Version classiqueVersion mobile

Audit des décès maternels dans les établissements de santé

 | 
Alexandre Dumont
, 
Mamadou Traoré
, 
Jean-Richard Dortonne

Partie II. Audit des décès maternels sur critères explicites

9. Appliquer l’audit clinique à la revue des décès maternels

Catherine Pirkle

Texte intégral

1L’évaluation de la qualité des soins est la démarche la plus utilisée et la plus documentée au niveau international pour fournir les informations et le soutien nécessaires pour permettre d’éviter une grande partie des morts maternelles, en contribuant à une amélioration de la qualité des soins offerts aux femmes enceintes. Jusqu’ici, nous avons présenté deux types d’audit, la revue de décès maternels et l’audit clinique basé sur les critères explicites, afin d’aider le lecteur à mettre en œuvre ces différentes démarches dans son propre environnement professionnel. Ces deux approches sont complémentaires et nous suggérons de les combiner pour plus d’efficacité. Nous croyons que les aspects quantitatifs et standardisés de l’audit clinique peuvent conduire à des recommandations plus pertinentes et mieux ciblées dans les revues de décès maternels.

2Pour commencer nous présentons un tableau comparatif afin de mieux identifier les avantages et les limites des deux méthodes (tabl. 4). Ce tableau montre bien les contrastes qui existent entre les deux approches. On voit nettement que leur intégration comble les limites de chaque méthode.

JUSTIFICATION DE L’INTÉGRATION DES DEUX MÉTHODES

3Les deux méthodes ont le même objectif final : améliorer les pratiques cliniques. Utilisées pendant des générations dans certains pays du Nord, comme l’Angleterre, les enquêtes confidentielles sur les décès maternels représentent une approche mixte basée sur l’analyse des décès par rapport à certains prédéfinis issus des recommandations pour la pratique clinique. Cette méthode a permis de responsabiliser les professionnels de santé vis-à-vis de leurs pratiques cliniques tout en trouvant des solutions pour en améliorer la qualité. L’idée derrière cette démarche était d’encourager les professionnels de santé à améliorer leur performance et à trouver des solutions concrètes aux problèmes de soins identifiés au sein de leurs propres structures de santé. Il semble important pour progresser de ne pas attendre les changements venant de l’extérieur, mais de chercher des solutions locales, immédiates. Certes, il existe des contraintes non négligeables à la qualité des soins dans des pays à faibles ressources et nous ne voulons pas minimiser l’importance des problèmes tels que le manque de ressources, les ruptures de stocks, une insuffisance de médicaments essentiels et consommables. Par contre, le principe clé de l’audit clinique, au Nord comme au Sud, est que l’on peut toujours faire mieux avec les ressources localement disponibles. Dans le cas des décès maternels, il faut d’abord commencer par améliorer les aspects cliniques par des solutions immédiates et technologiquement adaptées au contexte, avant d’explorer les causes plus larges liées au système de santé dans son ensemble.

Tableau 4 – Avantages et limites de l’audit clinique et des revues de décès maternels

Audit clinique sur critères explicites

Revue des décès maternels

Les résultats de l’audit sont quantitatifs et standardisés.

Les résultats de l’audit sont qualitatifs et descriptifs.

Les pratiques cliniques sont évaluées d’une façon sommaire. Les éléments convenus essentiels à la qualité des soins de tous les cas à auditer sont examinés pour un thème précis (par exemple, tous les cas d’hémorragie ou d’éclampsie).

Les pratiques cliniques sont examinées de manière approfondie. Dans un premier temps, les circonstances de décès sont recensées et analysées dans l’établissement. Lorsque, cela est possible, ces études tentent également d’identifier les facteurs intervenant en dehors de l’hôpital, dans le système de santé ou dans la communauté.

En général, l’audit se limite aux pratiques cliniques.

L’enquête n’est pas limitée aux pratiques cliniques et concerne également les aspects externes à la maternité, tels que l’accès financier, la disponibilité du transport, la perception communautaire, etc.

Les normes de soins, concrétisées sous la forme de critères, sont explicites et préétablies avant le démarrage de l’audit. L’audit ne peut fonctionner que si les normes sont mesurables.

Les normes de soins sont discutées lors de l’enquête ; souvent, elles apportent un jugement de valeur difficile à mesurer (c.-à-d. améliorer la communication avec la patiente, sensibiliser la population à plus utiliser le système de référence-évacuation).

L’audit se fait sur un grand nombre de cas (au moins 30). C’est la synthèse des résultats qui permet d’identifier les situations pour lesquelles des progrès devront être réalisés.

Les conclusions et recommandations issues de la revue d’un seul cas de décès peuvent suffire parfois à initier des changements bénéfiques.

L’élaboration des outils de l’audit clinique nécessite un effort important, mais leur application est rapide.

La préparation pour une enquête nécessite relativement peu de temps, mais le processus d’enquête peut être long, selon le nombre des décès, la complexité des histoires individuelles – pathologies intriquées ou non et parcours de soins de la patiente (nombre des transferts).

L’audit est réalisé par un assistant, généralement peu qualifié et externe au service, afin d’assurer sa neutralité.

L’enquête est menée par le personnel de la maternité afin d’assurer sa pertinence.

4La revue de décès maternels permet d’analyser les causes et circonstances des décès sans se référer nécessairement à des critères explicites. Ses recommandations sont alors très diverses et ne concernent pas toujours la pratique clinique, mais aussi l’organisation, la gestion du personnel, la disponibilité des ressources, entre autres. Le fait d’explorer les causes au-delà de la pratique clinique est à la fois un avantage, mais aussi une limite évidente des revues de décès maternels. C’est un avantage dans le sens où les auditeurs peuvent décrire la séquence d’événements qui a contribué au décès de la patiente et donc mieux comprendre le contexte dans lequel les soins ont été appliqués. Cependant, en examinant trop les aspects contextuels, il est possible de passer à côté d’aspects cliniques facilement modifiables. Nous suggérons donc d’intégrer les deux approches (audit clinique et revue de décès maternels) afin de privilégier les changements de comportement professionnel dont l’impact sur la santé maternelle est prouvé. Nous décrivons dans le paragraphe suivant, la façon de combiner efficacement les deux méthodes.

L’AUDIT CLINIQUE PERMET DE GUIDER LA REVUE DE DÉCÈS MATERNELS

5L’intégration de l’audit clinique sur critères explicites à la revue des décès maternels permettra de s’assurer que les recommandations ciblent en priorité l’amélioration des pratiques cliniques. Concrètement, nous suggérons d’utiliser lors des séances d’audit de décès maternels une liste de critères explicites pour évaluer la qualité de la prise en charge. Afin d’illustrer cette nouvelle approche, nous présentons l’audit tel qu’il pourrait être effectué pour un cas de décès par hémorragie du post-partum immédiat.

6Le cas présenté est fictif, mais s’inspire des cas réels que nous avons audités au Sénégal et au Mali. Le cas de décès en question concerne une patiente de 32 ans, ayant déjà accouché sept fois. Elle a été évacuée d’une formation sanitaire de première ligne vers un hôpital de référence pour une hémorragie en cours de travail. Elle a accouché d’un mort-né frais moins d’une heure après son arrivée à l’hôpital. Une heure après l’accouchement, sa tension artérielle était à 100/70 mmHg. Quatre heures après l’accouchement, sa tension était passée à 80/40 mmHg. Une numération formule sanguine a été effectuée et montre une hémoglobine à 7 grammes par décilitre, mais l’heure à laquelle cet examen a été réalisé n’était pas indiquée dans le dossier clinique. Il n’y avait aucune note non plus précisant l’heure ni le type de délivrance placentaire, ni une mesure de la fréquence cardiaque maternelle. Le diagnostic final n’a jamais été spécifié dans le dossier. Enfin, elle a eu une transfusion 8 heures après l’accouchement et elle est décédée 2 heures après la transfusion. La revue de décès maternel a permis de conclure qu’il s’agissait probablement d’un cas de HRP (Hématome rétro-placentaire) et que le décès aurait pu être évité si la transfusion avait été réalisée plus tôt et en plus grande quantité. Il a été recommandé d’améliorer les capacités de transfusion de la banque de sang par des collectes de sang dans la population et une meilleure gestion des stocks de réactifs pour assurer la sécurité transfusionnelle.

7L’audit clinique basé sur les critères explicites aurait pu guider la revue de ce décès de la façon suivante. En révisant les soins administrés lors de l’hospitalisation, l’auditeur aurait pu rechercher, sur la base du dossier obstétrical, si certains aspects cliniques fondamentaux avaient été respectés ou non. Par exemple, il aurait pu vérifier si certains gestes essentiels du premier examen clinique (à l’admission) avaient été faits et notés dans le dossier : mesure de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, par exemple. Dans ce cas, la fréquence cardiaque n’était pas indiquée dans le dossier médical. Lors de la séance d’audit, il aurait fallu recommander également de mesurer et noter systématiquement la fréquence cardiaque des patientes admises à la maternité avec un diagnostic d’hémorragie. De plus, malgré le fait que cette patiente ait été évacuée pour hémorragie, aucune mesure spécifique n’avait été prise à l’admission. Un groupage sanguin, en plus de la numération formule sanguine, aurait été utile pour éviter de perdre du temps si une transfusion était nécessaire. Des critères spécifiques à la prise en charge des HRP pourraient également s’appliquer, tels que le suivi hémodynamique et les mesures de prévention de l’hémorragie du post-partum. Dans notre exemple, la patiente a présenté une chute de la tension artérielle après l’accouchement (sa tension diastolique est passée de 70 à 40 mmHg en deux heures). D’après son dossier clinique, aucune intervention n’a été décidée malgré la forte présomption d’un choc hémorragique. Les recommandations auraient pu inclure une surveillance hémodynamique régulière des patientes avec une hémorragie et l’administration d’oxytocine en cas d’atonie utérine.

CONCLUSIONS

8Globalement, l’audit clinique basé sur les critères explicites permet de s’assurer que les pratiques cliniques sont prises en compte dans les recommandations issues de la revue d’un décès maternel. D’après la littérature, on sait que l’audit a plus d’effet si les recommandations ciblent les changements de pratique concrets et adaptés au contexte. Une revue de décès maternels guidée par l’audit clinique sur critères explicites permet de cibler en priorité les soins essentiels avant de chercher des solutions plus vastes.

Auteur

Catherine Pirkle est stagiaire postdoctorale en santé publique et épidémiologie à l’université Laval à Québec. Elle a travaillé 7 ans au Mali et au Sénégal. Elle y a œuvré, entre autres, comme chercheuse pour l’étude Quarité pour laquelle elle a évalué plus de 1 000 dossiers dans le cadre de l’audit des soins obstétricaux basé sur les critères explicites

© IRD Éditions, 2014

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search