INTRODUCTION

1La MISE en œuvre des revues de décès maternelles combinées à la formation continue dans les PFMR (Pays à faibles et moyens revenus) a un potentiel d’efficacité important en termes de réduction de la morbidité et mortalité maternelle. Toutefois, l’implantation de cette intervention nécessite également la mobilisation de ressources humaines et financières non négligeables. L’évaluation des coûts de l’intervention est donc primordiale afin d’outiller les décideurs qui voudraient mettre en œuvre ce type de programme. Par ailleurs, elle permettra aussi de voir combien coûte cette option comparée à un autre programme visant aussi l’amélioration de la qualité des soins maternels en milieu hospitalier (Drummond et al., 2005) afin de mettre en œuvre les interventions avec un ratio coût-efficacité le plus faible. L’estimation des ressources nécessaires à la mise en œuvre et à la continuité du PGI (Programme Gesta international) est donc essentielle, à la fois pour le planificateur central (tel que le ministère de la Santé) et pour les hôpitaux qui vont implanter le cycle d’audits de décès maternels. Ce chapitre traite des coûts monétaires et non monétaires associés au programme, du point de vue du système de santé (ministère) et de l’hôpital.

COMMENT AVONS-NOUS ÉVALUÉ LES COÛTS ?

2L’évaluation des coûts de mise en œuvre se fait à deux niveaux. Le premier niveau est national (ou central) et est représenté par les ressources que le gouvernement doit déployer pour assurer le déroulement des activités n’étant pas sous la responsabilité des hôpitaux (ex. formation de base et de recertification, supervision et gestion). Le second niveau est celui de l’hôpital : les hôpitaux doivent aussi assumer un fardeau financier et non financier par leur participation au programme. Rappelons que nous recommandons la création d’un comité d’audit dans chaque hôpital pour promouvoir et mettre en œuvre le cycle d’audits et évaluer les progrès réalisés au niveau de l’établissement. Toutes ces activités ne sont pas sans effort pour le personnel de soins et les gestionnaires de service. Les informations utilisées pour le calcul des coûts proviennent de l’essai Quarité, sauf pour les taux de salaire, per diems et allocation pour les véhicules, obtenus par des sources officielles du Sénégal et du Mali. Un horizon temporel de cinq ans est utilisé pour prendre en compte les coûts encourus pendant l’année préparatoire et ceux reliés au renouvellement du matériel au bout de trois ans. Tous les coûts sont exprimés en FCFA (base de 2007). Un taux d’annualisation de 5 % est utilisé pour l’ajustement de l’inflation sur les prix et un taux d’actualisation de 3 % (lignes directrices de l’OMS) est utilisé pour tenir compte de la préférence pour le présent1 (Tan Torres et al., 2003). L’inflation ne s’applique pas aux salaires, per diems, et dépréciation du véhicule, sous l’hypothèse que ces taux resteront stables au cours des prochaines années.

Évaluation des coûts centraux

3L’analyse des coûts centraux est basée sur quatre rubriques : (1) le développement du matériel pédagogique, (2) la formation initiale et les réunions de recertification, (3) les supervisions trimestrielles et (4) les coûts de la coordination nationale. Le tableau 8 indique les postes de coûts pour chacune de ces rubriques et les sources d’information mobilisées.

Évaluation des coûts de mise en œuvre du cycle d’audits dans les établissements

4La mise en œuvre des revues de décès maternels dans les hôpitaux combinées à la formation continue entraîne des coûts induits par la réalisation du cycle des audits, représentés principalement par le temps consacré à l’audit par le personnel. Une enquête réalisée au Sénégal et au Mali (entre janvier et mai 2010) dans tous les hôpitaux mettant en œuvre le programme Gesta international a permis de rassembler l’information sur le temps passé à la réalisation de chaque activité et de vérifier qui était réellement impliqué pour chaque activité du cycle d’audit. Vingt-trois personnes ont été interrogées, soit généralement le médecin-chef de la maternité ou la maîtresse sage-femme. Nous avons identifié six types de processus dans lesquels le personnel était impliqué dans le cycle des audits (tabl. 9) : (1) le temps passé à mettre sur pied le Comité d’audit (nombre de rencontres, individus présents et durée des rencontres), (2) le temps consacré à la formation continue (nommée « sessions de partage ») par le personnel participant, (3) le temps annuel passé par le collecteur à remplir les fiches d’audit, (4) le temps consacré à effectuer des autopsies verbales, (5) le temps passé à assister aux séances d’audit et celui que le responsable doit passer à remplir le rapport de la séance, et (6) le temps investi par le médecin responsable de la maternité dans la rédaction du rapport annuel.

5Nous avons fait l’hypothèse que le temps alloué pour chacune de ces activités était similaire pour les deux années de l’intervention. Les taux de salaires ayant été utilisés ici sont les mêmes que pour les coûts centraux.

ÉVALUATION DES COÛTS

6Le coût total du programme s’élève à 367,8 millions de francs CFA (560 670 euros) au Mali et à 409,1 millions de francs CFA (623 682 euros) au Sénégal. Les montants totaux des subventions accordés aux hôpitaux pendant la période d’intervention (3 ans) atteignaient 8,7 x 103 millions de francs CFA (13,3 millions d’euros) et 43,7 x 103 millions de francs CFA (66,6 millions d’euros) au Mali et au Sénégal, respectivement. Le rapport entre le coût total estimé de l’audit et le budget accordé aux hôpitaux est donc de 4 % au Mali et de 1 % au Sénégal. Nous présentons ensuite les résultats selon les deux catégories de coût : le coût du programme relié au niveau national (central) et celui supporté par les hôpitaux.

Coûts centraux

7Les coûts centraux observés sur 5 ans concernent le nombre d’hôpitaux inclus dans l’essai Quarité (N = 46), mais traités séparément pour les deux pays2. On observe que l’année pré-intervention (préparation de l’audit) est celle où le plus de ressources sont nécessaires, dû au coût d’acquisition du matériel pédagogique. Au Sénégal (tabl. 10), deux instructeurs canadiens étaient sur place pour la formation initiale et trois instructeurs au Mali (tabl. 11), ce qui explique les coûts supérieurs pour la formation dans ce pays. Le coût supérieur des supervisions et de la coordination nationale au Sénégal s’explique principalement par les différences de salaires pour le personnel de santé entre les deux pays. Après quatre ans de mise en œuvre, les coûts totaux pour le ministère de la Santé au Sénégal s’élèvent à 149 085 963 FCFA et à 162 947 071 FCFA pour celui du Mali.

Tableau 10 – Coûts centraux annuels pour n = 12 hôpitaux au Sénégal (FCFA, 2007)

Tableau 11 – Coûts centraux annuels pour n = 11 hôpitaux au Mali (FCFA, 2007)

8Pour l’ensemble de la période, les coûts centraux sont pratiquement les mêmes entre les deux pays. Les coûts supérieurs en troisième année de mise en œuvre du programme s’expliquent par le renouvellement du matériel pédagogique.

Coûts au niveau des établissements

9Les coûts de mise en œuvre supportés par les hôpitaux sont représentés par la valeur du temps consacré à chacune des activités du cycle d’audit et aux sessions de partage. Le tableau 12 montre le niveau d’effort (temps, nombre et type de personnel impliqué) observé pour chacune des activités dans les hôpitaux de l’essai Quarité. On peut constater que les sessions de partage et les séances d’audit sont les activités qui mobilisent le plus de temps et de ressources humaines à la fois.

10Les tableaux 13 et 14 résument les coûts reliés à chacune de ces activités. Lors de l’année préparatoire à la mise en œuvre de Gesta, la formation du comité dans l’hôpital est une première étape essentielle et présente un coût d’opportunité du temps équivalent à un maximum de 92 866 FCFA en moyenne au Sénégal et à 33 896 FCFA au Mali (HR).

11Pour les années suivantes (1 à 4), on observe qu’en moyenne, ce sont les sessions de partage et les audits qui représentent le coût le plus important en termes de ressources humaines (valeur du temps). À titre d’exemple, le coût annuel moyen des sessions de partage pour un hôpital régional est de 268 958 FCFA pour un HR au Sénégal et de 114 220 pour un CSref au Mali. Les autres activités ont toutes un coût inférieur à 30 000 FCFA annuellement au Sénégal et au Mali. Au total, les coûts annuels reliés à la mise en œuvre des audits s’élèvent au Sénégal à 620 544 FCFA en moyenne pour un CSref, à 1 084 001 FCFA pour un HR et à 408 831 FCFA pour un HN. Pour le Mali, il est de 328 381 FCFA pour un CSref en moyenne et de 509 303 FCFA pour un HR

Tableau 13 – Coûts annuels moyens (FCFA) par type d’hôpital (Sénégal)

Tableau 14 – Coûts annuels moyens (FCFA) par type d’hôpital (Mali)

DIFFÉRENTS SCÉNARII POSSIBLES

12Deux éléments guideront la discussion de ces résultats : les sources de variations potentielles dans les résultats si les pays avaient été indépendants dans la mise en œuvre du programme et les enjeux reliés à la mise à l’échelle du programme dans ces deux pays. Concernant les résultats, les coûts centraux du programme présentés sont légèrement plus élevés que ce qu’ils auraient été si les pays avaient été complètement indépendants dans la mise en œuvre de l’intervention (sans intervention de bénévoles étrangers). En particulier, les coûts reliés aux formations auraient été beaucoup plus faibles sans la participation des instructeurs canadiens. D’un autre côté, ces coûts pourraient aussi être sous-estimés, car ils posent l’hypothèse que les hôpitaux ont déjà tout le matériel et les ressources humaines requis pour assurer une mise en œuvre adéquate des audits et de la formation. Par ailleurs, si les pays avaient été indépendants dans la mise en œuvre, il aurait fallu peut-être plus de temps pour constituer un comité national et définir l’organisation du programme dans le pays.

13Concernant les enjeux de la mise à l’échelle du programme dans ces pays, trois sont à prendre en considération et qui pourraient être utiles à tous les pays voulant utiliser ce type de programme comme stratégie de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles. Premièrement, les hôpitaux de l’essai Quarité ont reçu un grand support du niveau central, favorisant la réalisation des audits dans les hôpitaux. Toutefois, on observe tout de même dans l’essai une variation des coûts dans les hôpitaux quant aux activités reliées aux audits (ex. nombre variable de personnes présentes aux sessions d’audit, fréquence des audits, etc.). Le leadership dans la maternité et l’engagement du personnel envers la démarche d’audit au niveau local sont donc primordiaux afin d’assurer le succès du programme à l’échelle nationale. Deuxièmement, dans une perspective de mise à l’échelle, l’engagement du ministère de la Santé à l’égard du programme est nécessaire afin d’assurer les tournées de supervision, jugées essentielles à la mise en œuvre des audits. Sans engagement et support financier au niveau national, il est peu probable que les activités d’audits soient pérennes à long terme dans les hôpitaux. Finalement, la littérature sur la mise à l’échelle des interventions en santé indique que la formation et le recrutement de personnel qualifié supplémentaire dans les hôpitaux sont souvent incontournables pour assurer la bonne mise en œuvre des programmes (Mangham et Hanson, 2010).

CONCLUSION

14Ces résultats montrent que les coûts reliés à la mise en œuvre des audits de décès maternels combinés à la formation continue, en particulier au niveau des hôpitaux, ne sont pas si élevés si l’on considère les budgets annuels accordés aux maternités dans les hôpitaux ouest-africains. De plus, les conséquences économiques du programme, qui relèvent principalement de l’implantation des recommandations formulées lors des séances d’audit, ne s’avèrent pas toujours nécessairement coûteuses, puisque beaucoup de ces dernières touchent des processus de soins destinés aux parturientes. Par ailleurs, le potentiel d’efficacité du programme en termes de réduction de la mortalité et morbidité maternelles étant élevé, une réflexion sur l’adoption de ce programme en Afrique de l’Ouest par les différents pays devrait être envisagée.