LES OBJECTIFS

1La « grille d’analyse » est un outil pour le collecteur d’informations et les évaluateurs (comité d’audit) visant à :

• proposer un répertoire de questions clés pour orienter l’appréciation de la qualité des soins lors de la prise en charge de la patiente à l’hôpital ;
• différencier les aspects médicaux et non médicaux (liés à la structure) de la prise en charge ;
• identifier les éléments de la prise en charge qui doivent être renforcés ou modifiés dans la pratique courante de soins obstétricaux.

LE DÉROULEMENT D’UN AUDIT DE DÉCÈS MATERNEL

2La revue d’un cas de mortalité maternelle comprendra trois phases distinctes :

• reconstruction de l’itinéraire de la patiente, depuis son arrivée à l’hôpital jusqu’au moment du décès (l’approche porte-à-porte) avec l’identification des événements positifs et négatifs dans le processus de prise en charge médicale ;
• identification des facteurs qui peuvent avoir empêché la prise en charge adéquate de la patiente ;
• proposition de solutions afin d’assurer les meilleurs soins possibles pour les urgences obstétricales futures.

Itinéraire et prise en charge de la patiente

3L’audit commence par la reconstitution de l’itinéraire de la patiente dès son arrivée à l’hôpital jusqu’à sa sortie (approche porte-à-porte). L’équipe d’audit fera ressortir les forces et faiblesses du processus de la prise en charge de cette patiente à l’hôpital. Les forces et les faiblesses seront différentes d’une patiente à une autre.

4Pour quelques événements de prise en charge, par exemple un délai d’exécution, l’équipe d’audit doit considérer ce que constitue une « réponse rapide » ou un « retard à la prise en charge ». On aura besoin de quantifier le délai en heure ; ou de spécifier si le calcul du délai n’est pas possible à cause d’un manque d’informations dans les dossiers médicaux.

5Les principaux événements clés à considérer sont cités ci-dessous ; néanmoins, l’équipe d’audit pourra éventuellement inclure des éléments ou aspects additionnels concernant les soins donnés aux patientes. Par exemple, on pourra comparer la prise en charge d’une complication spécifique aux standards de soins existants.

Itinéraire de la patiente avant l’admission

• La patiente a-t-elle été évacuée ? Si oui, d’où a-t-elle été évacuée ? Par quel moyen ?
• Existe-t-il une fiche d’évacuation ?
• Est-ce que la femme a reçu des soins avant l’évacuation ?
• Est-ce que la femme a été accompagnée au cours de l’évacuation ?
• Le transfert a-t-il été médicalisé ?
• Le centre d’accueil a-t-il été averti ?
• Si oui, a-t-il préparé l’accueil de cette patiente ?
• Quel a été l’intervalle de temps entre l’évacuation et l’arrivée à l’hôpital d’accueil ?
• La patiente a-t-elle été suivie en consultation prénatale ? Si oui, la femme avait-elle été jugée à risque de complication pour cette grossesse ?

Admission

• À quel moment de son itinéraire (depuis chez elle et avant son arrivée à l’hôpital) a-t-elle développé un état de gravité ?
• Lors de son arrivée (date et heure d’arrivée) dans le service, son premier contact avec une personne qualifiée (l’infirmière ou la sage-femme) s’est-il fait rapidement ?
• Quel était l’état physiologique de la patiente lors de son admission ?

Diagnostic

• L’examen clinique initial a-t-il été fait de façon adéquate sur le plan technique ?
• Le diagnostic d’entrée était-il correct ?
• Le diagnostic a-t-il été fait à temps ?
• Y-a-t-il eu un délai de communication entre les membres du personnel au moment du diagnostic (par exemple, entre la sage-femme et le médecin de garde) ?
• Toutes les investigations nécessaires (tests de laboratoire, radiographie, échographie) ont-elles été demandées ?
• Toutes les investigations demandées étaient-elles nécessaires ?
• Toutes les investigations nécessaires ont-elles été réalisées ?
• Toutes les investigations faites étaient-elles nécessaires ?
• Les investigations nécessaires ont-elles été faites à temps ?
• Les résultats ont-ils été obtenus à temps ?
• Les résultats ont-ils été utilisés ?

Traitement

• Le traitement d’urgence était-il adéquat ? Par exemple, cela peut inclure la mise en place d’une perfusion de soluté pour stabiliser l’état de la femme.
• Le traitement ultérieur était-il adéquat ? Par exemple, cela peut inclure une intervention chirurgicale, la prescription de médicaments pour prendre en charge les complications ou l’infection, la transfusion, etc.
• Tous les éléments de la prise en charge thérapeutique ont-ils été exécutés de façon adéquate ?
• Toutes les procédures utilisées étaient-elles nécessaires ?
• Le traitement prescrit était-il basé sur un protocole de traitement ?
• Est-ce que chacun des problèmes thérapeutiques identifiés a été géré de manière appropriée ?
• Le traitement nécessaire a-t-il été prescrit à temps ? Par exemple, il y a peut-être eu un délai pour que la personne qualifiée requise examine la patiente, ou un délai à reconnaître un besoin de traitement.
• Le traitement nécessaire a-t-il été exécuté à temps ? Pour un traitement majeur, comme la césarienne, diviser cela en différentes étapes : informer le personnel du bloc, informer les autres personnes essentielles, amener la patiente au bloc, préparer la patiente, anesthésier, opérer. Une liste similaire pour la transfusion comprendrait : s’assurer du groupage, prescrire l’ordonnance pour le sang, recevoir le sang, vérifier si le sang du donneur a été testé pour VIH et hépatite, faire le test de compatibilité au lit de la patiente, faire la transfusion.

Le monitoring et le suivi du traitement

• La surveillance a-t-elle été prescrite ? Par exemple, établir une feuille de surveillance, prendre le pouls, la tension, surveiller la perte sanguine, la diurèse, apprécier l’état général.
• Une feuille de surveillance a-t-elle été établie ?
• La surveillance était-elle basée sur un protocole ?
• La surveillance a-t-elle été conduite comme prescrite ?
• Les décisions pour les actions découlant de la surveillance ont-elles été prises à temps ?

Tenue des dossiers

• L’information contenue dans le dossier était-elle complète ?
• Si non, faire une liste spécifiant les informations manquantes.
• L’information contenue dans le dossier était-elle adéquate pour : faire le diagnostic ? conduire une surveillance efficace ? faire l’audit du cas ?
• Si non, faire une liste spécifiant les informations qui auraient dû être inscrites et qui ne l’ont pas été.

Facteurs qui expliquent les évènements positifs et négatifs dans la prise en charge de la patiente

• S’agit-il d’un problème :
• lors de l’évacuation ?
• à l’admission ?
• au cours du traitement ?
• de la surveillance ?
• La qualification du personnel est-elle adaptée à la gravité de la situation ?
• S’agit-il d’un problème :
• d’équipement ?
• de disponibilité du matériel ?
• de disponibilité des médicaments ?
• d’organisation des soins ?
• d’accessibilité financière ?

Identification des facteurs qui peuvent être améliores et recommandations

• La dernière étape dans le processus d’audit est de proposer des solutions aux problèmes identifiés.
• Les solutions seront spécifiques à chaque hôpital.
• L’audit doit se focaliser aussi bien sur les éléments positifs que négatifs.
• L’accent doit être mis sur les aspects organisationnels.

Le personnel

• Qualifications : c’est-à-dire, la personne qui a exécuté un acte spécifique était-elle qualifiée pour cela ?
• Habileté technique/compétence : la personne qualifiée a-t-elle une compétence ou une habileté technique suffisante pour mener certaines tâches ?
• Disponibilité permanente :
• L’hôpital dispose-t-il d’un (e) anesthésiste ?
• L’hôpital dispose-t-il d’un (e) technicien (ne) de laboratoire à plein temps qui prend la garde sur place etc. ?
• Disponibilité temporaire :
• L’hôpital dispose-t-il d’un (e) anesthésiste, mais il/elle est en congé ou ne prend pas la garde sur place ?
• L’hôpital dispose-t-il d’un (e) technicien (ne) de laboratoire, mais il/elle est en congé ou ne prend pas la garde sur place ?
• Rotatoire :
• Le personnel clé fait-il partie du système rotatoire afin d’être de garde ?
• Un membre du personnel a-t-il été désigné pour avertir le personnel de garde ?
• Lieu de résidence du personnel :
• Le personnel de garde vit à proximité suffisante de l’hôpital afin d’être en mesure de venir à temps ?
• Localisation du personnel de garde :
• Peut-il être localisé à temps ?
• Adhère-t-il aux directives de l’hôpital vis-à-vis de la disponibilité pendant la garde ?
• Supervision du personnel moins expérimenté : la supervision est-elle régulière, effective et adéquate pendant la garde aussi (par rapport au traitement, au diagnostic, à l’utilisation des protocoles) ?
• Communication et relation (entre le personnel médical et entre le personnel et la patiente).

6Notons bien que ces facteurs s’appliquent à tout le personnel hospitalier qui est impliqué dans la chaîne des soins, quelle que soit sa position. Par exemple, un délai majeur à mener certaines activités clefs peut être dû à une combinaison des plus petits délais à différentes étapes de prise en charge. Il est important de noter pour chaque problème (compétence pour prendre en charge certaines complications, délai de réponse, etc.) de quel type de personnel il s’agit.

L’équipement

• Disponibilité : l’équipement est-il disponible de façon permanente ou intermittente dans le temps, dans l’espace, par rapport aux besoins ? Par exemple :
• Y-a-t-il un aspirateur dans la salle d’accouchement ?
• A-t-on trouvé un tensiomètre au moment voulu ?
• Les instruments de chirurgie étaient-ils stériles par autoclave et prêts à être utilisés ?
• Les stocks de matériels de suture ou de réactifs de laboratoires avaient-ils été contrôlés ?
• Les approvisionnements ont-ils été faits à temps ?
• Accessibilité : l’aspirateur est-il enfermé et une seule personne a la clef ?
• Fonctionnel : en bon état ou cassé

Les médicaments d’urgence

• Disponibilité permanente :
• à la pharmacie de l’hôpital
• à la salle d’urgence
• à la salle d’accouchement
• dans le bloc opératoire
• Disponibilité intermittente :
• à la pharmacie de l’hôpital
• à la salle
• à la salle d’accouchement
• dans le bloc opératoire
• Accessibilité :
• enfermé
• le personnel de pharmacie fait la garde et peut fournir les médicaments
• Accessibilité financière : la patiente fournit les médicaments dans les délais :
• à la salle d’urgence
• à la salle d’accouchement
• dans le bloc opératoire

L’infrastructure

• Disponibilité permanente ou intermittente par exemple du bloc opératoire, des instruments chirurgicaux stérilisés, l’équipement chirurgical existe-t-il en nombre limité ?

Protocoles standardises

• Existent-ils des protocoles standardisés ?
• Sont-ils disponibles ?

Organisation et gestion

• Des dispositions sont-elles prises pour assurer la disponibilité du personnel ?
• Des dispositions sont-elles prises pour faciliter l’accès au bloc opératoire ?
• Les directives et règlements sont-ils contraires à la qualité des services ?
• Quels sont les rapports entre le personnel médical et le gestionnaire ?
• Quelle est la qualité de la communication entre les différentes unités du service et au sein de chaque unité ?
• Le matériel consommable est-il renouvelé ?

Patiente et famille

• Capacité de payer ; spécifier ce que la patiente a pu payer ou n’a pas pu payer.
• Coopération de la famille.

Autres (préciser)

Proposer des solutions…