Kasuistik I

Patientenvorstellung

1im Rahmen der Schmerzkonferenz im Februar 2009: Dr. Uwe Henss

2Veranstalter: Dr. Birgit Zöller, Heidelberg

3Pat.: weibliche Patientin, geb. 1940. Sie lebt zusammen mit ihrem Ehemann und befindet sich seit Jahren in meiner hausärztlichen Betreuung.

Schmerzanamnese

4Schmerzen in den Fingerspitzen beidseits, Schmerzen in den Füßen beidseits (plantar und am Fußrücken) bis 2 cm über das Sprunggelenk, links mehr als rechts. Im Bereich des Großzehs wird ein stechender Schmerz beschrieben, sonst weisen die Schmerzen einen einschießenden Charakter auf und dauern in der Regel wenige Sekunden an. Die Schmerzen sind bei Wärme geringer ausgeprägt, bei Kälte wird eine Schmerzzunahme berichtet. Nach Geschirrspülen mit kaltem Wasser klagt die Patientin über stechende Schmerzen in den Fingerspitzen, die ca. 5 Minuten andauern. Sie trägt nachts wärmende Schuhe aus Schaffell, um dem Schmerz vorzubeugen. Schmerzen treten auch beim Halten eines Staubsaugers auf, so dass die Patientin diese Tätigkeit abbrechen muss.

5Die Beschwerden bestehen seit Oktober 2007 im Anschluss an eine Kleinhirnischämie. Damals erfolgte eine stationäre Behandlung (stroke unit) und im Anschluss daran eine Behandlung in einer RehabilitationsKlinik.

6Auf der Visuellen Analog-Skala (VAS) wird die Schmerzstärke mit 10 angegeben.

7Lidocain-Salbe 5% lokal angewendet half nicht, Paracetamol p.o. und Metamizol p.o. ohne schmerzlindernden Effekt.

Schmerzdiagnosen

8V. a. Thalamus-Schmerz-Syndrom, zentrale neuropathische Schmerzen, diabetische Polyneuropathie

Eigenanamnese

9Z.n. akuter Kleinhirnischämie Oktober 2007

10Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern

11Hypertensive Herzerkrankung bei langjähriger art. Hypertonie

12D.M. (Diabetes mellitus) Typ II, ED Oktober 2010

13COPD (Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung)

14Hyperlipidämie

Status

15Gewicht 60 kg, Größe 156 cm, guter Allgemeinzustand, guter Ernährungszustand.

16RR 120/80 mm Hg, Carotiden und Cor auskultatorisch frei, HerzHerzaktion: arrhythmisch. Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch. Geringe periphere Ödeme. Abdomen: weich, keine Resistenzen palpabel, keine Organomegalie, Nierenlager frei.

17Kleine Petechien an den Füßen.

Neurologischer Befund

18Sensibilität an den Fingerspitzen herabgesetzt, Pallhypästhesie an den Füßen beidseits, ASR bds. reduziert. PSR unauffällig. Feinmotorik, grobe Kraft, Hirnnerven, Pupillenreflexe unauffällig. Ataktisches Gangbild, ataktischer FNV (Finger-Nasen-Versuch).

Psychopathologischer Befund

19subdepressive Stimmung, zu allen Qualitäten orientiert, bewusstseinsklar.

Labor

20Vit. B-12-Spiegel i.N., Digitoxin im Serum im therapeutischen Bereich, Eiweiß-Elektrophorese bis auf geringe Erhöhung der GammaFraktion (18%) unauffällig. Quick-Wert (Thromboplastin-Zeit) 32%, INR 1.89 (unter Antikoagulanzientherapie), Blutbild unauffällig, Differentialblutbild bis auf geringe Monozytose (9.4%) unauffällig.

21Thrombozyten 109/hl -, Hämoglobin AIC (HbA1c) 6.3%, γ-Gluta-myltranspeptidase (γ-GT) 107 U/l +, Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT/ALAT) 49 U/1 +, Alkalische Phosphatase im Normbereich, Harnstoff, Kreatinin im Serum, C-reaktives Protein (CRP), Cholesterin, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Thyreotropes Hormon (TSH) im Normbereich. Borrelien-Serologie: Westernblot IGG positiv, nachgewiesene Banden P93, P41, P34, P31. Westernblot IgM negativ.

22Folsäure im Serum: 17.7 ng/ml +.

Knochenmarkszytologie

23vom 18.10.2007: Kein Anhalt für chronische myeloproliferative Erkrankung.

Neurologisches Konsil

24Oktober 2008: Distal symmetrische Polyneuropathie mit Pallhypästhesie (3/8), Diabetes mellitus. Die motorische Neurographie des Nervus tibialis rechts zeigte mit 34,3 m/sec. eine reduzierte motorische Nervenleitgeschwindigkeit (der Nervus medianus rechts weist einen unauffälligen Wert auf.)

25DemTect (14 Punkte) und Uhrentest (3) grenzwertig.

Kraniale Computertomographie

26Oktober 2008: Vergröberung des Furchenreliefs im Bereich des Kleinhirns sowie eine Atrophie im Bereich der Inselzisternen beidseits.

27Doppler der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße:

28Oktober 2007: Lumeneinengung der ACI (Arteria carotis interna) 30-40% links.

Elektroenzephalographie

29November 2007: unauffällig.

Aktuelle Medikation

30Digitoxin Tabletten 0,07 mg 1-0-0, Marcumar® (Phenprocoumon) nach Plan, LYRICA® Hartkapseln 0-150-225 mg, Simvastatin Filmtabletten 40 mg 0-0-1, Metoprolol succinat Retardtabletten 47,5 mg 1-0-0, Metformin Filmtabletten 500 mg 1-0-1, Hydrochlorthiazid 25 mg Tabletten 1-0-0, Spiriva® (Tiotropiumbromid) 18 Mikrogramm Kapseln mit Inhalationspulver 1-0-0, Tilidin 100mg/8 mg comp. Retardtabletten 1-0-1.

Kasuistik 2

Patientenvorstellung

31im Rahmen der Schmerzkonferenz im März 2008: Dr. Uwe Henss

32Veranstalter: Dr. Birgit Zöller, Heidelberg

33Pat.: weibliche Patientin, geh. 1926, lebt im Seniorenwohnheim, keine Kinder, Witwe, seit Juni 2007 in meiner ärztlichen Betreuung.

Schmerzanamnese

34Schmerzen linke Körperseite nach Apoplex, bohrend, kontinuierlich, ihr Ehemann verstarb im Juli 2007 an einem Tumorleiden, vor seinem Tode trug er ein Morphin-Pflaster.

35Nach dem Tod des Ehemannes wurden die Schmerzen nicht schlimmer. Schmerzzunahme bei Bewegung des linken Armes und Beines: Schmerzstärke 7-8 auf der visuellen Analogskala (0-10), in Ruhe 5. Carbamazepin (September 2007) und Amitriptylin (Januar 2008) ohne Schmerzlinderung. Während einer Phase verstärkter Depression und optischer Halluzinationen kaum Schmerzen. Nach Ende dieser Episode erneut Schmerzzunahme.

Schmerzdiagnose

36Zentrale Schmerzen nach Apoplex (Literatur 1,5% Häufigkeit1).

Eigenanamnese

37Herpes Zoster links, Dermatom Th 12 rechts.

38Sigma-Karzinom (wenig differenziert), Zustand nach Operation mit Anlage eines Anus praeter Juni 2007

39Ulcus ventriculi (Forrest III) mit Blutung, Helicobacter pylori-positiv, 2 EK (Erythrozyten-Konzentrate) bei Blutungsanämie April 2007

40Z.n. Magenulkus mit Blutungsanämie März 2007

41D.M. (Diabetes mellitus) Typ II (diät.), ED 2001

42Z.n. Apoplex 2000 und 2001, Hemiparese links: Rehaklinik: Februar bis April 2001

43Pertrochantäre Femurfraktur links, DHS (dynamische Hüftschraube) im Februar 2000

44Stuhl-und Harninkontinenz

45Intermittierende absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (seit April 2007)

46Osteoporose, Z. n. Deckplattenimpressionen BWK 12 und LWK 1 mit Keilwirbelbildung Mai 1999.

Kraniale Computertomographie

47April 2007: Kleiner lacunärer Substanzdefekt im Stammganglienbereich rechts, keine Blutung, keine Raumforderung.

Karotis-Doppler-Untersuchung

48März 2007: Plaques in den Bulbi beidseits ohne hämodynamisch wirksame Stenose.

Neurologischer Befund

49Hemiphypästhesie links. Reflexsteigerung links, Hypalgesie linke Körperseite. Grobe Kraft: das linke Bein kann eben gegen die Schwerkraft gehoben werden (Kraftgrad 3 nach MRC rating scale) der linke Arm kann gut gehoben werden (Kraftgrad 4).2 Spastische Hemiparese links, Beugekontraktur des linken Fußes, Abduktion der linken Schulter erschwert. Pupillenreflexe unauffällig. Zentrale Parese des Nervus facialis links. Die Patientin wird mit dem Rollstuhl gefahren, keine Dysphagie.

Psychopathologischer Befund

50Depressive Stimmung, orientiert zu allen Qualitäten, bewusstseinsklar, optische Halluzinationen wechselnden Ausmaßes nach Apoplex.

Orthopädisches Konsil

51Juni 2006: Keine eigenständige Schulterpathologie, in der Röntgenaufnahme der linken Schulter: Humeruskopf-Tiefstand. Empfehlung: Muskelrelaxantien, ggf. Nervus suprascapularis-Blockaden.

Labor

52März 2008: Hämoglobin 11.1 g/dl -, MCH 31 pg -, übriges Blutbild im Normbereich, Quick-Wert (Thromboplastin-Zeit), partielle Thromboplastinzeit (PTT), Serum-Glucose (BZ), Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT/ALAT), Kreatinin im Serum, Thyreotropes Hormon (TSH), Gesamt Eiweiß im Normbereich. Cholesterin 227 mg/dl +, γ-Glutamyltranspeptidase (γ-GT) 72 +, Borrelienserologie negativ, ANA (Antinukleäre Antikörper) 1:8o.

Aktuelle Medikation

53Gabapentin 300 mg Hartkapseln 1-0-1, Tilidin 100 mg/8mg Retard-tabletten 1-0-1, Acetylsalicylsäure Tabletten 100 mg 1 x 1, Lansoprazol magensaftresistente Hartkapseln 30 mg 1 x 1, Metamizol Tropfen 30 Trpf. b.B. bis 3 x tgl., Haloperidol Tabletten 1,75 mg 1-0-1, Tetrazepam Tabletten 50 mg 0-0-1, Ossofortin® forte (Calciumcarbonat 1500 mg, Colecalciferol 10 μg) Brausetabletten 1-0-1.

Weitere Therapie

54Krankengymnastik, stützende Gespräche.