Réalisation d’un essai clinique

1Entreprendre un essai clinique, c’est admettre au moins implicitement qu’il existe un patient à qui l’on peut proposer une nouvelle stratégie thérapeutique (Hey, 2002). Le développement d’un médicament est une succession d’opérations conçues avec cet objectif. On n’effectue pas un essai clinique partiellement, sauf arrêt du développement justifié par un risque ou un bénéfice insuffisant du produit étudié. Énoncé en quatre phases par commodité (encadré 49), cet enchaînement d’études répond donc à une stratégie spécifique, définie par le promoteur qui doit en assurer la lisibilité.

Encadré 49. Développement d’un médicament

2Le protocole est un document essentiel dont l’importance est à la fois scientifique, puisqu’il décrit les modalités pratiques de la conduite de l’essai clinique, administrative et juridique. En effet, c’est lui qui sert de référence aussi bien pour le dépôt du dossier d’enregistrement qu’en cas d’événement indésirable grave dont on s’efforcera de déterminer la cause exacte : accident inhérent au produit, erreur méthodologique ou faute technique.

Encadré 50. Liste des parties d’un protocole d’essai clinique (d’après les bonnes pratiques en épidémiologie, non exhaustif)

3Il s’inscrit dans le développement général du produit expérimenté et constitue le fil conducteur de l’essai clinique proprement dit. Son objectif est de réduire au maximum l’improvisation et les modifications de dernière minute préjudiciables à la validité du travail. Le plan de ce document n’est pas formalisé, mais il requiert des rubriques obligatoires dont une liste très complète figure dans les bonnes pratiques en épidémiologie (encadré 50) : objectifs, plan expérimental, description des patients, techniques de mesure, critères de jugement, analyse statistique.

4Les règles de réalisation d’un essai clinique ne diffèrent pas fondamentalement dans un pays en développement ou dans un pays industrialisé. La même approche méthodologique et la même rigueur sont indispensables. Le protocole, dans son principe et sa présentation, reste applicable partout. En outre, la nécessité de disposer de médicaments adaptés aux conditions difficiles de l’exercice de la médecine en Afrique – offre de soins réduite, recours au système de santé pluriel et complexe, moyens dérisoires – devrait encourager la multiplication des études cliniques pour améliorer les stratégies thérapeutiques.

5Néanmoins, il est possible de relever des particularités à différents niveaux. Les objectifs se voudront résolument pragmatiques. La réalisation est marquée par des conceptions culturelles qu’il faut savoir prendre en compte pour garantir la qualité des données. La perception de la maladie, par exemple, peut conduire à d’importantes divergences d’interprétation : dans de nombreuses communautés rurales, l’hématurie du jeune garçon, qui traduit pour l’investigateur une atteinte bilharzienne, est classiquement considérée comme l’équivalent des premières menstruations de la fillette. De même, les fièvres saisonnières du jeune enfant (regroupées sous le terme simpliste de « paludisme », avec ses dénominations locales) renvoient à une nosologie complexe ne pouvant se réduire à la terminologie occidentale. Il en découle une fréquente incompréhension réciproque entre le patient et l’investigateur qui utilisent des mots ne recouvrant pas strictement les mêmes entités. À cet égard, une bonne correspondance entre les conceptions des uns et des autres peut être trompeuse, dans la mesure où elle conduit à généraliser des définitions fausses dans une proportion des cas qui peut ne pas être négligeable et à induire un biais mal maîtrisé. Il pourrait être judicieux d’assimiler les différences sémantiques à un indicateur et d’en mesurer les spécificité et sensibilité.

6L’analyse et la conclusion envisageront l’utilisation des résultats dans un contexte africain fortement contraint : faible accessibilité des structures sanitaires, concurrence entre les diverses offres de soins, coût financier et social du traitement, absence de prise en charge qui est la règle plutôt que l’exception. La valorisation elle-même devra moins viser la publication internationale, dont le public habituel est peu concerné, que les autorités sanitaires et la population africaine en attente de traitements adaptés à ses besoins.

7Le protocole est complété par un cahier de procédures qui décrit en détail chaque acte devant être effectué, en précisant qui doit le faire, quand et comment ce doit être fait. Enfin, il peut être utile – en tout cas prudent – de rajouter un chapitre précisant la valorisation des résultats envisagée.