Justifications et objectifs
p. 193-195
Texte intégral
1Le premier but d’un essai clinique est de proposer une nouvelle intervention préventive ou thérapeutique. Il est donc essentiel de situer ce projet dans un contexte qui permet de justifier l’effort, tant matériel qu’humain. L’exposé des motifs commence par une rétrospective détaillée de la maladie concernée et de son environnement, accompagnée d’une bibliographie aussi complète que possible. Pour répondre aux impératifs éthiques autant que pour éviter des études inutiles ou insuffisantes, il est capital de disposer d’un exposé à la fois clair et complet.
2La documentation concerne l’ensemble de la démarche qui a permis d’aboutir au projet de recherche et à la rédaction du protocole. Elle comprend au minimum 3 parties :
- la description de la maladie en général et dans le contexte particulier qui concerne l’essai clinique (localité où se déroule l’étude, mais aussi région où sera applicable son résultat). Elle synthétise ce que l’on sait sur l’étiologie, l’épidémiologie (fréquence, gravité, population cible), le diagnostic, la symptomatologie, l’évolution, le mode de prévention et le traitement de l’affection. Elle précise les limites et insuffisances de nos connaissances justifiant un nouvel essai clinique ;
- les informations pertinentes sur le traitement proposé à l’expérimentation clinique, indépendamment des dossiers toxicologiques et pharmacologiques également joints, résumant les circonstances de sa découverte, son origine, les études déjà effectuées ; les résultats de ces dernières devront souligner les éventuelles faiblesses déjà identifiées ;
- le contexte dans lequel sera utilisé le médicament si l’essai clinique est concluant. Il sera décrit notamment les stratégies thérapeutiques similaires employées contre d’autres maladies, les traitements déjà entrepris contre cette même affection mais avec des produits distincts, ainsi que les expériences comparables effectuées dans les pays voisins afin de disposer d’une revue critique, voire contradictoire, des possibilités d’utilisation de la molécule. On y ajoutera des données socioculturelles pertinentes qui peuvent soutenir – ou au contraire limiter – le déroulement de l’essai clinique ou la promotion du médicament s’il est mis sur le marché.
3La première difficulté que l’on rencontre en Afrique concerne la collecte de l’information de base. L’interrogation en ligne de bases documentaires est, certes, désormais possible, mais l’accès aux articles reste difficile. Les bibliothèques sont rares, pauvres, souvent désorganisées et inconfortables. Les publications internationales et indexées sont inaccessibles. On a vu qu’elles étaient, de plus, biaisées puisque l’exhaustivité et l’objectivité de l’information ne pouvaient être garanties. Il existe, toutefois, une littérature grise sous forme de rapports, de comptes rendus de séminaires ou de réunions qui peuvent apporter un complément d’information pertinent. Malheureusement, ces documents sont dispersés dans des administrations qui souvent ignorent elles-mêmes leur existence.
4La seconde difficulté réside dans l’inaccessibilité des résultats de la recherche médicale menée dans les pays en développement (Gibbs, 1995) et la méconnaissance des travaux effectués en Afrique, francophone notamment (Certain, 2003). Les raisons de ces lacunes tiennent, d’une part, au manque de revues médicales locales et, d’autre part, aux traditions universitaires qui poussent les chercheurs à publier à l’étranger, le plus souvent en anglais. Or, les revues internationales, généralement peu intéressées par des études strictement africaines, ont des exigences éditoriales souvent dissuasives pour de jeunes équipes originaires des pays en développement. Ainsi de nombreuses études, dont l’importance et la pertinence locales sont indiscutables pour préparer une étude clinique, échappent-elles à la connaissance.
5Il devient dès lors laborieux de rassembler les éléments qui justifient l’étude que l’on voudrait entreprendre. L’exposé des motifs est le plus souvent lacunaire, voire approximatif, et laisse dans l’ombre des aspects importants pour le choix d’une stratégie méthodologique. Parfois même, il repose sur des affirmations sans fondement ou sur des publications obsolètes qui peuvent se révéler inexactes. La formulation de l’objectif va bien entendu en pâtir. Il revient au comité d’éthique de vérifier que la problématique repose, sinon sur une information exhaustive, du moins sur un paradigme raisonnable, actualisé et en accord avec l’environnement sanitaire, social et économique du pays où est réalisé l’essai clinique.
6C’est le travail du promoteur, qui doit décrire aussi précisément que possible le contexte scientifique et stratégique de la molécule qu’il veut développer. Il est, toutefois, du devoir de l’investigateur d’en vérifier l’exhaustivité et l’objectivité, tant au niveau du choix que de la présentation.
7L’objectif de l’étude sera ensuite formulé avec concision. L’essai clinique ne peut avoir d’autre ambition que de répondre à une seule question principale. Quelles que soient la méthode et les procédures utilisées, le résultat ne pourra être exploitable que si sa validation, tant interne qu’externe, est assurée. La question posée a tout intérêt, si l’on envisage une réponse utile, à être simple, précise et réaliste. Se fixer deux objectifs au cours d’une même étude expose à n’avoir de réponse satisfaisante pour aucun et à parvenir à un résultat inutilisable parce que douteux, voire faux.
8L’objectif principal, qui a d’autant plus de raison d’être unique que l’essai se déroule en Afrique, privilégiera les études pragmatiques. Il est possible de définir quelques priorités de bon sens. Les justifications les plus courantes d’entreprendre un essai clinique en Afrique sont :
- l’absence de traitement acceptable contre une maladie (ou l’apparition d’une résistance se généralisant) ;
- le coût élevé d’un médicament d’utilisation courante ;
- la démonstration qu’un produit nouveau et accessible présente de sérieux avantages (meilleure tolérance, coût réduit, réputation dans la population) sur ceux qui sont commercialisés ;
- l’optimisation de la prise en charge des malades (traitement minute, prophylaxie moins contraignante, traitement ou vaccination associable à d’autres sans inconvénient).
9D’une façon générale, on privilégiera une différence d’efficacité notable, donc facile à mesurer à l’aide de techniques simples, ou un avantage indiscutable (coût faible, administration simplifiée, risques réduits) au risque d’une légère perte de qualité par ailleurs. Encore faudra-t-il évaluer le bénéfice final qui autorise à remplacer un médicament qui a fait ses preuves par un nouveau qui doit encore les faire.
10Il est possible, toutefois, de définir quelques questions secondaires, de préférence peu nombreuses et en relation avec la question principale sans oublier son caractère prioritaire. Dans le meilleur des cas, cela fera gagner un peu de temps, dans le pire, on disposera de quelques indications sur d’autres propriétés du produit. Il faut garder présent à l’esprit que l’augmentation du nombre d’objectifs accroît en proportion la complexité de l’organisation de l’essai, le nombre de sujets nécessaires et les difficultés d’analyse.
11Au terme de ce chapitre introductif, la justification de l’essai et son objectif doivent permettre de suggérer le cadre méthodologique général : traitement à évaluer, doses, sujets cibles, type d’essai et techniques envisagés…
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