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Audit des décès maternels dans les établissements de santé

 | 
Alexandre Dumont
, 
Mamadou Traoré
, 
Jean-Richard Dortonne

Partie I. Revue des décès maternels par les pairs

5. Déroulement d’une séance d’audit

Jean-Richard Dortonne et Mamadou Traoré

Texte intégral

1Lors de la séance d’audit, les participants essaient de retracer le parcours des femmes qui sont décédées au sein de l’établissement de santé, afin d’identifier les facteurs que l’on pourra modifier pour améliorer les soins maternels à l’avenir.

2Bien qu’il soit important d’analyser chaque décès maternel afin d’en tirer des renseignements utiles, il est également très utile d’identifier les facteurs locaux et les causes évitables pouvant être communs à plusieurs décès, ce qui peut aider à réorganiser les services ou à mieux adapter les protocoles locaux. Il est donc utile de regrouper ces éléments (synthèse des cas audités) et de les examiner régulièrement.

3Deux semaines avant la séance d’audit, le comité d’audit doit avertir tous les participants, de préférence par un courrier interne ou une note de service. Lors de chaque séance d’audit, il est recommandé de discuter d’un ou deux cas au maximum et cela ne doit pas durer plus de deux heures. Le nombre de séances d’audit à organiser dépend du nombre de cas à auditer, mais le minimum est au moins une séance d’audit tous les deux mois.

4Le président du comité d’audit de décès maternels ou modérateur dirige les débats et s’assure du bon déroulement de la séance.

5La séance d’audit est mise en œuvre dans l’établissement de santé selon la séquence suivante :

  1. élaborer la liste de présence ;
  2. rappeler le règlement ;
  3. vérifier l’application des recommandations de la séance antérieure ;
  4. effectuer une présentation du ou des nouveaux cas de mort(s) maternelle(s) par le collecteur ;
  5. analyser en détail les causes et circonstances de décès selon une grille d’analyse standardisée ;
  6. déterminer les causes médicales et non médicales du décès ;
  7. émettre les recommandations ;
  8. élaborer un rapport de la séance d’audit ;
  9. faire la synthèse des résultats une fois par an et élaborer un plan d’action.

LISTE DE PRÉSENCE

6Le président du comité d’audit ou modérateur préside la séance et dirige les débats. Au début de la séance, on fera circuler la liste de présence où chaque participant écrit son nom et prénom, sa fonction et appose sa signature.

RÈGLEMENT

7Avant de débuter la séance, le modérateur prendra soin de rappeler aux participants le règlement d’une séance d’audit. Les participants doivent s’engager à toujours respecter les règles de bonne conduite tout au long du déroulement de la séance d’audits de décès maternels (encadré 4).

Encadré 4
Règles de bonne conduite lors de la séance d’audit

– Toujours arriver à l’heure à la séance d’audit.
– Respecter les expressions et les idées de chacun.
– Discuter du cas sans chercher à connaître la ou les personnes impliquées dans la prise en charge.
– Respecter la confidentialité des discussions au sein du groupe (ne pas divulguer à l’extérieur du groupe les problèmes discutés).
– Participer activement aux discussions.
– Insister sur le fait que le but de l’audit n’est pas de trouver un coupable ou de blâmer qui que ce soit, mais de comprendre les faits et de trouver ce qui aurait dû être fait pour éviter cette issue fatale.
– Accepter la discussion et les désaccords sans violence verbale ni physique. – Ne pas chercher à cacher ou falsifier des informations qui pourraient aider à la compréhension du cas audité.
– Accepter qu’on remette en question nos propres gestes.

Source: How to conduct maternal death reviews, FIGO, August 2013

VÉRIFICATION DE L’APPLICATION DES RECOMMANDATIONS DE LA SÉANCE ANTÉRIEURE

8Il faut toujours commencer la séance par une révision des mesures prises lors de la dernière séance d’audit, et se poser les questions suivantes : Est-ce que toutes les recommandations ont été mises en œuvre ? Si non, pourquoi ? Les participants essaieront de comprendre les obstacles à la mise en œuvre des recommandations et tenteront de trouver des pistes de solutions. Il faut alors consigner les solutions identifiées dans le rapport de la séance d’audit (annexe 4) pour que le comité puisse faire le suivi à la prochaine réunion. Le rôle du comité d’audit multidisciplinaire consiste à s’assurer que les leçons apprises sont mises à exécution.

PRÉSENTATION DU OU DES NOUVEAUX CAS DE MORT(S) MATERNELLE(S) PAR LE(S) COLLECTEUR(S)

9Toutes les personnes concernées par la prise en charge du cas doivent être présentes. Les détails relatifs au cas doivent être présentés de manière factuelle, complète et précise, et aucun jugement ne doit être porté. Une discussion doit suivre dans le but de bien comprendre la séquence des événements.

10En utilisant les informations collectées dans le dossier médical, auprès du personnel de santé et de l’entourage de la défunte, le collecteur de données (enquêteur) présente un résumé du cas et souligne les points marquants dans l’itinéraire et la prise en charge de la patiente. Dans chaque cas, après la présentation du résumé, les participants analysent et mettent en évidence les facteurs évitables liés aux différentes étapes de la prise en charge.

ANALYSE DETAILLÉE DES CAUSES ET CIRCONSTANCES DE DÉCÈS

11Il est important de maintenir une ambiance neutre (exempte de blâme) lors de cette étape de l’analyse. Le modérateur de la séance doit inciter les participants à prendre part aux discussions et aux décisions qui découleront de l’analyse de chaque cas. Le premier objectif de l’analyse de chaque cas est de pouvoir classer la cause du décès selon la classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM 10). On précisera la cause principale du décès en se référant à une liste de diagnostics internationalement reconnus (ex. hémorragie par atonie utérine).

12Le second objectif de ces réunions est de pouvoir recenser les facteurs qui, s’ils avaient été contrôlés, auraient peut-être permis d’éviter le décès. Il faut tenir compte, au cours de cette analyse de :

  • la fiabilité de l’information ;
  • la justesse du diagnostic et du traitement ;
  • la qualité du suivi de la patiente (constantes vitales, saignement, diurèse, etc.) ;
  • la situation de la communauté, des lacunes du système de santé et de la gestion de l’établissement de soins (ex. pénurie de main-d’œuvre, manque de fournitures et de matériel, contraintes relatives à l’infrastructure organisationnelle et fonctionnelle, etc.).

13Pour une meilleure discussion et une analyse approfondie du cas, il est suggéré d’utiliser la grille d’analyse des décès maternels (annexe 3). C’est un outil qui assiste le comité d’audit, et le modérateur en particulier, dans la reconstruction des événements et la prise en charge de la femme avant le décès. Cette grille aide à identifier les problèmes, les causes des problèmes, les causes du décès, ainsi que les facteurs évitables dans la prise en charge du cas.

14Cette grille aide en particulier à identifier les problèmes à chaque étape de la prise en charge :

  • avant l’admission : conditions de transfert, retard dans le transfert, fiche de référence, etc. ;
  • admission : retard éventuel lors du transfert inter-établissement, qualité de l’examen initial ;
  • diagnostic : diagnostic adéquat, retard pour poser le diagnostic, pertinence des examens de laboratoire ;
  • traitement : traitement adéquat, retard dans la livraison de soins ;
  • suivi : qualité et conditions du suivi.

15Les participants sont invités à argumenter et à expliquer leur désaccord avec une procédure ou un acte médical utilisé dans la prise en charge. Ils doivent toujours se référer au standard établi des bonnes pratiques cliniques. Les causes des problèmes de prise en charge seront identifiées :

  • personnel : qualification, compétence, disponibilité, attitude, etc. ;
  • médicaments, fournitures et équipements : disponibilité, accessibilité, etc. ;
  • protocoles : disponibilité, connaissance, compréhension, utilisation ;
  • gestion/organisation des soins : coordination, communication.

16Le modérateur doit être très prudent quand on analyse les causes en lien avec le personnel, spécialement au début de l’implantation des audits, pour ne pas remettre en question la confiance établie dans le groupe.

CONCLUSIONS

17Après la discussion du cas, le modérateur complète le formulaire de collecte d’informations (fiche d’audit de décès maternels : annexe 1). Il fait un résumé des débats en présentant :

  • les principaux problèmes identifiés dans la gestion du cas ;
  • les points forts identifiés dans la prise en charge du cas.

RECOMMANDATIONS

18À la fin de l’analyse de chaque cas, une liste de mesures à prendre doit être établie. Il est essentiel de se limiter à trois ou quatre recommandations prioritaires (qui ont le plus d’impact sur le pronostic) pour chaque cas. Si le nombre de recommandations est trop élevé, le suivi s’avèrera impossible et la crédibilité de l’audit pourrait en souffrir. Cette liste indique :

  • les mesures à prendre (recommandations),
  • la (les) personne(s) responsable(s) de la mise en œuvre de chacune des mesures.

19Le président du comité conduit la discussion afin de sélectionner les problèmes à résoudre en priorité. Il utilisera la liste qui se trouve dans le formulaire de collecte d’informations (annexe 1). Cinq catégories de recommandations y sont répertoriées :

  1. infrastructure ;
  2. équipement ;
  3. médicaments et matériel,
  4. personnel soignant et de soutien ;
  5. gestion du personnel.

20Il est important de bien formuler les recommandations. On doit s’assurer qu’elles sont en rapport avec le problème identifié, spécifiques, concrètes (pas de vœux pieux), réalistes ou faisables en fonction de la possibilité de mobiliser des ressources et de l’expertise disponible dans l’établissement de santé.

21Le président du comité doit conserver dans un dossier ou cahier de bord tous les documents relatifs à la collecte et à l’analyse des cas pour en faire la synthèse à intervalle régulier (tous les ans, par exemple) : formulaires de collecte des décès maternels, questionnaires d’autopsie verbale et rapports des séances d’audit.

22Le comité d’audit doit s’assurer que le système de suivi des recommandations est efficace afin d’éviter l’accumulation de décisions non mises en œuvre, ce qui conduirait à décourager le groupe. D’où l’importance de vérifier les recommandations avant chaque séance d’audit.

RAPPORT DE LA SÉANCE D’AUDIT

23Les détails de l’évaluation de chaque cas sont consignés dans le rapport de la séance d’audit de décès (annexe 4). Le président du comité ou modérateur de séance s’assure que les conclusions et recommandations ont bien été notées dans le rapport pour chaque cas. Lorsque plusieurs cas de décès maternels sont à l’agenda de la séance d’audit, il faut suivre la même séquence pour l’analyse de chaque cas et remplir les parties « conclusion et recommandations » pour chaque cas de mort maternelle audité. Les rapports d’audit sont rangés dans un dossier gardé dans une armoire fermant à clé.

SYNTHÈSE DES DONNÉES, INTERPRÉTATION ET ÉLABORATION D’UN PLAN D’ACTION ANNUEL

24À l’aide des informations recueillies et conservées dans le dossier qui contient les différents rapports d’audit, le comité d’audit fait la synthèse des résultats régulièrement (tous les ans, par exemple) en classant d’une part, les décès maternels par cause et par évitabilité et d’autre part, les recommandations selon qu’elles ont été mises en œuvre ou non (voir annexe 5 : Rapport annuel et annexe 6 : Plan d’action).

25La synthèse des données des audits est présentée au cours d’une réunion annuelle. Dans le cadre de cette réunion annuelle, toutes les recommandations émises au cours des séances d’audit sont passées en revue, ainsi que les obstacles rencontrés pendant leur mise en œuvre. Cela permet au comité de déterminer quelles leçons ont été tirées de l’expérience et quels efforts doivent être fournis. Un plan d’action est élaboré et présenté au cours de cette réunion, à partir des recommandations claires au sujet de tous les aspects qu’il faut améliorer, selon un calendrier établi. Le plan d’action annuel est un outil qui aide à assurer la continuité des changements prévus ou des améliorations auxquelles il est possible de s’attendre. Le suivi du plan d’action pourra être effectué au cours des futures séances d’audit de l’année qui suit.

26La participation à la réunion annuelle de restitution des responsables de l’établissement de santé et du médecin chef de district, de tout le personnel de tous les services concernés, à tous les niveaux, est indispensable.

27Le format pour la présentation du rapport annuel sert de guide à la préparation de cette réunion et à son déroulement (voir annexe 5). Le président du comité s’assure que tous les formulaires sont remplis et archivés en lieu sûr.

28Parallèlement à tout cela, le processus d’audit et les activités du comité d’audit sont évalués, de manière à assurer l’efficacité et l’adaptabilité de l’ensemble du processus d’audit. Le comité d’audit doit rédiger un procès-verbal et le soumettre aux responsables de l’établissement de santé, ainsi qu’aux autorités sanitaires pour que l’application des mesures proposées dans les conclusions des audits de décès maternels soit possible et durable.

Auteurs

Jean-Richard Dortonne est médecin et diplômé en santé communautaire. Il est gestionnaire de projet à la SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada). Il a une grande expérience dans la gestion de projet au niveau international (plusieurs pays d’Afrique et Caraïbes). Il a été le gestionnaire du volet intervention de l’essai Quarité

Mamadou Traoré est professeur de gynécologie obstétrique à l’Université des sciences, des techniques et des technologies de Bamako. Il est chercheur associé à l’Institut de recherche pour le développement, président de l’Unité de recherche et de formation en santé de la mère et de l’enfant à Bamako, secrétaire général de la Société africaine des gynécologues et obstétriciens et membre d’honneur de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Il a 17 ans d’expérience de terrain comme médecin-chef de district sanitaire. Il a coordonné la mise en œuvre et la supervision des audits de décès maternels dans 11 structures sanitaires au Mali dans le cadre de l’essai Quarité. Il a aussi participé à la mise en place des audits de décès maternels dans 12 structures sanitaires au Sénégal dans le cadre du même essai Quarité

© IRD Éditions, 2014

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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