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Protection personnelle antivectorielle

 | 
Gérard Duvallet
, 
Ludovic de Gentile

Résumé exécutif

Texte intégral

POSITION DE LA PROBLÉMATIQUE

  • 1 Antivectorielle : qui agit contre le vecteur d’un agent pathogène et non contre l’agent pathogène l (...)

1L’épidémie de chikungunya qui sévit en 2006 à la Réunion a permis de rappeler au public français l’importance de la lutte contre les arthropodes vecteurs d’agents infectieux. Toutefois, de façon très pragmatique, l’usage des répulsifs et des autres moyens de protection s’était peu à peu imposé dans les conseils aux voyageurs pour la prévention du paludisme et de la dengue, selon les recommandations du Comité des maladies liées au voyage et des maladies d’importation (CMVI) relayant celles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pour faire le parallèle avec la Lutte antivectorielle1 (LAV), cette protection est désignée par les professionnels comme Protection personnelle antivectorielle (PPAV) quand elle est dirigée contre un arthropode hématophage (insecte ou tique) capable de transmettre un agent infectieux.

2Les molécules répulsives ou insecticides utilisées font l’objet de la directive européenne 98/8 sur les produits biocides dont la phase finale d’instruction est en cours. Pour les répulsifs, après cette période d’instruction des molécules actives, les produits finis disponibles dans l’Union européenne feront l’objet d’une procédure spécifique d’Autorisation de mise sur le marché (AMM).

3Actuellement, les recommandations d’usage sont variables selon l’organisme émetteur tant au niveau national qu’international. Il en résulte des controverses aboutissant à un message confus pour le public et pour les prescripteurs, médecins ou pharmaciens, alors que l’ensemble des produits et moyens disponibles est en libre accès dans le commerce.

4Dans ce contexte, la Société de Médecine des voyages (SMV) et la Société française de Parasitologie (SFP) ont proposé une réflexion globale sur la protection personnelle antivectorielle. Cette réflexion a pris la forme de recommandations pour la pratique clinique élaborées à partir de la lecture critique de la bibliographie et de la confrontation pluridisciplinaire d’experts du sujet, aboutissant à une position consensuelle argumentée.

  • 2 Fontenille D. et al, 2009 - La lutte antivectorielle en France. Marseille, IRD Éditions, coll. Expe (...)

5Ce travail, soutenu financièrement par la Direction générale de la santé, définit la place de la protection personnelle antivectorielle et décline sa mise en œuvre au niveau individuel. Il a donné lieu à la rédaction de documents destinés aux professionnels de la santé ou au grand public. Les recommandations émises concernent avant tout les voyageurs, mais aussi les résidants des zones à risque de transmission de maladies vectorielles, des départements et territoires d’outre mer français, des pays étrangers, et de certaines régions de métropole. À ces mesures de PPAV proprement dites, sont associées des mesures de lutte antivectorielle, comme les pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides rémanents ou l’installation de moustiquaires de fenêtres ou de portes. Les recommandations s’adressent aussi à des populations nomades traversant des zones à risque. Au cours de ce travail, quelques observations ont également été soulignées qui pourraient se traduire par des modifications réglementaires lors de la mise en place de la procédure d’AMM pour les différents produits. Ce travail collégial vient enrichir le travail coordonné par nos collègues de l'institut de recherche pour le développement (IRD) sur la lutte antivectorielle, adulticide et larvicide, en France2.

Méthodologie générale

  • 3 Les recommandations pour la pratique clinique. Base méthodologique pour leur réalisation en France. (...)

6La méthode utilisée pour l’élaboration de ces recommandations est la méthode « Recommandations pour la pratique clinique » (RPC) proposée par la Haute Autorité de santé (HAS)3.

7Quatre équations d’interrogations bibliographiques générales sur le système Pubmed® ont été élaborées à l’aide du service de documentation de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Elles prenaient en compte les différents moyens de protection personnelle identifiés (insecticides, imprégnation des vêtements, moustiquaires, répulsifs), les arthropodes cibles, objets de la protection envisagée, les agents infectieux transmis par des vecteurs et les maladies dont ils sont responsables. Les membres du groupe de travail en charge d’une question précise ont utilisé ces équations avec les limites propres au champ de leur question. La recherche bibliographique a également porté sur les documents des instances ou organismes nationaux ou internationaux accessibles sur leur site internet.

Organismes internationaux

8Organisation mondiale de la santé (OMS-WHO) et ses agences, notamment le groupe de travail sur les pesticides (WHOPES) et le Service voyages internationaux et santé (International Travel Health).

Institutions nationales

9Françaises : Institut de veille sanitaire (InVS), Institut national de recherche et sécurité (INRS), Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (Afsset), Ministère de l’Écologie, de l’Environnement, du Développement durable et de la Mer (MEEDDM), Ministère des Affaires étrangères (MAE), Ministère de la Santé et des Sports (MSS), Direction générale de l’aviation civile (DGAC-France).

10Étrangères : Centers for Diseases Control and Prévention (US-CDC), Environmental Protection Agency (US-EPA), Agency for Toxic Substances and Disease Registry (US-ATSDR), Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA-Canada), Agence de santé publique du Canada, Health Protection Agency (HPA-Royaume- Uni), National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC-Royaume-Uni), Department of Health and Ageing (Australie), Institut de médecine tropicale d’Anvers (Belgique).

  • 4 Guide d’analyse de la littérature et gradations des recommandations. ANAES 2000, 60 p.

11Dans ce document, pour chaque question traitée, les recommandations proposées sont formulées selon une grille de cotation pour les niveaux de recommandation et les niveaux de preuve, adaptée de Kisch4.

Gradation des recommandations

12Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :

  • une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées (niveau de preuve 1) ;

  • une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte (niveau de preuve 2) ;

  • une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

13En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non gradées sont celles qui sont fondées sur un accord professionnel.

TEXTE DES RECOMMANDATIONS

Mesures générales de prévention

Recommandation 1 : Il est fortement recommandé, en raison de la gravité de certaines maladies à transmission vectorielle, d’analyser le risque et d’envisager des mesures de protection personnelle antivectorielle suffisamment simples pour être applicables. La hiérarchisation de ces mesures dépend du voyage ou du séjour (lieu, saison, durée, modalités), et de la personne (âge, grossesse, pathologie sous-jacente).

Place des répulsifs cutanés dans la PPAV

Recommandation 2 : Il est fortement recommandé d’utiliser comme répulsifs cutanés uniquement ceux dont les substances actives font actuellement l’objet d’une évaluation de leur innocuité (toxicité animale et humaine, génotoxicité, écotoxicité) et de leur efficacité dans le cadre de la réglementation européenne biocide (directive 98/8/CE) et d’en respecter les préconisations d’utilisation. Les substances actives actuellement en cours d’évaluation et susceptibles d’être contenues dans des produits biocides sont : le DEET, la picaridine (icaridine ou KBR3023), l'IR3535 et le PMD. À terme, les formulations commerciales seront soumises à autorisation de mise sur le marché en Europe.

Recommandation 3 : Pour se protéger des Anopheles lors d’un séjour en zone impaludée, il est recommandé d’utiliser une formulation commerciale dont la concentration en substance active assure une protection efficace pendant au moins 4 heures en condition de terrain, en se rapportant aux données suivantes (Grade A) :
Les concentrations efficaces selon le produit sont :
• DEET : 30-50 %
• IR3535 : 20-35 %
• Picaridine : 20-30 %
• PMD : 20-30 %
À ces concentrations, l’efficacité des molécules est également montrée pour une durée plus longue vis-à-vis des Aedes et des Culex.
Les modalités d’utilisation doivent être adaptées à l’âge et aux conditions physiologiques (enfant, femme enceinte : voir recommandations infini).

Recommandation 4 : En raison de leur durée d’efficacité en général inférieure à 20 minutes vis-à-vis des principaux vecteurs et des risques allergiques et photosensibilisants reconnus, il est fortement recommandé de ne pas utiliser des huiles essentielles comme répulsif cutané (Grade B).

Recommandation 5 : Il est fortement recommandé de ne pas appliquer sur la peau un produit répulsif en même temps qu’une protection antisolaire. Le répulsif ne devrait être appliqué que 20 minutes après la protection antisolaire (Grade B).

Place des moustiquaires imprégnées dans la PPAV

Recommandation 6 :
a
- Il est fortement recommandé, pour les voyageurs et les résidants, d’utiliser des moustiquaires de lit imprégnées pour se prémunir du paludisme. L’utilisation des moustiquaires de lit et/ou de berceau est la mesure de PPAV qui doit être privilégiée avant l’âge de la marche (Grade A) ;
b - Au mieux, il convient d’utiliser une moustiquaire imprégnée de façon industrielle, de type longue durée. À défaut, il pourra être utilisé une moustiquaire imprégnée de façon conventionnelle (hors longue durée) ou imprégnée par l’utilisateur au moyen de kits de réimprégnation disponibles dans le commerce, en tenant compte des règles de précaution d’usage à cette manœuvre, validés (Grade A), c - L’attention est attirée sur la possibilité d’irritation pulmonaire ou oculaire lors de l’ouverture des emballages des produits préimprégnés ou lors de l’imprégnation manuelle. Ces manœuvres doivent être effectuées dans un endroit aéré.

Recommandation 7 :
a
- Il est fortement recommandé, pour les voyageurs et les résidants, d’utiliser des moustiquaires de lit imprégnées pour se prémunir d’autres maladies à transmission vectorielle, en particulier arboviroses, maladie de Chagas et leishmanioses (Grade B).
b - L’utilisation des moustiquaires de lit et/ou de berceau est la mesure de PPAV qui doit être privilégiée avant l’âge de la marche.

Recommandation 8 : Il est fortement recommandé que les voyagistes indiquent sur leurs catalogues ou brochures la présence ou non de moustiquaires dans les structures d’hébergement des touristes. Dans ce cadre, le groupe de travail suggère que la fiche de suivi des moustiquaires (molécule utilisée et validité de l’imprégnation) soit disponible pour le client.

Place des vêtements et tissus imprégnés dans la PPAV

Recommandation 9 : Il est fortement recommandé de porter des vêtements amples et couvrants pour se protéger des piqûres de vecteurs.

Recommandation 10 :
a
- En particulier chez les militaires, les forestiers (Grade B), les chasseurs, les pêcheurs (Grade C) mais aussi chez les voyageurs, il est recommandé d’utiliser des vêtements imprégnés par la perméthrine en privilégiant des vêtements pré-imprégnés à la fabrication ;
b - Ces vêtements doivent être utilisés en complément de l’utilisation d’un répulsif cutané sur les parties découvertes (Grade B), et ne devraient jamais remplacer pour le sommeil une moustiquaire imprégnée ;
c - L’attention des utilisateurs doit être attirée sur la durée d’efficacité de l’imprégnation et sa résistance au lavage, limitées en cas d’imprégnation manuelle ;
d - Il est fortement recommandé que les firmes proposant des vêtements et tissus imprégnés indiquent les arthropodes ciblés et la durée d’efficacité de l’imprégnation.

Recommandation 11 : En particulier chez les résidants, il est recommandé de poser des rideaux imprégnés de pyréthrinoïdes aux ouvertures, en complément de la moustiquaire de lit imprégnée ou lorsqu’une moustiquaire n’est pas disponible (Grade B).
Cette recommandation 11 s’applique également aux complexes touristiques.

Recommandation 12 : Lorsque d’autres moyens (moustiquaires ou hamacs moustiquaires) ne sont pas utilisables, il est recommandé d’utiliser :
– pour les voyageurs en conditions extrêmes ou pour des campements provisoires, des bâches de polyéthylène imprégnées lors de leur fabrication à des concentrations ≥ à 360 mg/m2 de deltaméthrine ou des tentes imprégnées de perméthrine à la dose de 1 000 mg/m2 pour une tente intérieure imprégnée et protégée par un double toit ou 2 000 mg/m2 pour une tente à toit simple (Grade B) ;
– pour les populations nomades, des draps, des pièces de tissu ou des couvertures imprégnés avec de la perméthrine à un dosage de 1 000 mg/m2 (Grade B).
Il convient de prévoir une ré-imprégnation à l’aide des kits de réimprégnation validés, disponibles dans le commerce, en tenant compte des règles de précaution d’usage à cette manœuvre.

Place des mesures d'appoint dans la PPAV

Recommandation 13 : Il est fortement recommandé de ne pas utiliser d’insecticide « à l’aveugle » contre un arthropode inconnu. Une lutte insecticide doit être adaptée à un ou des arthropodes identifiés.

Recommandation 14 : Il est fortement recommandé d’accompagner ou de faire précéder toute lutte insecticide chimique par une lutte mécanique (destruction des gîtes larvaires, mise en place de moustiquaires de fenêtres ou de portes).

Recommandation 15 : En les considérant seulement comme des mesures d’appoint dans la PPAV, il est possible d’utiliser les moyens insecticides suivants : aérosols pour une utilisation ponctuelle, insecticides à diffusion continue sous forme de plaquettes chauffantes (prises électriques) ou sous forme liquide (diffuseurs électriques) pour l’intérieur (Grade B). Les serpentins fumigènes doivent être réservés à un usage extérieur et de courte durée.

Recommandation 16 : Il est recommandé de ne pas utiliser la climatisation et la ventilation comme seuls moyens de PPAV. Elles doivent être associées à une bonne qualité d’étanchéité des locaux et à l’usage d’insecticides pour réduire le contact homme-vecteur à l’intérieur (Grade C).

Recommandation 17 : Il est fortement recommandé de ne pas utiliser les bracelets anti-insectes pour se protéger des moustiques ou des tiques (Grade A).

Recommandation 18 : Il est fortement recommandé de ne pas utiliser les appareils sonores à ultrasons, la vitamine B1 (Grade A), l’homéopathie, les raquettes électriques, les rubans, papiers et autocollants gluants sans insecticide.

Prise en compte des terrains particuliers lors d'une PPAV

Recommandation 19 :
a - Chez la femme enceinte, il est fortement recommandé d’utiliser une moustiquaire imprégnée, de privilégier les moyens physiques de protection et de limiter les périodes d’exposition aux vecteurs, en particulier en fin de journée et la nuit (Grade A) ;
b - Les données de toxicologie de la reproduction et les données cliniques et/ou le recul d’usage n’ayant pas mis en évidence à ce jour de signal inquiétant, il est recommandé, chez les femmes enceintes, que les répulsifs cutanés soient utilisés quel que soit le terme de la grossesse en cas de risque élevé de maladies graves à transmission vectorielle. Dans ce contexte, on veillera à utiliser la concentration minimale efficace de la substance active. Pour mémoire, une efficacité de 4 heures vis-à-vis des Anopheles en condition de terrain est obtenue avec les concentrations suivantes : DEET : 30 %, picaridine : 20 %, IR3535 : 20 %, PMD : 20 % ;
c - L’utilisation de répulsifs par une femme qui allaite est recommandée, en respectant les mêmes précautions que pour tout autre adulte en veillant à la non-application au niveau du sein et au lavage des mains avant la mise au sein.

Recommandation 20 :
Chez l’enfant, il est fortement recommandé dès l’âge de 6 mois d’utiliser les répulsifs cutanés dans les zones à risque de maladie grave à transmission vectorielle.

* En cas d’exposition aux anophèles vecteurs des Plasmodium, agents du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET est de 30 %.
1 Le DEET a fait l’objet de la première expertise au niveau européen, une restriction d’usage est émise chez l’enfant de moins de 12 ans. Cependant, en cas de risque élevé de transmission d’une maladie vectorielle, il est utilisable sur une période courte en respectant scrupuleusement le nombre d’applications maximum admis et les conditions pratiques d’usage chez l’enfant.
2 Seule la France a émis une restriction d’usage de l'IR3535 chez l’enfant de moins de 30 mois. Cette position sera probablement amenée à évoluer dans le cadre de l’expertise européenne.

Recommandation 21 : Pour les enfants, il est fortement recommandé de prendre les précautions suivantes :
a - limiter les périodes d’expositions aux vecteurs, en particulier en fin de journée et la nuit ;
b - privilégier les mesures de protection physique (moustiquaires de lit ou de berceau (Grade A), vêtements longs et amples, imprégnés) ;
c - ne pas placer des insecticides d’ambiance près du lit d’un nouveau-né ou d’un nourrisson ;
d - en raison des risques de projections oculaires ou d’ingestion, empêcher les enfants de manipuler des formulations sous forme de spray, ne pas laisser l’enfant appliquer lui-même le répulsif ou manipuler tout insecticide (Grade B) ; e - ne pas appliquer de répulsif sur les mains des enfants ;
f - laver les zones enduites de répulsifs avant que l’enfant soit placé sous la moustiquaire imprégnée (protection contre les moustiques) ou après l’arrêt de l’exposition au risque (par ex. retour d’une promenade en forêt avec risque de morsure de tiques) ; g - examiner attentivement le cuir chevelu, site fréquent de morsure des tiques chez les enfants comme chez les adultes.

Recommandation 22 : En cas de lésions cutanées étendues, il est recommandé de privilégier l’utilisation de vêtements imprégnés (en fonction du risque vectoriel). Dans le cas d’application de répulsifs sur des lésions cutanées localisées, il est recommandé de rincer soigneusement les répulsifs et notamment le DEET dès la fin de l’exposition.

Recommandation 23
a
- Pour les personnes présentant une pathologie pulmonaire, asthme en particulier, il est fortement recommandé de ne pas utiliser les fumigènes, les pulvérisations de répulsifs ou d’insecticides, et d’utiliser les plaquettes ou les diffuseurs d’insecticides, en surveillant la tolérance (Grade B) ;
b - Il leur est recommandé d’éviter la manipulation de perméthrine et de privilégier les textiles (vêtements et moustiquaires) préimprégnés.

Recommandation 24 : Il est fortement recommandé aux porteurs de lentilles cornéennes de ne pas manipuler les lentilles de contact après application d’un répulsif en raison du risque irritatif des produits et de l’altération possible des lentilles, notamment par le DEET (Grade A).

Risque acceptable associé à l'utilisation d'une PPAV

Recommandation 25 : Il est fortement recommandé de prendre en compte la large supériorité du risque « maladie » sur le risque « toxicité » des produits répulsifs et/ou insecticides, lorsque ceux-ci sont utilisés selon les règles prescrites.

Recommandation 26 : Pendant les périodes épidémiques, il est fortement recommandé que les mesures de PPAV soient renforcées tant pour les résidants que pour les visiteurs. Ces mesures permettent également de diminuer le risque d’installation en zone non endémique de la transmission de certaines maladies à transmission vectorielle.
Dans les zones impaludées, ces mesures doivent également être renforcées, particulièrement en l’absence de chimioprophylaxie.
Dans les régions françaises particulièrement exposées, le groupe de travail suggère que les autorités sanitaires puissent surveiller l’exposition des résidants (volumes de produits consommés, contrôles analytiques d’exposition).

Effets délétères à long terme des mesures de PPAV

Recommandation 27 : Il est fortement recommandé que tous les produits utilisés dans le cadre d’une PPAV :
a - aient fait l’objet non seulement d’une étude d’efficacité mais aussi d’une étude écotoxicologique ;
b - ne soient pas rejetés dans la nature en fin d’usage ou en cas d’excédent (cas des produits de réimprégnation).

Risques pour la santé humaine liés aux nuisances et moyens de protection

Recommandation 28 : La pathologie cutanée la plus fréquente observée au retour de zone tropicale correspond à la surinfection de lésions de grattage faisant suite à des piqûres d’arthropodes, particulièrement celles de moustiques. Des répulsifs ont été testés seuls ou en association et à des concentrations variables, contre certains arthropodes nuisants autres que les Culicidae : Reduviidae, Ceratopogonidae, Phlebotominae, Pediculicidae et tiques. Des protections parfois supérieures à 6 heures ont été obtenues, mais ces tests nécessitent d’être standardisés pour permettre une meilleure comparaison des résultats et une meilleure évaluation de l’efficacité réelle.
Il est fortement recommandé, pour se prémunir contre les nuisances connues :
a - de porter des vêtements protecteurs pouvant jouer le rôle de barrière (éventuellement des vêtements imprégnés) ;
b - de dormir sous moustiquaire, si possible imprégnée (Grade B) ;
c - et, si ces méthodes sont insuffisantes ou inadaptées selon les circonstances, d’utiliser des insecticides ou des répulsifs cutanés, si leur efficacité a été démontrée contre l’arthropode nuisant en cause, et en respectant les préconisations d’emploi (Grade A).
Les répulsifs actuellement disponibles ne sont pas efficaces pour une protection contre les piqûres d’hyménoptères (Grade B).

Stratégies de protection personnelle selon les maladies en cause, la durée du séjour et l'impact psycho-social et économique de l'ensemble des moyens de protection

Recommandation 29 : Pour la prévention du paludisme, il est fortement recommandé de considérer la PPAV comme indissociable de la chimioprophylaxie préconisée par les autorités de santé (Grade A).

Recommandation 30 : La protection contre la fièvre jaune, l’encéphalite japonaise et l’encéphalite à tiques repose sur la vaccination. En cas de contre-indication vaccinale ou de non-vaccination et si le voyage ne peut être reporté, il est fortement recommandé de mettre en œuvre des mesures de PPAV (Grade C). La PPAV doit alors faire l’objet d’une prescription écrite.

Recommandation 31 : En raison du faible niveau de connaissances des voyageurs et des résidants, il est fortement recommandé de les informer sur les maladies à transmission vectorielle et les méthodes de protection lors des séances de vaccination ou des visites médicales préalables à un départ.
Ainsi, pour le choix des mesures de PPAV optimales, il est fortement recommandé de recourir à des arbres décisionnels, en privilégiant la simplicité des messages pour en optimiser l’acceptation et l’observance (Grade C).

Notes

1 Antivectorielle : qui agit contre le vecteur d’un agent pathogène et non contre l’agent pathogène lui-même. Exemple : qui lutte contre l’anophèle (moustique qui véhicule le Plasmodium) et non contre le Plasmodium lui-même (protozoaire responsable de la maladie) pour combattre le paludisme.

2 Fontenille D. et al, 2009 - La lutte antivectorielle en France. Marseille, IRD Éditions, coll. Expertise collégiale : 536 p. + CD-ROM.

3 Les recommandations pour la pratique clinique. Base méthodologique pour leur réalisation en France. ANAES 1999, 31 p.

4 Guide d’analyse de la littérature et gradations des recommandations. ANAES 2000, 60 p.

Table des illustrations

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© IRD Éditions, 2012

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