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Protection personnelle antivectorielle

 | 
Gérard Duvallet
, 
Ludovic de Gentile

10. Stratégie pour une protection personnelle antivectorielle

Paul-Henri Consigny

Texte intégral

INTRODUCTION

1Ce chapitre tente de répondre à la question : comment établir une stratégie de protection personnelle efficace en fonction des maladies en cause, de la durée du séjour et de l’impact psycho-social et économique de l’ensemble des moyens de protection ? Pour cela, ont été pris en compte, pour l’établissement d’arbres décisionnels :

  • l’évaluation du bénéfice-risque comparé d’une stratégie de protection vectorielle isolée ou associée vs une stratégie de protection médicamenteuse et/ou vaccinale isolée ou associée (en envisageant le cas des contre-indications médicamenteuses ou vaccinales, notamment pour les populations particulières et fragiles) ;

  • la position des expatriés, résidants, militaires, ONG, humanitaires, etc. ;

  • et le cas des maladies chroniques et des terrains particuliers.

2La recherche documentaire a consisté à répertorier toutes les recommandations récentes disponibles dans le domaine de la stratégie de prévention antivectorielle individuelle, ainsi que les articles de synthèse comportant des recommandations : elle a associé une recherche bibliographique dans la littérature médicale internationale (Medline), sur les mots clés listés ci-dessous, ainsi que sur les références bibliographiques de chaque article, et sur la consultation de sites internet d’institutions nationales (ministère de la Santé, Afssaps, Afsset, IRD, InVS), internationales (OMS, Canada, États-Unis, Royaume-Uni, Belgique, Australie,...), qu’il s’agisse d’institutions gouvernementales de santé publique ou de sociétés savantes.

3Les mots clés utilisés et croisés ont été les suivants (en anglais) :

  • guidelines, recommendations ;

  • prevention, travel medicine, arthropod, insect, mosquito, tick, arthropod-borne disease, malaria, dengue, chikungunya, West Nile, Japanese encephalitis, tick-borne diseases, Lyme, tick-borne encephalitis ;

  • child, pregnancy, lactation, ageing, immunocompromised host, neurologic disease, chronic disease, humanitarian, NGO, military;

  • economic, psycho-social, KAP (knowledge, attitudes and practice).

4Les références de recommandations les plus récentes (pour un pays ou une organisation donnée) ont toujours été privilégiées, sauf si d’importantes modifications étaient survenues depuis des recommandations antérieures (à titre d’exemple, l’épidémie de chikungunya à la Réunion en 2005-2006 et son impact sur les recommandations françaises « en crise » et « après la crise »).

5Il est rapidement apparu que, si certaines mesures de protection utilisées de façon isolée étaient bien validées et de bon niveau de preuve, les recommandations émises sur la stratégie intégrée de protection individuelle antivectorielle, quelle que soit leur origine, se limitaient à « une somme de mesures » plus qu’à une analyse globale aboutissant à une approche intégrée et à une hiérarchisation documentée d’efficacité de chaque mesure. L’objectif de ce travail sera donc de répertorier les recommandations émises par différentes institutions, sociétés savantes, voire différents experts, de les comparer et de proposer un arbre décisionnel issu de cette analyse. En conséquence, une telle proposition d’arbre décisionnel, adaptée au type de voyage ou au type de voyageur, ne devra être considérée que comme un « avis d’expert ».

QUELS ARTHROPODES SONT VISÉS PAR LES RECOMMANDATIONS DISPONIBLES ? QUELLES POPULATIONS FONT L’OBJET DE RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES ?

Arthropodes et maladies vectorielles visés

6La plupart des recommandations concernent la prévention chez les voyageurs, éventuellement dans le cadre de la prévention du paludisme, maladie fréquente et potentiellement sévère, quelle que soit la durée du séjour, et qui relève de plusieurs mesures préventives, médicamenteuses (chimioprophylaxie) et non médicamenteuses (protection personnelle contre les moustiques). Si ces recommandations portent principalement sur la prévention des piqûres de moustiques, certaines évoquent, avec plus ou moins de précision l’efficacité probable ou documentée de certaines mesures contre d’autres arthropodes, vecteurs ou non de maladies graves, comme les tiques, les simulies, les glossines, etc.

7Parmi les maladies à moustiques, d’autres recommandations visent plus spécifiquement le virus chikungunya, à l’occasion principalement de la grande épidémie de 2005-2006 dans l’océan Indien (la Réunion, Mayotte), le virus West Nile, désormais endémique sur le continent nord-américain (États-Unis, Canada).

8Parmi les autres maladies vectorielles, les seules autres recommandations spécifiques de prévention portent sur la prévention des maladies à tique, comme la maladie de Lyme, ou d’autres maladies à tique associées (ehrlichiose, babésiose), ou l’encéphalite à tique.

Populations particulières visées

9Dans les différentes recommandations concernant la protection personnelle antivectorielle, seules sont prises en compte pour des recommandations particulières deux types de populations : les enfants, particulièrement les jeunes enfants, et les femmes enceintes. Aucune autre population particulière, qu’il s’agisse des personnes âgées ou de personnes porteuses de pathologies chroniques, ne relève de recommandations particulières, contrairement aux recommandations de chimioprophylaxie antipaludique le cas échéant.

QUELLES MESURES SONT PRÉCONISÉES DANS LES RECOMMANDATIONS DISPONIBLES ?

Mesures générales

10Les mesures générales préconisées ne diffèrent pas selon les recommandations disponibles. Au préalable, il est important d’insister sur les mesures d’évitement des arthropodes, tant au plan temporel que spatial, mesures qui vont varier selon l’arthropode visé. De ce fait, il est important, pour adapter les mesures de prévention individuelle, de bien connaître les vecteurs de maladies présents dans la zone de séjour, leurs horaires de piqûre, leur biotope privilégié (Coosemans et Van Gompel, 1998 ; Pages et al., 2007 ; HCSP, 2009 ; CCMTMV, 2005). Dans cette optique, comme l’indiquent bien les recommandations canadiennes (CCMTMV, 2005), il convient :

  • d’empêcher le plus possible les arthropodes de pénétrer dans le lieu de séjour, en veillant à ce que l’” étanchéité aux arthropodes » soit la meilleure possible : vérification de l’absence d’ouverture (volontaire ou non) vers l’extérieur, de la présence de moustiquaires aux fenêtres ;

  • de demeurer dans une zone à l’abri des arthropodes pendant les heures de la journée ou de la nuit où ils prennent leur repas sanguin, en sachant que cette mesure s’avère difficilement réaliste pour certains séjours ;

  • d’éviter de se rendre dans certaines zones durant les saisons où le risque de transmission de maladie vectorielle est élevé.

11Cela signifiera en particulier qu’en zone de transmission du paludisme, dont le vecteur (anophèle) est nocturne, voire crépusculaire, il sera préférable d’éviter de rester dehors après la tombée de la nuit, et jusqu’à l’aube. Ceci est peut-être plus difficile à préconiser à un voyageur se rendant en zone à risque de dengue ou de chikungunya, dont le moustique vecteur (Aedes) est diurne, car la période d’activité humaine habituelle est aussi diurne : d’autres mesures seront alors préconisées qui seront détaillées ci-dessous. Par contre, cela signifie qu’il pourra être utile d’éviter certaines zones particulièrement à risque pour certaines maladies vectorielles, comme une forêt-galerie, site à glossines (Carnevale, 1998).

12Pour ce qui est des maladies transmises par les tiques, cela signifiera qu’il convient dans la mesure du possible d’éviter les biotopes habituels des tiques : à titre d’exemple, les zones boisées ou herbeuses, pour la tique vectrice de la maladie de Lyme, du genre Ixodes.

Mesures individuelles de prévention des piqûres/morsures

13Toutes les recommandations s’accordent au plan international sur le plan des mesures à préconiser, mais des différences apparaissent pour tout ce qui concerne les préconisations en termes de mesures de protection chimiques. Ces différences tiennent aux types de produits autorisés par les instances réglementaires respectives de chaque pays, à des degrés différents de perception des risques inhérents aux produits biocides utilisés, mais aussi des risques encourus par les voyageurs de contracter des maladies vectorielles potentiellement graves (CDCP, 2010a).

14Les mesures de prévention des piqûres/morsures au niveau individuel vont associer, quand le contact avec le vecteur ne pourra pas être évité, des mesures de protection physiques, avec l’utilisation de vêtements couvrants, de moustiquaires, chacun éventuellement imprégné, et de mesures de protection chimiques, avec l’utilisation de répulsifs sur la peau découverte, voire sur les vêtements, et d’insecticides soit en imprégnation des vêtements ou de la moustiquaire, soit par aérosolisation (spray, bombes) ou combustion (diffuseurs électriques ou serpentins fumigènes).

Utilisation de répulsifs

15Il est recommandé d’utiliser des répulsifs sur les zones de peau découverte, en limitant celles-ci au maximum par le port de vêtements couvrants en parallèle : si ce principe est acquis dans toutes les recommandations, des différences importantes se font jour sur l’utilisation des différents produits agréés, en particulier dans les deux populations particulières que sont les jeunes enfants et les femmes enceintes. Les recommandations sont récapitulées sur les tableaux 1 pour les adultes, 2 pour les enfants et 3 pour les femmes enceintes, avec les références bibliographiques correspondantes (HCSP, 2009 ; CCMTMV, 2005 ; CDCP, 2010a ; Coll et al., 2008).

16En prévention du paludisme ou du West Nile, dont les vecteurs sont nocturnes (ou du moins pour le principal genre de vecteur, Culex, du West Nile), il est spécifié que l’utilisation de répulsifs doit se faire à partir du crépuscule et jusqu’à l’aube. Par contre, en prévention du chikungunya ou de la dengue, cette utilisation doit être diurne. En prévention des maladies à tique, leur utilisation est préconisée en cas d’exposition effective en zone à risque (forêts et prés pour Ixodes).

Tableau 1. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les adultes

Tableau 1. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les adultes

1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle
2 Recommandation de prévention du paludisme
3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme
4 Recommandation de prévention de l’encéphalite à tique
5 Recommandation de prévention de l’infection au viras West Nile

17Chez les adultes (tabl. 1), les instances internationales s’accordent pour recommander au premier chef le DEET (N,N-diethyl-m-toluamide). Cela peut provenir de la non-disponibilité effective, dans certains pays, d’autres répulsifs potentiellement efficaces (cas de l’icaridine aux États-Unis, dont le seul dosage présent est à 7 % contre 20 à 25 % en France). Mais cela peut provenir aussi de la longue expérience d’utilisation de ce produit, depuis 1946, dont la toxicovigilance ne relève pas de façon significative d’accidents sérieux en rapport avec un usage adéquat. Le dosage maximum proposé varie de 30 à 50 %, considérant que l’efficacité répulsive atteint une zone de plateau à partir de 35-50 % (CCMTMV, 2005 ; CDCP, 2010a). Parmi les autres produits préconisés, en particulier par l’OMS, on retrouve principalement l’icaridine (ou picaridine ou KBR3023 ou Carboxylate de Sec-butyl 2-(2-hydroxyé- thyl)pipéridine-l), considérée comme prometteuse en raison de sa bonne durée d’efficacité et de sa meilleure maniabilité (inodore, non agressif pour les matières plastiques) (Katz et al., 2008). Le PMD (ou p-menthane-3,8-diol, sous forme cis- et trans-), bien qu’agréé et éventuellement recommandé dans plusieurs pays (Canada, Belgique, États-Unis), n’est recommandé en choix de première ligne chez l’adulte qu’en France. Il en est de même pour l’IR3535 (N-acétyl-N-butyl-B-alalinate d’éthyle).

18Pour ce qui concerne la prévention des piqûres de tiques, le DEET est toujours le produit préconisé, en l’absence de données suffisantes sur les tiques d’autres répulsifs, généralement validés en efficacité chez des moustiques. Les préconisations ne sont donc pas différentes en termes de concentration, même s’il semble que la durée de protection soit moins longue que pour les moustiques.

19En cas d’utilisation de DEET en association avec la crème solaire, il est régulièrement précisé que l’application concomitante des deux produits doit être évitée : il convient plutôt de précéder l’application du répulsif par celle de la crème solaire jusqu’à pénétration de cette dernière, soit environ 20 minutes (Sorge et al., 2007), et d’éviter l’utilisation de produits combinés, dans la mesure où les fréquences de réapplication sont souvent différentes.

20Chez les enfants (tabl. 2), on note de grandes variations dans les préconisations de différents pays, voire au sein d’un même pays en pleine période épidémique ou en dehors, tant sur les produits utilisés que sur l’âge à partir duquel ils peuvent être utilisés. En effet, les données d’évaluation des répulsifs sont tout à fait limitées chez l’enfant, même si pour certains, comme le DEET aux États-Unis, l’utilisation pratique dans les familles américaines est extrêmement répandue, depuis longtemps, y compris à usage domestique : le CDC américain a estimé au début des années 1990 que 30 % des Américains utilisaient le DEET comme répulsif contre les moustiques ou d’autres arthropodes, et, à la fin des années 1990, que 23 à 29 % des enfants américains étaient exposés au DEET, avec une tolérance qui a paru satisfaisante (Koren et al., 2003).

Tableau 2. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les enfants

Tableau 2. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les enfants

1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle
2 Recommandation de prévention du paludisme
3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme
4 Recommandation de prévention de l’infection au virus chikungunya
5 Recommandation de prévention de l’infection au virus West Nile

1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle
2 Recommandation de prévention du paludisme
3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme
4 Recommandation de prévention de l’infection au virus chikungunya
5 Recommandation de prévention de l’infection au virus West Nile

21Le répulsif le plus souvent recommandé reste, dans la plupart des pays, le DEET, en général à des concentrations plus faibles que chez l’adulte, sauf éventuellement en cas d’exposition avérée à un risque vectoriel (qu’il s’agisse d’un voyage en zone endémique pour le paludisme ou une autre maladie vectorielle ou d’une utilisation domestique, dans le cadre de la prévention contre la maladie de Lyme ou le virus West Nile aux Etats-Unis ou au Canada). Cette proposition de diminution de la dose utilisée, par la limitation maximale de la surface d’application du produit et par des dosages le plus souvent moins élevés chez l’enfant, est la conséquence de la constatation d’une absorption cutanée significative, pouvant être à l’origine d’une toxicité cumulative, observée à d’exceptionnelles reprises (Mieux se protéger..., 2008 ; Koren et al., 2003). Il apparaît cependant qu’aucune donnée probante sur l’absorption cutanée selon l’âge n’est disponible pour le DEET (Mieux se protéger..., 2008). L’American Academy of Pediatrics considère que les données d’absorption cutanée de substances similaires suggèrent que l’absorption du DEET à travers la peau ne devrait pas différer après qu’un enfant ait atteint l’âge de 2 mois (AAPCEH, 2003). Cela a eu pour conséquence la recommandation d’utilisation possible du DEET chez les enfants de plus de 2 mois par le CDC (CDCP, 2010a). Cependant, d’autres recommandations, notamment canadiennes, se basent sur la notion expérimentale indiquant que le cerveau est protégé des substances toxiques par la barrière hémato-encéphalique à partir de l’âge de 6 mois (Sorge et al., 2007). Et cela a eu pour conséquence la préconisation d’âge limite inférieur d’utilisation du DEET à 6 mois dans les recommandations canadiennes (CCMTMV, 2005).

22Les recommandations américaines du CDC, se fondant sur cette donnée d’absorption, sur la très large utilisation de ce produit sur le territoire américain, sur la rareté des événements indésirables sévères considérés comme imputables (Koren et al., 2003), donnent des préconisations similaires à celles des adultes, à savoir l’utilisation du DEET chez l’enfant à partir de l’âge de 2 mois, jusqu’à une concentration de 50 %. Ces recommandations ont été reprises intégralement par l’Health Protection Agency britannique (HPA) (Chiodini, 2007). Un avis de l’American Academy of Pediatrics (AAP) a cependant considéré que le DEET pouvait être utilisé jusqu’à une concentration maximale de 30 % (AAPCEH, 2003). Cette concentration maximale est en fait retrouvée à la suite dans plusieurs des recommandations pour les voyageurs disponibles, en Belgique ou au Canada, voire même en France dans l’avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) complémentaire des recommandations de l’Afssaps, qui ne prennent pas en compte l’enfant de moins de 30 mois.

23À la différence des États-Unis, le Canada préconise une utilisation différente du DEET sur le territoire canadien et à l’étranger, dans des zones à fort risque de paludisme en particulier. Le CCMTMV, dans ses recommandations générales sur l’utilisation de mesures personnelles antivectorielles, ne préconise le DEET à 30 % que chez les enfants de plus de 12 ans (CCMTMV, 2005). Pour les enfants de 6 mois à 12 ans, il recommande le DEET à 10 % maximum, à une fréquence d’une fois par jour entre 6 mois et 2 ans, et de 3 fois par jour entre 2 et 12 ans. En cas d’impossibilité d’appliquer du DEET (en cas d’allergie, par exemple), le répulsif de 2e intention est le PMD, mais uniquement à partir de l’âge de 3 ans, conformément à l’agrément obtenu par le produit au Canada. Par contre, du fait d’un risque considéré comme important pour le paludisme, ce même comité préconise dans ses recommandations de prévention du paludisme d’utiliser le DEET jusqu’à 30 % dans tous les groupes d’âge, donc y compris chez les enfants (CCMTMV, 2009).

24En France, les recommandations officielles reposent sur l’avis du groupe d’expert de l’Afssaps, qui ne préconise actuellement aucun produit chez l’enfant de moins de 30 mois, « au vu du manque de données disponibles sur la toxicologie des répulsifs cutanés » (HCSP, 2009). Au-delà de 30 mois, les recommandations françaises rejoignent les recommandations internationales, autorisant le DEET entre 20 et 35 %, voire entre 20 et 50 % à partir de 12 ans, mais aussi, sans indication préférentielle, l’IR3535, l’icaridine ou le PMD, aux concentrations indiquées dans le tableau 2. Si l’Afssaps ne se prononce pas sur l’utilisation des répulsifs chez l’enfant de moins de 30 mois, le HCSP a jugé nécessaire de préciser « que l’utilisation de répulsifs chez les enfants âgés de moins de 30 mois ne peut être totalement proscrite lorsqu’un risque majeur de contracter une maladie grave existe », et de recommander, « en suivant l’avis des Centers For Disease Control and Prevention des USA, d’utiliser des produits à base de DEET dès l’âge de 2 mois, en respectant les contre-indications et les précautions d’emploi, soit une concentration maximum de 30 % (AAPCEH, 2003) ».

25Cependant, durant l’épidémie de chikungunya de 2005-2006 à la Réunion et dans l’océan Indien, la Direction générale de la santé a jugé nécessaire, dans un contexte de pic épidémique, de mettre à disposition des recommandations d’utilisation des répulsifs (DGS, 2006). Ces recommandations, élaborées avec l’IRD (Institut de recherche pour le développement), ont reçu l’aval de l’Afssaps (Maisonneuve et Lepagnol, 2008), et concernaient les enfants en particulier. Elles préconisaient l’utilisation du PMD dès l’âge de 3 mois à 30-50 % (tel que le conseillait le fabriquant), de l’icaridine à 20-30 % ou de l’IR3535 à 20-35 % dès l’âge de 2 ans, et le DEET à 30-50 % à partir de l’âge de 12 ans. Ces recommandations étaient cependant limitées à la prévention du chikungunya pendant l’épidémie citée, et ne prévalent plus actuellement.

26En l’absence de recommandations spécifiques pour les enfants de moins de 30 mois, et en présence d’un nombre important d’enfants voyageant chaque année à l’étranger (Gendrel, 2007), le Groupe de pédiatrie tropicale de la Société française de pédiatrie (SFP) a souhaité émettre des recommandations particulières pour cette population spécifique, les recommandations pour les enfants de plus de 30 mois rejoignant celles de l’Afssaps. Il préconise donc l’utilisation du PMD à 20-30 % ou du DEET à 10-30 % à partir de l’âge de 6 mois, de l’IR3535 à partir de l’âge de 12 mois, à 20 % entre 12 et 24 mois, à 20-35 % au-delà de 24 mois, et de l’icaridine à 20-30 % à partir de l’âge de 24 mois (Sorge et al., 2009). Il mentionne une fréquence d’application des répulsifs variable selon l’âge : 1 fois par jour maximum entre 6 et 12 mois, 2 fois par jour maximum entre 12 mois et 12 ans, 3 fois par jour au-delà de 12 ans. Ces recommandations ont pu intégrer les données d’utilisation effective et de tolérance disponibles lors de cette épidémie de chikungunya. Lors de cette dernière, l’absence initiale de recommandations claires a entraîné un « flou d’utilisation des répulsifs » (Tamburro et Depertat, 2009). Elles ont aussi intégré, depuis cette épidémie, des données françaises récentes d’analyse des effets indésirables après exposition aux répulsifs, rapportés dans un échantillon de centres antipoison français, faisant état de conséquences très modérées de cette exposition, avec constatation d’une fréquence plus grande de symptômes (non graves) rapportés avec le DEET ou l’icaridine (Saviuc, 2007).

27Dans tous les cas, quel que soit le répulsif utilisé, les différentes recommandations s’accordent pour limiter le plus possible la surface cutanée exposée, en excluant les zones péribuccales, péri-oculaires, et les mains, en particulier chez les petits, qui risquent d’être à l’origine de contacts muqueux (buccal, oculaire) accidentels, mais aussi les zones lésées, avec risque d’absorption systémique majorée, et en insistant sur l’association à l’utilisation de vêtements couvrants amples et longs, si possible imprégnés d’insecticide pyréthrinoïde (perméthrine) (Sorge et Imbert, 2005). De même, si la plupart des recommandations s’accordent à limiter globalement le nombre d’applications quotidiennes, seules certaines donnent un nombre précisé d’applications maximum selon l’âge. C’est le cas des recommandations du Groupe de pédiatrie tropicale de la SFP ou du CCMTMV canadien (CCMTMV, 2005 ; Sorge et al., 2009). Dans les autres recommandations existantes, il n’est pas systématiquement fait mention de cette fréquence, même s’il est fait mention d’un âge minimal d’utilisation. Enfin, il est recommandé, une fois l’enfant soustrait de la zone à risque vectoriel, de nettoyer la zone imprégnée de répulsifs au savon et à l’eau, afin d’éviter une accumulation : ceci doit particulièrement être observé avant de mettre l’enfant sous sa moustiquaire.

28Chez les femmes enceintes (tabl. 3), les recommandations spécifiques sont moins variables que chez les enfants. Certaines recommandations, canadiennes ou de l’OMS par exemple, n’insistent cependant pas sur cette catégorie particulière, laissant peut-être entendre que les femmes enceintes relèveraient de la même préconisation que tous les adultes.

29Le principal répulsif préconisé est là encore le DEET, malgré le peu de données toxicologiques ad hoc le concernant. Mais on dispose d’un recul important d’utilisation dans la population américaine en particulier, y compris pour les femmes enceintes. À l’instar des autres répulsifs, il n’est pas tératogène (CRAT, 2010), Par contre, c’est la seule molécule pour laquelle on dispose d’une étude d’exposition lors de la grossesse (McGready et al., 2001). Cette étude, évaluant l’exposition au DEET à 20 % chez des femmes enceintes aux 2e et 3e trimestres, a eu lieu en Thaïlande, dans une zone endémique pour le paludisme, en particulier à Plasmodium falciparum ; elle a porté sur le suivi de 897 femmes enceintes, et n’a pas mis en évidence de sur-risque d’anomalies fœtales, à la naissance ou dans le développement de l’enfant né dans sa première année, suggérant que l’emploi du DEET pendant la grossesse était possible et sûr.

Tableau 3. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les femmes enceintes

Tableau 3. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les femmes enceintes

1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle
2 Recommandation de prévention du paludisme
3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme
4 Recommandation de prévention de l’infection au virus chikungunya
5 Recommandation de prévention de l’infection au virus West Nile

30Les recommandations américaines ne prévoient pas le cas particulier des femmes enceintes et considèrent qu’elles relèvent de la même préconisation que pour les adultes en général, à savoir l’utilisation du DEET jusqu’à 50 %. Seule la recommandation anglaise de l’HPA en prévention du paludisme préconise formellement le DEET jusqu’à 50 % chez les femmes enceintes, quel que soit le terme, si elles ne peuvent pas échapper autrement à ce risque, considérant la sévérité plus fréquente du paludisme chez la femme enceinte et la plus grande attractivité de leur surface cutanée pour les moustiques (Chiodini, 2007). Les recommandations belges, de l’institut de médecine tropicale d’Anvers préconisent l’utilisation de DEET à 20-30 %, en se limitant si possible à une application par jour. La dernière recommandation de l’utilisation du DEET pendant la grossesse émane d’une expertise indépendante de la revue Prescrire (Mieux se protéger..., 2008) : elle se base en particulier sur l’étude clinique menée chez les femmes enceintes citée plus haut (McGready et al., 2001) pour recommander l’utilisation du DEET à 20 % chez la femme enceinte au 2e et au 3e trimestre de grossesse.

31Les recommandations françaises actuelles de l’Afssaps sont les seules à ne pas préconiser l’utilisation de DEET pendant la grossesse, mais plutôt de l’IR3535 à 20-35 %, en raison d’un recul d’utilisation de plus de 20 ans chez des femmes enceintes, sans notification d’effets indésirables chez le nouveau-né ou le nourrisson. Lors de l’épidémie de chikungunya dans l’océan Indien en 2005-2006, elles prônaient l’utilisation du PMD 30-50 % ou de l’icaridine 20-30 % ou de l’IR3535 à la concentration préconisée actuellement, le DEET étant là encore déconseillé.

Mesures de protection physiques

32Toutes les recommandations s’accordent à préconiser vivement ces mesures, qu’il s’agisse de la protection nocturne, contre le moustique vecteur du paludisme, ou diurne, contre celui de la dengue ou du chikungunya, voire contre les tiques, en cas de passage dans une zone à risque. Il est notable à ce sujet de remarquer qu’une des deux seules mesures de protection personnelle antivectorielle ayant eu un impact sur l’incidence du paludisme chez les voyageurs a été le port de vêtements à manches longues et de pantalons longs, dans une enquête faite chez des voyageurs au retour d’Afrique de l’Est vers l’Europe (Schœpke et al., 1998).

33Afin de limiter les zones d’exposition aux piqûres, il est recommandé d’utiliser systématiquement des vêtements amples à manches longues, des pantalons longs, des chaussures fermées, voire un chapeau, particulièrement pour éviter les tiques. Une conséquence directe sera par ailleurs l’utilisation de répulsifs cutanés sur une surface cutanée minimale, ce qui est vivement recommandé, en particulier chez les jeunes enfants. Il est souvent fait mention du port de vêtements clairs, qui protégeraient contre certains arthropodes et surtout permettraient de mieux les voir et de les retirer, s’il s’agit de tiques (CCMTMV, 2005). En prévention des maladies à tique, il est préconisé de rentrer le bas du pantalon dans les chaussettes, ou les extrémités des manches de chemise dans des gants, le cas échéant (SPILF, 2007).

34L’utilisation de moustiquaires de lit, en prévention en particulier du paludisme, est systématiquement recommandée pour tous les voyageurs. Il est précisé que la moustiquaire doit tomber au contact du sol (sans espace entre le sol et la moustiquaire) ou être bordée sous le matelas, et que le « dormeur » ne touche pas la moustiquaire. Les recommandations américaines insistent particulièrement sur ce point, quand le voyageur se retrouve dans une pièce qui n’est pas parfaitement protégée ou climatisée (CDCP, 2010a). L’utilisation de moustiquaires est aussi préconisée de jour pour les jeunes enfants, avant l’âge de la marche (CCMTMV, 2005 ; Sorge et al., 2009), y compris des moustiquaires portatives, adaptables à un couffin, une poussette, un siège auto (CCMTMV, 2005 ; Sorge et al., 2007). Cette mesure de protection physique est considérée comme primordiale chez les jeunes enfants, afin de limiter l’utilisation de répulsifs : elle est décrite dans certaines recommandations comme le premier moyen de défense (CCMTMV, 2009 ; Sorge et al., 2009).

35L’imprégnation des vêtements ou de la moustiquaire à l’aide de produits insecticides permet de majorer nettement l’effet protecteur de ces deux mesures. Elle est d’ailleurs systématiquement recommandée. Ce point sera abordé un peu plus bas.

36À ces deux mesures principales, on peut ajouter les mesures de protection de certaines pièces, en posant des protections de type moustiquaire aux fenêtres, aux portes et à toute issue possible pour les moustiques (Chiodini, 2007).

Utilisation d’insecticides

37L’imprégnation des moustiquaires est fortement préconisée dans toutes les recommandations. L’utilisation des moustiquaires imprégnées a été évaluée en zone d’endémie du paludisme, stable ou instable, et s’est avérée plus efficace que l’absence d’utilisation de moustiquaires, ou même que l’utilisation de moustiquaires non imprégnées, en termes de réduction de l’incidence du paludisme et de la mortalité infantile (Lengeler, 2004). Les produits d’imprégnation des moustiquaires appartiennent aux pyréthrinoïdes (comme la perméthrine ou la deltaméthrine, par exemple). Les moustiquaires, une fois imprégnées, peuvent être utilisées sans danger, y compris chez les femmes enceintes et les jeunes enfants. Dans cette dernière population, il est malgré tout recommandé de placer la moustiquaire suffisamment à distance de l’enfant pour qu’il évite de la porter à la bouche. La durée d’imprégnation d’une moustiquaire varie de plusieurs mois à un an selon le produit utilisé, et selon le nombre de lavages effectués. Certaines moustiquaires sont pré-imprégnées, l’insecticide étant inséré dans les fibres textiles, permettant une durée de protection de plusieurs années.

38Ainsi que le préconise l’OMS, dans un contexte de lutte contre les maladies vectorielles, l’imprégnation des moustiquaires de fenêtre, de porte, voire des rideaux est à recommander, dans la mesure où elle peut s’inscrire dans le cadre d’une protection individuelle et familiale complémentaire de la lutte collective (OMS, 2006).

39L’imprégnation des vêtements est de la même façon préconisée dans toutes les recommandations, que ces dernières soient orientées vers les maladies liées à des moustiques, diurnes ou nocturnes, ou à des tiques. L’efficacité de l’utilisation de ces vêtements imprégnés a pu être évaluée avec succès en zone d’endémie du paludisme, particulièrement chez les militaires (Mieux se protéger..., 2008). Le produit d’imprégnation le plus souvent proposé est la perméthrine, active sur un large spectre de vecteurs, mais utilisée à des concentrations différentes selon les pays, avec pour conséquence une durée de protection variable, de quelques semaines en général. Les recommandations nord-américaines proposent aussi l’utilisation de DEET pour imprégner les vêtements, mais avec une durée de protection bien moindre et une nécessité de procéder à la réimprégnation à chaque lavage (CDCP, 2010a). Des vêtements prétraités de façon industrielle à la perméthrine permettent une durée de protection plus longue, tolérant un plus grand nombre de lavages. Leur indication est pour le moment limitée le plus souvent aux uniformes des militaires, même si d’autres vêtements sont aussi disponibles dans certains pays pour les civils.

40L’Afsset, suite à la poussée épidémique de chikungunya à la Réunion, recommandait en 2007 l’utilisation de moustiquaires imprégnées à la perméthrine ou à la deltaméthrine et l’imprégnation des vêtements à la perméthrine, comme mesures importantes de protection individuelle à mettre en place, en parallèle aux mesures collectives envisagées dans le cadre de la lutte antivectorielle (Afsset, 2007).

41En dehors de l’utilisation des insecticides pour imprégnation, fortement préconisée par les diverses recommandations disponibles, on trouve aussi la recommandation d’utilisation d’insecticides atmosphériques en parallèle. Parmi ces derniers sont recommandés les diffuseurs électriques d’insecticide, les serpentins fumigènes, entraînant la délivrance d’insecticide par combustion, et les vaporisateurs d’insecticides. L’utilisation de ces systèmes est cependant le plus souvent considérée comme complémentaire des autres mesures, en particulier pour « démoustiquer » une pièce. L’utilisation des serpentins fumigènes est cependant déconseillée dans une pièce qui n’est pas correctement aérée. De même, il est déconseillé d’utiliser ces systèmes ou des vaporisateurs d’insecticide à proximité des nourrissons (Sorge et al., 2007).

42Le niveau de preuve de cette recommandation reste cependant difficile à établir, à tel point qu’aucun insecticide atmosphérique n’est préconisé dans les recommandations canadiennes (CCMTMV, 2005 ; CCMTMV, 2009), qui ne conseillent que les moustiquaires et vêtements imprégnés et les répulsifs. On ne peut en effet pas considérer que ces mesures sont comparables aux dispositifs de pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticides rémanents intégrés dans le cadre d’une lutte antivectorielle.

Autres mesures

43L’utilisation de la climatisation donne lieu à des conseils qui ne sont pas toujours superposables d’une recommandation à une autre, dans la mesure où elle n’entraîne qu’une diminution de l’activité des moustiques. Elle est considérée comme une mesure complémentaire utile dans la recommandation française de la SPILF sur la prévention du paludisme, en association à l’utilisation d’une moustiquaire imprégnée ou de la diffusion atmosphérique d’un insecticide pyréthrinoïde (SPILF, 2008a). Par contre, pour l’OMS, la climatisation est un excellent moyen de garder les moustiques et autres insectes en dehors de la pièce : elle ne juge donc aucune autre précaution nécessaire à l’intérieur des hôtels climatisés (WHO, 2009). La recommandation du CDC s’en approche en considérant que la moustiquaire est essentielle, si la pièce n’est pas convenablement protégée ou climatisée (CDCP, 2010a). Dans les recommandations françaises 2009 et canadiennes, il n’est fait aucune mention de cette mesure (HCSP, 2009 ; CCMTMV, 2009). Cependant, il est notable de remarquer qu’une des deux seules mesures de protection personnelle antivectorielle ayant eu un impact sur l’incidence du paludisme chez les voyageurs était l’utilisation de la climatisation dans la chambre, dans une enquête faite chez des voyageurs au retour d’Afrique de l’Est vers l’Europe (Schœpke et al., 1998). Il faut malgré tout garder à l’esprit que tous les systèmes de climatisation ne sont pas comparables et qu’il convient en particulier de distinguer les climatisations centrales et individuelles.

44Un certain nombre de dispositifs considérés comme inefficaces sont repris et font l’objet d’une recommandation de non-utilisation, faute de preuve d’efficacité. Parmi ces derniers, on retrouve les dispositifs électroniques à ultrasons, les bracelets, colliers et bandes de cheville imprégnés d’insectifuges, les dispositifs d’électrocution, la vitamine B1 par voie orale, l’ail consommé par voie orale, certaines huiles essentielles (CCMTMV, 2005 ; SPILF, 2008a ; Chiodini, 2007).

45On pourrait rapprocher de ceci l’utilisation d’essence de citronnelle, qui s’avère un répulsif peu efficace, car très peu durable, à tel point que les recommandations canadiennes préconisent de ne pas l’utiliser (CCMTMV, 2005).

EXISTE-T-IL DES STRATÉGIES D’UTILISATION DE CES MESURES PRÉVENTIVES ?

Existe-t-il des stratégies d’utilisation selon les risques de maladie ?

46Les recommandations disponibles visent soit une prévention globale contre les piqûres d’arthropodes, soit la prévention de maladies données, paludisme, chikungunya, West Nile, maladie de Lyme ou encéphalite à tique. Dans le deuxième cas, les préconisations données sont adaptées aux possibilités d’exposition au vecteur, dans le temps ou l’espace. Elles vont concerner la période crépusculaire et nocturne pour le paludisme et le West Nile, la période diurne pour le chikungunya, et la notion géographique de pénétration dans un périmètre à risque de tique pour les maladies à tique. Les recommandations constituent donc des stratégies de prévention adaptées aux différentes maladies vectorielles.

47Par extension, les mesures de prévention préconisées étant potentiellement adaptées à plusieurs maladies vectorielles, et bien que la preuve de leur efficacité n’ait été apportée que pour certaines (et en premier lieu, le paludisme), on peut séparer les stratégies de prévention en deux catégories de mesures : celles adaptées aux vecteurs nocturnes, celles adaptées aux vecteurs diurnes.

48La recommandation française pour les voyageurs 2009 (HCSP, 2009) énumère, après l’exposé des mesures de prévention des piqûres de moustiques, les différentes mesures préventives possibles pour différents autres insectes et arthropodes, en indiquant systématiquement les horaires de piqûres. Il en est ainsi pour les phlébotomes, simulies, glossines, punaises, poux de corps, puces, cératopogonides, tiques et aoûtats.

49Dans les recommandations évaluées, les différentes mesures disponibles sont considérées comme complémentaires et à associer. En dehors d’une exception, aucune hiérarchisation d’utilisation de ces différentes mesures (moustiquaires, vêtements longs, répulsifs, etc.) n’est proposée dans la population générale. Aucune évaluation comparative de chacune de ces méthodes prise isolément n’est réellement disponible dans la littérature. On ne connaît pas bien la part de chaque mesure dans la réduction du risque d’exposition, ce qui rend très difficile leur hiérarchisation. Cet effort de hiérarchisation a cependant été proposé dans la dernière recommandation française (HCSP, 2009), suite à un travail de l’institut de veille sanitaire et de l’IRD (Institut de recherche pour le développement). Il propose de coter l’efficacité relative, donc la pertinence de chacune des mesures prises isolément en prévention des maladies vectorielles selon le caractère principalement nocturne ou diurne du moustique vecteur. Le tableau 4 reprend ces cotations.

Tableau 4. Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques

Tableau 4. Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques

50Enfin, dans le cas particulier de la prévention du paludisme, qui relève le plus souvent d’une chimioprophylaxie, les mesures de prévention personnelle antivectorielle sont considérées comme indissociables de la prise de cette chimioprophylaxie. Dans ce cadre, aucune étude n’a permis de comparer une stratégie de prévention basée sur une chimioprophylaxie seule ou sur des mesures de prévention antivectorielles seules. Il en est de même pour les autres maladies à transmission vectorielle pour lesquelles il existe une prévention vaccinale, fondement incontournable de la prévention, comme la fièvre jaune, l’encéphalite japonaise ou l’encéphalite à tique. Dans le cadre de la prévention de ces trois maladies, en présence d’une contre-indication vaccinale ou en l’absence de vaccination, il est fortement recommandé d’insister sur la prévention personnelle antivectorielle, si le séjour ne peut pas être évité (InVS-DIT, 2009). Cette dernière devra dans ce cas faire l’objet d’une prescription écrite.

Existe-t-il des stratégies d’utilisation dans des populations particulières ?

Chez les enfants

51Les stratégies d’utilisation des différentes mesures de prévention antivectorielle sont comparables au cas général, avec cependant une mention de priorisation des mesures de prévention physiques sur les mesures de prévention chimiques, en particulier l’utilisation de répulsifs. Les diverses recommandations françaises (Haut Conseil de la santé publique, Groupe de pédiatrie tropicale, expertise indépendante de la revue Prescrire) et canadiennes sont à ce sujet exemplaires, en insistant en particulier sur l’utilisation de moustiquaires et de vêtements imprégnés chez les jeunes enfants n’ayant pas atteint l’âge de la marche, afin de limiter au maximum l’exposition aux répulsifs cutanés (HCSP, 2009 ; Mieux se protéger..., 2008 ; CCMTMV, 2009 ; Sorge et al., 2009).

Chez les femmes enceintes

52La situation est tout à fait comparable pour les femmes enceintes. Si les stratégies d’utilisation des différentes mesures restent comparables au cas général, il existe là encore une priorisation donnée aux mesures de prévention physiques, afin de limiter l’emploi de répulsifs. Ce niveau de recommandation est cependant moins présent que pour les jeunes enfants.

53Dans tous les cas, il est licite de limiter au maximum les voyages chez les femmes enceintes dans des zones exposées à des maladies vectorielles graves et pendant les périodes où le risque d’exposition est le plus élevé, en raison de la gravité potentielle de ces maladies chez la femme enceinte (InVS-DIT, 2009).

Chez les voyageurs de longue durée, dont les résidants

54Les différentes recommandations générales étudiées ne prennent que peu ou pas en compte la durée du séjour. Aucune recommandation particulière n’est faite pour les voyageurs de longue durée ou les personnes résidant dans une zone endémique pour une maladie vectorielle grave. Les seules recommandations faites pour cette catégorie de voyageurs concernent la prévention du paludisme : mais la discussion ne porte pas sur l’opportunité des mesures de prévention antivectorielle mais sur la durée de chimioprophylaxie antipaludique ou sur l’intérêt d’un éventuel traitement de réserve du paludisme. Une revue sur la prévention du paludisme chez les voyageurs de longue durée (Chen et al., 2006) reprend les différentes mesures antivectorielles habituellement préconisées sans les hiérarchiser, mais en constatant que leur utilisation est suboptimale chez ces voyageurs. Elle précise néanmoins l’absence de données d’évaluation de tolérance à long terme des répulsifs, dont le DEET, pour lequel cependant aucune notification d’intolérance à long terme n’a été publiée dans la littérature, alors que son utilisation est large et ancienne. Son utilisation est d’ailleurs limitée à 1 mois pour les très jeunes enfants dans la recommandation française, de même que pour l’icaridine (HCSP, 2009).

QUEL EST L’IMPACT PSYCHOSOCIAL ET ÉCONOMIQUE DE CES MESURES DE PRÉVENTION ?

Impact psycho-social

Mesures de cet impact psycho-social

55L’impact psycho-social de ces mesures est difficilement quantifiable directement : il peut être évalué de façon indirecte au travers d’estimations des connaissances sur les maladies vectorielles des voyageurs (modes de transmission, notion de zones à risque, de périodes à risque, dans la journée, ou sur l’année), du risque ressenti par les voyageurs avant leur séjour, qui permettront de déterminer le nombre de personnes connaissant le risque et le percevant comme significatif et donc susceptibles d’être réceptives à des conseils de prévention. Il peut aussi être évalué après le voyage par l’observance réelle (ou du moins alléguée le plus souvent) des mesures préventives. Cette dernière donnée permet de déterminer l’éventuel décalage entre la pratique idéale préconisée par les recommandations et la pratique réelle des voyageurs, donc de façon indirecte l’impact réel des mesures de prévention prônées dans la vie réelle, en sachant qu’un certain nombre de personnes qui ont répondu à ces enquêtes n’ont probablement pas reçu de conseils médicaux spécifiques faute d’y avoir eu recours. L’évaluation de ces paramètres de connaissance du risque, de risque ressenti et de pratique observée peut se faire au travers d’enquêtes de connaissances, attitudes et pratiques (KAP) des voyageurs, dont plusieurs sont disponibles dans la littérature, pour diverses populations – les voyageurs de courte durée, de longue durée, les résidants de zone d’endémie – et en prévention de différentes maladies vectorielles — paludisme, West Nile, borréliose de Lyme.

Connaissances et risques ressentis chez le voyageur

56Une première enquête KAP effectuée en Suisse dans une population de voyageurs professionnels (Weber et al., 2003), au travers d’un questionnaire administré dans l’entreprise du voyageur, dans une agence de voyage ou chez des spécialistes de médecine des voyages, a permis de recueillir 401 questionnaires. Cette enquête avait pour thématique le paludisme et sa prévention. Concernant les connaissances de base sur les modes de transmission, 89 % des voyageurs savaient que le paludisme se transmettait par un moustique, mais 71 % seulement savaient que le risque de transmission le plus élevé se situait dans la période du crépuscule à l’aube. Parmi les voyageurs partant en zone d’endémie palustre, 91 % jugeaient que le risque de paludisme y était présent, mais, sur les voyageurs se rendant dans des zones considérées à haut risque de paludisme, 41 % considéraient que le risque était faible et 5 % qu’il était nul, indiquant bien que le niveau de perception du risque était souvent en inadéquation avec la réalité.

57D’autres enquêtes, effectuées chez des voyageurs internationaux « tout venant » aux USA (Hamer et Connor, 2004), en Afrique du Sud (Toovey et al., 2004), au Japon (Namikawa et al., 2008), en Australie et en Asie (Wilder-Smith et al., 2004), en Europe (VAN Herck et al., 2004) sur la perception ressentie du risque de paludisme ont confirmé cette inadéquation fréquente des croyances des voyageurs (risque ressenti) et des risques réels au plan épidémiologique. À titre d’exemple, dans l’étude européenne, si 76 % des voyageurs en zone à haut risque la classaient bien en haut risque, 40 % des voyageurs en zone à faible risque la classaient sans risque ou ne savaient pas. De même, 52 % des voyageurs en zone sans risque la cotaient à risque.

58D’autres enquêtes faites exclusivement dans des centres de vaccination confirment cette connaissance globalement correcte des modalités de transmission du paludisme, mais ne se sont pas appliquées à rechercher le risque ressenti. Sur une enquête effectuée en juillet 2006 au Centre de vaccinations internationales de l’institut Pasteur à Paris (Pelicot et al., 2007), chez tous les patients majeurs se présentant pour être vaccinés, 83 % connaissaient le bon mode de transmission du paludisme. Il n’en était cependant pas de même pour la fièvre jaune, pour laquelle seulement 24 % savaient qu’elle était aussi transmise par un moustique. Sur le plan de la connaissance des moyens de prévention du paludisme, 5 % citaient spontanément 4 moyens de prévention (parmi chimioprophylaxie, moustiquaire, vêtements couvrants, répulsifs), 25 % au moins 3 mesures et 27 % n’en citaient aucune.

59Une nouvelle enquête, pratiquée dans le même centre en 2008, mais centrée sur la population des voyageurs humanitaires, comparée à un groupe contrôle constitué de voyageurs internationaux non humanitaires (Gœsch et al., 2010), a retrouvé des résultats un peu meilleurs, du moins pour la connaissance du paludisme : 96 % des humanitaires citaient le rôle du moustique dans la transmission, 88 % citaient au moins 3 des 4 mesures de prévention sus-citées, le recueil étant réalisé selon des modalités différentes (question à choix multiples, et non question ouverte). Par contre, la connaissance des modalités de transmission de plusieurs arboviroses s’avérait limitée, bien que meilleure chez les humanitaires que chez les voyageurs non humanitaires : 70 % connaissaient le mode de transmission de la dengue (contre 54 % dans la population contrôle), 66 % du chikungunya, 31 % de la fièvre jaune (contre 18 %) et 20 % de l’encéphalite japonaise (contre 9 %). D’une façon générale, les connaissances des humanitaires étaient meilleures que celles des non-humanitaires, mais restaient incomplètes, en particulier concernant les maladies vectorielles autres que le paludisme.

Pratiques d’utilisation des mesures préventives

60C’est chez le voyageur de courte durée que les données sont les plus fournies, particulièrement dans le domaine de la prévention du paludisme, pour ce qui concerne les maladies vectorielles, l’autre grand pan de la prévention abordée au cours de ces enquêtes concernant les maladies à prévention vaccinale. Ces enquêtes ont pour la plupart été faites par questionnaire dans des aéroports internationaux, chez des voyageurs partant à l’étranger, en zone d’endémie du paludisme, ou en revenant.

61La plus grande enquête a été effectuée entre 1988 et 1991 chez des voyageurs européens revenant d’Afrique de l’Est, où ils avaient séjourné dans la grande majorité des cas pour une courte durée (Schœpke et al., 1998). Un questionnaire leur a été remis lors du vol de retour sur l’Europe et un autre leur a été envoyé 12 semaines après leur retour. Cette enquête a été proposée à environ 100 000 touristes, 89 617 questionnaires ayant été remplis. Les résultats retrouvaient que le moyen de prévention des piqûres d’anophèles le plus utilisé était la climatisation (55 % régulièrement, 23 % occasionnellement), puis les répulsifs (20 %, 24 %), les moustiquaires (14 %, 30 %), les bombes insecticides (15 %, 24 %), les vêtements protecteurs (10 %, 29 %), les diffuseurs électriques d’insecticide (13 %, 10 %), les serpentins fumigènes (4 %, 6 %). Plus de 20 % des voyageurs n’ont jamais utilisé de répulsifs, d’insecticides ou de vêtements longs dans la soirée. Et surtout, moins de 2 % seulement des voyageurs en zone d’endémie palustre d’Afrique tropicale ont systématiquement essayé de réduire le risque d’infection en adoptant un large panel de mesures de prévention personnelle antivectorielle (parmi lesquelles : climatisation et/ou moustiquaire, et vêtements adaptés, et insecticides atmosphériques et/ou serpentins fumigènes, et répulsifs). L’observance de ces mesures de prévention était majorée avec le nombre de piqûres de moustiques. Elle décroissait cependant au-delà de l’âge de 20 ans. Aucune corrélation n’existait entre les niveaux d’observance de la chimioprophylaxie antipaludique, globalement meilleure, et des mesures de prévention antivectorielle adaptées. Les personnes les plus compilantes à la chimioprophylaxie n’étaient pas les plus compilantes à la protection antivectorielle.

62De la même façon, dans des enquêtes de moindre envergure (Weber et al., 2003 ; Namikawa et al., 2008), un résultat identique est retrouvé, avec une utilisation globalement insuffisante des mesures de prévention antivectorielle. À titre d’exemple, si 16 % des voyageurs professionnels en Afrique en zone à haut risque de paludisme ont suivi les durées recommandées de chimioprophylaxie et au moins deux mesures de prévention des piqûres de moustiques (Weber et al., 2003), moins de 3 à 4 % ont suivi 4 mesures de prévention antivectorielle. Si l’on regarde séparément chaque mesure, on s’aperçoit que 67 % de ces mêmes voyageurs ont utilisé des répulsifs, 19 % des insecticides atmosphériques, 57 % des vêtements longs et 65 % la climatisation ou une moustiquaire. De façon notable, le pourcentage d’utilisation de ces différentes mesures était d’autant plus élevé que la zone était à risque plus élevé de paludisme.

63D’autres enquêtes se sont intéressées à la comparaison entre l’attitude que le voyageur avait prévu d’adopter et la réalité des mesures de prévention dont il disposait avant de partir, retrouvant là encore une grande différence entre ce qui est « psychologiquement prévu » et ce qui est en pratique possible avec ce qui a été effectivement prévu dans les bagages (Hamer et Connor, 2004 ; Toovey etal., 2004 ; Wllder-Smith et al., 2004 ; Van Herck et al., 2004). À titre d’exemple, sur l’enquête européenne d’aéroport (Van Herck et al., 2004), si 78 % des voyageurs avaient prévu d’utiliser des répulsifs, 50 % de dormir sous moustiquaire et 58 % d’utiliser des insecticides toutes les nuits, la triste réalité de leurs bagages retrouvait un répulsif dans 49 % des cas, un spray insecticide dans 30 % des cas et une moustiquaire dans 12 % des cas.

64Si ces enquêtes concernent la prévention du paludisme surtout chez les voyageurs de courte durée, il ne semble pas que les résultats soient vraiment différents dans la catégorie des voyageurs de longue durée (Chen et al., 2006), ou des résidants en zone d’endémie (CCMTMV, 2009). Dans cette dernière catégorie, une enquête a été effectuée sur des personnes ayant vécu longtemps en Afrique et représentant un vaste éventail d’organisations gouvernementales et non gouvernementales. L’observance des mesures antivectorielles y était limitée : 38 % avaient des portes et fenêtres munies de moustiquaires, 53 % utilisaient des moustiquaires de lit, dont seulement 20 % imprégnées d’insecticide.

65On peut en rapprocher les résultats obtenus dans une enquête effectuée aux États- Unis chez des « résidants » américains, au sujet des modalités de prévention contre les vecteurs du West Nile (McCarthy et al., 2001) : 71 % ne cherchaient jamais à éviter de sortir dehors, 57 % ne portaient jamais de vêtements longs à l’extérieur (contre 13 % toujours), 56 % n’utilisaient aucun répulsif quand ils sortaient à l’extérieur (13 % toujours). Le degré d’utilisation de ces mesures était corrélé au niveau d’inquiétude lié au West Nile et au fait d’avoir trouvé régulièrement des moustiques dans la maison dans les semaines précédentes.

66Et la situation ne semble pas meilleure pour la prévention contre les piqûres de tiques en zone d’endémie : d’après une enquête menée en Alsace en 2004, seulement 27 % de la population alsacienne se protégeaient lors d’un séjour en forêt.

67Au final, il est unanimement constaté dans ces différentes enquêtes que, non seulement le niveau de connaissance des voyageurs ou résidants est insuffisant, mais que la pratique des mesures personnelles antivectorielles est très aléatoire en zone d’endémie pour un risque vectoriel, que le séjour soit court ou long. Cette constatation amène les auteurs de la grande enquête sur près de 100 000 voyageurs (Schœpke et al., 1998) à dire qu’il est licite de choisir une approche plus pragmatique, qui pourrait être illustrée par le proverbe suivant : « le mieux est l’ennemi du bien ».

Impact économique

68Sur le plan socio-économique, aucune enquête n’a été faite pour évaluer l’impact du « manque de finances », réel ou ressenti, sur l’observance de ces différentes mesures de protection antivectorielle. D’une façon générale, en France, une partie importante de la population qui va voyager n’a pas recours aux consultations de prévention et de conseil au voyageur (SPILF, 2008a), et pour celle qui y a recours, le coût global de toutes les mesures de prévention (parmi lesquelles la chimioprophylaxie, les vaccinations, la protection personnelle antivectorielle) peut s’avérer élevé, d’autant plus que ces mesures ne sont aucunement prises en charge par l’Assurance maladie, et donnent lieu à des écarts de prix très variables pour les différents produits. Cette dimension économique doit donc être prise en compte, pour éviter de délivrer une ordonnance (de médicaments, vaccins, mesures de protection antivectorielle) qui ne pourra pas être assumée financièrement par les voyageurs. Dans la pratique quotidienne de la consultation de conseil au voyageur, la hiérarchisation des différentes mesures de prévention est le plus souvent systématique, car de nombreux voyageurs vont disposer d’un budget limité, qui ne va pas forcément permettre d’adopter une « attitude préventive globale idéale ». Cette hiérarchisation se fait donc en évaluant si possible le risque réel de maladies graves selon le type de séjour, rural ou urbain, très confortable ou « rustique », la durée du séjour, la saison, l’observance attendue, etc. Ceci relève cependant d’une attitude pragmatique mais empirique, car elle n’a jamais été évaluée par la moindre étude d’impact sur l’incidence des maladies du voyageur, en général.

CONCLUSION : PROPOSITION D’ARBRES DÉCISIONNELS

Notions préalables

69Dans la mesure du possible, les recommandations devront prendre en compte :

  • Le risque spatio-temporel de maladies vectorielles graves, au premier rang desquelles il convient de mettre le paludisme et la dengue, ou les arboviroses en général. D’une façon générale, comme c’est le cas dans les diverses recommandations actuelles, on pourra séparer les risques de maladie à transmission nocturne et diurne. Autant que possible, certaines maladies présentes dans des environnements particuliers pourront faire l’objet de recommandations particulières, comme c’est déjà le cas dans les actuelles recommandations françaises (HCSP, 2009), ce qui va inclure les tiques en particulier, mais en fait tous les arthropodes vecteurs significatifs ;

  • La durée du séjour, en séparant les séjours courts des séjours longs, incluant en particulier les résidants, expatriés. La notion importante tient plus aux modalités du séjour long : la situation d’un touriste itinérant sur une longue période se rapproche plus du cas d’un touriste sur une durée moins longue dans les mesures à préconiser que d’un expatrié résidant à l’étranger, qui reste fixe, dans la mesure où ce voyageur itinérant se trouvera confronté à des situations très variables passant alternativement dans des zones aux faciès épidémiologiques différents. Il faudra privilégier les mesures les plus pérennes possibles pour attendre une meilleure observance ;

  • L’âge du voyageur et la présence d’une éventuelle grossesse. Les différences potentielles concernant ces deux populations tiendront évidemment à la limitation au minimum de l’exposition aux produits chimiques, répulsifs en particulier ;

  • La typologie du séjour, permettant de recommander des mesures acceptables, pas forcément identiques, en milieu urbain ou en milieu rural ;

  • Une certaine simplicité, du fait de l’observance attendue probablement faible. Ceci impliquera de hiérarchiser les mesures pour au moins être sûr que les plus importantes seront suivies, mais aussi d’accepter que certaines mesures ne seront pas suivies du tout dans certaines conditions : combien d’hôtels dont les pièces sont bien protégées et climatisées justifient l’utilisation systématique d’une moustiquaire en sus ? Et du reste, est-il simple pour un voyageur en séjour organisé d’accrocher systématiquement une moustiquaire tous les soirs dans un hôtel ? Les recommandations ne doivent pas devenir trop contraignantes, faute de quoi elles ne seront pas suivies.

70Les mesures de prévention utilisées seront dans tous les cas équivalentes, quelle que soit la catégorie visée, mais seront hiérarchisées par importance, de façon à arriver à un nombre raisonnable de recommandations, qui puissent être considérées comme applicables par un voyageur.

71Le tableau d’efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques présent dans la dernière version des recommandations françaises pour le voyageur (HCSP, 2009), et reproduit un peu plus haut, pourra servir de base à ces propositions de hiérarchisation.

Proposition d’arbres décisionnels

72Les arbres décisionnels ci-après doivent aider à orienter le choix des méthodes de prévention personnelle antivectorielle. Si les mesures situées dans la partie haute des tableaux ci-dessous sont systématiquement préconisées, il convient de sensibiliser le voyageur, le résidant ou l’expatrié aux mesures indiquées en grisé dans les tableaux ci-dessous, lors d’une situation épidémique ou en période de transmission maximale.

Arbre décisionnel pour les maladies vectorielles à transmission nocturne

73Les maladies vectorielles à transmission nocturne concernent prioritairement le paludisme, mais aussi l’encéphalite japonaise, l’infection à virus West Nile, la leishmaniose ou la maladie de Chagas dont la gravité potentielle comme la mortalité est avérée.

++++ : essentiel, +++ : très important, ++ : important, + : complémentaire
* En cas d’absence de moustiquaire imprégnée, utiliser une moustiquaire non imprégnée.
** En dehors d’un contexte épidémique de lutte contre les moustiques vecteurs de maladies, le recours à des moyens de protection autres que les serpentins fumigènes doit être préféré, notamment chez les enfants, les personnes âgées, les asthmatiques et autres personnes souffrant de troubles respiratoires chez qui l’utilisation de serpentins fumigènes est déconseillée

74Cet arbre décisionnel est aussi applicable pour différents cas particuliers (militaires, humanitaires), qui vont parfois être confrontés aux deux cas de figure : implantation dans un site fixe et déplacements courts dans des zones diverses.

75Dans cette situation, il est bien clair, en particulier chez les jeunes enfants et les femmes enceintes, qu’il faut préconiser absolument un retour en milieu non ou peu à risque à la tombée de la nuit, afin de limiter l’exposition aux répulsifs. Ceci sera aussi valable pour le résidant ou l’expatrié chez qui l’observance au long cours de l’utilisation des répulsifs sera probablement limitée dans le temps.

Arbre décisionnel pour les maladies vectorielles à transmission diurne

76Les maladies vectorielles à transmission diurne concernent prioritairement la dengue, mais aussi la fièvre jaune, l’infection à virus chikungunya ou la maladie du sommeil, dont la morbi-mortalité est avérée.

++++ : essentiel, +++ : très important, ++ : important, + : complémentaire
* En cas d’absence de moustiquaire imprégnée, utiliser une moustiquaire non imprégnée.
**À privilégier pour les maladies transmises par les tiques.
*** En dehors d’un contexte épidémique de lutte contre les moustiques vecteurs de maladies, le recours à des moyens de protection autres que les serpentins fumigènes doit être préféré, notamment chez les enfants, les personnes âgées, les asthmatiques et autres personnes souffrant de troubles respiratoires chez qui l’utilisation de serpentins fumigènes est déconseillée

77Dans cette situation, la limitation de l’utilisation des répulsifs est difficile, en particulier chez les femmes enceintes et les jeunes enfants marchant déjà, car les horaires d’activités touristiques coïncident avec les horaires de piqûres des vecteurs. Pour les séjours longs, là encore, les mesures pérennes sont priorisées, ce qui ne signifie pas que le recours aux répulsifs n’est pas préconisé : il s’agit juste d’un moyen à utiliser une fois les autres épuisés, en période épidémique par exemple.

78Pour les maladies vectorielles potentiellement graves mais à transmission assez localisée, comme les maladies liées à des tiques, la trypanosomose, etc., il convient de se conformer aux mesures déjà citées, en insistant tout particulièrement sur leur importance quand on pénètre dans la zone géographiquement limitée présentant le risque.

79De même, en cas de risque vectoriel mixte, diurne et nocturne, la simplicité veut que les mesures les plus efficaces soient privilégiées, particulièrement si elles sont communes.

La question des répulsifs

80Le spectre d’action des différents répulsifs est variable selon ces derniers, avec des activités différentes selon les genres, voire les espèces de moustiques (voire d’arthropodes, en général). Il serait bon, pour les voyageurs, de clarifier la position de chacun des répulsifs disponibles. En effet, aux États-Unis, alors que de nombreux répulsifs sont agréés par l’EPA, seul le DEET (et progressivement l’icaridine) est recommandé. Le DEET, l’icaridine, le PMD, l’IR3535 sont-ils vraiment aussi efficaces les uns que les autres pour qu’ils soient en France aussi recommandés les uns que les autres ? Seules des études comparatives de terrain, actuellement inexistantes, permettraient de répondre à cette question.

81Chez les enfants et les femmes enceintes, s’il est légitime de mettre tout en œuvre pour limiter leur exposition aux répulsifs, en insistant sur la prééminence des mesures de protection physique, il paraît nécessaire de laisser une option possible sur l’utilisation des répulsifs, particulièrement chez les jeunes enfants après l’âge de la marche, qui peuvent avoir moins de 12 mois. Les recommandations de l’Afssaps ne prennent pas assez en compte la notion de bénéfice-risque de cette intervention préventive : il faut impérativement tenir compte de la fréquence et de la gravité potentielle de certaines infections chez les très jeunes enfants. La démarche du Groupe de pédiatrie tropicale (GPT) de la Société française de pédiatrie va dans ce sens de façon pragmatique et raisonnée. Il est sans doute aussi intéressant de prendre en compte les recommandations d’autres pays, leur recul en termes d’utilisation de certains répulsifs (comme le DEET) y compris chez de jeunes enfants ou des femmes enceintes quand le risque d’être exposé à une maladie vectorielle grave est considéré comme sérieux.

82Il peut donc être proposé :

  • de reprendre les propositions du GPT concernant les répulsifs chez l’enfant, en simplifiant peut-être encore :

  • < 6 mois : protection physique exclusive ;

  • 6 mois-2 ans : DEET 10-30 % ou PMD 20-30 %, voire IR3535 20 %, 1 ou 2 fois par jour selon l’âge ;

  • 2 ans-12 ans : DEET 20-30 % ou icaridine 20-30 % ou PMD ou IR3535 20-35 %, 2 fois par jour ;

  • > 12 ans : comme les adultes, 3 fois par jour.

  • de reprendre les recommandations internationales concernant les femmes enceintes, en ne considérant pas ces dernières comme des « cas particuliers » (en l’absence de données de toxicovigilance particulières), et en préconisant l’utilisation des répulsifs aux concentrations minimales efficaces et un nombre aussi limité que possible d’applications.

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Table des illustrations

Titre Tableau 1. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les adultes
Légende 1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle 2 Recommandation de prévention du paludisme 3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme 4 Recommandation de prévention de l’encéphalite à tique 5 Recommandation de prévention de l’infection au viras West Nile
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/9403/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 372k
Titre Tableau 2. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les enfants
Légende 1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle 2 Recommandation de prévention du paludisme 3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme 4 Recommandation de prévention de l’infection au virus chikungunya 5 Recommandation de prévention de l’infection au virus West Nile
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/9403/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 296k
Légende 1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle 2 Recommandation de prévention du paludisme3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme4 Recommandation de prévention de l’infection au virus chikungunya5 Recommandation de prévention de l’infection au virus West Nile
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/9403/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 364k
Titre Tableau 3. Répulsifs préconisés par les diverses recommandations chez les femmes enceintes
Légende 1 Recommandation de protection personnelle antivectorielle 2 Recommandation de prévention du paludisme 3 Recommandation de prévention de la maladie de Lyme 4 Recommandation de prévention de l’infection au virus chikungunya 5 Recommandation de prévention de l’infection au virus West Nile
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/9403/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 384k
Titre Tableau 4. Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques
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Légende ++++ : essentiel, +++ : très important, ++ : important, + : complémentaire* En cas d’absence de moustiquaire imprégnée, utiliser une moustiquaire non imprégnée. ** En dehors d’un contexte épidémique de lutte contre les moustiques vecteurs de maladies, le recours à des moyens de protection autres que les serpentins fumigènes doit être préféré, notamment chez les enfants, les personnes âgées, les asthmatiques et autres personnes souffrant de troubles respiratoires chez qui l’utilisation de serpentins fumigènes est déconseillée
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/9403/img-6.jpg
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Légende ++++ : essentiel, +++ : très important, ++ : important, + : complémentaire* En cas d’absence de moustiquaire imprégnée, utiliser une moustiquaire non imprégnée. **À privilégier pour les maladies transmises par les tiques. *** En dehors d’un contexte épidémique de lutte contre les moustiques vecteurs de maladies, le recours à des moyens de protection autres que les serpentins fumigènes doit être préféré, notamment chez les enfants, les personnes âgées, les asthmatiques et autres personnes souffrant de troubles respiratoires chez qui l’utilisation de serpentins fumigènes est déconseillée
URL http://books.openedition.org/irdeditions/docannexe/image/9403/img-7.jpg
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Auteur

Coordinateur
Groupe de travail pour ce chapitre : Paul-Henri Consigny, Florence Moulin, Vincent Robert, Gérard Duvallet, Frédéric Pagès et Isabelle Quatresous.

© IRD Éditions, 2012

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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