5. Resümee und Ausblick
p. 222-248
Texte intégral
1Die Arzt-Patienten-Beziehung – das Leitmotiv der medizinischen Anthropologie – ist für Viktor von Weizsäcker der Ausgangspunkt, das Ärztlich-Eigentümliche und wesentlich bestimmt durch die Erhebung der Anamnese. Die Frage nach dem „Ärztlich-Eigentümlichen“1 wird zur Frage nach dem Wesen der Krankheit und so nach dem Wesen des Krank-Seienden.2 Das Ärztlich-Eigentümliche hat die Eigenschaft, dass es ursprünglich, eigenständig ist und dass von ihr eine „sachliche und eigentliche Wesenheit der Dinge ausstrahle“.3 „[Die] Lehre von der Weggenossenschaft von Arzt und Patient“4 macht das „Urphänomen in allem pathologischen Geschehen“5 deutlich: „die Verknüpfung von Krankheit und Wahrheit, von Leiden und Wissen“.6 Weizsäcker deutet an, dass Krankheit und Unwahrheit bzw. Gesundheit und Wahrheit Zusammenhängen.7 In der „Krankengeschichte“zeigt er, dass es das verlorene Wissen ist, mit dem sich der Kranke selbst im Wege steht und das ihn auf der Stelle treten lässt:
„Gewiß ist nur so viel, daß in der Not dies Fragende enthalten ist, daß im Wissen Linderung kommt und daß so in allem Leiden eine Frage an die Wahrheit, in allem Helfen eine Antwort darauf liegen kann. Unsere Krankheiten haben etwas mit unseren Wahrheiten zu schaffen.“8
2Der Philosoph und Arzt kritisiert an der Medizin seiner Zeit, dass sie den kranken Menschen, das Subjekt, nicht in den Mittelpunkt stellt, sondern die Krankheit und damit den Kranken als Objekt wahrnimmt:
„Es ist eine erstaunliche, aber nicht zu leugnende Tatsache, daß die gegenwärtige Medizin eine eigene Lehre vom kranken Menschen nicht besitzt. Sie lehrt Erscheinungen des Krankseins, Unterscheidung von Ursachen, Folgen, Heilmitteln der Krankheiten, aber sie lehrt nicht den kranken Menschen.“9
3Nicht sein Sein sei Gegenstand der Betrachtung, sondern das, was objektivierbar von ihm ist.10
4Der an Schmerzen leidende Kranke hat eine Not, er will Hilfe. Zugleich eröffnet eine Krankheit auch die Möglichkeit des Erkennens und Lernens.11 Mit Verstandesdenken und Objektivität alleine ist beides nicht (in einer objektiven Therapie) zu erreichen.12 Viktor von Weizsäcker stellt am Beispiel des Liebesverlustes und damit des Wirklichkeitsverlustes der objektiven Denkform die anthropologische Krankheitslehre gegenüber.13 In einer guten Arzt-Patienten-Beziehung wird das Wesen der Krankheit sichtbar:
„[...] statt dessen wird Krankheit nichts anderes sein als jenes, Seufzen der Kreatur“, als jener freilich, ,notwendige‘, aber nur zu Gott hin gewendet, auf Gott hin gedachte notwendige Zustand seiner Geschöpfe [...]. Krankheit ist wirklich die von Fall zu Fall geschehende Anerbietung eines Wissens um die Wahrheit [...]. Krankheit ist erfahrbar als dies, daß durch ein Körpergeschehen eine Bewusstseinsentwicklung geschaffen wird. Aber man muß dazu sagen und sagt damit dasselbe, daß Krankheit als eine durch eine Bewußtseinsentwicklung geschaffenes Körpergeschehen erfahrbar sei.“14
5Dieses Zitat zeigt Weizsäckers Vorstellung einer medizinischen Anthropologie. Deren Aufgabe besteht darin, das „Wesen des Menschen unter der Bedingung seines Krankseins“15 zu verstehen. Ihr Werkzeug ist die biographische Methode. Im Aufsatz „Der Arzt und der Kranke“ stellt Weizsäcker die biographische Methode der kritischen Methode Kants gegenüber. Während diese die Bedingungen objektiver Erkenntnis zum Gegenstand hat,16 ist das Ziel der biographischen Methode das Verständnis des kranken Menschen.17 So wird der große heuristische Wert dieser Methode für die medizinische Anthropologie herausgestellt.18 Darauf baut auch eine anthropologisch begründete Krankheitslehre, deren zentrales Anliegen das Verstehen des Sinnes einer Erkrankung ist.19 Weizsäcker schreibt dazu:
„Der ,Sinn der Krankheit‘ ist nur vom Kranken aus realisierbar, vom Arzt aus darf er nicht gefordert werden. Dem Kranken darf dieser Sinn nur ein Heil, dem Arzte nur eine Not sein.“20
6Die biographische Methode versucht, die Entstehung und Ausbreitung einer Erkrankung „hinsichtlich ihrer leiblich-seelischen, moralischen und geistigen Dimensionen zu deuten“.21
7Die Einführung des Subjekts in die Medizin ist dadurch bedingt, „dass jeder Mensch auch hier als ein moralisches Wesen gehen muß“.22 Für Viktor von Weizsäcker ist die moralische Bestimmung des Menschen „ – gerade für die wissenschaftliche Theorie und Praxis eine evidentere Gegebenheit als die Bestimmung durch spekulative Begriffe wie die der Vernunft und des Geistes“.23
„Der Ausdruck ,Moral‘ ist hier nur in Ermangelung eines besseren gebraucht worden [...] Gemeint ist, daß keine Sache und kein Ding, sondern etwas Menschliches, das Menschliche im Menschen, zur Sprache kommen soll.“24
8Weizsäcker fordert in der Theorie und Praxis der medizinischen Anthropologie so viel Subjektivität wie möglich, um ihr den erforderlichen Freiraum zu gewähren, innerhalb dessen Objektivität ihr in adäquater Weise begegnen kann.25
9In der „Krankengeschichte“ (1926) des Bauern stellt Weizsäcker den Übergang einer Erkrankung aus der moralischen Dimension in die natürliche oder medizinische dar. Zu diesem Übergang oder Zusammenhang schreibt er:
„Um ihn überall zu finden ist nötig, daß man das Schicksal eines Menschen in allen seinen Beziehungen zur Umwelt und allen seinen Verkettungen in der Geschichte betrachtet.“26
10Jacob (1987, 158) ist der Auffassung, dass erst seit einigen Jahrzehnten in der Psychoanalyse begriffen werde, dass die „biographische Struktur der Krankheit, das Eingebettet- und Verwurzeltsein des Krankseins in der Lebensgeschichte des Patienten nicht nur den Lebens-, sondern auch den Todestrieb umkreist“. Im Versuch einer Enzyklopädie, im letzten grossen Abschnitt der Pathosophie Viktor von Weizsäckers steht:
„Wer jetzt eine Theorie des Menschen aufstellt, kann das nicht tun, ohne zu verwenden, daß Erbsünde, Widerspruch, Gespaltenheit und Schizophrenie zum wirklichen Wesen des Menschen gehören.“27
„Die Theorie des Menschen kann also nur bestehen, wenn sie den logischen Widerspruch und die Spaltung in sich aufnimmt.“28
11Dieser Widerspruch, der im Menschen selbst liegt, ist die Vorerfahrung der Grundregel: „Der Mensch ist Vermittlung zwischen Leben und Tod“.29 — Jacob (1987, 157 f.) interpretiert das so:
„Erst wenn wir begreifen, daß der ,Widerspruch zwischen Gleichheit und Fremdheit’ sinnvoll ist, daß die Gespaltenheit unseres Daseins uns ,auf Notwendigkeit und Freiheit’ führt, und daß es hier nicht um einen Zwiespalt geht, der ,dialektisch-logisch erledigt’ werden kann, sondern etwas wesentlich Menschliches enthält [...] den leibhaftigen Gegensatz von ,Leben und Tod’, erst dann werden wir verstehen, daß in der Gegenseitigkeit des Menschseins so etwas wie eine ,Überwindung der logophan entstandenen Ideologien’ möglich ist, auf deren Boden – wie Weizsäcker sagt – ,das Interesse, der Vorteil [...] handelt‘.“
12Weizsäcker sieht in der biographischen Methode eine Ergänzung der naturwissenschaftlichen Methode. Er schreibt, dass „eine Lehre von der Weggenossenschaft von Arzt und Patient nicht trotz und gegen Technik und Rationalisierung, sondern durch und mit diesen“30 erfolgen müsse. Wissen und Wissenschaft versteht er pragmatisch als Bestandteil der Medizin, „weil man die Krankheiten dann besser beherrschen kann.“31 Eine einseitige Ausrichtung auf naturwissenschaftliche Methoden könne jedoch die Erkenntnisfähigkeit einschränken:
„Daß nämlich die Krankheit den Sinn habe, den Betroffenen zum Sinne seines Lebens zu führen – das einzusehen hat die naturwissenschaftliche Medizin gründlich verhindert.“32
13In seinem Aufsatz „Die Schmerzen“ zeigt Weizsäcker die polare Struktur des Schmerzes auf. Diese kann sich mannigfaltig ausdrücken, als Gegensatz, Ambivalenz oder Zweideutigkeit.33 So lassen sich bei ihm vier grundsätzliche polare charakteristische Eigenschaften des Schmerzes erkennen:34
- Kommunikativ, dialogisch vs. anti-kommunikativ, anti-dialogisch
- Individuell, individualisierend vs. allgemein, verallgemeinernd
- Ordnung, Struktur gebend vs. destruktiv, chaotisch
- gestalterisch, schöpferisch vs. zerstörerisch.
14Er unterscheidet den Zerstörungsschmerz vom Werdeschmerz. Die ärztliche Aufgabe besteht darin, den Zerstörungsschmerz zu lindern, den Werdeschmerz aber zu belassen.35
15Wie oben erwähnt, stellt Viktor von Weizsäcker die Schmerzordnung der Denkordnung gegenüber. Über die Schmerzordnung, die Teil der Lebensordnung ist, entwickelt er eine eigene ärztliche Ordnung, eine Ordnung der Gebote, die von Sachlichkeit geprägt ist. Sie leitet sich ontologisch aus dem So-sein-Sollen des Menschen ab und steht der Naturordnung gegenüber.36 Er betrachtet den Schmerz nach der „phänomenologisch-anthropologische[n] Darstellung“37 nun unter ontischen Gesichtspunkten. Im Schmerz ist aber etwas, „was nicht sein soll, was einer gebotenen Ordnung widerstrebt“.38 Im „Widerspruch von Sollen und Dasein“offenbart sich für ihn „die eigentliche Wirklichkeit des Menschen als Kreatur“.39 Hier wird ein Bezug zur pathischen Existenz des Menschen geschaffen. Sachlichkeit ist gleichbedeutend mit Geboterfüllung. Für den Patienten und den Arzt bedeutet dies, dass „nicht die Beseitigung der Schmerzempfindung, sondern die Bewältigung der Schmerzarbeit ärztliches Ziel ist.“40
16Viktor von Weizsäcker kann als „Vater der psychosomatischen Medizin“41 bezeichnet werden. Vertretung (psychisch-somatisch) und Verborgenheit sind zwei wesentliche Aspekte des menschlichen Lebens und für physische und psychische Störungen konstitutiv.42 Er selbst schreibt dazu:
„Sowohl die körperlichen Vorgänge wie die unbewußt-seelischen sind dem Bewußtsein verborgen. Daß nun das Körperliche und das Seelische aus solcher Verborgenheit wirkt, das macht die Tiefenpsychologie zur Schwester der Organmedizin; diese Verschwisterung ist unzertrennbar. Das heißt, das Seelisch-Unbewußte müsse mit gleicher Akkuratesse und Kritik erforscht werden wie der Körpervorgang.“43
17Aufschlussreich für Weizsäckers Deutung des Verhältnisses von Körper und Seele ist seine Feststellung:
„Körper und Seele sind keine Einheit, aber sie gehen miteinander um.“44
18Dieser Umgang bewegt sich zwischen den Polen Trennung-Einigung und Verdrängung-Begegnung. Seelisches drückt sich in der Körpersprache aus, Körperliches in der seelischen Sprache. Ein Beleg für die Konsistenz des Prinzips der gegenseitigen Vertretbarkeit von Körper und Seele und für den „umstürzenden Charakter“45 der psychosomatischen Therapie kann die Entwicklung eines von schwerer organischen Erkrankung geheilten Patienten darstellen, bei dem der ursprüngliche der organischen Erkrankung zugrunde liegenden Konflikt wieder neu entsteht:
„Wenn die Organkrankheit ein Stellvertreter eines ungelösten Konfliktes ist, wenn auch sie eine Art Flucht aus dem Konflikt in die Krankheit sein kann [...], wenn sie also gleichsam eine Materialisierung des Konfliktes ist, dann ist mit ihrer Spiritualisierung auch der Konflikt wieder da.“46
19Viktor von Weizsäcker schreibt in „Ärztliche Fragen. Vorlesung über Allgemeine Therapie“:
„Nichts Organisches hat keinen Sinn; nichts Psychisches hat keinen Leib.“47
20In „Natur und Geist“(1954) äußert er sich zu den Möglichkeiten, die Symptomwahl bei einer organischen Erkrankung – die Frage nach dem „warum gerade so?“und „warum gerade hier?“ – erklären zu können:
„[...] die Sinndeutung der organischen Krankheiten, erwartet einen Genius und wird auf ihn warten müssen.“48
21Biographische Krisen sind für die pathische Welt grundlegend. Weizsäckers Neffe Carl Friedrich, der Physiker und Philosoph, interpretiert den Zusammenhang, der im Werk Viktor von Weizsäckers zwischen psychischer Krise und somatischer Krankheit angenommen wird, dahingehend, dass das Auftreten der somatischen Krankheit den Zeitpunkt des Heranreifens der psychischen Krise markiert.49 Die Psychosomatik stelle an das Symptom und die Krankheit (d.h. an den Arzt und den Patienten) die Frage: „Warum gerade hier?“, „warum gerade jetzt?“, „warum gerade so?“ Der Erkrankung komme im Leben des Menschen eine Funktion zu. Ihr Sinn könne daher nur aus dem Leben der Patienten heraus erkannt werden. Krisen bedeuteten für die biographische Entwicklung des Menschen Reifung und Identitätsstiftung. Das Verhältnis zwischen Verborgenheit und Vertretung spiegelt für Carl Friedrich von Weizsäcker den Zusammenhang von Bewusstem und Unbewusstem wider.50
22Aus der Perspektive einer philosophischen Anthropologie räumt Viktor von Weizsäcker der Krankheit einen Primat vor der Gesundheit ein.51 Dieser Vorrang zeigt sich auch in der eigenen Erfahrung. Tatsächlich fordert die Krankheit die Kunst des Arztes heraus und nicht die Gesundheit. Erst im Zustand des Krankseins erkennen wir den Wert der Gesundheit.52 Gleiches lässt sich vom Schmerz sagen. Wiehl sieht im Primat der Krankheit vor der Gesundheit einen empirischen allgemeingeltenden Satz:
„Diesem Satz zufolge ist das menschliche Leben im Ganzen betrachtet mehr Krankheit als Gesundheit; und wenn dieses Leben immer Mühe und Arbeit ist, so ist es nicht zuletzt Mühe und Arbeit im Kampf mit der Krankheit.“53
23Kranker und Arzt könnten eine bestimmte Erkrankung heilen, nicht jedoch die Krankheit an sich, so Wiehl (1990). Für Viktor von Weizsäcker habe Heilung eher den Charakter einer Transformation als den der Vernichtung. Gesundheit und Krankheit, Erleiden und Tun seien untrennbar zusammengehörig und müssten aus der pathischen Existenz heraus verstanden werden, die zum Leben des Menschen gehöre. Subjektivität kann nach Wiehl (1990) als pathische Existenz bestimmt werden. Diese wird bei Wiehl (1990) als Polarität von Tun und Leiden begriffen. Freiheitsgrade des menschlichen Verhaltens, die Fähigkeit zum vernünftigen Handeln, seien eingebettet in die pathische Existenz. Letztere sei erfahrbar durch Verhaltensweisen des Nicht-Handelns, des Erleidens, auch des Absurden und Zufälligen, das man erfährt. Das Pathische ist nicht bloß als Leistung, als Funktion aufzufassen. Es weise über den bloßen Funktionscharakter hinaus:
„Pathische Existenz transzendiert daher die Grundfunktion organismischer Selbsterhaltung, sowie der verschiedenen partikularen Funktionen des Strebern nach Selbsterhaltung. Pathische Existenz ist Pathos des Lebens, Leidenschaft der Erfahrung des Lebens und im Leben. [...] Zum Pathos des Lebens gehören untrennbar die elementaren Erfahrungen von Lust und Leid, von Freude und Schmerz.“54
24Wiehl interpretiert Viktor von Weizsäcker so, dass bei ihm der Schmerz eine ursprünglich zur pathischen Existenz gehörige Bestimmung sei.55 Er resümiert, dass sich die Grenze der Gültigkeit des Kausalprinzips und eines reinen Funktionalismus in einer Theorie des Lebendigen an der Mannigfaltigkeit der Phänomene des Krankseins und der Schmerzerfahrung zeige. Eine derartige Theorie des Lebendigen erfordere ein Prinzip der Komplementarität von Subjektivität und Sein, von Pathosophie und Ontologie.56
25Krisen sind für die pathische Welt ein grundlegender Faktor.57 Der Patient erleidet die Erkrankung einerseits (passiver Aspekt)58 und bildet und formt sie zugleich (aktiver, kreativer Aspekt). Das Leben entfaltet sich innerhalb der Modalitäten, die durch die fünf Kategroien wollen, sollen, können, müssen und dürfen im pathischen Pentagramm gebildet werden: „Innerhalb dieses pathischen Pentagramms verwirklicht und offenbart sich die konstante und dramatische Beziehung zwischen Freiheit und Notwendigkeit des Lebens“.59 Carl Friedrich von Weizsäcker unterstreicht die identitätsstiftende Funktion der Krisen: Das Subjekt selbst verdanke seine Identität den Krisen, in denen es sich verliere und wieder geschenkt bekomme.60
26In der Biographie des Patienten besitze die Krankheit eine negative Bedeutung, da vorübergehend oder dauernd Lebensmöglichkeiten verringert werden, so der spanische Existenzialist Laín-Entralgo (1987). Zugleich komme ihr auch eine positive Bedeutung zu, da sie den Ausdruck und die Form darstelle, wie das Subjekt sich einer vitalen Krise entgegenstellt. Sie zeige so den Lebens-und Genesungswillen des Subjektes an:
„Es ist die Wahrheit, die sich in der Krankheit und in der Gefährdung des Lebens und des Wohlseins verbergen will und in Wahrheit enthüllt, was für ein unerschütterlicher Lebenswille und was für eine nicht zu brechende Lebens-und Hoffnungskraft in jedem Menschen als seine natürlichste Mitgift lebt. Sie kann uns lehren, das Gegebene, Einschränkende, Schmerzhafte anzunehmen.“61
27Die Aufgabe des Arztes sieht Gadamer nicht in einem „Machen“, sondern in einer Hilfeleistung, die dem leidenden Kranken die Wiederkehr zu seiner Gesundheit und zu seinem Leben erleichtert. Indem er dies tue, verhelfe er der Natur zu ihrem Sieg.62 Chronische Erkrankungen stünden heute im Vordergrund des ärztlichen Interesses. Gadamer sieht in dem Weg zum unentrinnbaren Tod die chronischste aller Erkrankungen und in der Annahme des Todes die höchste Aufgabe des Menschen.63 Für Carl Friedrich von Weizsäcker bedeuten Krisen gleichzeitig auch Reifung, auch im religiösen Sinn.64
28Das Verhalten von Menschen, die Schmerzen erleiden, hängt auch von ihrer persönlichen Haltung und ihrem kulturellen Hintergrund ab.65 Krankheit selbst kann als körperliche Erzählung begriffen werden.66 Viktor von Weizsäcker benennt in der „Pathosophie“die Geschichtlichkeit als zeitliche Erscheinungsweise des Krankheitsstadiums Sklerose. Die Sklerose steht die am schwersten wiegende Krankheitsstufe dar und geht mit einem Teiltod oder dem Tod des Individuums einher. Die Krankheit und der Schmerz materialisieren sich im kranken Menschen und werden ein Teil seiner Biographie, seiner Geschichte. Beispielhaft zeigen die Romane, die in dieser Arbeit dargestellt werden, eine Beziehung zwischen der Lebensgeschichte der Personen und ihren Erkrankungen und Schmerzen an. In Thomas Manns Roman Doktor Faustus markieren heftige Schmerzen eine persönliche Krise der Hauptfigur, Adrian Leverkühn. Er fällt der Maßlosigkeit anheim. Im Roman Die Klavierlehrerin von Elfriede Jelinek zeigt der Schmerz gleichfalls eine Krise an; hier besitzt der Schmerz einer Selbstverletzerin aber auch eine identitätsstiftende Funktion, die Schlimmeres, die Desintegration der Persönlichkeit, verhindert. Der Vater in Urs Widmers Roman hat verschiedenartige Schmerzen. Neben der ausführlichen Beschreibung des Migräneschmerzes wird die Persönlichkeitsveränderung eines Menschen mit chronischen Schmerzen geschildert.
29Analog, jedoch in einer anderen Notation, erzählen die in dieser Arbeit analysierten Kunstwerke – Die Kreuzabnahme von Rogier Van der Weyden, Der Isenheimer Altar von Matthias Grünewald und Pablo Picassos Guernica – Geschichten und verwenden Symbole, in die der Schmerz gleichsam hineingewebt ist.
30Der Arzt betrachtet in der täglichen Praxis Krankengeschichten und legt sie ebenso aus, wie man einen Roman interpretiert, besonders dann, wenn er die biographische Methode anwendet. Für Viktor von Weizsäcker stellt die naturwissenschaftliche Medizin im Kampf gegen Krankheit und Schmerz keinen Widerspruch, sondern eine sinnvolle Ergänzung zu seiner anthropologischen Medizin, in die sein Schmerzkonzept eingebettet ist, dar. Kränkungen könne einen Menschen krank machen.67 Der Mensch kann sein Leben in die Hand nehmen, es aktiv gestalten. Sein Leben kann aber auch vom Zufall schicksalhaft beeinflusst werden. Die Biographie, die Lebensgeschichte, zeigt, wie das Leben einen Menschen zeichnet. Das Drama des Lebens birgt Entmutigungen, Schicksalsschläge, aber auch den absurden Zufall in sich, die zu biographischen Krisen führen können. Berücksichtigt man die gegenseitige Abbildungsfunktion und Vertretbarkeit von Seele und Leib, kann man verstehen, wie ein seelischer Konflikt, eine persönliche (biographische) Krise zu einer Neurose oder zu einer organischen Krankheit führen kann. Gerade der Bewegungsapparat stellt das Ausdrucksorgan für Schmerzen dar – „Es geht nicht mehr weiter.“ Besonders dem Kreuzschmerz – „Ich habe mein Kreuz zu tragen“, der „Hexenschuss“ – kann eine symbolische Stellvertretung zukommen. Es kann sich eine verborgene Bedeutung der Schmerzen erschließen, wenn man sich dem Schmerz vor dem Hintergrund Viktor von Weizsäckers medizinischer Anthropologie zuwendet. Zur Frage „Warum gerade hier?“ ist in biologischer und anthropologischer Hinsicht bedeutsam, dass der lumbosakrale Übergang der Ort ist, an dem in der Ontogenese und Phylogenese des Menschen die Aufrichtung erfolgt.68 Es ist plausibel, dass sich hier „an der Grenze zwischen dem unbeweglichen, noch embryonal gebeugten und dem beweglichen aufgerichteten Abschnitt der Wirbelsäule nicht nur die Last des Körpers sondern auch unbewusste Konflikte zwischen Macht- und Regressionsbedürfnis besonders auswirken.“69 Das Kreuz bzw. die Kreuzigung Christi hat in der bildenden Kunst eine hervorragende Bedeutung für die Schmerzrezeption unseres Kulturkreises. Vielleicht kann dies erklären, warum Kreuzschmerzen zu den häufigsten chronischen Schmerzerkrankungen zählen.70
31Der Schmerz ist ein Unheil und dem Patienten eine Not. Er ist ein polares Phänomen, der zugleich in die Passivität und in die Rebellion führt. Er ist wie der Tod ein großer Bewirker. Arzt und Kranker haben die Aufgabe, im therapeutischen Gestaltkreis nicht bloß den Schmerz zum Schweigen zu bringen, sondern ihn als Chance zu begreifen, die Persönlichkeit zu entwickeln, einen Wandel herbeizuführen. Gadamer kritisiert, dass heute viele Krankheiten vom Arzt einfach weggezaubert würden, ohne dass sie den Patienten etwas lehrten.71
32Auch in Bezug auf den Mitmenschen kann der Schmerz ein Lehrmeister sein. Er kann unser Bewusstsein erweitern und uns den anderen Menschen, den Mitleidenden, erkennen lassen:
„Abgeneigt, jedem Ding, jedem Ereignis einen Sinn zu unterlegen, skeptisch gegenüber Mystifizierungen, argwöhnisch gegen einen feierlichen Irrationalismus, der vom Adel des Leidens spricht, möchte ich lediglich sagen, dass der Schmerz naturgegeben ist. Er ist ein Seinsereignis, das zum Menschen gehört, und je länger wir über ihn nachdenken, desto entschiedener rät uns die Vernunft, ihn nicht allein als Unheil zu betrachten. Wenn wir ihn mit gelassener Aufmerksamkeit bestimmen, zeigt sich, dass er auch einen Offenbarungscharakter hat: er eröffnet uns nicht nur unsere Ohnmacht und Verletzlichkeiten, sondern lässt uns auch eine tröstliche Möglichkeit der Existenz erkennen – die Möglichkeit einer Bruderschaft im Schmerz.“72
33Fragt man danach, welchen Beitrag Viktor von Weizsäckers medizinische Anthropologie und sein Schmerzbegriff zur gegenwärtigen Medizin leistet, ist eine differenzierte Betrachtungsweise erforderlich. Weizsäcker fordert die Einführung des Subjekts in die Medizin. Der kranke Mensch, seine Subjektivität und Individualität, soll in den Mittelpunkt gesteht werden und nicht das Objektivierbare. In der gegenwärtigen Medizin zeigen die Existenz von Disease-Management-Programmen, Fallpauschalen und die „Apparatemedizin“, dass seine Forderung heute immer noch Aktualität besitzt. Andererseits lässt sich in der Praxis auch ein gegenläufiger Trend feststehen: Vor allem bei chronischen Schmerzen hat die Berücksichtigung der Biographie Eingang in die Schmerz-therapie gefunden. In den Arztbriefen der Rehabilitationskliniken ist häufig die Biographie des Patienten aufgeführt. Die visuelle Analogskala berücksichtigt die individuelle subjektive Wahrnehmung der Schmerz-stärke. Hier kann der Verlauf und das Ansprechen einer Therapie individuell dokumentiert und beurteilt werden. Auch bei somatoformen Schmerzstörungen und funktionellen Schmerzen spielt die Psychosomatik eine Große Rolle. Im Rahmen der Ausbildung zur psychosomatischen Grundversorgung sind wir Ärzte auf die Bedeutung der Frage nach dem Beginn einer psychosomatischen Erkrankung und einer möglichen Übereinstimmung mit einem traumatischen Erlebnis, einer biographischen Krise hingewiesen worden. Hier findet man einen hohen Grad der Übereinstimmung mit der Lehre von Weizsäckers. Die Bedeutung des Psychischen wird beim Phantomschmerz besonders deutdeutlich: Wenn die Einheit des Gliedes mit Hilfe eines Spiegels suggeriert wird, lässt der Schmerz bei der Mehrzahl der Patienten mit Phantomschmerzen nach.73 Schmerz ist ein Bewusstseinsphänomen.74 Bei einfachen peripheren Schädigungsmustern eines Nerven können Modelle nach dem Reiz-Reaktions-Schema eine hinreichende Erklärung liefern. Multifaktoriell bedingte Schmerzzustände lassen sich eher als „nichtlineare, kreisförmige Regulationsstörungen“75 beschreiben.76 Komplexe Schmerzzustände und psychosomatische Schmerzzustände können als offene dynamische Systeme aufgefasst werden. Berücksichtigt man das Bewusstsein, so ergeben sich nach Wörz einerseits Freiheitsgrade für den Patienten, es bestehe aber auch eine Unsicherheit hinsichtlich der Compliance, des Therapieerfolges und der Prognose.77 Schmerz ist ein komplexes Phänomen und von der Nozizeption zu unterscheiden. Bei Dorsalgien und Zervikalgien findet man eine nur teilweise Entsprechung von Ergebnissen bildgebender Verfahren (Magnetresonanztomografie, Computertomografie und Röntgenuntersuchungen) mit dem subjektiv erlebten Schmerz. Bei vielen posttraumatischen Schmerzen am Stütz-und Bewegungsapparat lassen sich keine morphologischen Korrelate finden, sondern vielmehr Resultate von Angst, Konditionierungen sowie Verhaltensänderungen.78 Andererseits lassen sich abnorme radiologische Befunde bis zum Bandscheibenvorfall feststellen, die ohne Schmerzen einhergehen.79 Kütemeyer (2003, 61 f.) fasst die osteoarthrotischen Spangenbildungen und skoliotischen Umbauten in der Wirbelsäule als sinnvolle biotische Umbauprozesse auf: sie stellten nicht die Ursache für Rückenschmerzen dar, sondern seien im Sinne einer Stabilisierung der Wirbelsäule und einer Schmerzreduktion zu deuten (s. Abb. 18 u. Abb. 19). Für die Schmerzentstehung ist die Empfänglichkeit bzw. Empfindlichkeit des dynamisches Systems (d.h. konkret des unter Schmerzen leidenden Patienten) ein entscheidender Faktor.80 Zentrale und periphere Sensibilisierungsprozesse können die ursächlich dem Schmerz zugrunde hegenden Ursachen modifizieren und verstärken.81 Die Einführung des Subjektes in die Medizin, die medizinische Anthropologie mit ihrem Instrument, der biographischen Methode, ermöglichen eine angemessene Berücksichtigung der Subjektivität des Menschen, der an Schmerzen leidet und des Schmerzes als Bewusstseinsphänomen. Schiltenwolf (2008) weist darauf hin, dass die Behandlung von Rückenproblemen fast Ausschließlich medikamentös erfolge und die häufig zugrunde hegenden depressiven Störungen nicht erkannt werden.
34In der Organotherapie hat meines Erachtens die Theorie von Weizsäckers kaum Eingang gefunden. Hier ist das Krankheitsverständnis naturwissenschaftlich geprägt.
35Therapeutisch ist der multimodale Behandlungsansatz chronischer Schmerzen, der sich vom bio-psycho-sozialen Schmerzmodell ableitet, die Basis. Er berücksichtigt den Schmerz als komplexes Phänomen, als Regulationsstörungen auf der biologischen, psychischen und sozialen Ebene.
36Psychotherapie ist heute als Teil eines integrierten Schmerzkonzeptes Standard bei chronischen Schmerzerkrankungen. Auch die Gabe von trizyklischen Antidepressiva, die gleichzeitig eine analgetische Wirkung besitzen, stellt eine wichtige weitere Therapieoption dar. Man erklärt diese mit einer präsynaptischen Hemmung der Wiederaufnahme der Transmitter Serotonin und Noradrenalin an den deszendierenden hemmenden Schmerzbahnen.82 Einschränkend muss gesagt werden, dass oft auf der Seite des Patienten ein Widerstand gegenüber der Psychotherapie und der Psychopharmakotherapie besteht. Dies liegt möglicherweise an der immer noch geringen gesellschaftlichen Akzeptanz psychischer Erkrankungen, auch wenn sich hier meiner Meinung nach schon eine fortschrittlichere Sichtweise entwickelt hat.
37Das Problem der Rentenneurose und des sekundären Krankheitsgewinns, das Viktor von Weizsäcker schon aufgriff, ist heute unverändert aktuell. Schmerzen werden ebenso wie andere Gesundheitsstörungen sozial belohnt. Geht man von der Theorie der Krankenrohe aus, zeigt sich wie in unserem Sozialsystem kranke Menschen von Alltags-verpflichtungen befreit werden und soziale Vergünstigungen erhalten. Verhaltenspsychologisch kann dies durch den sekundären Krankheitsgewinn den Zustand des Krankseins verstärken und therapeutischen Bemühungen entgegenwirken.83 Für den Prozess der Schmerzchronifizierung scheint auch eine ungünstige soziale Perspektive verstärkend zu sein. Reischauer (1957) hat bemerkt, dass Patienten mit einer günstigen Lebensperspektive schneller schmerzfrei werden als Patienten mit einer unglücklichen Lebenssituation.84
38In der technisierten Welt, wo natürliche Rhythmen und Zeitgeber eine immer geringere Rolle spielen, besteht die Gefahr der zunehmenden Entfremdung von sich selbst. Vielleicht geht damit auch eine verminderte Aufmerksamkeit gegenüber sich selbst einher und damit eine geringere Bereitschaft, sich mit biographischen und psychischen Ursachen von Schmerz und Krankheit auseinanderzusetzen. Hier wird doch eine gewisse Technikgläubigkeit gefördert.
39Kritisch bemerkt der spanische Existenzialist und Arzt Laín-Entralgo (1987, 44), dass seiner Auffassung nach der „Deutungsoptimismus“ bei Viktor von Weizsäcker ähnlich wie bei Freud zu groß sei. In jeder noch so zufällig erscheinenden Krankheit könne ein biographischer Sinn entdeckt werden. Umgekehrt spiele bei jeder noch so viel Sinn aufweisenden Erkrankung der Faktor Zufall unweigerlich eine Rolle. In der Realität der menschlichen Erkrankung vermischten sich Sinn, Zufall, Durchsichtigkeit und Undurchsichtigkeit in verschiedenem Maße und bedingten ihr Verständnis. Es bleibe doch etwas Geheimnisvolles. Der anthropologische Weg eigne sich vor allem für Diagnose und Therapie chronischer und neurotischer Erkrankungen.85
40Mit der kategorischen Anwendung der biographischen Methode wird man meines Erachtens nicht jedem Patienten gerecht. Nicht jede moralisch verwerfliche Tat führt über eine Verdrängung ins Unbewusste zu einer seelischen oder leiblichen Neubildung. Auch bei Säuglingen und Kleinkindern treten leider bösartige Tumoren auf. Bei dem einen Patienten tritt ein psychosomatischer Zusammenhang einer Erkrankung offen zu Tage, bei dem anderen ist er schwer zu erkennen.86 Krankheit kann auch als zufällig, als absurd erlebt werden. Krankheiten können z.B. in Form einer Spontanmutation, die zu Tumoren führen kann oder der zufälligen Exposition gegenüber Umweltgiften, was dem Einzelnen gar nicht bewusst ist, entstehen. Möglicherweise findet das Auftreten von Erkrankungen in einem Kontinuum statt, das von den Polen Zufall und Notwendigkeit gebildet wird. So wie Schmerz und Krankheit eine polare Struktur aufweisen, könnte auch die Bedingung ihres Auftretens polar sein. Dieses Modell kann hilfreich sein, um die Komplexität von Erkrankungen und deren Genese besser verstehen zu können.
41Wörz87 weist darauf hin, dass Viktor von Weizsäcker den akuten Schmerz zum Thema seiner Ausführungen gemacht hat und belegt dies mit der folgenden Textstelle: „[...] der Schmerz ist vergänglich, nicht immerwährend“.88 Das stimmt mit der Interpretation Wiehls überein. Wiehl (1990) ist der Auffassung, dass die Setzung des Primates der Krankheit vor der Gesundheit bei Viktor von Weizsäcker nicht auf die chronischen Erkrankungen ziele.89 Der chronische Schmerz als eigenständige Erkrankung ist erstmals von Leriche (1949) beschrieben worden.90 Er muss behandelt werden, da er den darunter leidenden Menschen in den Tod oder in die Depression treiben kann.
42Weizsäcker behandelt den Schmerz differenziert und eröffnet neue Sichtweisen auf den Schmerz. So unterscheidet er einen Werdeschmerz, der belassen, von einem Zerstörungsschmerz, der bekämpft werden muss:
„Nicht aller Schmerz aber verkündet Teiltod, nicht alle Trennung zieht ein Sterben nach sich. Daß die Jungfrau verletzt, [...] daß die Kinder mit Schmerzen geboren werden [...] zeigt den Schmerz in seiner Umschlingung mit dem Werden, in seiner Umarmung mit der Lust [...] Und dies Lösen von alter Form, dies Hineindrängen zu neuer Form geschieht unter Lust und Schmerz, ja unter Schmerzlust.“91
43Der Arzt und Philosoph hat auch positive Aspekte des Schmerzes benannt. So hat der Schmerz eine identitätsstiftende Eigenschaft, er individualisiert. Bei Patienten mit Borderline-Syndromen und Schizophrenie und bei Selbstverletzern findet man gehäuft eine verringerte Schmerzempfindlichkeit. Hier bestätigt die Praxis, was Weizsäcker in seiner Arbeit über die Schmerzen formulierte:
„[...] denn ein Schmerz kann nur dort auftauchen, wo eine echte Zugehörigkeit bedroht, ein echtes Zeugungsopfer gespendet wird.“92
44Schmerzfähigkeit findet bei Weizsäcker einen positiven Ausdruck:
„Wo diese Trennungen schmerzen, da waren die Bindungen echt und Fleisch geworden. Und dort, wo ein Mensch Schmerzen leiden kann, dort ist er wirklich da, dort hat er [...] auch geliebt.“93
45Es offenbart sich eine neue Stufe der Schmerzordnung:94
,,[E]s ist ein Gefüge da, eine Ordnung, die nicht schmerzlos gestört werden kann.“95
46Wo etwas unvollständig und fehlerhaft zusammengewachsen ist, die Zugehörigkeit als nicht echt empfunden wird, dort ist die subjektive Schmerzwahrnehmung auch nicht so stark. Insbesondere bei Selbst-verletzern kommt sexueller Missbrauch in der Kindheit gehäuft vor. Dies erschwert die Annahme des eigenen Körpers, diese Patienten hassen häufig ihren Körper und den Täter. Selbstverletzer verletzten sich selbst, um eine Desintegration der Person zu vermeiden. So kommt dem Schmerz sogar eine identitätsstiftende Funktion zu.
47Die Entfremdung von sich selbst und die Fremdheit gegenüber dem eigenen Körper werden angezeigt durch die Schmerzlosigkeit, die mit einem Teiltod, z.B. der Verlust eines Gliedes, einhergeht. Viele paradoxe Schmerzzustände wie Schmerzen ohne körperliche Ursache, geringer Schmerz oder Schmerzlosigkeit bei ausgedehnter körperlicher Schädigung lassen sich auf diese Weise besser verstehen.96
48Für Viktor ist Weizsäcker ist bloße Schmerzlosigkeit nicht das Ziel, sondern die Erlangung der Schmerzfähigkeit. Hierzu sind für Arzt und Patient eine Hinwendung zum Schmerz, die Differenzierung von Schmerzen und die Bewältigung der Schmerzarbeit erforderlich. Ein praktisches Beispiel dafür steht die Krankengeschichte (1928) am Beispiel des Bauern dar. Hier muss der Arzt ein docens werden, um dem Patienten das Aufgreifen des verlorenen Fadens in seiner Biographie zu ermöglichen. Seine Aufgabe besteht darin, ihm das verlorene Wissen um den Auslöser seiner Beschwerden, nämlich eine moralische Krise in seiner Biographie, zurückzubringen und die Schmerzarbeit gemeinsam mit ihm zu bewältigen. Gelingt dies nicht, entwickelt sich aus den funktioneilen Bauchschmerzen (Neurose) eine Entzündung der Gallenblase (Biose), die in einen Gallenblasenstein (Sklerose) mündet. Als Ergebnis kann der Tod des Individuums oder ein Teiltod (die operative Entfernung der Gallenblase) stehen:
„Es kann sein, daß aus einer vasomotorischen Angina pectoris schließlich eine Sklerose der Kranzarterien hervorgeht; es kann auch sein, daß aus einem nervösen Krampf der gallenleitenden Gänge eine Entzündung der Gallenblase und aus dieser eine Steinbildung hervorgeht u.s.w. Aber es gibt genug Krankheiten, die solche Übergänge von der einen zur anderen Stufe nicht erkennen lassen.“97
49Die Anwendung der Krankheitseinteilung in Neurosen, Biosen und Sklerosen, die Viktor von Weizsäcker in der Pathosophie beschrieben hat, ermöglicht ein vertieftes Verständnis von Schmerzphänomenen.98 Bei einer Sklerose, die irreversibel ist und zu einer Strukturveränderung geführt hat, tritt kein Schmerz auf, da hier kein „sinnlicher Zweifel“ mehr besteht. Die Entscheidung darüber, ob der Teiltod eingetreten ist, ist bereits gefallen.99
50Heilungsprozesse weisen Übergänge vom Stadium der Biose in das Stadium der Sklerose auf. Bei der Biose finden (zeitgebundene) Veränderungen auf struktureller Ebene statt. Bei einer Narbe handelt es sich um einen Zustand, bei dem Parenchym-Gewebe (z.B. Hautgewebe) teilweise zugrunde gegangen ist. Diese wird dann durch Narbengewebe ersetzt. Es ist also ein Teiltod eingetreten. Die Narbe steht für eine Sklerose. Schmerzt eine Narbe, dann kann der Schmerz durch biotische oder neurotische Vorgänge entstanden sein. In der Narbe bildet sich z.B. ein Keloid (narbige Wucherung) als Ausdruck einer Biose oder der Patient verspürt dort eine „Wetterempfindlichkeit“ als Zeichen einer Neurose. Die Neurose ist dadurch gekennzeichnet, dass sie reversibel und zeitlich vorübergehend ist. Sie steht eine funktionelle Störung dar.100 Erneute Schmerzen nach Ausheilung oder andauernde Schmerzen nach Ausheilung können so besser erklärt werden.101 Kütemeyer weist darauf hin, dass jeder Schmerz psychosomatisch sei, eine sensorische („Nerven-sensation“102) und eine affektive Komponente besitze, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein können und für den „organischen“ bzw. „psychischen“ Schmerz stehen. Bei einer paradoxen Schmerzpersistenz (z.B. Schmerzen in einer längst verheilten Wunde) müsse nach einem psychogenen Schmerz gefahndet werden. Dieser Schmerz habe die Funktion, das vergangene und gegenwärtige Leiden mitzuteilen, das sonst keinen Ausdruck finde.103
51Der Schmerz und die Krankheit können eine Möglichkeit eröffnen, die Krise zu meistern, die Persönlichkeit zu entwickeln. Der Zusammenhang von chronischen Schmerzen und der Persönlichkeitsänderung stimmt mit Weizsäckers Theorie überein: Der Schmerz lässt einen ein anderer werden.104 Schmerz, insbesondere chronischer Schmerz, kann aber auch bewirken, dass Entwicklungschancen genommen werden, dass der Patient sogar daran zerbricht.
52Hinsichtlich der polaren Struktur des Schmerz- und Krankheitsbe-griffs bei Weizsäcker findet sich eine Entsprechung zur Theorie in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). In letzterer finden sich in Form von Yin und Yang polare Antagonisten. Krankheiten stellen energetische Ungleichgewichte dar, die zu Qi-Blockaden und zu Schmerzen führen können. Auch im Konzept von Neurose, Biose und Sklerose finden sich Ähnlichkeiten in der TCM. Eine Erkrankung kann als Qi-Blockade in einem Meridian beginnen und sich zunächst auf der funktionellen Ebene abspielen. Pathogene Faktoren können zu einer Verschlimmerung führen und zu einer Verlagerung des Krankheitsprozesses auf der strukturellen Ebene. In der TCM sind Emotionen Wandlungsphasen und damit Yin- und Yang-Organen zugeordnet. In der Krankengeschichte entwickelt der Bauer zunächst funktionelle Leibschmerzen. Mit zunehmender Dauer entstehen Gallensteine, die zu einer lebensbedrohlichen Gallenblasenentzündung führen.
53In der TCM kommen der Gallenblase die Hauptfunktionen Speicherung und Entleerung von Gallenflüssigkeit zu. Ihre Syndrome sind mit denen des korrespondierenden Yin-Organs, der Leber, verwandt. Die Leber ist in der TCM von entscheidender Bedeutung für den harmonischen Qi-Fluss, der die ungestörte Funktion der Gallenblase ermöglicht.105 Die Gallenblase kann durch den pathogenen Faktor Nässe beeinträchtigt werden. Nässe kommt durch eine Milzfunktionsstörung zustande. Leber und Gallenblase sind Yin- und korrespondierendes Yang-Organ der Wandlungsphase Holz. Ihnen ist die Emotion Zorn zugeordnet. Wut, Zorn, aufgestaute Aggression können zur Leber-Qi-Stagnation führen. Die dadurch resultierende Hitze beeinträchtigt die Gallenblase. Das Nässe-Hitze-Muster der Gallenblase äußert sich klinisch in Schmerzen und Druckgefühl im Hypochondrium, Übelkeit und Erbrechen, Gelbsucht, wenig dunklem Urin, Fieber, bitterem Geschmack und Durst. Maciocia (1997, 295 f.), dem ich hier folge, bemerkt, dass aus westlicher Sicht dieses Muster bei Gallensteinen häufig auftritt. In der TCM stellen Steine eine extreme Form der Nässe mit der stärksten Form der Kondensation dar. Steine bilden sich über einen längeren Zeitraum unter dem Einfluss von Nässe und Hitze. An diesem Beispiel finden sich mehrere Übereinstimmungen zwischen der TCM und dem Krankheitskonzept Viktor von Weizsäckers. Es gibt eine Zuordnung von Funktionskreisen bzw. Organen zu Emotionen. Wut, Zorn und unterdrückte Aggression können in beiden Konzepten zu organischen Krankheiten führen. Gallenblasensteine treten erst nach längerer Zeit unter der Einwirkung pathogener Faktoren auf.
54Antilogische Erkenntnisstrukturen finden sich bei Weizsäcker und in der Traditionellen Chinesischen Medizin. Am Beispiel des Gestaltkreises zeigt Weizsäcker eine Mehrdeutigkeit im Hinblick auf die Kategorie Kausalität. Die Reizgestalt könne als Ursache der Tastwahrnehmung und die Tastwahrnehmung als Ursache der Tastbewegung, die wiederum Ursache der Reizgestalt werde, aufgefasst werden. Auch hier ist der Satz vom Widerspruch nicht erfüllt. Dem Gestaltkreis kommt also das Attribut zu, antilogisch zu sein:
„Antilogisch ist also eine Erkenntnisstruktur, die gegenüber einem Vorgang von jener Wahlmöglichkeit nach kontradiktorischen Richtungen Gebrauch macht.“106
55Eine Analogie besteht zum Yin-Yang-Konzept in der Traditionellen Chinesischen Medizin. Auch hier können ein Ding und ein Phänomen zugleich es selbst und sein Gegenteil sein und erfüllen damit den Satz vom Widerspruch nicht. Yin trägt den Keim des Yang in sich und umgekehrt.107 Auch der Schmerz, wie alle Phänomene des „sinnlichen Zweifels“,108 alle Affekte und Leidenschaften des Menschen, weist eine antilogische Struktur auf.109 Zu den Charakteristika der Antilogik gehört die Unmöglichkeit, die Schmerzen zu definieren oder allgemein zu beschreiben, sie eindeutig zuzuordnen oder sie einer bestimmten Funktion zuzuordnen. Daraus erklärt sich auch ihre Unverwechselbarkeit, ihr unvermitteltes Auftreten und Sistieren.110 Ob Viktor von Weizsäcker die Traditionelle Chinesische Medizin und deren geistige Grundlage, den Taoismus, kannte, bleibt offen. Einerseits ist die Akupunktur erst spät in Deutschland zur praktischen Anwendung gekommen, die Pionierzeit der Akupunkturbehandlung in der westlichen Welt waren die späten siebziger Jahre des 20. Jahrhunderts.111 Andererseits muss man davon ausgehen, dass Viktor von Weizsäcker das östliche Denken und die asiatischen Religionen kannte:
„Daß auch der Leib verwandelt werden muß, scheint unserer Theologie unter dem Einfluß der Spätformen des abendländischen Idealismus allmählich entgangen zu sein. Die asiatischen Religionen, der Buddhismus, Shintoismus, Zen-Buddhismus haben es besser festgehalten [...].“112
56Hier hat er selbst eine Nähe des östlichen Denkens zu seiner Lehre dargestellt.
57Ein Beitrag zur Frage, was Weizsäckers Theorie heute noch leistet, betrifft den Primat des Leistungsprinzips gegenüber dem Leitungsprinzip. Mit Hilfe des Leistungsprinzips und des Funktionswandels wird verständlich, warum bei einer Teilzerstörung eines Nerven der Schmerz nicht weniger stark empfunden wird, sondern eine neue Schmerzqualität auftritt, z.B. bei neuropathischen Schmerzen. Der Autor führt aus, Untersuchungen von ihm und seinen Mitarbeitern zum Funktionswandel im Abbau (1923) hätten ergeben, dass das physiologische Korrelat eines Schmerzes neben der Erregung einer spezifischen Schmerzbahn auch ein weit verzweigtes Bedingungssystem für das Zustandekommen einer noch unbekannten Funktionsform erfordere. Das lokale Prinzip müsse mit dem formalen verbunden werden.113 Heute hat man sich diesem Ziel meines Erachtens ein großes Stück angenähert. Morphe und Funktion sind eng miteinander verknüpft. Die Neuroplastizität,114 Veränderungen der Dichte und Art der Rezeptoren an den Synapsen, Veränderungen der Genexpression115 im Nervengewebe und auch eine Veränderlichkeit in der Größe der Repräsentanzen im Kortex116 ermöglichen die Anpassung der neuroanatomischen Strukturen an veränderte Funktionen. Der pathophysiologische Mechanismus wurde oben bereits ausführlich beschrieben (vgl. Kap. 3.3.1.3). Der ursprüngliche Schmerzreiz, der den akuten Schmerz bewirkt hat, ist für die Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen nicht erforderlich. Auf Rückenmarksebene hat ein Neuron seine Funktion verändert, „schießt“ (autonom) und bewirkt seinerseits plastische Veränderungen im Gehirn (Neuroplastizität).117 Chronische Schmerzen in einem bestimmten Körperareal bewirken eine nachweisbare Vergrößerung in der entsprechenden kortikalen Repräsentanz.118 Diese Vorgänge bestätigen die Auffassung Weizsäckers, dass es sich bei der chronisch gewordenen, sekundären Erkrankung, die zu chronischen Schmerzen führt, um eine zweite Erkrankung handelt, die sich pathogenetisch grundsätzlich von der primären Erkrankung, die den akuten Schmerz verursacht hat, unterscheidet.119
58Weizsäcker vermittelt mit seinem Krankheits- und Schmerzkonzept neue Einsichten. Dies zeigt z. B. seine Darstellung, dass es in jeder Erkrankung, ob akut oder chronisch, schwerwiegend oder nur leicht, eine heilbare und eine unheilbare Seite vorhanden sind:
„Jede Krankheit ist eigentlich ein Teiltod, einem Stücke Vorbereitung auf jene, letzte Bestimmung“ jener eigentlicheren Wandlung, die mit dem Tode kommt, vergleichbar.“120
59Der Arzt und Philosoph legt im Aufsatz „Von den seelischen Ursachen der Krankheit“ dar, dass sich in jeder Krankheit ein Teil findet, der unheilbar ist. Er führt dabei als Beispiele die Amputation einer Extremität, den Muskelschwund und eine Narbe an. Auch der Alterungsprozess führe uns dem Tode stetig näher. Jeder dieser Erkrankungen und Schritte sei auch im positiven Sinn ein Angebot zur Besinnung auf das eigentliche Ziel. Dass in jeder Krankheit, ob leicht oder schwer, akut oder chronisch, eine Seite der Heilbarkeit und eine Seite der Unheilbarkeit vorhanden ist, wird von der Schulmedizin unzureichend beachtet.
60Zu psychischen Schmerzen hat Kütemeyer (2003, 71) festgestellt, dass sie sich hinsichtlich des Charakters, der zeitlichen und räumlichen Ordnung differenzieren lassen und so das „Alphabet der Affekte“ erlernbar sei. Sie sieht im Schmerz die „Via regia“ (ebd.) zu einer Leidenslehre, einer „Pathosophie“ (ebd.)·Berücksichtige man bei der Anamneseerhebung die Mimik, Gestik und andere metakommunikative Aspekte des Patienten, die Biographie und das zeitliche und räumliche Verteilungsmuster der Schmerzen, lassen sich für den Arzt richtungweisende diagnostische Schlüsse hinsichtlich der Genese des Schmerzes erzielen.121
61Ein Verdienst der medizinischen Anthropologie Viktor von Weizsäckers liegt darin, dass sie der gegenwärtigen Medizin die Möglichkeit eröffnet, ein Verständnis vom kranken Menschen zurückzugewinnen, das den kranken Menschen in den Mittelpunkt stellt und den naturwissenschaftlich-technischen Fortschritt in dessen Dienst stellt.122
Notes de bas de page
1 Weizsäcker, V. v., Der Arzt und der Kranke (1926a): GS 5, 11.
2 Vgl. Rimpau 2008, 119. — Vgl. auch Weizsäcker, V. v.: GS 5, 11.
3 Weizsäcker, V. v.: GS 5, 11.
4 Weizsäcker, V. v., Krankengeschichte (1928): GS 5, 65.
5 Ebd.
6 Ebd.
7 Vgl. Rimpau 2008, 113.
8 Weizsäcker, V. v. 1928: GS 5, 55. – Das gilt auch für die Leidensform Schmerz.
9 Weizsäcker, V. v. 1926a: GS 5, 12.
10 Vgl. ebd., 12 f.
11 Vgl. Rimpau 2008, 113. – Vgl. auch Weizsäcker, V. v.: GS 5, 239.
12 Weizsäcker, V. v., Kranker und Arzt (1929): GS 5, 239.
13 Vgl. ebd., u. Rimpau 2008, 113.
14 Weizsäcker, V. v., Krankengeschichte (1928): GS 5, 65.
15 Rimpau 2008, 113.
16 Die kritische Methode wird in der Transzendentalphilosophie Kants dargelegt. Wesentlich für sie ist, dass Raum und Zeit Formen der sinnlichen Anschauung sind. Somit sind sie nur Bedingungen der Existenz der Dinge als Erscheinungen. Erkenntnis können wir nicht von Dingen an sich haben, sondern nur von ihnen als Objekten der sinnlichen Anschauung; vgl. Kant, KrV b xxvi: WW II, 30.
17 Vgl. Weizsäcker, V. v. 1926: GS 5, 25 f.
18 Für das Schmerzerleben bei Kindern spielt ein biographisch sehr früher Zeitpunkt eine besondere Rolle, die Durchtrennung der Nabelschnur: Kinder projizieren den Schmerz häufig auf den Bauchnabel, weil das der erste Schmerz war, den sie erlebten (persönliche Mitteilung von Prof. Zieglgänsberger in Stuttgart anlässlich des Curriculums Spezielle Schmerztherapie 2006).
19 Vgl. Rimpau 2008, 113 f.
20 Weizsäcker, V. v. 1928: GS 5, 66.
21 Rimpau 2008, 114.
22 Weizsäcker, V. v., Pathosophie (1956): GS 10, 13.
23 Wiehl 1990, 265.
24 Weizsäcker, V. v. 1956: GS 10, 13.
25 Vgl. Wiehl 1990, 266.
26 Weizsäcker, V. v. 1928:GS 5, 52.
27 Weizsäcker, V. v. 1956: GS 10, 435.
28 Ebd., 435.
29 Ebd., 441. – Vgl. Jacob 1987, 154 – 159.
30 Weizsäcker, V. v. 1928: GS 5, 65.
31 Ebd., 66.
32 Weizsäcker, V. v., Psychosomatische Medizin (1949): GS 6, 464.
33 Vgl. Wiehl 1990, 269.
34 S.o., S. 152.
35 Vgl. Weizsäcker, V. v., Die Schmerzen (1926): GS 5, 36.
36 Vgl. Ankündigung der Viktor-von-Weizsäcker-Gesellschaft zur 13. Jahrestagung vom 4.-6.10.2007, URL:
<http://www.viktor-von-weizsäcker-gesellschaft.de/versub.php?id=13&a=0&sID=9>
37 Wiehl 1990, 269.
38 Weizsäcker, V. v. 1926: GS 5, 44.
39 Ebd., 45. — Vgl. die in Fn. 36 genannte Ankündigung.
40 Ebd., 46.
41 Vgl. Hoffmann 2006, 672, sowie Weizsäcker, C.F. V. 1987, n.
42 Vgl. ebd.
43 Weizsäcker, V. v. 1949: GS 6, 456.
44 Ebd. — S.o., S. 199.
45 Weizsäcker, V. v. 1949: GS 6, 461.
46 Ebd.
47 Weizsäcker, V. v.: GS 5, 314.
48 Weizsäcker, V. v. 1954: GS 1, 54. – Vgl. Weizsäcker, C. F. V. (1987), 12, 14.
49 Vgl. Weizsäcker, C. F. V. (1987), 11.
50 Vgl. ebd.
51 Vgl. Wiehl 1990, 267-269.
52 Vgl. Wiehl 1990, 268, dem ich in diesem Abschnitt folge.
53 Ebd.
54 Ebd., 269.
55 Vgl. ebd.
56 Wiehl 1990, 263; vgl. 263-288.
57 Weizsäcker, C. F. V. 1987, 18.
58 In der Patbosopbie legt V. v. Weizsäcker (1956: GS 10, 119) dar, wie Krankheiten, eingeteilt als Neurose, Biose oder Sklerose, pathisch erlebt werden: „Sie gehört zu jenen, welche in der Krankheit jedenfalls eine dem Menschen irgendwie auferlegte und ihm fremde Gewalt, ein Es zu spüren glauben. Dies, daß es sich um Etwas handelt, merkt man daran, dass das Krankhafte, obwohl Lebens-vorgang, doch in eine Materie verlegt wird. Krankhaft ist hier ein materieller Vorgang, nicht der Mensch oder das Lebewesen selbst.“
59 Laín-Entralgo 1987, 39.
60 Vgl. Weizsäcker, C. F. v. 1987, 18.
61 Gadamer 1987, 49 f.
62 Vgl. Gadamer 1987, 49.
63 Vgl. ebd., 50.
64 Vgl. Weizsäcker, C. F. v. 1987, 21.
65 Vgl. Wörz 2007, 168.
66 Vgl. Claussen 1996, zit. n. Janz 2003, 46.
67 Beim psychogenen Gesichtsschmerz besteht die Aufgabe darin, die erlittene Kränkung zu ermitteln; vgl. dazu Kütemeyer 2003, 58.
68 Vgl. Janz 2003,44.
69 Kütemeyer / Schultz 1986, 844, zit. n. Janz 2003, 44.
70 Vgl. Refisch 2005.
71 Vgl. Gadamer 1987, 50.
72 Lenz 2004, 152.
73 Vgl. Schwarzer & al. 2009.
74 Vgl. Wörz 2009 a.
75 Wörz 2001, 132.
76 Mainzer 1997, Progogine/Stengers 1993, Zimmermann 1979, zit n. Wörz 2001, 132.
77 Vgl. Wörz ebd.
78 Vgl. Krämer & Nentwig 1999, in Wörz 2009, 840.
79 Vgl. Wörz 2009, 840; u. Reischauer 1957, zit. n. Kütemeyer 2003, 61 f. – Auch bei chronischen Bauchschmerzen lässt sich häufig kein morphologisches Korrelat finden. Bei jedem zweiten Patienten mit chronischen Bauchschmerzen findet sich eine funktionelle Störung des Gastrointestinaltraktes, vgl. Häuser & al. 2004, 389-392. Im übrigen vgl. auch Kern 2005, 508.
80 Vgl. Wörz 2006, 157.
81 Vgl. ebd. – Vgl. auch Kap. 3.3.1.3.
82 Vgl. Kern 2005, 514.
83 Vgl. Kohlmann 2004, 47-62.
84 Nach Kütemeyer 2003, 62.
85 Vgl. Laín-Entralgo 1987, 43 f.
86 Viktor von Weizsäcker war sich dieser Schwierigkeit bewusst. In seinem Aufsatz „Psychosomatische Medizin“ schrieb er, dass es Krankheiten wie Epidemien gibt, die man mit einer individuellen Pathogenese nicht ausreichend erklären könne (vgl. Weizsäcker, V. v.: Psychosomatische Medizin (1949). GS 6, 460). In „Von den seelischen Ursachen der Krankheit“ differenziert er Erkrankungen, die man individuell besser verstehen kann und Krankheiten, die sich aus dem historischen Zusammenhang verstehen lassen (vgl. Weizsäcker, V. v.: Von den seelischen Ursachen der Krankheit (1947). GS 6, 410).
87 Am 6. April 2011 anlässlich der Schmerzkonferenz unter der Leitung von Dr. B. Zöller u. Dr. R. Hage in Heidelberg.
88 Weizsäcker, V. v. 1926: GS 5, 30.
89 Vgl. Wiehl 1990, 268.
90 Vgl. Wörz 2001, 130.
91 Weizsäcker, V. v. 1926: GS 5, 33.
92 Ebd., 35.
93 Ebd.
94 Vgl. Kütemeyer 2003, 57.
95 Weizsäcker, V. v. 1926: GS 5, 35.
96 Vgl. Kütemeyer 2003, 56 f.
97 Weizsäcker, V. v. 1956: GS 10, 118.
98 Ich folge hier Kütemeyer (2003).
99 Vgl. Kütemeyer 2003, 58-62.
100 Vgl. ebd., 58 f.
101 Vgl. Kütemeyer 2003, 62 f.
102 Ebd., 62.
103 Vgl. ebd., 62 f.
104 Vgl. Weizsäcker, V. v. 1926: GS 5, 30.
105 Vgl. Maciocia 1997, 295 f.
106 Weizsäcker, V. v., Über medizinische Anthropologie (1927): GS 5, 185.
107 Vgl. Maciocia 1997, 1.
108 Vgl. Weizsäcker, V. v. 1927: GS 5, 186.
109 Vgl. Wiehl 1990, 278.
110 Vgl. ebd., 279.
111 Vgl. Focks & al. 2001, 24.
112 Weizsäcker, V. v., Von den seelischen Ursachen der Krankheit (1947): GS 6,401.
113 Vgl. Weizsäcker, V. v.: Zur Klinik der Schmerzen (1936): GS 3, 542.
114 Vgl. Zieglgänsberger 2005, 30, 32 f.
115 Vgl. Freynhagen & Baron 2006, 32 f., sowie Zieglgänsberger 2005, 30, 37 f.
116 Vgl. Flor & al. 1997, zit. n. Flor 2004, 118 f., vgl. Zieglgänsberger 2005, 34.
117 Vgl. Zimmermann 2004, 112, u. Zimmermann/Herdegen 1996, zit. nach Zimmermann 2004,112.
118 Vgl. die in Fn. 116 genannte Literatur.
119 Vgl. Weizsäcker, V. v., Zur Klinik der Schmerzen (1936): GS 3, 539.
120 Weizsäcker, V. v. 1947: GS 6, 411.
121 Vgl. Kütemeyer 2003, 64-71.
122 Vgl. Schindler 2003, 37.
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