’ordre, de travail et d’économie3 ».

4Cette vision morale de la médecine explique sans doute les réticences à mettre en place les secours pharmaceutiques. À la fin du siècle, une moitié peut-être des sociétés offre cette prestation avec toute une série de limitations. Outre les difficultés financières et le souci d’économie érigé en dogme à vertu pédagogique, les autorités mutualistes craignent que, munis de médicaments largement distribués, les adhérents se livrent à l’automédication et à l’excès qui, à leurs yeux, caractérise le peuple. Elles redoutent aussi de les voir échapper à leur tutelle. Le refus d’inclure l’hôpital dans les prestations mutualistes provient du même souci de défendre l’ordre social. Ce raisonnement est conforté par d’autres arguments : l’hôpital est un lieu dangereux dans lequel l’honorable et prévoyant père de famille mutualiste rencontrera des pauvres de profession, prendra des habitudes de paresse et oubliera sa famille, ouvrant ainsi la porte à la démoralisation. Offrir une alternative à l’hospitalisation est un des buts essentiels revendiqués par la mutualité « patronnée » des années 1852-1898.

  • 4 Cf. sur ce point les travaux de J. Léonard et P. Guillaume, Le rôle social du médecin depuis un siè (...)

5D’autres limites, moins voulues et moins absolues, caractérisent les soins mutualistes avant 1898. Protégeant d’abord des hommes actifs, la mutualité délaisse longtemps les femmes et les enfants même si les prestations maladies sont les premières à s’étendre aux ayants droit, moyennant une cotisation forfaitaire supplémentaire. La structure émiettée de la mutualité renforce encore le souci de limiter les dépenses. Au fur et à mesure que la médecine prolonge la vie des malades sans les guérir totalement, les dépenses de maladie progressent, mettant en péril la vie des sociétés ou menaçant de rendre sans intérêt l’adhésion à la mutualité. Avec le développement de la lutte contre la tuberculose surgit le problème de la maladie de longue durée que les petites sociétés sont incapables de gérer. Enfin, face aux médecins précocement regroupés en associations puis en syndicats, qui réclament le libre choix du médecin par le malade et la rétribution à la visite4, les petites SSM se trouvent devant une position difficile : elles trouvent difficilement un médecin qui accepte d’exercer seul le service d’une société moyennant le versement d’un forfait ou d’une rétribution à l’abonnement ; elles n’ont guère la taille et le poids suffisant pour négocier d’égal à égal avec un syndicat local ou départemental de médecins.

  • 5 Comme le montre la communication de Bernard Maradan et Didier Nourrisson consacrée à la naissance d (...)
  • 6 E. Joly, Le Passé, le présent, l’avenir de la mutualité, Saint-Étienne, Imprimerie administrative e (...)
  • 7 Le Mutualiste lyonnais, n° 89, 10 mars 1900.
  • 8 Olivier Faure, Dominique Dessertine, La maladie entre libéralisme et solidarités, Paris, Mutualité (...)
  • 9 L. Mabilleau, La Mutualité française : doctrine et application ; l’avenir de la Mutualité, Paris, R (...)
  • 10 Congrès national des sociétés de secours mutuels, Lyon, Georg, 1884, p. 115.
  • 11 Premier congrès des pharmacies mutualistes, Lyon, Clémentelle, 1905.

6Si le regroupement des sociétés en unions cantonales, locales ou départementales est lié à des logiques internes, à des stratégies individuelles et à la mise en place de réseaux mutualistes5, la nécessité d’organiser rationnellement le service médical joue un rôle non négligeable dans l’émergence et le fonctionnement de ces organismes fédérateurs. Ainsi, bien avant la loi de 1898, naissent des structures de ce type. C’est le cas à Marseille avec le Grand conseil créé en 18436, à Bordeaux avec le Syndicat girondin, à Lyon avec le Comité général des présidents de sociétés (1871), dans la Loire avec l’Union départementale des SSM (1886)7. Outre leurs tâches de propagande et de coordination, elles gèrent, directement ou indirectement, des services médicaux et pharmaceutiques. En 1865 s’ouvre à Marseille une pharmacie spéciale et en 1873, le Comité général de Lyon met en place un service médical et pharmaceutique commun aux sociétés adhérentes8. De façon moins structurée, des services pharmaceutiques spéciaux sont créés à Paris, Rouen, Lille tandis qu’à Bordeaux un traité lie sociétés et syndicat des pharmaciens. Des unions médicales naissent aussi à Paris et à Bordeaux avant la loi9. Celle-ci permet tout à la fois d’étendre ces dispositifs à d’autres départements et accélère la création de pharmacies mutualistes revendiquée à partir du congrès national de Lyon (1883)10. La loi de 1898 qui reconnaît formellement leur existence est suivie d’une rapide extension de leur nombre et en 1904 on en recense une vingtaine. L’année suivante, elles se regroupent en association nationale lors d’un congrès tenu à Lyon11. D’autres sont créées dans un cadre plus modeste par des unions cantonales et locales. Cette multiplication est aussi le signe d’un conflit interne aux mutualistes, entre partisans des négociations avec les pharmaciens et ceux qui sont favorables à la création d’officines indépendantes.

  • 12 Olivier Faure, Dominique Dessertine, op. cit., p. 72-74.
  • 13 L. Mabilleau, op. cit., p. 181 ; A. Gourdin, Les sociétés de secours mutuels, Paris, Dupont, 1920, (...)
  • 14 Compte rendu de la 183e société de secours mutuels pour 1895, p. 78.
  • 15 46 sociétés adhérentes seulement en 1911 selon la Revue de la prévoyance et de la mutualité forézie (...)

7Les caisses de réassurance pour « assurer des secours contre toutes les formes exceptionnelles de la maladie » naissent aussi avant la loi. L’une des premières fondées est celle de Lyon (1889). Elle accorde des indemnités journalières pendant deux ans à ses adhérents victimes d’une longue maladie12. L’exemple est, entre autres, suivi dans la Loire où l’Union en crée une en 1905. Son originalité principale est d’accorder, au contraire des autres, des indemnités croissantes au fur et à mesure que dure la maladie. Le mouvement s’étend nationalement puisque l’on recensait 26 caisses en 1904 (à la fois dans le Nord mais aussi en Charente et dans la Marne) et 94 en 1914. À cette date, elles regrouperaient moins de 200 000 mutualistes13. Elles sont de fait confrontées à de nombreux problèmes. Certaines, comme celle du Rhône, sont menacées de faillite car, acceptant des adhérents âgés, elles deviennent des refuges pour les incurables et des caisses de retraite déguisées14. Dans la Loire, les risques sont inverses. Faute d’adhérents15 et en raison du peu d’enthousiasme des sociétés de base passives et soucieuses de leur indépendance, la caisse ne secourt que très peu de malades et se transforme paradoxalement en machine à accumuler les excédents.

  • 16 L. Mabilleau, op. cit., p. 153, 187 et 190.
  • 17 Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienne, n° 4, octobre 1903 et n° 5 janvier 1904.
  • 18 Sur les expériences ligéro-rhodaniennes, cf. la Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienn (...)

8Cette rareté des adhésions et des déclarations de longue maladie traduit, chez les mutualistes, une approche de la maladie et du soin qui privilégie les réactions immédiates face au mal apparent et exclut toute projection dans l’avenir. L’échec général des initiatives en matière de prévention vient corroborer cette hypothèse. À l’instar de leur principal chef de file, Léopold Mabilleau, les responsables des unions locales veulent privilégier la médecine préventive, « infiniment plus humaine et moins coûteuse que la médecine curative », et faire de la mutualité « l’éducatrice des classes populaires dans l’ordre de la santé physique comme dans celui de la santé morale16 ». La volonté de fournir une « clientèle » (l’expression est de Mabilleau) à l’hygiène sociale explique le fort engagement de la FNMF (Fédération nationale de la mutualité française) dans la constitution de l’Alliance française des comités de l’hygiène sociale, créée en novembre 1903 à Saint-Étienne avec les ligues contre l’alcoolisme, la tuberculose et pour les habitations bon marché17. Localement aussi, comme dans le Rhône et la Loire et sans doute ailleurs, les unions veulent lutter contre la tuberculose en créant des sanatoriums et des dispensaires pour mutualistes, distribuer des carnets de santé et des manuels d’hygiène pour « enseigner aux pauvres à préserver leur organisme », encourager l’accession à la propriété de logements sains pour « assainir leur milieu et leurs habitudes ». Pourtant, sur tous ces plans l’échec est patent. Les projets ligéro-rhodaniens d’ouvrir des quartiers sanatoriaux mutualistes dans des établissements de la Drôme ou de l’Ain échouent, de même que les projets de dispensaires stéphanois. La société anonyme coopérative le Foyer forézien, inspirée par l’Union mutualiste pour loger des mutualistes dans des logements individuels salubres ne dure pas plus de trois ans (1908-1911) devant le manque de capitaux et le déficit d’adhésions18.

9Comme tout le dispositif médical et sanitaire de l’époque, la mutualité, qui voudrait privilégier la médecine préventive, ne réussit que dans la médecine curative.

  • 19 L. Mabilleau, op. cit.

10Le succès des pharmacies mutualistes est partout le même en France : 8 250 sociétaires à la pharmacie de Montpellier en 1911 ; 14 000 à Saint-Étienne en 1914 ; dans le département de la Loire, un mutualiste sur deux adhère à l’Union. Il ne fait aucun doute que les pharmacies, bien que rares sur l’ensemble du territoire19, sont un des succès des unions départementales.

  • 20 Olivier Faure, Dominique Dessertine, op. cit., p. 115.
  • 21 Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienne, n° 65, octobre 1929 (congrès départemental 15 (...)

11Plus encore que les pharmacies, la création d’établissements de soins révèle une mutation révolutionnaire dans la pensée mutualiste. Avec la révolution pasteurienne, la mutualité remet en cause son hostilité traditionnelle à l’hôpital. L’asepsie et l’antisepsie encouragent le développement de la chirurgie à l’hôpital et peu à peu les indigents bénéficient d’interventions qui se trouvent interdites de fait au reste de la population. Les administrateurs d’hôpitaux ne veulent ouvrir leurs établissements qu’aux pauvres auxquels ils sont traditionnellement destinés. Certes les plus riches peuvent accéder aux cliniques privées qui se multiplient dans les premières décennies du siècle mais les classes moyennes que draine la mutualité ne peuvent s’offrir le luxe de telles interventions. Les accords passés avec des cliniques privées, comme le fait l’Union générale de la mutualité du Rhône, ne donnent pas entière satisfaction, car le système laisse une grande part de la dépense à la charge du mutualiste20. Pour répondre à ses nouvelles exigences, la mutualité se lance dans la création d’établissements, complétant l’offre de l’hôpital public. Le premier établissement est ouvert par l’Union mutualiste de l’Hérault à Montpellier en 190921. Le mouvement s’accélère au lendemain de la première guerre mais il ne concerne que la France du sud. Marseille, Bordeaux et Nîmes disposent de cliniques mutualistes dans les années 1920. Elles servent de modèle aux mutualistes stéphanois et lyonnais qui inaugurent à leur tour une clinique en 1933 et 1935.

  • 22 Ce paragraphe est inspiré de Olivier Faure, Dominique Dessertine, op. cit., p. 120-121 et de Olivie (...)

12Ces cliniques22 sont des hôpitaux modernes, qui rompent avec la structure pavillonnaire, adoptent le plan de l’hôpital compact et s’équipent du matériel chirurgical le plus moderne : bistouris électriques, matériel de transfusion sanguine, services de radiologie, rayons ultra-violets, etc. Elles pratiquent évidemment très rigoureusement asepsie et antisepsie. Le recrutement de chirurgiens jeunes, bien insérés dans les réseaux universitaires locaux, généralistes mais spécialisés de fait en oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie et urologie, désireux d’innovations, fait de ces cliniques des années 1930 des foyers d’excellence. D’autant que la qualité du service hôtelier contribue, elle aussi, à attirer les mutualistes. Au cours de l’entre-deux-guerres, grâce à l’œuvre mutualiste, l’hôpital s’inscrit peu à peu « naturellement » dans les habitudes de soins des classes moyennes.

13Le succès de ces cliniques – la clinique stéphanoise doit sans cesse s’agrandir pour faire face à l’affluence des patients ; deux ans après son ouverture la clinique lyonnaise connaît un taux d’occupation de 90 % (sur 130 lits) – encourage la mutualité à multiplier l’ouverture des centres de soins. La mise en place de la Sécurité sociale la conforte dans son orientation vers les œuvres, qu’elle choisit de diversifier. Dans les années 1950, il semblerait, si l’on en croit l’exemple le mieux connu du département de la Loire, que la mutualité multiplie les centres de soins. Des centres d’électroradiologie mutualistes sont ouverts dans des villes de taille moyenne (Roanne, Rive-de-Gier), et faisant suite aux services de chirurgie de la clinique, un centre de mécanothérapie destiné à la rééducation des opérés ouvre au cœur de Saint-Étienne. Enfin, dernière étape de cette médicalisation des mutualistes, sont créés dans les années 1970 des centres d’optique et des centres dentaires. Poussée par ses médecins dynamiques et ses adhérents, fascinée par la technique, la mutualité se lance parfois dans de grandes aventures, comme la cancérologie. Ainsi, à Saint-Etienne, elle ouvre en 1965 la clinique de la Digonnière (également spécialisée en chirurgie orthopédique), équipée d’une bombe au cobalt. Certes, dans ce cas, la mutualité n’est pas pionnière. Mais elle estime alors que ses adhérents sont en droit de recevoir à l’intérieur d’une structure mutualiste les mêmes soins que dans les services publics locaux. Aucune spécialité, aucune technique médicale ne doit manquer au dispositif de soins purement mutualiste. Le système, certes construit de manière empirique, tend à créer un service de soins complet, destiné à répondre à la totalité des besoins des mutualistes. On est bien loin du seul service de prestations des origines.

Optimisme idéaliste et « réalisme » libéral

14Cette entreprise de médicalisation s’est heurtée à de multiples problèmes, d’abord financiers. La mutualité compte sur ses propres forces, mais elle doit se tourner aussi vers des financements publics et vers les prêts des caisses d’assurance obligatoire, Assurances sociales et Sécurité sociale. Les problèmes de trésorerie sont cependant secondaires face à l’hostilité du corps médical et, surtout dans les années 1970, à la méfiance de l’État.

  • 23 Maurice Garden, Histoire économique d’une entreprise de santé. Le budget des Hospices civils de Lyo (...)

15La participation des adhérents aux frais d’établissement des cliniques n’est pas acquise d’avance et les unions sont parfois déçues de l’inertie des sociétés mutualistes. Dans la Loire, à la fin des années 1920, celles-ci se montrent très réticentes. Trois ans après l’adoption du projet, une société sur cinq seulement a accepté de souscrire et le premier million de francs n’est recueilli qu’au bout de quatre ans. Les sociétés préfèrent prêter, jusqu’à quatre millions. À Lyon, dix ans plus tard, le million est souscrit en six mois et permet d’assurer les trois quarts des frais d’achat de terrain et de construction. Les souscriptions peuvent donc être complétées, comme à Marseille par des subventions des pouvoirs publics (ville, département) et de la Caisse d’épargne. Mais dans la Loire, ce type de financement ne donne pas les résultats escomptés et le rôle du Pari mutuel est plus important. Finalement, c’est l’emprunt qui permet de réunir les fonds nécessaires. En accordant la reconnaissance d’utilité publique, l’État permet à la mutualité d’accéder aux prêts des caisses d’Assurances sociales (deux millions et demi au total, soit près de la moitié des sommes nécessaires). L’entreprise de médicalisation que mène la mutualité est donc fortement facilitée par le nouveau système de protection sociale obligatoire. Mais la mutualité s’est engagée avec un bel optimisme. Au premier coup de pioche de la clinique de Saint-Etienne, l’Union de la Loire ne disposait que du quart de la somme estimée nécessaire, c’est-à-dire juste de quoi creuser les fondations ! Elle a néanmoins réussi une prouesse à une époque où les administrations des hôpitaux publics ne pouvaient plus financer de constructions neuves sur le revenu de leur dotation23. En revanche, les difficultés de financement deviennent majeures pour les projets très lourds des années 1950. Certes, comme trente ans auparavant, les responsables se lancent, sans avoir le premier sou. Ils sont poussés par les adhérents mais se heurtent aux réalités : les sociétés ne fournissent guère que 2 % des sommes nécessaires. L’augmentation du timbre fédéral de tous les mutualistes fournit encore 10 %. L’apport de la caisse autonome de retraites mutualiste est fondamental (prêt de 20 % du coût total). La mutualité se heurte ici à la mauvaise volonté des pouvoirs publics. L’État lui refuse la constitution d’une société civile immobilière, qui en d’autres temps avait favorisé la réalisation d’un sanatorium privé, et la contraint à se tourner vers les banques qui autorisent déficits et consentent à des prêts. Mais les équilibres financiers restent précaires et il est dès lors difficile de maintenir la modernisation régulière de plusieurs établissements.

16La mutualité a ainsi fortement contribué à la médicalisation tant en mettant en place son propre système de soins (cliniques et centres ambulatoires), qu’en facilitant l’accès à la médecine privée. Si la qualité de ses établissements est reconnue, ce choix d’une politique de soins n’est pas toujours inséré dans une politique globale. Certes, dans la Loire, la carte hospitalière établie en 1975 reconnaît pleinement les cliniques et les fait participer au service public. Mais les centres parfois s’intègrent mal dans un aménagement global de l’offre de soins. La mutualité souffre de la concurrence de l’offre privée et doit parfois fermer des centres pourtant très fréquentés. Pour en rester à l’exemple stéphanois, la fermeture du centre de mécanothérapie en 1982, après près de trente ans de bons et loyaux services, illustre les difficultés d’intégration des œuvres mutualistes dans un paysage largement dominé par la pratique libérale.

  • 24 M. Hildreth, « Les syndicats médicaux et la Mutualité », Revue de l’économie sociale, janvier 1987, (...)

17Les relations avec le monde médical et pharmaceutique n’ont jamais été simples pour la mutualité. Dès la fin du XIXe siècle, les syndicats médicaux imposent une discipline de fer à leurs adhérents et à tous les praticiens dans leurs relations avec la mutualité. Forts de cette unanimité, parfois imposée à coups de mises en interdit des récalcitrants, ils négocient en position de force avec les instances mutualistes. Ils obtiennent dans la majorité des cas la rétribution à la visite, quitte à accepter le libre choix « organisé » (parmi les seuls médecins qui ont accepté les « conventions »)24. À partir de là, ils échappent aux effets des plans d’économie que mettent en œuvre les sociétés dès avant 1914. Aussi, une collaboration harmonieuse, dont les médecins tirent les profits principaux, est établie à la veille de la première guerre mondiale.

18Les projets d’Assurances sociales, qui entraînent un durcissement des syndicats médicaux, mettent un terme à cette entente. Comme gestionnaires et bénéficiaires des Assurances sociales, responsables et adhérents mutualistes subissent le mauvais vouloir des médecins qui imposent dépassement d’honoraires et ticket modérateur. À ce conflit général s’ajoute celui plus spécifique qui oppose syndicats médicaux et mutualistes à propos des cliniques que créent ces derniers. Parce qu’elles ne respectent pas le libre choix du médecin, les syndicats déclenchent contre elles des campagnes d’une violence difficilement imaginables aujourd’hui (médecine au rabais...) et menacent les médecins qui s’y compromettraient des pires avanies (exclusion du syndicat...). Pourtant, les cliniques trouvent des dissidents auxquels elles sont obligées de faire des concessions suffisantes (salaires et conditions de travail) pour s’assurer de leur fidélité. La Sécurité sociale ne modifie pas la donne. L’absence de conventions dans la grande majorité des départements jusqu’au début des années 1960, le fossé croissant entre les prix pratiqués par les médecins et les tarifs fixés par la Sécurité sociale imposent aux assurés sociaux, même mutualistes, la charge d’une part croissante de leurs frais de maladie. La pharmacie, secteur où les relations avec les praticiens sont meilleures, constitue l’exception et la prise en charge peut atteindre 90 % de la dépense grâce aux pharmacies mutualistes ou caisses pharmaceutiques, comme dans la Loire. En revanche, dans le même département en 1946 une opération cotée 30 K et facturée 1 800 F est remboursée 1 500 F à l’assuré social mutualiste (et 600 F au simple assuré social). À terme, la mutualité est placée dans une situation difficile. Si elle augmente trop le tarif de ses cotisations, elle risque de perdre des adhérents. Si elle ne le fait pas, elle renonce à son but et ne présente qu’un faible intérêt. Si elle reste entre les deux, solution la plus fréquente, elle risque de perdre sur tous les plans.

  • 25 J. Broda, P. Roche, « Analyse du conflit entre la CPAM et le mouvement mutualiste des Bouches-du-Rh (...)

19Plus que l’attitude des médecins, c’est celle des pouvoirs publics qui a changé. Très favorables à la mutualité, les gouvenements de la IIIe République avaient autorisé, en particulier par la loi de 1898, la création de pharmacies puis de cliniques mutualistes. Si certains gouvernements de la IVe avaient (loi Morice) redonné à la mutualité sa place dans le système de protection sociale, d’autres avaient pris des mesures bureaucratiques gênant en particulier le fonctionnement des pharmacies mutualistes (nécessité de distinguer vente de produits et distribution des prestations financières). Les gouvernements de la Ve (avant 1981) tranchent nettement sur leurs prédécesseurs. Les ordonnances de 1967, le ticket modérateur d’ordre public et d’autres mesures montrent à la fois une volonté de réduire les dépenses mais aussi de limiter l’offre de soins tout en satisfaisant les médecins libéraux en échange de leur ralliement aux conventions. Dans ce cadre, la mutualité devient suspecte et le rapport Berger (1979) craint que « les efforts mutualistes ne constituent un contre-plan à l’orientation (vers l’économie) adoptée en matière de protection obligatoire ». Aussi l’État et les caisses primaires freinent-ils l’ouverture des centres mutualistes (optiques et dentaires) comme dans la Loire, voire même les menacent d’asphyxie comme dans les Bouches-du-Rhône où la caisse primaire refuse de rembourser les actes effectués dans les centres gérés par l’Union départementale de la mutualité des travailleurs, proche du PC et de la CGT25. La période s’achève donc par des pétitions nationales contre le ticket modérateur en 1980 et des manifestations locales comme à Saint-Étienne (1973), à Saint-Chamond (1980) et à Marseille (1980).

20Un dernier défi attend les œuvres mutualistes classiques gérées par les unions départementales. Dès l’entre-deux-guerres naissent des caisses chirurgicales émanant de mutuelles dissidentes, de caisses d’assurances sociales ou de compagnies d’assurances. Elles permettent à leurs adhérents modestes de rentrer dans des cliniques privées alors que les mutualistes ne disposent que de cliniques rares et souvent saturées. Après la seconde guerre mondiale, les œuvres traditionnelles souffrent de la comparaison avec les services qu’offrent les mutuelles de fonctionnaires à rayonnement national. Plus grave encore, des groupements locaux offrent des services complémentaires de meilleure qualité que les unions départementales. Enfin, la Fédération nationale des mutuelles de travailleurs (FNMT) et les mutuelles d’entreprise constituent une concurrence redoutable.

21Tout ceci, et surtout les menaces gouvernementales, contribue à l’aube des années 1980 à une profonde réorganisation des dispositifs mutualistes contre la maladie. Encouragée par la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) qui crée la Société nationale de prévoyance puis l’Union nationale des caisses chirurgicales mutualistes, les services complémentaires de prestations médico-chirurgicales regroupent presque tous les adhérents mutualistes d’un même département et les services communs des unions s’ouvrent à tous. Les rivalités entre mutuelles locales et mutuelles d’entreprise, entre caisses dissidentes et unions s’apaisent.

22Malgré ces changements structurels, témoins du dynamisme de la mutualité et de ses capacités d’adaptation, les constantes apparaissent nettement. La mutualité a toujours joué un rôle fondamental dans l’accès des Français modestes aux soins médicaux. Seule à le jouer jusqu’à la fin du XIXe siècle, elle le fait ensuite dans le cadre des Assurances sociales (caisses mutualistes) et de la Sécurité sociale (gestion du régime des fonctionnaires) tout en complétant de mieux en mieux pour des individus de plus en plus nombreux les lacunes de la protection obligatoire. En cela, la mutualité a été essentielle pour assurer les conditions préalables de la médicalisation, l’accès aux soins.

23La mutualité a aussi contribué largement à l’accroissement et à l’amélioration de l’offre de soins par la création de ses cliniques et de ses centres. Ces institutions représentent en leur temps des institutions plus techniques, plus « modernes », que de nombreux hôpitaux publics et cliniques privées. La mutualité a donc contribué à la mise en place d’une médecine technicienne et curative de pointe, ce qui est paradoxal lorsque l’on considère l’hostilité initiale à l’hôpital.

24En revanche, l’éducation sanitaire et hygiénique des adhérents n’a pas été menée à terme. Les premiers échecs, largement imputables à des contextes plus larges, semblent avoir découragé les responsables mutualistes qui ont ensuite privilégié les options techniques plus populaires, prestigieuses et mieux à même d’affirmer la force et la présence de la mutualité. De même, les possibilités de mettre en place des relations non marchandes entre les malades et les médecins n’ont guère été explorées sauf localement et récemment. Il est vrai que l’hostilité déterminée et efficace des syndicats médicaux, ménagés ou soutenus par l’État, n’a guère permis d’avancer dans les voies que l’on redécouvre actuellement (abonnement).

25Au total, on pourrait dire que la mutualité a joué un rôle déterminant dans la croissance du processus de médicalisation mais qu’elle n’a pas pu en modifier profondément un cours essentiellement fondé sur le traitement curatif et la logique marchande.

Notes

1 Michel Dreyfus, La mutualité, une histoire maintenant accessible, Paris, Mutualité française, 1988 ; B. Gibaud, De la mutualité à la Sécurité sociale : conflits et convergences, Paris, Editions Ouvrières, 1986 ; H. Hatzfeld, Du paupérisme à la Sécurité sociale, Paris, A. Colin, 1971 (réédition Presses universitaires de Nancy, 1989).

2 Olivier Faure, Les Français et leur médecine au XIXe siècle, Paris, Belin, 1993.

3 P. Rougier, Les associations ouvrières, Paris, Guillaumin, 1864.

4 Cf. sur ce point les travaux de J. Léonard et P. Guillaume, Le rôle social du médecin depuis un siècle, Paris, Association pour l’histoire de la Sécurité sociale, 1993.

5 Comme le montre la communication de Bernard Maradan et Didier Nourrisson consacrée à la naissance de l’Union de la Loire.

6 E. Joly, Le Passé, le présent, l’avenir de la mutualité, Saint-Étienne, Imprimerie administrative et commerciale du « Stéphanois », 1893, p. 96.

7 Le Mutualiste lyonnais, n° 89, 10 mars 1900.

8 Olivier Faure, Dominique Dessertine, La maladie entre libéralisme et solidarités, Paris, Mutualité française, 1994, p. 101-102.

9 L. Mabilleau, La Mutualité française : doctrine et application ; l’avenir de la Mutualité, Paris, Roustan, 1904, p. 88 et 169.

10 Congrès national des sociétés de secours mutuels, Lyon, Georg, 1884, p. 115.

11 Premier congrès des pharmacies mutualistes, Lyon, Clémentelle, 1905.

12 Olivier Faure, Dominique Dessertine, op. cit., p. 72-74.

13 L. Mabilleau, op. cit., p. 181 ; A. Gourdin, Les sociétés de secours mutuels, Paris, Dupont, 1920, p. 49.

14 Compte rendu de la 183e société de secours mutuels pour 1895, p. 78.

15 46 sociétés adhérentes seulement en 1911 selon la Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienne, n° 38, 1er trimestre 1912.

16 L. Mabilleau, op. cit., p. 153, 187 et 190.

17 Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienne, n° 4, octobre 1903 et n° 5 janvier 1904.

18 Sur les expériences ligéro-rhodaniennes, cf. la Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienne.

19 L. Mabilleau, op. cit.

20 Olivier Faure, Dominique Dessertine, op. cit., p. 115.

21 Revue de la prévoyance et de la mutualité forézienne, n° 65, octobre 1929 (congrès départemental 15-16 juin 1929).

22 Ce paragraphe est inspiré de Olivier Faure, Dominique Dessertine, op. cit., p. 120-121 et de Olivier Faure, Dominique Dessertine, Bernard Maradan, Didier Nourrisson, La mutualité de la Loire face au changement (1880-1980), rapport intermédiaire II : Le temps de la clinique et des Assurances sociales, octobre 1996, p. 26-42.

23 Maurice Garden, Histoire économique d’une entreprise de santé. Le budget des Hospices civils de Lyon (1800-1976), Lyon, PUL, 1980.

24 M. Hildreth, « Les syndicats médicaux et la Mutualité », Revue de l’économie sociale, janvier 1987, p. 7-21.

25 J. Broda, P. Roche, « Analyse du conflit entre la CPAM et le mouvement mutualiste des Bouches-du-Rhône », Prévenir, n° 65, p. 61-77.

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