1Connu depuis l’Antiquité – les premières mentions de fièvres attribuables au paludisme remontent à plus de 5 000 ans – le paludisme a considérablement influé sur l’histoire de l’humanité. Au même titre que le bacille pesteux ou le vibrion cholérique, mais peut-être davantage que la bactérie de la tuberculose, le tréponème de la syphilis ou le virus de la variole, les protozoaires du paludisme ont accompagné l’homme dans ses conquêtes, marqué sa culture et laissé leur empreinte au plus profond de ses habitudes. Pourtant, à la différence de la plupart de ces maladies, ni les manifestations cliniques, ni les circonstances de survenue ne sont spectaculaires. Avatar de la vie quotidienne en région d’endémie, l’accès palustre finit par être considéré comme presque banal, malgré sa gravité latente. Incidemment, on lui attribue la mort d’Alexandre le Grand à Babylone en 323 av. J.-C., de Dante Alighieri en 1321 à Ravenne, de Charles Quint à Yuste en 1558, du Caravage à Porto Ercole en 1610, d’Oliver Cromwell à Londres en 1658, de Lord Byron à Missolonghi en 1824 ou de Fausto Coppi à Tortona en 1960, quelque temps après qu’il ait participé à une course cycliste en Haute-Volta. Le paludisme était endémique dans toute l’Europe, y compris en Europe du Nord comme à Saint-Pétersbourg et en Grande-Bretagne, depuis le V^e siècle av. J.-C. jusqu’au XIX^e siècle. La chute de l’Empire romain doit autant aux « pestilences », dont la principale était le paludisme, qu’aux invasions barbares. D’ailleurs, la maladie a accompagné les Romains dans leurs conquêtes et elle s’est probablement répandue dans le Nouveau Monde avec les conquistadors… Elle a, en revanche, retardé la colonisation de l’Afrique. En effet, le paludisme à Plasmodium falciparum endémique en Afrique plus meurtrier que celui dû aux trois autres espèces infectant l’homme a longtemps dissuadé les militaires et les missionnaires européens – avec la fièvre jaune, il est vrai – de s’aventurer au-delà des régions côtières, longtemps réputées plus salubres grâce aux alizés, à l’air marin ou aux eaux saumâtres des lagunes. On découvrira plus tard que les anophèles côtiers sont souvent moins bons vecteurs que les espèces d’eau douce… Il faudra attendre le XIX^e siècle pour que la quinine et la moustiquaire rendent enfin possible la conquête coloniale des terres africaines. Le scandale de Panama – corruption des journalistes et politiciens par Ferdinand de Lesseps pour camoufler les retards du percement du canal sur fond de campagne antisémite – a opportunément fait oublier les milliers de morts d’ouvriers dues à la malaria et à la fièvre jaune entre 1881 et 1887, qui étaient pourtant à l’origine de cet ajournement. Les Américains surent empêcher le renouvellement de cette hécatombe grâce à Gorgas, nouveau responsable du chantier qui imposa le drainage et la généralisation de la moustiquaire de lit sur le chantier.

2La première description clinique de la fièvre palustre est due à Susruta, médecin brahmane du VI^e siècle av. J.-C. Les fièvres sont identifiées, répertoriées et systématisées par Hippocrate, qui mentionne la splénomégalie palustre au V^e siècle av. J.-C. Les fièvres intermittentes, en particulier tierces ou quartes se manifestant donc les 1^er et 3^e ou 4^e jours, et phricodes, c’est-à-dire accompagnées de frissons, dont font partie les fièvres d’origine palustre, sont alors considérées comme « salutaires » car résultant du combat de la vie pour prévenir la mort. Cette typologie persiste jusqu’au XVIII^e siècle durant lequel la découverte des étiologies propres aux différentes fièvres conduira à une nosologie plus explicative que descriptive ou incantatoire.

3La maladie a disparu des régions tempérées, autant grâce aux travaux d’assainissement et à l’amélioration de l’habitat qu’à la fragilité de l’anophèle, dépendant à la fois de l’eau et de la chaleur pour se reproduire et se développer. L’extension de l’élevage, en détournant les anophèles de l’homme, pourrait également avoir joué un rôle non négligeable. En revanche, l’endémie s’est maintenue dans la plupart des pays tropicaux, à cause d’un environnement écologique et économique particulièrement propice. Près de 40 % de la population mondiale est exposée au risque de transmission du paludisme, qui est présent dans 101 pays et représente un problème de santé publique dans 90 d’entre eux. Avec une incidence annuelle de 500 millions de cas et 2 millions de morts, des enfants pour la plupart, le paludisme demeure la première maladie mondiale à l’échelle de la planète et le principal problème de santé publique – en ce qui concerne les maladies infectieuses – même s’il est désormais concurrencé par le sida.

4Le paludisme pourrait d’ailleurs revenir en Europe ou en Amérique du Nord, à la faveur des transports aériens : le confort, tout relatif mais suffisant pour les moustiques, et la rapidité de nos avions permettent aux vecteurs infectés d’Afrique équatoriale de venir contaminer les personnes vivant à proximité des aéroports. Cela reste contingent, bien sûr, par rapport à l’endémie mondiale, mais inquiète néanmoins nos autorités sanitaires, sans doute davantage que les risques de contamination des touristes qui, de plus en plus nombreux, vont découvrir les plaisirs des tropiques… Cependant, le risque d’importation du paludisme semble limité, en raison du nombre réduit de vecteurs capables de prendre le relais des anophèles africains et de leur faible capacité de transmission.

5Très tôt, l’attention des médecins et des naturalistes a été attirée par le lien décelable entre les malades et la proximité de lieux insalubres, ainsi que par le caractère saisonnier de l’affection. Cette relation avec les « miasmes », sortes d’esprits ou d’effluves s’élevant des eaux stagnantes, persistera jusqu’à l’époque moderne malgré quelques « précurseurs » qui proposent des explications plus conformes à notre vision actuelle : insectes des marais selon Susruta à Bénarès au VI^e siècle av. J.-C., ou « bestioles » du Nil, accusées au II^e siècle par Varron, un Romain d’Égypte, de transporter des « substances pernicieuses ». Hippocrate considérait que la cause de ces fièvres récurrentes, saisonnières, était la consommation des eaux stagnantes.

6Quelle qu’en soit l’origine, maladie du « mal air », d’où le nom de malaria, ou des marais (palus en latin qui a donné paludisme), ces fièvres étaient traitées empiriquement par des plantes. Les plus célèbres et les plus efficaces, encore de nos jours, sont le quinquina (quinine) qui vient d’Amérique équatoriale andine et le Qinghaosu (artémisine) originaire de Chine. La première a été introduite dans la pharmacopée européenne par Sydenham au XVII^e siècle ; la seconde l’a été beaucoup plus récemment, à la fin du XX^e siècle, pour faire face à l’apparition des résistances aux antipaludiques. Il est à souligner que le plus ancien et le plus récent des médicaments antimalariques actuels sont extraits de plantes issues de la pharmacopée traditionnelle des zones dont elles sont originaires. L’Afrique produit également des plantes réputées efficaces. Mais l’absence d’études expérimentales et cliniques interdit encore leur adoption par les pharmacopées modernes.

7Cela explique, sans doute, que le paludisme soit un sujet fortement médiatique avec de nombreux effets d’annonce scientifiques, économiques ou politiques. Paradoxalement, les moyens mis en œuvre pour contrôler la transmission et la maladie sont dérisoires par rapport au coût humain et même économique de la maladie. On estime à plus de 10 milliards d’euros par an le coût social et économique du paludisme. Les besoins pour financer les investissements et assurer la promotion de la lutte contre le paludisme s’élèveraient à environ la moitié, ce qui pourrait constituer une justification suffisante pour rassembler les fonds nécessaires. Or on peine aujourd’hui, malgré une coordination énergique, à réunir quelque 2 milliards d’euros pour parer au plus pressé. Cela tient, peut-être, à ce que les efforts considérables mis en œuvre après la Seconde Guerre mondiale n’ont pas rencontré le succès escompté ou que, la maladie touchant des populations peu solvables, on ne peut espérer de retour sur investissement.

8La découverte du parasite, un hématozoaire microscopique, par Laveran (1880) puis du rôle de l’anophèle qui le transmet par Ross (1898) a brusquement ouvert des perspectives sur la possibilité d’un contrôle de la maladie. Si le clinicien fait porter ses efforts sur le traitement des accès palustres et s’efforce de placer le sujet exposé sous protection préventive ou curative constante, l’hygiéniste caresse l’espoir d’une destruction définitive de l’anophèle, synonyme d’éradication du paludisme. Les deux écoles ont cohabité durant quelques décennies et ont laissé des traces dans l’esprit des tropicalistes d’aujourd’hui. Se fondant sur le cycle du parasite, successivement chez l’homme puis chez le vecteur, avant de revenir au premier, deux théories se sont développées, voire se sont opposées.

9Selon la première, empêcher le développement de la maladie chez l’homme était l’objectif prioritaire. Il en découlait le paradigme de prophylaxie, dont le but est de limiter les ravages de l’infection et les complications mortelles de la maladie. En se limitant à cette approche, on reconnaissait a priori être incapable d’empêcher l’infection et de juguler la transmission. La principale méthode proposée, outre le traitement des malades, était la prise quotidienne et permanente d’un antipaludique, défense chimique ou chimioprophylaxie, qui visait à réduire la densité de parasites dans le sang et ses conséquences morbides. Cette vision pragmatique devait se heurter à de sérieux écueils. La contrainte d’une prise quotidienne de médicaments qui n’étaient pas toujours exempts d’effets indésirables pouvait, à la rigueur, être acceptée par une population encore docile. Mais l’apparition de résistances aux différentes molécules utilisées imposa le recours à des médicaments de plus en plus toxiques et coûteux. Les recherches sur le vaccin constituent une voie alternative qui pourrait, peut-être, empêcher l’infection ou, avec un outil différent de l’antipaludique chimique, parvenir au même résultat de contrôle de la parasitémie et des complications pathologiques. Le vaccin antigamétocyte – dit « altruiste » parce qu’il n’empêche ni l’infection, ni l’accès palustre – vise à bloquer le développement du parasite chez le vecteur et à interrompre ainsi la transmission.

10La seconde option était de s’attaquer à l’anophèle, responsable de la transmission du parasite. La lutte contre les moustiques correspondait à une pratique ancestrale, même si la relation entre ces derniers et les fièvres palustres n’était pas établie. La lutte contre les populations de vecteurs a été au cœur de l’activité de nombreux acteurs de la santé depuis le début du XX^e siècle. Indiscutablement liée à la découverte de la transmission vectorielle, qui confère au concept ses fondements, mais également au développement de moyens appropriés, la lutte antivectorielle a connu son heure de gloire après la Seconde Guerre mondiale. Une première approche a consisté à assécher des marécages, source principale des moustiques en général et des anophèles en particulier. D’autant mieux acceptés qu’ils s’opposaient au paradigme classique de la fièvre des marais, les travaux d’assainissement que l’Europe a connus jusqu’à la Seconde Guerre mondiale ont permis d’en éliminer le paludisme. Par la suite, une stratégie plus offensive n’envisageait rien moins que de détruire les anophèles responsables de la transmission en s’attaquant aux larves aquatiques ou aux adultes aériens, en fonction de l’écologie des anophèles. Elle a été rendue possible grâce au développement de la chimie et à la découverte d’insecticides puissants, rémanents et faciles à manipuler. L’utilisation à une large échelle du DDT, découvert à la fin du XIX^e siècle mais dont les propriétés insecticides n’ont été décrites qu’à la fin des années 1930, a commencé à partir de 1946. Des campagnes d’épandage ont été entreprises dans plusieurs pays d’Europe et d’Amérique avant d’être coordonnées par l’OMS, dès 1955, au sein d’un programme mondial d’éradication du paludisme. Ce fut l’époque de traitements fumigènes à partir de camions ou d’appareils transportés à dos d’homme pour traquer les moustiques jusque dans leurs lieux de repos et qui ont rythmé la vie quotidienne de tous les lieux habités, du moins dans les pays tropicaux. Cette guerre sans merci fut abandonnée en 1972 – moins de vingt ans plus tard – à cause des résultats mitigés, du coût devenu soudain inacceptable pour les promoteurs et du désastre écologique annoncé par les spécialistes de l’environnement. Certes, l’impact des insecticides sur l’environnement est un problème complexe, à l’évidence réel, mais qui n’a sans doute pas fait l’objet de suffisamment de recherches pertinentes pour pouvoir être résolu. La résistance des anophèles aux insecticides, d’ailleurs apparue en 1953 avant même le lancement du programme mondial d’éradication, est la principale cause de l’échec de cette stratégie. La découverte d’insecticides biologiques pourtant prometteurs ou l’utilisation de prédateurs naturels soigneusement sélectionnés comme certaines espèces de poissons n’ont pas vraiment apporté de solution à ce problème.

11Le coup d’arrêt du programme relève, en fait, d’une option politique qui privilégiait les soins de santé primaire, plus proches des populations et moins coûteux. Ce qui subsiste aujourd’hui de cette expérience, ce sont des aspersions intradomiciliaires de DDT, encore autorisé dans certains pays à faible revenu, ou de pyréthrinoïdes – dérivés de synthèse du pyrèthre – qui l’ont remplacé, le plus souvent en réponse à une situation ponctuelle comme une épidémie dans une région de paludisme instable.

12Une troisième voie, malheureusement peu explorée, pourrait venir de l’observation des activités humaines influant ou non sur la transmission.

13Les anophèles piquent à certaines heures de la nuit, qui peuvent correspondre à des activités humaines particulières. Le changement de mode de vie ou d’habitudes que connaissent les régions rurales des pays en développement peut augmenter artificiellement le contact homme/vecteur. On a ainsi mentionné l’arrivée de la télévision par satellite dans les villages, qui se traduit par une exposition aux piqûres d’anophèles prolongée, plus tardive et moins facilement évitable.

14L’habitat ou certains comportements peuvent faciliter le développement des gîtes. Le développement du maraîchage urbain, sous la forme de petits jardins nécessitant un stockage de l’eau ou le forage de puits peu profonds ou de céanes, favorise la multiplication des anophèles dans des lieux qui en sont habituellement dépourvus en raison de la pollution ou d’infrastructures défavorables.

15Les animaux de compagnie ou l’élevage du bétail, ressource et mode d’épargne traditionnels renforcés par la crise économique actuelle, peuvent attirer les vecteurs ou au contraire les détourner de leur cible humaine.

16Il est possible de faciliter la prise en charge des patients, notamment au sein de la communauté ou de la famille, et de l’adapter au contexte épidémiologique ou socioéconomique. Ainsi, il a été montré que l’information des mères et leur accès à des médicaments appropriés permettent le traitement précoce des fièvres de l’enfant avant qu’elles ne s’aggravent. La réduction de mortalité observée est spectaculaire, d’autant plus qu’elle améliore l’offre médicale et le recours aux soins pour d’autres affections.

17Enfin, les moyens de lutte ancestraux développés pour répondre aux nuisances des insectes peuvent être étudiés pour renforcer notre arsenal d’insecticides. De même, l’utilisation de ces méthodes et la maîtrise de leur représentation au sein des populations concernées peuvent conduire à améliorer sensiblement les stratégies qui leur sont proposées.

18Le moustique transgénique est une option récente, particulièrement innovante, mais qui n’est pas sans poser de nombreuses questions. L’ambition serait de créer un OGM résistant à l’infection par la plasmodie et donc incapable d’en assurer la transmission. Le degré d’efficacité à l’égard des différentes espèces de Plasmodium (il en existe quatre parasitant l’homme, mais bien plus si l’on considère l’ensemble des vertébrés), voire de souches, est une première difficulté non résolue et apparemment plus complexe qu’il n’y paraissait. Le deuxième écueil pourrait être la survie et la reproduction de ce moustique, capable de transmettre ses propriétés génétiquement modifiées à sa descendance, dans le milieu extérieur, c’est-à-dire sans le secours des chercheurs et de leur laboratoire. Enfin, la gageure sera d’intégrer ce moustique « de cirque» aux autres programmes de lutte antipaludique : quelles seront ses relations, en particulier compétitives, avec les moustiques de la même espèce et avec les moustiques des autres espèces vectrices, quelles seront les réactions que la nature ne manquera pas de lui imposer ? Plus ironiquement encore, comment lui éviter les pièges que l’on s’ingénie à tendre à l’ensemble des moustiques qui nous agressent ?

19Le paludisme, toujours vainqueur, continue de défier l’intelligence humaine. L’OMS, revenue depuis les années 1990 à une stratégie plus réaliste, recommande aujourd’hui d’associer les diverses méthodes de lutte au sein d’un nouveau programme mondial, Roll Back Malaria : « Faire reculer le paludisme ». Son slogan est désormais « Réduire la morbidité – Prévenir la mortalité ». La stratégie, dite de lutte intégrée, repose donc désormais sur un trépied. En premier lieu, le traitement précoce des cas suppose un diagnostic et un recours rapide à des soins appropriés, notamment en utilisant des médicaments efficaces et bien tolérés. Dans les pays de forte endémie, la disponibilité des médicaments dits de « première ligne » au niveau des ménages favorise un traitement rapide des fièvres avant leur aggravation. Ensuite, une chimioprophylaxie ciblée est proposée aux populations à haut risque ou vulnérables comme les nourrissons, les femmes enceintes et les migrants. Enfin, la lutte antivectorielle doit rester accessible aux populations victimes du paludisme, dont on a déjà dit qu’elles étaient pauvres. Ces trois méthodes, en principe indissociables, sont modulées et adaptées en fonction de l’épidémiologie du paludisme et du contexte local, notamment de l’accès aux soins. Dans les régions tropicales humides, la transmission est élevée et souvent permanente, ce qui se traduit par un paludisme holoendémique. Les mesures de lutte, notamment la prise en charge des patients, seront pérennes avec des algorithmes de traitement appropriés : on considère généralement que la fréquence de fièvres attribuables au paludisme oscille entre 30 % en saison sèche et 60 % en saison des pluies. Les enfants sont les principales victimes et acquièrent des capacités de défense qui leur permettent à l’âge adulte d’être moins fréquemment malades, mais surtout avec une sévérité moindre. En région de savane, la transmission est intermittente, c’est-à-dire irrégulière. Absent ou négligeable pendant les mois de saison sèche, le paludisme réapparaît chaque année avec les pluies et concerne toute la population, enfants comme adultes. Les régions désertiques ou montagneuses, où le paludisme est instable, connaissent des épidémies récurrentes, meurtrières, qui atteignent la totalité de la population sans distinction d’âge.

20La protection individuelle ou collective contre le vecteur connaît donc un regain, mais à une échelle plus raisonnable afin de répartir les coûts et de réduire, autant que faire se peut, les nuisances engendrées par l’utilisation des insecticides. Dans ce contexte, le retour à la moustiquaire est devenu incontournable. Indiscutablement, elle protège efficacement des piqûres de moustique ; accessoirement, la réduction de nuisance qu’elle entraîne est particulièrement appréciée par ses utilisateurs et constitue en soi un argument majeur.

21Le mot n’est apparu qu’au XIX^e siècle, mais la moustiquaire est d’un usage très ancien. Elle était déjà connue des Égyptiens qui la fabriquaient à partir de filet de pêche et se protégeaient, grâce à elle des « mouches » ; cela peut paraître surprenant lorsque l’on sait qu’elles devaient leur efficacité davantage à l’odeur de poisson qu’à la taille de leurs mailles. Sans doute préfiguraient-elles les moustiquaires imprégnées d’aujourd’hui, du moins dans leur composante « répulsive»… Cléopâtre, dit-on, dormait et sans doute même voyageait sous moustiquaire. Des récits chinois attestent de son utilisation régulière, du moins chez les riches, sous la dynastie Jin au III^e siècle apr. J.-C. Curieusement, cette moustiquaire devait connaître une destinée romantique. Appelée « cônôpeon » chez les Grecs (de « ônôps », moustique), elle devint conopeum chez les romains. Elle fut également le conopé, voile recouvrant le Tabernacle, pour symboliser la tente utilisée par les juifs lors de l’Exode. Au Moyen Âge, le conopée, véritable rideau entourant le lit, protégeait davantage des regards indiscrets que des insectes. Au siècle des Lumières, il devint le « canapé », alcôve feutrée où Cunégonde s’abandonna dans les bras de Candide, avant d’être le canapé de nos salons… En Afrique, probablement importée par les Arabes au XI^e siècle, elle semble également utilisée depuis longtemps, au moins par une élite. Dans le rituel songhaï du XVI^e siècle, l’intronisation du roi, qui durait huit jours, se déroulait sous une moustiquaire. Le cœur de ce royaume se situait dans le Delta intérieur du Niger, justement réputé pour l’agressivité de ses insectes.

22Les moustiquaires imprégnées d’une substance toxique pour les insectes ont été essayées dès 1930 avec, semble-t-il, un succès partiel. Des moustiquaires imprégnées de DDT furent utilisées sur une relativement grande échelle par les troupes de la marine américaine pendant la guerre du Pacifique, à la fin de la Seconde Guerre mondiale. Les Chinois reproduisirent cette tentative au cours des années 1960, toujours avec du DDT, ce qui explique peut-être un relatif échec et l’interruption des essais.

23C’est à la fin des années 1970 que l’OMS, sous l’impulsion de deux chercheurs de l’Orstom, Jacques Hamon et Guy Quélennec, qui y étaient en poste, recommanda de remplacer le DDT par un pyréthrinoïde de synthèse, groupe de substances nouvellement découvertes comme insecticide utilisable en santé publique. À l’inverse du DDT, les pyréthrinoïdes présentent l’avantage d’être peu toxiques pour les mammifères, ce qui favorise leur emploi à l’intérieur des maisons tout en conservant une grande efficacité contre les arthropodes et une bonne rémanence. Dès 1975, des essais expérimentaux d’imprégnation de tissus entrant dans la confection des moustiquaires ont été effectués, d’abord avec des organophosphorés et un carbamate puis avec des pyréthrinoïdes. Avec l’appui financier de l’OMS, plusieurs essais de terrain ont été réalisés en Afrique, en Amérique latine et en Asie. Les tout premiers résultats entomologiques après imprégnation par trempage de moustiquaires intactes et trouées, d’emblée probants, furent obtenus dans une station expérimentale du Centre Muraz OCCGE (Organisation de coopération et de coordination pour la lutte contre les grandes endémies en Afrique de l’Ouest) en 1983 en Haute-Volta – le Burkina Faso actuel – par une équipe de l’Orstom à laquelle appartenait Frédéric Darriet, dirigée par Pierre Carnevale dont le nom reste incontestablement lié à la découverte de l’efficacité des moustiquaires imprégnées. Simultanément, des résultats cliniques positifs ont été obtenus au Mali. Les premiers résultats parasitologiques positifs ont été obtenus peu après en Gambie, Chine, Tanzanie, au Burkina Faso…

24On peut s’interroger aujourd’hui sur l’absence de prise de brevet à aucun niveau de ces procédés, concernant une invention dont le chiffre d’affaires annuel s’élève environ à un demi-milliard d’euros. Les chercheurs d’alors, plus encore que ceux d’aujourd’hui, estimaient sans doute qu’un tel outil de santé publique ne saurait appartenir dès le début qu’au domaine public.

25La moustiquaire est une protection mécanique simple, limitant de façon très efficace le contact homme-vecteur, donc la transmission au moment où elle est maximale au cours du nycthémère, c’est-à-dire la nuit. Malgré le désagrément qu’elle peut représenter dans des régions chaudes et humides, son efficacité est reconnue depuis longtemps, même si elle n’empêche pas tout contact entre le moustique et le dormeur, notamment en cas de mauvaise utilisation ou de déchirure. Cependant, une moustiquaire intacte oblige le moustique à aller chercher son repas sanguin ailleurs, le plus souvent hors de la maison et parfois sur un hôte différent.

26Les nombreuses études de terrain effectuées depuis la fin des années 1980 ont permis de comprendre l’apport décisif de l’imprégnation des moustiquaires par un pyréthrinoïde. Elles ont clairement montré une double action, individuelle et collective, encore appelé « effet de masse ». La première action est facilement mise en évidence et permet de repousser les limites naturelles de l’efficacité des moustiquaires : déchirures fréquentes et inévitables ou bordage insuffisant, qui permettent la pénétration du moustique, et contact du dormeur avec le tulle, qui favorise une piqûre à travers la moustiquaire… En outre, le changement de comportement des moustiques observé avec une moustiquaire non imprégnée intacte est décuplé par l’imprégnation. Celle-ci entraîne un effet à la fois répulsif, qui éloigne les moustiques, et un effet choc, ou « knock down », qui les tue immédiatement lorsqu’ils se posent sur le tissu ; cela restreint les contraintes d’utilisation et augmente la protection. L’impact collectif a été découvert lors de l’installation de multiples moustiquaires, soit dans la même pièce, soit plus largement au sein d’une communauté. Il se produit une synergie entre les moustiquaires voisines, en fonction de leur proximité mais surtout de la plus grande proportion de la communauté dormant sous moustiquaires et les effets de l’insecticide paraissent à la fois significativement augmentés et intéresser un espace élargi.

27Ces premiers résultats ne pouvaient que diviser la communauté scientifique : comment accepter qu’un outil aussi sommaire et ancestral – même imprégné par un produit issu de la synthèse chimique – aboutisse là où des technologies spectaculaires, modernes et coûteuses qui plus est avaient échoué ? Beaucoup des critiques qui furent présentées étaient fondées. Elles ont donc été fécondes, ne serait-ce que pour orienter les recherches et améliorer les programmes de lutte contre le paludisme.

28L’hypothèque du risque pour les utilisateurs comme pour l’environnement a été assez rapidement levée, bien qu’il soit prudent de maintenir une vigilance à cet égard, surtout lorsque l’on introduit de nouveaux produits, formulations ou dosages.

29Sans parler de la réduction du nombre de piqûres, directement appréciée par la population, l’efficacité des moustiquaires imprégnées a surtout été mesurée grâce à des critères épidémiologiques. La réduction de la mortalité – de l’ordre de 20 % toutes causes confondues lorsque les moustiquaires sont installées correctement et à une large échelle – ainsi que la baisse de la morbidité palustre – de moitié, y compris pour les formes cliniques sévères – ont été observées dans la plupart des études menées dans le monde, notamment en Afrique subsaharienne. Ces résultats doivent, toutefois, être nuancés. De nombreux facteurs interviennent, à commencer par les méthodes de mesure elles-mêmes : il est difficile d’évaluer la mortalité ou la morbidité palustre, a fortiori une différence qui peut être liée à divers biais ou facteurs de confusion, comme les mesures d’accompagnement nécessairement associées à ces études. D’ailleurs, les opposants aux moustiquaires imprégnées soulignent que ces résultats ont été obtenus au cours d’études de courte durée, et que l’on manque singulièrement de recul pour apprécier leur efficacité à long terme.

30À cet égard, la baisse de la transmission, parce qu’elle est durable, représente un objectif très intéressant. Le nombre de piqûres infectées, c’est-à-dire celles qui transmettent le parasite, est abaissé de 75 % à 90 % selon les endroits, voire davantage. À tout le moins, la suppression des pics saisonniers de transmission est régulièrement confirmée par les études menées en Afrique. Cependant, les adversaires des moustiquaires imprégnées avancent qu’il n’y a pas de relation proportionnelle entre le niveau de transmission entomologique et la morbidité, et que, au-delà d’un certain seuil d’ailleurs très bas, la réduction de la transmission ne saurait avoir d’impact significatif sur le nombre d’accès palustres, ni sur la mortalité. Mais ils ne tiennent pas compte de la répartition de ces accès en fonction de l’âge et des saisons, ni par conséquent des effets cumulatifs d’une répétition rapprochée d’épisodes infectieux, et encore moins des autres possibilités d’intervention qui sont offertes lorsque la pression morbide s’allège : avec moins d’épisodes fébriles, le recours aux soins semble plus systématique et l’accès aux médicaments plus facile. En pratique, il a bien été constaté qu’une utilisation bien contrôlée des moustiquaires imprégnées entraînait une baisse de transmission qui elle-même s’accompagnait d’une réduction significative du nombre d’accès palustres chez les sujets à risque et très probablement avec une sévérité moindre de chacun d’entre eux. Une fois de plus persiste la critique de l’absence de confirmation à long terme d’un résultat considéré par les sceptiques comme temporaire ou, au pire, illusoire.

31Les effets pervers entraînés par l’utilisation des moustiquaires imprégnées ne sont pas toujours bien évalués. L’effet irritant, répulsif des pyréthrinoïdes utilisés pour l’imprégnation des moustiquaires peut conduire à des changements de comportements du moustique, qui piquera plus volontiers à l’extérieur des habitations et éventuellement à d’autres heures. Plusieurs auteurs ont attiré l’attention sur les possibilités de résultats effectivement satisfaisants quant à la réduction du contact homme-vecteur, mais sujets à discussion parce que soumis à des facteurs de confusion. Ainsi, la chute brutale de densité d’anophèles agressifs, interprétée a priori comme une réduction de la taille de la population de vecteurs, peut être en rapport avec un détournement massif des espèces habituellement endophiles et anthropophiles qui iraient à l’extérieur des habitations et/ou vers d’autres hôtes ; dans ce cas, la transmission peut être déplacée dans l’espace ou le temps, rendant moins pertinent l’usage des moustiquaires imprégnées. En outre, la baisse du taux d’infection des moustiques peut être due non pas à une durée de vie plus courte, qui constitue le but visé, mais à des repas sanguins pris en dehors des habitations et/ou sur des hôtes non humains, donc non infectés, ce qui n’a aucun impact sur la longévité des anophèles qui risquent de revenir. Plus grave, ces moustiques peuvent être porteurs de gènes de résistance aux insecticides qui se dissémineraient ainsi rapidement. En revanche, on a constaté que la réduction de transmission ne semble pas avoir d’influence sur les parasites quant à l’évolution de la résistance aux antipaludiques, éventuellement sélectionnée par les anophèles. Ce résultat n’était pas évident dans la mesure où le flux de parasites entre les sujets infectés et/ou malades, modifié lors d’une quelconque intervention, peut entraîner des recompositions génotypiques.

32Puisque l’on a constaté la grande efficacité de la moustiquaire imprégnée sur le court terme, il faut la rendre pérenne. La protection conférée par les moustiquaires imprégnées est largement dépendante de leur entretien et de l’absence de résistance aux insecticides utilisés.

33Les détracteurs rappellent, d’une part, que les risques de défaillance sont élevés, compte tenu des contraintes ressenties au quotidien par l’usager. D’autre part, ils prédisent, soit par baisse de l’immunité acquise en cas de réduction de la transmission, soit en raison de piqûres infectées reçues en dehors de la moustiquaire, le maintien au niveau d’endémie antérieur à l’intervention ou le retour, après une éventuelle baisse transitoire, à ce même niveau. Ce pessimisme n’a jusqu’à présent pas été confirmé par les faits. Mais il souligne l’importance d’accorder une attention toute particulière aux deux principaux facteurs qui pourraient effectivement être cause d’échec : le coût encore dissuasif des moustiquaires et l’emploi d’insecticides adaptés dont il faut vérifier l’efficacité, garantir l’absence de nocivité pour l’homme et assurer l’accessibilité. La réimprégnation, dont il fallait scrupuleusement respecter la périodicité, ne pose plus de réel problème grâce aux techniques d’incorporation de l’insecticide dans la matière même du tissu lors de sa fabrication : la rémanence est ainsi repoussée à au moins 2 ou 3 ans, soit la durée de vie de la moustiquaire elle-même. En revanche, le coût de la moustiquaire demeure un facteur limitant, moins en raison de son prix que de la mobilisation des fonds nécessaire pour la mettre à disposition des populations. La prise en charge de la distribution par l’utilisateur, l’État, les collectivités locales, des ONG, divers donateurs privés, ou partagée entre tous en fonction d’une péréquation difficile à définir, donne lieu à un débat qui est loin d’être résolu.

34Malgré tous ses avantages, la moustiquaire imprégnée ne constitue pas une méthode parfaitement efficace ; elle doit s’intégrer dans une stratégie plus large, associant une offre de soins appropriée, ce qui n’est pas toujours le cas.

35La pérennisation de la moustiquaire imprégnée doit faire appel à une vigilance particulière, s’exerçant à trois niveaux :

• les recherches fondamentales doivent être poursuivies pour étudier les mécanismes de résistance aux insecticides, identifier de nouvelles molécules et étudier les associations pertinentes, comme cela est fait pour les médicaments antipaludiques ;
• les recherches appliquées permettront la surveillance des populations locales de moustiques pour évaluer leur sensibilité aux insecticides recommandés, signaler l’émergence d’une éventuelle résistance et son impact sur les populations de vecteurs, sur leur comportement et sur la transmission du paludisme ;
• enfin, les recherches opérationnelles sur les matériaux permettant de faciliter l’incorporation des insecticides au cours de la fabrication du tissu, la distribution des moustiquaires, la mise en place de financements appropriés, les messages à destination des autorités sanitaires ou de la population favoriseront la promotion et l’expansion des moustiquaires imprégnées.

36Dès sa création, l’Orstom a été en première ligne dans la lutte contre le paludisme. En Afrique subsaharienne tout particulièrement, où l’on observe plus des trois quarts des cas de paludisme déclarés dans le monde, les équipes de l’Orstom ont étudié la systématique et l’écologie des anophèles, l’épidémiologie du paludisme et, depuis une trentaine d’années, les stratégies de contrôle de la maladie.

37Dans cet ouvrage, Frédéric Darriet rassemble les principaux résultats des recherches qu’il a menées sur les insecticides servant à une lutte antivectorielle à l’échelle communautaire. Prévention au sens strict, avec l’ambition d’empêcher l’infection et non pas seulement d’en prévenir les conséquences, elle doit tenir compte de multiples facteurs tels que l’écologie du moustique, qui varie avec les conditions environnementales, le développement inéluctable des résistances, les habitudes sociales ou les contraintes économiques. Ces travaux, commencés dans les années 1980, avaient pour objectif de vérifier l’efficacité et l’applicabilité des moustiquaires imprégnées d’insecticide comme principal moyen de protection individuelle. L’ensemble des études a montré l’efficacité de ce moyen de lutte contre le paludisme à l’échelle communautaire. Rapidement, l’extension des résistances – aussi bien aux médicaments qu’aux insecticides – et les contraintes de la crise économique qui conduisent à privilégier une approche plus pragmatique et abordable ont nécessité une réorientation des recherches sur les insecticides à même d’anticiper leur inefficacité prévisible. Cette démarche incorpore les fondamentaux liés à l’emploi des insecticides et aux facteurs qui doivent en faciliter l’usage dans le contexte africain.