POURQUOI UTILISER L’AUDIT CLINIQUE SUR CRITÈRES EXPLICITES ?

1Dans la première partie, nous avons décrit le cycle typique d’audit appliqué à la revue des décès maternels : identification des cas, collecte de l’information, analyse, recommandation pour le changement et vérification des actions mises en œuvre. Lors de la revue d’un décès maternel, la qualité des soins est analysée par les pairs (comité d’audit local) selon des critères implicites, c’est-à-dire basés sur l’expérience et la compétence de chaque participant. Nous allons maintenant décrire un autre type d’audit, l’audit clinique interne basé sur des critères explicites définis a priori. Ce genre d’audit évalue la qualité des soins en comparant les pratiques obstétricales actuelles, sur la base du dossier médical, avec une liste de critères préétablis et considérés nécessaires et suffisants dans l’état actuel des connaissances aux soins des patientes suivies en obstétrique. L’audit clinique basé sur les critères explicites, comme tout audit clinique, vise à améliorer la qualité des soins en attirant l’attention des professionnels de la maternité sur les écarts entre la pratique obstétricale actuelle et les pratiques cliniques recommandées (normes en matière de soins). Le but est de diriger les efforts d’amélioration en focalisant sur des pratiques cliniques spécifiques et modifiables.

2Tout d’abord, nous présenterons une vue d’ensemble de l’audit clinique basé sur les critères explicites. Dans les chapitres suivants, nous détaillerons les étapes nécessaires au développement de ce type d’audit. L’audit de décès sans critères explicites doit conduire à une mobilisation de l’équipe soignante en réponse à un signal d’alarme (le décès) et permet de mettre en évidence le lieu ou les circonstances du problème. Dans l’audit clinique en revanche, on choisit a priori une situation clinique ou un acte médical spécifique pour lequel on suppose que les soins n’ont pas été effectués de façon optimale par rapport aux règles de bonne pratique. L’audit clinique doit permettre une mobilisation de l’équipe soignante pour atteindre les standards de soins qui ont été définis préalablement. Ces standards ont été choisis en fonction des preuves scientifiques existantes. Enfin, nous présenterons comment intégrer l’audit clinique à la revue des décès maternels pour que les recommandations soient plus pertinentes et mieux ciblées sur la pratique obstétricale.

APERCU DE L’AUDIT CLINIQUE BASÉ SUR LES CRITÈRES EXPLICITES

3L’audit clinique consiste en un examen critique et structuré de la qualité des soins à partir des dossiers médicaux. Les auditeurs, des professionnels de santé ou des stagiaires, comparent les pratiques obstétricales, telles que décrites dans les dossiers, avec les normes convenues et préétablies de bonnes pratiques obstétricales. En général, ces normes sont issues de la littérature scientifique, des manuels professionnels, et/ou déterminées par des avis d’experts en obstétrique ou en réanimation avant le démarrage de l’audit (a priori ou ex ante). Pour l’audit clinique, ces normes doivent nécessairement se traduire sous la forme de critères explicites et mesurables. Nous allons décrire dans ce chapitre comment formuler ces critères. Une fois les critères choisis, la procédure d’audit consiste à extraire les informations des dossiers médicaux pour les cas pertinents, à compiler les données pour une série de cas et à déterminer le pourcentage des patientes ayant reçu des soins satisfaisants par rapport aux critères explicites. L’encadré 5 présente quelques particularités de l’audit clinique basé sur des critères explicites :

COMMENT ÉLABORER DES CRITÈRES EXPLICITES POUR L’AUDIT CLINIQUE ?

4L’audit clinique est souvent utilisé pour des complications précises en obstétrique, telles que l’hémorragie du post-partum ou l’éclampsie, où il existe un accord général sur les pratiques cliniques. Par exemple, pour une femme avec une HPPI (Hémorragie du post-partum immédiat), il est convenu que la patiente doit être traitée dans un premier temps avec de l’oxytocine par voie parentérale. D’autres critères de bonne pratique peuvent être identifiés, en lien avec le diagnostic de la complication, les traitements à mettre en œuvre, le suivi de la patiente et les délais attendus entre ces différentes étapes. Dans la boîte 6, nous présentons un exemple d’audit clinique applicable aux cas d’HPPI que nous avons mis en œuvre au Sénégal et au Mali. Les six critères choisis sont : 1) une surveillance clinique (pouls et pression artérielle) effectuée chaque 15 minutes pendant 2 heures après le diagnostic ; 2) l’administration par voie parentérale d’un utérotonique (oxytocine ou d’ergométrine) ; 3) une perfusion d’oxytocine ; 4) la mesure du temps de coagulation ; 5) la mesure du taux de prothrombine ; 6) une numération plaquettaire. Pour chaque critère de bonne pratique, formulé ici comme une question, il y a seulement deux possibilités de réponse : oui ou non. L’hypothèse est la suivante : si un critère est atteint (réponse : oui), cela indique que cette étape précise dans la prise en charge de l’HPPI a été réalisée selon les règles de l’art, tandis que si un critère n’est pas atteint (réponse : non), cela indique un défaut dans la qualité des soins. Toutes les questions étant formulées pour une réponse binaire (oui ou non), il faut choisir des critères essentiels et incontournables dans la prise en charge des cas et que les questions soient très clairement formulées. En continuant avec l’exemple de l’HPPI, il ne suffit pas de demander si l’oxytocine a été administrée, il faut également avoir des informations sur la voie d’administration qui a son importance.

CONSIDÉRATIONS SPÉCIFIQUES LIÉES AU CHOIX DES CRITÈRES EXPLICITES

5Selon l’exemple d’audit présenté ci-dessus, notre équipe avait décidé qu’il y avait six critères explicites essentiels et mesurables pour la prise en charge de l’HPPI dans le contexte du Sénégal et du Mali. Nous avons choisi des critères objectifs, facilement mesurables à partir du dossier clinique et pertinents par rapport aux critères de bonne pratique clinique, internationalement reconnus. Ces critères ont été présentés par écrit dans le protocole de l’audit clinique. Nous sommes conscients qu’il existe d’autres critères de bonne qualité que nous n’avons pas inclus. Or tous les critères ne sont pas applicables dans un contexte donné. Nous avons listé dans l’encadré 7 les points importants à considérer dans le choix des critères explicites pour l’audit clinique. Premièrement, le critère doit se référer à un aspect important de la prise en charge pouvant conditionner la survie des patientes et être applicable à tous les cas qui seront audités. Par exemple, tous les cas d’HPPI ne nécessitent pas une transfusion sanguine. En conséquence, le fait qu’une femme n’ait pas eu une transfusion pour une HPPI n’indiquait pas forcément qu’elle avait reçu des soins non optimaux. À l’inverse, nous étions conscients que le massage utérin était une étape essentielle dans la prise en charge de l’HPPI, mais nous n’avons pas retenu ce critère. En effet, nous avions observé que cette information était très rarement notée dans les dossiers cliniques, alors que le massage utérin était bien effectué dans la plupart des cas. Si nous avions retenu cette question, l’audit clinique aurait indiqué à tort un défaut de prise en charge concernant le massage utérin. L’attention aurait été attirée sur un faux problème et cela nous aurait écartés de nos objectifs. Il faut savoir également que le choix des critères peut évoluer au cours du temps. Souvent, dans le cycle de l’audit clinique, nous commençons avec certains critères pour lesquels nous aimerions observer une amélioration. Si après quelques cycles d’audit, ces critères de qualité sont atteints de façon acceptable ou non mesurable, nous pouvons modifier les critères en les reformulant, en les supprimant ou en ajoutant d’autres critères.

PROCÉDURE DE L’AUDIT CLINIQUE

6La procédure est assez simple. Pour chaque critère inclus dans un audit clinique, nous cherchons à savoir si ce critère a bien été atteint ou non d’après les informations extraites du dossier médical. Par exemple, si nous utilisons les critères indiqués dans l’encadré 6 pour un cas hypothétique d’HPPI, nous allons vérifier dans le dossier de cette patiente si les mesures de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle ont bien été notées et cela toutes les quinze minutes pendant deux heures après le début du diagnostic. Si c’est le cas, nous cochons « oui ». À l’inverse, si par exemple la fréquence cardiaque n’apparaît jamais dans le dossier clinique, nous cochons « non ». Après avoir déterminé si le premier critère a été atteint ou non, nous passons au critère suivant. En pratique, après avoir évalué plusieurs dossiers cliniques, nous sommes souvent en mesure de répondre rapidement à plusieurs critères à la fois. Par exemple, les tests de laboratoire sont souvent indiqués ensemble dans une feuille séparée et agrafée au dossier de la patiente (feuille de résultats du laboratoire). Si cette feuille n’est pas présente, on vérifie si les résultats des examens ont été notés, à la main, dans le dossier. Si ce n’est pas le cas, on peut répondre « non » aux questions 4.1, 4.2 et 4.3 (voir exemple encadré 6).

7Après avoir terminé l’évaluation du dossier d’une patiente, la prochaine étape est de calculer le nombre de critères atteints pour chaque patiente et de faire la synthèse des résultats pour l’ensemble des dossiers cliniques audités. Si, pour notre exemple, aucun test de laboratoire n’avait été enregistré dans le dossier, le traitement par oxytocine et le suivi clinique de la patiente avaient été appropriés, le score de notre patiente aurait été de 3 sur 6. Autrement dit, seulement 50 % des critères ont été atteints pour cette patiente. En général, pour l’audit clinique, nous sommes moins intéressés par le score individuel de chaque patiente que par les scores agrégés, c’est-à-dire le score moyen sur l’ensemble des dossiers audités. Par exemple, si nous avons audité 30 dossiers cliniques, nous allons calculer le score moyen de toutes les patientes afin d’avoir une vue d’ensemble de la prise en charge de l’HPPI dans une structure de santé donnée. Dans un premier temps, nous calculons le score moyen pour chaque critère afin d’identifier certains aspects de la prise en charge qui nécessitent une amélioration. Le score moyen par critère est le nombre de dossiers cliniques pour lesquels le critère a été atteint divisé par le nombre total de dossiers audités. Ensuite, nous calculons le score moyen global pour l’ensemble des critères et des dossiers. Il s’agit de la somme du nombre de critères atteints par dossier clinique divisée par le nombre total de critères multiplié par le nombre de dossiers audités. Par exemple, si trois dossiers d’HPPI ont été audités selon la grille de critères présentée à l’encadré 6 et dont les scores individuels sont 3/6, 4/6 et 6/6, alors le score moyen global est (3 + 4 + 6)/3 x 6 = 13/18, soit 72 %. Le score moyen global permet de comparer la qualité de soins entre différents services d’obstétrique ou de suivre l’évolution de la qualité pour un même service. On peut également établir un seuil à atteindre pour le score moyen par critère ou le score global. Par exemple, nous pouvons fixer l’objectif que plus de 80 % des critères d’HPPI définis à l’encadré 6 seront atteints d’ici un an (au moins 5 critères atteints sur les 6). L’hypothèse principale est la suivante : si le score moyen global dépasse 80 %, alors la qualité des soins sera jugée satisfaisante et le pronostic des mères sera amélioré.

CONCLUSION

8Nous avons présenté dans ce chapitre un aperçu de l’audit clinique basé sur les critères explicites. Pour ceux qui sont intéressés à approfondir leurs connaissances sur ce sujet, nous indiquons à l’encadré 8 quelques ressources facilement accessibles sur internet. Dans le prochain chapitre, nous décrirons les étapes nécessaires pour mettre en œuvre un audit clinique efficace.